Terug naar zoekresultaten

Eerste opvang van brandwondpatiënten in de acute fase

Volgen
Initiatief: NVVH Aantal modules: 17
Bijlagen
Download richtlijn

Berekening vloeistofvolume bij brandwonden

Beoordeeld: 07-10-2020

Uitgangsvraag

Wat is de te prefereren methode voor de berekening van volume voor vloeistofresuscitatie tijdens de eerste opvang? En welke gegevens zijn hierbij van belang?

Aanbeveling

Volwassenen

De werkgroep adviseert vloeistofresuscitatie voor volwassenen met brandwonden ≥ 15% van het lichaamsoppervlak, waarbij:

  • Het startvolume wordt berekend met de formule: 3 ml/kg/%TVLO*.
  • De behandeling zo snel mogelijk na het ongeval dient te starten.
  • Gerekend wordt vanaf het tijdstip van ongeval en al gegeven vochtvolume wordt meegerekend.
  • De helft van het berekende volume wordt gegeven in de 1e 8 uur en de andere helft in de opvolgende 16 uur.

 

*Let op:

  • Deze formule dient alleen als startvolume gebruikt te worden.
  • De berekening van vochtvolume gaat vaak fout door:
    • rekenfouten;
    • fouten in TVLO inschatting;
    • fouten in gewicht inschatting.
  • Het vocht toegediend dient nauwlettend gemonitord te worden (diurese per uur) vanwege de grote risico’s van overdosering.
  • Gebrek aan monitoring kan leiden tot te veel (of te weinig) vochttoediening waarbij diverse complicaties kunnen ontstaan (longoedeem, intra-abdominale hypertensie, compartimentsyndromen, nierfalen etc.).

 

Rekenvoorbeeld volwassenen:

Gewicht (kg)

TVLO (%)

Volume (ml/24 uur)

Totaal volume 1e 8 uur (ml)

Volume 1e 8 uur (ml/uur)

60

20

3600

1800

225

70

20

4200

2100

262,5

80

20

4800

2400

300

90

20

5400

2700

337,5

100

20

6000

3000

375

 

Kinderen

De werkgroep adviseert vloeistofresuscitatie voor kinderen met brandwonden ≥ 10% van het lichaamsoppervlak, waarbij:

  • Het startvolume wordt berekend met de formule: 3 ml/kg/%TVLO*.
  • De behandeling zo snel mogelijk na het ongeval dient te starten.
  • Gerekend wordt vanaf het tijdstip van ongeval en al gegeven vochtvolume wordt meegerekend.
  • De helft van het berekende volume wordt gegeven in de 1e 8 uur en de andere helft in de opvolgende 16 uur.

 

Daarnaast dient een onderhoudsinfuus gegeven te worden op basis van gewicht:

  • Glucose-zout (glucose 2,5% en NaCl 0,45%):
    • 100 ml/kg/24 uur (tot 10 kg)
    • +50 ml /kg/24 uur (10-20 kg)
    • +20 ml/kg/24 uur (20-30kg)
  • Let op: bij orale intake dient het volume naar beneden bijgesteld te worden.

 

*Let op:

  • Deze formule dient alleen als startvolume gebruikt te worden.
  • De berekening van vochtvolume gaat vaak fout door:
    • rekenfouten;
    • fouten in TVLO inschatting;
    • fouten in gewicht inschatting.
  • Het vocht toegediend dient nauwlettend gemonitord te worden (diurese per uur) vanwege de grote risico’s van overdosering.
  • Gebrek aan monitoring kan leiden tot te veel (of te weinig) vochttoediening waarbij diverse complicaties kunnen ontstaan (longoedeem, intra-abdominale hypertensie, compartimentsyndromen, nierfalen etc.).
  • Alert zijn op mogelijke ontwikkeling van hyponatriëmie bij kinderen.

 

Rekenvoorbeeld kinderen:

 

Resuscitatie

Onderhoudsinfuus

Gewicht* (kg)

TVLO (%)

Volume (ml/24 uur)

Volume 1e 8 uur (ml)

Volume 1e 8 uur (ml/uur)

Volume (ml/24 uur)

Volume (ml/uur)

8

10

240

120

15

800

33

16

10

480

240

30

1300 (1000 + 300)

54

24

15

1080

540

67,5

1580 (1000 + 500 + 80)

66

*Wanneer het gewicht onbekend is, kan voor kinderen < 10 jaar de volgende vuistregel worden gebruikt (APLS 2017): leeftijd X 2,5 + 8 = gewicht in kg.

Voorbeeld van kind van 6 jaar: 6 X 2,5 + 8 = 23kg.

Overwegingen

Klinische relevantie: De meeste studies beschreven in de samenvatting gaan niet specifiek over de eerste opvang maar over vloeistofresuscitatie in de eerste 24-48 uur. Van belang voor de eerste opvang zijn met name de conclusie over de meest gebruikte en aanbevolen resuscitatieformules en dat deze alleen gebruikt dient te worden als startpunt.

 

Veiligheid: Er zijn ernstige risico’s wanneer er te veel vocht wordt toegediend in de eerste fase (1e 8 uur) en het later (dan 2 uur na het ongeval) starten van de vloeistofresuscitatie bij kinderen met ernstige brandwonden. Bij kinderen dient ook gelet te worden op het ontwikkelen van hyponatriëmie en wanneer er sprake is van hypothermie ook met hypoglycaemie.

Zie ook hieronder bij onderdeel zorgorganisatie, over risico’s gerelateerd aan mogelijke lange wachttijden op passend vervoer naar een brandwondencentrum.

 

Professioneel perspectief: Er dient rekening gehouden te worden met de algemene ATLS richtlijnen, die bij groot trauma een infuus van 1 liter kristalloïden adviseren voor volwassenen (waarbij het absolute volume wordt bepaald op basis van patiënt respons zoals urineproductie etc.) (ATLS 2018). Echter het ATLS onderdeel voor brandwonden adviseert een start volume van 2 ml/kg/%TVLO, waarbij getitreerd wordt op basis van de urineproductie. De ambulance richtlijnen adviseren een start infuus met Ringerlactaat van 0,25 ml/kg/%TVLO/uur (LPA 2016). Deze richtlijnen zijn van belang in verband met bovenstaande conclusie over de aanwijzingen dat een groot deel van het te veel aan vocht al in de eerste uren is gegeven. Bij de berekening van de vochtbehoefte (met behulp van de formule) dient het volume vocht wat al eerder is gegeven verrekend te worden.

 

Ervaring en deskundigheid: Uit een evaluatiestudie is gebleken dat de resuscitatieformules veelal niet bekend zijn bij medisch personeel op de spoedeisende hulp en op de ambulance (Breederveld 2011). Daarnaast is voor de berekening van de vochtbehoefte het percentage TVLO en lichaamsgewicht nodig. Het lichaamsgewicht is niet altijd precies bekend en wordt vaak (fout) geschat (Cubison 2005). De inschatting van %TVLO in de eerste fase is vaak moeilijk vanwege o.a. paniek bij de patiënt/familieleden en onduidelijkheid over of roodheid (erytheem) van de huid wel of niet moet worden meegerekend (zie module 5, TVLO inschatting). Ook wordt de inschatting vaak door op brandwondengebied onervaren artsen gedaan. Het is daarom niet verbazend dat er een discrepantie is tussen TVLO inschattingen door verwijzers (SEH professionals) en professionals in de brandwondencentra (Baartmans 2012, Freiburg 2007). In een Nederlandse evaluatie van kinderen met brandwonden opgenomen in brandwondencentra is gebleken dat er ondanks fouten in TVLO inschatting en gebruik van de resuscitatieformules er gemiddeld niet te veel vocht wordt gegeven (Baartmans 2012).

Om het berekenen van het benodigd vocht volume makkelijker te maken zou eventueel gebruik gemaakt kunnen worden van een rekenhulpmiddel, bijvoorbeeld een ‘App’ voor professionals op de SEH. Voor de implementatie van de initiële versie van de richtlijn is een webapplicatie ontwikkeld waarin de aanbevelingen van deze module zijn verwerkt. Deze is beschikbaar via app.brandwondenzorg.nl.

 

Zorgorganisatie: Te overwegen valt de mogelijkheid om alle acute patiënten met alleen brandwonden, zonder een exacte TVLO berekening, een standaard volume vocht toe te dienen tijdens de initiële fase. De exacte berekening van het vochtvolume zou in dat geval gedaan worden bij aankomst in het brandwondencentrum, alwaar expertise aanwezig is over de inschatting van TVLO en de berekening van het vochtvolume in brandwonden patiënten. Echter, in een situatie met een langere wachttijd op (begeleiding bij) ambulancevervoer is het medisch niet verantwoord om te wachten met het opstarten van de resuscitatiebehandeling en dient de vochtbehoefte op de SEH berekend te worden. Tijdens een situatie van intensieve zorg op de SEH ontstaat er een verhoogd risico op een benodigde escharotomie, bijvoorbeeld als er in deze periode te veel vocht wordt gegeven, echter dit zijn uitzonderingssituaties.

Daarnaast is het belangrijk om rekening te houden met mogelijke rampensituaties, waarbij het wenselijk is om niet af te wijken van het standaard protocol vloeistofresuscitatie om verwarring te voorkomen over de berekening van vochtvolumes. Dit is van belang omdat bij een groot aantal slachtoffers niet iedereen direct kan worden opgenomen in een brandwondencentrum.

Te overwegen valt om in de pre-hospitale setting bij patiënten met brandwonden die vloeistofresuscitatie behoeven wel een standaard volume vocht toe te dienen. Het juiste volume vocht dient dan zo spoedig mogelijk na aankomst bij het dichtstbijzijnde ziekenhuis met adequate opvangmogelijkheid berekent en aangepast te worden. Ook dient het al gegeven volume vocht meegerekend te worden.

 

Hoewel er weinig wetenschappelijke onderbouwing gevonden is voor de keuze van resuscitatie formule, blijkt uit diverse evaluaties van de meest gebruikte formules (Brooke en Parkland formule) dat deze vooral gebruikt moet worden als startpunt en dat adequate monitoring moet voorkomen dat er te veel vocht wordt gegeven. Hoewel het geven van een vast volume vocht op de SEH te overwegen valt is dit vanuit praktisch oogpunt niet wenselijk vanwege mogelijke lange wachttijden op vervoer naar een brandwondencentrum. Vanwege het belang van het geven van het juiste volume vocht en om de start van vloeistofresuscitatie niet uit te stellen wordt aanbevolen om bij twijfel direct contact op te nemen met een brandwondencentrum voor advies.

 

Gebaseerd op ervaringen in de praktijk gaat de voorkeur van de werkgroep uit naar het gebruik van een meer behoudende formule dan de Parkland formule om mogelijke ‘fluid creep’ te voorkomen en adequate monitoring (zie deelvraag 6D) tijdens de eerste opvang, zoals beschreven in de EMSB (EMSB 2018).

Onderbouwing

Voor de berekening van het volume voor vloeistofresuscitatie in de eerste 24 uur bestaan verschillende formules. De meest gebruikte formule is de Parkland formule (Baker 2007, Fakhry 1995, Greenhalgh 2010). Ideale vloeistofresuscitatie wordt gezien als het toedienen van de laagst mogelijke hoeveelheid vocht welke nodig is om weefselperfusie te handhaven en het door het letsel verloren gegane zout en water te vervangen.

  • De meest gebruikte en aanbevolen formule voor de berekening van het benodigd volume vocht in 1e 24 uur is tussen 2 en 4 ml/kg/%TVLO (berekend van moment van ongeval), waarbij de helft van het berekende vocht gegeven wordt in 1e 8 uur na verbranding en de andere helft in volgende 16 uur. Voor deze berekening zijn het lichaamsgewicht en een inschatting van het TVLO nodig (Baker 2007, EMSB 2018, Fakhry 1995, Greenhalgh 2010, NZGG 2007, Pham 2008).
  • De formule voor de berekening van het benodigd volume vocht dient alleen gebruikt te worden voor de start van vloeistofresuscitatie (EMSB 2018, Pham 2008, Spelten 2011).
  • Het volume vocht in de 1e 24 uur is vaak hoger dan het benodigde volume berekend met een formule (Chung 2009, Klein 2007, Luo 2009, Mitra 2006, Mitra 2011).
  • Bij patiënten bij wie een groter volume vocht is toegediend dan was berekend als vochtbehoefte in de 1e 24 uur, is een groot deel van het te veel aan vocht al in de eerste uren gegeven (Chung 2009, Mitra 2006).
  • Bij het toedienen van een (te) groot volume vocht is er een verhoogd risico op ernstige complicaties (Arlati 2007, Klein 2007).
  • Bij het toedienen van een beperkte hoeveelheid vocht (voldoende voor weefselperfusie van vitale organen) is er geen verhoogd risico op ernstige complicaties (Arlati 2007, Walker 2014).
  • Kinderen hebben een basis glucose-bevattende vochtbehoefte naast het berekende vocht volume. Het volume van dit onderhoudsinfuus wordt bepaald op basis van lichaamsgewicht (EMSB 2018, Luo 2009, Pham 2008).
  • Bij het later starten (meer dan 2 uur na ongeval) van vloeistofresuscitatie is aangetoond dat er bij kinderen een verhoogd risico op complicaties is (Barrow 2000).

De literatuursearch leverde 1 richtlijn voor vloeistofresuscitatie (Pham 2008) en 1 richtlijn (NZGG 2007) en 2 consensus protocollen (Allison 2004, EMSB 2018) over eerste opvang van patiënten met brandwonden op. Daarnaast is er 1 systematische review (Spelten 2011), 1 prospectieve studie (Luo 2009) en 7 retrospectieve studies (Arlati 2007, Barrow 2000, Chung 2009, Klein 2007, Mitra 2006, Mitra 2011, Walker 2014) waarin het berekende of toegediende vochtvolume van verschillende resuscitatieformules werden vergeleken of geëvalueerd (zie de bewijstabellen).

 

Richtlijnen en consensus protocollen

De ABA richtlijn beschrijft dat het benodigde vochtvolume ingeschat wordt tussen 2 en 4 ml kristalloïde vochtoplossing per kg/%TVLO gedurende de eerste 24 uur. Er wordt aanbevolen dat resuscitatieformules vooral gebruikt moeten worden als startpunt van behandeling in plaats van een strikt doel voor het volume dat gegeven dient te worden (Pham 2008).

In eerdere versies van de EMSB cursus werd de Parkland formule gehanteerd, maar vanwege het risico op overvulling (fluid creep) is in de meest recente versie de formule aangepast naar 3 ml/kg/%TVLO in de eerste 24 uur. Deze 24 uur gaan in vanaf het moment van het ongeval (dus niet vanaf binnenkomst op de eerste hulp). De helft van het berekende vocht dient gegeven te worden in de eerste 8 uur na verbranding, de andere helft in de opvolgende 16 uur (EMSB 2018).

In de NZGG richtlijn wordt de aanbeveling gegeven voor gebruik van 3 tot 4 ml kristalloïde vochtoplossing per kg/ %TVLO, waarin de helft van het vocht in de eerste 8 uur gegeven dient te worden en de andere helft in de opvolgende 16 uur (NZGG 2007).

De aanbeveling van de UK consensus is voor gebruik van een standaard volume van 1000ml voor volwassenen. Daarnaast wordt specifiek aandacht gevraagd ter voorkoming van het toedienen van teveel vocht bij kleine, fragiele, oudere patiënten met ‘linker ventrikel falen’ in de voorgeschiedenis. Ook wordt aanbevolen om het vocht verwarmd toe te dienen. Deze consensus richtlijn richt zich puur op de pre-hospitale behandeling van patiënten met brandwonden (Allison 2004).

 

Studies over vloeistofresuscitatie formules

In een (Duitse) systematische review (Spelten 2011) wordt een overzicht gegeven van formules voor vloeistofresuscitatie. Van de 8 formules die gevonden zijn, wordt bij 4 formules een vergelijkbaar schema gevolgd: benodigde vocht volume in de eerste 24 uur = X ml/kg/%TVLO. Omdat er geen gecontroleerde studies zijn die formules met elkaar vergelijken kan er niet worden aangegeven welke formule het meest geschikt is. Met behulp van een rekenvoorbeeld wordt aangetoond dat er (grote) verschillen zijn tussen de berekende volumes. Onder andere vanwege het gevaar van het toedienen van een te groot vochtvolume concluderen de auteurs dat het monitoren van groot belang is. Vanwege gebrek aan vergelijkende studies wordt aanbevolen om in de praktijk het Duitse resuscitatie protocol te gebruiken (bij volwassen patiënten >15% TVLO gebruik van de Baxter-Parkland formule met Ringerlactaat oplossing: 4ml/kg/%TVLO, de helft van het volume in de eerste 8 uur).

 

In een prospectieve studie van 46 volwassen en 25 kinderen met brandwonden >30% TVLO werd het TMMU (Third Military Medical University) protocol geëvalueerd, een veel gebruikte methode in China (Luo 2009). Het protocol in de eerste 24 uur voor volwassenen bestaat uit 1,5 ml (1ml kristalloïd + 0,5ml colloïdale oplossing)/kg/%TVLO + 2 l water (5% glucose oplossing) als basis behoefte. Hoewel de evaluatie van het TMMU protocol in volwassenen aantoont dat het toegediende volume in veel patiënten groter is dan volgens de formule (gemiddeld 20% meer toegediend in de eerste 24 uur), waren er geen compartiment syndroom of andere complicaties opgetreden in de eerste 48 uur. De conclusie was dat het TMMU protocol in de praktijk bruikbaar is, mits gemonitord op basis van fysiologische parameters.

 

In een retrospectieve studie werd de vloeistofresuscitatie in twee periodes vergeleken. Een nieuw protocol (Alfred formule) werd vergeleken met een eerder protocol (Parkland formule) in de pre-hospitale fase in Australië (Mitra 2011). Met de Alfred formule wordt het hoeveelheid vocht in ml voor de eerste 2 uur berekend volgens de formule gewicht x %TVLO. Met deze methode krijgt de patiënt in de eerste 2 uur twee keer de hoeveelheid vocht die met de Parkland formule wordt berekend. De uitkomsten van 126 patiënten met meer dan 20%TVLO zijn vergeleken. Het gemiddelde (SD) totaal toegediende hoeveelheid vocht in de eerste 24 uur was niet statistisch significant meer met de Alfred formule groep (4,9 (1,6) ml/kg/%TVLO, n=38) vergeleken met de Parkland formule groep (4,8 (2,2) ml/kg/%TVLO, n=88; p=0,802). De daadwerkelijk gegeven vloeistof in de eerste 2 uur bleef ondanks de Alfred formule onder de hoeveelheid vocht berekend met de Parkland formule. Er werd geen statistisch significant verschil in mortaliteit gevonden en het statistisch significante verschil in aantal operaties in de eerste 24 uur na opname (30 (78,9%) vs 34 (44,3%); p<0,001) leek niet gerelateerd aan de hoeveelheid gegeven vloeistof.

 

In een retrospectieve studie werd de vloeistofresuscitatie behandeling van 58 Amerikaanse soldaten met brandwonden in oorlogsgebied geëvalueerd (Chung 2009). Volgens de behandelrichtlijn voor Amerikaanse brandwondenslachtoffers is het benodigde vochtvolume in de eerste 24 uur tussen 2 en 4 ml per kg/%TVLO (startvolume gevolgd door titratie op basis van urineoutput). Echter omdat in praktijk blijkt dat de vloeistofresuscitatie veelal gebeurt volgens de gemodificeerde Brooke (2ml/kg/%TVLO) of de Parkland formule (4ml/kg/%TVLO) was het doel van de evaluatie om deze twee formules met elkaar te vergelijken. In beide groepen was het volume vocht toegediend groter dan vooraf berekend. Alhoewel er geen verschillen waren in uitkomsten (complicaties) tussen de groepen werd aangetoond dat er in de Parkland groep relatief meer patiënten waren waarbij de Ivy index (gedefinieerd als kristalloïde resuscitatie >250 ml/kg in acute resuscitatie fase) werd overschreden. Daarnaast was het overschrijden van de Ivy index ook een significante voorspeller van overlijden. Omdat naast het verschil in volume toegediend er verder geen groepsverschillen in morbiditeit en mortaliteit waren, werd geconcludeerd dat het starten van vloeistofresuscitatie met een lager volume (gemodificeerde Brooke formule) leidt tot een lager volume in de eerste 24 uur en daarom de voorkeur heeft.

 

In een retrospectieve cohort studie (multi-center) van 72 volwassen patiënten met brandwonden werd de Parkland formule geëvalueerd (Klein 2007). Het gemiddelde volume vocht (per kg/%TVLO) gegeven in de eerste 24 uur was groter dan vooraf bepaald met de Parkland formule. Factoren voorspellend voor een groter vocht volume waren TVLO, leeftijd, intubatie en gewicht. Ook werd aangetoond dat bij een groter volume vochttoediening dan berekend er een grotere kans was op de complicaties pneumonie, sepsis, ARDS, MODS en mortaliteit.

 

In een retrospectieve studie van 49 volwassen patiënten met brandwonden >15%TVLO werd het resuscitatie protocol volgens de Parkland formule geëvalueerd (Mitra 2006). Aangetoond werd dat gemiddeld een groter volume (5,58 ml/kg/%TVLO) werd gegeven dan berekend volgens de Parkland formule (4ml/kg/%TVLO), en dat 73% van de patiënten meer vocht hadden gekregen dan de Parkland formule. Opvallend was dat het volume gegeven in de eerste 2 uur bijna 2 x hoger was dan berekend volgens de Parkland formule. Ondanks dat er geen negatieve uitkomsten waren in deze patiënten, waren de auteurs bezorgd over de bevinding dat een groot deel van het te veel gegeven volume al in de eerste 8 uur gegeven wordt.

 

In een matched cohort studie werd ‘permissive hypovolemia’ als resuscitatieprotocol vergeleken met de Parkland formule in 24 patiënten ouder dan 14 jaar en gemiddeld bijna 50%TVLO (Arlati 2007). Bij ‘permissive hypovolemia’ wordt de hoeveelheid toegediende vloeistof zo laag mogelijk gehouden terwijl de vitale organen nog wel voldoende perfusie krijgen (minimale cardiac index van 2,2 ± 0,2 l/min/m2). Zowel het gemiddelde (SD) totaal toegediende hoeveelheid vocht als het gemiddelde (SD) netto vochtbalans in de eerste 24 uur was statistisch significant lager in de permissive hypovolemia groep (3,2 (0,75) ml/kg/%TVLO en 7,5 (5,4) l/dag) vergeleken met de Parkland groep (4,67 (0,31) ml/kg/%TVLO en 12,0 (4,7) l/dag). Als uitkomstmaat voor het functioneren van de organen werd de multi-organ dysfunction score (MODS) gebruikt. De gemiddelde (SD) MODS, weergegeven als Area Under Curve (10 dagen), was statistisch significant lager (10,7 (7,8)) in de ‘permissive hypovolemia’ groep vergeleken met de Parkland groep (29,5 (7,5); p=0,003). Daarnaast correleerde een hogere MODS met een hogere hoeveelheid toegediend volume. Geconcludeerd werd dat wanneer de vochtresuscitatie hemodynamisch gemonitord wordt, het volume veilig verlaagd kan worden tot onder het volume berekend met de Parkland formule.

 

Vloeistofresuscitatieformules voor kinderen

In de ABA richtlijn wordt voor kinderen dezelfde formule als bij volwassenen aanbevolen: 2-4 ml kristalloïde vochtoplossing per kg/%TVLO gedurende de eerste 24 uur (Pham 2008). Kinderen hebben daarnaast ook een onderhoudsdosis (echter niet gespecificeerd) nodig bovenop het berekende vochtvolume. Verder wordt het belang van het handhaven van de glucose homeostase in kinderen beschreven, omdat na 12-14 uur vasten de voorraad leverglycogeen bij jonge kinderen op is. Hiertoe dient de serum glucosewaarde tijdig gecontroleerd te worden.

De aanbeveling van de EMSB voor vloeistofresuscitatie bij kinderen is om naast de berekening van 3 ml/kg/%TVLO een constant onderhoudsinfuus te geven van een gemengde glucose-zoutoplossing (EMSB 2018). Het onderhoudsinfuus is afhankelijk van het lichaamsgewicht: 100 ml/kg/24 uur (tot 10 kg) + 50 ml/kg 24 uur (10-20 kg) + 20 ml/kg/24 uur (20-30 kg).

In de NZGG richtlijn wordt de aanbeveling gegeven voor gebruik van 3 tot 4 ml kristalloïde vochtoplossing per kg/%TVLO, waarin de helft van het vocht in de 1e 8 uur gegeven dient te worden en de andere helft in de opvolgende 16 uur (NZGG 2007). Daarnaast dient er voor kinderen ook nog een onderhoudsinfuus gegeven te worden, echter dit is verder niet gespecificeerd.

De UK consensus (Allison 2004) beveelt een standaard volume aan van 500ml voor kinderen van 10-15 jaar, 250 ml voor kinderen van 5-10 jaar en geen vocht voor kinderen onder de 5 jaar. Daarnaast wordt aanbevolen om het vocht verwarmd toe te dienen. De consensus richtlijn beperkt zich tot de pre-hospitale behandeling van patiënten met brandwonden.

 

In een retrospectieve studie van 133 kinderen met zeer ernstige brandwonden (>50% TVLO) werden uitkomsten vergeleken tussen kinderen bij wie resuscitatie was gestart binnen 2 uur na het ongeval met kinderen bij wie dit na meer dan 2 uur was gestart (Barrow 2000). Er was geen verschil tussen de 2 groepen betreft leeftijd, TVLO en inhalatieletsel. De bevindingen geven aan dat bij kinderen bij wie vloeistofresuscitatie binnen 2 uur gestart was, er minder complicaties waren (sepsis, nierfalen, mortaliteit).

 

In een retrospectieve studie (Walker 2014) werd ‘permissive hypovolemia’ als resuscitatieprotocol bij kinderen (10-20%TVLO) vergeleken met een eerder protocol waarbij meer vocht werd toegediend. Daarnaast werd het vergeleken met verschillende protocollen in andere brandwondencentra. Met ‘permissive hypovolemia’ was resuscitatie pas geïndiceerd bij meer dan 15% TVLO en werd het startvolume berekend volgens 2 ml/kg/% TVLO + 80% van de onderhoudsvloeistof. In het eerdere protocol was resuscitatie geïndiceerd bij meer dan 10% TVLO en werd het startvolume berekend volgens 3 ml/kg/%TVLO + 100% van de onderhoudsvloeistof. De mediane (95%CI) opnameduur per percentage verbrand lichaams oppervlak is met ‘permissive hypovolemia’ lager (0,27 (0,19-0,34) dagen, n=66) dan met het oude protocol (0,50 (0,25-0,75) dagen, n=26) en vergeleken in de andere centra (0,50 (0,45-0,55) dagen, n=475) (p=0,01). Andere uitkomstmaten (nierproblemen, heropnames en beademingen) lieten geen statistische verschillen tussen de groepen zien, terwijl het aantal huidtransplantatie operaties met het nieuwe protocol wel statistisch significant minder was dan met het oude protocol maar niet in vergelijking met de andere centra. Het aantal opnames op de intensive care was met het nieuwe protocol wel statistisch significant minder (1/66 (1,5%)) dan met het oude protocol (2/26 (7,7%)) en vergeleken met andere centra (65/475 (13,7%) (p=0,005)). Geconcludeerd werd dat een verminderde vochtresuscitatie de opnameduur kan verkorten zonder negatieve invloed op de diepte van de brandwond.

 

In een prospectieve studie werd het TMMU (Third Military Medical University) protocol geëvalueerd in 25 kinderen met brandwonden >30% TVLO (Luo 2009). Bevindingen van kinderen werden naast die van 46 volwassenen geëvalueerd. Het protocol voor de eerste 24 uur voor kinderen was: 1 ml Ringerlactaat + 1 ml colloïdale oplossing (onder de 2 jaar) of 0,88 ml Ringerlactaat en 0,88 ml colloïdale oplossing bij kinderen ouder dan 2 jaar per %TVLO/kg. Hieraan wordt een basisbehoefte van vocht inname (oraal) toegevoegd, waarbij het volume gerelateerd is aan het lichaamsgewicht (100 ml/kg/24 uur (tot 10 kg) + 50 ml/kg 24 uur (10-20 kg) + 20 ml/kg/24 uur (>20 kg)). De evaluatie van het TMMU protocol in kinderen toonde aan dat het toegediende volume in de eerste 24 uur niet verschilde van het berekende volume en er geen compartiment syndroom of andere complicaties waren opgetreden in de eerste 48 uur. De conclusie was dat het TMMU protocol in de praktijk bruikbaar is, mits gemonitord op basis van fysiologische parameters.

Voor het beantwoorden van de deelvraag is de literatuur geselecteerd waarin verschillende formules voor berekening vocht volume (I) bij patiënten met acute brandwonden na een vlam of hete vloeistof verbranding (P) beschreven wordt.

Vanwege gebrek aan voldoende wetenschappelijk bewijs is de literatuur niet geselecteerd op uitkomstmaten en is niet gegradeerd voor mate van wetenschappelijk bewijs.

  1. Allison K, Porter K. Consensus pre-hospital approach to burns patient management. Emergency Medicine Journal 2004;21(1):112-4.
  2. APLS: Advanced Paediatric Life Support de Nederlandse editie (5de druk), 2017.
  3. Arlati S, Storti E, Pradella V, Bucci L, Vitolo A, Pulici M. Decreased fluid volume to reduce organ damage: A new approach to burn shock resuscitation? A preliminary study. Resuscitation 2007;72(3):371-8.
  4. ATLS: Advanced Trauma Life Support® Student course manual (10e ed.), 2018. Chicago, IL: American College of Surgeons.
  5. Azzopardi EA, McWilliams B, Iyer S, Whitaker IS. Fluid resuscitation in adults with severe burns at risk of secondary abdominal compartment syndrome - An evidence based systematic review. Burns 2009; 35(7):911-20.
  6. Baartmans MGA, van Baar ME, Boxma H, Dokter J, Tibboel D, Nieuwenhuis MK. Accuracy of burn size assessment prior to arrival in Dutch Burn centres and its consequences in children: a nationwide evaluation. Injury 2012;43(9):1451-6.
  7. Baker RHJ, Akhavani MA, Jallali N. Resuscitation of thermal injuries in the United Kingdom and Ireland. Journal of plastic, reconstructive & aesthetic surgery 2007;60(6):682-5.
  8. Barrow RE, Jeschke MG, Herndon DN. Early fluid resuscitation improves outcomes in severely burned children. Resuscitation 2000;45(2):91-96.
  9. Baxter C. Fluid resuscitation, burn percentage, and physiological age. Journal of Trauma 1979;19(11 Suppl):864-5.
  10. Béchir M, Puhan MA, Neff SB, Guggenheim M, Wedler V, Stover JF, et al. Early fluid resuscitation with hyperoncotic hydroxyethyl starch 200/0.5 (10%) in severe burn injury. Critical Care 2010;14(3):R123.
  11. Belba M, Aleksi A, Nezha I, Tafaj S, Shtylla M, Belba G. Net fluid accumulation and outcome. A randomized clinical trial. Annals of Burns and Fire Disasters 2009;22(1):16-21.
  12. Breederveld RS, Nieuwenhuis MK, Tuinebreijer WE, Aardenburg B. Effect of training in the emergency management of severe burns on the knowledge and performance of emergency care workers as measured by an online simulated burn incident. Burns 2011;37(2):281-7.
  13. Bunn F, Roberts IG, Tasker R, Trivedi D. Hypertonic versus near isotonic crystalloid for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004;(3):CD002045 (Edited version published in Issue 4, 2008).
  14. Cancio LC, Chávez S, Alvarado-Ortega M, Barillo DJ, Walker SC, McManus AT, et al. Predicting increased fluid requirements during the resuscitation of thermally injured patients. Journal of Trauma 2004;56(2):404-413.
  15. Chung KK, Wolf SE, Cancio LC, Alvarado R, Jones JS, McCorcle J, et al. Resuscitation of severely burned military casualties: fluid begets more fluid. Journal of Trauma 2009;67(2):231-7.
  16. Cubison TCS, Gilbert PM. So much for percentage, but what about the weight? Emergency Medicine Journal 2005;22(9):643-645.
  17. Demling RH. The burn edema process: current concepts. Journal of Burn Care & Rehabilitation 2005;26(3):207-27.
  18. Education Committee of the Australian and New Zealand Burn Association. Emergency Management of Severe Burns (EMSB) cursusboek. Nederlandse versie, Nederlandse Brandwonden Stichting, 2018.
  19. Fakhry SM, Alexander J, Smith D, Meyer AA, Peterson HD. Regional and institutional variation in burn care. Journal of Burn Care & Rehabilitation 1995;16(1):86-90.
  20. Faraklas I, Lam U, Cochran A, Stoddard G, Saffle J. Colloid normalizes resuscitation ratio in pediatric burns. Journal of Burn Care & Research 2011;32(1):91-7.
  21. Freiburg C, Igneri P, Sartorelli K, Rogers F. Effects of differences in percent total body surface area estimation on fluid resuscitation of transferred burn patients. Journal of Burn Care & Research 2007;28(1):42-8.
  22. Friedrich JB, Sullivan SR, Engrav LH, Round KA, Blayney CB, Carrougher GJ, et al. Is supra-baxter resuscitation in burn patients a new phenomenon? Burns 2004;30(5):464-6.
  23. Greenhalgh DG. Burn resuscitation: The results of the ISBI/ABA survey. Burns 2010;36(2):176-82.
  24. Hettiarchy S, Papini R. ABC of burns. Initial management of a major burn: I-overview. BMJ 2004;328(7455):1555-7.
  25. Holm C, Mayr M, Tegeler J, Hörbrand F, Henckel von Donnersmarck G, Mühlbauer W, et al. A clinical randomized study on the effects of invasive monitoring on burn shock resuscitation. Burns 2004;30(8):798-807.
  26. Huang PD, Stucky FS, Dimick AR, Treat RC, Bessey PQ, Rue LW. Hypertonic sodium resuscitation is associated with renal failure an death. Annals of Surgery 1995;221(5):543-557.
  27. Kao Y, Loh EW, Hsu CC, Lin HJ, Huang CC, Chou YY, et al. Fluid resuscitation in patients with severe burns: A meta-analysis of randomized controlled trials. Academic emergency medicine 2018;25(3):320-9.
  28. Klein MB , Hayden D, Elson C, Nathens AB, Gamelli RL, Gibran NS, et al. The Association between fluid administration and outcome following major burn. Annals of Surgery 2007; 245(4):622-8.
  29. Lawrence A, Faraklas I, Watkins H, Allen A, Cochran A, Morris S, et al. Colloid administration normalizes resuscitation ratio and ameliorates “fluid creep”. Journal of Burn Care & Research 2010; 31(1):40-7.
  30. Lewis SR, Pritchard MW, Evans DJW, Butler AR, Alderson P, Smith AF, et al. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018;(8):CD000567.
  31. LPA: Landelijk Protocol Ambulancezorg (versie 8.1), juni 2016.
  32. Luo G, Peng Y, Uuan Z, Cheng W, Wu J, Tang J, et al. Fluid resuscitation for major burn patients with the TMMU protocol. Burns 2009;35(8):1118-23.
  33. Monafo W. Initial Management of Burns. New England journal of medicine 1966;355(21):1581-86.
  34. Mitra B, Fitzgerald M, Cameron P, Cleland H. Fluid resuscitation in major burns. ANZ Journal of Surgery 2006;76(1-2):35-8.
  35. Mitra B, Fitzgerald M, Wasiak J, Dobson H, Cameron PA, Garner D. The Alfred pre-hospital fluid formula for major burns. Burns 2011;37(7):1134-9.
  36. Navickis RJ, Greenhalgh DG, Wilkes MM. Albumin in Burn shock resuscitation: A meta-Analysis of controlled clinical studies. Journal of Burn Care & Research 2016;37(3):e268–78.
  37. New Zealand Guidelines Group (NZGG). Management of burns and scalds in primary care. Wellington (NZ): Accident Compensation Corporation (ACC);2007:1-116.
  38. Paratz JD, Stockton K, Paratz ED, Blot S, Muller M, Lipman J, et al. Burn resuscitation – hourly urine output versus alternative endpoints: a systematic review. Shock 2014;42(4):295-306.
  39. Pham TN, Cancio LC, Gibran NS. American Burn Association Practice Guidelines Burn Shock Resuscitation. Journal of Burn Care & Research 2008;29(1):257-66.
  40. Roberts I, Blackhall K, Alderson P, Bunn F, Schierhout G. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011;(11):CD001208.
  41. Saffle JR. The Phenomenon of “Fluid Creep” in acute burn resuscitation. Journal of Burn Care & Research 2007;28(3):382-95.
  42. Spelten O, Wetsch WA, Braunecker S, Genzwürker H, Hinkelbein J. Abschätzung des substitutionsvolumens nach verbrennungstrauma. Systematische übersichtsarbeit uber publizierte formeln. Der Anaesthesist 2011;60(4):303-311.
  43. Stutchfield C, Davies A, Young A. Fluid resuscitation in paediatric burns: how do we get it right? A systematic review of the evidence. Archives of disease in childhood 2019;104(3):280-5.
  44. Sudhakar GV, Lakskmi P. Role of HES 130/0.4 in resuscitation of patients with major burn injury. Transfusion alternatives in transfusion medicine 2008;10:43-50.
  45. Walker TL, Rodriguez DU, Coy K, Hollén LI, Greenwood R, Young AE. Impact of reduced resuscitation fluid on outcomes of children with 10-20% body surface area scalds. Burns 2014;40(8):1581-6.

Reference and study design

Participants and setting

Intervention/Comparison

Outcomes

Results/Effect

Conclusion

Additional comments

Arlati S.

 

Decreased fluid volume to reduce organ damage: A new approach to burn shock resuscitation? A preliminary study

Resuscitation 2007;72(3):371-8

 

Matched cohort study

 

Objective: to evaluate the effectiveness of permissive hypovolaemia in reducing multiple-organ dysfunction as compared with the Parkland Formula.

24 patients; >14 years, > 20% TBSA and ICU admission within 6 hours post-burn

 

Italy

I: Permissive hypovolaemia (infusion rate titrated on minimum ITBV* value for sufficient vital organ perfusion (at least 2.2 l/min/m2 of cardiac index)) (n=12)

*Intrathoracic blood volume

 

C: Parkland formula (4 ml/kg/%TBSA) (n=12)

1. Multiple-organ dysfunction score (MODS) over 10 days

 

 

2. Resuscitation volume (0-24h) (ml/kg/%TBSA)

 

3. Net fluid balance (0-24h) (l/day)

 

1. Mean (SD) Area Under Curve

I: 10.7 (7.8)

C: 29.5 (7.5) (p=0.003)

 

2. Mean (SD) ml/kg/%TBSA

I: 3.2 (0.75)

C: 4.67 (0.31) p< 0.0001

 

3. Mean (SD) l/day

I: 7.5 (5.4)

C: 12.0 (4.7) p< 0.05

“Resuscitation volume can be safely reduced below the Parkland estimate, provided that reduction of administered fluids is guided by close haemodynamic monitoring.”

 

“Permissive hypovolaemia seems to be effective in reducing both organ and system dysfunction as induced by oedema accumulation. This haemodynamic-oriented resuscitative approach allows for a better refinement of fluids volume administration during the very early post-burn period thus minimising unnecessary fluids overload.”

Small study (24 participants).

 

Resuscitation guided by ITBV measurement.

Barrow RE.

 

Early fluid resuscitation improves outcomes in severely burned children. Resuscitation

2000;45(2):91-96

 

Retrospective chart review

 

Objective: to compare burn outcomes in children receiving fluid resuscitation within 2 h of burn with those whose fluid resuscitation was delayed by 2–4 h and 4–12h.

133 children >50% TBSA

 

Burn centre in USA

I: Start resuscitation within 2 hours (n=83)

 

C1: Start resuscitation within 2-4 hours (n=28)

 

C2: Start resuscitation within 4-12 hours (n=22)

1. mortality

 

 

 

 

2. renal failure

 

 

 

 

3. incidence of sepsis

 

 

 

 

4.incidence of cardiac arrest

 

 

 

5.non-survivors with cardiac arrest

1. n (%)

I: 12/83 (14%)

C1: 17/28 (61%)

C2: 20/22 (91%) (p<0.001)

 

2. n (%)

I: 12/83 (14%)

C1: 15/28 (54%)

C2: 13/22 (59%) (p<0.001)

 

3. n (%)

I: 10/83 (12%)

C1: 14/28 (50%)

C2: 17/22 (77%) (p<0.001)

 

4. n (%)

I: 16/83 (19%)

C1: 10/28 (36%)

C2: 8/22 (36%)

 

5. n (%)

I: 2/16 (13%)

C1: 9/10 (61%)

C2: 8/8 (100%) (p<0.001)

 “Data suggest that fluid resuscitation, given within 2h of a thermal injury, may be one of the most important steps in the prevention of multi-organ failure and mortality.”

Reviews often refer to this article to point out the importance of an early start of resuscitation.

 

Unclear whether only resuscitation was delayed or that the complete primary care was delayed.

Chung KK.

 

Resuscitation of severely burned military casualties: fluid begets more fluid.

Journal of Trauma

2009;67(2):231-7

 

Retrospective chart review

 

Objective: evaluate the relationship between the estimated fluid volumes calculated, either by the Modified Brooke or the Parkland formulas, and actual volumes received.

58 burn patients evacuated from combat operations, >20%TBSA, completed burn flow sheets and between November 2005 and December 2008

 

Iraq and evacuated to USA

I1: Modified Brooke (2ml/kg/%TBSA) (n=31)

 

I2 Parkland formula (4ml/kg/%TBSA) (n=21)

1. Total fluid 24hrs in litres and ml/kg/%TBSA

 

 

 

2. Total hospital days

 

 

 

3. ACS in %

 

4. Mortality in %

 

5. IVY index (ml/kg)

 

 

 

6. % Ivy index >250 ml/kg crystalloid in acute phase

1. Mean (SD)

I1: 16.9 (6.0)

I2: 25.0 (11.2) (p=0.003)

I1: 3.8 (1.2)

I2: 5.9 (1.1) (p<0.0001)

 

2. Mean (SD)

I1: 92 (75)

I2: 67 (39) (p=0.13)

 

3. I1: 11, I2: 5 (p=0.45)

 

4. I1: 18, I2: 14 (p=0.73)

 

5. Mean (SD)

I1: 211 (101)

I2: 275 (119) (p=0.026)

 

6. I1: 29, I2: 57 (p=0.043).

 

“the modified Brooke formula resulted in significantly less 24-hour volumes without resulting in higher morbidity or mortality”

Evaluates effect of fluid volume in the first 24 hours in burned military casualties. Of the 105 evacuated patients, only 58 had completed burn flow sheets and were analysed.

 

 

 

Klein MB.

 

The Association between fluid administration and outcome following major burn.

Annals of Surgery 2007;245(4):622-8

 

Retrospective chart review

 

Objective: to evaluate the relationship between injury characteristics and volume of resuscitation, and to examine the relationship between volumes of fluid resuscitation and adverse outcomes.

72 Adult burn patients (>20% TBSA)

 

USA

Predicted volume was calculated with the Parkland formula (4ml/kg/%TBSA)

1. Resuscitation volume (0-24h) (ml/kg/%TBSA)

 

2.Parkland score (received fluids / calculated fluids with Parkland)

 

Incidence of ARDS, multiple organ failure and bloodstream

infections, total number of infections, total number of

complications, and mortality status at time of discharge for regression analysis

1. 5.2ml/kg/%TVLO

 

 

 

2. Mean (SD)

1.3 (0.6)

 

 

“TBSA, age, weight, and intubation status on admission were significant predictors of fluid received. Patients who received larger volumes of resuscitation fluid were at higher risk for injury complications and death.”

Used resuscitation method not described. Associations between fluids received and injury characteristics and outcomes

 

 

Luo G.

 

Fluid resuscitation for major burn patients with the TMMU protocol. Burns

2009; 35(8):1118-23

 

Prospective study

 

Objective: to examine the effectiveness of the TMMU protocol for modern fluid resuscitation in burn patients.

71 burn patients (46 adults, 25 children)

>30% TBSA (presentation within 8 hours post-burn)

 

(chemical/electrical burns and inhalation injury excluded)

 

Burn centre in China

Predicted volume was calculated with the TMMU protocol, Chinese formula in practise since 1960.

 

Adults

1.5 ml (1 ml crystalloid +0.5 ml colloid)/kg/%TBSA + 2L water maintenance (5% glucose solution).

Children <2 years

2.0 ml (1 ml crystalloid + 1 ml colloid)/kg/%TBSA + water maintenance on body weight (5% glucose solution).

Children >2 years

1.76 ml (0.88 ml crystalloid + 0.88 ml colloid)/kg/%TBSA + water maintenance on body weight (5% glucose solution).

 

Fluids calculated for first 24h, halve administered in first 8h

1. Total fluid in ml/kg/%TBSA in 24 h

 

 

 

 

 

 

2. ACS

 

3. Complications related to fluid resuscitation

1. Mean (SEM)

Adults: 1.82 (0.24) (21.3 % more than calculated, p<0.05)

Children: only stated no significant difference than calculated. (p>0.05)

 

2. No ACS

 

3. No complications.

 

 

TMMU protocol is feasible option for burn patients. Individual resuscitation, guided by physiological response is important

Describes Chinese formula (TMMU) in burn centre.

 

Mitra B.

 

The Alfred pre-hospital fluid formula for major burns.

Burns 2011;37(7):1134-9

 

Retrospective chart review

 

Objective: to evaluate the results of a change in pre-hospital fluid administration practice and to correlate physiological parameters on presentation and at 24h post presentation.

126 participants, >20%TBSA,

 

Australia

I: resuscitation with the Alfred formula: weight x %TBSA = ml first 2 hours post-burn. (n=38)

 

C: Parkland formula (n=88)

1. Resuscitation volume (0-24h) (ml/kg/%TBSA)

 

2. proportion receiving a surgical procedure in first 24 hours

 

3. Mortality

 

 

1. Mean (SD)

I: 4.9 (1.6)

C: 4.8 (2.2) ( p = 0.802)

 

2. n (%)

I: 30 (78.9%)

C: 34 (44.3%) (p<0.001)

 

 

3.n (%)

I: 6 (15.8%)

C: 10 (11.4%) (p=0.493)

“The Alfred pre-hospital fluid formula has resulted in patients receiving significantly more fluid in the pre-hospital setting, but still below that predicted by the Parkland formula. There were no adverse events detected attributable to the extra volume of pre-hospital fluid.”

Number and percentage in outcome 2. surgical procedures in de control group do not match. Unclear reporting.

 

There was no statistical significant difference (p=0.091) in fluid administration between people receiving surgery within 24h and the group that did not.

 

Focusses on pre-hospital setting.

Mitra B.

 

Fluid resuscitation in major burns.

ANZ Journal of Surgery

2006;76(1-2):35-8

 

Retrospective chart review

 

Objective: to review our fluid resuscitation practice for major burns to determine whether anecdotal observations of significant variations from the Parkland formula were wide spread and whether any difference could be used as a basis for a revision of fluid

resuscitation in major burns.

127 adult burn patients ≥15%TBSA (49 complete dataset and analysed)

 

Burn centre in Australia

Predicted volume was calculated with the Parkland formula (4ml/kg/%TBSA)

 

1. Total fluid in ml/kg/%TBSA in 24 h

 

 

 

1.

5.58 (2.28)

(35 (72.9%) received more fluids compared to the Parkland formula)

 

“Fluid resuscitation volumes significantly higher than those predicted by the Parkland formula were given, without adverse consequences.”

Unclear method of titration of fluids or kind of fluid.

 

39% of the patients had complete files and were included in the analyses, 27% were excluded based on incomplete files.

 

Spelten O.

 

Abschätzung des substitutionsvolumens nach verbrennungstrauma. Systematische übersichtsarbeit uber publizierte formeln.

Der Anaesthesist

2011;60(4):303-11

 

Systematic review

 

Objective: to present, analyse and evaluate different formulas that can be used in emergency and early hospital care to treat burn injuries

Published formula’s on fluid resuscitation (n=8) for burns between 1950 and 2010.

 

Germany

 

-

1. Calculated volume for the first 24 hours post-burn.

 

 

 “The identified formulae led to sometimes strikingly diverse calculations of re­suscitation fluid volumes. Therefore their use should be monitored closely and clinical values included. Urine output is a well-established individual parameter. Use of colloid and hypertonic solutions leads to a reduced total fluid volume but is still controversially discussed.”

Review on formula’s for the acute phase (0-24hr) and after 24 hr.

 

Included studies are expert opinion studies, no comparison on quality of the formula’s.

 

Article in German.

 

 

Walker T.L.J.

 

Impact of reduced resuscitation fluid on outcomes of children with 10-20% body surface area scalds.

Burns 2014;40(8):1581-6

 

Retrospective chart review

 

Objective: to investigate whether a permissive hypovolaemic fluid resuscitation regime has an affect on patient outcome in children sustaining scalds of 10–20%BSA

567 children, 10%-20% TBSA burned, <16 years, scalds

 

England & Wales

I: permissive hypovolaemia. >15% TBSA 2 ml/kg/%TBSA + 80% maintenance fluids. (n=66)

 

C1: former protocol. >10% TBSA 3 ml/kg/%TBSA + 100% maintenance fluids. (n=26)

 

C2: Several other protocols in other burn centres. (n=475)

 

 

1. LOS/% TBSA (days)

 

 

 

 

 

2. skin graft rate (n)

 

 

 

 

 

3. ICU stay (n)

 

1. Median (95% CI) days with survival analyses

I: 0.27 (0.19-0.34)

C1: 0.50 (0.25-0.75)

C2 0.50 (0.45-0.55) (p=0.01)

 

2. Median (min-max) operations

I: 0 (0-2)

C1: 1.5 (1-7)

C2: 0 (0-11) (p<0.001)

 

3. n (%)

I: 1/66 (1.5%)

C1: 2/26 (7.7%)

C2:65/475 (13.7%) (p=0.005)

 

 

“A reduced fluid regime has significantly shortened LOS/%BSA without compromising burn depth as measured by skin grafting to achieve healing.”

 

 

No information on actual given fluids.

 

Three different groups, but no statistical analyses to elucidate on statistical significant findings.

 

Few events in intervention group with regard to ICU stay, ventilator use and readmissions.

 

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 07-10-2020

Laatst geautoriseerd  : 07-10-2020

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2026

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt Brandwondenzorg Nederland in samenspraak met het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is regiehouder van deze richtlijn en samen met Brandwondenzorg Nederland verantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • WCS Kenniscentrum Wondzorg
  • Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen
  • Brandwondenzorg Nederland
  • Brandweer Nederland
  • Het Nederlandse Rode Kruis
  • Het Oranje Kruis
  • Landelijk Netwerk Acute Zorg
  • Nederlandse Organisatie voor Wondprofessionals
  • Nederlandse Vereniging voor Brandwondenzorg
  • Nederlandse Vereniging voor Kinderchirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie
  • Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland

Algemene gegevens

Mandaterende Verenigingen/Instanties

Nederlandse Brandwonden Stichting

Brandweer Nederland

Het Nederlandse Rode Kruis

Het Oranje Kruis

Landelijk Netwerk Acute Zorg

Nederlands Huisartsen Genootschap

Nederlandse Organisatie voor Wondprofessionals

Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Artsen

Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Nederlandse Vereniging voor Brandwondenzorg

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Nederlandse Vereniging voor Intensive Care

Nederlandse Vereniging voor Kinderchirurgie

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie

Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Ambulancezorg

WCS Kenniscentrum Wondzorg

 

Met medewerking van

Ambulancezorg Nederland

Nederlandse Vereniging van Medisch Managers Ambulancezorg

Vereniging van Mensen met Brandwonden

 

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn beschrijft de optimale eerste opvang van patiënten met brandwonden in de acute fase (1e 24 uur) van verbranding en ondersteunt de klinische besluitvorming met als doel verbetering van kwaliteit van zorg. Deze richtlijn geeft aanbevelingen voor de eerste opvang van brandwondpatiënten in de acute fase (1e 24 uur) van verbranding en verwijzing naar een brandwondencentrum. Het doel is om deze eerste opvang en verwijzing binnen Nederland te standaardiseren om hiermee de kwaliteit van de zorg te bevorderen. Deze richtlijn beoogt dat:

  • er meer helderheid in aanpak en beleid komt;
  • de ziektelast ten gevolge van brandwonden wordt teruggedrongen;
  • de sociaal-maatschappelijke participatie van mensen na acute brandwonden toeneemt, wat zowel werk en school als (gezins-)leven en sociaal netwerk betreft.

 

Uiteindelijk kan dit ook leiden tot een besparing van maatschappelijke kosten. Verder wordt met het opstellen van een richtlijn beoogd de kennis van artsen en patiënten over de opvang van patiënten met acute brandwonden te vergroten. Op basis van deze multidisciplinaire richtlijn kunnen de disciplines die te maken hebben met de zorg voor patiënten met acute brandwonden specifieke richtlijnen en protocollen ontwikkelen of aanpassen.

 

Doelgroep

De richtlijn gaat over de eerste opvang van brandwondpatiënten in de acute fase (1e 24 uur) van verbranding en verwijzing naar brandwondencentra en is bedoeld voor alle professionals in de gezondheidszorg en hulpverlening die bij deze patiëntengroep betrokken zijn, zoals huisartsen, ambulanceverpleegkundigen, spoedeisende hulp (SEH) artsen en verpleegkundigen, kinderartsen en bedrijfsartsen. Daarnaast kunnen lekenhulpverleners (EHBO-ers, BHV-ers) informatie uit module 1 en 2 (‘Handelen bij brandwonden op de plaats van het ongeval/incident’ en ‘Koelen’) gebruiken om een start te maken met de eerste hulp tot de professionals in de hulpverlening ter plaatse zijn en de hulpverlening kunnen overnemen.

De doelpopulatie betreft patiënten van alle leeftijdsgroepen met acute brandwonden veroorzaakt door een thermische, elektrische of chemische agens.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld. Deze werkgroep bestond uit vertegenwoordigers van de meest relevante beroepsorganisaties van medische en paramedische disciplines die bij de eerste opvang en zorg van brandwondpatiënten betrokken zijn, evenals vertegenwoordigers vanuit de patiëntenvereniging (VMB). Daarnaast bestond de werkgroep uit methodologen van de Nederlandse Brandwonden Stichting, de Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland (VSBN) en het CBO, die voornamelijk een schrijvende en faciliterende rol hadden. In totaal waren 19 beroepsverenigingen en instanties in de werkgroep vertegenwoordigd.

Bij het samenstellen van de werkgroep was rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen en academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging voor deelname aan de werkgroep. Alle werkgroepleden hebben de belangenverklaring ingevuld. Hun verklaringen hieromtrent liggen ter inzage bij de Nederlandse Brandwonden Stichting.

Voor de herziening zijn dezelfde beroepsverenigingen gevraagd om opnieuw een vertegenwoordiger af te vaardigen. De uiteindelijke werkgroep bestond uit werkgroepleden die ook betrokken waren bij de initiële versie en werkgroepleden die alleen bij de herziening betrokken zijn. Een overzicht van de samenstelling van de werkgroep staat op pagina 5. De werkgroep was verantwoordelijk voor het opstellen van de conceptrichtlijn en het vaststellen van de definitieve richtlijntekst.

 

Voor de herziening van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de eerste opvang en zorg van brandwondpatiënten, evenals vertegenwoordigers vanuit de patiëntenvereniging.

 

Werkgroep:

  • Dr. C.H. van der Vlies, traumachirurg, werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis, namens NVvH en NVT (voorzitter)
  • Mevr. S.F. Amesz, verpleegkundig specialist wondzorg, werkzaam bij ZorgBrug en House of Wounds, namens NOVW
  • Dr. M.G.A. Baartmans, kinderarts-neonatoloog, werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis, namens NVK
  • Drs. R.S. van der Crabben, anesthesioloog en MMT-arts, werkzaam in Erasmus MC en Traumacentrum Zuid West Nederland, namens LNAZ
  • Dr. E.M. Fennema, traumachirurg, werkzaam in UMCG, namens NVvH en NVT
  • Drs. J.A.C. van Heest, huisarts en docent huisarts opleiding, werkzaam bij Het Doktershuis en Erasmus MC, namens NHG
  • Dr. B.M. Kazemier, AIOS gynaecologie & verloskunde en ervaringsdeskundige, namens VMB
  • Drs. P. Knape, anesthesioloog, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis, namens NVA en NVIC
  • Dhr. R van Komen, teamleider zorg brandwondencentrum, werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis, namens WCS
  • Drs. D. Moolenaar, internist-intensivist, werkzaam in het Martini Ziekenhuis, namens NVIC
  • Drs. H. van der Pols, wetenschappelijk medewerker, werkzaam bij en namens Het Oranje Kruis
  • Drs. C.P.P. van Romburgh, specialist EHBO richtlijnen, werkzaam bij en namens het Nederlandse Rode Kruis
  • Drs. J. van Roosmalen, SEH-arts, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis, namens NVSHA
  • Mevr. I. Schol-van Aken, IC brandwondverpleegkundige, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis, namens NVBZ
  • Dr. S.M.H.J. Scholten-Jaegers, brandwondenarts, werkzaam in het Martini Ziekenhuis, namens NVBZ
  • Dhr. M. de Visser, ambulanceverpleegkundige, werkzaam bij RAV Hollands Midden, namens AZN, NVMMA en V&VN AZ
  • Dr. A. de Vries, kinder- en brandwondenchirurg, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis, namens NVKC en NVvH
  • Prof. dr. P.P.M. van Zuijlen, plastisch chirurg, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis, namens NVPC

 

Organisatorische en methodologische ondersteuning

  • Drs. H.W.J. Deurenberg, informatiespecialist, werkzaam bij SIROSS
  • Dr. C.J. Hoogewerf, coördinator richtlijnen, werkzaam bij en namens de Nederlandse Brandwonden Stichting
  • Dr. M.K. Nieuwenhuis, onderzoekscoördinator en hoofd klinisch onderzoek, werkzaam in het Martini Ziekenhuis, namens VSBN
  • Dr. C.H.M. van Schie, hoofd inhoudelijke programma’s, werkzaam bij en namens de Nederlandse Brandwonden Stichting

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u hieronder. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij de Nederlandse Brandwonden Stichting.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Amesz

Verpleegkundig Specialist ZorgBrug (24 uur)

Verpleegkundig Specialist House of Wounds (16 uur)

Bestuur NOVW (onbetaald)

Promotieonderzoek aan RUG (onbetaald)

Geen

Geen actie

Baartmans

Kinderarts-Neonatoloog

Geen

Geen

Geen actie

Crabben

Anesthesioloog Erasmus MC (40%)

MMT-arts Traumacentrum Zuid West Nederland (40%)

Geen

Geen

Geen actie

Fennema

Traumachirurg, fellow traumachirurgie, UMCG

Geen

Geen

Geen actie

van Heest

Huisarts (zelfstandig ondernemer) Ridderkerk (50%)

Docent huisarts opleiding Erasmus MC (40%)

Geen

Geen

Geen actie

Hoogewerf

Coördinator Zorg en Kwaliteit van Leven bij de Nederlandse Brandwonden Stichting

Geen

Geen

Geen actie

Kazemier

AIOS Gynaecologie en verloskunde in het Amsterdam UMC

Geen

Ik en mijn broertje hebben brandwonden-littekens.

Geen actie

Knape

Anesthesioloog

Geen

Aandeelhouder Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk (zonder recht op vergoeding)

Geen actie

van Komen

Teamleider zorg BWC Rotterdam

Bestuurslid WCS Kenniscentrum

Geen

Geen

Geen actie

Moolenaar

Internist-Intensivist

Voorzitter Commissie Brandwond van de NVIC (onbetaald)

Lid sectie IC van de NIV (onbetaald)

Bestuurslid stichting NICE (onbetaald)

Geen

Geen actie

Nieuwenhuis

Onderzoekcoördinator BWC Groningen (50%)

Hoofd klinisch onderzoek VSBN (50%)

Geen

Geen

Geen actie

van der Pols

Wetenschappelijk medewerker / kwaliteitsbeheerder bij Het Oranje Kruis

Geen

Geen

Geen actie

Romburgh

Accounthouder/ Specialist richtlijnen Eerste Hulp bij Het Nederlandse Rode Kruis

Geen

Geen

Geen actie

Roosmalen

SEH-arts

ATLS instructeur (betaald)

Geen

Geen actie

van Schie

Hoofd onderzoek en inhoudelijke programma’s bij de Nederlandse Brandwonden Stichting

Geen

Geen

Geen actie

Schol-van Aken

IC brandwondverpleegkundige

Penningmeester NVBZ (onbetaald)

Geen

Geen actie

Scholten-Jaegers

Brandwondenarts BWC Groningen

EMSB instructeur (4x per jaar)

Geen

Geen actie

de Visser

Physician Assistant (i.o.) en ambulanceverpleegkundige Regionale Ambulancevoorziening Hollands Midden

Lid landelijke protocollencommissie Ambulancezorg Nederland (betaald)

Medisch escort Eurocross Assistant (betaald)

Geen

Geen actie

van der Vlies

Chirurg

Geen

Geen

Geen actie

de Vries

Kinder- en brandwondenchirurg Rode Kruis Ziekenhuis

Hoofd Kinderbrandwondencentrum

Geen

Geen

Geen actie

van Zuijlen

Plastisch chirurg (50%)

Bijzonder hoogleraar Brandwondgeneeskunde Amsterdam UMC (40%)

Hoofd BWC Beverwijk (5%)

Voorzitter NVBZ (3%)

Lid Richtlijnen commissie ISBI (2%)

Geen

Aandeelhouder Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk

DGA van ‘The Healing Foundation BV’

Meerdere wetenschappelijke onderzoekslijnen zonder financieel voordeel voor de financiers

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van deze richtlijn is rekening gehouden met het patiëntperspectief. Er is een focusgroepbijeenkomst gehouden waarbij knelpunten besproken zijn. Daarnaast zijn er interviews gehouden en participeren mensen met brandwonden en hun naasten in de werkgroep. De input vanuit de focusgroep en de interviews is vooral verwerkt in de paragrafen ‘overige overwegingen’ en ‘aandachtspunten’ en een samenvatting van de bijeenkomst is te vinden in de patiëntenparticipatie (bij de aanverwante producten). Daarnaast heeft de Vereniging van Mensen met Brandwonden twee personen afgevaardigd om zitting te nemen in de werkgroep.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen, patiëntenorganisaties en ziekenhuizen. Zo mogelijk wordt de richtlijn geïntegreerd in relevante opleidingen en er wordt aandacht voor de richtlijn gevraagd via publicaties in tijdschriften en op websites van de verschillende verenigingen.

Werkwijze

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer twee jaar gewerkt aan de beantwoording van de uitgangsvragen en het herzien van de richtlijntekst. De methodologen hebben de wetenschappelijke onderbouwingen herschreven en een voorstel voor overwegingen en aanbevelingen geformuleerd. Deze teksten werden door de inhoudsexperts beoordeeld en aangevuld met praktijkinformatie. De experts waren nauw betrokken bij het schrijven van consensus-teksten voor het beantwoorden van uitgangsvragen waar gebrek aan wetenschappelijk bewijs was gebleken. Tijdens digitale commentaarrondes werden de teksten beoordeeld en suggesties voor aanpassing gedaan. In een plenaire vergadering zijn de wijzigingen besproken en geaccordeerd na verwerking van het commentaar. De door de werkgroep geaccordeerde conceptrichtlijn is vervolgens ter autorisatie naar de relevante beroepsorganisaties gestuurd. Sinds oktober 2020 is de richtlijn goedgekeurd door de besturen van alle deelnemende beroepsverenigingen.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in relevante databases zoals de Cochrane Library, Medline, Embase, PsycINFO en Cinahl. Bij elke uitgangsvraag hoort een aparte zoekstrategie, deze zijn kort beschreven per uitgangsvraag en opvraagbaar bij de Nederlandse Brandwonden Stichting. De zoekstrategie was beperkt tot de Engelse, Nederlandse, Franse en Duitse taal en besloeg de periode van 2000 tot januari 2018. Naast de literatuur uit de search zijn er bij een aantal vragen ook enkele artikelen meegenomen uit de archieven van de werkgroepleden, mits zij aan de inclusiecriteria voldeden. Voorts werden ook andere buitenlandse richtlijnen aangaande de eerste opvang en verwijzing van brandwondpatiënten in de acute fase (1ste 24 uur) van verbranding geraadpleegd. Hiervoor is gezocht in de databases van de US National Guideline Clearinghouse (www.guideline.gov) en het Guidelines International Network (www.g-i-n.net). De kwaliteit en toepasbaarheid van deze richtlijnen (NZGG 2007, Pham 2008, Allison 2004) zijn door twee werkgroepleden beoordeeld met het Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE) instrument (www.agreetrust.org). De gestandaardiseerde domeinscores van de verschillende richtlijnen zijn weergegeven in Tabel 1 en de gedetailleerde scores zijn opvraagbaar bij de Nederlandse Brandwonden Stichting. Na selectie van de meest relevante literatuur werden de artikelen beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar de mate van kwaliteit van bewijs.

 

Tabel 1 Gestandaardiseerde domeinscores voor de gebruikte richtlijnen volgens het Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE 2009).

Domein

New Zealand Guideline Group richtlijn (NZGG 2007)

American Burn Association richtlijn (Pham 2008)

UK consensus (Allison 2004)

Onderwerp en doel

92%

78%

86%

Betrokkenheid belanghebbenden

72%

36%

67%

Methodologie

51%

38%

16%

Helderheid en presentatie

89%

94%

94%

Toepassing

48%

8%

6%

Onafhankelijkheid opstellers

92%

-

-

 

De kwaliteit van bewijs werd beoordeeld met behulp van GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) (https://www.gradeworkinggroup.org/). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (Tabel 2). Middels criteria voor downgraden en upgraden (Tabel 3) wordt de kwaliteit van het bewijs bepaald. Voor de modules waarbij de GRADE methode is toegepast, zijn bewijstabellen in de aansluitende bijlagen toegevoegd.

Gezien de schaarse evidence voor sommige uitgangsvragen is uiteindelijk besloten om bij deze vragen vooral de aandacht te richten op de risk of bias. Voor andere uitgangsvragen zijn ook criteria zoals inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias gebruikt. De volgende vijf criteria kunnen het niveau van de kwaliteit van het bewijs verlagen (downgraden).

 

Beperkingen in de studieopzet (risk of bias)

Eerst wordt de methodologische kwaliteit van de afzonderlijke studies bepaald en daarna volgt een oordeel over de beperkingen in de studieopzet van alle studies samen (per uitkomst). Bijvoorbeeld: kwaliteit van bewijs wordt verlaagd omdat in drie van de vijf studies meer dan 20% van de patiënten uitvielen.

Inconsistentie

Er is sprake van inconsistentie als de resultaten van de afzonderlijke studies in een systematische review uiteenlopen in grootte en/of richting (en niet verklaard worden door heterogeniteit); de betrouwbaarheidsintervallen overlappen niet of nauwelijks.

Indirectheid

Indirectheid treedt op als het gevonden bewijs niet (geheel) aansluit bij een of meer PICO-elementen (Patient Intervention Comparison Outcome) (bijvoorbeeld seizoensgriep in plaats van vogelgriep, vergelijking A versus placebo en B versus placebo in plaats van A versus B).

 

Imprecisie

Imprecisie treedt op indien het geschatte effect berust op een kleine onderzoeksgroep en/of weinig events, met als gevolg brede betrouwbaarheidsintervallen.

 

Publicatiebias

Vertekening in meta-analyse van gepubliceerde onderzoeken die wordt veroorzaakt door het feit dat onderzoeken met positieve resultaten meer kans hebben om gepubliceerd te worden dan onderzoeken met negatieve resultaten. Het gevolg is dat in overzichten van gepubliceerde literatuur de behandeling positievere resultaten lijkt op te leveren dan in werkelijkheid het geval is.

 

De volgende drie criteria kunnen het niveau van de kwaliteit van het bewijs verhogen (upgraden). Zowel een relatief groot effect als de dosis-respons relatie versterken de mogelijkheid van een causaal verband tussen de interventie en de uitkomst. Bij confounding kan het werkelijke behandeleffect groter zijn dan de data suggereren.

 

Tabel 2 Indeling van de kwaliteit van bewijs (‘certainty of effect’) volgens GRADE

hoog

Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect.

matig

 

Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.

laag

Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.

zeer laag

Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect.

 

Tabel 3 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria

Type bewijs

RCT start in de categorie ‘hoog’.

Observationele studie start in de categorie ‘laag’.

Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.

Downgraden

‘Risk of bias’

 

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

Inconsistentie

 

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

Indirectheid

 

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

Imprecisie

 

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

Publicatiebias

 

- 1 Waarschijnlijk

- 2 Zeer waarschijnlijk

Upgraden

Groot effect

 

+ 1 Groot

+ 2 Zeer groot

 

Dosis-respons relatie

+ 1 Bewijs voor gradiënt

 

Alle plausibele confounding

 

+ 1 Zou een effect kunnen reduceren

+ 1 Zou een tegengesteld effect kunnen suggereren

terwijl de resultaten geen effect laten zien.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overige overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit format heeft als doel de transparantie van de richtlijn te vergroten. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroep-vergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Knelpunten en uitgangsvragen

Om knelpunten in de zorg te inventariseren zijn er gesprekken met zorgprofessionals gevoerd en is er een focusgroepbijeenkomst met mensen met brandwonden en hun naasten gehouden. Er is een knelpuntenanalyse opgesteld vanuit het zorgverleners perspectief. Op basis van deze knelpuntenanalyse zijn er concept uitgangsvragen geformuleerd die vervolgens zijn beoordeeld door de initiële werkgroep. Er is een definitieve lijst met uitgangsvragen opgesteld, na verwerking van het commentaar van de werkgroep, gericht op de meest belangrijke knelpunten in de dagelijkse praktijk (zie de knelpuntenanalyse bij de aanverwante producten). De uitgangsvragen vormen de basis voor de verschillende modules van deze richtlijn. Uit de focusgroepbijeenkomst kwamen geen aanvullende knelpunten. De input vanuit de focusgroep is vooral verwerkt in de paragrafen ‘overige overwegingen’ en ‘aandachtspunten’ en een samenvatting van de bijeenkomst is te vinden in de Patiëntenparticipatie (bij de aanverwante producten).

 

Juridische betekenis richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter beargumenteerd, gedocumenteerd en, waar nodig, in overleg met de patiënt worden gedaan.

 

Referenties

  • AGREE Next Steps Consortium. AGREE II. Instrument voor de beoordeling van richtlijnen. Mei 2009.
  • Allison K, Porter K. Consensus pre-hospital approach to burns patient management. Emergency Medicine Journal 2004;21: 112-114.
  • Baartmans MG, van Baar ME, Boxma H, Dokter J, Tibboel D, Nieuwenhuis MK. Accuracy of burn size assessment prior to arrival in Dutch burn centres and its consequences in children: a nationwide evaluation. Injury 2012;43(9):1451-6.
  • Breederveld RS, Nieuwenhuis MK, Tuinebreijer WE, Aardenbug B. Effect of training in the Emergency management of Severe Burns on the knowledge and performance of emergency care workers as measured by an online simulated burn incident. Burns 2011;37(2):281-7.
  • Carter JE, Neff LP, Holmes JH 4th. Adherence to burn center referral criteria: are patients appropriately being referred? Journal of Burn Care & Research 2010;31(1):26-30.
  • Chipp E, Walton J, Gorman D, Moiemen NS. Adherence to referral criteria for burns in the emergency department. Eplasty 2008;8:e26.
  • Education Committee of the Australian and New Zealand Burn Association. Emergency Management of Severe Burns (EMSB) cursusboek. Nederlandse versie, Nederlandse Brandwonden Stichting, 2012.
  • Hoogewerf CJ, van Baar ME, Hop MJ, Bloemen MC, Middelkoop E, Nieuwenhuis MK. Burns to the head and neck: Epidemiology and predictors of surgery. Burns 2013;39(6):1184-92.
  • Nederlandse Brandwonden Registratie R3. R3 jaarrapportage 2018. Juni 2019.
  • New Zealand Guidelines Group (NZGG). Management of burns and scalds in primary care. Wellington (NZ): Accident Compensation Corporation (ACC); 2007:1-116
  • Oen-Coral IMMH, Dokter J, van der Vlies CH, Boxma H. Brandwonden in de huisartspraktijk. Katern dermatologie- Modern Medicine 2010;11:375-9.
  • Parks J, Foster T, Hickerson W. Burn care in emergency departments: A 3-year review. American Burn Association 40th annual meeting, Apr 29-May 2, 2008, Chicago, Illinois. Journal of Burn Care & Research 2008;29(2):S155.
  • Peck MD. Epidemiology of burns throughout the world. Part I: Distribution and risk factors. Burns 2011;37(7):1087-100.
  • Pham TN, Cancio LC, Gibran NS. American Burn Association Practice Guidelines Burn Shock Resuscitation. Journal of Burn Care & Research 2008;29(1):257-66.
  • Rose AM, Hassan Z, Davenport K, Evans N, Falder S. Adherence to National Burn Care Review referral criteria in a paediatric Emergency Department. Burns 2010;36(8):1165-71.
  • Tempelman FRH, Vloemans AFPM, Kreis RW. Diagnostiek van de diepte van brandwonden. Modern Medicine 2008;32(10):346-50.
  • van Zoonen E, Koppes L, van Baar M, van Schie C, Verheij R. Brandwonden bij de huisarts. Vóórkomen, risicofactoren en behandeling. 2018. Utrecht: Nivel
  • VeiligheidNL. Rapport Brandwonden: SEH-bezoeken, opnamen en overledenen in 2018. 2019. Amsterdam:VeiligheidNL
  • World Health Organization. Facts about injuries. Burns. (2004) http://www.who.int/violence_injury_prevention/publications/other_injury/en/burns_factsheet.pdf (accessed 3 July 2013).
Volgende:
Verwijscriteria naar een brandwondencentrum