Preventieve medicatie

Uitgangsvraag

Wat is de rol van preventieve medicatie bij reuscelarteriitis?

Deelvragen:

Wat is de rol van trombocytenaggregatieremmers (TAR), orale anticoagulantia (OAC), en statines ter preventie van ischemische complicaties bij diagnose RCA?
Wat is de rol van routinematig toepassen van TAR, OAC, statines en bloeddruk regulatie ter preventie van vasculaire complicaties zoals aneurysma en eindorgaanschade bij behandeling van RCA?
Wat is de rol van preventieve medicatie (maagbescherming, osteoporoseprofylaxe) bij complicaties van de behandeling?
Wat is de rol van infectiepreventie bij de behandeling van RCA?

Aanbeveling

Wegens onvoldoende bewijs wordt routinematig gebruik van trombocytenaggregatieremmers (TAR) bij reuscelarteriitis niet aanbevolen.

-Wegens onvoldoende bewijs wordt routinematig gebruik van cholesterolverlagende medicatie zoals statines voor reuscelarteriitis niet aanbevolen.

- Bij patiënten met reuscelarteriitis dient er speciale aandacht te zijn voor het monitoren van de bloeddruk ten behoeve van het vroegtijdig opsporen van hypertensie. Voor de streefwaarden en behandeling van hypertensie wordt de richtlijn ‘cardiovasculair risicomanagement (CVRM)’ gevolgd.

- Bij patiënten met reuscelarteriitis met hart- en vaatziekten, dan wel een potentieel aan RCA gerelateerd aneurysma, danwel dissectie van de aorta wordt geadviseerd de hiervoor beschikbare landelijke richtlijnen te volgen voor monitoring en verwijsindicaties:

Geadviseerd wordt om de actuele landelijke richtlijnen voor fractuurpreventie en maagcomplicaties bij gebruik van glucocorticoïden te volgen:

Geadviseerd wordt de handleiding/richtlijn ‘vaccinaties bij chronische inflammatoire aandoeningen’ te volgen.

Geadviseerd wordt aan de hand van het individuele risicoprofiel van de patiënt met reuscelarteriitis te bepalen of tuberculosescreening (risico inventarisatie) en -behandeling dan wel Pneumocystis Jirovecii pneumonie (PJP) profylaxe geïndiceerd is.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

In de BSR-richtlijn (Mackie, 2020) werden geen RCTs dan wel onderzoeken gevonden met betrekking tot trombocytenaggregatieremmmers (TAR) en orale anticoagulantia (OAC), noch voor statines, als preventieve medicatie bij patiënten met RCA. Een Cochrane-review vond geen bewijs uit RCTs om de veiligheid en werkzaamheid van een lage dosis aspirine als aanvullende behandeling bij reuscelarteriitis (RCA) te adviseren (Mollan, 2014). Dit geldt ook voor RCA patiënten met een A-AION en claudicatio als uiting van RCA.

Bij patiënten met RCA die zich presenteren met een TIA of een herseninfarct dient de richtlijn ‘secundaire preventie na een TIA of herseninfarct‘ te worden gevolgd. Er zijn geen specifieke aanbevelingen voor patiënten met RCA die zich met een TIA of herseninfarct presenteren. Bij patiënten met RCA die bekend zijn met hart- en vaatziekten dient de richtlijn ‘cardiovasculair risicomanagement (CVRM)’ te worden gevolgd.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Voor patiënten en hun omgeving is het belangrijk samen met de arts/ verpleegkundig specialist na te gaan welke preventieve medicatie mogelijke voordelen biedt en welke risico’s veroorzaken. Daarnaast dient er afstemming plaats te vinden met andere zorgverleners zoals de huisarts (zie module Organisatie van zorg). Deze informatie zou bij voorkeur meegegeven kunnen worden via een informatiekaart/keuzekaart.

Kosten (middelenbeslag)

Er is geen wetenschappelijke onderbouwing voor het nut van preventieve medicatie en de kosten(effectiviteit) van TAR, OAC en statines bij RCA in het bijzonder.

In het algemeen geldt dat patiënten met RCA oudere patiënten zijn met vaak meerdere aandoeningen op grond waarvan een indicatie bestaat voor preventieve medicatie. TAR, OAC en statines zijn goed beschikbaar. De kosten zijn relatief hoog vanwege het langdurige gebruik van TAR, OAC en statines en daarom wordt in de bovengenoemde richtlijnen gestreefd naar het opstellen van een specifiek risicoprofiel om behandeling te verantwoorden. Leefstijlinterventie is echter bij elke patiënt met een verhoogd cardiovasculair risico geïndiceerd. Dit geldt zeker voor patiënten met een actieve behandeling voor RCA waarbij onder andere gewichtstoename, maar ook hypertensie en dyslipidemie door de remming van inflammatie en behandeling met tocilizumab, specifieke interventies op het gebied van voeding en bewegen geïndiceerd zijn (GLI; gecombineerde leefstijl interventie). Dit dient uiteraard afgestemd te worden op de (wensen van de) individuele patiënt en is afhankelijk van de haalbaarheid bij fase van ziekte.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Het is belangrijk dat de behandelend reumatoloog/-internist aandacht heeft voor preventieve medicatie en de regievoering afstemt met de huisarts. De behandelend specialist dient bij start van GC bij RCA in ieder geval osteoporose profylaxe en op indicatie maagprotectie te starten. Dit mede vanwege het feit dat er bij een combinatie van een TAR dan wel OAC met GC een verhoogde kans op een maagbloeding bestaat en daarmee er een harde indicatie bestaat voor maagprotectie. Zie ook de NHG-behandelrichtlijn ‘preventie van maagcomplicaties door geneesmiddelgebruik’. Voor het al dan niet starten met TAR/OAC, een statine en antihypertensiva dient er afstemming plaats te vinden en afgesproken te worden wie de werking en bijwerkingen van de medicatie controleert (zie module Organisatie van zorg).

Rationale van de aanbeveling:

Vanwege het ontbreken van bewijs is er onvoldoende onderbouwing om bij de diagnose RCA preventieve medicatie te adviseren. Wel is het belangrijk na te gaan of er op grond van de leeftijd en co-morbide aandoeningen een indicatie is om preventieve medicatie te starten op grond van de bestaande richtlijnen.

Onderbouwing

Achtergrond

Momenteel is er onduidelijkheid over de rol van preventieve medicatie ter voorkoming van complicaties bij patiënten met RCA.

De 2020 richtlijn van ‘British Society for Rheumatology’ (BSR) geeft aan dat er onvoldoende bewijs is om een aanbeveling te geven voor TAR, OAC of een statine bij RCA als primaire preventie (Mackie, 2020).

Het knelpunt is echter dat er bij deze oudere patiëntengroep wel degelijk plaats zou kunnen zijn voor TAR, OAC dan wel een statine in de vorm van primaire preventie op basis van bijkomende – al dan niet door glucocorticoïden geïnduceerde - risicofactoren voor hart- en vaatziekten zoals diabetes en hypertensie en secundaire preventie bij bestaande co-morbide aandoeningen (hart- en vaatziekten, doorgemaakt herseninfarct of TIA).

Het is belangrijk de bloeddruk te reguleren ter voorkoming van vaatschade.

Hypertensie is een belangrijke algemene risicofactor voor ischemische complicaties alsmede voor het ontstaan van een aneurysma en dissectie van de aorta. Er is echter géén onderzoek gedaan naar bloeddrukregulatie en streefwaarden in de primaire preventie van het ontstaan van een aneurysma bij RCA. Van de secundaire preventie met TAR en bloeddrukregulatie na een herseninfarct of TIA en van bloeddrukregulatie bij een bewezen aneurysma is de gezondheidswinst wel bekend. Als laatste is het belangrijk patiënt te informeren over niet-medicamenteuze interventies zoals gecombineerde leefstijlinterventies (GLI) (zie module Organisatie van zorg).

Andere belangrijke complicaties van GC zijn osteoporose en peptisch ulcus lijden. Er is geen onderzoek gedaan naar de rol van osteoporoseprofylaxe en maagbescherming bij RCA. In het algemeen is er bekend dat gelijktijdig starten van osteoporoseprofylaxe bij start van GC gezondheidswinst oplevert. Vanwege mogelijke bijwerkingen van de maagbescherming is het advies met betrekking tot het starten hiervan aangepast in de NHG-behandelrichtlijn ‘preventie van maagcomplicaties door geneesmiddelgebruik’ uit 2021 waarin wordt aangegeven dat het niet altijd nodig is om een protonpompremmer te starten tijdens gebruik van GC.

Ook geldt dat patiënten met RCA op grond van de leeftijd en de behandeling met GC een verhoogd risico hebben op het krijgen van (opportunistische) infecties of reactivatie van virussen of latente tuberculose-infectie (LTBI). Het individuele risicoprofiel van de RCA-patiënt bepaalt of behandeling van LTBI geïndiceerd is, zoals geformuleerd in de richtlijn ‘Tuberculosescreening voorafgaand aan immuun suppressieve medicatie’. Dit geldt ook voor primaire profylaxe voor Pneumocystis Jirovecii pneumonie (PJP). Dit is niet standaard geïndiceerd. Wat betreft vaccinaties dienen de adviezen opgenomen in de handleiding/richtlijn ‘vaccinaties bij chronische inflammatoire aandoeningen’ te worden gevolgd.

Conclusies

- GRADE

There is no evidence about the effect of glucocorticoids plus aspirin, anticoagulants, or statins on disease activity, ischemic complications, adverse events, patient reported outcomes or medication related outcomes, compared to treatment with glucocorticoids alone.

Sources: none.

Samenvatting literatuur

No studies were found to answer the research question in the BSR-guideline (Mackie, 2020). Therefore, no systematic literature summary can be given.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is gebruik gemaakt van de richtlijn van British Society for Rheumatology’ (BSR). (Mackie, 2020).

Referenties

Mackie SL, Dejaco C, Appenzeller S, Camellino D, Duftner C, Gonzalez-Chiappe S, Mahr A, Mukhtyar C, Reynolds G, de Souza AWS, Brouwer E, Bukhari M, Buttgereit F, Byrne D, Cid MC, Cimmino M, Direskeneli H, Gilbert K, Kermani TA, Khan A, Lanyon P, Luqmani R, Mallen C, Mason JC, Matteson EL, Merkel PA, Mollan S, Neill L, Sullivan EO, Sandovici M, Schmidt WA, Watts R, Whitlock M, Yacyshyn E, Ytterberg S, Dasgupta B. British Society for Rheumatology guideline on diagnosis and treatment of giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford). 2020 Mar 1;59(3):e1-e23. doi: 10.1093/rheumatology/kez672. PMID: 31970405.
Mollan SP, Sharrack N, Burdon MA, Denniston AK. Aspirin as adjunctive treatment for giant cell arteritis. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Aug 3;(8):CD010453. doi: 10.1002/14651858.CD010453.pub2. PMID: 25087045.
Monti S, Robson J, Klersy C, Kraven A, Montecucco C, Watts R, Merkel PA, Luqmani R. Early development of new cardiovascular risk factors in the systemic vasculitides. Clin Exp Rheumatol. 2020 Mar-Apr;38 Suppl 124(2):126-134. Epub 2019 Sep 6. PMID: 31498071.
Wu J, Keeley A, Mallen C, Morgan AW, Pujades-Rodriguez M. Incidence of infections associated with oral glucocorticoid dose in people diagnosed with polymyalgia rheumatica or giant cell arteritis: a cohort study in England. CMAJ. 2019 Jun 24;191(25):E680-E688. doi: 10.1503/cmaj.190178. PMID: 31235489; PMCID: PMC6592810.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld :

Laatst geautoriseerd : 25-07-2023

Geplande herbeoordeling :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Reumatologie

Geautoriseerd door:

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Vasculitis Stichting

Algemene gegevens

Autorisatie van deze richtlijn is afgestemd met Nederlands Huisartsen Genootschap.

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met reuscelarteriitis.

Samenstelling van de werkgroep

Werkgroep

Prof. Dr. E. Brouwer, reumatoloog, werkzaam in UMC Groningen, NVR, voorzitter van de werkgroep.
Drs. D. Boumans, reumatoloog, werkzaam in Ziekenhuisgroep Twente (t/m december 2022), NVR.
Prof. Dr. J. van der Laken, reumatoloog, werkzaam in Amsterdam UMC, NVR.
Dr. A. van der Maas, reumatoloog, werkzaam in Sint Maartenskliniek, NVR.
Dr. M. Sandovici, reumatoloog, werkzaam in UMC Groningen, NVR
Dr. K. Visser, reumatoloog, werkzaam in Hagaziekenhuis, NVR.
Dr. W. Eizenga, huisarts, NHG.
Dr. A.E. Hak, internist-klinisch immunoloog, werkzaam in Amsterdam UMC, NIV/NVvAKI.
Dr. D.J. Mulder, internist-vasculair geneeskundige werkzaam in UMC Groningen, NIV/NVIVG.
Dr. J.W. Pott, oogarts, werkzaam in UMC Groningen, NOG.
Mw. O. Vos, verpleegkundig specialist, werkzaam in Tergooi MC, V&VN.
Dhr. H. Spijkerman, fysiotherapeut, KNGF.
Mw. M. Deinema, patiëntvertegenwoordiger, vasculitis stichting.

Klankbordgroep

Dr. D. Paap, fysiotherapeut, werkzaam in UMC Groningen, KNGF.
Dr. R. Ruiter, internist ouderengeneeskunde, klinisch farmacoloog, werkzaam in Maasstad ziekenhuis, NIV/OGK.
Dr. T. Balvers, neuroloog, werkzaam in LUMC, NVN.
Prof. Dr. R.H.J.A. Slart, nucleair geneeskundige, werkzaam in UMC Groningen, NVNG.
Drs. G. Mecozzi, chirurg, werkzaam in UMC Groningen, NVT.
Dr. B.R. Saleem, chirurg, werkzaam in UMC Groningen, NVvH.
Mw. M. Esseboom, oefentherapeut, VvOCM.
Mw. J. Korlaar- Luigjes, verpleegkundige gespecialiseerd in reumatologie en vasculitis, werkzaam in Meander MC, V&VN.
Mw. M. van Engelen, patiëntvertegenwoordiger, vasculitis stichting.
Mw. O. van Eden, patiëntvertegenwoordiger, vasculitis stichting.

Met ondersteuning van

Drs. I. van Dusseldorp, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Dr. M.M.A. Verhoeven, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Prof. Dr. E. Brouwer (voorzitter)	internist, reumatoloog	- Vanaf 2 april 2022 Bestuurslid stichting Auto-immune Research Collaboration Hub ARCH		Geen
Drs. D. Boumans	reumatoloog	- Lid OMERACT-US Large Vessel Vasculitis - Consulterend reumatoloog Prisma Netwerk Siilo B.V.	-	Geen
Prof. Dr. J. van der Laken	reumatoloog	-	-	Geen
Dr. A. van der Maas	reumatoloog	Lid van de wetenschappelijke adviesraad van Medidact, werkzaamheden: meedenken over kopij/onderwerpen, soms artikelen en af en toe voorwoord/editorial schrijven	1. In ons ziekenhuis zijn we bezig met onderzoek naar PMR. Er loopt een korte proof-of-concept studie naar rituximab bij PMR, vooralsnog ongesubsidieerd. Er zijn geen partijen betrokken met financiële belangen bij de uitkomst. 2. We zijn verder een RCT aan het opzetten naar methotrexaat bij patiënten bij wie recent de diagnose PMR is gesteld. We hebben hiervoor subsidie toegezegd gekregen van ReumaNederland. Zij hebben geen financieel belang bij de uitkomst van dit onderzoek. 3. Onze afdeling werkt mee aan een sponsor geïnitieerde studie met sarilumab bij PMR. Onze afdeling krijgt een vergoeding voor het includeren en behandelen van patiënten in het kader van dit onderzoek. Los daarvan is er geen bijkomend financieel belang.	Geen
Dr. M. Sandovici	reumatoloog	-	PI ReumaNederland project: “A novel disease model for Giant Cell Arteritis: the antibody-independent role of B cells in the pathogenesis of Giant Cell Arteritis”	Geen
Dr. K. Visser	reumatoloog	commissie kwaliteit NVR, onbetaald; EULAR werkgroep aanbevelingen t.a.v. reumatische immuun gerelateerde bijwerkingen immunotherapie, onbetaald	HAGA reumatologie – sarilumab studie Sanofi	Geen
Dr. W. Eizenga	Huisarts			Geen
Dr. A.E. Hak	Internist, Klinisch immunoloog		Dr. A.E. Hak is coördinator van het door het Ministerie van VWS erkend Vasculitis Expertisecentrum AMC (actueel Amsterdam UMC, locatie AMC). Binnen dit expertisecentrum zijn patiënten met GCA in zorg, dan wel wordt van elders om expertise gevraagd (naast overige vormen van vasculitis). In dit kader wordt regelmatig overleg gevoerd met de Vasculitis Stichting (Patiëntenorganisatie).	Geen
Dr. D.J. Mulder	Internist, Vasculair geneeskundige	-	-	Geen
Dr. J.W. Pott	oogarts	Opleider Oogheelkunde UMCG, secretaris werkgroep Nederlandse Neuro-ophthalmology (NeNDS), Lid bestuur European Neuro-ophthalmology Society (EUNDS)		Geen
Mw. O. Vos	verpleegkundig specialist,	-	-	Geen
Dhr. H. Spijkerman	Fysiotherapeut	Lid stuurgroep Netwerk Multipele Sclerose Groningen (onbetaald), Lid Geriatrie Netwerk Groningen (onbetaald), Student post HBO - master Geriatrie - fysiotherapie te Breda. Verwachte afstudeerdatum: juni 2020 (onbetaald)		Geen
Mw. M. Deinema	patiëntvertegenwoordiger		--	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door patiëntenverenigingen uit te nodigen voor de schriftelijke knelpuntenanalyse en een lid van de patiëntenvereniging af te vaardigen in de werkgroep. Het verslag hiervan is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module verwijzing	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module diagnostiek	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module medicamenteuze behandeling	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module niet- medicamenteuze behandeling	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module monitoring	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met de schriftelijk knelpuntenanalyse. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door VvOCM, NIV, ZN, NVZ, NVR, IGJ, KNGF, VIG, NVZA, ReumaNederland, V&VN, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland, NHG, KNMP, NOG via de schriftelijke knelpuntenanalyse. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten (Bijlage 1).

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.

Schünemann, A Holger J [corrected to Schünemann, Holger J]. PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Richtlijnendatabase

Diagnostiek en behandeling reuscelarteriitis