SUDEP
Uitgangsvraag
Wat zijn de afwegingen om SUDEP te bespreken met de patiënt (en zijn/haar ouder en/of vertegenwoordiger)?
Als subvragen zijn hierbij belangrijk:
- Wat zijn de risicogroepen binnen de patiënten met epilepsie voor SUDEP?
- Wat kun je doen aan preventie van SUDEP?
- Hoe moet counseling er uit zien met betrekking tot SUDEP?
Aanbeveling
Bespreek bij alle patienten met epilepsie het risico op SUDEP, bij voorkeur kort na de diagnose (zie Overwegingen).
Overwegingen
Wat zijn de risicogroepen binnen de patiënten met epilepsie voor SUDEP?
De belangrijkste risicofactoren voor SUDEP zijn het hebben van tonisch-clonische aanvallen en de frequentie van tonisch-clonische aanvallen, waarbij het belangrijkste aangrijpingspunt voor preventie dus ook voor de hand ligt: reductie van het aantal van deze aanvallen (Harden, 2017). Een Zweedse studie naar 329 gevallen van SUDEP liet zien dat patiënten die overlijden aan SUDEP voor het grootste deel thuis, alleen, in de nacht, in bed en in buikligging overlijden (Sveinsson, 2018). Het risico op SUDEP kan sterk wisselen over de tijd, waardoor er zeker bij het debuut van de epilepsie geen betrouwbare schatting gemaakt kan worden van het risico (Sveinsson, 2023).
Wat kun je doen aan preventie van SUDEP?
Zoals in de inleiding al genoemd, is de exacte oorzaak van SUDEP onbekend. De gedachte is dat er sprake is van een multifactoriële negatieve cascade. Op basis van deze gedachte zijn in de literatuur verschillende aangrijpingspunten gedefinieerd (Ryvlin, 2013) zoals het verminderen van het aantal tonisch-clonische aanvallen door middel van bijvoorbeeld anti-epileptica, voorlichtingsprogramma’s, lifestyle interventies en aanvalsdetectie. De nieuwste richtlijn van de American Academy of Neurology (AAN) en de American Epilepsy Society (AES) geeft als aanbeveling dat neurologen bij blijvende aanvallen de patiënt actiever moeten behandelen om de aanvalsfrequentie te reduceren, waarbij uiteraard patiëntvoorkeuren en voor- en nadelen van elke nieuwe behandelstap (bijvoorbeeld epilepsiechirurgie) steeds moeten worden afgewogen (Harden, 2017). Zij adviseren voorts dat neurologen patiënten moeten informeren over het feit dat aanvalsvrijheid het risico op SUDEP verlaagt (ter bevordering van therapietrouw). Daarnaast benoemen zij het bespreken van de mogelijkheden tot voorzorgsmaatregelen zoals nachtelijk toezicht of luisterapparatuur bij frequente nachtelijke tonisch-clonische aanvallen (Harden, 2017). Tot op heden is er te weinig bewijs om een specifieke manier van bewaking te adviseren bij nachtelijke aanvallen. Waarschijnlijk kunnen niet alle gevallen van SUDEP voorkómen worden. In de literatuur zijn gevallen van SUDEP beschreven ondanks vroegtijdige reanimatie door medisch personeel (Langan, 2000; Swinghamer, 2012). De huidige literatuur laat zien dat nachtelijk toezicht of andere voorzorgsmaatregelen (frequente controles of luisterapparatuur) SUDEP mogelijk kan voorkómen (Maguire, 2016). Zie voor verdere informatie de module Aanvalsdetectie. Voor andere preventieve maatregelen (specifieke methoden van aanvalsdetectie, medicamenteus (anders dan anti-aanvalsmedicatie), et cetera) is onvoldoende bewijs beschikbaar.
Hoe moet counseling er uit zien met betrekking tot SUDEP?
Uit de literatuur blijkt dat weinig patiënten met epilepsie op de hoogte zijn van SUDEP (27%) en dat slechts een op de drie van deze patiënten hierover was geïnformeerd door hun behandelend arts (34%); de overige patiënten via internet of andere media (Schwab, 2021). In een andere studie gaven neurologen aan beperkt patiënten te informeren over SUDEP: bijna de helft (41,5%) bespreekt het risico op SUDEP slechts zelden met patiënten (Asadi-Pooya, 2022). Het is gebleken dat 71% van de patiënten graag voorlichting zou willen krijgen over SUDEP ongeacht het risico, 27% alleen wanneer er sprake is van een verhoogd SUDEP-risico, en 2% in het geheel niet (Kroner, 2014). Recente interventie studies tonen aan dat de counseling goed ontvangen wordt, niet leidt tot meer angst of depressie, en vaak ook aanmoedigt tot verbetering van de therapietrouw of leefstijlmaatregelen. Ook blijkt uit enquȇtes dat patiënten vaak al langs een andere weg van SUDEP gehoord hebben. SUDEP zou daarom laagdrempelig besproken moeten worden met alle patiënten met epilepsie, niet te lang na de diagnose (Harden, 2017; Cooper, 2015). De counseling kan helpen om het risico in perspectief te plaatsen van de individuele factoren. Daarnaast kan het als argument dienen om patiënten contact op te laten nemen bij aanvalsontregeling. Bij patiënten met tonisch-clonische aanvallen kunnen, naast de reguliere epilepsiebehandelingen, aanvullende maatregelen zoals nachtelijke aanvalsdetectie overwogen worden. Bij de counseling over SUDEP moeten ten minste de prevalentie, risicofactoren, en de methoden voor risicoreductie worden besproken. Dit kan het beste tijdens een face-to-face consult door de behandelend arts of betrokken zorgverlener die zich hierin bekwaam voelt, en bij wie de patiënt zich op zijn/haar gemak voelt (Cooper, 2015). Schriftelijke informatie kan daarna nog meegegeven worden. Er is patiëntinformatie van EpilepsieNL over SUDEP beschikbaar. De folder is online beschikbaar en is op papier te bestellen via de website www.epilepsie.nl. Het is niet raadzaam dat patiënten deze folder lezen zonder begeleidend gesprek. In het Verenigd Koninkrijk wordt gebruik gemaakt van een zogenaamde SUDEP and Seizure Safety Checklist om per patiënt overzichtelijk de risicofactoren, overwegingen en actiepunten in kaart te brengen (Shankar, 2013).
SUDEP database
In Nederland wordt een SUDEP-database opgebouwd om onder andere alle mogelijke risicofactoren in kaart te brengen. Wanneer in uw praktijk een patiënt overlijdt aan SUDEP (of wanneer dit erg waarschijnlijk is, maar geen obductie is verricht) wordt u verzocht hiervan melding te maken via sudep@sein.nl. Als de familie instemt met een obductie dan verdient het de voorkeur om ook de hersenen te onderzoeken. Hiermee kan de oorzaak van de epilepsie bevestigd worden en wordt de hersenstamregio volgens een vast protocol bekeken. Dit onderzoek vindt plaats bij de afdeling Neuropathologie in het Amsterdam UMC (prof. dr. Eleonora Aronica).
Onderbouwing
Achtergrond
De kans op een plotselinge, onverwachte dood is toegenomen bij mensen met epilepsie. Dit wordt sudden unexpected death in epilepsy (SUDEP) genoemd. De oorzaak van SUDEP is onbekend. SUDEP is sterk geassocieerd met tonisch clonische aanvallen en veelal een postictale manifestatie met een interval tussen de tonische-clonische aanval en het overlijden van ongeveer 15 minuten (Ryvlin, 2013a). Een theorie over het ontstaan van SUDEP is dat postictale apneu en bradycardie leiden tot asystolie en uiteindelijk de dood. Dit zou een uiting zijn van hersenstamdysfunctie, wat ondersteund wordt doordat in het EEG postictale gegeneraliseerde EEG-suppressie is gevonden (Devinsky, 2016; Thijs, 2021)
Bij jongvolwassenen met epilepsie (leeftijd 20-45 jaar) is de incidentie van plotseling overlijden 27 maal hoger dan in een controlepopulatie (Holst, 2013). Per jaar is het SUDEP-risico 1 op 4500 bij kinderen met epilepsie en 1 op 1000 bij volwassenen met epilepsie (Harden, 2017). Deze getallen gelden voor de gehele epilepsie populatie, ongeacht de aanwezigheid van specifieke risicofactoren. Bij mensen met therapieresistente epilepsie wordt de kans op SUDEP geschat op 9 per 1000 patiëntjaren (Sillanpaa & Shinnar, 2010; Tellez-Zenteno, 2005; Tomson, 2008). In een meta-analyse van gerandomiseerde trials met anti-epileptica bij therapieresistente patiënten (add-on trials) was het risico op SUDEP in de placebogroepen 7 maal hoger dan in de groepen met adequaat gedoseerde medicamenteuze behandeling (Ryvlin, 2011).
De kans op SUDEP is onder andere verhoogd bij mensen met persisterende tonisch-clonische aanvallen, bij een hoge aanvalsfrequentie, bij een langere epilepsie duur, bij nachtelijke aanvallen en als iemand alleen slaapt (Harden, 2017; Sveinsson, 2020; van der Lende, 2018). Zowel medicamenteus als met andere interventies wordt gepoogd SUDEP te voorkomen (zie ook module Aanvalsdetectie). Het is moeilijk om prospectief te bewijzen dat interventies succesvol zijn, omdat dit een enorme studiepopulatie zou vergen.
Informatie over SUDEP hoort deel uit te maken van de voorlichting over epilepsie, met name als de kans op SUDEP verhoogd is (Brodie & Holmes, 2008).
Conclusies / Summary of Findings
No systematic comparison was made for counseling on SUDEP.
Samenvatting literatuur
Description of studies
One study performed a questionnaire and face-to-face interviews in 238 adult patients, about their knowledge and knowledge gaps regarding epilepsy related risks, morbidity and mortality (Schwab, 2021).
One study performed a questionnaire to investigate the opinions and attitudes of neurologists on the counseling about SUDEP (Asadi-Pooya, 2022). Practicing neurologists in 50 countries were invited to an online survey. A total of 1123 neurologists from 27 countries participated.
Five studies investigated the effect of informing patients about SUDEP on several outcomes. The characteristics of the studies are described in Table 1.
Table 1. Studies investigating the effect of informing patients about SUDEP
|
Author, year |
Study design + setting |
Patients |
Methods |
Researched outcomes |
|
Whitney, 2023 |
Interview study (Canada, university hospital) |
27 patients with epilepsy, or primary care givers |
Single in-depth semi-structured one-to-one telephone interview |
During interview:
|
|
Safarpour Lima, 2024 |
Before-after study (Iran, university hospital) |
60 patients with epilepsy |
Baseline measurements, and then provision of information about SUDEP through videos and pamphlets during a period of 2 weeks, with the possibility to contact the researchers for questions |
After 2 weeks, compared to baseline (in-person or via telephone):
|
|
Pan, 2023 |
Before-after study (China, affiliation hospital of medical university) |
232 patients with epilepsy in tertiary centres |
Baseline measurements, and then SUDEP disclosure by neurologist. One hour after disclosure (T1) new measurements were taken, then the possibility for an elaborate consult on SUDEP with handout-information. |
After 5 weeks, compared to baseline and T1 (through online survey or via telephone):
|
|
Kumari, 2022 |
Before-after study (India, tertiary referral centre) |
120 parents of children with epilepsy in tertiary referral centre |
Baseline measurements, and then a 3-phase counseling: (1) SUDEP written information; (2) SUDEP informative video; (3) detailed face-to-face counselling session with treating physician |
After one month, compared to baseline:
|
|
Wadle, 2022 |
Before-after study (Germany, university hospital) |
236 adult patients with epilepsy |
Baseline questionnaires, then counseling by treating neurologist on SUDEP |
Directly after consultation and after 3 months (by telephone), compared to baseline:
|
One additional systematic review was identified (Cooper, 2015) which included 11 studies to synthesize the quantitative and qualitative evidence on the views and experiences of patients, caregivers and healthcare professionals about the possibility of SUDEP.
Results
A-priori knowledge
A total of 27.3% of patients with epilepsy were aware of SUDEP, while 71.8% had never heard of SUDEP. Only 33.8% were informed by a physician about SUDEP; the others who knew was through the internet (47.7%) or television/radio/newspapers (12.3%). 26.9% was not counseled about any risk factors or causes of morbidity or mortality by their physicians (Schwab, 2021). Another study describes that most patients with epilepsy and their caregivers learned about SUDEP through alternative mediums and not from their treating neurologist (Whitney, 2023).
Neurologists’ attitude on counseling
From a questionnaire among neurologists (Asadi-Pooya, 2022), nearly half (41.5%) discuss the risk of SUDEP with patients only rarely. However, this is subject to geographical variation, with physicians from Africa less likely to discuss the subject. Neurologists consider those with poor ASM adherence, with frequent tonic-clonic seizures, or those with drug-resistant epilepsy patients who should particularly be informed about SUDEP. Some discordance exists between patients’ and caregivers’ view on the one hand and the healthcare professionals’ view on the other hand on discussing the risk of SUDEP; patients highlight the importance of being informed, whereas professionals in daily practice only rarely (9%-29% of professionals) discuss this information with all or most patients (Cooper, 2015; Asadi-Pooya, 2022).
Disclosure of SUDEP
The review by Cooper (2015) concluded that SUDEP information should include the prevalence, risk factors, and methods for risk reduction. Information on SUDEP should be delivered face-to-face, with supporting written information, by a suitably knowledgeable healthcare professional whom the caregiver/ patient feels comfortable with, at an appropriate time at, or close after diagnosis.
Outcomes after SUDEP disclosure
Abbreviations: DASS-21: Depression, Anxiety and Stress Scale-21 (score 0-21 per subscale, with scores ³14; ³10 and ³17 respectively indicating extremely severe complaints) ,HADS: Hospital Anxiety and Depression Scale (score 0-42, higher is more anxiety), HAMA: Hamilton Anxiety rating scale (score <14 is asymptomatic), MD: Mean difference, MMAS-8: Morisky medication adherence scales (score 0-8, higher is better adherence),NDD-IE: Neurological Disorders Depression Inventory for Epilepsy (score 6-24, with a score ³14 indicative of depressive mood) , SD: standard deviation
Level of the evidence
No systematic comparison was made for counseling on SUDEP. Therefore, the GRADE methodology for level of the evidence assessment is not applied.
Zoeken en selecteren
The previous version of the module included the prevention of SUDEP. However, much overlap was found with the module “Aanvalsdetectie”. Therefore, the current revision focused on counseling. From 2021 onwards, a yearly search of the literature was conducted to include relevant studies on SUDEP. No systematic comparison or PICO was drafted; therefore an exploratory search was performed.
Relevant outcome measures
As no specific PICO was drafted, no relevant outcome measures were formulated.
Methods
For the current revision, articles based on counseling were used to add information on the value of counseling. Eight studies were identified on this topic (through the literature search and additional articles).
Referenties
- Asadi-Pooya AA, Trinka E, Brigo F, Hingray C, Karakis I, Lattanzi S, Valente KD, Contreras G, Turuspekova ST, Kishk NA, Aljandeel G, Farazdaghi M, Lopez YC, Kissani N, Triki C, Krämer G, Surges R, Mesraoua B, Yu HY, Daza-Restrepo A, Alsaadi T, Al-Asmi A, Kutlubaev MA, Pretorius C, Jusupova A, Khachatryan SG, Ranganathan LN, Ashkanani A, Tomson T, Gigineishvili D. Counseling about sudden unexpected death in epilepsy (SUDEP): A global survey of neurologists' opinions. Epilepsy Behav. 2022 Mar;128:108570. doi: 10.1016/j.yebeh.2022.108570. Epub 2022 Jan 29.
- Brodie MJ, Holmes GL. Should all patients be told about sudden unexpected death in epilepsy (SUDEP)? Pros and Cons. Epilepsia. 2008 Dec;49 Suppl 9:99-101. doi: 10.1111/j.1528-1167.2008.01933.x.
- Cooper K, Kirkpatrick P, Brand C, Rolfe A, Florida-James S. Discussing sudden unexpected death in epilepsy with children and young people with epilepsy and their parents/carers: A mixed methods systematic review. Seizure. 2020 May;78:159-167. doi: 10.1016/j.seizure.2019.10.002. Epub 2019 Oct 13.
- Devinsky O, Hesdorffer DC, Thurman DJ, Lhatoo S, Richerson G. Sudden unexpected death in epilepsy: epidemiology, mechanisms, and prevention. Lancet Neurol. 2016 Sep;15(10):1075-88. doi: 10.1016/S1474-4422(16)30158-2. Epub 2016 Aug 8.
- Harden C, Tomson T, Gloss D, Buchhalter J, Cross JH, Donner E, French JA, Gil-Nagel A, Hesdorffer DC, Smithson WH, Spitz MC, Walczak TS, Sander JW, Ryvlin P. Practice guideline summary: Sudden unexpected death in epilepsy incidence rates and risk factors: Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Neurology. 2017 Apr 25;88(17):1674-1680. doi: 10.1212/WNL.0000000000003685. Erratum in: Neurology. 2019 Nov 26;93(22):982. doi: 10.1212/WNL.0000000000008565. Erratum in: Neurology. 2020 Mar 3;94(9):414. doi: 10.1212/WNL.0000000000008668.
- Holst AG, Winkel BG, Risgaard B, Nielsen JB, Rasmussen PV, Haunsø S, Sabers A, Uldall P, Tfelt-Hansen J. Epilepsy and risk of death and sudden unexpected death in the young: a nationwide study. Epilepsia. 2013 Sep;54(9):1613-20. doi: 10.1111/epi.12328. Epub 2013 Jul 29.
- Kroner BL, Wright C, Friedman D, Macher K, Preiss L, Misajon J, Devinsky O. Characteristics of epilepsy patients and caregivers who either have or have not heard of SUDEP. Epilepsia. 2014 Oct;55(10):1486-94. doi: 10.1111/epi.12799. Epub 2014 Oct 16.
- Kumari S, Garg D, Sharma S, Pemde HK. Effect of counselling of parents of children with epilepsy focusing on sudden unexpected death in epilepsy. Epilepsy Res. 2022 Oct;186:106992. doi: 10.1016/j.eplepsyres.2022.106992. Epub 2022 Aug 1.
- Langan Y, Nashef L, Sander JW. Sudden unexpected death in epilepsy: a series of witnessed deaths. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2000 Feb;68(2):211-3. doi: 10.1136/jnnp.68.2.211.
- Langan Y, Nashef L, Sander JW. Case-control study of SUDEP. Neurology. 2005 Apr 12;64(7):1131-3. doi: 10.1212/01.WNL.0000156352.61328.CB.
- Maguire MJ, Jackson CF, Marson AG, Nolan SJ. Treatments for the prevention of Sudden Unexpected Death in Epilepsy (SUDEP). Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jul 19;7(7):CD011792. doi: 10.1002/14651858.CD011792.pub2. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2020 Apr 2;4:CD011792. doi: 10.1002/14651858.CD011792.pub3.
- Pan Y, Hu G, Wang Z, Yuan N, Wei Z, Li X, Hou X, Wang J, Zhang X, Chen Z, Qu S, Bao J, Liu Y. Sudden unexpected death in epilepsy disclosure causes anxiety in patients with epilepsy: a Chinese questionnaire survey. Front Neurol. 2023 Nov 14;14:1284050. doi: 10.3389/fneur.2023.1284050.
- Ryvlin P, Cucherat M, Rheims S. Risk of sudden unexpected death in epilepsy in patients given adjunctive antiepileptic treatment for refractory seizures: a meta-analysis of placebo-controlled randomised trials. Lancet Neurol. 2011 Nov;10(11):961-8. doi: 10.1016/S1474-4422(11)70193-4. Epub 2011 Sep 19.
- Ryvlin P, Nashef L, Lhatoo SD, Bateman LM, Bird J, Bleasel A, Boon P, Crespel A, Dworetzky BA, Høgenhaven H, Lerche H, Maillard L, Malter MP, Marchal C, Murthy JM, Nitsche M, Pataraia E, Rabben T, Rheims S, Sadzot B, Schulze-Bonhage A, Seyal M, So EL, Spitz M, Szucs A, Tan M, Tao JX, Tomson T. Incidence and mechanisms of cardiorespiratory arrests in epilepsy monitoring units (MORTEMUS): a retrospective study. Lancet Neurol. 2013a Oct;12(10):966-77. doi: 10.1016/S1474-4422(13)70214-X. Epub 2013 Sep 4. PMID: 24012372.
- Ryvlin P, Nashef L, Tomson T. Prevention of sudden unexpected death in epilepsy: a realistic goal? Epilepsia. 2013b May;54 Suppl 2:23-8. doi: 10.1111/epi.12180.
- Safarpour Lima B, Sepehrirad A, Mousavinia F, Hossein Aghamiri S. Medication adherence, anxiety and depression, and safety of epileptic patients following receiving information about sudden unexpected deaths in epilepsy: A quasi-experimental study with before/after design. Epilepsy Behav. 2024 Jan;150:109488. doi: 10.1016/j.yebeh.2023.109488. Epub 2023 Dec 9.
- Schwab C, Wadle NE, Knake S, von Podewils F, Siebenbrodt K, Kohlhase K, Schulz J, Menzler K, Mann C, Rosenow F, Seifart C, Strzelczyk A. Patients' knowledge about epilepsy-related risks, morbidity, and mortality: A multicenter cohort study from Germany. Epilepsy Behav. 2021 Oct 4;124:108343. doi: 10.1016/j.yebeh.2021.108343. Epub ahead of print.
- Shankar R, Cox D, Jalihal V, Brown S, Hanna J, McLean B. Sudden unexpected death in epilepsy (SUDEP): development of a safety checklist. Seizure. 2013 Dec;22(10):812-7. doi: 10.1016/j.seizure.2013.07.014. Epub 2013 Aug 2.
- Sillanpää M, Shinnar S. Long-term mortality in childhood-onset epilepsy. N Engl J Med. 2010 Dec 23;363(26):2522-9. doi: 10.1056/NEJMoa0911610.
- Sveinsson O, Andersson T, Carlsson S, Tomson T. Circumstances of SUDEP: A nationwide population-based case series. Epilepsia. 2018 May;59(5):1074-1082. doi: 10.1111/epi.14079. Epub 2018 Apr 17.
- Sveinsson O, Andersson T, Mattsson P, Carlsson S, Tomson T. Clinical risk factors in SUDEP: A nationwide population-based case-control study. Neurology. 2020 Jan 28;94(4):e419-e429. doi: 10.1212/WNL.0000000000008741. Epub 2019 Dec 12. Erratum in: Neurology. 2020 Mar 10;94(10):459. doi: 10.1212/WNL.0000000000009154.
- Swinghamer J, Devinsky O, Friedman D. Can post-ictal intervention prevent sudden unexpected death in epilepsy? A report of two cases. Epilepsy Behav. 2012 Jul;24(3):377-9. doi: 10.1016/j.yebeh.2012.04.122. Epub 2012 May 29.
- Téllez-Zenteno JF, Ronquillo LH, Wiebe S. Sudden unexpected death in epilepsy: evidence-based analysis of incidence and risk factors. Epilepsy Res. 2005 Jun;65(1-2):101-15. doi: 10.1016/j.eplepsyres.2005.05.004.
- Thijs RD, Ryvlin P, Surges R. Autonomic manifestations of epilepsy: emerging pathways to sudden death? Nat Rev Neurol. 2021 Dec;17(12):774-788. doi: 10.1038/s41582-021-00574-w. Epub 2021 Oct 29.
- Tomson T, Nashef L, Ryvlin P. Sudden unexpected death in epilepsy: current knowledge and future directions. Lancet Neurol. 2008 Nov;7(11):1021-31. doi: 10.1016/S1474-4422(08)70202-3. Epub 2008 Sep 19.
- van der Lende M, Cox FM, Visser GH, Sander JW, Thijs RD. Value of video monitoring for nocturnal seizure detection in a residential setting. Epilepsia. 2016 Nov;57(11):1748-1753. doi: 10.1111/epi.13558. Epub 2016 Sep 30.
- van der Lende M, Hesdorffer DC, Sander JW, Thijs RD. Nocturnal supervision and SUDEP risk at different epilepsy care settings. Neurology. 2018 Oct 16;91(16):e1508-e1518. doi: 10.1212/WNL.0000000000006356. Epub 2018 Sep 21.
- Wadle NE, Schwab C, Seifart C, von Podewils F, Knake S, Willems LM, Menzler K, Schulz J, Conradi N, Rosenow F, Strzelczyk A. Prospective, longitudinal, multicenter study on the provision of information regarding sudden unexpected death in epilepsy to adults with epilepsy. Epilepsia. 2023 Feb;64(2):406-419. doi: 10.1111/epi.17481. Epub 2022 Dec 28.
- Whitney R, Strohm S, Jeffs T, Jones KC, Jack SM, RamachandranNair R. SUDEP: Living with the knowledge. Epilepsy Res. 2023 Aug;194:107177. doi: 10.1016/j.eplepsyres.2023.107177. Epub 2023 Jun 3. PMID: 37295320.
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 04-08-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Voor meer details over de gebruikte richtlijnmethodologie verwijzen wij u naar de werkwijze. Relevante informatie voor de ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule is hieronder weergegeven.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodules is in 2020 een multidisciplinair cluster ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met epilepsie.
Het cluster Epilepsie bestaat uit meerdere richtlijnen, zie hier voor de actuele clusterindeling. De stuurgroep bewaakt het proces van modulair onderhoud binnen het cluster. De expertisegroepsleden worden indien nodig gevraagd om hun expertise in te zetten voor een specifieke richtlijnmodule. Het cluster bestaat uit de volgende personen:
Clusterstuurgroep
- Prof. dr. H.J.M. Majoie (voorzitter), neuroloog, Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe/ Maastricht UMC+, Heeze en Maastricht
- Dr. C.M. Delsman-van Gelder, kinderneuroloog, RadboudUMC, Nijmegen
- Drs. M.H.G. Dremmen, radioloog, Erasmus MC Rotterdam
- Dr. P. Klarenbeek, neuroloog, Zuyderland Medisch Centrum, Heerlen
- Dr. L. M’Rabet, patiëntvertegenwoordiger, EpilepsieNL, Houten
- Dr. P. van Vliet, neuroloog/intensivist, Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag
Clusterexpertisegroep
- Dr. R.D. Thijs, neuroloog, SEIN, Heemstede en LUMC, Leiden
- Dr. J.C. Reijneveld, neuroloog en universitair hoofddocent neurologie, SEIN en Amsterdam UMC, Heemstede en Amsterdam
Met ondersteuning van
- Dr. M.M.J. van Rooijen, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten Utrecht
- Dr. I.J. Blokland, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten Utrecht
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle clusterstuurgroepleden en actief betrokken expertisegroepsleden (fungerend als schrijver en/of meelezer bij tenminste één van de geprioriteerde richtlijnmodules) hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een richtlijnmodule worden wijzigingen in belangen aan de projectleider doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase. Een overzicht van de belangen van de clusterleden en betrokken expertisegroepsleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Clusterstuurgroep
|
Clusterlid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Majoie* |
Functie: Neurologie Werkgever: Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe, Maastricht UMC+ |
Relevante commissies
NB geen betaalde functies |
Lopende onderzoek- en zorginnovatieprojecten (anders dan contract research) worden gefinancierd uit ZonMW, Nationaal epilepsiefonds, stichting vrienden van Kempenhaeghe, en SKMS.
Incidenteel financiële ondersteuning aan stichting Kempenhaeghe voor organisatie refereeravonden en workshops/symposia (telkens volgens geldende wet en regelgeving). |
Geen actie |
|
Delsman |
Kinderneuroloog/kinderarts Werkgever: Maxima MC Veldhoven |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Dremmen |
Functie: Kinderradioloog met subspecialisatie kinderneuroradiologie Werkgever: ErasmusMC Rotterdam |
Een van de voorzitters van de richtlijn Radiologische diagnostiek acute trauma-opvang bij kinderen Expertisegroep richtlijn Traumatologie Uitgenodigd spreker op meerdere nationale en internationale cursussen en congressen |
Geen |
Geen actie |
|
Klarenbeek |
Functie: Neuroloog (vrijgevestigd) Werkgever: Zuyderland te Heerlen/Sittard |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Van Vliet |
Functie: Intensivist Werkgever: Haaglanden Medisch Centrum Den Haag |
|
Geen |
Geen actie |
|
M’Rabet |
Functie: MT-lid Kennis en Innovatie Werkgever: EpilepsieNL, Houten |
|
Familielid met epilepsie Lopend onderzoek epilepsie en een verstandelijke beperking Jazz Pharmaceuticals Benelux (werkpakketleider en projectmanager) |
Geen actie |
Betrokken clusterexpertisegroepleden
|
Clusterlid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Thijs |
Functie: neuroloog Werkgever: Stichting Epilepsie Instellingen Nederland (1.0 fte) Leids Universitair Medisch Centrum (detachering vanuit SEIN voor 0.2 fte) |
Honorary Researcher University College London |
Vergoeding van LivAssured voor voordracht namens SEIN |
Restrictie ten aanzien van besluitvorming met betrekking tot apparaten die aanvallen detecteren (e.g. Nightwatch®). |
|
Reijneveld |
Functie: Neuroloog, Werkgever: Stichting Epilepsie Instellingen Nederland (SEIN) te Heemstede (0.8 fte)
Functie: Universitair Hoofddocent, afdeling Neurologie Werkgever: Amsterdam UMC (0.2 fte) |
|
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de afvaardiging van EpilepsieNL in het cluster. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptmodule is tevens ter commentaar voorgelegd aan Epilepsie NL en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
SUDEP |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Need-for-update, prioritering en uitgangsvragen
Tijdens de need-for-update fase april 2024 inventariseerde het cluster de geldigheid van de richtlijnmodules binnen het cluster. Naast de partijen die deelnemen aan de stuur- en expertisegroep zijn hier ook andere stakeholders voor benaderd. Per richtlijnmodule is aangegeven of deze geldig is, herzien moet worden, kan vervallen of moet worden samengevoegd. Ook was er de mogelijkheid om nieuwe onderwerpen aan te dragen die aansluiten bij één (of meerdere) richtlijn(en) behorend tot het cluster. De richtlijnmodules waarbij door één of meerdere partijen werd aangegeven herzien te worden, werden doorgezet naar de prioriteringsronde. Ook suggesties voor nieuwe richtlijnmodules werden doorgezet naar de prioriteringsronde. Afgevaardigden vanuit de partijen in de stuur- en expertisegroep werden gevraagd om te prioriteren (zie ‘Samenstelling cluster’ onder ‘Verantwoording’). De uitkomsten (ranklijst) werd gebruikt als uitgangspunt voor de discussie. Voor de geprioriteerde richtlijnmodules zijn door de het cluster concept-uitgangsvragen herzien of opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde het cluster welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. Het cluster waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde het cluster tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd indien mogelijk gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
Tabel Gradaties voor de kwaliteit van wetenschappelijk bewijs
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in een richtlijnmodule volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door het cluster wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. Het cluster heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
Tabel Sterkte van de aanbevelingen
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
Bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de richtlijnmodule Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd voorgelegd aan alle partijen die benaderd zijn voor de need-for-update fase. De commentaren werden verzameld en besproken met het cluster. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door het cluster. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.