Coloscopie surveillance voor personen met adenomen en/of serrated poliepen

Beoordeeld: 10-10-2022

Uitgangsvraag

Wanneer is een surveillance coloscopie geïndiceerd na het verwijderen van adenomen en wat is de optimale surveillance strategie?

Wanneer is een surveillance coloscopie geïndiceerd na het verwijderen van serrated poliepen en wat is de optimale surveillance strategie?

Aanbeveling

Verricht coloscopie surveillance bij personen met één of meer hoog-risico adenomen. Er is indicatie voor een surveillance coloscopie na 3 jaar.

Verricht coloscopie surveillance bij personen met één of meer hoog-risico serrated poliepen. Er is indicatie voor een surveillance coloscopie na 3 jaar.

Verricht coloscopie surveillance bij personen met in totaal ≥ 5 adenomen. Er is indicatie voor een surveillance coloscopie na 3 jaar.

Verricht geen coloscopie surveillance als er tijdens de index coloscopie een laag-risico profiel werd gedetecteerd. Verwijs de patiënt dan naar screening 10 jaar na de eerste index coloscopie.

Verricht een surveillance coloscopie 3 jaar nadat er een hoog-risico profiel is gedetecteerd tijdens een surveillance coloscopie.

Verricht een surveillance coloscopie 5 jaar na een surveillance coloscopie wanneer er in de vorige coloscopie een hoog-risico profiel is gedetecteerd maar er nu geen hoog-risico profiel meer wordt gedetecteerd.

Verricht een surveillance coloscopie na 10 jaar wanneer er bij twee opeenvolgende surveillance coloscopieen een laag-risico profiel is gedetecteerd.

Overwegingen

Definities

De term advanced adenoom (een adenoom ≥ 10 mm, en/of hooggradige dysplasie, en/of ≥ 25% villeuze component (een tubulovilleus of villeus adenoom)) wordt in de literatuur en ook klinische praktijk van het bevolkingsonderzoek veel gebruikt, maar wordt in deze richtlijn losgelaten voor de toekenning van een surveillance interval. In deze richtlijn wordt er gesproken van patiënten met een hoog- en een laag-risico profiel. Dit profiel is gebaseerd op criteria die bepalen hoe hoog het risico op CRC voor een patiënt is.

Laag-risico adenoom: adenoom < 10 mm zonder hooggradige dysplasie

Hoog-risico adenoom: adenoom ≥ 10 mm en/of met hooggradige dysplasie

Laag-risico serrated poliep: serrated poliep < 10 mm zonder dysplasie

Hoog-risico serrated poliep: serrated poliep ≥ 10 mm en/of met dysplasie

Een laag-risico profiel is gebaseerd op ofwel een laag-risico adenoom, ofwel een laag-risico serrated poliep ofwel op basis van multipliciteit, namelijk < 5 laag-risico adenomen.

Een hoog-risico profiel is gebaseerd op ofwel een hoog-risico adenoom, ofwel een hoog-risico serrated poliep ofwel op basis van multipliciteit, namelijk ≥ 5 adenomen.

Adenomen met en zonder surveillance indicatie

Vergeleken met de Nederlandse richtlijn uit 2013, blijft er een surveillance indicatie bestaan voor patiënten waarbij tenminste één adenoom ≥ 10 mm is verwijderd. Daarentegen heeft nieuwe literatuur aangetoond dat coloscopie surveillance niet geïndiceerd is voor personen met < 5 laag-risico adenomen. Locatie van de adenomen wordt ook niet meer meegenomen als risico kenmerk. In plaats van villeusiteit wordt hooggradige dysplasie nu wel als risico kenmerk meegenomen.

Histologische factoren adenoom

Meerdere studies hebben aangetoond dat de aanwezigheid van villi (i.e. tubulovilleus of villeus adenoom) geen onafhankelijk risico kenmerk is voor CRC (Atkin, 2017b; de Jonge 2011; Saini, 2006; Wieszczy, 2020). Daarnaast komt het maar zelden voor dat een tubulovilleus of villeus adenoom kleiner is dan 10 mm én geen hooggradige dysplasie heeft (He, 2020). Deze bevindingen worden gesterkt door het feit dat er een grote interobserver variabiliteit is tussen pathologen bij de beoordeling van het type adenoom (Mahajan, 2013). Dit maakt dat de werkgroep heeft besloten het soort adenoom niet mee te nemen als risico kenmerk voor CRC-incidentie en CRC-gerelateerde mortaliteit (dit in tegenstelling tot de richtlijn van 2013 maar conform de ESGE richtlijn). Daarentegen is een adenoom met hooggradige dysplasie wel geassocieerd met een verhoogd risico op een metachroon CRC, vergeleken met personen zonder adenomen (Wieszczy, 2020). Hooggradige dysplasie wordt wel als risico kenmerk meegenomen in deze richtlijn. Hierbij dient opgemerkt te worden dat ook voor hooggradige dysplasie geldt dat dit weinig voorkomt in adenomen < 10 mm en dat de interobserver variabiliteit tussen pathologen groot is.

Adenoom grootte

Zoals al uit eerdere literatuur naar voren is gekomen, hebben patiënten met adenomen van ≥ 10 mm een hogere kans op het ontwikkelen van metachrone (hoog-risico) adenomen. Een recente retrospectieve studie toonde aan dat alleen personen met adenomen ≥ 20 mm en/of hooggradige dysplasie een verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van CRC of CRC-gerelateerde mortaliteit (Wieszczy, 2020). Omdat slechts één retrospectieve studie specifiek de verschuiving van de adenoom grootte grens van 10 mm naar 20 mm ondersteunt, blijft de werkgroep van mening dat, op basis van de huidige literatuur, adenomen van ≥ 10 mm als hoog-risico adenomen moeten worden meegenomen in deze richtlijn. Dit is conform het advies van de ESGE richtlijn. Adenoom grootte wordt bepaald op basis van de bevindingen van de endoscopist, tenzij de diameter gemeten in de microscopie groter is dan de opgegeven waarde door de endoscopist.

Adenoom locatie (proximaal versus distaal)

In de ‘Nederlandse Richtlijn Coloscopie Surveillance’ uit 2013 werd het hebben van minstens één proximaal adenoom meegenomen als risico kenmerk voor metachrone (hoog-risico) adenomen (de Jonge, 2011; Martinez, 2009; van Heijningen, 2013). De Nederlandse richtlijn wordt herzien op basis van de recent gepubliceerde post-poliepectomie richtlijn van de ESGE (Hassan, 2020). Omdat in deze richtlijn het risico kenmerk adenoom locatie niet wordt meegenomen heeft de werkgroep besloten dit nu ook niet te doen. Dit neemt niet weg dat er in de toekomst, bij herziening van deze richtlijn, onderzocht kan worden of de locatie van een adenoom moet worden meegenomen als risico kenmerk.

Aantal adenomen

Tussen 2017 en 2020 zijn er verschillende studies verschenen die hebben aangetoond dat het hebben van meerdere (≥ 3) laag-risico adenomen niet geassocieerd is met een verhoogd risico op CRC en CRC-gerelateerde mortaliteit (Atkin, 2017b; Click, 2018; Wieszczy, 2020). In twee studies was het aantal adenomen zelfs geen onafhankelijk risico kenmerk (Atkin, 2017b; Wieszczy, 2020). Daarnaast is aangetoond dat het hebben van 3-4 laag-risico adenomen het metachroon risico op advanced neoplasie niet verhoogd (Ferlitsch, 2017). Gezien het risico op CRC na detectie en verwijdering van < 5 laag-risico adenomen niet hoger is dan bij personen zonder adenomen heeft de werkgroep besloten dat enkel bij ≥ 5 laag-risico adenomen coloscopie surveillance geïndiceerd is.

Serrated poliepen met en zonder surveillance indicatie

Verschillende studies hebben een verhoogd metachroon risico op advanced neoplasie en/of CRC aangetoond na verwijdering van een hoog-risico serrated poliep. Dit verhoogde metachrone risico is ongeveer vergelijkbaar met het risico na resectie van een hoog-risico adenoom (Gupta, 2012; Ponugoti, 2017; Turner, 2018). Vergeleken met de Nederlandse richtlijn uit 2013, blijft er een surveillance indicatie bij patiënten waarbij tenminste één serrated poliep ≥ 10 mm is verwijderd. Daarnaast wordt nu ook dysplasie als risico kenmerk meegenomen. Voor laag-risico serrated poliepen bestaat er geen duidelijk verhoogd metachroon CRC risico.

Serrated poliep subtypen

Het metachrone risico op CRC na verwijdering van serrated poliepen kan worden gebaseerd op serrated poliepen als één entiteit of per serrated poliep subtype (HP, SSL en TSA). Er bestaan verschillende argumenten om surveillance adviezen te baseren op serrated poliepen als één groep. Ten eerste bestaat er hoge inter- en intraobserver variabiliteit voor het classificeren van de verschillende soorten serrated poliepen door pathologen (Schachschal, 2016; Je, 2017; Khalid, 2001; Abdeljawad, 2015; Vennelaganti, 2021). Een recente studie, waarin 8 ervaren gastro-intestinale pathologen uit Amerika en Europa 120 histologische coupes hebben bekeken, toonde een ‘’moderate’’ interobserver overeenkomst. De geobserveerde kappa waarden waren: 0.55 (95% CI, 0.53-0.57) voor HPs, 0.40 (95% CI, 0.38-0.41) voor SSLs zonder dysplasie en 0.44 (95% CI, 0.42-0.46) voor traditioneel serrated adenomen. Dit betekent dat, wanneer het surveillance advies zou berusten op het type serrated poliep, surveillance adviezen in hoge(re) mate afhankelijk zouden zijn van de histologische beoordeling van een individuele patholoog. Een tweede argument is dat uit een studie gepubliceerd in 2019 blijkt dat het hanteren van serrated poliepen als één groep versus het classificeren van serrated poliepen in subtypes nagenoeg dezelfde surveillance adviezen oplevert (98% overeenkomst) (Blijenberg, 2019). Een derde argument is dat veruit de meeste studies die het metachrone risico op CRC onderzoeken geen onderscheid hebben gemaakt tussen de verschillende serrated poliepen. Hierdoor is een afgewogen risico inschatting per serrated poliep subtype op basis van literatuur niet goed te maken. Op basis van deze 3 argumenten heeft de werkgroep besloten om in de huidige richtlijn, conform de ESGE richtlijn, geen onderscheid te maken tussen de verschillende serrated poliep subtypes.

Serrated poliep grootte

Een serrated poliep ≥ 10 mm is geassocieerd met een verhoogd risico op metachroon CRC. Zo toonde een studie van Holme (2015) een hazard ratio van 4.2 (95% CI 1.3-13.3) voor het ontstaan van een metachroon CRC na het verwijderen van een serrated poliep ≥ 10 mm in vergelijking met patiënten zonder poliepen en dit lijkt onafhankelijk van de lokalisatie (proximaal of distaal)(Holme, 2015). Voor laag-risico serrated poliepen (< 10 mm en zonder dysplasie) bestaat er geen duidelijk verhoogd metachroon CRC risico (He, 2020).

Serrated poliepen met dysplasie

Erichsen heeft aangetoond dat het hebben van een serrated poliep met dysplasie geassocieerd is met een verhoogd metachroon risico op CRC. Daarnaast wordt een serrated poliep met dysplasie frequent beschreven als een tussenstap in de progressie van serrated poliep naar CRC (Bettington, 2017; Pai, 2019). Daarom is het belangrijk dat de endoscopist serrated poliepen met dysplasie herkent en radicaal verwijdert. Alle TSAs hebben per definitie dysplasie. Het merendeel van de SSLs heeft echter geen dysplasie. Het beoordelen van dysplasie in SSL is complex omdat er verschillende soorten dysplasie kunnen voorkomen. Conventionele dysplasie is het makkelijkst te diagnosticeren. Daarnaast komen serrated dysplasie, minimal deviation dysplasie en ongeclassificeerde dysplasie voor, vaak ook in combinatie. Voor de diagnose van minimal deviation dysplasie is een afwijkende MLH1 kleuring nodig. Ook bij de andere soorten dysplasie kan de MLH1 kleuring afwijkend zijn, maar dit is minder frequent en geen voorwaarde voor de diagnose van SSL met dysplasie. Er is nog geen klinische relevantie bekend van het onderscheiden van de verschillende soorten dysplasie, het is dan ook niet noodzakelijk om de soort dysplasie aan te geven (Pai, 2019; Liu, 2017).

Aantal serrated poliepen

Studies tonen een verhoogd metachroon CRC risico aan in individuen met een serrated poliep met tevens ook synchroon (hoog-risico) adenoom ten opzichte van individuen zonder poliepen (Li, 2020; Jung, 2022). Omdat de noodzaak voor surveillance in deze personen in de richtlijn wordt ondervangen door de aanwezigheid van een hoog-risico adenoom is er geen reden tot een apart surveillance advies in deze groep van personen. De vraag of het aantal laag-risico serrated poliepen moet worden meegenomen in het surveillance advies en gecombineerd moet worden met het aantal laag-risico adenomen (< 10 mm zonder hooggradige dysplasie) is complex, omdat er nog weinig onderzoek is gedaan naar het lange termijn risico op CRC in personen met meerdere laag-risico serrated poliepen in combinatie met laag-risico adenomen. Gezien het ontbreken van bewijs, heeft de werkgroep, conform de ESGE richtlijn, besloten het aantal laag-risico serrated poliepen nu niet mee te nemen in het surveillance advies.

Surveillance interval van de eerste en tweede surveillance coloscopie op basis van het risico-profiel van patiënten met een surveillance indicatie

Het is bekend dat patiënten met een hoog-risico adenoom en/of ≥ 5 adenomen en/of een hoog-risico serrated poliep gebaat zijn bij een eerste surveillance coloscopie omdat zij op de lange termijn een verhoogd risico op CRC hebben (Atkin, 2017b; Click, 2018; Erichsen, 2016; Ferlitsch, 2017; He, 2020; Helme, 2015; Wieszczy, 2020). Desalniettemin blijft het lange termijn effect van coloscopie surveillance intervallen op CRC incidentie en CRC-gerelateerde mortaliteit onbekend. Daarom is er in 2015 een grootschalige prospectieve gerandomiseerde studie gestart die onderzoekt wat de meest kosteneffectieve surveillance strategie is op basis van risico kenmerken. De surveillance intervallen 3, 5 en 10 jaar worden onderzocht in 3 studie-armen (EPoS I trial: patiënten met laag-risico adenomen, EPoS II trial: patiënten met hoog-risico adenomen en EPoS III trial: patiënten met serrated poliepen). De eerste (preliminaire) studieresultaten worden de komende jaren verwacht, maar de totale studieduur loot tot aan 2031 (Jover, 2016).

Op basis van de op dit moment beperkte beschikbare literatuur over surveillance intervallen adviseert de werkgroep een coloscopie surveillance interval van 3 jaar voor personen met een hoog-risico profiel. Wanneer er tijdens een eerste surveillance coloscopie opnieuw sprake is van een hoog-risico profiel wordt geadviseerd om het surveillance interval tot de volgende surveillance coloscopie op 3 jaar te houden. Wanneer er tijdens de eerste surveillance coloscopie geen sprake is van een hoog-risico profiel adviseert de richtlijn, gezien het verhoogde lange termijn risico op CRC voor personen met een hoog-risico profiel tijdens de index coloscopie, een tweede surveillance coloscopie 5 jaar na de eerste surveillance coloscopie. Dit sluit aan bij de ESGE richtlijn. Wanneer er na het surveillance interval van 5 jaar geen hoog-risico profiel meer aanwezig is, dan volgt de derde surveillance coloscopie 10 jaar later (zie bijlage stroomdiagram). Dit wijkt af van het ESGE advies, maar vanwege het verhoogde risico op CRC heeft de richtlijnwerkgroep dit toegevoegd (zie onderbouwing op bladzijde 50).

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Coloscopie surveillance heeft als doel CRC incidentie, morbiditeit en CRC-gerelateerde mortaliteit te reduceren. Desalniettemin dient de effectiviteit van coloscopie surveillance te worden afgewogen tegen de voor- en nadelen. Het nut van coloscopie surveillance is immers niet voor iedere patiënt gelijk en hangt samen met het risico op CRC, de levensverwachting, co-morbiditeit, de kans op complicaties en psychische belastbaarheid. Tijdens coloscopie surveillance is er altijd een kleine kans op complicaties (0.05% kans op een perforatie, 0.25% kans op een bloeding en 0.003% kans op overlijden), en deze kans neemt toe bij co-morbiditeit (Reumkens, 2016; Tran, 2014). Door de introductie van screeningsprogramma’s voor CRC is de (post-poliepectomie) colonoscopie surveillance populatie de afgelopen jaren sterk toegenomen. Hierdoor komt de coloscopie capaciteit steeds verder onder druk te staan. Dit terwijl bekend is dat het risico op CRC sterk afhankelijk is van verschillende risico kenmerken van poliepen (grootte, mate van dysplasie, etc.). Het is dan ook belangrijk om op basis van de bevindingen tijdens een surveillance coloscopie onderscheid te maken tussen personen met een verhoogd risico op CRC en personen met een gemiddeld risico op CRC, vergelijkbaar of lager dan het risico van de algehele bevolking. Personen met een gemiddeld risico op CRC hebben minder baat bij coloscopie surveillance, waardoor de voordelen niet opwegen tegen de nadelen. Voor deze groep zal er, op basis van de huidige richtlijn, geen indicatie voor coloscopie surveillance zijn maar zij zullen terugkeren naar het bevolkingsonderzoek darmkanker (als zij tezijnertijd wat betreft leeftijd nog binnen de doelgroep vallen).

Kosten (middelenbeslag)

Door wereldwijde introductie van darmkanker screeningsprogramma’s is het nut van coloscopie surveillance (in termen van CRC incidentie, morbiditeit en CRC-gerelateerde mortaliteit reductie) veranderd. Het effect van coloscopie surveillance bij patiënten die vanwege een positieve fecale immunochemische test (FIT) in het landelijke bevolkingsonderzoek een coloscopie ondergingen is beperkt, al helemaal voor personen met laag-risico adenomen en/of laag-risico serrated poliepen. Dit komt doordat hun risico op CRC door deze scopie met poliepectomieen van laag-risico poliepen vergelijkbaar of lager is dan het risico van de algehele bevolking.

Een review naar de kosteneffectiviteit van surveillance ter voorkoming van verschillende gastro-intestinal tumoren, waaronder CRC, identificeerde vier studies die surveillance in patiënten met adenomen hebben onderzocht (Omidvari, 2016). Alle studies waren modeleringsstudies en concludeerden dat surveillance van adenoompatiënten kosteneffectief was, mits er rekening wordt gehouden met het risico-profiel van de patiënten wanneer een surveillance interval wordt bepaald. In deze studies werder verschillende surveillance strategieen onderzocht. Voor patiënten met een hoog-risico profiel kon coloscopie surveillance vaker worden herhaald (kortere surveillance intervallen) dan voor patiënten met een laag-risico profiel en nog steeds kosten-effectief zijn.

Sinds deze review zijn er twee relevante kosteneffectiviteitsanalyes verschenen. De eerste is een studie die specifiek de kosteneffectiviteit van surveillance in het Nederlands bevolkingsonderzoek heeft onderzocht (Greuter, 2017). Deze studie concludeerde dat de extra opbrengst van surveillance als toevoeging aan het Nederlands bevolkingsonderzoek darmkanker beperkt is. Daarbij wogen de extra kosten niet op tegen de opbrengsten volgens de in Nederland gehanteerde standaard van maximaal Eur 20.000 per gewonnen levensjaar. Deze studie heeft echter niet specifiek de optie onderzocht waarin alleen surveillance aan patiënten met een hoog-risico profiel wordt aangeboden.

De tweede studie van Meester et al. vergelijkt de kosteneffectiviteit van high-intensity surveillance (i.e. interval van 3 jaar voor hoog-risico adenomen en 5 jaar voor laag-risico adenomen) met minder intensieve surveillance schema’s (intervallen van respectievelijk 5 en 10-jaar) in de Verengide Staten (Meester, 2019). Volgens deze studie wegen de extra opbrengsten van intensievere surveillance wel op tegen de extra kosten, met name in patiënten met hoog-risico adenomen. Een sterk punt van deze studie is dat het hier gebruikte model uitgebreid is gevalideerd tegen de bevindingen in verschillende cohort-studies in adenoom patiënten.

Hoewel de resultaten van bovenstaande studies niet onverdeeld zijn, lijkt de meerderheid toch te concluderen dat surveillance van in ieder geval hoog-risico adenomen kosteneffectief is.

De EPoS trials gaan ons in de toekomst meer inzicht geven in de meest kosteneffectieve surveillance intervallen voor coloscopie surveillance in patiënten met adenomen en/of serrated poliepen (Jover, 2016). Gezien de doorlooptijd van deze trials is het wenselijk al eerder te kijken naar alternatieve surveillance strategieën. Het is vanuit kosten-effectiviteitsoogpunt ook wenselijk alternatieve niet-invasieve surveillance strategieën te exploreren, e.g. triage voor surveillance coloscopie middels een ontlastingstest. Dit om de beschikbare coloscopie capaciteit zo effectief mogelijk in te kunnen zetten en patiënten niet onnodig te belasten.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Sinds het verschijnen van de post-poliepectomie ESGE richtlijn in 2020 heerst de tendens dat de voormalige Nederlandse coloscopie surveillance richtlijn (2013) te conservatief is. Desalniettemin werden deze conservatieve surveillance adviezen tot op heden nog gegeven. De werkgroep hoopt met deze nieuwe richtlijn het nut van coloscopie surveillance te vergroten door coloscopie surveillance alleen uit te voeren wanneer er sprake is van een verhoogd risico op CRC (ten opzichte van de algehele populatie). De beschikbare coloscopie capaciteit dient gereserveerd te worden voor die patiënten waarvan verwacht wordt dat ze er het meeste baat van zullen hebben.

Onderbouwing

Achtergrond

Adenomen

De groep adenomen omvat 3 verschillende soorten poliepen; 1) tubulair adenoom (TA), tubulovilleus adenoom (TVA) en villeus adenoom (VA). Ongeveer 70-85% van alle sporadische CRCs ontstaat uit de adenoom-carcinoom route (Legget, 2010; Samowitz, 2005; Snover 2011; Li, 2020; Elsayed, 2021).

Serrated poliepen

De groep serrated poliepen omvat drie verschillende soorten poliepen: 1) hyperplastische poliepen (HP); 2) sessiele serrated laesies (SSL); en 3) traditionele serrated adenomen (TSA). Ongeveer 70-90% van de serrated poliepen wordt histologisch gekwalificeerd als hyperplastische poliep, 5-20% als sessiele serrated laesie en 1-5% als traditioneel serrated adenoom (Carr, 2009; Spring, 2006). HPs komen voornamelijk voor in het distale colon en zijn vaak kleiner dan 5 mm en sessiel van vorm. SSLs zijn vaker proximaal gelokaliseerd, meestal groter dan 5 mm en vlak, vlak verheven, of sessiel van vorm. TSAs worden voornamelijk in het distale colon gezien en zijn vaker gesteeld van vorm dan de andere serrated poliepen (SSLs en HPs) (Carr, 2009; Spring, 2006; Buda, 2012; Rex, 2012; Crockett, 2019; Sano, 2020; Kim, 2020). Serrated poliepen worden, net als adenomen, gezien als voorlopers van CRC. Naar schatting is deze serrated route verantwoordelijk voor 15-30% van alle sporadische CRCs Legget, 2010; Samowitz, 2005; Snover 2011; Li, 2020).

Samenvatting literatuur

Patients not requiring surveillance after polypectomy

Conventional adenomas in patients not requiring surveillance

Many studies from 2013 onwards (Lee, 2020; Click, 2018; Wieszczy, 2020; He, 2020; Vleugels, 2017; Cottet, 2012; Ponugoti, 2017; Gupta, 2012; Turner, 2018; Brenner, 2012; Løberg, 2014; Ren, 2016; Dubé, 2017) have confirmed and strengthened the indication of “no surveillance/ return to screening” for patients with nonadvanced adenoma, showing how this group of patients have a long-term risk of CRC incidence and mortality lower than, or similar to, that of patients without any adenoma at baseline or that of the general population. For example, one study including 64,422 patients with 14 years of mean follow-up (Lee, 2020) showed that patients with nonadvanced adenoma at baseline have a 10-year cumulative CRC incidence and mortality of 0.44% (95%CI 0.31%– 0.62%) and 0.03% (95%CI 0.01%– 0.11%), respectively, similarly to patients without adenoma at baseline. In patients with nonadvanced adenoma, the benefit of surveillance has been excluded by recent studies (Atkin, 2017b; Cottet, 2013; Wieszczy, 2020) that showed how long-term CRC incidence without surveillance was similar to or even lower than that expected in the general population.

Number of adenomas

While confirming no surveillance for patients with 1–2 < 10 mm adenomas with low grade dysplasia, the ESGE decided to expand this to those with 3 or 4 polyps, based on new evidence. For example, three new large studies (Atkin, 2017b; Click, 2018; Wieszczy, 2020) have addressed the role of multiplicity on post-polypectomy CRC risk. A retrospective series (Click, 2018) of 15,935 post-polypectomy patients showed that patients with ≥ 3 nonadvanced adenomas had no increased risk of CRC incidence or mortality compared with those without adenomas (adjusted rate ratio [ARR] for incidence 1.3, 95%CI 0.9 – 1.9; ARR for mortality 1.2, 95%CI 0.5 – 2.7) after 13 years of follow-up. A second multicenter, retrospective study (Atkin, 2017b) of 11,944 patients with 7.9 years of median follow-up also showed that the number of nonadvanced adenomas was not independently associated with a higher risk of CRC incidence or mortality, and that these patients remain at lower risk compared to the general population (standardized incidence ratio [SIR] 0.5, 95%CI 0.3 – 0.8]. Finally, a recent multicenter, screening-based, retrospective series (Wieszczy, 2020) of 236,089 patients with 7.7 years of follow-up, confirmed that the number of adenomas or an adenoma size < 20 mm does not result in an increased risk of CRC incidence or mortality, showing that patients with any nonadvanced adenomas < 20 mm are at lower risk compared to the general population (SIR 0.35, 95%CI 0.28 – 0.44). In addition, when metachronous advanced neoplasia was used as a surrogate end point, 3 – 4 adenomas did not increase the risk of metachronous advanced neoplasia (Ferlitsch, 2017).

Histological factors

Patients whose polyps show villous histology have been moved into a nonsurveillance group. This is supported by recent evidence showing that villous histology does not independently confer a long-term increased risk of CRC incidence or mortality (HR 1.16, 95%CI 0.71 – 1.91) (Atkin, 2017b; Wieszczy, 2020). A meta-analysis and a pooled analysis had also previously reported that patients with polyps with villous histology (de Jonge, 2011; Saini, 2006) had a risk of advanced neoplasia similar to that of controls. It is also worth noting that the presence of villous histology in polyps < 10 mm and without high grade dysplasia is not common (He, 2020). Furthermore, it is known that interpretation of villous histology has high interobserver variability among pathologists (Mahajan, 2013).

Serrated polyps in patients not requiring surveillance

Following publication of the 2013 ESGE Guideline, the risk of metachronous advanced neoplasia and CRC following resection of serrated polyps of size < 10 mm without dysplasia has been addressed by several studies (He, 2020; Erichsen, 2016; Macaron, 2015; Lee, 2016; Pereyra, 2016; Symonds, 2019). Overall, no difference in advanced neoplasia and CRC incidence or mortality was seen after resection of serrated polyps < 10 mm without dysplasia or after resection of adenomas which do not require surveillance. In particular, a recent retrospective study (He, 2010), including 122,899 patients, demonstrated that patients with serrated polyps < 10 mm had a similar hazard ratio (HR) of metachronous CRC after 10 years of follow-up when compared to patients without adenomas (HR 1.25, 95%CI 0.76 – 2.08); the corresponding HR for patients with proximal serrated polyp was 1.11 (95%CI 0.42 – 2.99) and for nonadvanced adenomas it was 1.21 (95%CI 0.68 – 2.16). On the other hand, no study assessed the possible benefit of surveillance in this group of patients, further excluding its efficacy at this stage.

Patients requiring surveillance following polypectomy

Adenomas in patients requiring surveillance

As compared with the 2013 Guideline, the ESGE has confirmed the benefit of colonoscopic surveillance in patients with an adenoma ≥ 10 mm or with high grade dysplasia (HGD), while for patients with multiplicity the ESGE limited it to those with ≥ 5 adenomas. Many studies published after 2013, have strengthened this recommendation.

Regarding patient baseline risk, a recent series (Click, 2018), enrolling 15,935 patients including 2,882 advanced adenomas, with 13 years of median follow-up, reported an increased risk of CRC (ARR 3.0, 95%CI 2.1 – 4.3; P < 0.001) and mortality (ARR 2.6, 95%CI 1.2 – 5.7; P < 0.001) for those with advanced adenoma compared to those with no adenomas at baseline. A study including patients with adenomas from the Polish National Screening program (Wieszczy, 2020) showed that only individuals with adenomas ≥ 20 mm and/or HGD carried an increased risk of CRC incidence and mortality. Patients with a baseline adenoma ≥ 20 mm had a higher risk of incident CRC (age-adjusted HR 9.25, 95%CI 6.39 – 13.39; P < 0.001) and CRC death (age-adjusted HR 7.45, 95%CI 3.62 – 15.33; P < 0.001) compared to individuals with no adenomas. HGD alone was also associated with a higher risk of incident CRC (age-adjusted HR 3.58, 95%CI 1.96 – 6.54; P < 0.001) compared to individuals with no adenomas. As mentioned above, since only one retrospective study (Wieszczy, 2020) specifically supported the shifting of the size cutoff from 10 mm to 20 mm, the ESGE preferred not to advocate this shift systematically, underlining the importance of future research addressing baseline patient risk and efficacy of surveillance for polyps between 10 and 20 mm. However, in the context of a health system with limited capacity, the ESGE suggests considering surveillance only for adenomas ≥ 20 mm in size or with HGD. Of course, patients with high-risk conditions, such as those with serrated polyposis syndrome or hereditary syndromes should receive an individualized surveillance schedule.

Regarding the efficacy of the first surveillance colonoscopy, one study (Atkin, 2017b) showed how individuals with baseline high risk polyps significantly benefit from a first surveillance colonoscopy (HR of CRC compared to no surveillance 0.59, 95%CI 0.36 – 0.98), and this finding was confirmed by another recent study (HR of CRC compared to no surveillance 0.49, 95%CI 0.29 – 0.82) (Cross, 2020).

In line with the previous ESGE Guideline, the ESGE recommend performance of the first surveillance colonoscopy 3 years after baseline polypectomy. Atkin (2017b) compared the interval between index colonoscopy with polypectomy and the first surveillance colonoscopy, showing how the odds of detecting CRC at 2, 3 or 5 years were not statistically significant when compared to an interval of less than 18 months. There is no current evidence addressing the surveillance interval and long-term CRC incidence and mortality. It should be noted that a large ongoing prospective randomized controlled trial (RCT) (European Polyp Surveillance [EPoS]; ClinicalTrials.gov NCT02319928) is addressing the possibility of extending the surveillance interval for high-risk adenomas to 5 years (Jover, 2016).

Serrated polyps in patients requiring surveillance

Traditional serrated adenomas, serrated polyps ≥ 10 mm and serrated polyps with dysplasia yield similar metachronous advanced neoplasia or CRC risks compared to adenomas, and thus require surveillance (Erichsen, 2016; He, 2020; Holme, 2015; Lee, 2016; Jover, 2016; Yoon, 2015). Therefore, ESGE recommends surveillance colonoscopy at 3 years for these categories of polyps. In detail, one population-based randomized study on 12,955 patients screened with flexible sigmoidoscopy (Holme, 2015) showed that after resection of a serrated polyp ≥ 10 mm the adjusted HR for metachronous CRC was 4.2 (95%CI 1.3 – 13.3) compared to the general population. Another recent retrospective study [9] evaluating 122,899 patients with 10 years of follow-up showed an increased HR for metachronous CRC (3.35, 95%CI 1.37 – 8.15) compared to negative colonoscopy.

There is evidence that advanced adenoma with synchronous serrated polyp of any kind results in higher metachronous advanced neoplasia risk compared to advanced adenoma without synchronous serrated polyp (Anderson, 2018; Pereyra, 2016). However, such patients would already be classified as in need of surveillance, regardless of the presence of serrated polyps.

Any added value of combining adenomas with serrated polyps count to fulfill multiplicity criteria is therefore not supported by convincing evidence and requires further investigation.

Because of the high interobserver variation in serrated polyp classification (Abdeljawad, 2015; IJspeert, 2017; Khalid, 2009; Schachschal, 2016), the risk of inaccurate histologic subclassification of serrated polyp is substantial and undesirable. In addition, a recent study demonstrated that the effect of taking into account serrated polyp subtype in surveillance guidelines is only marginal, and resulted in different surveillance intervals in only 2% of screened patients compared to a surveillance guideline not taking into account the serrated polyp subtype (Bleijenberg, 2019). Therefore, to prevent undertreatment due to misclassification of serrated polyps, the ESGE recommends not to consider the serrated polyp subtype when choosing colonoscopy surveillance intervals.

Timing of second surveillance colonoscopy

Since 2013 new evidence (Atkin, 2017b; Click, 2018; Cross, 2020; He, 2020) has shown that patients with advanced adenoma at baseline remain at long-term higher risk of CRC incidence and mortality, irrespective of surveillance. In one study (Cross, 2020), the overall incidence of CRC in the high-risk group after 10 years of follow-up was nearly double that of in the general population (SIR 1.91, 95%CI 1.39 – 2.56). Based on such increased CRC risk, the ESGE decided to suggest a second surveillance colonoscopy 5 years after the first. However, the ESGE also admit that evidence on the benefit of such a second surveillance colonoscopy on CRC risk is unclear. Two studies (Atkin, 2017b; Cross, 2020) have shown no additional benefit of a second surveillance colonoscopy, although in the high-risk group a trend toward a lower hazard ratio for CRC incidence was present (HR after first visit, 0.59 [95%CI 0.36 – 0.98], vs. HR after second visit 0.40 [0.21 – 0.77]) (Atkin, 2017b). Thus, if resources are limited, second surveillance can be avoided, with patients directly returned to screening. On this evidence the ESGE also excluded a need for additional surveillance after the second surveillance colonoscopy, unless clinically relevant polyps are detected.

Previous studies with advanced adenoma as surrogate end points have shown that the findings at second surveillance colonoscopy are related to findings from the first surveillance colonoscopy rather than baseline features (Morelli, 2013; Pinsky, 2009). A recent abstract (Bonnington, 2019) reporting a retrospective cohort study on 17 564 post-polypectomy patients in the UK screening program who underwent two surveillance colonoscopies showed that the second surveillance colonoscopy yielded similar rates of CRC irrespective of the findings at baseline or first colonoscopy.

There was no evidence for a statistically significant association between the risk of advanced adenoma at second surveillance colonoscopy and completeness of the colonoscopy at first surveillance; however, there was a significant association between the risk of CRC at second surveillance colonoscopy and the colonoscopy at first surveillance being reported as incomplete (OR 5.72, 95%CI 1.27 – 25.87) (Atkin, 2017a; Atkin, 2017b).

Two studies examined the interval between first and second surveillance (Atkin, 2017a; Atkin, 2017b; Mehta, 2010). The first study showed an increased risk of advanced neoplasia per year increase (OR 1.11, 95%CI 1 – 1.24). In multivariable models for advanced neoplasia, using an interval of less than 18 months as the referent standard, a 2- year interval was not statistically significant, but intervals of 3 years (OR 2.02, 95%CI 1.19 – 3.42), 4 years (OR 2.45, [95%CI 1.20 – 5.00]), and > 6.5 years (OR 5.95, [95%CI 2.15 – 16.46]) were significant (an interval of 5 or 6 years was not significant). The second cohort did not show an association between risk for advanced adenoma and interval between first and second surveillance when the interval was ≥3 years, compared with < 3 years (Mehta, 2010). There was no evidence for the most appropriate interval between first and second surveillance as related to long-term CRC incidence or CRC mortality.

Zoeken en selecteren

To answer the clinical question, the ESGE guideline Post-polypectomy colonoscopy surveillance (Hassan, 2020) was used. The summary of literature below was adopted from this guideline.

Referenties

Abdeljawad K, Vemulapalli KC, Kahi CJ, Cummings OW, Snover DC, Rex DK. Sessile serrated
polyp prevalence determined by a colonoscopist with a high lesion detection rate
and an experienced pathologist. Gastrointest Endosc. 2015 Mar;81(3):517-24. doi:
10.1016/j.gie.2014.04.064. Epub 2014 Jul 3. PMID: 24998465.
Atkin W, Brenner A, Martin J, Wooldrage K, Shah U, Lucas F, Greliak P, Pack K, Kralj-Hans I,
Thomson A, Perera S, Wood J, Miles A, Wardle J, Kearns B, Tappenden P, Myles J, Veitch A, Duffy SW. The clinical effectiveness of different surveillance strategies to prevent colorectal cancer in people with intermediate-grade colorectal adenomas: a retrospective cohort analysis, and psychological and economic evaluations. Health Technol Assess. 2017a Apr;21(25):1-536. doi: 10.3310/hta21250. PMID: 28621643; PMCID: PMC5483643.
Atkin W, Wooldrage K, Brenner A, Martin J, Shah U, Perera S, Lucas F, Brown JP, Kralj-Hans I,
Greliak P, Pack K, Wood J, Thomson A, Veitch A, Duffy SW, Cross AJ. Adenoma surveillance and colorectal cancer incidence: a retrospective, multicentre, cohort study. Lancet Oncol. 2017b Jun;18(6):823-834. doi: 10.1016/S1470-2045(17)30187-0. Epub 2017 Apr 28. PMID: 28457708; PMCID: PMC5461371.
Bettington M, Walker N, Rosty C, Brown I, Clouston A, McKeone D, Pearson SA, Leggett B,
Whitehall V. Clinicopathological and molecular features of sessile serrated adenomas with dysplasia or carcinoma. Gut. 2017 Jan;66(1):97-106. doi: 10.1136/gutjnl-2015-310456. Epub 2015 Oct 15. PMID: 26475632.
Bonnington SN, Sharp L, Rutter MD. Post-polypectomy surveillance in the English bowel
cancer screening programme: multivariate logistic regression of factors influencing advanced adenoma detection at first surveillance. Endoscopy. 2019; 51(04), ePP79.
Bleijenberg A, Klotz D, Løberg M, Dekker E, Adami HO, Kuipers EJ, Holme Ø, Kalager M,
Emilsson L, Kleist B, Løvdal L, Regula J, Løberg EM, IJspeert J, Bretthauer M. Implications of different guidelines for surveillance after serrated polyp resection in United States of America and Europe. Endoscopy. 2019 Aug;51(8):750-758. doi: 10.1055/a-0916-8598. Epub 2019 Jun 13. PMID: 31195423.
Brenner H, Chang-Claude J, Rickert A, Seiler CM, Hoffmeister M. Risk of colorectal cancer
after detection and removal of adenomas at colonoscopy: population-based case-control study. J Clin Oncol. 2012 Aug 20;30(24):2969-76. doi: 10.1200/JCO.2011.41.3377. Epub 2012 Jul 23. PMID: 22826281.
Buda A, De Bona M, Dotti I, Piselli P, Zabeo E, Barbazza R, Bellumat A, Valiante F, Nardon E,
Probert CS, Pignatelli M, Stanta G, Sturniolo GC, De Boni M. Prevalence of different subtypes of serrated polyps and risk of synchronous advanced colorectal neoplasia in average-risk population undergoing first-time colonoscopy. Clin Transl Gastroenterol. 2012 Jan 5;3(1):e6. doi: 10.1038/ctg.2011.5. PMID: 23238028; PMCID: PMC3365671.
Carr NJ, Mahajan H, Tan KL, Hawkins NJ, Ward RL. Serrated and non-serrated polyps of the
colorectum: their prevalence in an unselected case series and correlation of BRAF mutation analysis with the diagnosis of sessile serrated adenoma. J Clin Pathol. 2009 Jun;62(6):516-8. doi: 10.1136/jcp.2008.061960. Epub 2009 Jan 6. PMID: 19126563.
Click B, Pinsky PF, Hickey T, Doroudi M, Schoen RE. Association of Colonoscopy Adenoma
Findings With Long-term Colorectal Cancer Incidence. JAMA. 2018 May 15;319(19):2021-2031. doi: 10.1001/jama.2018.5809. PMID: 29800214; PMCID: PMC6583246.
Cottet V, Jooste V, Fournel I, Bouvier AM, Faivre J, Bonithon-Kopp C. Long-term risk of
colorectal cancer after adenoma removal: a population-based cohort study. Gut. 2012 Aug;61(8):1180-6. doi: 10.1136/gutjnl-2011-300295. Epub 2011 Nov 22. PMID: 22110052.
Crockett SD, Nagtegaal ID. Terminology, Molecular Features, Epidemiology, and Management of Serrated Colorectal Neoplasia. Gastroenterology. 2019
Oct;157(4):949-966.e4. doi: 10.1053/j.gastro.2019.06.041. Epub 2019 Jul 16. PMID: 31323292.
Cross AJ, Robbins EC, Pack K, Stenson I, Kirby PL, Patel B, Rutter MD, Veitch AM, Saunders
BP, Duffy SW, Wooldrage K. Long-term colorectal cancer incidence after adenoma removal and the effects of surveillance on incidence: a multicentre, retrospective, cohort study. Gut. 2020 Sep;69(9):1645-1658. doi: 10.1136/gutjnl-2019-320036. Epub 2020 Jan 17. PMID: 31953252; PMCID: PMC7456728.
de Jonge V, Sint Nicolaas J, van Leerdam ME, Kuipers EJ, Veldhuyzen van Zanten SJ.
Systematic literature review and pooled analyses of risk factors for finding adenomas at surveillance colonoscopy. Endoscopy. 2011 Jul;43(7):560-72. doi: 10.1055/s-0030-1256306. Epub 2011 Mar 24. PMID: 21437854.
Dubé C, Yakubu M, McCurdy BR, Lischka A, Koné A, Walker MJ, Peirson L, Tinmouth J. Risk of
Advanced Adenoma, Colorectal Cancer, and Colorectal Cancer Mortality in People With Low-Risk Adenomas at Baseline Colonoscopy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Gastroenterol. 2017 Dec;112(12):1790-1801. doi: 10.1038/ajg.2017.360. Epub 2017 Oct 31. PMID: 29087393.
Elsayed I, Li L, Sheahan K, Moran B, Bakheit S, Wang X. Adenoma to carcinoma: A portrait of
molecular and immunological profiles of colorectal sporadic tumors. Int Immunopharmacol. 2021 Nov;100:108168. doi: 10.1016/j.intimp.2021.108168. Epub 2021 Sep 22. PMID: 34562842.
Erichsen R, Baron JA, Hamilton-Dutoit SJ, Snover DC, Torlakovic EE, Pedersen L, Frøslev T,
Vyberg M, Hamilton SR, Sørensen HT. Increased Risk of Colorectal Cancer Development Among Patients With Serrated Polyps. Gastroenterology. 2016 Apr;150(4):895-902.e5. doi: 10.1053/j.gastro.2015.11.046. Epub 2015 Dec 8. PMID: 26677986.
Ferlitsch M, Moss A, Hassan C, Bhandari P, Dumonceau JM, Paspatis G, Jover R, Langner C,
Bronzwaer M, Nalankilli K, Fockens P, Hazzan R, Gralnek IM, Gschwantler M, Waldmann E, Jeschek P, Penz D, Heresbach D, Moons L, Lemmers A, Paraskeva K, Pohl J, Ponchon T, Regula J, Repici A, Rutter MD, Burgess NG, Bourke MJ. Colorectal polypectomy and endoscopic mucosal resection (EMR): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy. 2017 Mar;49(3):270-297. doi: 10.1055/s-0043-102569. Epub 2017 Feb 17. PMID: 28212588.
Greuter MJE, de Klerk CM, Meijer GA, Dekker E, Coupé VMH. Screening for Colorectal Cancer
With Fecal Immunochemical Testing With and Without Postpolypectomy Surveillance Colonoscopy: A Cost-Effectiveness Analysis. Ann Intern Med. 2017 Oct 17;167(8):544-554. doi: 10.7326/M16-2891. Epub 2017 Oct 3. PMID: 28973514.
Gupta N, Bansal A, Rao D, Early DS, Jonnalagadda S, Wani SB, Edmundowicz SA, Sharma P,
Rastogi A. Prevalence of advanced histological features in diminutive and small colon polyps. Gastrointest Endosc. 2012 May;75(5):1022-30. doi: 10.1016/j.gie.2012.01.020. Epub 2012 Mar 9. PMID: 22405698.
Hassan C, Antonelli G, Dumonceau JM, Regula J, Bretthauer M, Chaussade S, Dekker E,
Ferlitsch M, Gimeno-Garcia A, Jover R, Kalager M, Pellisé M, Pox C, Ricciardiello L, Rutter M, Helsingen LM, Bleijenberg A, Senore C, van Hooft JE, Dinis-Ribeiro M, Quintero E. Post-polypectomy colonoscopy surveillance: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline - Update 2020. Endoscopy. 2020 Aug;52(8):687-700. doi: 10.1055/a-1185-3109. Epub 2020 Jun 22. PMID: 32572858.
Hassan C, Pickhardt PJ, Di Giulio E, Kim DH, Zullo A, Morini S. Cost-effectiveness of early one-
year colonoscopy surveillance after polypectomy. Dis Colon Rectum. 2009 May;52(5):964-71; discussion 971. doi: 10.1007/DCR.0b013e31819f244e. PMID: 19502863.
He X, Hang D, Wu K, Nayor J, Drew DA, Giovannucci EL, Ogino S, Chan AT, Song M. Long-term
Risk of Colorectal Cancer After Removal of Conventional Adenomas and Serrated Polyps. Gastroenterology. 2020 Mar;158(4):852-861.e4. doi: 10.1053/j.gastro.2019.06.039. Epub 2019 Jul 11. PMID: 31302144; PMCID: PMC6954345.
Holme Ø, Bretthauer M, Eide TJ, Løberg EM, Grzyb K, Løberg M, Kalager M, Adami HO,
Kjellevold Ø, Hoff G. Long-term risk of colorectal cancer in individuals with serrated polyps. Gut. 2015 Jun;64(6):929-36. doi: 10.1136/gutjnl-2014-307793. Epub 2014 Nov 16. PMID: 25399542.
IJspeert JE, Madani A, Overbeek LI, Dekker E, Nagtegaal ID. Implementation of an e-learning
module improves consistency in the histopathological diagnosis of sessile serrated
lesions within a nationwide population screening programme. Histopathology. 2017 May;70(6):929-937. doi: 10.1111/his.13155. Epub 2017 Feb 8. PMID: 28000308.
Jover R, Bretthauer M, Dekker E, Holme Ø, Kaminski MF, Løberg M, Zauber AG, Hernán MA,
Lansdorp-Vogelaar I, Sunde A, McFadden E, Castells A, Regula J, Quintero E, Pellisé M, Senore C, Kalager M, Dinis-Ribeiro M, Emilsson L, Ransohoff DF, Hoff G, Adami HO. Rationale and design of the European Polyp Surveillance (EPoS) trials. Endoscopy. 2016 Jun;48(6):571-8. doi: 10.1055/s-0042-104116. Epub 2016 Apr 4. PMID: 27042931; PMCID: PMC5412707.
Jung YS, Park JH, Park CH. Serrated Polyps and the Risk of Metachronous Colorectal
Advanced Neoplasia: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022 Jan;20(1):31-43.e1. doi: 10.1016/j.cgh.2020.09.051. Epub 2020 Sep 30. PMID: 33007512.
Khalid O, Radaideh S, Cummings OW, O'Brien MJ, Goldblum JR, Rex DK. Reinterpretation of
histology of proximal colon polyps called hyperplastic in 2001. World J Gastroenterol. 2009 Aug 14;15(30):3767-70. doi: 10.3748/wjg.15.3767. PMID: 19673017; PMCID: PMC2726454.
Kim JH, Kang GH. Evolving pathologic concepts of serrated lesions of the colorectum. J
Pathol Transl Med. 2020 Jul;54(4):276-289. doi: 10.4132/jptm.2020.04.15. Epub 2020 Jun 26. PMID: 32580537; PMCID: PMC7385269.
Lee JK, Jensen CD, Levin TR, Doubeni CA, Zauber AG, Chubak J, Kamineni AS, Schottinger JE,
Ghai NR, Udaltsova N, Zhao WK, Fireman BH, Quesenberry CP, Orav EJ, Skinner CS, Halm EA, Corley DA. Long-term Risk of Colorectal Cancer and Related Death After Adenoma Removal in a Large, Community-based Population. Gastroenterology. 2020 Mar;158(4):884-894.e5. doi: 10.1053/j.gastro.2019.09.039. Epub 2019 Oct 4. Erratum in: Gastroenterology. 2021 Mar;160(4):1433. PMID: 31589872; PMCID: PMC7083250.
Leggett B, Whitehall V. Role of the serrated pathway in colorectal cancer pathogenesis.
Gastroenterology. 2010 Jun;138(6):2088-100. doi: 10.1053/j.gastro.2009.12.066. PMID: 20420948.
Li D, Liu L, Fevrier HB, Alexeeff SE, Doherty AR, Raju M, Amsden LB, Lee JK, Levin TR, Corley
DA, Herrinton LJ. Increased Risk of Colorectal Cancer in Individuals With a History of Serrated Polyps. Gastroenterology. 2020 Aug;159(2):502-511.e2. doi: 10.1053/j.gastro.2020.04.004. Epub 2020 Apr 8. PMID: 32277950.
Liu C, Walker NI, Leggett BA, Whitehall VL, Bettington ML, Rosty C. Sessile serrated adenomas with dysplasia: morphological patterns and correlations with MLH1
immunohistochemistry. Mod Pathol. 2017 Dec;30(12):1728-1738. doi:
10.1038/modpathol.2017.92. Epub 2017 Jul 28. PMID: 28752838; PMCID: PMC5719122.
Løberg M, Kalager M, Holme Ø, Hoff G, Adami HO, Bretthauer M. Long-term colorectal-
cancer mortality after adenoma removal. N Engl J Med. 2014 Aug 28;371(9):799-807. doi: 10.1056/NEJMoa1315870. PMID: 25162886.
Mahajan D, Downs-Kelly E, Liu X, Pai RK, Patil DT, Rybicki L, Bennett AE, Plesec T, Cummings
O, Rex D, Goldblum JR. Reproducibility of the villous component and high-grade dysplasia in colorectal adenomas <1 cm: implications for endoscopic surveillance. Am J Surg Pathol. 2013 Mar;37(3):427-33. doi: 10.1097/PAS.0b013e31826cf50f. PMID: 23348206.
Martínez ME, Baron JA, Lieberman DA, Schatzkin A, Lanza E, Winawer SJ, Zauber AG, Jiang R,
Ahnen DJ, Bond JH, Church TR, Robertson DJ, Smith-Warner SA, Jacobs ET, Alberts DS, Greenberg ER. A pooled analysis of advanced colorectal neoplasia diagnoses after colonoscopic polypectomy. Gastroenterology. 2009 Mar;136(3):832-41. doi: 10.1053/j.gastro.2008.12.007. Epub 2008 Dec 9. PMID: 19171141; PMCID: PMC3685417.
McFerran E, O'Mahony JF, Fallis R, McVicar D, Zauber AG, Kee F. Evaluation of the
Effectiveness and Cost-Effectiveness of Personalized Surveillance After Colorectal Adenomatous Polypectomy. Epidemiol Rev. 2017 Jan 1;39(1):148-160. doi: 10.1093/epirev/mxx002. PMID: 28402402; PMCID: PMC5858033.
Meester RGS, Lansdorp-Vogelaar I, Winawer SJ, Zauber AG, Knudsen AB, Ladabaum U. High-
Intensity Versus Low-Intensity Surveillance for Patients With Colorectal Adenomas: A Cost-Effectiveness Analysis. Ann Intern Med. 2019 Nov 5;171(9):612-622. doi: 10.7326/M18-3633. Epub 2019 Sep 24. PMID: 31546257; PMCID: PMC8115352.
Morelli MS, Glowinski EA, Juluri R, Johnson CS, Imperiale TF. Yield of the second surveillance
colonoscopy based on the results of the index and first surveillance colonoscopies. Endoscopy. 2013 Oct;45(10):821-6. doi: 10.1055/s-0033-1344582. Epub 2013 Sep 9. PMID: 24019133.
Omidvari AH, Meester RG, Lansdorp-Vogelaar I. Cost effectiveness of surveillance for GI
cancers. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2016 Dec;30(6):879-891. doi:
10.1016/j.bpg.2016.09.001. Epub 2016 Sep 12. PMID: 27938783.
Pai RK, Bettington M, Srivastava A, Rosty C. An update on the morphology and molecular
pathology of serrated colorectal polyps and associated carcinomas. Mod Pathol.
2019 Oct;32(10):1390-1415. doi: 10.1038/s41379-019-0280-2. Epub 2019 Apr 25. PMID: 31028362.
Pinsky PF, Schoen RE, Weissfeld JL, Church T, Yokochi LA, Doria-Rose VP, Prorok P. The yield
of surveillance colonoscopy by adenoma history and time to examination. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009 Jan;7(1):86-92. doi: 10.1016/j.cgh.2008.07.014. Epub 2008 Jul 26. PMID: 18829395.
Ponugoti PL, Cummings OW, Rex DK. Risk of cancer in small and diminutive colorectal
polyps. Dig Liver Dis. 2017 Jan;49(1):34-37. doi: 10.1016/j.dld.2016.06.025. Epub 2016 Jun 28. PMID: 27443490.
Ren J, Kirkness CS, Kim M, Asche CV, Puli S. Long-term risk of colorectal cancer by gender
after positive colonoscopy: population-based cohort study. Curr Med Res Opin. 2016 Aug;32(8):1367-74. doi: 10.1080/03007995.2016.1174840. Epub 2016 Apr 15. PMID: 27050237.
Reumkens A, Rondagh EJ, Bakker CM, Winkens B, Masclee AA, Sanduleanu S. Post-
Colonoscopy Complications: A Systematic Review, Time Trends, and Meta-Analysis of Population-Based Studies. Am J Gastroenterol. 2016 Aug;111(8):1092-101. doi: 10.1038/ajg.2016.234. Epub 2016 Jun 14. PMID: 27296945.
Rex DK, Ahnen DJ, Baron JA, Batts KP, Burke CA, Burt RW, Goldblum JR, Guillem JG, Kahi CJ,
Kalady MF, O'Brien MJ, Odze RD, Ogino S, Parry S, Snover DC, Torlakovic EE, Wise PE, Young J, Church J. Serrated lesions of the colorectum: review and recommendations from an expert panel. Am J Gastroenterol. 2012 Sep;107(9):1315-29; quiz 1314, 1330. doi: 10.1038/ajg.2012.161. Epub 2012 Jun 19. PMID: 22710576; PMCID: PMC3629844.
Saini SD, Kim HM, Schoenfeld P. Incidence of advanced adenomas at surveillance
colonoscopy in patients with a personal history of colon adenomas: a meta-analysis and systematic review. Gastrointest Endosc. 2006 Oct;64(4):614-26. doi: 10.1016/j.gie.2006.06.057. PMID: 16996358.
Samowitz WS, Albertsen H, Herrick J, Levin TR, Sweeney C, Murtaugh MA, Wolff RK, Slattery
ML. Evaluation of a large, population-based sample supports a CpG island methylator phenotype in colon cancer. Gastroenterology. 2005 Sep;129(3):837-45. doi: 10.1053/j.gastro.2005.06.020. PMID: 16143123.
Sano W, Hirata D, Teramoto A, Iwatate M, Hattori S, Fujita M, Sano Y. Serrated polyps of the
colon and rectum: Remove or not? World J Gastroenterol. 2020 May 21;26(19):2276-2285. doi: 10.3748/wjg.v26.i19.2276. PMID: 32476792; PMCID: PMC7243646.
Schachschal G, Sehner S, Choschzick M, Aust D, Brandl L, Vieth M, Wegscheider K, Baretton
GB, Kirchner T, Sauter G, Rösch T. Impact of reassessment of colonic hyperplastic polyps by expert GI pathologists. Int J Colorectal Dis. 2016 Mar;31(3):675-83. doi: 10.1007/s00384-016-2523-8. Epub 2016 Feb 4. PMID: 26847619.
Snover DC. Update on the serrated pathway to colorectal carcinoma. Hum Pathol. 2011
Jan;42(1):1-10. doi: 10.1016/j.humpath.2010.06.002. Epub 2010 Sep 24. PMID: 20869746.
Spring KJ, Zhao ZZ, Karamatic R, Walsh MD, Whitehall VL, Pike T, Simms LA, Young J, James
M, Montgomery GW, Appleyard M, Hewett D, Togashi K, Jass JR, Leggett BA. High prevalence of sessile serrated adenomas with BRAF mutations: a prospective study of patients undergoing colonoscopy. Gastroenterology. 2006 Nov;131(5):1400-7. doi: 10.1053/j.gastro.2006.08.038. Epub 2006 Aug 18. PMID: 17101316.
Tran AH, Man Ngor EW, Wu BU. Surveillance colonoscopy in elderly patients: a retrospective
cohort study. JAMA Intern Med. 2014 Oct;174(10):1675-82. doi:
10.1001/jamainternmed.2014.3746. PMID: 25111954.
Turner KO, Genta RM, Sonnenberg A. Lesions of All Types Exist in Colon Polyps of All Sizes.
Am J Gastroenterol. 2018 Feb;113(2):303-306. doi: 10.1038/ajg.2017.439. Epub 2017 Dec 12. PMID: 29231190.
van Heijningen EM, Lansdorp-Vogelaar I, Kuipers EJ, Dekker E, Lesterhuis W, Ter Borg F,
Vecht J, De Jonge V, Spoelstra P, Engels L, Bolwerk CJ, Timmer R, Kleibeuker JH, Koornstra JJ, van Ballegooijen M, Steyerberg EW. Features of adenoma and colonoscopy associated with recurrent colorectal neoplasia based on a large community-based study. Gastroenterology. 2013 Jun;144(7):1410-8. doi: 10.1053/j.gastro.2013.03.002. Epub 2013 Mar 7. PMID: 23499951.
van Heijningen EM, Lansdorp-Vogelaar I, Steyerberg EW, Goede SL, Dekker E, Lesterhuis W,
ter Borg F, Vecht J, Spoelstra P, Engels L, Bolwerk CJ, Timmer R, Kleibeuker JH, Koornstra JJ, de Koning HJ, Kuipers EJ, van Ballegooijen M. Adherence to surveillance guidelines after removal of colorectal adenomas: a large, community-based study. Gut. 2015 Oct;64(10):1584-92. doi: 10.1136/gutjnl-2013-306453. Epub 2015 Jan 13. PMID: 25586057; PMCID: PMC4602240.
van Toledo DEFWM, IJspeert JEG, Bossuyt PMM, Bleijenberg AGC, van Leerdam ME, van der
Vlugt M, Lansdorp-Vogelaar I, Spaander MCW, Dekker E. Serrated polyp detection
and risk of interval post-colonoscopy colorectal cancer: a population-based study. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2022 May 9:S2468-1253(22)00090-5. doi: 10.1016/S2468-1253(22)00090-5. Epub ahead of print. PMID: 35550250.
Vennelaganti S, Cuatrecasas M, Vennalaganti P, Kennedy KF, Srinivasan S, Patil DT, Plesec T,
Lanas A, Hörndler C, Andraws N, Cherian R, Mathur S, Hassan C, Repici A, Klotz D, Musulen E, Risio M, Castells A, Gupta N, Sharma P. Interobserver Agreement Among Pathologists in the Differentiation of Sessile Serrated From Hyperplastic Polyps. Gastroenterology. 2021 Jan;160(1):452-454.e1. doi: 10.1053/j.gastro.2020.09.015. Epub 2020 Sep 18. PMID: 32950521.
Vleugels JLA, Hazewinkel Y, Fockens P, Dekker E. Natural history of diminutive and small
colorectal polyps: a systematic literature review. Gastrointest Endosc. 2017 Jun;85(6):1169-1176.e1. doi: 10.1016/j.gie.2016.12.014. Epub 2016 Dec 23. PMID: 28024986.
Wieszczy P, Kaminski MF, Franczyk R, Loberg M, Kobiela J, Rupinska M, Kocot B, Rupinski M,
Holme O, Wojciechowska U, Didkowska J, Ransohoff D, Bretthauer M, Kalager M,
Regula J. Colorectal Cancer Incidence and Mortality After Removal of Adenomas During Screening Colonoscopies. Gastroenterology. 2020 Mar;158(4):875-883.e5. doi: 10.1053/j.gastro.2019.09.011. Epub 2019 Sep 26. PMID: 31563625.

Evidence tabellen

Table 2.1 CRC incidence/mortality in low risk groups (LRA) - high risk (HRA) groups

First author, year

Study design

Participants (n)

Follow-up (y)

Incidence/mortality of CRC

Other Results*

Level of evidence, conclusions

Brenner, 2012

Case-control single center study

3148 CRC cases

3274 controls

3-5-10 y

Risk of CRC (OR)

3y: HRA, OR 0.4, 95% CI (0.3-0.7),

LRA, OR 0.2 95% CI (0.1-0.2)

3-5 y: HRA, 0.5 95% CI (0.3-0.8),

LRA, 0.4 95% CI (0.2-0.6)

10 y: HRA, 1.1 95% CI (0.5-2.6), LRA

,0.8 95% CI (0.4-1.5)

Risk of CRC reduced 37%- 60% within 5-7.7 y respectively compared with the general population

Low Quality

Overall, compared with participants with no previous colonoscopy, those with Non- advanced adenomas at the index colonoscopy, had a reduced risk of CRC of 60%-20% within 5-10 y, respectively

Cottet, 2012

Retrospective single center cohort study. Population-based registry

Aim: to compare the risk of CRC after adenoma

removal in routine clinical practice with the risk in the

general population.

3236 LRA

Compared with general population

7.7 y

Incidence of CRC

LRA: SIR 0.68, 95% CI (0.44-0.99)

LRA: SIR (only basal colonoscopy) 0.82, 95% CI (0.41-1.47)

HRA: SIR 2.23, 95% CI (1.67-2.92)

HRA: SIR (only basal colonoscopy) 4.26, 95% CI (2.89-6.04)

LRA: Cumulative Incidence within 5 y, 10 y: 0.26%

95% CI (0.13-0.53), 0.90%

95% CI (0.58-1.40)

HRA: Cumulative Incidence within 5 y, 10 y:

1.94%95% CI (1.39-2.70),

3.95% 95% CI (2.91-5.36)

Moderate Quality

The risk of follow-up CRC is lower or at least similar to the general population.

Loberg, 2014

Population based Retrospective cohort

40826 previous colonoscopy and resection of adenomas compared with general

population

7.7 y

Mortality ratios (SMR)

LRA: SMR 0.75 95% CI (0.63-0.88)

HRA: SMR 1.16 95% CI (1.02-1.31)

LRA: 25% (12-37%)

reduction of CRC mortality HRA: 16% (2%-31%)

increased CRC mortality

Moderate quality

Surveillance may be delayed >7.7 y in LRA

Ren, 2016

The incidence of C.R.C. over the time period between the two most recent colonoscopies was determined for patients in whom a diagnosis of C.R.C. was available.

Aim: to estimate the incidence of C.R.C. in patients who underwent a colonoscopy and had had a prior colonoscopy that was identified through a database, and to compare the difference in C.R.C. incidence between males and females.

28,782 colonoscopies from January 2010 to March 2014 (7

hospitals at Illinois) -- > 27,325 reported their histories of previous complete colonoscopy

Groups: high risk had at least one of the following: 1) three or more adenomas, 2) a large >10 mm adenoma or 3) any advanced adenoma (villous, severe dysplasia, serrated or/and incomplete polyp removal.

Patients that did not have a polyp on their prior colonoscopy were considered low risk. Patients categorized as at medium risk of C.R.C. represented those between high and low risk.

Less than half had a follow-up colonoscopy

Men exceeded the benchmark risk in 3–5 years if they had an incomplete polyp removal, ≥3 adenomas during

their last colonoscopy. Women had a lower risk of C.R.C., and reached a same risk level

3–5 years later than men

Time interval to follow-up colonoscopy:

>6 y (30%)

Incidence (cases 100,000 persons-year)

Negative: male 164 95% CI

(63-343), female 79 95% CI (26-188)

LRA: male 298 95% CI

(132-557), female 143 95%

CI (53-306)

HRA: male 1023 95% CI

(601-1232 ), female 489

95% CI (177-676)

Low quality

The findings

for men support the current colonoscopy surveillance intervals

of every 3–5 years for people at medium to high risk, and every 10 years for people at low risk,

Since men

had more than double the risk of C.R.C. than women across all stratified risk levels, an additional extension of 3–5 years’ surveillance

interval may be appropriate for women.

Dubé, 2017

Systematic Review, Metanalysis

Aim: to determine the risk of AAs, CRC, and/or CRC- related death among individuals with low-risk adenomas (LRAs)

64,317 patients,

11 observational studies

7,7y

Incidence rates

SIR = 0.68 (95% CI 0.44–0.99)

Mortality rates

SMR = 0.75 (95% CI 0.63–0.88)

Two studies, showed a reduction in the risk of CRC in individuals with LRAs compared with the general population (SIR 0.68 (95% CI 0.44– 0.99) at a median follow-up of 7.7 years and OR 0.4 (95% CI 0.2–0.6) at

3–5 years. One large retrospective cohort study

found a 25% reduction in CRC

A meta-analysis of 8 cohort studies (n =10,139, 3 to 10 years’ follow-up) showed a small but significant increase in the incidence of AAs in individuals with LRAs compared with those with a normal baseline colonoscopy (RR 1.55

(95% CI 1.24–1.94); P=0.0001. The pooled 5- year cumulative incidence of AA was 3.28% (95% CI:

1.85–5.10%), 4.9% (95%

CI: 3.18–6.97%), and

17.13% (95% CI: 11.97–

23.0%) for the no adenoma, LRA, and AA baseline groups, respectively.

mortality in individuals with LRAs compared with the general

population (SMR 0.75

(95% CI 0.63–0.88) at a

median follow-up of 7.7

years).

Moderate quality

Compared with the general population, people with LRA have significantly lower risks of CRC and of CRC-related mortality, and are therefore “lower than average risk” for CRC.

Compared with a normal baseline colonoscopy, people with LRA have a small but statistically significant higher risk of developing advanced adenomas, which may not be clinically relevant since the cumulative incidence of advanced adenomas in both groups remains low.

Click, 2018

Post-hoc analysis of a prospective cohort study (PLCO)

Aim: To compare long- term CRC incidence (primary outcome) & CRC mortality (secondary outcome) by colonoscopy adenoma findings.

15935 patients with positive FSG that underwent colonoscopy

FSG Screening

13 y

Incidence rates (10000 persons/y) Negative: 7.5 95% CI (5.8-9.7)

LRA: 9.1 95% CI (6.7-11.5)

HRA: 20 95% CI (15.3-24.7)

RR: HRA vs no adenoma: 2.6 95% CI (1.9-3.7)

RR: LRA vs no adenoma: 1.2 95% CI 0.8-1.7)

CRC Mortality

RR: HRA vs no adenoma: 2.6 95% CI (1.2-5.7)

RR: LRA vs no adenoma: 1.2 95% CI 0.5-2.7)

15 year Cumulative incidence

Negative: 1.2% 95% CI (1-

1.6)

LRA: 1.4% 95% CI (1-1.8)

HRA: 2.9% 95% CI (2.3-3.7)

Incidence within 3 and 5 y was also high in HRA.

Moderate quality

Surveillance colonoscopy may be delayed in LRA > 10 y but should be at 3 y in HRA

Lieberman, (In press)¹

Prospective cohort study

Aim: To assess the risk of CRC and advanced

colorectal neoplasia among CRC screening

individuals who underwent removal of conventional adenomas over 10 years of follow-up.

1915 screening participants

10 y

Cumulative incidence of CRC (5 y,10 y)

Negative: 0.2% 95% CI (0-0.5) and

0.8% 95% CI (0.2-1.4)

LRA: 0.7% 95% CI (0-1.4) and 1%

95% CI (0.1-1.8)

≥ 3 small adenomas: 0.7% 95% CI (0-

2.2) and 0.7% 95% CI (0-2.2)

HRA: 1.5% 95% CI (0-3.1) and 2%

95% CI (0.2-3.7)

Cumulative incidence of ACN (3 y, 5 y,10 y)

Negative: 0, 1.3% 95% CI (0.6-2) and

4.1% 95% CI (2.7-5.4)

LRA: 1.4%, 95% CI (2.8-6.5) , 4.7%

95% CI (2.8-6.5) and 6.3% 95% CI

(4.1-8.5)

≥ 3 small adenomas: 6.8% 95% CI

(2.4-11.3), 12.9% 95% CI (6.5-19.3)

and 17.7% 95% CI (10.1-25.4)

HRA: 10.4% 95% CI (6.4-14.4), 16.9%

95% CI (11.6-22.1) and 21.9% 95% CI

(15.7-28.1)

In contrast to CRC incidence, HRA and ≥ 3 small adenomas had increased risk of

metachronous advanced

adenoma.

OR ACN

1-2 small 0.96 95% CI

(0.67-1.41)

>=3 small 2.73 95% CI (1.5-

4.8)

Advanced adenoma 3.18

95% CI (1.96-5.26)

Low quality No significant differences in

incidence of CRC

attributed to an

intensive surveillance with adenoma resection

He, 2020

Retrospective cohort study

Aim: To assess the risk of CRC among

individuals who underwent removal of conventional adenomas and SPs at their time of the first colonoscopy in 3 large cohort studies, the NHS1, NHS2, and HPFS

with biennially updated information on endoscopy over 20 years of follow-up.

122.899: compares LRA/LRSP and HRA

/HRSPwith negative basal colonoscopy

Participants underwent colonoscopy, provided updated diet and lifestyle data every 2–4 years, and were

followed until diagnosis of a first polyp.

10 y

Incidence of CRC

LRA: HR 1.21 95% CI (0.68-2.16)

LRSSL: HR 1.25; 95% CI, 0.76–2.08

HRAA 4.07 95% CI (2.89-5.72)

HRSSL 3.35 (95% CI, 1.37–8.15)

Flaws: self reported data

No data on colonoscopy quality

Compared to participants with no polyp detected during initial endoscopy, individuals with an AA had a >4-fold increase in risk for CRC and individuals with a large serrated polyp had 3.35-fold increase in risk. In contrast, there was no significant increase in risk of CRC in patients with non-AA or small serrated polyps.

Cumulative incidence 5 y and 10 y follow-up Negative: 0.2% and 0.4%

LRA: 0.1% and 0.3%

HRA: 0.6% and 1.7%

HGD, villous pattern, multiplicity were predictors of CRC regardless size

1-2 small adenomas with HGD o villous pattern were at high risk of CRC

Low quality

These findings provide support for guidelines that recommend surveillance colonoscopy in 3 years of a diagnosis of AA and large serrated polyps. In

contrast,

Low quality Surveillance colonoscopy may be delayed in LRA.

Data support the current follow-up for HRA.

Lee, 2020

Retrospective population based cohort study (Kaiser Permanente NC)

Aim: To determine the annual long-term risks of CRC and CRC-related deaths among colonoscopy patients with low- and high-risk adenomas, compared to patients from the same underlying population who had a colonoscopy with normal findings (no adenoma).

Participants (50-75 y)

Various indications for colonoscopy

14 y

(Median 8,1 y)

The average annual age-adjusted CRC incidence rates per 100,000 person-years were 31.1 (95% CI:

25.7, 36.5) in the no-adenoma group,

38.8 (95% CI: 27.3, 50.2) in the LRA

group, and 90.8 (95% CI: 69.3, 112.4)

in the HRA group

At year 10, the cumulative CRC incidence was 0.39% (95% CI: 0.33%, 0.49%) in the no-adenoma group, 0.44% (95% CI: 0.31%, 0.62%) in LRA

group, and 1.24% (95% CI: 0.88%,

1.68%) in the HRA group

At the end of follow-up (i.e., 14 y), the cumulative CRC incidence was 0.51% (95% CI: 0.40%, 0.64%)

in the no-adenoma group, 0.57% (95% CI: 0.34%, 0.97%) in the LRA

group, and 2.03% (95% CI: 1.13%,

3.61%) in the HRA group.

At year 10 the cumulative mortality from CRC was 0.07% (95% CI: 0.04%,

0.12 %) in the no-adenoma

group, 0.03% (95% CI:

0.01%, 0.11%) in the LRA

group, and 0.25% (95% CI:

0.13 %, 0.47%) in the HRA

group.

The LRA group did not have a significantly higher risk of CRC (HR: 1.29; 95%

CI: 0.89, 1.88) or related

deaths (HR: 0.65; 95% CI:

0.19, 2.18,

Compared to the no- adenoma group, the LRA group did not have a significantly higher risk of CRC (HR: 1.29; 95% CI:

0.89, 1.88) or related

deaths (HR: 0.65; 95% CI:

0.19, 2.18)

Compared to the no- adenoma group,

participants in the HRA group had a higher risk of both CRC cancer (HR:

2.61; 95% CI: 1.87, 3.63) and related deaths (HR: 3.94, 95% CI: 1.90, 6.56).

Moderate Quality

The overall CRC incidence at 10 y and 14 y was similar between LRA and those with a basal negative colonoscopy

Wieszczy, 2020

Retrospective multicenter cohort study

Aim:

Develop a risk classification system for predicting CRC incidence and death, after adenoma removal.

Analysis was based on standardized incidence ratios (SIR), using data from the Polish population for comparison.

236,089 participants (Polish screening program)

Complete colonoscopies (2000-

2011)

132 centers

Complete colonoscopies

The primary endpoints

Were CRC incidence and related death.

7,1 y

Compared with the general population, CRC risk was higher only for individuals with adenomas ≥20 mm in diameter (SIR, 2.07; 95% CI, 1.40–2.93) or with high-grade dysplasia (SIR, 0.79; 95% CI, 0.39–

1.41)

In the novel risk classification system: individuals with adenomas

<20 mm and with no HGD had a significantly lower risk of CRC (SIR 0.35; 95% CI 0.28-0.44).

Moderate Quality

The novel risk

stratification system may help to optimize the use of surveillance colonoscopy resources without increasing the risk of cancer.

Size ≥20 mm and high- grade dysplasia were found to be independent risk factors regardless of surveillance

Table 2.2. Primary endpoint: risk of CRC or CAN in diminutive adenomas/small adenomas (2012-2019)

First author, year

Study design

Participants

(n)

First Follow- up (y)

CRC OR

Incidence of ACN

Other Results*

Level of evidence, conclusions

Click, 2018

Prospective RCT (FSG vs usual care)

incidence and mortality between individuals with either advanced or nonadvanced adenomas following colonoscopy after a positive FSG, compared with those with no adenomas in 15,935 subjects.

15,935

Screening

16162 follow-up colonoscopies

3561 underwent subsequent colonoscopy

15 y

Median 13 y

Index colonoscopy findings identified 2882 participants (18.1%) with

advanced adenoma, 5068 (31.8%) with non-advanced adenoma, and 7985 (50.1%) with no adenoma

In the nonadvanced adenoma group, 572 participants (11.3%) had 3 or more nonadvanced adenomas and 4496 participants (88.7%) had 1 to 2

nonadvanced adenomas

HR group: 75.8% >10 mm, 24.4% adv histology

196 CRC cases

CRC incidence was similar between those with adenomas of >1 cm vs those with adenomas <1 cm with advanced histology (19.2 [95% CI,

13.9 to 24.5] for ≥ 1 cms 22.4 [95%

CI, 12.3 to 32.5] for <1 cm , P = .58

There was no significant difference between participants with 3 or more nonadvanced adenomas and those with no adenomas (RR, 1.4 [95%CI,0.6to3.0],P = .44

There was no significant difference between nonadvanced adenoma and no adenoma (RR, 1.2 [95% CI, 0.8 to

1.7], P = .32).

Within the nonadvanced adenoma group, participants with >3 non- advanced adenomas were not at significantly higher CRC risk compared with those with 1 to 2 nonadvanced adenoma(s) (RR, 1.01 [95%CI,0.4to 2.4];P = .98).

Cumulative incidence over 15 years was 2.9% (95%CI,

2.3% to 3.7%) in the advanced adenoma group, 1.4% (95% CI, 1.1% to

1.8%) in the nonadvanced adenoma group, and 1.2% (95% CI, 1.0%to 1.6%) in

the no adenoma group

Of the 196 CRC cases, the majority (59%) were

proximal, whereas 16 (8%)were in an unknown location.

Compared with distal advanced adenoma, participants with a proximal advanced adenoma at the index colonoscopy were at significantly greater overall risk for subsequent CRC (RR, 2.6 [95% CI, 1.6

to 4.3]

78.7% for nonadvanced adenoma underwent

follow up colono. The 3 or more nonadvanced adenomas group had the highest proportion of subsequent colonoscopy (83.0%) during the 9-year period

Moderate quality

Patients with 3 or more small adenomas had a similar risk of CRC or death than subjects with no adenomas or than those with 1- 2 nonadvanced adenomas

Vleugels, 2017

Systematic Review on the natural history of diminutive polyps & small polyps: 9 studies.

The main outcome was CRC development during in situ follow-up

721

Eligible if patients with 1-9 mm polyps that were not treated with polypectomy and underwent follow-up

Various indications for colonoscopy

2-3y

Of 1,034 adenomas sized 1-9 mm in those studies, 6% progressed to advanced adenomas over time.

Only 1 out of 1034 cases developed CRC

Low quality

The risk of developing CRC is very low at 3 years after polypectomy

No information on long-term CRC

transition rates was found

Turner , 2018

Retrospective

Database with records of unique patients

who underwent colonoscopy with polypectomy between

January 2008 and December 2014.

483,998 pat

550,811 polyps were stratified by their endoscopic size measurement

Transversal study

550,811 polyps, 447,343 (81%) were

1–9 mm in size, and 103,517 (19%) were 10 mm or larger. A fraction of 18,591/550,811 polyps (3.4%)

harbored histologic features of ACN

such as TVA, high-grade dysplasia, or cancer. 25% in polyps <10 mm

CCR = 0,0% of polyps <5mm, 0.1% of polyps 6-9 mm, 0.5% in polyps 10-19

mm; 2.2% in polyps >20 mm

Low quality

The prevalence of CRC in diminutive or small adenomas is very low

Of all polyps with advanced histologic features, 25%

occurred in polyps smaller and 75% in polyps larger than 10 mm diameter

Ponugoti, 2017

Prospectively collected colonoscopy polyp database to identify polyps <10 mm andthose with cancer or advanced histology (high-grade dysplasia or villous elements).

1970 patients

37840 polyps Adenomas <5mm (n=19559); 6-9 mm

(n=3965); Serrated

<5 mm (n=12214), 6-

9 mm (n=2102)

Various indications for colonoscopy

Transversal study

0 CRC

Adenomas < 5 mm --> 1,8% túbulo; 0,1% villous 0,1%, HGD 0,3%

Adenomas 6-9 mm --> 5.1%

tubulovilliuos,, 0.1 vollous, HGD 0.8%

Serrated < 5 mm --> 3.6%

–SSP

Serrated 6-9 mm --> 16.6% SSP

Low quality

The risk of CRC in diminutive and small adenomas is very low

Gupta, 2012

Retrospective analysis of data from 3 prospective clinical trials

Aim: rates of advanced histological features in diminutive and small colon polyps

Comparison of LR vs HR polyps

1150 patients,

Various indications for colonoscopy

Transversal study

0 CRC

Diminutive & small polyps had

a lower frequency of any advanced histological features compared with large polyps (0.5% and 1.5%, respectively vs 15.0%; P _ .001 for both comparisons).

Polyps <10 mm in size had a lower frequency of advanced histology compared with polyps

>=10 mm (0.8% vs 15.0%;

P _ .001).

Low quality

The prevalence of advanced histological features in colon polyps _5 mm is very low (0.5%).

Table 2.3. Primary endpoint: advanced colorectal neoplasia (2012-2019)

First author, year	Study design	Participants (n)	First Follow- up (y)	Incidence of ACN	Other Results*	Level of evidence, conclusions
Baik, 2017	Retrospective multicenter cohort study	1974: compares LRA and HRA with negative basal colonoscopy	3-5 y	Cumulative incidence 3 y and 5 y follow-up Negative: 0.8% 95% CI (0.98-1) and 2.7% 95% CI (0.95-0.99) LRA: 3.1% 95% CI (0.96-0.98) and 8.6% 95% CI (0.88-0.94) HRA: 10.2% 95% CI (0.86-0.94) and 20.2% 95% CI (0.74-0.87)	Age, proximal adenoma, >=3 adenoma and >= 10 mm were predictors of ACN	Low quality Surveillance colonoscopy may be delayed in LRA. Data support the current follow-up for HRA
Kim, 2018	Retrospective multicenter cohort study	9722: compares LRA and HRA with negative basal colonoscopy	3-5 y	Cumulative incidence 3 y and 5 y follow-up Negative: < 50 y, 4.1% , >= 50 y, 5.6% LRA: < 50 y, 4.9% , >= 50 y, 5.1% HRA: < 50 y, 10.7% , >= 50 y, 8.9%	Cumulative incidence 5 y and 10 y follow-up Negative: 0.2% and 0.4% LRA: 0.1% and 0.3% HRA: 0.6% and 1.7% HGD, villous pattern, multiplicity were predictors of CRC regardless size 1-2 small adenomas with HGD o villous pattern were at high risk of CRC	Low quality Surveillance colonoscopy may be delayed in LRA. Data support the current follow-up for HRA
Kim, 2018	Retrospective multicenter cohort study	5482: compares LRA with HRA	3 y	Incidence of ACN HRA (AA) vs LRA (1-2 small adenoma): HR 5.23 95% CI (3.57- 7.68)	LRA vs. >=3 small adenoma: OR 1.54 95% CI (1.12-2.11) LRA vs. >=3 diminutive adenoma: OR 1.75 95% CI (1.03-2.95)	Low quality Risk of ACN is higher in HRA than LRA
Moon, 2018	Retrospective multicenter cohort study	2252: compares LRA with HRA	3 y	Incidence of ACN HRA (AA) vs LRA (1-2 small adenoma): HR 2.14 95% CI (1.5-5.22)	LRA vs. >=3 small adenoma: OR 2.36 95% CI (1.07-5.22) LRA vs. >=3 diminutive adenoma: OR 1.3 95% CI (0.59-2.87)	Low quality Risk of ACN is higher in HRA than LRA
Symonds, 2019	Retrospective cohort study	378: compares LRA with HRA	4 y	Incidence of ACN LRA vs. HRA: HR 2.55 95% CI (1.49- 4.35)		Low quality Risk of ACN is higher in HRA
Shono, 2019	Retrospective multicenter cohort study	3115: compares LRA and HRA with negative-diminutive adenoma	5 y	Incidence of ACN LRA (1-2 small adenoma): HR 0.79 95% CI (0.42-1.50) HRA (1-2 small adenoma): HR 4.99 95% CI (2.94-8.49) >=3 small adenoma: HR 0.77 95% CI (0.26-2.21)		Low quality Risk of ACN is higher in HRA than LRA or negative colonoscopy HR is not different between LRA and negative colonoscopy or diminutive adenomas
Kim, 2019	Retrospective multicenter cohort study	9733: compares LRA with HRA	5 y	Incidence of ACN LRA (1-2 small adenoma) vs. HRA (AA): HR 2.73 95% CI (2-3.72) LRA vs. >=3 small adenoma: HR 3.29 95% CI (1.94-5.56) LRA vs. >=3 diminutive adenoma: HR 2.07 95% CI (1.16-3.68)		Low quality Risk of ACN is higher in HRA than LRA Risk is also higher in patients with >=3 small adenomas
Anderson (2019)	Retrospective multicenter cohort study	6083: compares LRA (1-2 diminutive adenoma) with HRA	_	Incidence of ACN LRA (1-2 diminutive adenoma) vs. HRA (AA): OR 2.77 95% CI (2.05-3.74) LRA vs. >=3 small adenoma: OR 2.14 95% CI (1.39-2.39) LRA vs. >=3 diminutive adenoma: OR 1.75 95% CI (1.03-2.95)		Low quality Risk of ACN is higher in HRA than LRA Risk is also higher in patients with >=3 small adenomas

Table 2.4. Long-term risk of CRC or advanced neoplasia in the intermediate risk group: studies comparing LR and/or HR with intermediate risk

First author, year	Study design	Participants (n)	First Follow-up (y)	Incidence/mortality of CRC, ACN	Other Results*	Level of evidence, conclusions
Cubiella, 2016	Retrospective Multicenter cohort study Aim: to evaluate the difference in the incidence of advanced neoplasia (advanced adenoma or CRC) between the Intermediate- and high-risk groups of the EU Guidelines	5401 participants 2022 HRG 3379 IRG (EU guideline)	3 y Endoscopic surveillance performed in 65,5% of participants	*Incidence of CRC* 3y: HRG 0.4%, IRA 0.4% HR 1.5 95% CI 1.2-1.8 Incidence of ACN 3y: HRG 16%, IRG 12.3% HR 1.6 95% CI 0.6-3.8	Atributable risk of CRC 0.1% Atributable risk of ACN 3.7%	Low quality The high-risk criteria established by the European guidelines for CRC screening are only associated with a slightly increased risk of detecting advanced neoplasia during surveillance examinations and a doubtful increase in the incidence of CRC.
Atkin, 2017	Retrospective, multicenter, population-based cohort study Aim: To analyze CRC incidence in intermediate- risk patients and the effect of surveillance on CRC incidence	11,944 pat with Intermediate risk adenomas 17UK hospitals Routine lower gastrointestinal endoscopy and pathology data from patients who, after baseline colonoscopy and polypectomy, were diagnosed with intermediate -risk (1990-2010)	7,9 y	210 CRC diagnosed 5019 (42%) patients did not attend surveillance and 6925 (58%) attended one or more surveillance visits. Compared to no surveillance, 1-2 surveillance visits were associated with a significant reduction in CRC incidence rate (HRa 0·57, 95% CI 0·40-0·80 for one visit; 0·51, 0·31- 0·84 for two visits). Without surveillance, CRC incidence in patients with a suboptimal quality colonoscopy, proximal polyps, or a high-grade or large adenoma (≥20 mm) at baseline (8865 [74%] patients) was significantly higher than in the general population (SIR 1·30, 95% CI 1·06-1·57). By contrast, in patients without these features, CRC incidence was lower than that of the general population (SIR 0·51, 95% CI 0·29-0·84).		Moderate quality Risk of CRC is associated to incomplete colonoscopy, >20 mm adenomas, HGD and proximal location of adenomas Compared to general population patients with 3-9 small adenomas are not at increased risk of developing CRC
Park, 2017	Retrospective single center cohort study	1394 patients (compares 3-4 NAA/1-2 adenoma (1>= 10 mm ) with >= 5 small adenomas/>=3 adenomas(>=10 mm)	3 y- 5 y	Incidence of ACN 3 y and 5 y 3y: HRG 3.2%, IRG 2.1% 5y: HRG 23.3%, IRG 14.4%		Low quality Although the risk is statistically higher in the HRG, the risk is low in both groups within 3 y
Park, 2018	Retrospective single center cohort study	2570 patients	3 y- 5 y	Incidence of CAN 3 y and 5 y 1-2 NAA: 1.7% and 8.9% 1-2 adenoma (>= 1 cm): 4.6% and 16.2% 3-4 NAA: 2.2% and 3.3% 3-4 adenoma (>= 1 cm): 6.8% and 19.7% >=5 NAA: 4.5% and 12.2% >=5 adenoma (>= 1 cm): 9.6% and 19.6%	Cumulative incidence similar between 1-2 NAA and 3-4 NAA >= 5 NAA higher incidence than 1-2NAA and 3-4 NAA >= 5 Adenoma (>= 1 cm): the highest incidence Groups with an Advanced adenomas had OR 2.01 to 2.73 in the multivariate analysis	Low quality Patients with 3-4 NAA should be considered Low risk and >= 5 Adenoma (>= 1 cm) high risk.
Venlapalli, 2014	Retrospective single center cohort study	1414	2-4 y	Incidence of NCA (2-4 y) 1-2 NAA (≅ 4 y): 1.4% 3-4 NAA (≅ 4 y): 1.8% 3-4 adenoma (>= 1 cm, ≅ 3 y): 8.6% >=5 NAA (≅ 3 y): 4.9% >=5 adenoma (>= 1 cm, ≅ 2 y): 13.6%	There were not significant differences between 1-2 NAA and 3-4 NAA. The highest risk was in >= 5 y	Low quality Inconclusive to make recommendations because of different surveillance intervals. Patients with 3-4 NAA should be followed up as the 1- 2 NAA

Table 2.5. Serrated polyps

First author, year [Ref. in Guideline]	Study design	Aim	Method	Subjects	Outcomes	Results	Conclusion	Level of evide nce
Macaron, 2015	Prospective single center cohort study			Inclusion: HP ≥10 mm, SSL (any size) or TSA (any size). Stratified into with/without cncurrent adenomas	Cumulative incidence of AA and ASP	Incidence metachronous AA according to baseline findings: - AA: 21% (6/29) - SP+AA: 19% (3/16) - NAA only: 9% (6/69) - SP+NAA: 7% (2/30) - SP only: 6% (7/111) Incidence of metachronous ASP according to baseline findings: - SP only: 5% (6/111) SP+NAA 10% (3/30) - SP+AA 12% (2/16) - NAA only 1% (1/69) - AA only 0% (0/29)		Low
Yoon, 2015	Case-control	To compare risk of metachr onous AN after resectio n of TSA vs. conventi onal adenoma	Retrospectively, patients with one or more TSAs at baseline and with surveillance colonoscopy data available were identified, and were age- and sexmatched with patients with conventional adenomas with surviellanc data available.	186 patients with TSA at baseline & 372 age-sex- matched controls with conventional adenomas	Recurrence rate of highrisk polyps in patients with TSAs vs. CA at baseline (including AAs). Definition High risk polyp: ≥10 mm diameter, villous component, HGD, carcinoma or ≥3 adenomas.	Compared to patients with CA, those with TSAs at baseline had higher odds for recurrent high- risk polyps (OR 2.37, 95%CI 1.55-3.63)	Higher AN risk after resection of TSA than after resection of CA.	Low
Holme, 2015	RCT (NORCAPP, \sigmoidosco py vs no sigmoidosco py)	To assess the HR for CRC among individu als with large SPs at baseline vs. individu als with adenom as at baseline / populati on controls. \	In a population-based randomised trial, 12,955 individuals aged 50-64 years were screened with flexible sigmoidoscopy, while 78 220 individuals comprised the control arm. We used Cox models to estimate HRs with 95% CIs for CRC among individuals with ≥1 large serrated polyp (≥10 mm in diameter), compared with individuals with adenomas at screening, and to population controls, and multivariate logistic regression to assess polyp risk factors for CRC.	12,955 individuals 94-64 randomized into sigmoidoscopy arm. During sigmoidoscopy, all visible lesions were biopsied, and individuals with a histologocially verified cancer, adenoma, polyp >10 mm or positive FOBT were offered FU colonoscopy. In total 2,520 individuals underwent full FU colonoscopy. Patients were thens tratified into NAA, AA, SP (no concurrent AA), and poyp-free	Comparison of study groups with regard to CRC incidence	aHR for CRC (reference=polypfree): genpop=1.7 (1.4-2.1); NAA=1.1 (0.6-1.9); AA 3.3 (2.1-5.2); SP >10 mm=4.2 (1.3- 13.3); non-attenders=1.8 (1.3-2.3)	HR for metachronous CRC after large SP resection is similar to HR after AA resection.	High
Lee, 2016	Retrospectiv e cohort study	To develop and validate risk score model to predict metachr onous AN	Retrospective analysis of prospectively obtained data of 11,042 asymptomatic subjects who underwent surveillance colonoscopy after a screening colonoscopy. Subjects were randomly divided into derivation (n = 7730) and validation sets (n = 3312). From the derivation cohort, risk factors for a metachronous ACRN were identified by a multivariable analysis.	11,042 indiviuals who underwent screening colonoscopy.	Metachrono us incidence of advanced neoplasia (CRC or advanced adenoma) or ≥3 low-risk adneomas; Metachrono us incidence of non- advanced adenomas (1-2 small tubular adenomas).	Univariate HR for AN at follow-up according to baseline findings: - Large SSA/P: 3.63 (.90- 4.69, p=.07) - Any SSA/P: 2.88 (1.55- 5.34, p=.001);		Low
Melson et al., GIE 2016	Retrospectiv e cohort study	To assess rates of metachr onous AN after baseline SSP vs. low-risk adenom a resection	Single center, retrospective selection of patients with SSPs and/.or adenomas. Patietns were stratified in 4 groups: Lowrisk adenoma + SSP LRA only 3, HRA with SSP 4. HRA without SSP	788 individuals included: LRA + SSP n= 66 LRA only n=370 HRA + SSP n=100 HRA only 252	Metachrono us AN at first surveillance	Metachronous AN at first surveillance: Lowrisk adenoma + SSP 18.2% LRA only 7.8%(p value 1 vs. 2=.019) 3, HRA with SSP 31.9% 4. HRA without SSP 15.9%(p value 1 vs. 2=.0007) Metachronous adenoma at first surveillance Lowrisk adenoma + SSP 59.1% LRA only 48.4%(p value 1 vs. 2=.14) 3, HRA with SSP 68.1% 4. HRA without SSP 62.7%(p value 1 vs. 2=.62) Metachronous SSP at first surveillance Lowrisk adenoma + SSP 33.3% LRA only 4.3% (p value 1 vs. 2=.001) 3, HRA with SSP 33.0% 4. HRA without SSP 6.0%(p value 1 vs. 2=.001)	Patients with low-risk and high-risk adenomas at baseline have substaintially higher metachronous AN risk if they have synchronous SSP at baseline	Low
Pereyra, 2016	Prospective cohort study	To assess risk of metachr onous advance d neoplast ic lesions after SSA resectio n	Patients with sporadic SSAs resected between 1 April 2007 and 31 December 2009 who underwent surveillance colonoscopy were prospectively evaluated. Patients with low-risk adenomas (LRAs), high-risk adenomas (HRAs), and negative index colonoscopy (NIC) during the same period were identified using the pathology database and electronic medical records, and were also included as a comparison cohort	75 patients with baseline SSA 564 with baseline low-risk adenomas (140), high-risk adenomas (478) or no polyps (337) were included.	incidence of metachrono us ANLs during surveillance colonoscopy (ie advanced adenomas) per 1,000 person- months	Incidence metachronous AA per 1000 person months Negative colo: 0.23 (95%CI .07-.55) - LRA only: 1.47 (.73- 2.62) - HRA: 5.07 (3.12-7.83) - SSP only (1.41 (.29- 4.11) SSA with LRA: 0 SSA with HRA: 12.96 (5.21-26.71)	Risk of developing metachronous AA after SSA resection is influenced by the presence/absence of HRA at index. "Patients with synchronous Ssa and HRA on index may require closer surveillance compared to patients with HRA only.	Low
Erichsen, 2016	Case-control	To assess CRC risk in patients with serrated polyps at baseline	Case control study using colonoscopy data from 1977- 2009 (n=272,342). Cases: patients with CRC. Controls: patients without CRC. NB: for all cases and controls, tissue blocks with diagnosis HP were centrally reviewed by four expert pathologists formodern SP terminology. Based on LogReg analysis, OR were calculated for association between CRC and presenceof polyp subtypes.	From 272,342 patients with colonoscopy, the following sample was selected: 2,045 cases with metachronous CRC diagnosis 8,105 controls Without metachronous CRC diagnosis.	OR for metachrono us CRC after resection of polyps at baseline.	Unadjusted OR for metachronous CRC: No polyps: 1.00 (reference) SSP overall OR=2.96 (2.2303.94) With synchronous adenoma: 2.52 (1.62- 3.94) Without synchr adenoma: 3.31 (2.30- 4.76) With cytologic dysplasia OR=4.38 (2.40- 7.99) Adenomas overall: OR=2.38 (2.14-2.66) Adenomas without synchronous SSP OR=2.38 (2.13-2.66) TSA overall OR=4.56 (2.23-9.31) HPs overall: OR=1.59 (1.26-2.00) HPs only OR=1.25 (0.92-1.69) Proximal SSP OR 12.42 (4.88-31.58)	Patients with SSP or TSA are at increased CRC risk, higher than conventional adenomas No increased risk when SSP and adenomas occur synchronously vs. SSP only at index. Contradicts with other studies.	Low.
Anderson, 2018	Retrospectiv e analysis of prospective data (New Hampshire cohort)	To evaluate risk of clinically importa nt metachr onous lesions associat ed with SPs detecte d during index colonosc opy	All patients with 2 or more colonoscopies in the database were eligible, and were stratified according to presence of SPs and/or adenomas at baseline. Using multivariable LogReg analyses, the effect of index SPs, HRA, LRA and no adenomas were assessed on the endpoint "HRA or large SP on surveillance". SPs comprised HPs, SSLs and TSAs (SSLs and TSAs are collectively referred to as STSA)	5,433 patients included. SP at index n=1,016 HRA at index n=817 LRA at index n=1,418 No adenomas at index n=3,198	OR for metachrono us HRA or large SPs after baseline resection of HRA, LRA and different types of SPs. Reference group: negative baseline colonoscopy	OR for HRA at follow-up according to index findings: HRA + SSL: OR 16,04 HRA only: OR 3.86 No adenoma, SSL only: OR .83 No adenoma, HP only: OR .69 OR for large SP at follow- up according to index findings: SP >10 mm with HRA: OR 17.45 SP >10 mm without HRA: OR 14.34 SSL with HRA OR 4.92 SSL without adenoma: OR 9.7	Co-existence of adenomas and serrated polyps is important! If adenomas and SPs co- exist, risk for future HRA is increased Presence of large SPs at baseline increase risk of future large SPs, regardless of adenomas In the absence of adenomas, SSLs or HPs do not increase risk for future HRA.	Low
Burnett- Hartman, 2019	Case-control	To determi ne the associati on between SSA/P resectio n and subsequ ent AN incidenc e	Included KP members who received index colonoscopy between 1998 and 2007, and had HPs or SSA/Ps without adenomas. Histopathology was centrally reviewed.	161 individuals with SSLs at index (cases) 548 with HPs at index (controls)	OR for metachrono us AN, comparing SSLs at baseline vs. HPs at baseline.	OR for AN: SSL vs HP OR=1.79 (95%CI 0.98-3.28). - < 10 mm vs OR=0.95 (.38-2.34) Location (reference=rectum): left OR 1.62 (.73-3.60); right OR=1.63 (.75-3.58)	Compared to patients with only HPs, those with SSLs are not at significantly increased risk for metachronous AN. However, small sample-size + non-significant trend. Also, no significant association small vs. large, but again non-significant trend. Same for location: left&right-sided had non- significant trend compared to rectum.	Low
He, 2020	Cohort study (retrospectiv e analysis of prospectively collected data)	To examine the associati on between findings from baseline colonosc opy and risk of metachr onous CRC	Patients who underwent flexSig or colonoscopy in Nurses Health Study 1 (1990- 2012), Nurses Health study 2 (1989-2013) or Health Professionals Follow-up study (1990-2012) were included. Endoscopic baseline polyp data was collected. Since no detailed subtyping of SPs was available prior to 2010, HPs, TSAs and SSA/Ps were registerred as SP.	122,899 participants with baseline colonoscopy/flexsig . - 6,161 with adenomas at index - 5,918 with SPs at baseline, - 112,107 with no polyps at baseline	HR for metachrono us CRC. In total 491 metachrono us CRC occured.	HR for metachronous CRC: Advanced adenoma HR=4.07 (2.89-5.2) Nonadvanced adenomas HR=1.21 (0.68-2.16) Large SPs HR=3.35 (1.37-8.15) Small SPs HR=1.25 (0.76-2.08) Proximal SPs HR=1.11 (0.42-2.99)	Advanced adenomas and large SPs have similar HR for metachronous CRC No increased HR for CRC after resection of small/proximal SPs	Low
Jin, 2019	Case-control	To determi ne the appropri ate surveilla nce interval after resectio n of small serrated adenom as (SSLs+TS As)	Retrospective selection of patients with small SAs (SSLs+TSA, Cases) or negative colonoscopy (controls, including patients with only HPs). Patients were selected if they underwent a colonoscopy between Jan 2010 and July 2017 in TianJin Medical University. Inclusion limited to patients with baseline colonoscopy + follow-up within 5 years following baseline colonoscopy. Exclusions: IBD, hereditary polyposis syndromes, previous CRC diagnosis, colorectal surgery	Included patients: 122 cases with small < 10 mm SSLs/TSAs at index 516 controls with no polyps or only HPs at baseline	Incidence of advanced neoplasia at first surveillance colonoscopy after baseline (within 5 years).	Incidence AN at first surveillance colonoscopy: Cases 3.6% vs. Controls 2.6%, p=.455 Incidence of SA (SSL+TSA) at first surveilance: Cases 3.6% vs. controls 1.0%, p=0.145	No statistically significant difference in metachronous AN or SSL/TSA risk after resection of baseline SSL/TSA vs. no polyps/HPs	Very low
Symonds, 2019	Retrospectiv e cohort study	To assess the risk of AN after SSP with and without adenom a resectio n, vs. after adenom a resectio n only	Surveillance colonoscopies between 2000 and 2014 were identified and index findings were trieved and classified as low-risk SSP (< 10 mm, no dysplasia) or high-risk SSP (> 10 mm, dysplasia), with or without synchronous adenoma. Adenomas were classified as high-risk or low- risk adenomas.	Included patients: 2,157 with at least one SSP or adenoma at index 892 with low-risk adenoma only 1175 with HRA only 21 with low-risk SSP only 27 with low-risk SSP and adenoma 27 with High-risk SSP 15 with high-risk SSP and adenoma	Incidence of AN at first surveillance colonsocopy after index. AN defined as CRC or high-risk adenoma.	HR for AN at first surveillance (univariate) according to baseline findings: LRA 1.00 (reference) - HRA 2.16 (1.80-2.59) Low-risk SSP HR=0.58 (0.08-4.14) Low-risk SSP+adenoma HR=2.36 (1.11-5.03) High-risk SSP HR=0.57 (0.14-2.30) Synchronous high-risk SSP+adenoma 3.17 (1.30-7.72)	Synchronous SSP and adenomas (both low-risk and high-risk) increase risk of future AN compared to SSP at baseline only. This encourages more stringent surveillance when SSP and adenomas co-occur.	Very low

Table 2.6. What is the evidence that 2nd (and subsequent) surveillance reduces future CRC risk?

First author, year

Study design, study objective

Participants

Intervention

Outcome measure

Results

Level of evidence

Cross, 2019

retrospective cohort study

28,972 post-polypectomy patients of whom 16,171 had first surveillance colonoscopy

First surveillance colonoscopy

Long-term CRC incidence (SIR)

Only UK HR cohort (5 or more adenomas, or 3 or more if 1 at least 10 mm) who also had either HGD or incomplete baseline colonoscopy had higher long-term CRC incidence than general population: SIR after S1 = 1.97 (95%CI 1.02-3.44)

Low

Cross, 2019

retrospective cohort study

28,972 post-polypectomy patients of whom 8,174 had second surveillance colonoscopy

Second surveillance colonoscopy

Long-term CRC incidence (SIR)

No cohort had higher long-term CRC incidence than general population

Low

Table 2.7. Who is at higher risk of developing CRC or advanced adenomas post-1st surveillance?

First author, year	Study design, study objective	Participants	Intervention	Outcome measure	Results	Level of evidence
Bonnington, 2019 (abstract)	retrospective cohort study	17,564 post-polypectomy patients in English screening programme who underwent 2 surveillance colonoscopies	Second surveillance colonoscopy	CRC and AA yield at 2^nd surveillance	Of individuals with HR adenomas at baseline: where no adenomas at S1: 7.9% AA and 0.5% CRC at S2 where LR adenomas at S1: 10.2% AA and 0.3% CRC at S2 where IR adenomas at S1: 14.1% AA and 0.5% CRC at S2 where HR adenomas at S1: 14.7% AA and 0.4% CRC at S2 Of individuals with IR adenomas at baseline: where no adenomas at S1: 4.7% AA and 0.3% CRC at S2 where LR adenomas at S1: 6.4% AA and 0.3% CRC at S2 where IR adenomas at S1: 8.0% AA and 0.2% CRC at S2 where HR adenomas at S1: 10.9% AA and 0.2% CRC at S2	Low
Chung, 2013¹	retrospective cohort study	131 post-polypectomy patients who underwent 2 surveillance colonoscopies	Second surveillance colonoscopy		Where HR adenoma at index & S1, 50% had HR adenoma at S2. Where HR adenoma only once at index or S1, 22.4% had HR adenoma at S2. Where no HR adenoma at index or S1, only 2.3% had HR adenoma at S2 (P < 0.001). HR adenoma at index or S1 was independent predictor of HR adenoma at S2 (Haz ratio, 9.56; 95% CI, 2.37- 38.54)	Very low
Cross, 2019 [69]	retrospective cohort study	28,972 post-polypectomy patients of whom 8,174 had second surveillance colonoscopy	Second surveillance colonoscopy	Long-term CRC incidence (SIR)	Only UK high-risk cohort (5 or more adenomas, or 3 or more if 1 at least 10 mm) who also had either HGD or incomplete baseline colonoscopy had higher long-term CRC incidence than general population after S1 SIR 1.97 (95%CI 1.02-3.44)	Low

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 10-10-2022

Laatst geautoriseerd : 10-10-2022

Geplande herbeoordeling :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Patiëntenfederatie Nederland
Stichting Darmkanker
Stomavereniging

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een indicatie voor coloscopie surveillance.

Werkgroep

Prof. dr. E. (Evelien) Dekker (voorzitter), NVMDL
Dr. A.M. (Anne-Marie) van Berkel, NVMDL
Prof. dr. M.E. (Monique) van Leerdam, NVMDL
W. (Willemijn) de Klaver, NVMDL
Dr. Y. (Yark) Hazewinkel, NVMDL
Prof. dr. M.C.W. (Manon) Spaander, NVMDL
Dr. M.J. (Marin) de Jong, NVMDL
Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal, NVvP
Dr. M.M. (Miangela) Laclé, NVvP
Dr. I. (Iris) Lansdorp-Vogelaar, persoonlijke titel
P.S. (Petra) Kellerhuis, Stichting Darmkanker
M.M.B. (Tineke) Plessen, Stomavereniging

Klankbordgroep

Dr. J.J. (Jan) Meeuse, NIV
R. (Ruud) Blankenburgh, NIV

Met ondersteuning van:

Dr. A.N. (Anh Nhi) Nguyen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

*Achternaam werkgroeplid*	*Hoofdfunctie*	*Nevenwerkzaamheden*	*Persoonlijke financiële belangen*	*Restricties*
*Dekker*	Maag-Darm-Leverarts Amsterdam UMC	Inhoudelijk expert WG toetsing en accreditatie endoscopisten bevolkingsonderzoek darmkanker, aanstelling bij screeningsorganisatie. Betaald, maar direct aan werkgever AUMC. Endoscopist en medisch manager Bergman Cinics Inwendige Zorg Amsterdam. Betaald, maar direct aan werkgever AUMC. Global chair WEO CRC Screening Committee. Onbetaald. Ik ben lid raad van commissarissen van de eNose Company,IT-company with proprietary technology for manufacturing electronic noses for dedicated high-volume applications,. Betaald. Lid van meerdere richlijnen, positionstatements etc van de ESGE, waaronder: Post-polypectomy colonoscopy surveillance: European Society of Gastrointestinal Endoscopy,ESGE, Guideline - Update 2020". Onbetaald.	Ik heb honorarium ontvangen voor medisch advies van FujiFilm, Olympus, Tillots, GI Supply, CPP-FAP en PAION, en sprekersvergoedingen van Olympus, FujiFilm, Roche, GI Supply and Norgine. Ik ben Nlse PI van een grote prospectieve gerandomiseerde studie naar intervallen voor surcveillance coloscopie na eerdere adenomen: de EPoS-studie. Ik heb voor uitvoering in NL een KWF-subdsidie verworven	Geen
*Berkel, van*	Maag-darm-leverarts, Noord West Ziekenhuisgroep	geen	nee	Geen
*Leerdam, van*	MDL-arts Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam MDL-arts Leiden Universitair medisch centrum	Medisch directeur Stichting Opsporing Erfelijke Tumoren, Leiden (onbetaald) Commissie lid PAC van de EUG (onbetaald	Financier: KWF Inhoud onderzoek (titel, steekwoorden) EPOS; optimaliseren surveillance interval voor coloscopie. Rol als projectleider: nee. Financier: MDLS Inhoud onderzoek (titel, steekwoorden) Catcher studie; opbrengst van colonoscopie in testis carcinoom patienten met een verhoogd risico op CRC Rol als projectleider: ja. Financier: BMS Inhoud onderzoek (titel, steekwoorden) neo-adjuvant immuuntherapie voor MSI-H CRC patienten Rol als projectleider: nee	Geen
*Klaver, de*	Arts-onderzoeker in het Amsterdam UMC en het Antoni van Leeuwenhoek/Nederlands Kanker Instituut. Werkgever: AMC Medica! Research BV (AMR).	nee	Financier: KWF Inhoud onderzoek (titel, steekwoorden) Molecular Stool tests for CRC Surveillance: the MOCCAS study, Rol als projectleider: nee. Financier: KWF/SU2C Inhoud onderzoek (titel, steekwoorden) Molecular Early Detection of Colorectal Cancer (MEDOCC). Rol als projectleider: nee. Financier: MLDS Inhoud onderzoek (titel, steekwoorden) PKS+ E. coli tor CRC early detection. Rol als projectleider: nee Financier: Health Holland/PPP akkiwabcem Consortium. Inhoud onderzoek: Prospective clinical validation of a novel multitarget FIT in the Dutch colorectal cancer screening program. Rol als projectleider: nee	Geen
*Hazewinkel*	MDL arts, Ter gooi MC	nee	nee	Geen
*Nagtegaal*	Patholoog Radboudumc Hoogleraar Radboud Universiteit	Voorzitter Stichting PALGA (onbetaald) Adviseur Pathologie Screeningsorganisaties voor Darmkanker (financiering naar Radboudumc) Commissie KCMI RIVM, reserve lid programmacommissie (onbetaald) Richtlijn commissie Colorectaal carcinoom (Onbetaald) Editorial Board World Health Organisation Tumors of the Digestive Tract (Onbetaald) Data steering committee International Collaboration Cancer Research (onbetaald) Series champion ICCR datasets for gastrointestinal oncology (onbetaald)	Financier: KWF Inhoud onderzoek: Tumor budding in CRC Rol als projectleider: ja Financier: KWF Inhoud onderzoek: Epos trial Rol als projectleider: mede PI Financier: KWF Inhoud onderzoek: Tumor deposits in CRC Rol als projectleider: ja	Geen
*Laclé*	Patholoog, UMC Utrecht	nee	Financier KWF Inhoud onderzoek (titel, steekwoorden) PATCH studie; validatie van een predicitemodel voor gesteelde T1 CRC's. Rol als projectleider (ja/nee) ja	Geen
*Kellerhuis*	Leraar voortgezet onderwijs, Stichting Carmelcollege	Vrijwilliger bij Stichting Darmkanker, lid van teams Belangenbehartiging en Patientenparticipatie in Onderzoeken, onbetaald. Voor Stichting Darmkanker belangenbehartigier bij de programmacommissie en werkgroep communicatie van BevolkingsOnderzoek Darmkanker. Vergoeding voor vergaderingen komt ten gunste van de Stichting Darmkanker.	nee	Geen
*Plessen*	Vrijwilliger bij de stomavereniging	vrijwilliger bomenmuseum vrijwilliger Wijk Schoon vrijwilliger stomavereniging: - coordinator bezoekersdienst - werkgroep inovatie en ondefrzoek - lid regio team Noordwest - gastdocente Alles onbetaald	nee	Geen
*Lansdorp-Vogelaar*	Universiteir Hoofddocent bij afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg van het Erasmus MC in Rotterdam	December 2021 en Maart 2022, expert bij twee Gezondheidsraad vergaderingen tbv de evaluatie van het bevolkingsonderzoek darmkanker (vacatiegeld) Sinds januari 2022, member of the European Commission Initiative on Colorectal Cancer (ECICC) working group, die Europese richtlijnen gaat updaten voor darmkanker screening en diagnose (onbetaald) Sinds 1 april 2022, visiting scientist bij the International Agency for the Research on Cancer (IARC) (betaald, aan Erasmus MC) Sinds 1 juli 2022, associate editor bij het tijdschrift Gastroenterology (betaald)	Financier: RIVM. Inh. Onderzoek: Evaluatie van het bevolkingsonderzoek darmkanker. PL: ja. MLDS: Gerandomiseerde studie die gestratificeerde FIT screening op basis van voorgaande Hb concentratie vergelijkt met huidige uniforme screening. PL: ja. VIDI; Fellowship voor onderzoek naar ontwikkelen van efficiënte methoden voor optimaliseren van gepersonaliseerde screening. PL: ja National Cancer Institute (USA) Comparative modeling van effective and efficient interventions for colorectal and gastric cancer. PL: ja. Europese Commissie: EU-TOPIA EAST: Implementatie-onderzoek om kanker screening in Oost Europa te verbeteren. PL: nee. Erasmus Universiteit: Fellowship voor het ontwikkelen van risicopredictiemodellen op basis van machine learnig technieken voor borst- en baarmoederhalskanker. PL: ja. National Cancer Institute (USA): Onderzoek naar polygenic risk score development for ethnic minorities in the USA. PL: nee. National Cancer Institute (USA): Research into contribution of obesity and sedentiary behaviour to the increase in early-onset colorectal cancer in the US. PL: nee. Kaiser Permanente: Research evaluating personalization of the age to stop screening based on prior screening history and comorbidity. PL: ja. National Cancer Institute (USA) Optimizing colorectal cancer prevention: a multi-sisciplinary, population-based investigation of serrated polyps using risk prediction and modeling. PL: nee.	Geen
*Spaander*	Maag- Darm- Leverarts, Erasmus MC, hoogleraar gastrointestinaal oncologie in het bijzonder screening en vroegdiagnostiek	Editor in chief Best Practise & Research Clinical Gastroenterology (betaald) Editorial board Oncologie-up-to-date(onbetaald) Voorzitter oncologie commissie NVMDL/NVGE (onbetaald). Voorzitter WEO Expert Working group FIT screening (onbetaald) Commissie lid DGEA/DRCE(onbetaald)	Financier: KWF Inhoud onderzoek (titel, steekwoorden): EPOS: colonoscopie surveillance Rol als projectleider: nee Financier: MLDS Colon Capsule Endoscopy als alternatief voor CT-colonografie in het BVO darmkanker Rol als projectleider: ja Financier: TKI/LSH Inhoud onderzoek (titel, steekwoorden): Digitale Intake Tool voor mensen met een positieve FIT inhet BVO darmkanker. Rol als projectleider: ja Financier: Sysmex/Sentinel Inhoud onderzoek (titel, steekwoorden): FIT voor CRC screening in symptomatische patienten. Rol als projectleider: ja	Geen
*Jong, de*	AIOS MDL, LUMC	Bestuurslid NVMDL io, niet betaald (commissies: werkgroep kennisagenda, arbeidsmarkt, accreditatie) Bestuurslid Stichting mijnIBDcoach, niet betaald	nee	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigden van Stichting Darmkanker en Stomavereniging in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Stichting Darmkanker en Stomavereniging en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met een indicatie voor coloscopie surveillance. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door relevante partijen via een schriftelijke knelpunten analyse. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Methode literatuursamenvatting

Een beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De literatuursamenvatting in de verschillende modules zijn overgenomen van twee recente Europese richtlijnen, namelijk “Post-polypectomy colonoscopy surveillance: European Society of GI Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2020” (Hassan, 2020) en “Endoscopic surveillance after surgical or endoscopic resection for colorectal cancer: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Society of Digestive Oncology (ESDO) Guideline” (Hassan, 2019). Onder het kopje ‘Summary of literature’ zijn stukken uit de twee Europese richtlijnen integraal overgenomen. Er is geen nieuwe literatuur search gedaan.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

In de twee ESGE-richtlijnen die geadapteerd zijn in deze richtlijn, werd de kracht van het wetenschappelijke bewijs bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Richtlijnendatabase

Coloscopie surveillance

Coloscopie surveillance

Coloscopie surveillance voor personen met adenomen en/of serrated poliepen

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Werkwijze

Bijlagen