Behandeling – Myositis en myocarditis
Uitgangsvraag
Wat is de initiële behandeling bij patiënten met systemische sclerose met myositis en myocarditis?
Aanbeveling
Aanbeveling-1
Evalueer bij patiënt met systemische sclerose en myositis of er sprake is van een overlap syndroom.
- Bepaal myositis-specifieke en myositis-geassocieerde antistoffen
- Overleg in geval van een overlap syndroom met een centrum met expertise in SSc over de immunosuppressieve behandeling.
Overweeg bij een patiënt met systemische sclerose en myositis om te starten met immunosuppressieve behandeling
- Maak een keuze voor immunosuppressieve therapie op basis van aanwezigheid van overige SSc orgaanbetrokkenheid. Zowel methotrexaat, mycofenolaat mofetil, azathioprine, cyclofosfamide, rituximab als calcineurineremmers kunnen worden overwogen voor de behandeling van actieve myositis.
- Corticosteroïden: overweeg te starten met prednison in een dosis van 1 dd 15 mg. Overweeg bij hogere doseringen overleg met een centrum met expertise in SSc.
- Overweeg altijd een corticosteroïd sparende behandeling met DMARD’s ter preventie van (lange termijn) bijwerkingen, zeker bij bepaalde co-morbiditeit zoals diabetes mellitus. Overweeg bij ernstige of refractaire myositis een behandeling met intraveneuze immuunglobulinen of biologicals en overleg daarvoor met een centrum met expertise in SSc.
Overweeg bij een patient met systemische sclerose en myositis om te starten met fysiotherapie.
Aanbeveling-2
Overleg de behandeling van myocarditis altijd met een centrum met expertise in SSc.
Behandel altijd samen met een cardioloog.
Advies bij hartfalen met verminderde ejectiefractie (HFrEF)
- Overweeg immunosuppressieve behandeling.
- Overweeg het mogelijke voordeel van een implanteerbare cardioverter-defibrillator.
- Overweeg medicamenteuze behandeling conform de geldende hartfalen richtlijn. Houd hierbij rekening dat de nieuwere hartfalen medicatie nog niet altijd onderzocht is in een populatie van patiënten met SSc.
- Selectieve β-blokkers kunnen worden overwogen, maar houd rekening met mogelijke verergering van Raynaud klachten.
Advies bij hartfalen met behoud van ejectiefractie (HFpEF)
- Overweeg medicamenteuze behandeling conform de geldende richtlijn hartfalen. Houdt hierbij rekening dat de nieuwere hartfalen medicatie nog niet altijd onderzocht is in een populatie van patiënten met SSc.
- Overweeg starten van een calciumkanaalblokkers.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er zijn geen studies in patiënten met systemische sclerose en myositis gevonden die het effect van corticosteroïden, DMARDS of biologicals hebben geëvalueerd, ten opzichte van geen of een andere behandeling. Er zijn enkele studies gevonden die niet voldoen aan de PICO, maar wel relevante informatie geven over medicamenteuze behandeling van patiënten met systemische sclerose en myositis.
Een zeer kleine, retrospectieve cohortstudie van Elhai (2012) includeerde twintig patiënten met systemische sclerose, van wie zeven patiënten met systemische sclerose-geassocieerde myopathie. Alle zeven patiënten ontvingen 10 mg/kg/maand abatacept voor gemiddeld 18 maanden. Co-interventie was methotrexaat bij 2/7 patiënten en steroïden bij 5/7 patiënten. Baseline creatine kinase waarden waren 456 (IQR 166 tot 1800) IE/L en 192 (IQR 109 tot 402) IE/L bij de laatste controle in het ziekenhuis. De spiersterkte gemeten via MMT (manual muscle strength testing) voor en na de behandeling was gelijk (gemiddeld 92% in deze 7 patiënten).
In een retrospectieve cohortstudie van Sanges (2017) werden 46 patiënten met systemische sclerose geïncludeerd die allen ten minste één IvIG-cyclus toegediend hadden gekregen. Follow-up data tot 2 jaar na behandeling werden meegenomen. Een controlegroep was niet aanwezig. Van de patiënten had 85% myositis, 89% van de patiënten had gastro-intestinale betrokkenheid en 57% van de patiënten had ILD. Patiënten kregen gemiddeld 14.5 ± 18.2 IvIG cycli toegediend gedurende gemiddeld 14.8 ± 19.4 maanden. De gangbare dosering (91% van de gevallen) was 2.0 g/kg/cyclus. Op baseline werd een gemiddeld creatine kinase waarde van 1069 ± 1552 IE/L gerapporteerd, vergeleken met 288 ± 449 IE/L bij de laatste IvIG cyclus. Het aantal patiënten met spierzwakte op baseline, gedefinieerd als aanwezigheid van spiergroepen met score van <3/5 volgens de Medical Research Council (MRC), was 17/38 (45%) vergeleken met 8/38 (21%) bij de laatste IvIG cyclus. Vier patiënten werden na 2 jaar follow-up nog steeds behandeld met IvIG. Redenen om te stoppen met IvIG behandeling waren voornamelijk vanwege voldoende klinische respons (55%), dan wel onvoldoende effect (19%) van de behandeling.
De medicamenteuze behandeling van myositis bij patiënten met systemische sclerose wordt verder besproken. Als niet-medicamenteuze behandeling wordt fysiotherapie geadviseerd om spierzwakte te beheersen en de spierfunctie te verbeteren.
Er is geen wetenschappelijke onderbouwing beschikbaar voor de medicamenteuze behandeling van SSc geassocieerde myositis en myopathie. Onderstaande overwegingen berusten grotendeels op klinische praktijkervaring binnen de werkgroep.
Iedere patiënt met systemische sclerose dient een uitgebreide orgaanscreening te ondergaan (zie module Screening op orgaanbetrokkenheid), en op basis van de mate en type van orgaanbetrokkenheid wordt een passende immunosuppressieve behandeling gekozen. De behandeling van andere orgaanbetrokkenheid leidt in de meeste gevallen ook tot verbetering van de myositis.
De effectiviteit van monotherapie met corticosteroïden voor de behandeling van myositis bij patiënten met systemische sclerose is onzeker. Mogelijk zijn corticosteroïden alleen werkzaam bij histologisch bewezen inflammatie in spierbiopt (Ranque, 2009). Een initiële behandeling met een prednison dosering van 1 dd 15 mg kan worden overwogen bij patiënten met myositis. Gezien het gebrek aan bewijs wordt het sterk aanbevolen om de behandeling met hogere doses corticosteroïden te bespreken met een centrum met expertise in SSc op het gebied van SSc. Indien er een klinische indicatie is voor hogere doses corticosteroïden (≥15 mg/dag), wees dan bewust van het risico op het induceren van een renale crisis en instrueer de patiënt hoe de bloeddruk te controleren en wanneer contact op te nemen met het ziekenhuis.
Bij klinische verdenking op myositis wordt geadviseerd om naast de specifieke SSc autoantistoffen ook de myositis-specifieke antistoffen (MSA’s) (anti-Jo1, anti-Mi-2, anti-SRP, anti-TIF1-gamma, anti-NXP-2, anti-MDA5, anti-SAE, anti-PL7, anti-OJ, anti-PL12, anti-EJ) en myositis-geassocieerde antistoffen (MAA’s) te bepalen (anti-PM-Scl, anti-Ku, anti-RNP) om een overlap syndroom te kunnen diagnosticeren. In een cross-sectionele studie van Leurs (2021) werd middels multivariate analyse aangetoond dat in patiënten met systemische sclerose met tenminste één MSA/MAA, ILD en myositis frequenter voorkomen (ILD: 57% vs 41%, myositis: 12% vs 2%). Bij een overlap syndroom met ernstige myositis kan hogere dosering corticosteroïden worden overwogen. Daarnaast is in het geval van ernstige myositis bij een overlap syndroom de behandelingsaanpak vaak in overeenstemming met de idiopathische inflammatoire myopathieën (IIM) die zich voordoen buiten de context van systemische sclerose. Zie ook de richtlijn Myositis.
Er zijn geen studies verricht die specifiek de effecten van de verschillende DMARDs op myositis in de context van SSc onderzoeken. Zowel methotrexaat, mycophenolaat mofetil, azathioprine, cyclofosfamide, rituximab als calcineurineremmers kunnen worden overwogen voor de behandeling van actieve myositis. Zowel de co-morbiditeit als de voorkeur van de patiënt kan in de afweging van de behandelkeuze worden meegenomen.
Het kan worden overwogen een behandeling met intraveneuze immuunglobulinen (IvIG; 2 gram/kg/cyclus van 2-4 dagen) toe te voegen aan de behandeling met prednison en een DMARD. De retrospectieve studie van Sanges (2017) toont een duidelijke afname van de CK waarde en een verbetering van de spierkracht onder IvIG, maar dit is nooit gevalideerd in een prospectieve, gerandomiseerde studie. Ook is nog onvoldoende bewijs dat een behandeling met IvIG een corticosteroïd sparend effect heeft. Een behandeling met IvIg is veilig, in de studie van Sanges (2017) werd bij 3 patiënten (7%) de behandeling gestaakt vanwege bijwerkingen (waarvan één patiënt met een diepe veneuze trombose). Er is op dit moment onvoldoende bewijs om abatacept of tocilizumab in te zetten voor de behandeling van myositis. Bij een overlap syndroom met myositis kan bij refractaire ziekte een behandeling met rituximab worden overwogen.
Myocarditis
Myocarditis bij systemische sclerose kan tot hartfalen met (HFpEF) en zonder behoud van ejectiefractie (HFrEF), aritmieën en geleidingsstoornissen en heeft een aanzienlijke mortaliteit. Indien er reeds een myositis is geconstateerd, bestaat er een hogere kans op de aanwezigheid van een myocarditis bij patiënten met systemische sclerose (West, 1981). Zie module Screening op orgaanbetrokkenheid voor de adviezen wat betreft diagnostiek naar myocarditis. Hoewel de gepubliceerde bewijsbasis beperkt is tot case series en observationele studies, geeft de werkgroep hier een beknopt overzicht van de behandelmogelijkheden. Een deel van de aanbeveling is afgeleid uit de richtlijn voor de behandeling van systemische sclerose van de British Society for Rheumatology (BSR), welke reeds in 2016 is verschenen en momenteel wordt gereviseerd. Gezien de belangrijke impact op de uitkomsten van de patiënt en het gebrek aan bewijs, wordt sterk aanbevolen om de behandeling van myocardiale betrokkenheid te bespreken met een centrum met expertise in SSc voor SSc.
Bij alle patiënten met HFpEF en HFrEF wordt conventionele behandeling van hartfalen geadviseerd conform richtlijnen. Hierbij dient rekening te worden gehouden met het feit dat de nieuwere hartfalen medicatie vaak nog niet is onderzocht in patiënten met systemische sclerose. Selectieve β-blokkers kunnen worden overwogen, maar houdt rekening met mogelijke verergering van het fenomeen van Raynaud. Behandeling van aritmieën en preventie van plotselinge hartdood moet worden nagestreefd. Er zijn echter geen gegevens om een specifiek antiaritmisch medicijn bij SSc-patiënten aan te bevelen. Het gebruik van een implanteerbare cardioverter-defibrillator (ICD) moet worden overwogen bij patiënten met een hoog risico op levensbedreigende aritmieën. Naast hun rol in de behandeling van het fenomeen van Raynaud, kunnen calciumantagonisten mogelijk de frequentie van systolisch hartfalen bij SSc verminderen (Denton, 2016; Valentini, 2019). In alle gevallen van myocarditis moet immunosuppressieve behandeling worden overwogen: pulse steroïden of hoge doseringen orale corticosteroïden zijn met succes gebruikt bij SSc-myocarditis en pericarditis, met gunstige effecten op de klinische status en hartenzymen, maar zonder aangetoond voordeel voor de hartfunctie.
Conventionele DMARD's (azathioprine, mycofenolaat mofetil en cyclofosfamide), als monotherapie of in combinatie met steroïden, hebben in caseseries en observationele studies een positief effect laten zien bij SSc-myocarditis (Pieroni, 2014; De Luca, 2020). Enkele casusrapporten suggereren ook een gunstig effect van tocilizumab, IvIG en hematopoëtische stamceltransplantatie (ASCT) voor de behandeling van myocarditis (Campochiaro, 2021; Cacciatore, 2018 and Al-Mashaleh, 2006). Hoge dosis cyclofosfamide in het kader van een autologe stamceltransplantatie kan mogelijk ook cardiotoxisch zijn. In geval van verminderde hartfunctie wordt voor een cardioprotectief schema gekozen. Het effect van Nintedanib op SSc gerelateerde myocarditis is in een kleine pilotstudie onderzocht (10 patiënten vs 10 controles), en liet een positief effect zien op de rechter ventrikel functie en extracellulaire volume mapping op cardiale MRI (Ninagawa, 2022). Harttransplantatie is voorgesteld voor ernstige refractaire gevallen.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Gezien het ontbreken van wetenschappelijke studies over de behandeling van myositis bij patiënten met systemische sclerose, is het mogelijk om samen met de patiënt de verschillende behandelopties te waarderen. Hierbij dient eerst diagnostiek verricht te worden naar manifestaties van systemische sclerose in andere organen. De uiteindelijke keuze voor behandeling is afhankelijk van de andere orgaanbetrokkenheid, de co-morbiditeit en de voorkeuren van de patiënt.
Kosten (middelenbeslag)
Gezien de kosten voor intraveneuze immuunglobulines en biologicals, en vooralsnog onvoldoende bewijs van hun effectiviteit in de behandeling van myositis bij patiënten met systemische sclerose, worden deze niet geadviseerd in de initiële behandeling. Eerdergenoemde behandelingen zijn reeds standaardpraktijk; er zijn dan ook geen verdere financiële gevolgen.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Er worden geen problemen in de aanvaardbaarheid en haalbaarheid verwacht. De geformuleerde adviezen en aanbevelingen omvatten geen nieuwe diagnostische of therapeutische interventies.
Rationale van aanbeveling-1: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Bij een klinische verdenking op myositis wordt geadviseerd naast specifieke SSc autoantistoffen ook MSA’s te bepalen, om vast te stellen of er sprake is van een overlapsyndroom. Bij aanwezigheid van een overlap syndroom kan een hogere dosering met corticosteroïden overwogen worden, in overleg met een centrum met expertise in SSc gezien een risico op renale crise bij systemische sclerose. Behandeling van systemische sclerose en myositis dient gekozen te worden op basis van overige aanwezige orgaanbetrokkenheid. Dit leidt in de meeste gevallen ook tot verbetering van myositis. Behandeling van myositis met corticosteroïden (monotherapie) is mogelijk alleen werkzaam bij bewezen inflammatie, middels een spierbiopt. Er is echter veel onzekerheid over de effectiviteit. Het kan worden overwogen om een behandeling met intraveneuze immuunglobulinen toe te voegen aan een behandeling met prednison en een DMARD. Prospectieve studies die dit ondersteunen, ontbreken vooralsnog. Een behandeling met biologicals voor myositis dient besproken te worden met een centrum met expertise in SSc, vanwege gebrek aan ondersteunend wetenschappelijk bewijs.
Rationale van aanbeveling-2: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Myocarditis leidt vaak tot ernstige complicaties voor de patiënt en de behandeling dient te worden afgestemd met een centrum met expertise in SSc. De behandeling is enerzijds gericht op de cardiale symptomen zoals hartfalen en aritmieën, en anderzijds op het afremmen van de ontstekingsreactie en het voorkomen van fibrose. Er is onvoldoende wetenschappelijk bewijs om een aanbeveling te doen voor de keuze van een DMARD, biological of fibroseremmer.
Onderbouwing
Achtergrond
Myositis, which refers to inflammation of the muscles, can occur in patients with systemic sclerosis, although it is less common compared to the idiopathic inflammatory myopathies such as dermatomyositis or antisynthetase syndrome. Myositis of skeletal muscles can cause muscle weakness, pain and fatigue, which can significantly impact a patient’s quality of life. The diagnosis of myositis in SSc patients involves a combination of clinical evaluation (muscle weakness, muscle pain), blood tests (CK, possibly aldolase), imaging studies (MRI and ultrasound muscle) and Electromyography (EMG). A muscle biopsy may be performed to confirm the presence of muscle inflammation. Myocarditis is a specific type of myositis involving the heart muscle. Myocarditis can result in heart failure and/or life threatening arrhytmias. It is essential that patients with systemic sclerosis who experience muscle-related symptoms seek medical evaluation and care from healthcare providers experienced in the treatment of autoimmune and rheumatic disorders. Treatment plans should be tailored to the specific needs of each patient, the severity of muscle involvement, and the extent of other organ involvement. Early diagnosis and timely treatment can help manage symptoms and possibly improve outcomes.
There is currently no guideline regarding systemic sclerosis patients with myositis and/or myocarditis. Treatment with corticosteroids is often the initial approach, but it is not clear in which dose and for how long this should be continued. In addition, it is not clear which other treatment options are preferred. Given the side effects, corticosteroid-sparing treatments are necessary.
Conclusies / Summary of Findings
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of corticosteroids, DMARDS or biologicals on creatine kinase, aldolase, EMG and muscle strength when compared with no or other treatment in patients with systemic sclerosis and myositis.
Source: - |
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
P: Patients with systemic sclerosis and myositis
I: Corticosteroids, DMARDS, biologicals
C: Placebo, no treatment or other treatment
O: Creatine kinase, aldolase, EMG, muscle strength
Relevant outcome measures
The guideline development group considered creatine kinase (CK) as a critical outcome measure for decision making; and muscle strength, aldolase and EMG as an important outcome measure for decision making.
The working group defined the outcome measure muscle strength as follows: muscle strength is assessed using the Medical Research Council (MRC) manual muscle strength scoring system. A muscle group scoring <5 indicates muscle weakness.
For the other outcome measures, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies. The working group used the default thresholds proposed by the international GRADE working group for minimal clinically important differences: a 25% difference in relative risk (RR< 0.8 or RR>1.25) for dichotomous outcomes, and 0.5 standard deviations (SD) for continuous outcomes.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 9 June 2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 826 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews, RCTs or observational studies according to the PICO depicted above. Nine studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, nine studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and zero studies were included.
Results
No studies were included in the summary of literature.
Referenties
- De Luca G, Campochiaro C, De Santis M, Sartorelli S, Peretto G, Sala S, Canestrari G, De Lorenzis E, Basso C, Rizzo S, Thiene G, Palmisano A, Esposito A, Selmi C, Gremese E, Della Bella P, Dagna L, Bosello SL. Systemic sclerosis myocarditis has unique clinical, histological and prognostic features: a comparative histological analysis. Rheumatology (Oxford). 2020 Sep 1;59(9):2523-2533. doi: 10.1093/rheumatology/kez658. PMID: 31990340.
- Denton CP, Hughes M, Gak N, Vila J, Buch MH, Chakravarty K, Fligelstone K, Gompels LL, Griffiths B, Herrick AL, Pang J, Parker L, Redmond A, van Laar J, Warburton L, Ong VH; BSR and BHPR Standards, Guidelines and Audit Working Group. BSR and BHPR guideline for the treatment of systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford). 2016 Oct;55(10):1906-10. doi: 10.1093/rheumatology/kew224. Epub 2016 Jun 9. PMID: 27284161.
- Elhai M, Meunier M, Matucci-Cerinic M, Maurer B, Riemekasten G, Leturcq T, Pellerito R, Von Mühlen CA, Vacca A, Airo P, Bartoli F, Fiori G, Bokarewa M, Riccieri V, Becker M, Avouac J, Müller-Ladner U, Distler O, Allanore Y; EUSTAR (EULAR Scleroderma Trials and Research group). Outcomes of patients with systemic sclerosis-associated polyarthritis and myopathy treated with tocilizumab or abatacept: a EUSTAR observational study. Ann Rheum Dis. 2013 Jul;72(7):1217-20. doi: 10.1136/annrheumdis-2012-202657. Epub 2012 Dec 19. PMID: 23253926.
- Leurs A, Dubucquoi S, Machuron F, Balden M, Renaud F, Rogeau S, Lopez B, Lambert M, Morell-Dubois S, Maillard H, Béhal H, Hachulla E, Launay D, Sobanski V. Extended myositis-specific and -associated antibodies profile in systemic sclerosis: A cross-sectional study. Joint Bone Spine. 2021 Jan;88(1):105048. doi: 10.1016/j.jbspin.2020.06.021. Epub 2020 Jul 9. PMID: 32653653.
- Ninagawa K, Kato M, Tsuneta S, Ishizaka S, Ujiie H, Hisada R, Kono M, Fujieda Y, Ito YM, Atsumi T. Beneficial effects of nintedanib on cardiomyopathy in patients with systemic sclerosis: a pilot study. Rheumatology (Oxford). 2023 Jul 5;62(7):2550-2555. doi: 10.1093/rheumatology/keac674. PMID: 36458921.
- Pieroni M, De Santis M, Zizzo G, Bosello S, Smaldone C, Campioni M, De Luca G, Laria A, Meduri A, Bellocci F, Bonomo L, Crea F, Ferraccioli G. Recognizing and treating myocarditis in recent-onset systemic sclerosis heart disease: potential utility of immunosuppressive therapy in cardiac damage progression. Semin Arthritis Rheum. 2014 Feb;43(4):526-35. doi: 10.1016/j.semarthrit.2013.07.006. Epub 2013 Aug 6. PMID: 23932313.
- Sanges S, Rivière S, Mekinian A, Martin T, Le Quellec A, Chatelus E, Lescoat A, Jego P, Cazalets C, Quéméneur T, Le Gouellec N, Senet P, Francès C, Deroux A, Imbert B, Fain O, Boukari L, Sené T, Deligny C, Mathian A, Agard C, Pugnet G, Speca S, Dubucquoi S, Hatron PY, Hachulla É, Launay D. Intravenous immunoglobulins in systemic sclerosis: Data from a French nationwide cohort of 46 patients and review of the literature. Autoimmun Rev. 2017 Apr;16(4):377-384. doi: 10.1016/j.autrev.2017.02.008. Epub 2017 Feb 13. PMID: 28232167.
- Valentini G, Huscher D, Riccardi A, Fasano S, Irace R, Messiniti V, Matucci-Cerinic M, Guiducci S, Distler O, Maurer B, Avouac J, Tarner IH, Frerix M, Riemekasten G, Siegert E, Czirják L, Lóránd V, Denton CP, Nihtyanova S, Walker UA, Jaeger VK, Del Galdo F, Abignano G, Ananieva LP, Gherghe AM, Mihai C, Henes JC, Schmeiser T, Vacca A, Moiseev S, Foeldvari I, Gabrielli A, Krummel-Lorenz B, Rednic S, Allanore Y, Müeller-Ladner U. Vasodilators and low-dose acetylsalicylic acid are associated with a lower incidence of distinct primary myocardial disease manifestations in systemic sclerosis: results of the DeSScipher inception cohort study. Ann Rheum Dis. 2019 Nov;78(11):1576-1582. doi: 10.1136/annrheumdis-2019-215486. Epub 2019 Aug 7. PMID: 31391176.
- West SG, Killian PJ, Lawless OJ. Association of myositis and myocarditis in progressive systemic sclerosis. Arthritis Rheum. 1981 May;24(5):662-8. doi: 10.1002/art.1780240506. PMID: 7236323.
Evidence tabellen
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Iudici M, van der Goes MC, Valentini G, Bijlsma JW. Glucocorticoids in systemic sclerosis: weighing the benefits and risks - a systematic review. Clin Exp Rheumatol. 2013 Mar-Apr;31(2 Suppl 76):157-65. Epub 2013 Jul 23. PMID: 23910618. |
No studies according to PICO included in the review. |
|
Iudici M. What should clinicians know about the use of glucocorticoids in systemic sclerosis? Mod Rheumatol. 2017 Nov;27(6):919-923. doi: 10.1080/14397595.2016.1270796. Epub 2017 Jan 6. PMID: 28058863. |
Narrative review
|
|
Zhao Z, Ye C, Dong L. The off-label uses profile of tofacitinib in systemic rheumatic diseases. Int Immunopharmacol. 2020 Jun;83:106480. doi: 10.1016/j.intimp.2020.106480. Epub 2020 Apr 10. PMID: 32283509. |
Narrative review
|
|
Tanaka T, Ogata A, Narazaki M. Tocilizumab: An Updated Review of Its Use in the Treatment of Rheumatoid Arthritis and Its Application for Other Immune-Mediated Diseases. Clinical Medicine Insights: Therapeutics. 2013;5. doi:10.4137/CMT.S9282 |
Narrative review
|
|
Kowal-Bielecka O, Distler O. Use of methotrexate in patients with scleroderma and mixed connective tissue disease. Clin Exp Rheumatol. 2010 Sep-Oct;28(5 Suppl 61):S160-3. Epub 2010 Oct 28. PMID: 21044452. |
Narrative review
|
|
Elhai M, Meunier M, Matucci-Cerinic M, Maurer B, Riemekasten G, Leturcq T, Pellerito R, Von Mühlen CA, Vacca A, Airo P, Bartoli F, Fiori G, Bokarewa M, Riccieri V, Becker M, Avouac J, Müller-Ladner U, Distler O, Allanore Y; EUSTAR (EULAR Scleroderma Trials and Research group). Outcomes of patients with systemic sclerosis-associated polyarthritis and myopathy treated with tocilizumab or abatacept: a EUSTAR observational study. Ann Rheum Dis. 2013 Jul;72(7):1217-20. doi: 10.1136/annrheumdis-2012-202657. Epub 2012 Dec 19. PMID: 23253926. |
All included patients with myopathy (n = 7) received abatacept. No control group. |
|
Paik JJ, Mammen AL, Wigley FM, Gelber AC. Myopathy in scleroderma, its identification, prevalence, and treatment: lessons learned from cohort studies. Curr Opin Rheumatol. 2014 Mar;26(2):124-30. doi: 10.1097/BOR.0000000000000024. PMID: 24419752. |
Narrative review |
|
Sanges S, Rivière S, Mekinian A, Martin T, Le Quellec A, Chatelus E, Lescoat A, Jego P, Cazalets C, Quéméneur T, Le Gouellec N, Senet P, Francès C, Deroux A, Imbert B, Fain O, Boukari L, Sené T, Deligny C, Mathian A, Agard C, Pugnet G, Speca S, Dubucquoi S, Hatron PY, Hachulla É, Launay D. Intravenous immunoglobulins in systemic sclerosis: Data from a French nationwide cohort of 46 patients and review of the literature. Autoimmun Rev. 2017 Apr;16(4):377-384. doi: 10.1016/j.autrev.2017.02.008. Epub 2017 Feb 13. PMID: 28232167. |
Before-after study on IvIG, no control group. About 15% of included patients have no myopathy |
|
Chaigne B, Rodeia S, Benmostefa N, Bérézné A, Authier J, Cohen P, Régent A, Terrier B, Costedoat-Chalumeau N, Guillevin L, Le Jeunne C, Mouthon L. Corticosteroid-sparing benefit of intravenous immunoglobulin in systemic sclerosis-associated myopathy: A comparative study in 52 patients. Autoimmun Rev. 2020 Jan;19(1):102431. doi: 10.1016/j.autrev.2019.102431. Epub 2019 Nov 14. PMID: 31734403. |
Study on IvIG, although relevant outcome measures are only measured before initiation of study. |
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 16-07-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met systemische sclerose.
Werkgroep
- Dr. A. Schouffoer, reumatoloog, werkzaam in Hagaziekenhuis en LUMC, NVR (voorzitter)
- Drs. F. Bonte-Mineur, reumatoloog, klinisch immunoloog, werkzaam in Maasstad Ziekenhuis, NVR
- S. Dittmar, patiëntvertegenwoordiger, NVLE
- Drs. M. de Kanter, reumatoloog, werkzaam in ETZ, NVR
- Dr. M.K. Ninaber, longarts, werkzaam in LUMC, NVALT
- Drs. J. Potjewijd, internist-klinisch immunoloog, werkzaam in Maastricht UMC, NIV
- S.J. van Schaik-Mast, verpleegkundig specialist, werkzaam in UMC Utrecht, V&VN
- Dr. J. Spierings, reumatoloog, werkzaam in UMC Utrecht, NVR
- Dr. M. Vonk, reumatoloog, werkzaam in Radboudumc, NVR
- Dr. J. de Vries-Bouwstra, reumatoloog, werkzaam in LUMC, NVR
Klankbordgroep
- E. Collenteur, patiëntvertegenwoordiger, NVLE
- T. Dhondai, patiëntvertegenwoordiger, NVLE
- Dr. C.M. Gant, AIOS interne, werkzaam in Meander Medisch Centrum, NIV
- Dr. S.C.A. Meijvis, internist, werkzaam in UMC Utrecht, NIV
- Dr. M.M. Meurs-Szojda, MDL-arts, werkzaam bij Noordwest Ziekenhuisgroep, NVMDL
- Dr. D.J. Mulder, internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in UMC Groningen, NIV/NVIVG
- Prof. dr. M.C. Post, cardioloog, werkzaam in Antonius Ziekenhuis en UMC Utrecht, NVVC
- Dr. C.C.J. Saris, neuroloog, werkzaam in Radboudumc, NVN
- Dr. R.L. Smeets, klinisch chemicus-medisch immunoloog, werkzaam in Radboudumc, NVKC, CMI
- Drs. E. Ton, reumatoloog, werkzaam in UMC Utrecht, NVR
- Prof. dr. A.E. Voskuyl, reumatoloog, werkzaam in Amsterdam UMC, NVR
- Prof. dr. B.J.M. Witteman, MDL-arts, werkzaam in Ziekenhuis Gelderse Vallei, NVMDL
- J. Welling, patiëntvertegenwoordiger, NVLE
Met ondersteuning van
- Dr. A.N. Nguyen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. J.M.H. van der Hart, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Dr. A. Schouffoer, NVR (voorzitter)
|
Reumatoloog |
Assistant professor Reumatologie LUMC |
Extern gefinancierd onderzoek: Hands On studie (sponsor: Skafit). Lezing gegeven aan verpleegkundigen in maart 2021 via MedClass https://medclass.nl/ (online scholingsplatform van Boehringer Ingelheim) over complicaties bij anti-fibrotica bij progressieve pulmonale fibrose (ILD). Deelname dec 2019 aan Brompton Course in Londen: Interstitiële Longziekte (via Boehringer Ingelheim) |
Restricties t.a.v. besluitvorming module Behandeling - ILD |
|
Dr. F. Bonte-Mineur, NVR |
Reumatoloog, klinisch immunoloog |
Bestuur ARCH |
2021: tweemaal nascholing ILD bij systeemziekten voor verpleegkundigen, gesponsord door Boehringer, inhoud onafhankelijk. Eenmalig Nascholingsmagazine Longziekten Special PF-ILD, tijdschrift iDoctor, inhoud onafhankelijk
2019 – heden: ACR Naderhand, jaarlijks congres, programmacommissie, gesponsord door Novartis, inhoud onafhankelijk
2018: ACR Naderhand, jaarlijks congres, programmacommissie, gesponsord door Roche, inhoud onafhankelijk.
Extern gefinancierd onderzoek: Hands On studie (sponsor: Skafit) |
Restricties t.a.v. besluitvorming module Behandeling - ILD |
|
S. Dittmar, NVLE |
Patiëntvertegenwoordiger |
Hoofdredacteur NVLE Magazine |
- |
Geen |
|
Drs. M. de Kanter, NVR |
Reumatoloog |
- |
- |
Geen |
|
Dr. M.K. Ninaber, NVALT |
Longarts |
|
Meerdere sprekersvergoedingen/research grants van Boehringer Ingelheim (uitbetaald aan afdeling Longziekten LUMC). PI van meerdere investigator initiated studies, zonder funding of financiering uit afdelingsbudget. Eerste geldstroom. |
Restricties t.a.v. besluitvorming module Behandeling - ILD |
|
Drs. J. Potjewijd, NIV |
Internist-klinisch immunoloog |
Sprekersgelden Janssen&Janssen, GSK |
Extern gefinancierd onderzoek: investigator-initiated en farmaceutische studies. Investigator-initiated onderzoek betreft een prospectief cohort onderzoek bij patiënten met SSc met of zonder PAH. Subsidie door MUMC. Farmaceutische studies (geen PI) betreffen met name complement blokkers bij Covid19 en ANCA vasculitis (vilobelimab). Lupus nefritis studie met een Jakstat inhibitor (geen inclusies) ZonMw-subsidie voor de VACOPID studie (2021), m.b.t. vaccinatieresponsen na coronavaccinatie in patienten met een primaire immuundeficiëntie. |
Geen |
|
S.J. van Schaik-Mast, V&VN |
Verpleegkundig specialist |
- |
- |
Geen |
|
Dr. J. Spierings, NVR |
Reumatoloog |
- |
Extern gefinancierd onderzoek: UPSIDE studie, PASTUL (gefinancierd door ZonMw, ReumaNederland, Miltenyi BV, Boehringer Ingelheim, SRUK) |
Restricties t.a.v. besluitvorming module Behandeling - ILD |
|
Dr. M. Vonk, NVR |
Reumatoloog |
- |
Incidenteel adviseur/spreker met vergoedingen door Boehringer Ingelheim, Janssen, MSD (spreker) en Astra, Boehringer Ingelheim, Corbus, Janssen (consultant). |
Restricties t.a.v. besluitvorming module Behandeling - ILD |
|
Dr. J. de Vries-Bouwstra, NVR |
Reumatoloog |
Bestuurslid stichting ARCH, onbezoldigd Medewerker voedselbank Leidschendam-Voorburg |
Sporadisch financieel advies aan verschillende partijen in het bedrijfsleven (afgelopen 3 jaar Janssen, Boehringer Ingelheim en Abbvie); uitbetaald aan afdelingsfonds van het LUMC.
Extern gefinancierd onderzoek: UPSIDE studie (gefinancierd door ZonMw, ReumaNederland |
Restricties t.a.v. besluitvorming module Behandeling - ILD |
Het Kennisinstituut in zijn rol als methodologisch ondersteuner, de NVR als initiërende vereniging en de richtlijnwerkgroep zijn zich bewust van de belangen die spelen binnen de richtlijnwerkgroep. Het werd echter toch noodzakelijk geacht om de betreffende inhoudelijk experts op dit gebied bij de richtlijn te betrekken. Tijdens de commentaarfase werd de NVALT verzocht om bij het aanleveren van commentaar kritisch te zijn op de gemelde belangen en geformuleerde aanbevelingen en onderbouwing.
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging (NVLE) in de werkgroep. Daarnaast zijn aan het einde van het traject focusgroepen gehouden, geïnitieerd vanuit de NVLE. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan deelnemers van de focusgroepen en de NVLE en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Behandeling – Myositis |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zullen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010) richtlijnen, en vastgesteld op 27 juni 2017).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de huidige zorg middels een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. Daarnaast is bij het ontwikkelen van de modules literatuur (beschrijving en beoordeling) overgenomen van de EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis: 2023 update (Del Galdo, 2024). De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op klinische praktijkervaring. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Del Galdo F, Lescoat A, Conaghan PG, et al
EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis: 2023 update
Annals of the Rheumatic Diseases Published Online First: 11 October 2024. doi: 10.1136/ard-2024-226430
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.