Incidentie, risico’s en surveillance bij familiair colorectaal carcinoom
Uitgangsvraag
Welke controle-adviezen moeten er worden gegeven voor patiënten met verhoogd risico op darmkanker zonder bekende genetische predispositie (FCC)?
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
- Bij welk life-time risico op darmkamer is surveillance zinvol?
- Welke vorm van surveillance is nodig bij deze patiëntengroep?
Aanbeveling
Adviseer iemand met een meer dan 2,5 keer levenslang verhoogd risico (10%) op CRC coloscopie surveillance vanaf 40 jaar.
Dit betekent een surveillance advies voor familieleden met 1 eerstegraads familielid met CRC onder de 50 jaar of familieleden met 2 of meer eerstegraads familieleden met CRC onder de 70 jaar
Verricht elke vijf jaar een coloscopie bij familieleden tussen 40-80 jaar en die voldoen aan bovenstaande criteria, afhankelijk van de vitaliteit van de betrokkene.
Bij vaststellen van hoog-risico poliepen, follow-up volgens richtlijn surveillance coloscopie (richtlijn Coloscopie surveillance)
Adviseer familieleden met een minder dan 2,5 keer verhoogd risico om deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek darmkanker.
Overweeg, naast bovenstaand advies, een eenmalige coloscopie bij familieleden van een patiënt met CRC onder de 40 jaar, rondom de leeftijd van de jongste CRC-diagnose in de familie.
Overwegingen
Kwaliteit van bewijs
Voor het beantwoorden van de vraag ‘Welke controle-adviezen moeten er worden geadviseerd voor patiënten met verhoogd risico op colorectaal carcinoom (CRC) zonder bekende genetische predispositie (FCC)’ is geen systematische literatuursearch gedaan. Het antwoord op deze vraag is gezocht in twee internationale richtlijnen en studies die bekend zijn bij de werkgroep leden. De kwaliteit van bewijs is dan ook niet gegradeerd.
Twee meta-analyses laten een twee tot drie keer verhoogd risico op CRC zien voor patiënten met een eerstegraads familielid met CRC onder de leeftijd 50 jaar en voor patiënten met tenminste 2 familieleden met CRC, ongeacht de leeftijd. De ESGE-richtlijn heeft dit twee tot drie keer verhoogd risico op CRC overgenomen voor het adviseren van surveillance (Van Leerdam, 2019).
In de NCCN-richtlijn wordt surveillance aan alle patiënten met een eerste of tweede of derdegraads familielid met CRC ongeacht de leeftijd van diagnose geadviseerd. Met als vangnet het huidige bevolkingsonderzoek darmkanker lijkt dit voor de Nederlandse situatie niet optimaal (Hodan, 2024). Het lijkt logisch om in de achtergrond van een bevolkingsonderzoek te kiezen voor een 2-3 x verhoogd risico als startpunt voor surveillance.
De NCCN-richtlijn neemt ook advanced adenomen bij eerstegraads familieleden mee om te starten met surveillance. De risicoschatting voor het ontwikkelen van CRC bij het individu met een eerstegraads familie lid met een advanced adenoom ontbreekt in de NCCN-richtlijn. Een populatie gebaseerde case-control studie uit Amerika (Tuohy, 2012) laat zien dat er een beperkt verhoogd risico op CRC is voor eerstegraads familieleden van een patiënt met adenomen (RR 1,35; 95% CI 1.25-1.46) en van een patiënt met advanced adenomen (RR 1.68; 95% CI 1.29-2.18). Zonder een duidelijk verhoogd risico van 2-3x op het ontwikkelen van CRC lijkt het niet logisch om voor de Nederlandse situatie advanced adenomen bij eerstegraads familieleden mee te nemen in het advies.
Het risico van familieleden om CRC te ontwikkelen hangt af van de graad van verwantschap tot de patiënt met darmkanker, het aantal familieleden met de diagnose darmkanker en de leeftijd van diagnose darmkanker. Er zijn nu meerdere risico predictie modellen die familiegeschiedenis, persoonlijke risico factoren en polygenetische risico scores (PRS) meenemen (Kastrinos, 2023). Voordat deze mogelijk meer accurate en gevalideerde risicomodellen voor darmkanker in de praktijk gebruikt kunnen worden zijn meer studies nodig ten aanzien van gebruiksvriendelijkheid en kosteneffectiviteit. In afwachting van die resultaten is het huidige advies om risico bepaling te baseren op leeftijd en familiegeschiedenis.
Een recente Nederlandse modeleringstudie die gebruik heeft gemaakt van het Adenoma and Serrated Pathway to Colorectal Cancer (ASCCA)-Familial CRC model heeft het risico op CRC-ontwikkeling gesimuleerd uitgaande van patiënten met een familiegeschiedenis van darmkanker met een 2-maal en 4-maal verhoogd risico op het ontwikkelen van darmkanker ten op zichtte van de algemene Nederlandse populatie (van Wifferen, 2025). Dit model concludeerde dat, gebaseerd op Nederlandse data, de optimale surveillance strategie voor deze patiënten in van de leeftijd 40 tot 80 jaar een coloscopie elke 10 jaar gecombineerd met 2-jaarlijkse feces immunochemische testen (FITs) in de tussenliggende periodes is. Het huidige surveillance advies met coloscopieën elke 5 jaar van leeftijd 45 tot 75 jaar was niet efficiënt met betrekking tot kosten, aantal coloscopieën en quality adjusted live years (QALYs).
Op dit moment is er nog geen goede logistiek om een FIT gestandaardiseerd in de klinische praktijk uit te voeren met de mogelijkheid voor monitoring en evaluatie. Ook is meer bewijs voor effectiviteit in kliniek van belang, al zijn de resultaten van deze modelmatige studie veelbelovend.
Omdat de internationale richtlijnen (ESGE, NCCN) en de modelstudie een start leeftijd van 40 jaar adviseren hebben we voor deze Nederlandse richtlijn de startleeftijd van 45 naar 40 jaar verlaagd. Op basis van de NCCN-richtlijn (Samadder, 2017) is het advies om de coloscopie elke 5 jaar te herhalen bij een normale bevinding. Indien er hoog-risico poliepen gevonden worden zal de richtlijn Coloscopie surveillance gevolgd worden en het interval verkort worden. In de richtlijn coloscopie surveillance is de stopleeftijd op 80 jaar gezet, voor deze richtlijn zullen we dezelfde stopleeftijd hanteren bij een vitaal individu.
Vanwege de psychische belasting van het hebben van een familielid met darmkanker op jonge leeftijd (< 40 jaar) kan overwogen worden om een eenmalige coloscopie aan te bieden aan familieleden rondom de leeftijd van de jongste darmkankerdiagnose in de familie.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun naasten/verzorgers)
Voor patiënten is het vaak een zorg dat hun naasten ook een verhoogd risico op darmkanker (kunnen) hebben. Deze aanbeveling leidt tot duidelijkheid over welke groepen risico hebben en wanneer extra controle voor eerstegraads familieleden nodig zijn, en welke controles. Dit zal dus naar verwachting leiden tot duidelijkheid en meer houvast voor patiënten.
Kostenaspecten
Een recente Nederlandse modeleringstudie heeft het risico op CRC-ontwikkeling gesimuleerd uitgaande van patiënten met een familiegeschiedenis van darmkanker met een 2-maal en 4-maal verhoogd risico op het ontwikkelen van darmkanker ten op zichtte van de algemene Nederlandse populatie (van Wifferen, 2025). Dit model concludeerde dat, gebaseerd op Nederlandse data, de optimale surveillance strategie voor deze patiënten in van de leeftijd 40 tot 80 jaar een coloscopie elke 10 jaar gecombineerd met 2-jaarlijkse feces immunochemische testen (FITs) in de tussenliggende periodes is. Het huidige surveillance advies met coloscopieën elke 5 jaar van leeftijd 45 tot 75 jaar was niet efficiënt met betrekking tot kosten, aantal coloscopieën en QALYs.
Op dit moment is er nog geen goede logistiek om een FIT gestandaardiseerd in de klinische praktijk uit te voeren met de mogelijkheid voor monitoring en evaluatie. Ook is meer bewijs voor effectiviteit in kliniek van belang, al zijn de resultaten van deze modelmatige studie veelbelovend.
Gelijkheid ((health) equity/equitable)
Het aanbieden van controles van de darm aan eerstegraads familieleden met een verhoogd risico lijkt niet tot ongelijkheid in de zorg aangezien iedere patiënt met darmkanker dit advies voor zijn familieleden zal ontvangen.
De interventie leidt tot een mogelijke toename van gezondheidsgelijkheid want alle familieleden van patiënten met darmkanker die aan de FCC-criteria voldoen komen hiervoor in aanmerking.
Aan de andere kant zal de compliance van eerstegraads familieleden voor controle wisselend zijn, en afhankelijk zijn van factoren die gezond leven over het algemeen beïnvloedden zoals sociaaleconomische status en kennis omtrent gezondheid.
Aanvaardbaarheid:
Ethische aanvaardbaarheid
De interventie/ diagnostiek lijkt aanvaardbaar voor de betrokkenen. Er zijn geen ethische bezwaren.
Duurzaamheid
Bij de interventie spelen de volgende duurzaamheidsaspecten een rol, geen impact als het gaat om alleen het geven van de adviezen. Bij controle van de eerstegraads familieleden middels een colonoscopie elke 5 jaar spelen duurzaamheidsaspecten een rol. Hierbij is er een milieubelasting vanwege het verrichten van de coloscopie. Als in de toekomst een coloscopie elke 10 jaar gecombineerd kan worden met 2-jaarlijkse feces immunochemische testen (FITs) zal deze belasting afnemen.
Haalbaarheid
De interventie lijkt haalbaar. De interventie is over het algemeen al standaardzorg in de praktijk. Mogelijk dat niet altijd duidelijk zal zijn door wie de adviezen aan eerstegraads familieleden gegeven moeten worden, als er geen reden is voor erfelijkheidsonderzoek zal dit door de MDL-arts/verpleegkundig specialist of chirurg moeten worden gedaan. Hiervoor zal moeten worden gekeken naar de huidige informatievoorziening en waar nodig deze aanpassen.
Rationale van aanbeveling-1: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Voor patiënten met een verhoogd risico op darmkanker met een relatief risico van meer dan 2,5 keer ten opzichte van de algemene populatie/ life-time risico van ongeveer 10% wordt coloscopie surveillance geadviseerd. Dit betekent dat er een surveillance advies is voor personen, die 1 eerstegraads familielid met darmkanker onder de 50 jaar hebben of 2 of meer eerstegraads familieleden met darmkanker tussen de 50-70 jaar. Hierbij gaat het om familieleden uit dezelfde familietak, dus bijvoorbeeld niet vader en moeder. Voor patiënten met een lager relatief risico dan 2,5 adviseert de werkgroep deelname aan het bevolkingsonderzoek.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Het lijkt logisch om alleen surveillance aan mensen met een duidelijk verhoogd risico aan te bieden, wat we in deze richtlijn op een verhoogd risico van 2,5 hebben gesteld. De NCCN-richtlijn adviseert ook surveillance bij mensen met een lager risico, maar vanwege het bevolkingsonderzoek darmkanker in Nederland waaraan iedereen tussen de 55 en 75 jaar voor wordt uitgenodigd lijkt het aanbieden van surveillance bij een lager risico niet nodig.
Eindoordeel:
Sterke aanbeveling (Doen)
Rationale van aanbeveling-2: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Op dit moment wordt ook in de internationale richtlijnen coloscopie surveillance geadviseerd. In de nabije toekomst kan een combinatie van coloscopie met FIT surveillance een alternatieve surveillance strategie zijn.
Eindoordeel:
Sterke aanbeveling (Doen)
Rationale van aanbeveling-3: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Voor patiënten met een verhoogd risico op darmkanker met een relatief risico van 2,5 ten opzichte van de algemene populatie/ life-time risico van ongeveer 10% wordt coloscopie surveillance geadviseerd. Voor patiënten met een lager relatief risico dan 2,5 adviseert de werkgroep deelname aan het bevolkingsonderzoek.
Eindoordeel:
Sterke aanbeveling (Doen)
Rationale van aanbeveling-4: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Voor familieleden met een verhoogd risico op darmkanker met een relatief risico van 2,5 keer ten opzichte van de algemene populatie/ life-time risico van ongeveer 10% wordt coloscopie surveillance geadviseerd. Dit betekent dat er een surveillance advies is voor mensen met 1 eerstegraads familielid met darmkanker onder de 50 jaar of mensen met 2 of meer eerstegraads familieleden met darmkanker tussen de 50-70 jaar. Hierbij gaat het om familieleden uit dezelfde familietak, dus niet vader en moeder bijvoorbeeld, zie hiervoor de kennisvraag hieronder geformuleerd. Voor familieleden met een lager relatief risico dan 2,5 adviseert de werkgroep deelname aan het bevolkingsonderzoek. Vanwege de psychische belasting van het hebben van een familielid met darmkanker op jonge leeftijd (< 40 jaar) kan overwogen worden om een eenmalige coloscopie aan te bieden aan familieleden rondom de leeftijd van de jongste darmkanker diagnose in de familie.
Eindoordeel:
Zwakke aanbeveling (Overweeg)
Onderbouwing
Achtergrond
Families without a hereditary form of colorectal cancer (CRC) such as Lynch syndrome, but with a clinically significant risk based on family history, are depicted as familial colorectal carcinoma (FCC).
Most CRCs appear to occur sporadically and/or are related to risk factors such as lifestyle, gender, and ethnicity. In 15-20% of patients, there is a familial occurrence of CRC (Burt, 2000), which does not involve known genetic syndromes such as Lynch syndrome and the various forms of Polyposis syndromes. Twin studies also show that up to 30% of patients with CRC have a familial component (Jasperson, 2010).
In the previous Dutch guidelines, a risk at least three times increased was considered clinically significant, which means a 10-year risk above 1-2%. In 2015, the working group advised that individuals with a lifetime risk of at least 10% should be offered surveillance endoscopies. In other European countries (ESGE-guideline; van Leerdam, 2019), American countries (NCCN-guideline, Hodan, 2024), and Canadian countries, a 2-3x increased risk is the limit for advising extra surveillance.
For individuals at risk of FCC, the advice in the 2015 guideline is to have a colonoscopy done every 5 years from the age of 45 to 75 years to detect polyps or early-stage CRC and thus greatly reduce the risk of (advanced) stage CRC. In other guidelines, however, the advice is to start from the age of 40, with an equal surveillance interval (ESGE). So, the question is whether there are any new studies that can substantiate an optimal starting age and interval of colonoscopy or another screening modality.
A colonoscopy is seen as an invasive examination, which is variably stressful for patients and where there is a small risk of complications such as bleeding/perforation.
The question is therefore whether the use of fecal immunochemical tests (FIT) or other biomarkers can be used to determine the timing of a colonoscopy or even serve as an alternative to colonoscopy (Winter, 2023).
At the time of writing the 2015 guideline, in the Netherlands implementation of a population-based screening program for CRC had just been initiated. This program is fully implemented since 2019 and all individuals between 55 and 75 years of age receive a biennial FIT invitation. This program is a good alternative for individuals with a CRC risk at or just above population level.
Studies have suggested that in individuals at increased risk due to their family history, CRC risk is lower for individuals without colorectal neoplasia or low-risk neoplasia, e.g., non-advanced adenoma or non-advanced serrated polyps detected at colonoscopy (Hennink, 2015; Samadder, 2017). Therefore, colonoscopy intervals can possibly be safely extended for those with low-risk findings.
Samenvatting literatuur
Description of guidelines
ESGE 2019
The European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline, published in 2019 (van Leerdam, 2019) provided recommendation on endoscopic management of patients at increased risk of CRC (and Lynch syndrome). A comprehensive literature search was conducted, and the evidence was graded using the GRADE system. Additionally, a Delphi process was conducted to obtain consensus about their recommendations with all the experts of the guideline committee. The ESGE guideline defined familial risk of colorectal cancer as the presence of at least two first-degree relatives with colorectal cancer or at least one first-degree relative with colorectal cancer before the age of 50 years. This recommendation was based on the pooled RRs of the meta-analysis of Wong (2018) (RR 2.68 (95 %CI 1.92-3.74) for individuals having at least two first-degree relative (FDR) with CRC, and the meta-analysis of Roos (2019) reporting a pooled RR of 2.40 (95 %CI 1.76-3.28) among cohort studies. For individuals having one FDR with CRC under the age of 50 the RR was 3.55 (95% CI 1.84-6.83) and 3.26 (95% CI 2.82-3.77) respectively (van Leerdam, 2019).
Table 1: overview of studies describing family history and risk of developing CRC (Wong, 2018 and Roos, 2019)
|
Family history |
Study |
Number of studies included |
Overall risk estimate (95% CI) |
Study |
Number of studies included |
Case-control risk estimate |
Number of studies included |
Cohort study risk estimate (95%CI) |
|
1 FDR |
Wong, 2018 |
7 |
1.82 (1.51-2.18) |
Roos, 2019 |
8 |
1.92 (1.53-2.41) |
3 |
1.37 (0.76-2.46) |
|
³1 FDR |
Wong, 2018 |
63 |
1.76 (1.57-1.97) |
Roos, 2019 |
41 |
2.22 (2.00-2.48) |
12 |
1.67 (1.52-1.82) |
|
³2 FDR |
Wong, 2018 |
9 |
2.68 (1.92-3.74) |
Roos, 2019 |
8 |
2.81 (1.73-4.55) |
3 |
2.40 (1.76-3.28) |
|
FDR < 50 years |
Wong, 2018 |
4 |
3.55 (1.84-6.83) |
Roos, 2019 |
2 |
3.57 (1.07-11.85) |
4 |
3.26 (2.82-3.77) |
|
FDR < 60 years |
Wong, 2018 |
NR |
NR |
Roos, 2019 |
3 |
2.40 (2.12-2.73) |
4 |
2.02 (1.59-2.57) |
FDR = first degree relative, CI = confidence interval, NR = not reported
These risk ratios correspond to a cumulative absolute risk for CRC, at 85 years in Western Europe, of 4.8 % (95 %CI 2.7 % – 8.3 %) for those with one affected FDR, increasing to 8.2 % (95 %CI 6.1 % – 10.9 %) for those with two or more affected FDRs, and of 11 % (95 %CI 9.5 % – 12.4 %) when there was an affected FDR below the age of 50 years at diagnosis (Roos, 2019). Having at least one second-degree relative with CRC did not increase the risk of developing CRC (pooled RR 1.09 (95 %CI 1.03 – 1.15) among cohort studies) (Roos, 2019).
The ESGE guideline recommends colonoscopy surveillance in first-degree relatives of CRC cases in families that fulfill the definition of familial risk of CRC A 5-year surveillance interval for colonoscopy after a normal high quality baseline examination starting at the age of 40 years is advised.
NCCN 2024
The NCCN guideline is the clinical practice guideline in oncology by the national comprehensive cancer network in the U.S. on colorectal cancer screening (Hodan,2024). For this guideline an electronic search of the PubMed database was performed to obtain key literature in the field of CRC screening. The NCCN does not define a specific risk level for colonoscopy surveillance, which makes it difficult to use the recommendations from this guideline for the Dutch situation.
Zoeken en selecteren
No systematic review of the literature was performed. To answer the following question, ‘What could be advised for control of patients at increased risk of colon cancer without known genetic predisposition (FCC)?’ Two international guidelines (ESGE; van Leerdam 2019; NCCN, Hodan, 2024) were used to answer this question.
Referenties
- Burt RW. Colon cancer screening. Gastroenterology. 2000 Sep;119(3):837-53. doi: 10.1053/gast.2000.16508. PMID: 10982778.
- Hennink SD, van der Meulen-de Jong AE, Wolterbeek R, Crobach AS, Becx MC, Crobach WF, van Haastert M, Ten Hove WR, Kleibeuker JH, Meijssen MA, Nagengast FM, Rijk MC, Salemans JM, Stronkhorst A, Tuynman HA, Vecht J, Verhulst ML, de Vos Tot Nederveen Cappel WH, Walinga H, Weinhardt OK, Westerveld D, Witte AM, Wolters HJ, Cats A, Veenendaal RA, Morreau H, Vasen HF. Randomized Comparison of Surveillance Intervals in Familial Colorectal Cancer. J Clin Oncol. 2015 Dec 10;33(35):4188-93. doi: 10.1200/JCO.2015.62.2035. Epub 2015 Nov 2. PMID: 26527788.
- Hodan R, Gupta S, Weiss JM, Axell L, Burke CA, Chen LM, Chung DC, Clayback KM, Felder S, Foda Z, Giardiello FM, Grady W, Gustafson S, Hagemann A, Hall MJ, Hampel H, Idos G, Joseph N, Kassem N, Katona B, Kelly K, Kieber-Emmons A, Kupfer S, Lang K, Llor X, Markowitz AJ, Prats MM, Niell-Swiller M, Outlaw D, Pirzadeh-Miller S, Samadder NJ, Shibata D, Stanich PP, Swanson BJ, Szymaniak BM, Welborn J, Wiesner GL, Yurgelun MB, Dwyer M, Darlow S, Diwan Z. Genetic/Familial High-Risk Assessment: Colorectal, Endometrial, and Gastric, Version 3.2024, NCCN Clinical Practice Guidelines In Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2024 Dec;22(10):695-711. doi: 10.6004/jnccn.2024.0061. PMID: 39689429.
- Jasperson KW, Tuohy TM, Neklason DW, Burt RW. Hereditary and familial colon cancer. Gastroenterology. 2010 Jun;138(6):2044-58. doi: 10.1053/j.gastro.2010.01.054. PMID: 20420945; PMCID: PMC3057468.
- Kastrinos F, Kupfer SS, Gupta S. Colorectal Cancer Risk Assessment and Precision Approaches to Screening: Brave New World or Worlds Apart? Gastroenterology. 2023 Apr;164(5):812-827. doi: 10.1053/j.gastro.2023.02.021. Epub 2023 Feb 24. PMID: 36841490; PMCID: PMC10370261.
- Ochs-Balcom HM, Kanth P, Cannon-Albright LA. Early-onset colorectal cancer risk extends to second- and third-degree relatives. Cancer Epidemiol. 2021 Aug;73:101973. doi: 10.1016/j.canep.2021.101973. Epub 2021 Jun 29. PMID: 34198235; PMCID: PMC8316419.
- Roos VH, Mangas-Sanjuan C, Rodriguez-Girondo M, Medina-Prado L, Steyerberg EW, Bossuyt PMM, Dekker E, Jover R, van Leerdam ME. Effects of Family History on Relative and Absolute Risks for Colorectal Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019 Dec;17(13):2657-2667.e9. doi: 10.1016/j.cgh.2019.09.007. Epub 2019 Sep 13. PMID: 31525516.
- Samadder NJ, Pappas L, Boucherr KM, Smith KR, Hanson H, Fraser A, Wan Y, Burt RW, Curtin K. Long-Term Colorectal Cancer Incidence After Negative Colonoscopy in the State of Utah: The Effect of Family History. Am J Gastroenterol. 2017 Sep;112(9):1439-1447. doi: 10.1038/ajg.2017.193. Epub 2017 Jul 11. PMID: 28695908.
- van Leerdam ME, Roos VH, van Hooft JE, Dekker E, Jover R, Kaminski MF, Latchford A, Neumann H, Pellisé M, Saurin JC, Tanis PJ, Wagner A, Balaguer F, Ricciardiello L. Endoscopic management of polyposis syndromes: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2019 Sep;51(9):877-895. doi: 10.1055/a-0965-0605. Epub 2019 Jul 23. PMID: 31342472.
- van Wifferen F, Greuter MJE, van Leerdam ME, Spanier MBW, Dekker E, Vasen HFA, Lansdorp-Vogelaar I, Canfell K, Meijer GA, Bisseling TM, Hoogerbrugge N, Coupé VMH. Combining Colonoscopy With Fecal Immunochemical Test Can Improve Current Familial Colorectal Cancer Colonoscopy Surveillance: A Modelling Study. Gastroenterology. 2025 Jan;168(1):136-149. doi: 10.1053/j.gastro.2024.08.025. Epub 2024 Aug 28. PMID: 39214503.
- Winter JM, Cornthwaite KJ, Young GP, Wilson C, Chen G, Woodman R, Coats M, Fraser R, Cock C, Bampton P, Symonds EL. FIT for purpose: study protocol for a randomized controlled trial to personalize surveillance colonoscopy for individuals at elevated risk of colorectal cancer. Int J Colorectal Dis. 2023 Jul 25;38(1):201. doi: 10.1007/s00384-023-04493-8. PMID: 37490150; PMCID: PMC10368549.
- Wong MCS, Chan CH, Lin J, Huang JLW, Huang J, Fang Y, Cheung WWL, Yu CP, Wong JCT, Tse G, Wu JCY, Chan FKL. Lower Relative Contribution of Positive Family History to Colorectal Cancer Risk with Increasing Age: A Systematic Review and Meta-Analysis of 9.28 Million Individuals. Am J Gastroenterol. 2018 Dec;113(12):1819-1827. doi: 10.1038/s41395-018-0075-y. Epub 2018 Jun 5. PMID: 29867176; PMCID: PMC6768593.
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Publicatiedatum : 29-09-2025
Beoordeeld op geldigheid : 15-09-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Belangrijkste wijzigingen t.o.v. vorige versie:
|
Onderwerp |
Wijzigingen meest recente versie |
|
Module 1: Diagnostiek en verwijzing |
|
|
Module 2: Familiair colorectaal carcinoom |
|
|
Module 3: Lynch syndroom |
|
|
Module 4: Adenomateuze polyposis |
|
|
Module 5: Serrated polyposis en overige vormen van polyposis |
|
|
Andere aanpassingen |
|
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met Erfelijke darmkanker.
Werkgroep
- dr. M. (Maartje) Nielsen (voorzitter), Klinisch geneticus, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, VKGN
- prof. dr. N. (Nicoline) Hoogerbrugge, internist, Radboud UMC, Nijmegen, VKGN
- dr. A. (Anja) Wagner, Klinisch geneticus, Erasmus MC Kanker Instituut, Universitair Medisch Centrum Rotterdam, Rotterdam, VKGN
- dr. S.W. (Sanne) Bajwa – ten Broeke, Klinisch geneticus, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen, VKGN
- prof. Dr. M.E. (Monique) van Leerdam, MDL-arts, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, Leiden University Medical Center, NVMDL
- dr. T.M. (Tanya) Bisseling, MDL-arts, Radboud UMC, Nijmegen, NVMDL
- dr. M.C.A. (Mariëtte) van Kouwen, MDL-arts, Radboud UMC, Nijmegen, NVMDL
- prof. Dr. E. (Evelien) Dekker, MDL-arts, Amsterdam UMC, Amsterdam, NVMDL
- drs. H. (Hicham) Bouchiba, Arts-onderzoeker MDL, Amsterdam UMC, Amsterdam, persoonlijke titel
- dr. C.J. (Charlotte) Verberne, Chirurg, Ziekenhuis Amstelland, Amstelveen
- dr. J.M. (Jorien) Woolderink, Gynaecoloog, Martini Ziekenhuis, Groningen, NVOG
- dr. R.S. (Chella) van der Post, Patholoog, Radboud UMC, Nijmegen, NVVP
- dr. J.E. (Jurgen) Seppen, Patiëntvertegenwoordiger, Stichting Lynch Polyposis
- dr. A.R. (Arjen) Mensenkamp, laboratoriumspecialist Klinische genetica, Radboud UMC, Nijmegen, VKGL
- dr. C.M.J. (Carli) Tops, laboratoriumspecialist Klinische genetica, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, VKGL
- I.J.H. (Ivonne) Schoenaker, Verpleegkundig specialist MDL, Isala Ziekenhuis, Zwolle, V&VN oncologie
- L.J.(Lisette) Saveur, Verpleegkundig specialist MDL, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, V&VN oncologie
Klankbordgroep:
- Dr. F.J.B. (Fränzel) van Duijnhoven, Universitair hoofddocent voeding, genen en kanker WUR, Wageningen, persoonlijke titel
- Dr. J.A.J. (Job) Verdonschot, AIOS klinische Genetica, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht, persoonlijke titel
- Dr. A.G. (Toine) van der Heijden, Oncologisch uroloog, Radboud UMC, Nijmegen, persoonlijke titel
Met ondersteuning van
- dr. J. (Joppe) Tra, Senior-Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- dr. D. (Dagmar) Nieboer, Senior-Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- dr. J. (Josefien) Buddeke, Senior-Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- dr. M. (Mirre) den Ouden-Vierwind, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- dr. M. (Merel) Wassenaar, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- dr. A.C. (Anniek) van Westing, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- dr. L. (Leanne) Küpers, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- dr. J. (Jing) de Haan- Du, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- dr. S.N. (Sarah) van Duijn, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- dr. M. (Majke) van Bommel, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- drs. E. (Evie) Verweg, Junior Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- D.P. (Diana) Gutierrez, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een (sub-) module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Werkgroepleden |
||||
|
Nielsen |
Klinisch geneticus, volledig betaald door de afdeling. |
2012 - present: the International Society for Gastrointestinal Hereditary Tumors (InSiGHT)
Betaling per bijeenkomst (vacation money for expenses made)
Lid adviesraad Stichting Lynch- Polyposis (onbetaald) |
Lopende subsidiegelden – waar ik bij betrokken bij ben:
|
Geen |
|
Hoogerbrugge – van der Linden |
Medisch specialist en hoogleraar erfelijke kanker
|
Geen |
Geen extern gefinancierd onderzoek in relatie tot deze functie |
Geen |
|
Wagner |
Klinisch geneticus |
Bestuurslid Stichting Opsporing Erfelijke tumoren (onbetaald); |
Extern gefinancierd onderzoek. WP3 leider KWF-project nr: 14976 (Smart measurement of circulating tumour DNA: a tumour-agnostic computational tool to improve CRC-care) |
Geen |
|
Bajwa – ten Broeke |
Klinische geneticus UMCG PI, betaald (vanuit KWF-subsidie) |
Lid European Hereditary Tumor Group (onbetaald), Bestuurslid DCCG |
Ja, subsidie voor onderzoek door KWF (young investigator grant), 2021-2025 |
Geen |
|
Van Leerdam |
MDL-arts Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam (0,6 FTE) betaald
|
Medisch directeur stichting opsporing erfelijke tumoren, Leiden, onbetaald |
Extern gefinancierd onderzoek |
Geen |
|
Bisseling |
MDL-arts Radboud UMC 0.9 fte |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Van Kouwen |
Maag-Darm-Leverarts Radboud UMC Nijmegen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Dekker |
Maag-Darm-Leverarts, FT, Amsterdam UMC (betaald)
|
Lid raad van Commissarissen The eNose Company (betaald)
|
I have received honorarium for consultancy* from FujiFilm, Olympus, GI Supply, PAION and Ambu, and speakers' fees from Olympus, GI Supply, Norgine, IPSEN, PAION and FujiFilm. -Studies gefinancierd door KWF, MLDS, TKI, ZonMW, Celtic, FujiFilm. * Single meeting about development, innovation and research |
Geen
Geen deelname aan adviesraden gedurende de richtlijnontwikkeling |
|
Bouchiba |
PhD kandidaat/Arts-onderzoeker maag-darm-leverziekten Amsterdam UMC. |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Verberne |
Chirurg in het ziekenhuis Amstelland, Amstelveen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Woolderink |
Gynaecoloog, Martini Ziekenhuis Groningen |
Lid adviesraad Stichting Lynch- Polyposis (onbetaald) |
Geen |
Geen |
|
Van der Post |
Patholoog, Radboud UMC
|
Bestuurslid Stichting Opsporing Erfelijke tumoren (onbetaald) |
Geen extern gefinancierd onderzoek in relatie tot deze functie |
Geen |
|
Seppen |
Universitair hoofddocent, Amsterdam UMC |
Bestuurslid Stichting Lynch Polyposis |
Geen |
Geen |
|
Mensenkamp |
Laboratoriumspecialist klinische genetica, Radboud UMC Nijmegen |
Voorzitter landelijk overleg erfelijke borstkankerdiagnostiek (LOB)
|
-Medewerking verleend aan workshops variantclassificatie en betrokken als assessor bij kwaliteitsrondzendingen BRCA-diagnostiek op tumorweefsel (EMQN/GenQA, gesponsord door AstraZeneca, betaald aan de afdeling Genetica) -VCo-applicant CRAFT project bij KWF. |
Geen |
|
Tops |
Laboratorium specialist klinische genetica, KG, LUMC
|
Geen |
KWF 14469 - Functionele test Lynch genen - Geen projectleider |
Geen |
|
Schoenaker |
Verpleegkundige specialist AGZ (MDL Oncologie) Isala, betaald
|
Geen |
EASIER study; Electronic nose for breath Analysis after curative Surgery to detect dIstant mEtastases or locoregional Recurrence of colon cancer |
Geen |
|
Saveur |
Verpleegkundig specialist Antoni van Leeuwenhoek |
Geen |
Geen |
Geen |
|
|
||||
|
Klankbordgroepleden |
||||
|
Van Duijnhoven |
Associate Professor
|
Geen |
Onderzoeksproject gefinancierd door World Cancer Research Fund/ Wereld Kanker Onderzoek Fonds |
Geen |
|
Verdonschot |
AIOS Klinische Genetica, MUMC+ |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Van der Heijden |
Oncologisch uroloog
|
Geen |
ZonMW; BladParadigm; RCT mpMRI versus TURT.Projectleider ja |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door afvaardiging vanuit de patiëntenvereniging Stichting Lynch Polyposis in de werkgroep. De afgevaardigde heeft meebeslist bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen.
De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Stichting Lynch Polyposis de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK). De eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Submodule Incidentie, risico’s en surveillance bij familiair colorectaal carcinoom |
Geen mogelijk financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zullen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep schriftelijk de knelpunten in de zorg voor patiënten met Erfelijke darmkanker. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd. |
|
Redelijk |
er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd. |
|
Laag |
er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd. |
|
Zeer laag |
er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker. |
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
Voor- en nadelen van interventies dienen goed met de patiënt te worden doorgenomen.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.