Screening bij kinderen
Uitgangsvraag
Wat is de optimale screeningsfrequentie voor visusbedreigende retinopathie bij kinderen met diabetes?
Aanbeveling
Moment van eerste screening en screeningsfrequentie:
- Start met screenen op de leeftijd van 11 jaar bij een diabetes duur van 2-5 jaar.
- Is de diabetes mellitus diagnose voor 6-jarige leeftijd vastgesteld, voer dan 5 jaar na diagnose de eerste screening uit.
Screeningsinterval wordt bepaald op basis van regulatie DM en uitslag van (voorgaande) screeningen:
- Tweejaarlijkse controle indien diabetes korter dan 10 jaar bestaand, milde NPDR (alleen micro aneurysmata) en goede regulatie (HbA1c < 7 en/of TIR > 70%).
- Frequentere controle indien andere risico factoren (hyperglycemie, hoge bloeddruk, lipide afwijkingen, hoge BMI) aanwezig zijn en op aanwijzing van de controlerende oogarts. Bij start intensieve behandeling van de glucosewaarden bij patiënten met langdurige slechte regulatie, dient controle op retinopathie te gebeuren voor start van deze behandeling en na een interval van 3 maanden.
Uitvoering van screening op diabetische retinopathie:
- De kinderarts is de hoofdbehandelaar en is verantwoordelijk voor het doorverwijzen naar een oogheelkundige zorgprofessional voor het uitvoeren van de screening op diabetische retinopathie.
- Screening op diabetische retinopathie moet gebeuren door een bevoegde zorgprofessional (zoals een oogarts, physician assistant of een optometrist) door biomicroscopie/funduscopie met gedilateerde pupillen of fundusfotografie.
- Overweeg een volledig initieel oogheelkundig onderzoek, in het bijzonder ter detectie van amblyopie, cataract en refractie anomalieën. Het gaat met name om detectie van afwijkingen op een leeftijd dat behandeling hiervoor nog mogelijk is en zo ter voorkoming van slechtziendheid op jonge leeftijd.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Op basis van de literatuur met betrekking tot de cruciale uitkomstmaten ernstig verlies aan visus en visusbedreigende DR (waaronder ernstige niet-proliferatieve- en proliferatieve retinopathie en diabetisch macula oedeem (maculopathie)), kunnen er geen uitspraken gedaan worden over verschillende screeningsfrequenties bij kinderen. Er zijn namelijk geen vergelijkende onderzoeken naar verschillende screeningsfrequenties bij kinderen gevonden. Onderzoeken naar de incidentie en het natuurlijk beloop van DR bij kinderen en adolescenten laten zien dat de prevalentie van DR bij kinderen erg laag is. Daarnaast betreft dit in de meeste gevallen achtergrond DR en is de progressie naar ernstigere vormen van DR traag. De bewijskracht hiervoor is beoordeeld als redelijk. De algemene bewijskracht van de cruciale uitkomstmaten komt hiermee uit op redelijk.
Een studie uit het Verenigd Koninkrijk laat zien dat de incidentie van visusbedreigende DR in adolescenten van 12 tot 18 jaar met diabetes mellitus slechts 1.18 per 10 000 persoons-jaren (95% CI 0.24 tot 3.46) is (Ibanez-bruron, 2020). Een andere studie uit het Verenigd Koninkrijk (n=2125 adolescenten) rapporteerde resultaten van een nationaal screening programma waarbij de initiële leeftijd aan het begin van de screening 12 jaar was. Deze leeftijd werd gekozen omdat er geen gevallen waren van visueel bedreigende DR voor de leeftijd van 12 jaar. Bij slechts 1 van de 2125 kinderen werd bij de 1e screening op 12-13 jarige leeftijd een ernstige DR gevonden waarvoor verwijzing was geïndiceerd. Na 5 jaar follow up, werd progressie naar visusbedreigende retinopathie gezien in 9% van de adolescenten gediagnosticeerd voor de leeftijd van 5 jaar en 3% gediagnosticeerd in de leeftijd van 5 tot 7 jaar (Scanlon, 2016).
Diabetes mellitus is een van de meest voorkomende chronische ziekte bij kinderen. Bijna alle kinderen met diabetes mellitus hebben diabetes mellitus type 1. Naar schatting zijn er in Nederland 10.000 kinderen van 0 t/m 19 jaar met diabetes mellitus type 1. In dezelfde leeftijdsgroep zijn er naar schatting enkele honderden kinderen met diabetes mellitus type 2. In de leeftijdsgroep van 20 t/m 24 jaar zijn er naar schatting 5.900 jongeren met diabetes mellitus type 1, en 1.400 jongeren met diabetes mellitus type 2 (Diabetesfonds, 2021). Bij kinderen en jongeren met diabetes mellitus type 2 spelen erfelijkheid en leefstijl een rol.
In een cohort van adolescenten en jong volwassenen met diabetes mellitus type 1 zagen we na een gemiddelde diabetes duur van 7,8 jaar het optreden van twee of meer complicaties in 5,9% van de deelnemers. Deze complicaties betroffen onder andere DR en nefropathie (Sauder, 2019). Tevens werden in deze studie vier unieke clusters geïdentificeerd die werden gekenmerkt door progressief verslechterende metabole risicofactoren: langere duur van diabetes, hyperglycemie, niet-HDL-cholesterol en hoge BMI. Adolescenten hebben een hoger risico op progressie naar visusbedreigende DR (ernstige non-proliferatieve retinopathie (NPDR) of erger en/of diabetisch macula oedeem) vergeleken met volwassenen met diabetes (Hletala, 2010). Progressie kan sneller verlopen indien er sprake is van slechte diabetes mellitus regulatie (Stefansson, 2006). Complicaties komen minder vaak voor wanneer er sprake is van optimale diabetes mellitus regulatie. Andere risicofactoren zijn hypertensie, hoger BMI, roken en dyslipidemie. Deze factoren spelen een grotere rol bij diabetes mellitus type 2 en insulineresistentie (Donaghue, 2018).
In de beschreven literatuur over DR wordt veelal geen onderscheid gemaakt tussen diabetes mellitus type 1 en 2. Diabetes mellitus type 2 bij jongeren is geassocieerd met een groter risico op microalbuminurie en hypertensie dan diabetes mellitus type 1 (Eppens, 2006). In vergelijking met oudere mensen met diabetes mellitus type 2 hebben jongeren met deze aandoening een groter risico op PDR bij dezelfde mate van instelling van bloedsuikers (Wong, 2008).
Zwangerschap is een risico voor versnelling en progressie van DR (Best, 1992). In de praktijk wordt een zwangere adolescent begeleid door een internist gecombineerd met een gynaecoloog. Daarom kan voor de screening voor DR bij deze groep patiënten de richtlijn voor volwassenen gevolgd worden. Zie richtlijn
Screening op diabetische retinopathie (bij eerste zwangerschapscontrole en na 28 weken). Deze richtlijn kan uitgebreid worden met de ISPAD guidelines (2018) waarin aanbevolen wordt om ieder trimester te screenen. Het advies van de werkgroep is om adolescenten in ieder geval bij een vastgestelde zwangerschap direct te screenen op DR.
DR screeningsprogramma’s bij kinderen zijn momenteel in Nederland gebaseerd op de ISPAD guidelines (2018). De huidige richtlijnen van de ISPAD zijn als volgt:
- Screening voor DR start bij leeftijd van 11 jaar bij een diabetes mellitus duur van 2 tot 5 jaar.
- Screening op DR gebeurt door een oogarts, optometrist of een grader door middel van onderzoek bij gedilateerde pupillen via funduscopie of fundusfotografie.
- Indien de diabetes mellitus korter dan 10 jaar bestaat en er sprake is van milde NPDR (alleen micro- aneurysmata) en goede glycemische controle, volstaat tweejaarlijkse controle. De frequentie van de screening gebeurt tweejaarlijks maar moet vaker indien er een hoger risico is op visus verlies.
- Vanwege de mogelijke toename van DR bij patiënten met langdurige slechte glycemische controle, is oogheelkundig onderzoek geadviseerd voor de start van een intensieve behandeling en iedere 3 maanden, gedurende 6-12 maanden. In het bijzonder als er sprake is van matige NPDR of erger bij start van de behandeling.
- Laserbehandeling en intravitreale injecties met een anti-vascular endothelial growth factor therapy (VEGF) – middel verminderen de snelheid van gezichtsverlies bij kinderen met een visusbedreigende DR (ernstige NPDR of erger en diabetisch maculaoedeem).
Daarnaast adviseert de American Diabetes Association (ADA) in hun richtlijn voor jongeren met diabetes mellitus type 1 om oogonderzoeken uit te voeren als jongeren 3-5 jaar diabetes mellitus type 1 hebben gehad, op voorwaarde dat ze ≥ 11 jaar oud zijn of als de puberteit is begonnen, afhankelijk van wat eerder is. Daarna wordt een screeningsfrequentie van 2 jaar aanbevolen (ADA, 2021). Voor kinderen met diabetes mellitus type 2 wordt aanbevolen om bij of kort na de diagnose en daarna jaarlijks een oogonderzoek uit te voeren (ADA, 2021).
Aanvullend beleid en organisatie van zorg
Vroege diagnose kan het risico op visusverlies verminderen. Het doel is door reguliere oogcontroles de oogheelkundige afwijkingen vast te stellen en eventueel te behandelen om visusbedreigende afwijkingen te voorkomen. De hoofdbehandelaar van het kind/adolescent met diabetes mellitus is de kinderarts. Deze is verantwoordelijk voor het doorverwijzen van het kind/adolescent voor screening naar de oogarts. De kinderarts geeft informatie over de procedure en noodzaak van de screening op zodanige wijze dat de patiënt het belang van deelname van de screening inziet en daarvoor de verantwoordelijkheid kan nemen.
Glucoseregeling, bloeddruk, lipidenprofiel en BMI zijn de belangrijkste risicofactoren van DR. De kinderarts behoort deze risicofactoren optimaal te behandelen en de kinderen met diabetes mellitus te begeleiden in hun streven naar een gezonde leefstijl om incidentie en progressie van DR zoveel mogelijk te beperken. Een HbA1c < 7% (53 mmol/mol) en een time in range (TIR; uitgedrukt in percentage van een periode dat de glucosewaarde zich tussen de 4 en de 10 mmol/l bevindt) van > 70% wordt internationaal geaccepteerd als een goede glucoseregeling (Battelino, 2019). De techniek voor het meten van glucose is de afgelopen jaren sterk veranderd. De ontwikkeling van sensortechnologie heeft het meten van glucosewaarden sterk verbeterd. De gegevens worden doorgestuurd naar een ontvanger, bijvoorbeeld een smartphone. Hierdoor is het bijhouden en delen van data een stuk eenvoudiger wat leidt tot een betere inzicht en instelling van de glucose.
Om beter inzicht te krijgen in de optimale screeningsfrequentie en startleeftijd van screening, het verschil in diabetes mellitus type 1 en type 2 en de combinatie met risicofactoren, zou het in de toekomst wenselijk zijn om een registratie te hebben van deze patiëntengroep. In deze registratie kunnen opgenomen worden: datum van screening, gemeten screeningsinterval, uitslag screening in heldere eenduidige termen (conform richtlijn screening op DR volwassenen). Hiermee kan een meer gepersonaliseerde screeningsfrequentie worden verkregen.
Uitvoering van de screening
Gezien de mogelijk jonge leeftijd van de patiënten is de werkgroep zich ervan bewust dat het hier om een zeer kwetsbare groep patiënten gaat. Kinderen met diabetes mellitus hebben risico op visusverlies door DR gedurende hun leven. Bij verdenking op potentiële behandelbare visusbedreigende aandoeningen zoals amblyopie of cataract wordt een volledig oogheelkundig onderzoek aanbevolen.
Bij volwassenen wordt sinds 2004 digitale fundusfotografie voor screening op DR aanbevolen door de American Academy of Ophthalmology (AAO). Hierbij is het advies om twee velden zwart-wit foto’s met een roodvrij filter te maken; één gecentreerd op de macula, en één gecentreerd op de papil. Of biomicroscopie van de macula in mydriasis eventueel gecombineerd met indirecte funduscopie. Voor kinderen zijn nog weinig studies naar digitale fundusfotografie als screeningsmethode (Kolomeyer, 2014; Zimmerman, 2021). In 2020 heeft de ADA in de richtlijn opgenomen dat fundusfotografie bij kinderen met diabetes mellitus type 2 gebruikt kan worden als een mogelijke screeningstool (ADA, 2021). Vanwege de hoge gevoeligheid van screening door middel van fundusfotografie is de werkgroep van mening dat dit ook ingezet kan worden bij kinderen en adolescenten met diabetes mellitus type 1 of 2, mits de foto’s van voldoende kwaliteit zijn. De beoordeling van de foto’s of het uitvoeren van het oogheelkundig onderzoek moet worden uitgevoerd door een bevoegde zorgprofessional (oogarts, oogarts in opleiding, optometrist, physician assistant).
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Het belang voor de patiënten is het behoud van gezichtsvermogen zonder te veel/te weinig screeningen. Zij zijn gebaat bij een toegankelijk en goed functionerend screeningprogramma en screeningsrichtlijnen. Door implementatie van eenduidige richtlijnen kunnen kinderartsen en oogartsen duidelijker afspraken maken waardoor er goede, veilige en consistente, verantwoorde en gestandaardiseerde zorg voor kinderen en adolescenten met diabetes mellitus is. Indien een lagere screeningsfrequentie mogelijk is door betere richtlijnen zonder toename van de kans op visusverlies zal dat een vermindering van de ziektelast geven.
Kosten (middelenbeslag)
Er zijn geen studies verricht die het kostenaspect van screening bij diabetes mellitus weergeeft voor de patiënt/verzorgers. Er zijn ook geen studies verricht die het kostenaspect en de belasting van screening bij kinderen bij diabetes mellitus weergeeft voor het zorgstelsel. Indien een lagere screeningsfrequentie mogelijk is door betere richtlijnen zonder toename van de kans op visusverlies zal dat een vermindering van de ziektelast geven. Tevens zal dit een gunstig effect hebben op de kosten van de Nederlandse diabeteszorg.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
DR screeningsprogramma’s bij kinderen in Nederland zijn momenteel gebaseerd op de ISPAD guidelines (ISPAD 2018). Uit de nieuwe beschikbare literatuur komt onvoldoende bewijs om af te wijken van de ISPAD richtlijn.
Gezien de vaak zeer jonge leeftijd van de patiënten en het feit dat zij een extra kwetsbare groep vormen moet er getracht worden het risico op visusbedreigende DR zo minimaal mogelijk te houden. De werkgroep adviseert bij een diabetes diagnose voor 6-jarige leeftijd, 5 jaar na de diagnose te screenen op diabetische retinopathie.
Onderbouwing
Achtergrond
De huidige richtlijn Diabetische retinopathie geeft adviezen over screening op diabetische retinopathie (DR) bij volwassenen. Gezien groei en ontwikkeling een andere invulling geven aan begeleiding en behandeling van kinderen en adolescenten (leeftijd tot 18 jaar) met diabetes mellitus is er dringend behoefte aan uitbreiding van de adviezen naar screening op DR bij kinderen en adolescenten. DR screeningsprogramma’s bij kinderen zijn momenteel in Nederland gebaseerd op de ISPAD guidelines (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes, 2018). Tevens is er inmiddels nieuwe literatuur beschikbaar. De uitgangsvraag is dan ook wat de huidige stand van de wetenschap is met betrekking tot de optimale DR screeningsfrequentie bij kinderen en adolescenten met diabetes mellitus.
Conclusies
|
No GRADE |
None of the included studies compared the effects of different screening frequencies in children with type 1 or type 2 diabetes mellitus.
Sources: - |
|
Moderate GRADE |
The prevalence of diabetic retinopathy in children is very low (prevalence ranged from 0% to 20.1%) and differ for age and duration of diabetes. Most of the cases were background retinopathy (ranging from 44% to 100%).
In patients with background retinopathy, complete remission was found for the majority of the patients (12-year-old children: 100% spontaneous remission; 14-year old children: 33% resolved and 40% were unchanged after 2 years).
Sources: Herskin, 2020; Dhillon 2016; Forga, 2016; Scanlon, 2016; Geloneck, 2015; Abdella, 2019; Agroiya, 2019 |
|
Moderate GRADE |
The prevalence of maculopathy in children and adolescents is very low, and not observed in young children.
Sources: Herskin, 2020; Hamid, 2016; Wang, 2017; Agroiya, 2019; Melvin, 2019 |
|
Moderate GRADE |
Children who had retinopathy had longer diabetes duration than children who did not have retinopathy.
Sources: Herskin, 2020; Ng, 2019; Dhillon, 2016 |
|
Moderate GRADE |
The transition from no diabetic retinopathy to mild retinopathy and from mild to severe was slow.
Sources: Herskin 2020; Gubitosi-Klug 2019; Dhillon 2016; Scanlon, 2016 |
Samenvatting literatuur
The description of the literature below is combined for both sub-questions. There are no experimental studies directly comparing the effects of different screening frequencies on vision loss or DR in pediatric patients with diabetes mellitus. Modelling studies are lacking as well. Due to the lack of both randomized and observational comparative research, the research question must be answered based on indirect evidence from studies evaluating screening programs. A meta-analysis is not justified due to large clinical and methodological heterogeneity, and therefore brief descriptions of the individual studies are provided below.
Ibanez-bruron (2020) performed a prospective active national surveillance study via the British Ophthalmic Surveillance Unit. Ophthalmologists reported each month all individuals aged 18 years or younger with type 1 or 2 diabetes mellitus presenting to them and newly diagnosed with DR, cataract, or visual impairment. Eight children were reported in the 24-month study period. The annual incidence of all sight-threatening diabetes-related eye disease requiring referral to an ophthalmologist among children living with diabetes (n=8) in the UK was 1.21 per 10 000 person-years (95% CI 0.52 to 2.39) and was largely attributable to cataract (n=5), with an incidence of 0.76 per 10 000 person-years (95% CI 0.25 to 1.77). The incidence of sight-threatening diabetic retinopathy (n=3) among those eligible for screening (12 to 18 year-olds living with diabetes) was 1.18 per 10 000 person-years (95% CI 0.24 to 3.46). No subjects eligible for certification as visually impaired or blind were reported. As there is no UK register of children and young people living with diabetes, the population denominators for incidence rates were derived by synthesizing available prevalence data for the four UK nations corresponding to the first year of surveillance (i.e., 2015), giving a total population at risk of 33 000 children/young people under 18 years living with either type 1 or 2 diabetes mellitus in the UK. Overall, the incidence of sight-threatening DR is very low among children under age 18 years.
Porter (2020) performed a retrospective chart review of 343 patients with diabetes mellitus undergoing DR examination, seen at the Wilmer Eye Institute (USA) for eye exams that
obtained DR screening from January 2013 to September 2018. The mean age at eye examination was 16.1 ± 4.0 years. Of the 343 patients included in the analysis, 293 (85.5%) had type 1 diabetes (mean age of onset 11.5 ± 4.5 years) with a mean duration of diabetes of 4.1 years (range 0 to 20 years), and 50 (14.5%) had type 2 diabetes mellitus (mean age at onset 17 ± 2.6 years), with mean duration of diabetes of 1.1 years (range 0-5 years). In total, 13/343 patients (3.8%) had DR. Most of them (9/13 patients; 69%) had mild nonproliferative DR, 23% (3/13 patients) had moderate non-proliferative DR, and one patient (8%) had proliferative DR. Among patients with type 1 diabetes mellitus, 10/293 (3.4%) had DR, with a mean duration of diabetes 10.4 ± 3.8 years. Six of these patients had mild DR, three had moderate DR and 1 patient had proliferative DR. In patients with type 2 diabetes mellitus, 3/50 (6%) had DR, all were mild DR with a mean duration of diabetes of 2.7 ± 2.5 years. Overall, the incidence of DR among children with type 1 diabetes mellitus was low and the majority was mild; the incidence of DR was slightly higher among children with type 2 diabetes mellitus, however, the sample size was very small (n=50).
Herskin (2019) evaluated data from 2,943 children with onset of type 1 diabetes mellitus from 2003 to 2013, obtained from the Danish National Diabetes Registry for children (“DanDiabKids”). Age of onset ranged from 0 to 18 years with a mean of 10.0 ± 3.7 years. For children with registered screenings (n = 2,382), prevalence of DR at the ages of 12, 15, and 18 years was determined. Of 1,273 children screened at age 12 years, DRwas found in 0.9% (n=11), all were minimal background DR with 100% remission in re-screenings (10/10 children) and none had maculopathy. At age 15, prevalence of DR was 2.3% (n=37). The majority of them (n=34) were minimal background DR, and 83.3% had complete remission in re-screenings (15/18 children). Two of these children with DR had additional maculopathy (0.1%). Children with DR had significantly longer duration of diabetes (6.3 ± 3.3 vs 4.8 ± 3.0 years, P < 0.01). At age 18, DR was found in 3.1% (n=26). The majority of them (n=25) were minimal background DR, and 40.0% had complete remission in re-screenings (2/5 children). Simultaneous maculopathy was seen in three of these children (0.4%). Children with DR had longer duration of diabetes mellitus (7.8 ± 2.9 vs 6.1 ± 2.8 years). Some children were screened before the age of 12 years (n = 337), among these children, no DR or maculopathy was found. Overall, at ages 12, 15, and 18 years, the prevalence of DR was low (0.9%, 2.3%, and 3.1%, respectively), and mostly minimal background DR. In children with re-screenings, complete remission rate of DR was 87.5% for all ages and 100% for DR discovered at 12 years of age.
Ng (2019) performed a retrospective study to determine the risk and prevalence of DR in children with type 1 diabetes mellitus. A total of 237 children aged between 12 and 18 years with type 1 diabetes mellitus were included in the study. All patients were registered with the regional DR screening program and were evaluated from 2012 to 2013 in four diabetes centers within the north west region of the UK. A total of 27/237 (11%) children had DR. Of these, 44% were reported as background changes and 56% were pre-proliferative. The mean age at diabetes diagnosis was 8.62 ± 3.47 years in children without eye disease (n=210) and 6.63 ± 4.16 years in children with eye disease (n=27), and mean duration of diabetes was 5.81 ± 3.58 years in children without eye disease and 7.67 ± 3.72 years in children with eye disease. Overall, the prevalence of DR was 11%, of which around half were pre-proliferative.
Gubitosi-Klug (2019) performed a retrospective study in USA to evaluate data from participants with type 1 diabetes mellitus enrolled in the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT; 1983 to 1989) and its follow-up study, the Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC; up to 1998). Gubitosi-Klug (2019) analyzed the development of DR using data from participants who were adolescents (aged 13 to <18 years) on enrollment into the DCCT. Of the 1441 DCCT participants, 195 were adolescents (13 to <18 years of age) on entry, 92 of whom were assigned to intensive therapy and 103 to conventional therapy, with 125 in the primary trial and 70 in the follow-up cohort. The median age of the adolescents at enrollment in the study was 15 (range 14 to 16) years, with a median diabetes duration of 3.9 (range 2.5 to 6.5) years and 168 adolescents (86%) had diabetes mellitus for 2 years or more. There were 1031 DR assessments during the DCCT among the 195 participants while they were still under 18 years of age, for an average of 5.3 retinopathy assessments over an average of 2.34 years of follow-up per participant. There were 116 (14%) transitions to more severe DR (105 from no DR to mild nonproliferative diabetic retinopathy (NPDR), one from no DR to moderate NPDR, nine from mild to moderate NPDR, and one from mild NPDR to clinically-significant macular edema) and 92 (11%) transitions were to less severe DR. Participants remained in the same DR state from one visit to the next 75% of the time. None of the 195 participants reached proliferative diabetic retinopathy (PDR) (rate of 0 per year per 1000 individuals at risk with 95% upper confidence limit = 6.6), and only one participant reached clinically-significant macular edema (CSME) (rate of 2.2 per year per 1000 individuals at risk with 95% upper confidence limit = 10.4). The number of cases of more advanced DR (i.e., PDR and CSME) increased from age under 18 to 21 years, with a more pronounced rise as participants approached 21 years. Overall, retinal lesions requiring treatment rarely develop prior to age 18 years in youth with type 1 diabetes mellitus.
Sauder (2019) performed an observational cohort study, including data from a subset of participants from the SEARCH for Diabetes in Youth Study in USA. Individuals who received a new diagnosis of type 1 diabetes mellitus in 2002–06 or 2008 were invited to complete a baseline visit to measure risk factors for diabetes complications. In 2011–15, participants older than 10 years, with at least 5 years of diabetes duration who had previously completed a baseline visit were invited to a follow-up visit, at which diabetes risk factors and diabetes-related complications and comorbidities were assessed. A total of 1327 patients were included in the study. The mean age of participants was 10.1 (±3.9) years at the time of type 1 diabetes mellitus diagnosis, and 18.0 (±4.1) years at the follow-up visit. At follow-up, a total of 24/1327 (1.8%) patients had DR, however the severity of DR was not reported. In addition, 42 patients (3.1%) had DR co-occurring with another complication; 11 (0.8%) patients had DR and diabetic kidney disease, 7 (0.5%) patients had DR and peripheral neuropathy, 13 (1.0%) had DR and arterial stiffness, and 11 (0.8%) patients had DR with cardiovascular autonomic neuropathy.
Abdella (2019) performed a retrospective study in Canada to evaluate DR screening rates among patients attending the pediatric diabetes clinic, according to the Canadian Diabetes Associations (CDA) guidelines. A total of 82 patients were included in the study, of which 96.3% had type 1 diabetes mellitus. The mean age was 12 years (range 3 to 18), with a mean diabetes duration of 4.32 (±3.64) years. A total of 16/82 (19.5%) adhered to the CDA guidelines for DR screening. Of the 66 patients who did not comply, 98.5% had received more exams than recommended. All eye examinations were normal and no DR was found in this study population.
Agroiya (2019) performed a retrospective study in Oman to examine the prevalence of DR in children attending a diabetes retina clinic of the National Diabetes and Endocrine Centre in the period between June 2015 and November 2018. A total of 216 patients were included in this study, of which 94.9% had type 1 diabetes mellitus. The mean age was 12.8 (±2.8) years (range 3 to 17 years), with a mean diabetes duration of 4.5 (±3.3) years. From the 216 patients, 52.3% were screened for the first time for the presence of DR at our center. The prevalence of DR was 3.7%, with 2.8% having mild and 0.9% having moderate NPDR. Diabetic maculopathy (in addition to retinopathy) was observed in 0.9% of the patients.
Melvin (2019) performed a retrospective study to examine the prevalence of microvascular complications in patients with type 1 diabetes mellitus attending a specialist young adult diabetes service in Ireland. A total of 62 patients were included in this study. The mean age at first attendance was 17.4 (±2.0) years and the mean diabetes duration was 6.3 (±3.9) years. At the first attendance, the prevalence of DR was 17.7%. The majority of the cases had background DR, 10 (16.1%) patients had grade R1 disease and one patient had grade R3 retinopathy. The prevalence of maculopathy was 1.6%. At 5-year follow-up, the prevalence was 37.1% for DR and 6.5% for maculopathy.
Wang (2017) performed a retrospective observational longitudinal cohort study in USA to identify the incidence and timing of DR onset in youth with newly diagnosed type 1 or type 2 diabetes mellitus between 2001 and 2014. In total, 2240 youth with newly diagnosed type 1 diabetes mellitus (median (IQR) age 12 years (8 to 15)) and 1768 youth with type 2 diabetes mellitus (median (IQR) age 18 year (16 to 21)) were included in the study. The median follow-up times after initial diabetes mellitus diagnosis were 3.2 years (type 1 diabetes mellitus) and 3.1 years (type 2 diabetes mellitus), with a maximum of 13.0 years (type 1 diabetes mellitus ) and 12.7 years (type 2 diabetes mellitus), resulting in a maximum age of 34 years at the end of follow-up. Overall, 578/4008 participants (14.4%) received a DR diagnosis: 451/2240 (20.1%) with type 1 diabetes mellitus and 127/1768 (7.2%) with type 2 diabetes mellitus . The DR incidence rates for participants with type 1 diabetes mellitus and type 2 diabetes mellitus were 52.3 and 19.6 cases per 1000 person-years, respectively. In those with any DR, the median age at initial DR diagnosis was 14.2 years (IQR 10.6 to 18.2 years) for type 1 diabetes mellitus and 20.4 years (IQR 16.2 to 23.2 years) for type 2 diabetes mellitus. Thirteen participants were diagnosed with PDR, of whom 12 had type 1 diabetes mellitus. Of these participants with proliferative DR, the age at initial PDR diagnosis ranged from 6 to 31 years. Diabetic macular edema was diagnosed in 5 participants, all with type 1 diabetes mellitus , with ages ranging from 15 to 29 years at the time of initial diagnosis of diabetic macular edema. Of all participants with diabetic macular edema or proliferative DR or both (total n = 15), the median age at initial diabetes diagnosis was 18 years (IQR 10 - 21 years), and the median duration of diabetes at the time of initial DR diagnosis was 2.0 years (IQR 0.8 - 5.6 years). The remainder of those with DR diagnoses had NPDR or had less-specific DR codes. Overall, the prevalence of DR was 14.4%, the prevalence was higher among participants with type 1 diabetes mellitus (20.1%) compared to participants with type 2 diabetes mellitus (7.2%).
Keel (2016) performed a retrospective cohort study in Australia to determine the prevalence of retinopathy in a hospital-based population of children with type 1 diabetes mellitus who underwent retinal imaging as part of their diabetes care between January 2009 and March 2014. In total, 483 children were included in the study. The mean age was 14.5 ± 2.8 years, with a mean duration of diabetes of 7.0 ± 3.3 years. A total of 11/483 (2.3%) children had NPDR. No severe non-proliferative or sight threatening cases were detected.
Forga (2016) performed a retrospective cohort study in Spain to determine the influence of age at onset of type 1 diabetes mellitus on the development of DR in patients with onset of type 1 diabetes mellitus from January 1990 until July 2013. A total of 989 patients with type 1 diabetes mellitus were followed up from onset, with mean (SD) follow-up of 10.1 (6.8) years. Of them, 292 (29.5%) had the onset in childhood (under the age of 15 years). The cumulative incidence of DR at 5, 10, and 15 years follow-up was 0%, 2.0% (95%CI 0 to 4.8) and 3.7% (95%CI 0 to 7.9) in those aged 0-9 years at diabetes onset (n=190). In those aged 10-14 years at onset (n=190), the cumulative incidence of DR at 5, 10, and 15 years follow-up was 0%, 4.2% (95%CI 0.5 to 7.7) and 18.3% (95%CI 9.4 to 26.3). Finally, the cumulative incidence of DR at 5, 10, and 15 years follow-up was 0.8% (95%CI 0 to 1.8), 6.5% (95%CI 3.3 to 9.7) and 25.8% (95%CI 18.8 to 32.2) in patients aged 15-29 years at diabetes onset (n=334). Overall, the prevalence of DR increases with the age of diagnosis, however, the youngest age at which DR developed was not reported.
Hamid (2016) performed a retrospective study to assess whether the starting age of 12 years is suitable for DR screening. A total of 143 patients aged 12 years or younger who attended their first diabetic eye screening in the UK from 1 January 2003 to 31 December 2011 were included in this study. The mean age was 10.7 years (range 7 to 12), with 73 out of 143 aged below 12 years and 70 were 12 years of age. The majority had type 1 diabetes mellitus (98%) and mean diabetes duration was 5 years (range 1 month to 11 years). For those younger than 12 years, 7/73 (9.6%) had background DR, and none of the patients were identified with sight-threatening diabetic retinopathy (STDR). The mean diabetes duration of these children was 7 years (range 6 to 8) and the youngest patient to present with background DR was aged 8 years. In those aged 12 years, 5/70 (7.1%) had background DR, and none of the patients were identified with STDR. The mean diabetes duration was 8 years (range 6 to 11). No patient developed DR within 6 years after diabetes diagnosis. Overall, the prevalence of DR was similar among children aged 12 years and those younger than 12 years. All were background DR and none had STDR.
Dhillon (2016) performed a retrospective study to determine the prevalence and natural history of DR in a cohort of children and young people with type 1 diabetes mellitus in the UK. A total of 149 children were screened in 2008. The median age was 14 years (range 7 to 18). A total of 30/139 children (19.5%) had retinopathy, all were graded as R1 (background DR), 22 in one eye and 8 in both eyes. The median diabetes duration was 7.7 years (range 0.6 to 13.7) in those with retinopathy and 5.0 years (range 0.2 to 12.5) in those without DR. At 2 years follow-up, DR remained unchanged (R1 or background retinopathy) in 12/30 (40%) and resolved in 10/30 (33.3%) children. One patient had developed M1 or maculopathy in addition to background DR. There were no follow-up data available for 7/30 children. Of the 119 patients without DR at the first screening, 27 (22.5%) children had developed DR within 2 years, including 1 with preproliferative DR and 1 with maculopathy. Overall, the prevalence of DR was 19.5%, all were background DR, which resolved within 2 years in a third of the patients and remained unchanged in over a third of the patients.
Scanlon (2016) performed a retrospective study to investigate the relationships between age at diagnosis of diabetes mellitus, age at diabetic eye screening and severity of DR, using data from four English screening programs and from the Scottish, Welsh and Northern Irish programs on all children with diabetes mellitus invited for their first and subsequent screening episodes from the age of 12 years. A total of 2125 children had their first screening at age 12 or 13 years. Ages at diagnosis of diabetes ranged from <2 years to 12 years. Of the children diagnosed with diabetes at age 2 years or younger, 20.1% had signs of any DR at the age of 12-13 years, compared with 6.3% of those diagnosed at the age of 10 years. Three children (aged 8, 10 and 11 years at diagnosis of diabetes) were reported as having referable DR at first screening. Of these, two had non-referable DR at all subsequent screenings. A total of 1703 children had subsequent images. Of these, 1531 (89.9%) children were graded as having no DR, 129 (7.6%) were graded as having mild NPDR in one eye and 43 (2.5%) were graded as having mild NPDR in both eyes at the first screen. Of the 129 children with mild NPDR in one eye at first screen, 88 (68.2%) were graded as no DR, 26 (20.2%) as mild NPDR in one eye and 15 (11.6%) as mild NPDR in both eyes at the second screen. Of the 43 children with mild NPDR in both eyes at first screen, 18 (41.9%) were graded as no DR, 12 (27.9%) as mild NPDR in one eye and 13 (30.3%) as mild NPDR both eyes at the second screen. During subsequent follow-up visits, 25 children were graded as having sight-threatening or referable DR, three of whom were graded as having proliferative diabetic retinopathy. The median time from baseline to sight-threatening DR was 3.1 years (IQR 1.7 to 4.1). Overall, three children were reported as having referable DR at first screening. However, two of them had non-referable DR at all subsequent screenings and only 1/2125 patient aged 12-13 years had referable DR.
Geloneck (2015) performed a retrospective cohort study in USA to determine the prevalence of DR, cataract, high refractive error, and strabismus in children with diabetes mellitus. A total of 370 children were included in the study, of which 338 children had type 1 diabetes mellitus and 32 children had type 2 diabetes mellitus.
The mean age at first eye examination was 11.2 (± 3.7; range 1 to 17.5 years) years and the mean age at diabetes mellitus diagnosis was 7.0 (± 4.1) years. DR screening was conducted with dilated fundoscopic examinations performed by pediatric ophthalmologists. No children were found to have DR during any of the 693 examinations.
Patient burden and costs
None of the included studies reported on the outcomes measures patient burden and costs.
Level of evidence of the literature
The level (certainty) of evidence of the literature was assessed per outcome, using the GRADE methodology. None of the included studies compared the effects of using different frequencies of DR screening in children. The level of evidence regarding incidence and natural course of retinopathy in children is based on results from diagnostic studies and therefore starts at high. The level of evidence was downgraded by one level to moderate because of imprecision (studies with small sample sizes and low number of events). However, when using these results to draw conclusions about the optimal screening frequency in children, the level of evidence was downgraded by two more levels to very low because of serious indirectness.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following questions:
(1) What are the (un)desirable effects of different screening frequencies when screening for DR in children with diabetes without known DR, and children with mild retinopathy?
(2) What is the incidence of (vision-threatening) DR and the natural course of DR in children (time span between no DR, low [detectable] DR and vision-threatening DR: the "window of opportunity")?
Modelling studies covering either of these questions are also relevant.
P: Children with diabetes mellitus (all types)
I: (1) screening frequencies; (2) incidence and natural course
C: (1) alternative screening frequency; (2) not applicable
O: Vision loss, severe non-proliferative and proliferative retinopathy, diabetic
macular edema (maculopathy), sight-threatening retinopathy (composite of severe non-proliferative retinopathy, proliferative retinopathy, and diabetic macular edema), patient burden, and costs
Relevant outcome measures
The guideline development group considered serious loss of vision a critical outcome for decision making. A composite of severe non-proliferative retinopathy, proliferative retinopathy, and diabetic macular edema (maculopathy), referred to as sight-threatening retinopathy, was also considered a critical (surrogate) outcome measure for decision making; and patient burden and costs were considered an important outcome measure for decision making.
For definitions of the intervention (screening) and outcomes, see the module Screening op diabetische retinopathie.
The working group did not provide a priori definitions of clinical (patient) important differences.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 13 July 2020. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 944 hits. Studies were selected based on the following criteria: (systematic reviews of) pediatric patients with type 1 or type 2 diabetes, studies comparing screening frequencies or reporting on the prevalence or incidence, or on the natural course of DR. A total of 39 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 23 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and 16 studies were included.
Results
A total of 16 studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. All studies were non-comparative i.e. did not include a control group, therefore the risk of bias was not formally assessed.
Referenties
- Abdella, K., McReelis, K. D., & Strungaru, M. H. (2019). Diabetic retinopathy screening in a
Canadian community pediatric diabetes clinic. Canadian Journal of Ophthalmology,
54(1), 27-32. - Agroiya, P., & Alrawahi, A. H. (2019). Pediatric diabetic retinopathy: Experience of a tertiary
hospital in Oman. Middle East African journal of ophthalmology, 26(4), 189.
American Diabetes Association. (2021). 13. Children and adolescents: standards of medical - Battelino, T., Danne, T., Bergenstal, R. M., Amiel, S. A., Beck, R., Biester, T., ... & Phillip, M.
(2019). Clinical targets for continuous glucose monitoring data interpretation: recommendations from the international consensus on time in range. Diabetes care, 42(8), 1593-1603. - Best, R. M., & Chakravarthy, U. (1997). Diabetic retinopathy in pregnancy. British journal of
ophthalmology, 81(3), 249-251. - Dhillon, N., Karthikeyan, A., Castle, A., Dodson, P., Högler, W., Kirk, J., ... & Barrett, T. (2016).
Natural history of retinopathy in children and young people with type 1 diabetes.
Eye, 30(7), 987-991. - Diabetesfonds. (2021) Diabetes in cijfers. Geraadpleegd via:
https://www.diabetesfonds.nl/media/downloads/infographic-cijfers-2021.pdf - Donaghue, K. C., Marcovecchio, M. L., Wadwa, R. P., Chew, E. Y., Wong, T. Y., Calliari, L. E., ...
& Craig, M. E. (2018). ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Microvascular and macrovascular complications in children and adolescents. Pediatric Diabetes, 19(Suppl 27), 262. - Eppens, M. C., Craig, M. E., Cusumano, J., Hing, S., Chan, A. K., Howard, N. J., ... & Donaghue,
K. C. (2006). Prevalence of diabetes complications in adolescents with type 2
compared with type 1 diabetes. Diabetes care, 29(6), 1300-1306. - Forga, L., Goñi, M. J., Ibáñez, B., Cambra, K., García-Mouriz, M., & Iriarte, A. (2016). Influence
of age at diagnosis and time-dependent risk factors on the development of diabetic
retinopathy in patients with type 1 diabetes. Journal of diabetes research, 2016. - Geloneck, M. M., Forbes, B. J., Shaffer, J., Ying, G. S., & Binenbaum, G. (2015). Ocular
complications in children with diabetes mellitus. Ophthalmology, 122(12), 2457-
2464. - Gubitosi‐Klug, R. A., Bebu, I., White, N. H., Malone, J., Miller, R., Lorenzi, G. M., ... & Diabetes
Control and Complications Trial (DCCT)/Epidemiology of Diabetes Interventions and
Complications (EDIC) Research Group*. (2019). Screening eye exams in youth with type 1 diabetes under 18 years of age: Once may be enough?. Pediatric diabetes, 20(6), 743-749. - Hamid, A., Wharton, H. M., Mills, A., Gibson, J. M., Clarke, M., & Dodson, P. M. (2016).
Diagnosis of retinopathy in children younger than 12 years of age: implications for
the diabetic eye screening guidelines in the UK. Eye, 30(7), 949-951. - Herskin, C. W., Olsen, B. S., Madsen, M., Kjærsgaard, P., Fredheim, S., Johansen, A., ... &
Johannesen, J. (2020). Screening for retinopathy in children with type 1 diabetes in
Denmark. Pediatric diabetes, 21(1), 106-111. - Hletala, K., Harjutsalo, V., Forsblom, C., Groop, P. H., & Flnndlane Study Group. (2010). Age
at onset and the risk of proliferative retinopathy in type 1 diabetes. Diabetes care,
33(6), 1315-1319. - Ibanez-Bruron, M. C., Solebo, A. L., Cumberland, P., & Rahi, J. S. (2021). Epidemiology of
visual impairment, sight-threatening or treatment-requiring diabetic eye disease in
children and young people in the UK: findings from DECS. British Journal of
Ophthalmology, 105(5), 729-734. - Keel, S., Itsiopoulos, C., Koklanis, K., Vukicevic, M., Cameron, F., & Brazionis, L. (2016).
Prevalence and risk factors for diabetic retinopathy in a hospital-based population of Australian children and adolescents with type 1 diabetes. Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism, 29(10), 1135-1142. - Kolomeyer, A. M., Nayak, N. V., Simon, M. A., Szirth, B. C., Shahid, K., Sheng, I. Y., Xia, T., & Khouri, A.
S. (2014). Feasibility of retinal screening in a pediatric population with type 1 diabetes mellitus. Journal of pediatric ophthalmology and strabismus, 51(5), 299–306. https://doi.org/10.3928/01913913-20140709-01 - Melvin, A., Redahan, L., Hatunic, M., & McQuaid, S. E. (2019). Microvascular diabetes
complications in a specialist young adult diabetes service. Irish Journal of Medical
Science (1971-), 188(1), 129-134. - Ng, S. M., Ayoola, O. O., McGuigan, M. P., & Chandrasekaran, S. (2019). A multicentre study
evaluating the risk and prevalence of diabetic retinopathy in children and young
people with type 1 diabetes mellitus. Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical
Research & Reviews, 13(1), 744-746. - Porter, M., Channa, R., Wagner, J., Prichett, L., Liu, T. Y. A., & Wolf, R. M. (2020). Prevalence
of diabetic retinopathy in children and adolescents at an urban tertiary eye care
center. Pediatric diabetes, 21(5), 856-862. - Sauder, K. A., Stafford, J. M., Mayer-Davis, E. J., Jensen, E. T., Saydah, S., Mottl, A., ... & Yi-
Frazier, J. (2019). Co-occurrence of early diabetes-related complications in
adolescents and young adults with type 1 diabetes: an observational cohort study.
The Lancet Child & Adolescent Health, 3(1), 35-43. - Scanlon, P. H., Stratton, I. M., Bachmann, M. O., Jones, C., Leese, G. P., & Four Nations
Diabetic Retinopathy Screening Study Group. (2016). Risk of diabetic retinopathy at
first screen in children at 12 and 13 years of age. Diabetic Medicine, 33(12), 1655-1658. - Stefánsson, E. (2006). The case for biennial retinopathy screening in children and
adolescents: response to Maguire et al. Diabetes care, 29(1), 178-178. - Wang, S. Y., Andrews, C. A., Herman, W. H., Gardner, T. W., & Stein, J. D. (2017). Incidence
and risk factors for developing diabetic retinopathy among youths with type 1 or
type 2 diabetes throughout the United States. Ophthalmology, 124(4), 424-430. - Wong, T. Y., Liew, G., Tapp, R. J., Schmidt, M. I., Wang, J. J., Mitchell, P., ... & Shaw, J. (2008).
Relation between fasting glucose and retinopathy for diagnosis of diabetes: three
population-based cross-sectional studies. The Lancet, 371(9614), 736-743. - Zimmerman, C., Bruggeman, B., LaPorte, A., Kaushal, S., Stalvey, M., Beauchamp, G., Dayton, K., Hiers,
P., Filipp, S. L., Gurka, M. J., Silverstein, J. H., & Jacobsen, L. M. (2021). Real-World Screening for Retinopathy in Youth With Type 1 Diabetes Using a Nonmydriatic Fundus Camera. Diabetes spectrum : a publication of the American Diabetes Association, 34(1), 27–33.
Evidence tabellen
Evidence table
|
Author, year |
Study design/peiod (length of follow-up) |
Sample size/country (ethnicity) |
Age at diagnosis or entry in the screenings programme |
Diabetes type |
Screening modality/coverage |
Screening frequency |
Average disease duration at the first screening round |
Incidence/prevalence of diabetic retinopathy |
Assessment of screening interval |
Conclusion about screening interval |
Comments |
|
Herskin 2020 |
Retrospective cohort/2003 to 2013 |
2943/ Denmark |
Mean age 10.0 ± 3.7 years at T1D diagnossis |
Type 1 diabetes |
Fundus photography/reviewed by a trained ophthalmologist |
At the ages of 12, 15, and 18 years |
Mean 4.2 ± 2.8 years for children with no retinopathy and 3.9 ± 2.8 years for children with retinopathy |
Prevalence retinopathy: age 12 years: 0.9%; age 15 years: 2.3%; age 18 years: 3.1%.
Prevalence maculopathy age 12 years: 0%; age 15 years: 0.1%; age 18 years: 0.4%; all found simultaneously with retinopathy at 15 or 18 years |
In children with registered |
Prevalence at age 12 years is low, exclusively minimal background retinopathy with 100% remission in re-screenings. Sreening does not seem to have clincal relevance. More individualized screening selection before the age of 15. |
Some children were younger than 12 years at the screening (n = 337). Among those, no retinopathy or maculopathy was found. In the four cases where remission was not observed in re-screenings, only minimal background retinopathy was present and no progression in degree was observed. Maculopathy was very rare and not found in children younger than 15 years. |
|
Ibanez-Bruron 2020 |
Prospective cohort/24 months |
UK |
Type 1 and type 2 diabetes |
full expert standardised assessment |
As there is no UK register of children and young people living with diabetes, the population denominators for incidence rates were derived by synthesising available prevalent data for the four UK nations corresponding to the first year of surveillance (ie, 2015), giving a total population at risk of 33 000 children/young people under 18 years living with either type 1 or 2 diabetes in the UK. |
||||||
|
Porter 2020 |
Retrospective chart review/January 2013-September 2018 |
343/USA |
T1D: mean age of onset 11.5 ± 4.5 years (n=293). T2D (mean age of onset 17 ± 2.6 years (n=50) |
Type 1 and type 2 diabetes |
Retinal exams were graded based on the Early Treatment Diabetic |
Once |
Mean 4.1 ± 3.32 years for T1D and 1.1 ± 1.26 years for T2D |
Prevelance retinopathy in children with T1D: 3.4% and 6.0% in children with D2M |
No formal testing |
While the incidence of DR in youth with T1D is low, with the increasing incidence of T2D in adolescents and early risk for DR, early screening must be emphasized |
|
|
Ng 2019 |
Retrospective cohort/2012 to 2013 |
237/UK |
Mean age at diagnosis: 8.62 ± 3.47 years in children without eye disease and 6.63 ± 4.16 years in children with eye disease |
Type 1 diabetes |
Not described |
Once |
Mean 5.81 ± 3.58 years in children without eye disease and 7.67 ± 3.72 years in children with eye disease |
The prevalence of diabetic retinopathy was 11%. Out of 27 patients with evidence of diabetic retinopathy, 44% were reported as background changes and 56% were pre-proliferative. |
No formal testing |
Implementation of national screening programmes for diabetic retinopathy in children with type 1 diabetes mellitus who |
Main risk factor for development of DR |
|
Gubitosi-Klug 2019 |
Diabetes Control and Complications |
195/USA |
Median (IQR) age 15 (14 to 16) years at enrollment in trial |
Type 1 diabetes |
Standardized stereoscopic seven-field fundus photographs/graded centrally using the final Early |
Every 6 months during the DCCT and every fourth year during EDIC |
Median (IQR) 3.9 (2.5 to 6.5) years |
There were 116 (14%) transitions to more severe diabetic retinopathy |
Participants remained in the same diabetic retinopathy state from one visit to the next 75% of the time. |
Our data are reassuring that retinal lesions requiring treatment rarely develop prior to age 18 years in youth with T1D, and, for the majority of youth with an initial screen of no DR or mild NPDR, a single screening with fundus photography may be enough |
During 1983 to 1989, the DCCT randomly assigned a total of 1441 participants to receive intensive (n = 711) or conventional |
|
Wang 2017 |
Retrospectivel cohort/January 1, 2001 to December 31, 2014 |
4008/USA |
Median (IQR) age at dianosis: 12 (8 to 15) years for T1D (n=2240) en 18 (16 to 21) years for T2D (n=1768) |
Type 1 and type 2 diabetes |
Diagnosed by an optometrist or ophthalmologist and coded appropriately |
Once |
Median (IQR) 3.2 (1.8 to 5.4) years for T1D and 3.1 (1.9 to 4.9) years for T2D |
Overall, 578/4008 (14.4%) participants received a DR diagnosis. In youth with T1D, 451/2240 (20.1%) had DR; of which 12 patients (0.5%) had proliferative DR, 21 patients (1.0%) nonproliferative DR, 5 patients (0.2%) had diabetic macular edema), and the remained 418 patients (18.7%) had nonspecific DR. In youth with T2D, 127/1768 patients (7.2) had DR, of which 1 patient (0.1%) had proliferative DR, 6 patients (0.3%) had nonproliferative DR and de remaining 120 patients (6.8%) had nonspecific DR. None had diabetic macular edema. |
No formal testing |
Current guidelines suggest that ophthalmic screening begin 3 to 5 years after initial diabetes mellitus diagnosis, at which point in our study, >18% of youth with T1DM had already received DR diagnosis |
Of theose with proliferative DR, the age at initial proliferative DR diagnosis ranged from 6 to 31 years. Diabetic macular edema was diagnosed in 5 persons, all with T1DM, with ages ranging |
|
Keel 2016 |
Retrospective cohort/January 2009 to March 2014 |
483/Australia |
Mean age 14.5 ± 2.8 years |
Type 1 diabetes |
45-degree, non-mydriatic retinal |
Once |
Mean 7.0 ± 3.3 years |
Prevalene of non-proliferative diabetic retinopathy: 2.3%. No severe non-proliferative or sight threatening cases were present |
No formal testing |
||
|
Forga 2016 |
Retrospective cohort/January 1990 to July 2013 |
989 (n=292 with onset in childhood)/Spain |
0–9 years: n=190 (19%) |
Type 1 diabetes |
fundoscopy in mydriasis - binocular biomicroscopy and a 78/90D lens/performed by trained ophthalmologists |
At least once every two years, starting five years after diagnosis. |
mean 10.1 ± 6.8 years |
Age at onset 0-9 years: cumulative incidence of DR at 5, 10, and 15 years follow-up: 0%, 2.0% (95%CI 0 to 4.8), 3.7% (95%CI 0 to 7.9). Age at onset 10-14 years: cumulative incidence of DR at 5, 10, and 15 years follow-up: 0%, 4.2% (95%CI 0.5 to 7.7), 18.3% (95%CI 9.4 to 26.3). Age at onset 15-19 years: cumulative incidence of DR at 5, 10, and 15 years follow-up: 0.8% (95%CI 0 to 1.8), 6.5% (95%CI 3.3 to 9.7), 25.8% (95%CI 18.8 to 32.2). |
The rate of diabetic retinopathy is higher in patients who were older at type 1 diabetes diagnosis |
||
|
Hamid 2016 |
Retrospective cohort/January 2003 to 31 |
143/UK |
mean age at first diabetic eye screen 10.7 years (range 7–12 years) |
type 1 and type 2 diabetes |
A digital fundus camera was used to take two 45° images (one macula-centred and one optic disc-centred) through dilated pupils in each eye/ grading was performed according to English national grading definitions |
mean 5 years (range 1 month–11 years) |
A total of 12 patients (8.4%) were screen-positive for DR. All 12 patients were found to have mild non-proliferative DR (R1) in at least 1 eye. No patients were identified with maculopathy or STDR |
No formal testing |
Our data support the current guideline of |
The results show that no |
|
|
Dhillon 2016 |
Retrospective cohort/2008 to 2010 |
149/UK |
median 14 years (range 7 to 18) |
Type 1 diabetes |
Digital fundus photography in mydriasis/graded by a trained screener |
2-year follow-up |
Retinopathy: 7.7 years (range 0.6 to 13.7). No retinopathy: 5.0 years (range 0.2 to 12.5) |
The prevalence of retinopathy was 19.5% (30/149 patients). All patients with retinopathy were graded as R1 or background retinopathy, 22 in one eye and 8 in both eyes. |
Of the 30 patients with retinopathy, retinopathy remained unchanged (R1 or background retinopathy) in 12/30 (40%) and resolved in 10/30 (33.3%). One patient had developed M1 or maculopathy in addition to background retinopathy. There were no follow-up data available for 7/30. Of the 119 without retinopathy, 27 (22.5%) had developed retinopathy within 2 years, including 1 with preproliferative retinopathy and 1 with maculopathy. |
A third of our patients showed either progression or |
|
|
Scanlon 2016 |
Retrospective cohort/2000 to 2012 |
2125/UK |
Age 12 or 13 years |
Digital photographic screening |
Annual |
Range 0 - 12 years |
Of the children diagnosed under the age of 2 years, 20.1% had signs of any retinopathy compared with 6.3% of those diagnosed at the age of 10 years. Three children were reported as having referable retinopathy at first screening. |
A total of 1703 children had subsequent images. Of these, 1531 (89.9%) children were graded as having no retinopathy, 129 (7.6%) were graded as having mild NPDR in one eye and 43 (2.5%) were graded as having mild NPDR in both eyes at baseline. Of the 129 children with mild NPDR in one eye at first screen, 88 (68.2%) were graded as no diabetic retinopathy, 26 (20.2%) as mild NPDR in one eye and 15 (11.6%) as mild NPDR in both eyes at the second screen. Of the 43 children with mild NPDR in both eyes at first screen, 18 (41.9%) were graded as no diabetic retinopathy, 12 (27.9%) as mild NPDR in one eye and 13(30.3%) as mild NPDR both eyes at the second screen. During subsequent follow-up visits, 25 children were graded as having sight-threatening or referable diabetic retinopathy, three of whom were graded as having proliferative diabetic retinopathy. |
The low prevalence and incidence rates in this large cohort of children suggest that earlier screening for sight-threatening diabetic retinopathy is not necessary in this age group. |
The median time from baseline to sight-threatening diabetic retinopathy was 3.1 years with an IQR of 1.7–4.1 years. |
|
|
Geloneck 2015 |
Retrospective cohort/ 2009 to 2013 |
370/USA |
Mean: 11.2 ± 3.7 years |
Type 1 and type 2 diabetes |
Dilated fundoscopic and cycloplegic refractions examinations performed by pediatric ophthalmologists |
Once |
Mean 5.2 ± 3.7 years, ranging from 0.1 to 16.2 years |
No children were found to have DR during any of the 693 examinations. 12 children (3.3%) were found to have cataracts and 19 (5.2%) had strabismus. Forty-one patients (11%) were found to have high refractive error, with 2.8% having high hyperopia, 2.8% having high myopia,and 7.2% having high astigmatism in at least 1 eye. The majority of children (55.8%) were found to have mild hyperopia. |
No formal testing |
Screening examinations for DR could begin at age 15 years or after 5 years of DM duration, whichever occurs later, with an exception made for high-risk children and type 2 diabetic children. |
|
|
Sauder 2019 |
Observational cohort/2002 to 2006 and 2008 |
1327/USA |
Mean 10.1 ± 3.9 years at diagnosis |
Type 1 diabetes |
Diabetic retinopathy was assessed with 45° colour digital fundus images taken with a nonmydriatic camera (Visucam Pro NM, Carl Zeiss Meditec, Jena, Germany) and centred on the disc and macula of both eyes/graded by technicians |
Once |
Mean 7.9 ± 1.9 years |
A total of 24/1327 (1.8%) patients had retinopathy. In addition, 42 patients (3.1%) had retinopathy co-occurring with another complication; 11 (0.8%) patients had retinopathy and diabetic kidney disease, 7 (0.5%) patients had retinopathy and peripheral neuropathy, 13 (1.0%) had retinopathy and arterial stiffness, and 11 (0.8%) patients had retinopathy with cardiovascular autonomic neuropathy. |
No formal testing |
Early diabetes complications and comorbidities co-occur more frequently than expected among adolescents and young adults with type 1 diabetes, at a relatively short diabetes duration. Identification of individuals with adverse risk factors could allow targeting of behavioural or medical interventions that reduce the likelihood of early development of lifelong debilitating diabetes-related morbidity. |
|
|
Abdella 2019 |
Retrospective study/August 2016 to February 2017 |
82/Canada |
Mean age 8.41 ± 4.33 years at diagnosis |
Type 1 and type 2 diabetes |
Ocular examination, details were not described |
67.1% had had their last eye examination within 1 year |
Mean 4.32 ± 3.64 years |
None of the patients who had received an eye examination reported having DR. |
No formal testing |
Compliance rates with CDA screening guidelines was 19.5% (16/82 patients), with the majortiy having too many eye examinations. |
Only 16 patients (19.5%) were screened for DR based on CDA guidelines. Of the patients not following the guidelines, 65 received too many eye exams and one received too few compared with CDA screening guidelines for their age and type of DM. CDA guidelines: yearly screening starting five years after the diagnosis of type 1 diabets in all individuals aged 15 years and older or at age 15 if the patient has had type 1 diabetes for more than 5 years. In all individuals with type 2 diabetes, screening is recommended from the time of diagnosis. |
|
Agroiya 2019 |
Retropective study/ 2015 to 2018 |
216/Oman |
Mean age 12.8 ± 2.8 years, (range 3 to 17 years) |
Type 1 and type 2 diabetes |
90 D Volk lens and pan-retinal indirect ophthalmoscope, fundus photography/graded by an opthalmologist |
Once |
Mean 4.5 ± 3.3 years (range 1 to 17 years) |
The prevalence of DR was 3.7%, with 2.8% having mild and 0.9% having moderate NPDR. Diabetic maculopathy was observed in 0.9% of the patients. |
No formal testing |
The prevalence of DR and maculopathy was relatively low in this population of pediatric diabetic patients |
|
|
Melvin 2019 |
Retrospective cohort/5years |
62/Ireland |
Mean age 17.4 ± 2.0 years |
Type 1 diabetes |
Retinal photography |
Date of registry and after 5 years follow-up |
Mean 6.3 ± 3.9 years |
The prevalence of DR at baseline was 17.7% for DR and 1.6% for maculopathy. The majority of cases were background retinopathy. |
At 5-year follow-up, the prevalence of DR increased to 37.1%, and 6.5% for maculopathy. |
Diabetic retinopathy is prevalent in young adults with type 1 diabetes attending specialist secondary care diabetes |
Table of excluded studies
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Broe 2015 |
No original reseach |
|
Chang 2017 |
Not in children |
|
Hainsworth 2019 |
Not in children |
|
Hatz 2020 |
Not in children |
|
Heijmans 2019 |
Not in children |
|
Hvidberg 2020 |
Does not meet PICO |
|
Ibanez-Bruron 2017 |
Study protocol |
|
James 2016 |
Not in children |
|
Jansson 2018 |
Not in children |
|
Laiginhas 2019 |
Not in children |
|
Li 2016 |
No relevant outcome measures |
|
Lind 2019 |
Does not meet PICO |
|
Mathur 2017 |
Not in children |
|
Middleton 2020 |
Not in children |
|
Nathan 2017 |
Not in children |
|
Nordwall 2019 |
Not in children |
|
Ochs 2019 |
Not in children |
|
Scanlon 2016b |
No relevant outcome measures |
|
Schreur 2018 |
Not in children |
|
Scotland 2016 |
Cost-effectiveness of screeningintervals, in adults |
|
Shani 2018 |
Not in children |
|
Tapley 2015 |
Does not meet PICO |
|
Thomas 2015 |
Not in children |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 20-01-2023
Laatst geautoriseerd : 20-01-2023
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Doel en doelgroep
Voor wie is de richtlijn bedoeld?
Deze richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met DR.
Voor patiënten
Een ander woord voor diabetes mellitus is suikerziekte. Als iemand diabetes mellitus heeft, kan het lichaam de bloedsuiker niet goed zelf regelen. DR is beschadiging van het netvlies van de ogen en is een veelvoorkomende oorzaak van blindheid en slechtziendheid bij volwassenen in de leeftijd tussen de 30 en de 65 jaar.
Samenstelling werkgroep
Werkgroep
- Dr. M.V. (Manon) van Hecke, oogarts, Elisabeth-Tweesteden ziekenhuis, Tilburg; Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG)
- S.M.J. (Sandra) Smeets, (kinder)oogarts, VieCuri medisch centrum, Venlo; Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG)
- Dr. Y. (Yvonne) de Jong-Hesse, oogarts, Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), Leiden; Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG)
- Dr. P.A. (Peter) Grootenhuis, kaderhuisarts diabetes, Huisartsenpraktijk Grootenhuis, Hoorn; Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG, DiHAG)
- M.P. (Marianne) den Breejen, kinderarts, Diabeter, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)
- G. (Gabriëlle) Janssen, optometrist, Oogklasse, Amsterdam; Optometristen Vereniging Nederland (OVN)
- H.J. (Anneke) Jansen Molenaar, adviseur oogzorg (patiëntvertegenwoordiger), Oogvereniging, Utrecht
Klankbordgroep
- P.J.H.M (Pauline) Stouthart, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)
- T.M. (Ties) Obers, Diabetesvereniging Nederland (DVN)
- J.M. (Marieke) van Haren-Loezmans, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP)
- R.M. (Richard) Posthuma, Nederlandse Vereniging van ZiekenhuisApothekers (NVZA)
- A.M. (Aisha) Salarbaks, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG)
- S.C. (Sue) Holleman, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), afdeling Diabeteszorg
- M.W.F. (Martin) van Leen, Verenso
- Dr. ir. C.H.L. (Chris) Peters, Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF)
- Dr. E.H. (Erik) Serné, Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)
Met ondersteuning van:
- Dr. K.N.J. (Koert) Burger, epidemioloog, senior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. A.N. (Anh Nhi) Nguyen, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. M.M.A. (Maxime) Verhoeven, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. A.J. (Bart) Versteeg, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar (d.w.z. voor start van het traject) directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Achternaam werkgroeplid |
Hoofdfunctie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Van Hecke (voorzitter) |
Oogarts ETZ |
werkgroep geneesmiddelen FMS onbetaald; werkgroep horizonscan geneesmiddelen ZiNL onbetaald; werkgroep intramurale geneesmiddelen ETZ, onbetaald; externe adviseur oogheelkundige geneesmiddelen CBG, betaald; jan 2019: praatje medische retina symposium: laser bij DR; eenmalig betaald door Bayer; dec 2019: E-learning gemaakt naar fluids bij AMD, eenmalig betaald door Novartis |
Geen |
Geen |
|
Smeets |
Oogarts: Viecuri Venlo |
Werkgroep kinderoogheelkunde - onbetaald Werkgroep strabologie - onbetaald. |
Geen |
Geen |
|
De Jong – Hesse |
Oogarts, Amsterdam UMC, locatie VUMC |
sinds jan 2019: voorzitter adviescommissie macula van het Oogfonds (onbetaald); t/m 2019: bestuurslid maculafonds (onbetaald); bestuurslid werkgroep Medische Retina (onbetaald) |
2017/2018: tijdelijke overeenkomsten van dienstverlening met Novartis Pharma voor geven van presentaties/ redigeren van teksten
|
Geen trekker bij vragen m.b.t. antiVEGF |
|
Grootenhuis |
Huisarts, praktijkhouder Huisartsopleider VUMC Kaderhuisarts diabetes, THOON |
Lid wetenschappelijke Adviesraad Geneesmiddelen Bulletin. |
Geen |
Geen |
|
Den Breejen |
Kinderarts bij Diabeter Nederland |
Geen |
Geen |
Geen
|
|
Janssen |
Optometrist en bedrijfskundige. ’ZZP Werkzaamheden bestaan uit: Organisatie congressen en scholingen voor optometristen (0,18 fte) Optometrist (0,2 fte) Adviseur taakhetrschikking optometrie Hoofdredacteur vakblad optometrie (0,1 fte) |
Voorzitter Optometristen Vereniging Nederland – betaald (0,2 fte) |
Geen |
Geen |
|
Jansen Molenaar |
Adviseur oogzorg, Oogvereniging |
Geen |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging (Oogvereniging) in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Diabetes Vereniging Nederland.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Screening bij kinderen |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Geautomatiseerde screening middels AI |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Behandeling van diabetisch macula oedeem |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
Definitie |
|
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.