Voorwaarden voor ECMO-zorg op de intensive care
Uitgangsvraag
Aan welke randvoorwaarden dient een centrum te voldoen om voor het leveren van goede zorg aan patiënten die een behandeling met extracorporele membraanoxygenatie (ECMO) nodig hebben?
Aanbeveling
Stel een gestructureerd scholings- en trainingsprogramma op voor het personeel dat betrokken is bij de zorg voor patiënten die met extracorporele membraanoxygenatie behandeld worden.
Laat een multidisciplinair team de intensivist en de IC-verpleegkundige ondersteunen bij de behandeling van patiënten met extracorporele membraanoxygenatie.
Overwegingen
De behandeling met ECMO vindt voornamelijk plaats op een intensive care (IC) afdeling. Deze behoort een ECMO-protocol te hebben waarin de verschillende aspecten van ECMO-zorg duidelijk beschreven staan en dat gemakkelijk toegankelijk is. In dit protocol staan de indicaties, contra-indicaties, voorkeurswijze voor canulatie, behandeling tijdens ECMO (bijv. antistolling), weaningsstrategie en follow up beschreven.
De verantwoordelijkheid voor de ECMO-zorg op de IC dient in handen te liggen van ECMO geschoolde en -getrainde intensivisten. Een dagelijks multidisciplinair overleg behoort tot de routine van de IC waar deze patiënt ligt. ECMO vindt bij voorkeur plaats in hartchirurgische centra gezien de aldaar bestaande ervaring (bij de behandeling en de complicaties) en personeel wat eveneens betrokken is bij de inzet van ECMO.
Bij de zorg voor een patiënt die behandeld wordt met ECMO is een multidisciplinair team betrokken. Het belang van deze ketenzorg is groot, vergelijkbaar met een traumateam of een shock-team. Indien ECMO-zorg wordt verleend in een ziekenhuis zonder hart- of longtransplantatie mogelijkheden, dan is het noodzakelijk dat er duidelijke afspraken zijn voor consultatie en overplaatsing naar een centrum binnen het bestaande IC- regio/netwerk waar deze zorg wel geboden kan worden. Ditzelfde geldt voor patiënten die mogelijke kandidaat zijn voor een left ventricular assist device (LVAD, steunhart).
Er dient 24/7 een aanspreekpunt beschikbaar te zijn in de vorm van een ECMO geschoolde/getrainde intensivist. Op de IC behoort een gestructureerd scholings- en trainingsprogramma voor ECMO aanwezig te zijn. Er dient ook scholing en training van de IC-verpleegkundigen en perfusionisten plaats te vinden. De werkgroep is van mening dat zowel de intensivisten als de IC-verpleegkundigen minimaal één keer per jaar geschoold moeten worden. ECMO team trainingen (bijvoorbeeld scenario-trainingen, water drills en trouble shooting) moeten afhankelijk van het volume van het centrum 1-2x/jaar plaatsvinden. Complicaties van behandeling met ECMO moeten multidisciplinair worden nabesproken in een complicatiebespreking. Heden ontbreekt nog een landelijke kwaliteitsregistratie voor de ECMO behandeling. De werkgroep acht het zinvol om de indicaties, uitkomsten en complicaties van ECMO behandeling voor het eigen centrum te registreren.
Behandeling met ECMO kan ook worden ingezet buiten de IC, zoals bij extracorporeal cardiopulmonary resuscitation (eCPR) buiten het ziekenhuis of op de spoedeisende hulp. Ook wordt ECMO vaak op de operatiekamer gestart tijdens hartchirurgie (postcardiotomie cardiogene shock) of op de hartcatheterisatiekamer, zoals in het geval van cardiogene shock of bij een electieve procedure waar shock/hartstilstand te verwachten valt (protected PCI). De werkgroep beveelt aan dat ook bij gebruik van ECMO buiten de IC deze behandeling wordt uitgevoerd door personeel dat verifieerbaar geschoold is.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun naasten)
Voor patiënten is het van belang dat de juiste (para) medici worden betrokken bij de behandeling zodat zij zo optimaal mogelijk worden behandeld. Het is belangrijk dat tijdig rekening gehouden wordt met de mogelijk lange duur van de IC-opname en de daarbij behorende noodzaak voor specialistische kennis en behandeling door andere specialismen (o.a. fysiotherapie). Zie hiervoor ook de richtlijn nazorg en revalidatie van intensive care patiënten. Tevens moeten naasten regelmatig worden ingelicht over de situatie zoals bij alle IC-patiënten dient te gebeuren.
Kosten
De werkgroep verwacht geen extra kosten voor het goed organiseren van ECMO-zorg. Hoe beter de zorg wordt georganiseerd, des te beter de kosten zich tot de baten zullen verhouden.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Intensivisten dienen te weten welke specialismen van meerwaarde kunnen zijn in de behandeling van patiënten met ECMO en dienen hen te betrekken bij de behandeling als nodig. Op deze wijze is de juiste behandeling voor elke patiënt haalbaar.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Het is van belang dat de zorg voor patiënten met ECMO op de Intensive Care plaatsvindt in een multidisciplinair team met ECMO-geschoold personeel onder leiding van de intensivist (samen met de IC-verpleegkundige). Het gebruik van ECMO buiten de IC dient te worden gedaan door verifieerbaar geschoold personeel.
Onderbouwing
Achtergrond
Treatment with extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) can be indicated in severely circulatory and/or respiratory compromised patients as supportive treatment and, together with the rest of the treatment, should take place in a chain of care. The care for patients treated with ECMO is of a multidisciplinary nature. In the Netherlands, this care is usually provided by intensivists in collaboration with cardiothoracic surgeons, anesthesiologists, cardiologists, pulmonologists, perfusionists, and ICU nurses. This module describes the conditions to which centers must adhere to enable healthcare providers to perform ECMO treatment.
Samenvatting literatuur
Given the nature of the research question, the recommendations are solely based on considerations. These considerations have been drafted by the working group members based on practical knowledge and, where possible, supported by non-systematic literature research.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 07-11-2024
Laatst geautoriseerd : 07-11-2024
Geplande herbeoordeling : 07-11-2029
De richtlijn zal modulair onderhouden worden in het cluster “Intensive Care” en frequent worden beoordeeld op de geldigheid van de aanbeveling vanaf 2026. Meer informatie over werken in clusters en modulair onderhoud vindt u hier.
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die extracorporele membraanoxygenatie (ECMO) ondergaan.
Werkgroep
Dhr. dr. L.C. (Luuk) Otterspoor (voorzitter), cardioloog-intensivist, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven; NVIC
Mw. dr. J.M.D. (Judith) van den Brule, cardioloog-intensivist, Radboudumc, Nijmegen; NVIC
Dhr. drs. C.V. (Carlos) Elzo Kraemer, internist-intensivist, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden; NVIC
Mw. dr. A. (Annemieke) Oude Lansink-Hartgring, internist-intensivist, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen; NVIC
Dhr. drs. J.E. (Jorge) Lopez Matta, longarts-intensivist, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden; NVALT
Dhr. dr. M. (Meindert) Palmen, cardiothoracaal chirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden; NVT
Dhr. dr. K. (Kadir) Çaliskan, cardioloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam; NVVC
Dhr. dr. (Krischan) Sjauw (vanaf januari 2023), interventiecardioloog, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein; NVVC
Dhr. M.A. (Michel) de Jong, klinisch perfusionist, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht; NeSECC
Dhr. drs. E. (Erik) Scholten, anesthesioloog-intensivist, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein; NVA
Mw. K.S.M. (Kimberley) Amatdasim (vanaf februari 2023), intensive care verpleegkundige, Maastricht UMC+, Maastricht; V&VN
Mw. J. (Juul) van de Steeg (tot 30 oktober 2023), verpleegkundig specialist intensive- en medium care, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein; V&VN
Mw. J. (José) Joustra, patiëntvertegenwoordiger; FCIC/IC Connect
Klankbordgroep
Dhr. dr. F.J. (Erik) Slim, revalidatiearts, Ziekenhuis Rivierenland, Tiel; VRA
Mw. drs. M.P. (Marijn) Mulder, technisch geneeskundige en docent-onderzoeker, Universiteit Twente, Twente; NVvTG
Dhr. R. (Robert) van der Stoep, fysiotherapeut, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam; KNGF, NVZF
Met ondersteuning van
Mw. drs. I. (Ingeborg) van Dusseldorp, senior medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
Mw. drs. F.M. (Femke) Janssen, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
Mw. dr. J.C. (José) Maas, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
Mw. drs. L.H.M. (Linda) Niesink-Boerboom, medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Annemieke Oude Lansink - Hartgring |
Intensivist bij Universitair Medisch Centrum Groningen |
Bestuurslid bij Stichting Venticare - vrijwilligersvergoeding |
Geen |
Geen restricties |
|
Carlos Elzo Kraemer |
Internist-Intensivist volwassen IC, LUMC |
Geen |
Toegevoegd 24-1-24 |
Geen restricties |
|
Erik Scholten |
Anesthesioloog-intensivist st Antonius ziekenhuis |
Geen |
Deelgenomen aan de INCEPTION trial (rol: lokale onderzoeker, PI Antonius ziekenhuis; geen overkoepelend projectleider) |
Geen restricties |
|
Jorge E. Lopez Matta |
Longarts-Intensivist. Werkzaam als full time intensivist in het Leids Universitair Medisch Centrum. |
Longarts-intensivist in het LUMC: Betaald. Full time. Behalve regulier IC, ook actief betrokken bij het opstellen van protocollen en onderwijs rondom ECMO en point of care ultrasound. |
Geen |
Geen restricties |
|
Jose Joustra |
Ervaringsdeskundige |
Communicatiemedewerker gemeente Purmerend |
Geen |
Geen restricties |
|
Judith van den Brule |
Cardioloog-intensivist Radboudumc |
- |
Geen |
Geen restricties |
|
Juul van de Steeg, vertrokken 30-10-2023 |
Verpleegkundig Specialist Intensive- en Medium Care |
Literatuur selecteren |
Geen |
Geen restricties |
|
Kadir Çaliskan |
Cardioloog |
Werkgroep MCS |
Geen |
Geen restricties |
|
Kimberley Amatdasim |
Intensive Care Verpleegkundige, Maastricht UMC+ |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Krischan Sjauw |
Interventiecardioloog Medisch Centrum Leeuwarden. |
Afgevaardigde NVVC - inhoudelijk voorzitter ZiN/Programma Uitkomstgerichte zorg, project "Samen beslissen in Acuut coronaire syndromen"; vacatie/uren vergoeding |
- 1. Industry initiated international trial Philips/Volcano: DEFINE-GPS trial (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04451044); Multi-center, prospective, randomized controlled study comparing PCI guided by angiography versus iFR Co-Registration using commercially available Philips pressure guidewires and the SyncVision co-registration system, employing an adaptive design study for interim sample size re-estimation; rol Nationale PI en local PI MCL; betaling trial patient fees aan Research afdeling Cardiologie/HAVA.
|
Geen restricties. Onderwerp van industrie gesponsorde onderzoek valt buiten bestek van de richtlijn. |
|
Luuk Otterspoor (voorzitter) |
Intensivist (50%) Cardioloog (50%), Catharina Ziekenhuis |
Geen |
1EURO-ICE Toegev (restricted grant, geen PI) INCEPTION. Deze werd deels gefinancierd door Getinge. ON SCENE trial, initiatiefnemer is Erasmus MC. |
Geen restricties |
|
Meindert Palmen |
Cardiothoracaal chirurg LUMC. Uit hoofde van deze functie leid ik het LVAD programma in het LUMC |
Geen. |
Cytosorbents voor inclusie patiënten cytosorb tijdens hartfalen studie. Zoals hierboven aangegeven komen alle financiële vergoedingen ten bate van het afdelingsfonds van de afdeling cardiothoracale chirurgie van het LUMC
|
Geen restricties. Onderwerp van industrie gesponsorde onderzoek valt buiten bestek van de richtlijn. |
|
Michel de Jong |
Klinisch perfusionist UMCU, betaald ( niet in loondienst maar vanuit de maatschap heartbeat)
|
LVAD specialist, betaald
|
Geen |
Geen restricties |
|
Erik Slim |
Revalidatiearts |
n.v.t. |
Geen |
Geen restricties
|
|
Marijn Mulder |
Docent/onderzoeker - Universiteit Twente (1.0 FTE) |
n.v.t. |
Betrokken bij research consultancy voor Maquet Critical Care, AB, maar krijg daarvoor geen persoonlijke vergoeding, deze wordt uitbetaald aan de universiteit.
De scope van dit onderzoeksproject valt buiten de scope van de richtlijn.
|
Geen restricties
|
|
Robert van der Stoep |
Fysiotherapeut Erasmus Medisch Centrum (36 uur per week, betaald) |
Gastdocent voor het Nederlands Paramedisch Instituut bij verschillende cursussen over fysiotherapie op de IC. (2 à 3 keer per jaar, betaald). |
Visual incentivised and monitored rehabilitation for early mobilisation in the Intensive Care Unit - ICMOVE
|
Geen restricties
|
|
Valentijn Schweitzer
NVMM heeft zich teruggetrokken uit klankbordgroep, omdat voor NVMM geen relevante modules zijn opgenomen in het definitieve raamwerk |
AIOS MMB |
Geen |
Geen |
Geen restricties
|
|
Nelianne Verkaik, Vertrokken 22-11-2023
NVMM heeft zich teruggetrokken uit klankbordgroep, omdat voor NVMM geen relevante modules zijn opgenomen in het definitieve raamwerk |
Arts-microbioloog Erasmus MC |
Deelnemersraad Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid onbetaald |
Intellectueel gewin in zin van meer kennis opdoen/expertise opbouwen omtrent antibiotica bij ECLS, zonder mogelijkheden voor vermarkting
|
Geen restricties
|
|
Femke Janssen |
Junior adviseur kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen restricties
|
|
José Maas |
Adviseur kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen restricties
|
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van Family and Patient Centered Intensive Care/IC Connect (FCIC/IC Connect), Harteraad en het Longfonds voor deelname aan de invitational conference. Een afgevaardigde van Family and Patient Centered Intensive Care/IC Connect (FCIC/IC Connect) nam deel aan de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan FCIC/IC Connect, Harteraad, het Longfonds en de Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Organisatie van zorg |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten die extracorporele membraanoxygenatie (ECMO) ondergaan. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen/vertegenwoordigers via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zou de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.