Organisatie van zorg – Comorbiditeit
Uitgangsvraag
Hoe kan de zorg voor patiënten met jicht en comorbiditeit optimaal worden georganiseerd?
Aanbeveling
Identificeer een patiënt met complexe jicht en multimorbiditeit die baat heeft bij regieondersteuning en spreek met betrokken zorgverleners regiehouders af.
Bij complexe topheuze jicht met wonden is het advies op te schalen naar multidisciplinaire behandeling, inclusief wondverpleegkundige. Maak samen met de zorgverleners een afgestemd plan, waarin op basis van de situatie en wensen van de patiënt, prioriteiten zijn gesteld en afspraken zijn gemaakt over de behandeling van de patiënt.
Overwegingen
Wat is nodig voor de jicht patiënt met co-/ multimorbiditeit?
De behandeling van een patiënt met jicht en comorbiditeit of multimorbiditeit is vaak complex met betrokkenheid van meerdere zorgverleners met ieder hun eigen professionele verantwoordelijkheid. Het goed op elkaar afstemmen van zorg en de logistiek rondom de zorg is essentieel voor de kwaliteit en veiligheid. Ook kunnen complexere patiënten met jicht gebaat zijn bij regie ondersteuning om de zorg behoefte en levering van zorg op elkaar af te stemmen en te voorkomen dat er sprake is van versnippering van zorg. De richtlijn Multimorbiditeit en regie in het ziekenhuis geeft handvaten hoe deze regie in de praktijk te realiseren is, waarbij afgestemd wordt wie de rol van regiebehandelaar op zich neemt. Zorgprofessionals in de reumatologie kunnen hierin een rol spelen, afhankelijk van de lokale afspraken in het ziekenhuis rondom patiënten met multimorbiditeit. Zie hiervoor de Leidraad Multidisciplinaire Beoordeling bij Multimorbiditeit. Met de patiënt dient afgesproken te worden wie de regiebehandelaar is en bij wie de patiënt terecht kan voor vragen.
Welke zorgmodel men ook kiest bij complexe patiënten met jicht, samenwerking, adequate informatieoverdracht en continuïteit van zorg zijn van groot belang voor de patiënten.
Wat is nodig voor de jicht patiënt met tophi?
Tophi zijn klinisch zichtbare of niet-zichtbare granuloma-achtige structuren, bestaande uit uraat-kristallen omringd door ontstekingscellen (Dalbeth, 2015). Bij een adequate treat-to-target behandeling zullen tophi na enkele jaren weer verdwijnen, afhankelijk van grootte en urinezuur behandeldoel (zie module Chronische jicht). Bij een niet-adequate of te laat ingestelde behandeling kunnen tophi leiden tot een forse gewricht destructie, huidulceratie en secundaire infectie. Tophi kunnen zo grote impact hebben op de kwaliteit van leven.
Vroege herkenning en uitleg aan patiënten met tophi is belangrijk bij het voorkomen van complicaties. In geval van complicaties dient de zorg te worden opgeschaald naar een multidisciplinaire behandeling waarbij de reumatoloog/VS/PA een regierol kan vervullen bij de adequate begeleiding van deze complexe jicht patiënten.
Rationale van de aanbeveling:
De behandeling van patiënten met jicht en co-/ multimorbiditeit is vaak complex met betrokkenheid van meerdere zorgverleners met ieder hun eigen professionele verantwoordelijkheid. Goede samenwerking tussen zorgverleners is hierbij essentieel.
Onderbouwing
Achtergrond
Jicht wordt geassocieerd met meerdere frequent voorkomende comorbiditeit als hypertensie, hart- en vaatziekten, hartfalen, nierinsufficiëntie, diabetes mellitus en non-alcoholic steatose-hepatitis (NASH). Het betreft regelmatig ook kwetsbare ouderen en polyfarmacie is frequent aanwezig. Soms heeft medicatie voor de comorbiditeit een negatief effect op de jicht. Ook een exacerbatie van de comorbiditeit kan een exacerbatie van de jicht tot gevolg hebben. Patiënten worden vaak gezien door meerdere specialisten. Tophi zijn hierbij een vaak voorkomend probleem, dat gecompliceerd kan worden door ulceratie, secundaire infectie en soms amputatie van teen of vinger. Dit leidt bij een deel van de patiënten tot complexe situaties, waarbij goede samenwerking tussen de zorgverleners nodig is om complicaties of onnodig chirurgisch ingrijpen te voorkomen.
Referenties
- Chhana A, Dalbeth N. The gouty tophus: a review. Curr Rheumatol Rep. 2015 Mar;17(3):19. doi: 10.1007/s11926-014-0492-x. PMID: 25761926.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 16-09-2024
Laatst geautoriseerd : 16-09-2024
Geplande herbeoordeling : 16-09-2026
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met jicht in de tweede lijn.
Werkgroep
- Dr. C.M.P.G. van Durme (voorzitter), reumatoloog, werkzaam in Maastricht Universitair Medische Centrum, NVR.
- Dr. M. Gerritsen (vicevoorzitter), reumatoloog, werkzaam in Reade, NVR.
- Prof Dr. B.J.F. van den Bemt, apotheker/klinisch farmacoloog, werkzaam in Sint Maartenskliniek/Radboud Universitair Medisch Centrum, NVZA.
- A.C.M.J. van Berkel -de Kort, verpleegkundig specialist AGZ, expertisegebied reumatologie (MANP), V&VN.
- Prof. Dr. J.H. Cornel, cardioloog, werkzaam in Radboud Universitair Medisch Centrum, NVVC.
- Dr. M. Flendrie, reumatoloog, werkzaam in Sint Maartenskliniek, NVR.
- Dr. T.L. Jansen, reumatoloog, werkzaam in VieCuri, NVR.
- Drs. A. de Jong, reumatoloog, werkzaam in Sykehuset Levanger (Noorwegen; sinds juli 2023), NVR.
- Drs. S.C. Mooij, reumatoloog, werkzaam in Medisch Spectrum Twente, NVR.
- Dr. L.G. Schipper, reumatoloog, werkzaam in Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, NVR.
- Drs. G. Willemsen-de Mey, patiëntvertegenwoordiger, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland.
Klankbordgroep
- M. van Teeffelen-Lourens, verpleegkundig specialist, Ziekenhuis Rivierenland, V&VN.
Met ondersteuning van
- J.M.H. van der Hart MSc, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medische Specialisten.
- Dr. B.H. Stegeman, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medische Specialisten.
- Dr. M.M.A. Verhoeven, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Dr. C.M.P.G. van Durme (voorzitter), NVR |
Reumatoloog |
Reumatoloog bij de Centre Hospitalier Chretien, België (betaald)
|
"GO test trial, subinvestigator (gesubsidieerd door overheid) GO-test trial is een strategietrial (geen medicatie) ATTACG trial, subinvestigator (tweede geldstroom) Start deelname aan studie Rasburicase for severe gout in de komende maanden (nu nog niet gestart), lokale onderzoeker (donatie middel gesponsord door Sanofi)" |
Geen |
|
Dr. M. Gerritsen (vice-voorzitter), NVR |
Reumatoloog |
|
werkt mee aan studie waarbij medicatie wordt vergoed door farmaceut. Het betreft sponsering door Horizon Therapeutics. Dat is de fabrikant van pegloticase maar dat kan niet in Europa worden voorgeschreven. Bij dit onderzoek naar effect van urinezuurverlaging op Netosis ben ik de hoofdonderzoeker. Als Reade gaan we nog deelnemen aan dapansutile (een nieuwe orale IL-1 blokker) fase 2 studie van Olatec waarvoor we patienten aanleveren. ik ben lokaal de onderzoeker: ZonMW (Overture jichtstudie naar T2T vs T2S); |
Geen |
|
Prof Dr. B.J.F. van den Bemt, NVZA |
Apotheker en klinisch farmacoloog |
- |
- |
Geen |
|
Verpleegkundig specialist AGZ, expertisegebied reumatologie |
Bestuur NHPR Bestuur Verpleegkundig specialisten Scholingscommissie VS RMT Nederland Lid werkgroep voetzorg NHPR |
werkt mee aan de GO TEST overture trial |
Geen |
|
|
Prof. Dr. J.H. Cornel, NVVC |
Cardioloog |
- |
Lodoco 2; gefinancieerd door overheid; bezig multicentrum trial op te zetten |
Geen |
|
Dr. M. Flendrie, NVR |
Reumatoloog |
NVR werkgroepen eHealth, jicht, taakherschikking; allen onbetaald |
"1. GO TEST FINALE - GOut TrEatment STrategy (GO TEST) FINALE study, a multicentre pragmatic randomized superiority trial of continuation versus cessation of urate lowering therapies in gout in remission. (gesubsidieerd door overheid) 2. Beliefs of general practitioners and rheumatologists on urate lowering therapy, and their effect on the quality of gout care. De tweede studie is een aparte studie die gesponsord is door Grünenthal B.V d.m.v. een unrestricted grant aan de Sint Maartenskliniek. De studie onderzocht de beliefs/attitude van artsen (huisartsen en reumatologen) ten opzichte van jicht medicatie via een gevalideerde vragenlijst en bekeek op dit effect had op medicatie dosering, ziekte uitkomsten en beliefs van patiënten. De studie is reeds afgesloten en wordt op dit moment opgeschreven. Contextueel: Het bedrijf Grünenthal B.V zou enkele jaren terug een jicht medicijn op de markt gaan brengen in Europa (Lesinurad), maar dit is niet doorgegaan." |
Geen |
|
Dr. T.L. Jansen, NVR |
Reumatoloog |
onbezoldigd adviseur Olatec co-editor Clinical Rheumatology |
ZonMW (Overture jichtstudie naar T2T vs T2S); Reuma Nederland |
Geen |
|
Drs. A.H. de Jong, NVR |
Reumatoloog vanaf juli 2023 AIOS reumatologie t/m juni 2023 |
- |
- |
Geen |
|
Drs. S.C. Mooij, NVR |
Reumatoloog |
- |
- |
Geen |
|
Dr. L.G. Schipper, NVR |
Reumatoloog |
- |
GO TEST trial |
Geen |
|
Drs. G. Willemsen-de Mey, ReumaZorg Nederland |
Patiëntvertegenwoordiger |
- |
- |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging in de werkgroep. De opzet van de module Organisatie van Zorg is in samenspraak met de patiëntenorganisatie opgezet. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan verschillende patiëntenverenigingen (o.a. ReumaNederland en ReumaZorg Nederland) en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Organisatie van zorg |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010). Bij deze richtlijn is er sprake van een versnelde adaptatie van een internationale richtlijn naar de Nederlandse praktijk. Daarvoor zijn de stappen gevolgd conform het advies “Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk” (RK-17.07.07, bijlage bij adviesrapport ‘Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk. Opgesteld door de adviescommissie richtlijnen, en vastgesteld op 27 juni 2017).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de huidige zorg middels een invitational conference. Bij deze bijeenkomst waren vertegenwoordigers vanuit verschillende organisaties aanwezig. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten (Bijlage 1).
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Search and select’. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.