Uitgangsvraag

Wat is de optimale screeningsfrequentie voor visusbedreigende retinopathie bij volwassen personen met diabetes?

 

De uitgangsvraag omvat twee deelvragen:

  1. Wat is de optimale screeningsfrequentie voor visusbedreigende retinopathie bij volwassen personen met diabetes zonder eerder bekende retinopathie.
  2. Wat is de optimale screeningsfrequentie voor visusbedreigende retinopathie bij volwassen personen met diabetes met geringe retinopathie.

Aanbeveling

Moment van eerste screening en screeningsfrequentie

Bepaal het moment van eerste screening op diabetische retinopathie op basis van diabetes type:

 

Diagnose diabetes

Actie

Volwassenen met de diagnose diabetes type 1 of 2

Start screening binnen 3 maanden na de diagnose diabetes type 1 of 2

Volwassenen met andere vormen van diabetes mellitus (LADA, MODY, mitochondriale diabetes, pancreasaandoeningen etc)

Start screening binnen 3 maanden na de diagnose diabetes mellitus

Vrouwen met bestaande diabetes mellitus, bij zwangerschap

Start screening bij eerste zwangerschapscontrole (zie aparte aanbeveling)

Vrouwen met zwangerschapsdiabetes (diabetes gravidarum)

Geen screening

 

Gebruik bij de classificatie van diabetische retinopathie de UK classificatie diabetische retinopathie (zie aparte aanbeveling).

 

Bepaal het screeningsinterval op basis van de uitslag van (voorafgaande) screeningen:

 

Uitslag screening(en)

Nieuw screeningsinterval

Eenmaal geen zichtbare retinopathie (R0)

tweejaarlijks

Tweemaal achtereen geen zichtbare retinopathie (R0)

driejaarlijks

Milde (achtergrond) retinopathie (R1)

jaarlijks

Milde (achtergrond) retinopathie (R1) in beide ogen, of visusbedreigende retinopathie (R2, R3, M1)

Verwijzing naar oogarts

 

Laat vrouwen met bestaande diabetes mellitus bij de eerste zwangerschapscontrole screenen op diabetische retinopathie. Indien er geen retinopathie wordt gevonden wordt de screening herhaald bij 28 weken. Indien enige vorm van retinopathie wordt ontdekt moet de patiënte naar de oogarts worden verwezen en tot minimaal 6 maanden postpartum bij de oogarts onder controle blijven.

 

Bied patiënten met langdurig hoog HbA1c van wie het HbA1c snel daalt, extra retinopathie screening aan. Geef hierbij aan bij de patiënt dat de kans op nieuwe retinopathie bij een snel dalend HbA1c niet groot is.

 

Overweeg patiënten met een korte levensverwachting niet meer te laten screenen op diabetische retinopathie.

 

Classificatie van diabetische retinopathie

Gebruik onderstaande classificatie voor diabetische retinopathie, gebaseerd op de UK classificatie (Scanlon 2015):

 

R0 (interval 2 of 3 jaar)

Geen zichtbare retinopathie

R1 (interval 1 jaar)

Milde achtergrondretinopathie;

Microaneurysmata en/of retinabloeding (puntvormige bloedingen of ‘red dots’, maximaal 10)

R2 (verwijzing)

Pre-proliferatief: (matige tot ernstige non-proliferatieve retinopathie);

Multipele, ronde of vlekkige bloedingen en/of vastomlijnde IRMA en/of ‘venous beading’ en/of reduplicatie

R3 (snelle verwijzing)

Proliferatieve retinopathie;

Alle nieuwe vaten, pre-retinale fibrose, glasvocht- of pre-retinale bloeding met of zonder loslating door tractie

M0

Geen zichtbare maculopathie

M1 (verwijzing)

Gaat gepaard met R1, R2 of R3.

Maculopathie: aanwezigheid van tweedimensionale fotografische markers van diabetische maculopathie;

Exsudaat binnen 1 disc diameter van het centrum van de fovea, circinate- of groeps-exsudaten binnen de macula, microaneurysma of bloeding binnen 1 disc diameter van het centrum van de fovea.

Noot: ook bij ernstige niet-diabetische fundusafwijkingen is een verwijzing naar de oogarts geïndiceerd.

 

Uitvoering van screening op diabetische retinopathie

Neem de verantwoordelijkheid voor het aanbieden en (laten) uitvoeren van screening op retinopathie bij patiënten met diabetes van wie u de hoofdbehandelaar bent.

 

Verzeker u ervan dat de uitvoering van de screening en de beoordeling van de fundusfoto’s op adequate wijze plaatsvindt:

  • Maak bij routinematige retinopathiescreening gebruik van digitale fotografie
  • Gebruik 45° fundusfotografie van twee velden per oog, bij voorkeur zwart-wit foto’s gemaakt met een rood-vrij filter; of biomicroscopie in mydriasis, eventueel in combinatie met indirecte funduscopie
  • Maak gebruik van een nonmydriatische camera indien medicamenteuze mydriasis niet nodig is om scherpe foto’s te maken
  • Voer bij kwalitatief onvoldoende fundusfoto’s onderzoek uit met hulp van biomicroscopie in mydriasis, eventueel in combinatie met indirecte fundoscopie
  • Wees voorbereid op oogboldrukverhoging, allergische reacties en cardiale (tachycardie) bijwerkingen van tropicamide
  • Laat de screening uitvoeren door een oogarts, een optometrist of een gekwalificeerde grader

 

Informatievoorziening en aanvullend beleid

Adviseer en begeleid in de richting van een gezonde leefstijl en behandel metabole- en cardiovasculaire risicofactoren om de kans op ontstaan of progressie van diabetische retinopathie te verminderen.

 

Geef alle patiënten met diabetes van wie u de hoofdbehandelaar bent informatie over retinopathiescreening en moedig hen aan screening te laten uitvoeren. Dit geldt niet voor patiënten met diabetes die wegens retinopathie in zorg zijn van een oogarts.

 

De hoofdbehandelaar van de patient met diabetes ziet toe op retinopathie screening en het uit de screening voortvloeiende geadviseerde vervolgbeleid.

Inleiding

Diabetische retinopathie (DR) treedt in Nederland op bij 10 á 15% van de mensen met diabetes (InEen 2015), vaker bij type 1 dan bij type 2 diabetes (Sivaprasad 2012). Belangrijkste risico- verhogende factoren voor DR zijn hyperglykemie, insuline gebruik, lange diabetesduur, etniciteit (niet-Kaukasisch) en hypertensie (Yau 2012; Thomas 2014). De belangrijkste risicofactor voor progressie naar ernstiger vormen van DR is de aanwezigheid van DR.

DR wordt in ontwikkelde landen opgespoord door actieve screening. Digitale foto’s van de retina en de fovea van beide ogen (2 foto’s per oog per screening) worden door oogartsen, optometristen en andere graders beoordeeld.

Vanouds wordt iedere diabetespatiënt jaarlijks gescreend, dat geldt nog voor de UK (Leese 2014) en Frankrijk (Franse DR richtlijn; ICO 2014). In Nederland is het advies personen met diabetes zonder retinopathie tweejaarlijks te screenen; in aanwezigheid van een verhoogd retinopathie risico wordt jaarlijkse screening geadviseerd (Richtlijn Diabetische retinopathie; NOG 2006). Indien een vorm van retinopathie bestaat stopt de screening en controleert de oogarts de fundus.

Het tempo van de progressie van DR en de incidentie van visusbedreigende DR zijn in de laatste jaren gedaald (Misra 2009; Wong 2009). Sinds 2003 wordt gepleit voor minder frequent screenen van diabetespatiënten zonder retinopathie (Younis 2003). In Zweden worden personen met type 2 diabetes zonder DR 3-jaarlijks gescreend. Deze ontwikkeling is een belangrijke reden het screeningsinterval in Nederland opnieuw te beoordelen. In de NOG richtlijnen uit 2006 werd geadviseerd het interval te bepalen op grond van het risicoprofiel. In de afgelopen jaren is gebleken dat variatie van het screeningsinterval op basis van individuele risicoprofilering in de Nederlandse praktijk nauwelijks plaatsvindt: het screeningsinterval bij personen met diabetes zonder DR varieert van één tot twee jaar.

De richtlijn beoogt specifieke adviezen te geven voor de optimale screeningsfrequentie bij personen met diabetes, zowel personen zonder DR als personen met geringe DR.

Conclusies

Geen gradering

Er is geen gerandomiseerd of observationeel vergelijkend onderzoek naar de effecten van verschillende frequenties van screening op visus-bedreigende retinopathie.

 

Dit geldt zowel voor patiënten zonder waarneembare retinopathie als voor patiënten met milde retinopathie, en zowel voor patiënten met type 1 diabetes als type 2 diabetes.

 

zeer laag

 

GRADE

Actuele screeningprogramma’s laten een lage incidentie van visusbedreigende retinopathie zien en een trage progressie van geen retinopathie naar milde retinopathie, en van milde retinopathie naar visusbedreigende retinopathie, zowel bij patiënten met type 1 als type 2 diabetes.

 

Vrijwel alle studies ondersteunen een screeningsinterval van twee jaar of langer voor patiënten met diabetes type 1 of 2 zonder eerder bekende retinopathie.

 

Conclusies met betrekking tot patiënten met type 1 diabetes zijn gebaseerd op een klein aantal studies met overwegend geringe studieomvang. Er is een gebrek aan betrouwbare gegevens over de progressie van retinopathie bij patiënten met type 1 diabetes.

 

Bronnen: Echouffo (2013); Forster 2013a; Looker 2012; Looker 2014; Papavasileiou 2014; Porta 2013; Scanlon 2013; Stratton 2013; Leese 2015; Looker 2013

 

zeer laag

 

GRADE

Patiënten met type 1 diabetes hebben een verhoogd risico op visusbedreigende retinopathie in vergelijking met patiënten met type 2 diabetes.

 

Bronnen: Echouffo (2013); Looker 2013, 2014; Porta (2013)

 

zeer laag

 

GRADE

Patiënten met milde diabetische retinopathie hebben een aanzienlijk verhoogd risico op visusbedreigende retinopathie in vergelijking met patiënten zonder waarneembare retinopathie.

 

Bronnen: Echouffo (2013); Forster 2013a; Looker 2012; Looker 2014; Papavasileiou 2014; Porta 2013; Scanlon 2013; Stratton 2013; Leese 2015

 

zeer laag

 

GRADE

Patiënten met milde diabetische retinopathie in beide ogen hebben een aanzienlijk verhoogd risico op visusbedreigende retinopathie in vergelijking met patiënten met milde retinopathie in een enkel oog.

 

Bronnen: Scanlon (2013); Stratton (2013); Leese (2015)

 

zeer laag

 

GRADE

Patiënten met milde diabetische retinopathie bij twee opeenvolgende jaarlijkse screenings hebben een aanzienlijk verhoogd risico op visusbedreigende retinopathie in vergelijking met patiënten met milde retinopathie bij een enkele screening.

 

Patiënten met milde diabetische retinopathie in beide ogen bij twee opeenvolgende screenings hebben het hoogste risico op visusbedreigende retinopathie.

 

Patiënten zonder retinopathie bij twee opeenvolgende screenings hebben het laagste risico op visusbedreigende retinopathie.

 

Bronnen: Stratton (2013); Leese (2015); Looker (2013)

 

zeer laag

 

GRADE

Modelleringsstudies ondersteunen een screeningsinterval van twee jaar of langer voor patiënten met diabetes type 1 of 2 zonder eerder bekende retinopathie.

 

Bronnen: Echouffo (2013); Chalk (2012); Day (2014); Looker (2013)

Samenvatting literatuur

Deelvraag-1: Wat is de optimale screeningsfrequentie voor visusbedreigende retinopathie bij volwassen personen met diabetes zonder eerder bekende retinopathie?

 

Deelvraag-2: Wat is de optimale screeningsfrequentie voor visusbedreigende retinopathie bij volwassen personen met diabetes met geringe retinopathie?

 

Omdat bij de beantwoording van de twee deelvragen grotendeels gebruikgemaakt wordt van dezelfde onderzoeken en door grote klinische en methodologische heterogeniteit meta-analyses niet verantwoord zijn, wordt in onderstaande literatuuranalyse de beschrijving van de literatuur voor de deelvragen gecombineerd.

 

De systematische literatuurzoekactie leverde geen onderzoek op waarin de effecten van verschillende screeningsfrequenties op ernstig verlies aan visus (blindheid) bij patiënten met diabetes direct met elkaar werden vergeleken. Door het ontbreken van zowel gerandomiseerd als observationeel vergelijkend onderzoek moet de uitgangsvraag worden beantwoord aan de hand van indirect bewijs afkomstig uit onderzoek naar de opbrengst van screeningsprogramma’s en daarop gebaseerde modelleringsstudies. De opbrengst van een meerjarig screeningsprogramma geeft inzicht in het ontstaan en natuurlijk beloop van diabetische retinopathie en de incidentie van visusbedreigende retinopathie en visusverlies. Bij gebrek aan direct bewijs, vormen incidentiecijfers en natuurlijk beloop, vooral de tijdsduur tussen geringe (detecteerbare) DR en visus-bedreigende DR (de ‘window of opportunity’), naast sensitiviteit en kosten(effectiviteit) de belangrijkste basis voor het bepalen van de optimale screeningsfrequentie. Aanvullend (indirect) bewijs is afkomstig van modelleringsstudies die, gebruikmakend van incidentiecijfers en gegevens met betrekking tot het natuurlijk beloop, een schatting mogelijk maken van de gevolgen van een eventuele aanpassing in screeningsfrequentie.

 

De literatuuranalyse is gebaseerd op een recente systematische review van goede kwaliteit (Echouffo 2013; zie studiekwaliteitsbeoordeling onder het tabblad Onderbouwing) Echouffo includeert onderzoek naar de opbrengst van DR screeningsprogramma’s in de praktijk waarin de incidentie van visusbedreigende retinopathie of blindheid in relatie tot het screeningsinterval wordt beschreven, en modelleringsstudies waarin het effect van verschillende screeningsfrequenties op de incidentie van visusbedreigende retinopathie of blindheid, of kosten(effectiviteit) worden onderzocht. De systematische review (SR) van Echouffo (2013) is geüpdatet met recentere literatuur (dertien publicaties). Omdat gegevens over de effectiviteit van verschillende screeningsfrequenties geheel gebaseerd zijn op indirect bewijs uit niet-vergelijkende studies, is kosteneffectiviteit in de systematische literatuuranalyse buiten beschouwing gelaten. Daarnaast is de werkgroep van mening dat de literatuuranalyse zich moet richten op publicaties vanaf het jaar 2000 en onderzoek uitgevoerd in ontwikkelde (geïndustrialiseerde) landen, omdat het optreden van retinopathie sterk afhankelijk is van de kwaliteit van behandeling van diabetes die sterk is verbeterd in de tijd en aanmerkelijk lager is in niet-geïndustrialiseerde landen.

 

Omdat de literatuuranalyse zich noodgedwongen beperkt tot niet-vergelijkend onderzoek is de individuele studieopzet (risk of bias) niet formeel beoordeeld. De evidencetabellen (zie tabblad Onderbouwing) bevatten wel belangrijke informatie o.a. met betrekking tot studieomvang, studieduur en patiëntenpopulatie, op grond waarvan het relatieve belang van de individuele studies bij het beantwoorden van de uitgangsvraag kan worden ingeschat.

 

Screeningstudies (visusverlies, visusbedreigende retinopathie – kritieke uitkomstmaten)

Echouffo includeert 15 screeningstudies, in de update zijn hier 9 studies aan toegevoegd. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn samengevat in Tabel 1, voor een meer gedetailleerd overzicht wordt verwezen naar de evidencetabel (zie tabblad Onderbouwing).

 

Alle 24 studies zijn uitgevoerd in geïndustrialiseerde landen, Noord-Amerika, Europa of Australië, waarbij 3 studies geïncludeerd in Echouffo (2013) zijn gepubliceerd voor het jaar 2000. Vier studies (Echouffo 2013) hebben betrekking op screening van een ziekenhuispopulatie, de overige op screening van patiënten met diabetes in een eerstelijnspopulatie. De studiepopulaties zijn in (grote) meerderheid blank (Kaukasisch) en bestaan uit overwegend volwassen patiënten. Een enkele (kleine) studie richt zich op uitsluitend kinderen en adolescenten (Maguire 2005 [uit Echouffo 2013]). De studieomvang varieert tussen 185 en 354.549 personen. Alle studies van voor het jaar 2000 of met een ziekenhuisperspectief hebben een relatief kleine studieomvang (<1000 patiënten). Een meerderheid van de studies (14 van de 24) heeft een eerstelijnsperspectief en een studieomvang van boven de 1000. De gemiddelde duur van de diabetes varieert tussen enkele maanden en twintig jaar. Vrijwel alle studies (21 van de 24) hebben een retrospectief cohort design.

 

De meeste studies (16 van de 24) includeren zowel patiënten met type 1 als type 2 diabetes, in ruim de helft van deze studies worden de resultaten ook per diabetes type geanalyseerd. Hierbij is de studieomvang met betrekking tot patiënten met type 2 diabetes voldoende, maar in slechts een geval is er sprake van een afdoende aantal patiënten met type 1 diabetes (20.521 patiënten; Looker 2014). Een tweetal (kleine) studies richt weliswaar op uitsluitend type 1 diabetes maar kent een geringe studieomvang (Younis 2003a, Maguire 2005 [zie Echouffo 2013]). Ten slotte richt een zestal onderzoeken zich op uitsluitend patiënten met type 2 diabetes, alle met een studieomvang van (ruim) boven de 1000 patiënten (Younis 2003b, Agardh 2011, Jones 2012, Thomas 2012 [zie Echouffo 2013]; Forster 2013a; Looker 2012). Het overgrote deel van de conclusies met betrekking tot het screeningsinterval maakt geen onderscheid tussen type 1 en type 2 diabetes.(Echouffo 2013)

 

Meta-analyse van studieresultaten is niet verantwoord door een te grote klinische en methodologische heterogeniteit, o.a. als gevolg van verschillen tussen studiepopulaties, screeningsfrequentie en -methode, en uitkomstmaten. Daarom zijn de studies afzonderlijk beschreven (Tabel 1; een meer gedetailleerde beschrijving is te vinden in de evidencetabel op het tabblad Onderbouwing). Hieronder worden de belangrijkste resultaten kort besproken, met een focus op de studies met voldoende studieomvang, een eerstelijns patiëntenpopulatie, en resultaten die direct relevant zijn voor de screeningsfrequentie. Vrijwel alle studies ondersteunen een screeningsinterval van twee jaar of langer voor patiënten met diabetes zonder eerder bekende retinopathie. Daarnaast laten de studies zien dat zodra er bij screening sprake is van milde diabetische retinopathie, het jaarlijks risico op visusbedreigende retinopathie toeneemt. Recente studies suggereren ten slotte dat op basis van de resultaten van opeenvolgende screenings het screeningsinterval kan worden geoptimaliseerd.

 

Younis (2003a [zie Echouffo 2013]) berekent op basis van de opbrengst van jaarlijkse screening bij patiënten met type 1 diabetes, een screeningsinterval met een 95% kans op het uitblijven van visusbedreigende retinopathie: 5,7 jaar (95% betrouwbaarheidsinterval, 95%BI=[3,5;7,6]) voor patiënten zonder retinopathie, en 1,0 jaar (95%BI=[0,7;1,3]) voor patiënten met milde (‘background’) retinopathie. Looker (2014) is de enige studie in de review die een afdoende aantal patiënten met type 1 diabetes includeert (n= 20.521) en een verhoogd risico op visusbedreigende retinopathie (‘referable eye disease’) bij type 1 diabetes constateert ten opzichte van type 2: odds ratio, OR= 3,1 (95%BI=[2,9;3,3]). De jaarlijkse opbrengst aan retinopathie met noodzaak van doorverwijzing bij patiënten zonder retinopathie of met milde retinopathie in de voorafgaande screening bedraagt ongeveer 11% voor type 1 diabetes en 3,6% voor type 2 diabetes.

 

Porta (2013) volgt patiënten met diabetes zonder retinopathie op baseline en onderscheidt subgroepen op basis van leeftijd bij de diagnose diabetes (< of > 30 jaar: young onset, old onset [YO, OO]), insulinegebruik (insulin treatment, no insulin treatment [IT, NIT]), en duur van de diabetes. Het screeningsinterval met een 95% kans op het uitblijven van visusbedreigende retinopathie bedraagt per subgroep: 60 maanden (95%BI=[45;79]) voor YO-IT (‘type 1 diabetes’) met <10 jaar diabetes, en 39 maanden (95%BI=[22;51]) bij >10 jaar diabetes; 56 maanden (95%BI=[49;64]) voor OO-NIT (‘type 2 diabetes’) met <10 jaar diabetes, en 33 maanden (95%BI=[23;51]) bij >10 jaar diabetes; 41 maanden (95%BI=24;57]) voor OO-IT met <10 jaar diabetes, en 27 (95%BI=[15;38]) bij >10 jaar diabetes; Geen van de subgroepen bereikt een cumulatieve incidentie van 5% visusbedreigende retinopathie binnen twee jaar na een negatief screeningsresultaat.

 

Younis (2003b [zie Echouffo 2013]) berekent het screeningsinterval met een 95% kans op het uitblijven van visusbedreigende retinopathie bij patiënten met type 2 diabetes: 5,4 jaar (95%BI=[4,7;6,3]) voor patiënten zonder retinopathie en 1,0 jaar (95%BI=[0,7;1,3]) voor patiënten met milde retinopathie. Agardh (2011 [zie Echouffo 2013]) volgt patiënten met type 2 diabetes zonder retinopathie en constateert na drie jaar dat 73% vrij is van retinopathie, 28% milde of matige niet-proliferatieve retinopathie heeft, en geen enkele patiënt pre-proliferatieve of proliferatieve retinopathie heeft ontwikkeld. Jones (2012 [zie Echouffo 2013]) bepaalt de cumulatieve incidentie na vijf jaar bij patiënten met type 2 diabetes zonder retinopathie op baseline: 4,0% pre-proliferatie en 0,7% proliferatieve retinopathie, en 0,6% visusbedreigende maculopathie. Bij patiënten met milde (non-proliferatieve) retinopathie op baseline bedraagt de cumulatieve incidentie na vijf jaar: 23% pre-proliferatief en 6% proliferatieve retinopathie, en 5% visusbedreigende maculopathie. Thomas (2012 [zie Echouffo 2013]) bepaalt de cumulatieve incidentie na vier jaar bij patiënten met type 2 diabetes vrij van retinopathie op baseline: 1,2% visusbedreigende retinopathie. Insuline gebruikende patiënten met een duur van diabetes van ten minste tien jaar hadden een aanzienlijk hogere cumulatieve incidentie: 3,1% visusbedreigende retinopathie. Forster (2013a) analyseert de jaarlijkse opbrengst van screening bij patiënten met type 2 diabetes en constateert dat sinds de start van het screeningsprogramma het risico op visusbedreigende retinopathie in de screeningspopulatie sterk is afgenomen. Bij patiënten zonder retinopathie bij de eerste screening, neemt de incidentie van visusbedreigende retinopathie bij een latere screening af van 9,2% in het jaar 2008 naar 3,2% in 2011. Bij patiënten met milde retinopathie bij de eerste screening neemt de incidentie af van 21,6% (2008) naar 8,4% (2011). Patiënten met een relatief laag risico op visusbedreigende retinopathie maken een steeds groter deel uit van de screeningspopulatie, waarschijnlijk vooral doordat patiënten met visusbedreigende retinopathie worden gedetecteerd en doorverwezen en zo geen deel meer uitmaken van de screeningspopulatie. Dit wordt geïllustreerd door de toename in het percentage patiënten met een duur van diabetes korter dan een jaar, van 19% bij screening in 2008 naar 49% in 2011 (Forster 2013a).

 

Scanlon (2013) volgt de progressie van retinopathie bij patiënten met diabetes, voornamelijk diabetes type 2, als functie van de baseline status: geen retinopathie (R0), milde retinopathie aan een oog (R1a), of milde retinopathie aan beide ogen (R1b). De cumulatieve incidentie na vier jaar van visusbedreigende (‘referable’) retinopathie bedraagt respectievelijk: 3,2% (R0), 8,3% (R1a; hazard ratio met R0 als referentie, HR=2,9 [2,5;3,3]), en 28,2% (R1b; HR=11,3 [10,0;12,8]). Stratton (2013) analyseert de progressie van retinopathie bij patiënten met diabetes, voornamelijk diabetes type 2, als functie van de aanwezigheid van milde retinopathie in een of beide ogen bij twee opeenvolgende ‘baseline’ screenings. Het risico op visusbedreigende (‘referable’) retinopathie binnen 1, 2, 3 of 5 jaar hangt sterk af van het resultaat van de twee baseline screenings: 0,7% (1 jaar), 1,2% (2 jaar), 1,9% (3 jaar), en 3,0% (5jaar) voor R0R0/R0R0 (geen retinopathie bij beide baseline screenings); 2,2%, 4,4%, 6,4% en 10,1% voor R1R0/R1R0 (milde retinopathie in een enkel oog bij beide baseline screenings); 12,0%, 21,4%, 29,0% en 40,4% voor R1R1/R1R1 (milde retinopathie in beide ogen bij beide baseline screenings). Milde retinopathie in een enkel oog bij twee opeenvolgende screenings (R1R0/R1R0) verhoogt het risico op visusbedreigende retinopathie met een factor 3,6 (hazard ratio, HR; 95%BI=[2,6;5,1]) ten opzichte van geen retinopathie. Milde retinopathie in beide ogen bij twee opeenvolgende screenings verhoogt het risico op visusbedreigende retinopathie zelfs met een factor 18,2 (95%BI=[14,7;22,5]). In een vervolgstudie analyseert Leese (2015) de resultaten van zeven DR screeningsprogramma’s: drie nationale programma’s (Wales, Schotland, Noord-Ierland) en vier Engelse regionale programma’s. Met een totaal van 354,549 patiënten met diabetes (voornamelijk type 2), is de studie van Leese (2015) veruit de grootste studie naar DR screeningsprogramma’s tot op heden. Naar analogie van Stratton (2013) werd het risico op visusbedreigende (‘referable’) retinopathie binnen 1-4 jaar bepaald als functie van het resultaat van twee baseline screenings: het gemiddelde risico per screeningsprogramma varieert tussen 0,1-0,5% (1 jaar), 0,3-1,3% (2 jaar), 0,4-2,4% (3 jaar), en 0,6-3,6% (4jaar) voor R0R0/R0R0; 0,9-5,0%, 1,5-9,1%, 3,7-13,9% en 5,5-17,7% voor R1R0/R1R0; 8-15%, 13-29%, 16-41% en 21-46% voor R1R1/R1R1 (milde retinopathie in beide ogen bij beide baseline screenings).

 

Tabel 1. Screeningsstudies. Overzicht van de belangrijkste karakteristieken (zie voor een meer gedetailleerde beschrijving de evidencetabel op het tabblad Onderbouwing). DME (diabetisch macula oedeem), DR (diabetische retinopathie), PDR (proliferatieve DR), NPDR (niet-proliferatieve DR), STDR (visusbedreigende DR), R0 (geen waarneembare DR), R1 (milde ‘achtergrond’ DR), T1 (diabetes type 1), T2 (diabetes type 2).

Author

year

 

Diabetes

Type (n)

follow up

Screening

frequency

Incidence/ prevalence of sight threatening diabetic retinopathy (STDR) or similar alternative outcome

Authors’ conclusion about screening

interval

Comments

Agardh

1993

[Echouffo]

T1 (n = 431)

T2 (n = 367)

5 years

1–2 years

 

5-year incidence of blindness in 0.5% (T1) and 0.6% (T2); 5-year incidence of moderate visual impairment (DME or PDR): 1.2% (T1) and 1.7% (T2) [in patients with or w/o DR at baseline]

Screening interval 1 to 2 years is

appropriate

Small study size (<1000)

Study before year 2000

Hospital based

Type 1 and 2: reported separately

Note: most patients with loss of vision had severe retinopathy at baseline.

Kristinsson

1995

[Echouffo]

T1 (87)

T2(119)

2 years

Yearly

2-year incidence of STDR from no retinopathy was 0% (T1 and T2); 2-year incidence of any retinopathy from no retinopathy was 23% (T1) and 16% (T2)

2-yearly screening for Type 1 and 2 diabetes without retinopathy at diagnosis is safe.

Small study size (<1000)

Study before year 2000

Hospital based

Type 1 and 2: reported separately

Henricsson

1996

[Echouffo]

T1 (370)

T2 (1399)

2.9 years

Yearly or 2-yearly (if diagn ≥30y)

Incidence of blindness: 1.0 per 1000 person-years (95% CI 0.4–2.1); incidence of visual impairment of 4.6 per 1000 person-years (95% CI 3.0–6.6) [in patients with or w/o DR at baseline]

Suggestion that a 1- year screening

interval is effective

Small study size (<1000) for Type 1 (>1000 for Type 2)

Study before year 2000

Ling

2002

[Echouffo]

T1 (104)

T2 (671)

6 years

2-yearly

2-year incidence of non-proliferative diabetic retinopathy 2.20% at round 2 of screening and 2.25 at round 3; 2-year incidence of clinically significant Maculopathy 4.8% at round 2 of screening and 5.2% at round 3 [in patients with or w/o DR at baseline]

No reason to believe that a 2-year screening interval would be detrimental

Small study size (<1000)

Type 1 and 2: not analysed separately; majority is Type 2

Rural population

Hansson

2002

[Echouffo]

T1 (39)

T2 (225)

8 years

1–2 years

 

8-year rate of blindness in Type 1 diabetes was 0% and 2% for Type 2 diabetes [= 3 patients] [in patients with or w/o DR at baseline]

A 2 year screening regimen may be appropriate

Small study size (<1000)

Type 1 and 2: analysed separately

Younis

2003a

[Echouffo]

T1 (501)

6 years

Yearly for

patients with no or background DR

 

Cumulate incidence of STDR in patients without baseline retinopathy was 0.3% (95% CI 0.0–0.9) at 1 year and 3.9% (1.4–5.4) at 5 years; Rates of progression to STDR in patients with background and mild pre-proliferative diabetic retinopathy at 1 year were 3.6% (0.5–6.6) and 13.5% (4.2–22.7), respectively.

For a 95% likelihood of remaining free of STDR, mean screening intervals by baseline status were: no retinopathy 5.7 (95% CI 3.5–7.6) years; background retinopathy 1.3 (95% CI 0.4–2.0) years; and mild preproliferative diabetic retinopathy 0.4 (95% CI 0–0.8) years

Screening at 2- to 3-year intervals,

rather than annually, for patients without retinopathy at diagnosis

Small study size (<1000)

Type 1 only

Younis

2003b

[Echouffo]

T2 (4,770)

3.5 years

Yearly for patients with no or background DR

Yearly incidence STDR in patients without retinopathy at baseline 0.3% (95% CI 0.1–0.5) in first year, rising to 1.8% (95% CI 1.2–2.5) in fifth year; Cumulative 5-year incidence 3.9% (95% CI 2.8–5.0).

For a 95% probability of remaining free of STDR, mean screening intervals by baseline status were: no retinopathy 5.4 years (95% CI 4.7–6.3), background 1.0 year (95% CI 0.7–1.3) and mild preproliferative diabetic retinopathy 0.3 years (95% CI 0.2–0.5)

A 3-year screening interval could be

safely adopted for patients with no

retinopathy

Type 2 only

Maguire

2005

[Echouffo]

T1 (668)

12 years

Yearly

Significant increase in retinopathy after 2 years from the first eye exam (P = 0.03) in age group > 11 years, but not until 6 years (P = 0.01) in the age group < 11 years [in patients with or w/o DR at baseline]

No risk of missing clinically significant, vision threatening or treatment requiring retinopathy by extending screening interval to 2 years

Small study size (<1000)

Hospital based

Type 1 diabetes only

Note: children and adolescents

Olafsdottir

2007

[Echouffo]

T1 (97),

T2 (199)

10 years

2-yearly if no DR and

yearly if [mild] DR

No patient went from no retinopathy to STDR in less than 2 years. Alle patiënten die STDR ontwikkelden waren tevoren in een jaarlijks screeningsschema opgenomen omdat bij screening DR werd geconstateerd.

Patients developing DME or PDR in 10 year period were diagnosed with mild NPDR and entered annual screening before STDR developed.

Every 2 years

Small study size (<1000)

Type 1 and 2: analysed separately; majority Type 2

 

Misra

2009

[Echouffo]

T1 (205)

T2 (20,583)

17 years

17–19 m

(more severe NPDR rescreened at 6 month]

91% decrease in prevalence STDR from first round of screening (1.7%) to last round 17 years later (0.16% in 2006) [in patients with or w/o DR at baseline]. Compared with intervals of 12–18 months, intervals of 19–24 months were not associated with higher risk of either referable or sight-threatening DR (OR 0.93, 95% CI 0.82–1.05), but interval of more than 24 months associated with increased risk of diabetic retinopathy (OR 1.56, 95% CI 1.14–1.75).

Screening intervals of 18 months– 2 years can be safe for patients at low risk

Small study size (<1000) for Type 1

Type 1 and 2: not analysed separately; vast majority is Type 2

Note: not clear what causes the differences between screening intervals (non-compliance?); high risk of confounding Non-compliance. < 12 maanden: op indicatie verkort interval.

Arun 2009

[Echouffo]

T1 (5)

T2 (15) Dit zijn resultaten

5 years

Assumed to be 1 year

Annual incidence of blindness: 0.22 per 1000, and of partial sightedness 0.43 per 1000 patients with diabetes [baseline status not considered]

In district with retinal screening since 1986, DR was not commonest cause of blindness in working age population

Type 1 and 2

Based on blindness registry (smalll number of cases [total 5+15=20))

Soto-Pedre

2009

[Echouffo]

T1 (320)

T2 (110)

6 years

 

 

 

Not reported

If no diabetic retinopathy at baseline, the probability of remaining free of STDR was 97% (95% CI 94–99%) at the end of 4th year. If mild NDRP at baseline, the probability of remaining free of STDR was 99% (95%CI 95–100%) at end of 1st year of follow-up and 94% (95% CI 88–97%) at end of 2nd year. Interval for at least a 95% estimated probability of remaining free of STDR for no baseline DRP was 4 years (T1) and 3 years (T2). For patients with mild NPDR at baseline, the interval for at least a 95% probability of STDR free survival was 1 year, or in those with a level of glycated haemoglobin ≤ 7.5%.

Screening at 3–4 year interval for patients with diabetic retinopathy is safe because of their low risk of developing STDR. Patients with mild NPDR require screening at a 1-year interval, or at a 2-year interval with good metabolic control

Small study size (<1000)

Hospital based

Type 1 and 2: analysed separately

 

Agardh

2011

[Echouffo]

T2 (1,322)

3 years

3-year if no DRP at baseline

From no DRP at baseline: after 3 years, 73% still had no DRP, 28% had mild or moderate DRP, 0% had severe NPDR or PDR

3-year screening intervals is safe in subjects with mild Type 2 diabetes and no diabetic retinopathy

Type 2 only

 

 

Jones

2012

[Echouffo]

T2 (20,686)

Up to 17 years

 

~1-year

(but variable

up to 24 months)

5-year incidence among patients without diabetic retinopathy at baseline was 4.0% for pre-proliferative diabetic retinopathy, 0.59% for sight-threatening maculopathy, 0.68% for PDR; 10-year incidences were 16.4, 1.2 and 1.5%, respectively. Among those with NPDR at baseline, after 1 year 23% developed preproliferative diabetic retinopathy, 5.2% developed maculopathy and 6.1% developed PDR; 10-year incidences were 53, 9.6 and 11%, respectively

Screening intervals longer than 1 year may be appropriate for people without diabetic retinopathy at diagnosis

Type 2 only

Thomas

2012

[Echouffo]

T2 (57,199)

4 years

≥ 1 year

From no DRP at baseline: 4-year incidence of any and referable diabetic retinopathy: 360.27 and 11.64 per 1000, resp. For those on insulin treatment and with diabetes duration ≥ 10 years, incidence of referable diabetic retinopathy at 1 and 4 years was 9.61 and 30.99 per 1000, resp

Extension of screening interval for T2 patients without retinopathy beyond 12 months, with possible exception of those with diabetes duration≥ 10 y and insulin

Type 2 only

 

Forster 2013a

T2 diabetes (32,340)

4 years

Yearly (‘invited for annual screening’)

Patients with mild (nonprolif) retinopathy at 1st screen: STDR at 2nd or later screen declined from 21.6% (2008) to 8.4% (2011). Patients w/o retinopathy at 1st screen: STDR at 2nd or later screen declined from 9.2% (2008) to 3.2% (2011).

After inception screening, patients at lower risk contribute increasing proportion, and proportion STDR at screening rounds declines rapidly

Type 2 only

Note: proportion with diabetes duration of <1 year at 1st screen increased from 18.7% (2008) to 48.6% (2011).

Forster 2013b

T2 (6,058)

[rest=498= T1 or unknown type]; 4 years

Yearly (‘invited for annual screening’)

Patients who do not attend screening are at increased risk of STDR. STDR at screening (adjusted OR): Not attending 1 y (1.31 [0.88; 1.94]); not attending 2 yrs (3.76 [2.14; 6.61]) [baseline status not considered]

 

[does not provide useful information on screening interval required]

Stresses tackling non-attendance

 

Type 1 and 2: not analysed separately; vast majority is Type 2

 

Looker 2012

T2 (51,526) newly diagnosed

[cross-sect]

NR: first screening only

Prevelance at first screen: any retinopathy 19.3%; referrable retinopathy 1.9%. Patients first screened after > 1 year: any retinopathy 20.5%; referrable retinopathy 2.3% [baseline status not relevant: results at 1st screen]

[does not provide direct information on screening interval required]

Delay in 1st screening of up to 2 years would have minimal impact on STDR

Type 2 only

 

Looker 2014

T2(161,135)

T1 (20,521)

5 years

 

 

Yearly (‘invited for annual screening’)

Yield referable eye disease was highest in the first 2 years of screening (7.0% and 6.0%) before stabilising at ∼4.3%. Type 1 patients (2006-2010): 14.8% / 12.9 % / 10.3% / 10.8% / 11.0%. Type 2 patients: 5.9% / 5.1 % / 3.6%/ 3.6%/ 3.6% [baseline status not considered]

[does not provide direct information on screening interval required]

Referral rates for retinopathy have stabilised at relatively low rates

Type 1 and 2: analysed separately

Note: higher risk for referrable disease in T1 vs T2 (OR=3.08 [2.89;3.28]) mediated principally via DM duration (about twice greater in T1DM)

Papavasileiou 2014

T2 (‘mainly’)

2 years

Yearly

Referable retinopathy decreased from 5.6% for 2010–2011 to 4.94% during the same period in 2011–2012. The incidence of proliferative retinopathy (R3) dropped from 0.7% last year to 0.52% this year [baseline status not considered]

[does not provide direct information on screening interval required]

Referral rates for retinopathy have stabilised at relatively low rates

Study size probably >1000

Type 1 and 2: not analysed separately Note: paper can not be judged due to a lack in necessary details

Porta 2013

T1

T2

(Tot 4,320)

OO-NIT

Older onset no ins treat (2,934); OO-IT (689)

YO-IT (671)

YO-NIT (26)

20 years

Variable

In patients without DRP at baseline: 6 year cumulative incidence referable retinopathy 10.5% (95% CI 9.4, 11.8). Retinopathy progressed within 3 years to referable severity in 6.9% (95% CI 4.3, 11.0) of patients with age at onset ≥30 years, who were on insulin and had known disease duration of 10 years or longer. The other patients, especially those with age at onset <30 years, on insulin and <10 years duration, progressed more slowly. Average months needed for 5% patients to develop referable retinopathy (from no DRP): 56 (95%CI 49, 64) for OO-NIT with <10 yrs diab duration, 33 (23,51) for OO-NIT with ≥10 yrs dur, 41 (24,57) for OO-IT with <10 yrs dur, 27 (15,38) for OO-IT ≥10 yrs dur, 60 (45,79) for YO-IT <10 yrs dur and 39 (22,51) for YO-IT ≥10 yrs dur

None of the subgroups reached 5% cumulative incidence of referable retinopathy within 2 years of negative screening. Screening can be repeated safely at 2 year intervals in any patient without retinopathy.

 

 

Small study size (<1000) for 3 out of 4 subgroups including ‘Type 1’

Type 1 and 2: see subgroups

 

Scanlon 2013

T1

T2(mostly)

(Tot 19044)

4 years

 

 

Yearly

(also patients with mild background

Retinop R1)

 

Risk of progression [to referable retinopathy, RDR] is significantly higher for those with background DR in both eyes (R1b) than those with background retinopathy in only one (R1a) or in neither eye (R0). Progression during followup (~ 4 years):

R0 at baseline (12,491; reference cat) to: RDR 3.2%; M1 2.9%; R3 0.07%

R1a at baseline (3,744) to: RDR 8.3% (HR=2.9 [2.5;3.3]); M1 7.1% (HR=2.6 [2.3;3.1]); R3 0.11% (HR=1.6 [0.5;5.0])

R1b at baseline (2,809) to: RDR 28.2% (HR=11.3 [10.0;12.8]); M1 21.8% (HR=9.1 [7.9;10.4]); R3 1.07% (HR= 14.9 [7.1;31.5])

Cumulative 4-year risk of progression to PDR < 1 in 1000 for those with no DR or in 1 eye only, but 1 in 200 of those with background DR in both eyes. Similarly, the cumulative 4-year risk of development of RDR was 1 in 3 for those with background DR in both eyes but < 1 in 10 and 1 in 20 in those with only one or neither eye affected.

Type 1 and 2: not analysed separately; majority Type 2

Note: rate progression of diabetic retinopathy has slowed in more recent time periods. This may reflect earlier

diagnosis of Type 2 diabetes, improved control of hyperglycaemia and treatment of hypertension in T1 and T2

Stratton 2013

T1

T2 (mostly)

(Tot 14554)

4 years

[1st + 2nd baseline screen + median 2.8 yrs followup]

Yearly

(also patients with mild background

Retinop R1)

Risk of progression to STDR is significantly higher for those with background DR in two consecutive screens. Progression to STDR during followup (~ 2.8 years after first 2 screens):

R0R0/R0R0: N=7,246; To STDR 120 (HR=1 ref).

R1R0/R1R0: 897; To STDR 49 (HR=3.6 [2.6;5.1])

R1R1/R1R1: 1,159; To STDR 299 (HR=18.2 [14.7;22.5])

Model used to predict proportion referable DR (STDR) from time of 2nd nonreferable screening episode (by 1/2/3/5/10 years):

R0R0/R0R0: 0.7% (1 year) / 1.2 / 1.9 / 3.0 / 5.9 (10 years)

R1R0/R1R0: 2.2% / 4.4 / 6.4 / 10.1 / 18.3

R1R1/R1R1: 12.0% / 21.4 / 29.0 / 40.4 / 57.5

Combining results from 2 consecutive years of photographic screening enables estimation of the risk of future development of STDR

Type 1 and 2: not analysed separately; majority Type 2

Note: risk estimation does not require complex clinical-based data (which may not be available)

 

Leese 2015

T2 (mostly)

T1 (6–10%)

(T 354,549)

4 years

[1st + 2nd baseline screen + 1.6-3.3 years followup]

Yearly

(also patients with mild background

Retinop R1)

Risk of progression to STDR is significantly higher for those with background DR in two consecutive screens. Progression to STDR during followup (1.6-3.3 years after the two ‘baseline screenings’): 9 risk categories defined at 2nd baseline screening; main categories:

Level-1: High risk; R1R1/R1R1 (equivalent); N=20,244 (5.7%); Mean fup=1.6-2.8; Refer disease by 1, 2, 3, 4 years: 8-15%, 13-29%, 16-41%, 21-46%. Level-5: Medium risk; R1R0/R1R0 (equivalent); N=16,679 (4.7%); Mean fup=1.6-3.1; Refer disease by 1, 2, 3, 4 years: 0.9-5.0%, 1.5-9.1%, 3.7-13.9%. 5.5-17.7%. Level-9: Low risk; R0R0/R0R0 (equivalent): N=242,475 (68%); Mean fup=2.2-3.3 Refer disease by 1, 2, 3, 4 years: 0.1-0.5%, 0.3-1.3%, 0.4-2.4%, 0.6-3.6%

It may be possible to stratify patients for risk, according to baseline retinal criteria, into groups with low and high risk of their conditions progressing to proliferative retinopathy.

 

Type 1 and 2: not analysed separately; majority Type 2

Note: largest study to date

Note: low-risk group 50-65% of patients within U.K. retinal screening population

 

 

Modelleringsstudies (visusverlies, visusbedreigende retinopathie – kritieke uitkomstmaten)

Echouffo includeert 3 modelleringsstudies, in de update zijn hier 4 studies aan toegevoegd. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn samengevat in Tabel 2, voor een meer gedetailleerd overzicht wordt verwezen naar de evidencetabel (zie tabblad Onderbouwing).

 

Vijf van de zeven studies hebben betrekking op Europese patiënten met diabetes, twee studies zijn Chinees (Liu 2003, Tung 2006 [zie Echouffo 2013]). Een studie geïncludeerd in Echouffo (2013) is van voor het jaar 2000 (Davies 1996 [zie Echouffo 2013]). Een studie is gebaseerd op screeningsdata afkomstig van US veteranen in een tertiair zorgcentrum (Day 2014), de overige studies hebben betrekking op eerstelijnspopulaties. Zes van de zeven modelleringsstudies vergelijken twee of meer screeningsfrequenties, een studie (van der Heijden 2014) analyseert de effecten van een screeningsmodel waarin individuele screeningsfrequenties worden berekend op basis van risicofactoren voor diabetische retinopathie (Aspelund 2011).

 

Opnieuw is meta-analyse niet mogelijk vanwege een te grote klinische en methodologische heterogeniteit. Hieronder worden de belangrijkste resultaten kort besproken, met een focus op Europese eerstelijns patiëntenpopulaties en vergelijking van screeningsfrequenties. Vrijwel alle modelleringsstudies ondersteunen een screeningsinterval van twee jaar of langer voor patiënten met diabetes zonder eerder bekende retinopathie.

 

Twee studies hebben betrekking op de optimale screeningsfrequentie bij patiënten met type 1 diabetes (Davies 1996; Looker 2013). Davies (1996) is een relatief oude en daardoor minder relevante studie met een voor huidige begrippen hoge incidentie van visusbedreigende retinopathie. Looker (2013) analyseert de progressie van retinopathie bij patiënten met diabetes zonder retinopathie op baseline in de screeningsperiode tussen 2005 en 2011. Berekend over de hele screeningsperiode, is de incidentie van visusbedreigende retinopathie (inclusief maculopathie) voor patiënten met type 1 diabetes: 1,2% voor patiënten zonder retinopathie bij de voorafgaande screening, en 8,1% voor patiënten met milde retinopathie bij de voorafgaande screening. Voor patiënten met type 2 diabetes zijn de incidentiecijfers respectievelijk 0,6% en 5,1%. Modellering (hidden Markov model) geeft aan dat bij patiënten met twee opeenvolgende negatieve jaarlijkse screenings, de kans op het ontwikkelen van visusbedreigende retinopathie binnen twee jaar kleiner is dan 1,2% voor patiënten met type 1 diabetes, en kleiner dan 0,9% voor patiënten met type 2 diabetes. De studie van Looker (2013) geeft ook inzicht in mogelijke regressie van (milde) retinopathie: bij 18% van de patiënten met type 1 diabetes en 36% van de patiënten met type 2 diabetes, was sprake van regressie van milde retinopathie naar niet-waarneembare retinopathie bij de daaropvolgende jaarlijkse screening.

 

Chalk (2012) vergelijkt een screeningsscenario waarin patiënten met type 2 diabetes zonder retinopathie jaarlijks worden gescreend met een scenario waarin eens in de twee jaar wordt gescreend. In beide scenario’s worden patiënten met milde retinopathie elk jaar gescreend, en patiënten met pre-proliferatieve retinopathie eens in de zes maanden. Uit modellering komt naar voren dat in beide scenario’s visusverlies optreedt bij naar schatting 1,9% van de patiënten over een periode van vijftien jaar. Bij een gelijkblijvend risico op visusverlies leidt screening van patiënten zonder retinopathie eens per twee jaar in plaats van elk jaar, tot bijna een halvering van het totale aantal screenings.

 

Tabel 2. Modelleringsstudies. Overzicht van de belangrijkste karakteristieken (zie voor een meer gedetailleerde beschrijving de evidencetabel op het tabblad Onderbouwing). DME (diabetisch macula oedeem), DR (DRP, diabetische retinopathie), PDR (proliferatieve DR), NPDR (niet-proliferatieve DR), STDR (visusbedreigende DR), R0 (geen waarneembare DR), R1 (milde ‘achtergrond’ DR), T1 (diabetes type 1), T2 (diabetes type 2).

Author

year

 

Diabetes Type

Sample size

Country

Ethnicity

Study design/

period (length

of follow-up)

Screening

Frequency compared

Assessment of screening interval

Authors’ conclusion about screening interval

Comments

Davies 1996

[Echouffo]

T1 Hypothetical

cohort of 1000/UK

(mostly

Caucasian)

Modelling

study

1 year

2 years

Net benefit of reducing the screening interval from 2 years to 1 year: 0.25 to 0.42 years of sight saved per person, depending on screening methods used or the screener (ophthalmologist,

general practitioner or optometrist)

A 2-year screening regimen may have no detrimental effect compared with yearly screening for people with no or mild retinopathy

Population based (primary care).

Relatively old study (< 2000; relatively high incidence of STDR).

Liu 2003

[Echouffo]

T1

T2

Hypothetical

population of

80,000 /Taiwan

(Chinese)

Modelling study

(Markov)

based on data real screening programme with 7.4 yrs

follow-up

1 year

2 years

4 years

Annual screening, biennial screening and a 4-yearly screening regimen can lead to 54% (95% CI 44–62%), 51% (95% CI 41–59%) and 46% (95% CI 36–54%) reductions in blindness, respectively

A screening interval of up to 4 years for patients without diabetic retinopathy

may be justified

Populationbased.

Chinese

Tung 2006

[Echouffo]

T2

Hypothetical

population

1 000 000/

Taiwan

(Chinese)

Modelling study based on data real screening programme

1 year

2 years

3 years

4 years

Incidence of blindness reduction for various screening regimens: annual 94.4% (95% CI 91.6–96.3%); biennial 83.9% (95% CI 83.6–84.2%); 3-year 70.2% (95% CI 69.8–70.7%); 4-year 57.2% (95% CI 56.7–57.7%); 5-year 45.6% (95% CI 45.0–46.1%)

Annual screening is the most effective for reducing incidence of blindness

Populationbased

Chinese

Chalk 2012

 

 

 

T2

Hypothetical

cohort of

5000/UK

(mostly

Caucasian)

Modelling study based on data real

screening programme

1 year (R0 + R1)

2 years (R0 only)

In both scenarios, R1 (background DRP) is screened annually, and R2 (pre-proliferative DRP) every 6 months

Based on comparative 15-year forecasts, predicted vision loss is 1.9% (± 0.1 SD) and is identical under both screening scenarios

Screening people with type 2 diabetes, who have not yet developed retinopathy (R0), every 2 years, rather than annually, is a safe and cost- effective strategy; does not increase risk of vision loss (and reduces number of visits for patients w/o DRP with 47%; could reduce screening costs by 25%)

Populationbased.

86% likeliness to attend screening appointment; patients in model started 55%R0, 38%R1, 4.9%R2 and 2.6%R3 (taken from NHS data); probabilities of progression based on Melbourne cohort study (prob over 5 years: R0-R1 0.096; R1-R2 0.187; R2-R3 0.25; R2-vision loss 0.22). Results are sensitive to the progression rates used for retinopathy (but rates similar to those in literature).

Day 2014

 

 

 

Not stated (majority T2)

Simulated RCT with 5000 agents (‘patients’) using agent-based/discrete event simulat

Modelling

study based

on real

screening

programme in tertiary care facility for US veterans (501; 98% male)

1 year

2 years

3 years

4 years

5 years

Vision loss among 5000 veterans with background DRP at baseline in 10 year period, as a function of screening interval:

1 year 60.38(SD5.26) – 1.21%

2 year 60.42(7.66) – 1.21%

3 year 65.36(7.99) – 1.31%

4 year, 67.12(8.30) – 1.34%

5 year, 67.88(7.65) – 1.36%

statistics: 1 vs 2 year (not significant); 1 vs 3 years (p<0.01); 2 vs 3 years (p=0.011)

Increasing the screening interval for diabetic patients with background DRP from 1 to 2 years appears safe, while increasing the interval to 3 years heightens risk for vision loss

Population in tertiairy care: elderly US veterans.

Pilot study using novel application of simulation architecture combining DES and ABM.

Note: it is not clear how progression from R0 (no DRP) to R1 (background DRP) is taken into account. Differences are statistically significant but may not be clinically relevant.

Looker 2013

 

 

 

T1 16,080

T2 139,034

with no referable DRP or maculopathy at baseline/UK

(mostly

Caucasian)

Modelling study

(Markov) based on data real screening

programme

2005-2011 (NHS)

 

1 year

2 year

 

 

 

- Observed transition rates to referable DRP (referable background or proliferative retinopathy) or referable maculopathy (‘any referable disease’) in 2005-2011:

no visible retinopathy vs mild background retinopathy at prior examination: any referable disease 1.2% vs 8.1% for type 1 diabetes and 0.6% vs 5.1% for type 2

- Probability of referable disease (Markov model): 2 consecutive screens showing no visible retinopathy: referable DRP <0.3% for type 1 and <0.2% for type 2 diabetes at 2 years; any referable disease <1.2% for type 1 and <0.9% for type 2 at 2 years. >20% of individuals with observable retinopathy or maculopathy, transition to any referable disease at next examination (type 1 and type 2 diabetes).

Lowest transition rate for patients with type 2 diabetes and 2 consecutive screens showing no visible retinopathy.

 

 

 

Populationbased.

Note: striking amount of regression, particularly at lower degrees of retinopathy: 18.2% with type 1 diabetes and 36.4% with type 2 transitioned from mild background retinopathy to no visible retinopathy at their subsequent examination.

Van der Heijden 2014

 

 

 

T2

Validation using data of 3,319 type 2 patients/ NL, between 1998-2010

Validation of screening model based on diabetes-related risk factors (Aspelund 2011)

 

Personalized screening interval (model): mean interval 31 months; 74% interval > 12 months and 53% interval >

24 months

- During 53 months follow-up, 76 patients (2.3%) developed STDR. Using the model, the mean screening interval was 31 months = reduced screening frequency of 61% compared with annual and 23% compared with biennial screening.

- STDR incidence occurred after mean 26 months after model-based time of screening in 67 patients (88.2%). In nine patients (11.8%), STR had developed before model-based time of screening.

A large reduction in retinopathy screening achieved using the model in this population of patients with a very low incidence of retinopathy. Use of the model for personalised screening may eventually help to reduce healthcare use and costs of diabetes care.

Populationbased.

Note: study cohort consists of a well-treated group of type 2 diabetic patients, in whom glucose and blood pressure control are very well maintained

Note: considering the number of potentially missed cases of STR, there is room for improvement in the model.

 

Belasting voor de patiënt en kosten (belangrijke uitkomstmaten)

De geïncludeerde literatuur bevat geen relevante gegevens met betrekking tot verschillen in belasting van de patiënt of kosten (zie Overwegingen).

 

Bewijskracht van de literatuur

De uitgangsvraag betreft screening en de bewijskracht is derhalve beoordeeld m.b.v. de GRADE methodiek voor interventies (therapie en screening). Alle literatuurconclusies, voor alle uitkomstmaten, zijn gebaseerd op observationeel onderzoek en het startpunt voor de bewijskracht is derhalve laag. Omdat het uitsluitend niet-vergelijkend onderzoek betreft is het risico op vertekening (ROB) zeer groot en moet de bewijskracht met ten minste een niveau worden verlaagd. De bewijskracht van de literatuurconclusies voor zover het gaat om de onderbouwing van aanbevelingen voor screeningsfrequenties is daarom zeer laag.

Zoeken en selecteren

Om de deelvragen te kunnen beantwoorden is bij beide deelvragen een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvragen:

 

  • wat zijn gunstige en ongunstige effecten van verschillende screeningsfrequenties bij screening voor DR bij volwassenen met diabetes zonder bekende DR (deelvraag-1) en met milde retinopathie (deelvraag-2)?
  • Wat is de incidentie van (visus-bedreigende) DR en het natuurlijk verloop van DR (tijdsduur tussen geen DR, geringe [detecteerbare] DR en visus-bedreigende DR: de ‘window of opportunity’)?

 

Relevante uitkomstmaten

De richtlijnwerkgroep acht ernstig verlies aan visus een voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaat. Ernstige niet-proliferatieve- en proliferatieve retinopathie en diabetisch macula oedeem (maculopathie), tezamen aangeduid als visusbedreigende retinopathie, dat wil zeggen retinopathie die verwezen moet worden naar de oogarts (‘referable’ of ‘sight threatening diabetic retinopathy’) zijn eveneens kritieke (surrogaat)uitkomstmaten. Belasting voor de patiënt en kosten zijn ten slotte benoemd als voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

 

De werkgroep definieerde de interventie (screening) en uitkomstmaten als volgt:

 

  • Screening = digitale foto’s van de fovea en de papil van beide ogen (twee foto’s per oog per screening), gemaakt en beoordeeld door professionals.
  • Zonder (diabetische) retinopathie. De ETDRS classificatie voor ‘no retinopathy’ is ‘10’. De UK classificatie is: ‘R0’ (R nul).
  • Geringe (diabetische) retinopathie = ‘mild retinopathy’ of ‘background retinopathy’. De ETDRS classificatie is: ’20-35’ en de UK classificatie is: ‘R1’.
  • Bij screening ontdekte ernstige retinopathie die verwezen moet worden naar de oogarts wordt ‘sight threatening’ diabetic retinopathy’ (STDR) of ‘referable’ diabetic retinopathy genoemd. Hieronder vallen ‘moderate’ of ‘severe’ non proliferatieve DR (ETDRS 43-53, UK classificatie R2), ‘proliferatieve‘ DR (ETDRS ≥61, en UK classificatie R3) en maculopathie (geen ETDRS kwalificatie, UK classificatie M1).

De werkgroep definieerde voor de kritieke uitkomstmaten niet a priori een klinisch (patiënt) relevant verschil.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de database Medline (OVID) is met relevante zoektermen gezocht naar onderzoeken waarin een relatie wordt gelegd tussen de frequentie van screening op retinopathie en het optreden van visusbedreigende retinopathie en visusverlies bij patiënten met diabetes. De zoekactie is in eerste instantie beperkt tot systematische reviews. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: (systematische review van) vergelijkend onderzoek, vergelijking van screeningsfrequenties, detectie van retinopathie, patiënten met type 1 of type 2 diabetes, visusbedreigende retinopathie en visusverlies als uitkomstmaten. De zoekactie leverde geen onderzoek op waarin de effecten van verschillende screeningsfrequenties direct met elkaar werden vergeleken. De selectie van de literatuur is daarom verbreed naar niet-vergelijkend onderzoek waarin de incidentie en het natuurlijk beloop van (visus-bedreigende) diabetische retinopathie worden beschreven, en modelleringsstudies waarin de effectiviteit van verschillende screeningsfrequenties wordt vergeleken. Deze selectie leverde een recente systematische review van goede kwaliteit op (Echouffo 2013; zie studiekwaliteitsbeoordeling onder het tabblad Onderbouwing). Echouffo dekt de literatuur tot december 2012 en is aangevuld met recentere literatuur door de zoekactie te herhalen vanaf het jaar 2012 zonder beperking op studieopzet. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 216 treffers op. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 34 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 22 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 12 studies definitief geselecteerd. Aan deze selectie is een zeer recent onderzoek verschenen net na de zoekperiode toegevoegd (Leese 2015).

 

Veertien onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen (tabblad Onderbouwing).

Referenties

  1. Agardh E, Tababat-Khani P. Adopting 3-year screening intervals forsight-threatening retinal vascular lesions in type 2 diabetic subjects without retinopathy. Diabetes Care 2011;34:1318-9. PMID:21562322
  2. American Diabetes Association. (9) Microvascular complications and foot care. Diabetes Care. 2015 Jan;38 Suppl:S58-66. doi: 10.2337/dc15-S012. PubMed PMID: 25537710.
  3. American Diabetes Association. Management of Diabetes in Pregnancy Diabetes Care 2015;38 (Suppl. 1):S77–S79. PMID: 25537713.
  4. Aspelund T, Thornórisdóttir O, Olafsdottir E, Gudmundsdottir A, EinarsdóttirAB, Mehlsen J et al. Individual risk assessment and information technology to optimise screening frequency for diabetic retinopathy. Diabetologia. 2011 Oct;54(10):2525-32. doi: 10.1007/s00125-011-2257-7. Epub 2011 Jul 27. PubMed PMID: 21792613.
  5. Benbassat J, Polak BC. Reliability of screening methods for diabetic retinopathy. Diabet Med. 2009 Aug;26(8):783-90. PMID: 19709148.
  6. Chalk D, Pitt M, Vaidya B, Stein K. Can the retinal screening interval be safely increased to 2 years for type 2 diabetic patients without retinopathy? Diabetes Care. 2012 Aug;35(8):1663-8. doi: 10.2337/dc11-2282. Epub 2012 May 7. PubMed PMID: 22566535.
  7. Day TE, Ravi N, Xian H, Brugh A. Sensitivity of diabetic retinopathy associated vision loss to screening interval in an agent-based/discrete event simulation model. Comput Biol Med. 2014;47:7-12. doi:10.1016/j.compbiomed.2014.01.007. Epub 2014 Jan 21. PubMed PMID: 24508563.
  8. Echouffo-Tcheugui JB, Ali MK, Roglic G, et al. Screening intervals for diabetic retinopathy and incidence of visual loss: a systematic review. Diabet Med. 2013;30(11):1272-1292. doi: 10.1111/dme.12274. Review. PubMed PMID: 23819487.
  9. Fleming AD, Goatman KA, Philip S, Prescott GJ, Sharp PF, Olson JA. Automated grading for diabetic retinopathy: a large-scale audit using arbitration by clinical experts. Br J Ophthalmol. 2010 Dec;94(12):1606-10. doi: 10.1136/bjo.2009.176784. Epub 2010 Sep 21. PubMed PMID: 20858722.
  10. Forster AS, Forbes A, Dodhia H, et al. Changes in detection of retinopathy in type 2 diabetes in the first 4 years of a population-based diabetic eye screening program: retrospective cohort study. Diabetes Care. 2013a;36(9):2663-2669. doi: 10.2337/dc13-0130. Epub 2013 Apr 25. Erratum in: Diabetes Care. 2014;37(7):2063. PubMed PMID: 23620476.
  11. Forster AS, Forbes A, Dodhia H, et al. Non-attendance at diabetic eye screening and risk of sight-threatening diabetic retinopathy: a population-based cohort study. Diabetologia. 2013b;56(10):2187-2193. doi: 10.1007/s00125-013-2975-0. Epub 2013 Jun 22. Erratum in: Diabetologia. 2013;56(10):2341. PubMed PMID: 23793717.
  12. Goatman KA, Philip S, Fleming AD, Harvey RD et al. External quality assurance for image grading in the Scottish Diabetic Retinopathy Screening Programme. Diabet Med. 2012 Jun;29(6):776-83. PMID: 22023553.
  13. Harding S, Greenwood R, Aldington S, Gibson J, Owens D, Taylor R, Kohner E,Scanlon P, Leese G; Diabetic Retinopathy Grading and Disease Management Working Party. Grading and disease management in national screening for diabetic retinopathy in England and Wales. Diabet Med. 2003 Dec;20(12):965-71. PubMed PMID: 14632697.
  14. Hutchinson A, McIntosh A, Peters J, O'Keeffe C, Khunti K, Baker R et al. Effectiveness of screening and monitoring tests for diabetic retinopathy—a systematic review. Diabet Med. 2000 Jul;17(7):495-506. Review. PubMed PMID:10972578.
  15. InEen. Transparante ketenzorg diabetes mellitus, COPD en VRM rapportage zorggroepen over 2014. Utrecht 2015. Te raadplegen via: www.ineen.nl
  16. ICO, International Council of Ophtalmology (2014). Lignes Directives de l’ICO pour les Soins Oculaires Chez les Diabétiques. Link: http://www.icoph.org/downloads/ICOGuidelinesDiabeticEyeCare-French.pdf [geraadpleegd op 23 jan 2016].
  17. Jin P, Peng J, Zou H, Wang W, Fu J, Shen B, Bai X, Xu X, Zhang X. The 5-year onset and regression of diabetic retinopathy in Chinese type 2 diabetes patients. PLoS One. 2014;9:e113359. PMID: 25402474.
  18. Jones CD, Greenwood RH, Misra A, Bachmann MO. Incidence and Progression of Diabetic Retinopathy During 17 Years of a Population-Based Screening Program in England. Diabetes Care 2012;35:592-6. PMID:22279031
  19. Leese GP, Stratton IM, Land M, et al; Four Nations Diabetic Retinopathy Screening Study Group. Progression of diabetes retinal status within community screening programs and potential implications for screening intervals. Diabetes Care. 2015;38(3):488-494. doi: 10.2337/dc14-1778. Epub 2014 Dec 18. PubMed PMID: 25524948.
  20. Liu Y, Wang M, Morris AD, Doney AS, Leese GP, Pearson ER, Palmer CN. Glycemic exposure and blood pressure influencing progression and remission of diabetic retinopathy: a longitudinal cohort study in GoDARTS. Diabetes Care. 2013 Dec;36(12):3979-84. doi: 10.2337/dc12-2392. Epub 2013 Oct 29. PubMed PMID: 24170761.
  21. Looker HC, Nyangoma SO, Cromie D, et al.; Scottish Diabetic Retinopathy Screening Collaborative; Scottish Diabetes Research Network Epidemiology Group. Diabetic retinopathy at diagnosis of type 2 diabetes in Scotland. Diabetologia. 2012;55(9):2335-2342. Epub 2012 Jun 12. PubMed PMID: 22688348.
  22. Looker HC, Nyangoma SO, Cromie DT, et al.; Scottish Diabetes Research Network (SDRN) Epidemiology Group and the Scottish Diabetic Retinopathy Collaborative. Predicted impact of extending the screening interval for diabetic retinopathy: the Scottish Diabetic Retinopathy Screening programme. Diabetologia. 2013;56(8):1716-1725. doi: 10.1007/s00125-013-2928-7. Epub 2013 May 21. PubMed PMID: 23689796.
  23. Looker HC, Nyangoma SO, Cromie DT, et al.; Scottish Diabetes Research Network Epidemiology Group; Scottish Diabetic Retinopathy Collaborative. Rates of referable eye disease in the Scottish National Diabetic Retinopathy Screening Programme. Br J Ophthalmol. 2014;98(6):790-795. doi: 10.1136/bjophthalmol-2013-303948. Epub 2014 Mar 5. PubMed PMID: 24599419.
  24. Misra A, Bachmann MO, Greenwood RH, Jenkins C, Shaw A, Barakat O et al. Trends in yield and effects of screening intervals during 17 years of a large UK community-based diabetic retinopathy screening programme. Diabet Med. 2009 Oct;26(10):1040-7. doi: 10.1111/j.1464-5491.2009.02820.x. PubMed PMID: 19900237.
  25. NHS (2012). Diabetic Eye Screening Programme. Diabetic Eye Screening Revised Grading Definitions, version 1.3 (1 november 2012). Te raadplegen via: http://www.eyescreening.org.uk/
  26. NICE (2015). Diabetes in pregnancy: management of diabetes and its complications from preconception to the postnatal period. NICE guideline [NG3]. Link: https://www.nice.org.uk/guidance/ng3 [geraadpleegd nov 2015]
  27. NICE (2016). Type 1 diabetes in adults: diagnosis and management (last updated July 2016). Link: https://www.nice.org.uk/guidance/ng17 (geraadpleegd juli 2017).
  28. NICE (2017). Type 2 diabetes in adults: management (last updated May 2017). Link: https://www.nice.org.uk/guidance/ng28 (geraadpleegd juli 2017).
  29. NOG (2006). Richtlijn Diabetische retinopathie: screening, diagnostiek en behandeling. Te raadplegen via: www.kwaliteitskoepel.nl
  30. Papavasileiou E, Dereklis D, Oikonomidis P, Grixti A, et al. An effective programme to systematic diabetic retinopathy screening in order to reduce diabetic retinopathy blindness. Hell J Nucl Med. 2014;17 Suppl 1:30-34. PubMed PMID: 24392466.
  31. Porta M, Maurino M, Severini S, et al. Clinical characteristics influence screening intervals for diabetic retinopathy. Diabetologia. 2013;56(10):2147-2152. doi: 10.1007/s00125-013-2989-7. Epub 2013 Jul 5. PubMed PMID: 23827966.
  32. Sallam A, Scanlon PH, Stratton IM, Jones V, Martin CN, Brelen M et al. Agreement and reasons for disagreement between photographic and hospital biomicroscopy grading of diabetic retinopathy. Diabet Med. 2011 Jun;28(6):741-6. doi: 10.1111/j.1464-5491.2011.03273.x. PubMed PMID: 21342245.
  33. Scanlon PH, Aldington SJ, Leal J, Luengo-Fernandez R, Oke J, Sivaprasad S, Gazis A, Stratton IM. Development of a cost-effectiveness model for optimisation of the screening interval in diabetic retinopathy screening. Health Technol Assess. 2015 Sep;19(74):1-116. doi: 10.3310/hta19740. PubMed PMID: 26384314.
  34. Scanlon PH, Stratton IM, Histed M, et al. The influence of background diabetic retinopathy in the second eye on rates of progression of diabetic retinopathy between 2005 and 2010. Acta Ophthalmol. 2013;91(5):e335-339. doi: 10.1111/aos.12074. Epub 2013 Apr 1. PubMed PMID: 23551550.
  35. Sellahewa L, Simpson C, Maharajan P, Duffy J, Idris I. Grader agreement, and sensitivity and specificity of digital photography in a community optometry-based diabetic eye screening program. Clin Ophthalmol. 2014 Jul 17;8:1345-9. doi: 10.2147/OPTH.S61483. eCollection 2014. PubMed PMID: 25114496.
  36. Sivaprasad S, Gupta B, Crosby-Nwaobi R, Evans J. Prevalence of diabetic retinopathy in various ethnic groups: a worldwide perspective. Surv Ophthalmol. 2012 Jul-Aug;57(4):347-70. PubMed PMID: 22542913.
  37. Song HY, LongQian L, Sum R, Fung M, Yap MKH. Incidence of diabetic retinopathy in a Hong Kong Chinese population. Clin Exp Optom.2011;94:563–7. PMID:21790780.
  38. Stratton IM, Aldington SJ, Taylor DJ, et al. A simple risk stratification for time to development of sight-threatening diabetic retinopathy. Diabetes Care. 2013;36(3):580-585. doi: 10.2337/dc12-0625. Epub 2012 Nov 12. PubMed PMID: 23150285.
  39. Stratton IM, Aldington SJ. Risk stratification for diabetic eye screening.Diabetologia. 2014;57:259. 22. PMID: 24057137.
  40. Sundling V, Gulbrandsen P, Straand J. Sensitivity and specificity of Norwegian optometrists' evaluation of diabetic retinopathy in single-field retinal images - a cross-sectional experimental study. BMC Health Serv Res. 2013 Jan 10;13:17. doi: 10.1186/1472-6963-13-17. PMID: 23305337.
  41. Thomas RL, Dunstan F, Luzio SD, Roy Chowdury S, Hale SL, North RV, Gibbins RL, Owens DR. Incidence of diabetic retinopathy in people with type 2 diabetes mellitus attending the Diabetic Retinopathy Screening Service for Wales: retrospective analysis. BMJ. 2012;344:e874. PMID: 22362115.
  42. Thomas RL, Dunstan FD, Luzio SD, Chowdhury SR, North RV, Hale SL, Gibbins RL, Owens DR. Prevalence of diabetic retinopathy within a national diabetic retinopathy screening service. Br J Ophthalmol. 2015 Jan;99(1):64-8. doi: 10.1136/bjophthalmol-2013-304017. Epub 2014 Aug 4. PubMed PMID: 25091950.
  43. van der Heijden AA, Walraven I, van 't Riet E, et al. Validation of a model to estimate personalised screening frequency to monitor diabetic retinopathy. Diabetologia. 2014;57(7):1332-1338. doi: 10.1007/s00125-014-3246-4. Epub 2014 Apr 26. PubMed PMID: 24763851.
  44. van Eijk KN, Blom JW, Gussekloo J, Polak BC, Groeneveld Y. Diabetic retinopathy screening in patients with diabetes mellitus in primary care: Incentives and barriers to screening attendance. Diabetes Res Clin Pract. 2012 Apr;96(1):10-6. doi: 10.1016/j.diabres.2011.11.003. Epub 2011 Dec 3. PubMed PMID: 22137363.
  45. Wong TY, Mwamburi M, Klein R, Larsen M, Flynn H, Hernandez-Medina M, Ranganathan G, Wirostko B, Pleil A, Mitchell P. Rates of progression in diabetic retinopathy during different time periods: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care. 2009 Dec;32(12):2307-13. doi: 10.2337/dc09-0615. PubMed PMID: 19940227.
  46. Yau JW, Rogers SL, Kawasaki R, Lamoureux EL, Kowalski JW, Bek T, Chen SJ, Dekker JM, Fletcher A, Grauslund J, Haffner S, Hamman RF, Ikram MK, Kayama T, Klein BE, Klein R, Krishnaiah S, Mayurasakorn K, O'Hare JP, Orchard TJ, Porta M, Rema M, Roy MS, Sharma T, Shaw J, Taylor H, Tielsch JM, Varma R, Wang JJ, Wang N, West S, Xu L, Yasuda M, Zhang X, Mitchell P, Wong TY; Meta-Analysis for Eye Disease (META-EYE) Study Group. Global prevalence and major risk factors of diabetic retinopathy. Diabetes Care. 2012 Mar;35(3):556-64. doi: 10.2337/dc11-1909. Epub 2012 Feb 1. Review. PubMed PMID: 22301125.
  47. Yeo ST, Edwards RT, Luzio SD, Charles JM, Thomas RL, Peters JM et al. Diabetic retinopathy screening: perspectives of people with diabetes, screening intervals and costs of attending screening. Diabet Med. 2012;29:878-85. PMID: 22414383.
  48. Younis a. Younis N, Broadbent DM, Harding SP, Vora JP. Incidence of sight-threatening retinopathy in Type 1 diabetes in a systematic screening programme. Diabet Med. 2003;20:758-65. PubMed PMID: 12925058.
  49. Younis b. Younis N, Broadbent DM, Vora JP, Harding SP. Liverpool Diabetic Eye Study. Incidence of sight-threatening retinopathy in patients with type 2 diabetes in the Liverpool Diabetic Eye Study: a cohort study. Lancet 2003;361:195-200. PMID: 12547541.
  50. Zavrelova H, Hoekstra T, Alssema M, Welschen LM, Nijpels G, Moll AC et al. Progression and regression: distinct developmental patterns of diabetic retinopathy in patients with type 2 diabetes treated in the diabetes care system West-Friesland, The Netherlands. Diabetes Care 2011;34:867-72. PMID: 21447662.

Evidence tabellen

1. Tabel voor geïncludeerde screeningstudies

 

Evidence table for screening (interval) studies (observational studies): screening frequency and incidence of referable or sight threatening diabetic retinopathy

Research question: what is the optimal frequency of screening for sight-threatening diabetic retinopathy in patients without DRP versus those with mild (non-proliferative) DRP, and in patients with type 1 diabetes versus those with type 2 diabetes?

Author

and year

publication

Study design/

period (length

of follow-up)

Sample size/

country

(ethnicity)

Age at

diagnosis

or entry in

the screening

programme

Diabetes

type

Setting

Screening

modality/

coverage

Screening

frequency

Average disease

duration at the

first screening

round

Incidence/

prevalence

of sightthreatening

diabetic

retinopathy

 

Assessment

of screening

interval

Authors’

conclusion

about screening

interval

Comments

Agardh

et al.,

1993

 

[#23 From Echouffo 2013]

Retrospective

cohort/

5 years

 

[1st 5 years after introduction of screening program]

858/Sweden

(Caucasian)

Mean age 34.9 years

for people with Type 1 diabetes/

53.8 years for people with Type 2

diabetes

Type 1

diabetes

(n = 431)

and

Type 2

diabetes

(n = 367)

Hospital based

Biomicroscopic

indirect

ophthalmoscopy with magnifying

lens and a slit

lamp through

dilated pupils/by

ophthalmologist

1–2 years if no diabetic

retinopathy or minimal

diabetic

retinopathy

19.8 years for

people with

Type 1 diabetes/

9.0 years for

people with

Type 2 diabetes

5-year incidence

of blindness in

Type 1 diabetes: 0.5% and 0.6% in

Type 2 diabetes;

5-year incidence

of moderate visual impairment

(macular oedema or proliferative

Diabetic retinopathy):

1.2% in Type 1

diabetes and

1.7% in Type 2

Diabetes

 

[note: most patients with loss of vision had severe retinopathy at baseline. Among those with no or mild retinopathy at baseline, loss of vision occurred in 1 Type 1 (0.2%) and 4 Type 2 (1.1%)]

No formal

testing /

implicit

Screening

interval

1 to 2 years is

appropriate

Small study size (<1000)

 

Note: study before year 2000 [less relevant]

 

Hospital based

 

Type 1 and 2: results reported separately

 

Note: most patients with loss of vision had severe retinopathy at baseline. Among those with no or mild retinopathy at baseline, loss of vision occurred in 1 Type 1 (0.2%) and 4 Type 2 (1.1%)

 

Kristinsson

et al.,

1995

 

[#24 From Echouffo 2013]

Retrospective cohort/

2 years

185/Iceland

(Caucasian)

≥ 15 years

Type 1

diabetes

(n = 87)

and

Type 2

diabetes

(n = 119)

Hospital based

Dilated

biomicroscopic

fundoscopy and

fundal photography/by ophthalmologist

Yearly

Not reported

2-year incidence

of sight-threatening diabetic

retinopathy

from no retinopathy

was 0%; 2-year incidence of any

retinopathy from

no retinopathy

was 23% in patients with

Type 1 diabetes

and 16% in those with Type 2 diabetes

No formal

testing/

implicit

2-yearly screening

for those with

Type 1 diabetes

and Type 2 diabetes without retinopathy

at diagnosis is safe.

Small study size (<1000)

 

Note: study before year 2000 [less relevant]

 

Hospital based

 

Type 1 and 2: results reported separately

Henricsson

et al.,

1996

 

[#25 From Echouffo 2013]

Retrospective

cohort/

2.9 years

1769/Sweden

(Caucasian)

30–60 years

Type 1

diabetes

(n = 370)

And Type 2 diabetes

(n = 1399)

 

[based on age of diagnosis < 30 years (370) and >30 years (1399)]

Population based

Colour fundal

photography

(covered fields

1–3 of the 7 standard fields,

With stereopairs

of the macula

(field 2) in eyes

Without diabetic

retinopathy; if

retinopathy, at

least two photographs were added of

standard fields

4–7)

Yearly for people

diagnosed

between 20 and 30 years of age and after 5 years of diabetes

duration; 2-yearly if

diabetes

diagnosed at ≥ 30 years of

age and until

approximately 75 years of age

18.7 years for

those aged

< 30 years and

8.3 years for those aged

≥ 30 year

Incidence of

blindness:

1.0 per 1000

person-years (95% CI 0.4–2.1);

incidence of visual impairment of 4.6 per 1000

person-years

(95% CI 3.0–6.6)

 

[At baseline (1st screening) 40% ‘Type1’ and 69% ‘Type2’ had no DRP; 32 and 21% had mild DRP; 10 and 5% moderate; and 17 and 5% had severe NPDR-PDR]

No formal

assessment

of the

relationship with screening

interval /

implicit

Suggestion that a

1- year screening

interval is

effective

Small study size (<1000) for Type 1 (>1000 for Type 2)

 

Note: study before year 2000 [less relevant]

 

Note: none diagnosed before age of 30 (‘Type1’) went blind; in >30 group (‘Type2’), incidence blindness was 1.3 per 1000; incidence of moderate visual impairment was 3.4 per 1000 (<30 y group) and 5.0 (>30 y group)

 

Note: Multivar analysis showed statist sign assoc between blindness / visual impairment and old age, long duration of diabetes, and poor glycaemic control; HbA1c highest quartile, (>= 8.5%), associated with 65% increase in risk (95% confidence interval 14-130%).

Ling et al.,

2002

 

[#31 From Echouffo 2013]

Retrospective

cohort/

6 years

775/England

(mostly

Caucasian)

 

[Note: ‘rural population’]

15–99 years [mean age 72.1]

Type 1

diabetes

(n = 104)

and

Type 2

diabetes

(n = 671)

Population based

(primary

care)

Non-mydriatic

fundus single-field photography and indirect

ophthalmoscopy

2-yearly

13 years

2-year incidence

of non-proliferative

diabetic retinopathy

2.20% at round

2 of screening

and 2.25 at round 3; 2-year incidence

of clinically

significant

maculopathy

4.8% at round

2 of screening

and 5.2% at

round 3

 

(including

patients with previously known and newly diagnosed

retinopathy)

 

[Baseline prevalence: background retinopathy (21.4%), proliferative (2.8%), clinically significant macular oedema: (6.1%)]

 

Implicit

assessment

screening

interval:

incidence

of sight-threatening

diabetic

retinopathy

appears to

be stable

over rounds

of screening

in a 2-yearly

strategy

No reason to

believe that a

2-year screening

interval would

be detrimental

Small study size (<1000)

 

Type 1 and 2: not analyzed separately; majority is Type 2

 

Rural population

 

No differentiation between patients without DRP and those with mild DRP at baseline

Hansson-

Lundblad

et al.,

2002

 

[#26 From Echouffo 2013]

Retrospective

cohort/

8 years

264/Sweden

(Caucasian)

≥ 30 years

Type 1

diabetes

(n = 39)

and

Type 2

diabetes

(n = 225)

Population based

(primary

care)

Mydriatic 3-field fundal

photography or

biomicroscopy

1–2 years if no or mild diabetic

retinopathy

Not reported

8-year rate of

blindness in

Type 1 diabetes

was 0% and 2% for Type 2 diabetes [= 3 patients]

 

[includes patients with no DRP and with mild DRP at baseline]

No formal

testing/

implicit

A 2 year screening

regimen may

be appropriate

Small study size (<1000)

 

Type 1 and 2: analyzed separately; majority is Type 2; small number of Type 1 patients

 

Note: includes patients with no DRP and with mild DRP at baseline

Younis

et al.,

2003

 

[#27 From Echouffo 2013]

Retrospective

cohort/

6 years of

follow-up

501/England

(96.2%

Caucasian)

< 30 years

Type 1

diabetes

Population based

(primary

care)

Non-stereoscopic

3-field mydriatic

photography (and modified

Wisconsin

grading)

Yearly for

patients with non-sightthreatening diabetic

retinopathy (no

retinopathy or background

retinopathy)

3.0 years

Cumulative

incidence of

sight-threatening

diabetic retinopathy in

patients without baseline

retinopathy was

0.3% (95% CI 0.0–0.9) at 1 year and 3.9% (1.4–5.4) at

5 years; Rates of

progression to

sight-threatening

diabetic retinopathy in

patients with

background and

mild pre-proliferative

diabetic

retinopathy at

1 year were

3.6% (0.5–6.6)

and 13.5% (4.2–22.7), respectively

For a 95%

likelihood of

remaining

free of sight-threatening

diabetic retinopathy,

mean

screening

intervals by

baseline

status were:

no

retinopathy

5.7 (95% CI 3.5–7.6)

years; background

retinopathy

1.3 (95% CI 0.4–2.0)

years; and

mild preproliferative diabetic

retinopathy

0.4 (95% CI 0–0.8) years

Screening at 2- to

3-year intervals,

rather than annually, for patients without retinopathy at

diagnosis

Small study size (<1000)

 

Type 1 only

Younis

et al.,

2003

 

[#17 From Echouffo 2013]

Retrospective

cohort/

3.5 years of

follow-up

4770 patients/

England

(vast majority

Caucasian)

> 30 years

Type 2

diabetes

Population based

(primary

care)

Non-stereoscopic

mydriatic 3-field photography/

graded by trained graders

Yearly for patients

with non-sightthreatening

diabetic

retinopathy (no diabetic

retinopathy or background

retinopathy)

7.8 years

Yearly incidence

sight-threatening

diabetic retinopathy in

patients without

retinopathy at

baseline was 0.3% (95%

CI 0.1–0.5) in

the first year,

rising to 1.8%

(95% CI 1.2–2.5) in the fifth year;

Cumulative 5-year incidence

was 3.9% (95%

CI 2.8–5.0)

For a 95%

probability

of remaining

free of sight-threatening

diabetic

retinopathy,

mean

screening

intervals by

baseline status were: no retinopathy

5.4 years

(95% CI 4.7–6.3), background

1.0 year (95% CI 0.7–1.3) and mild preproliferative diabetic

retinopathy

0.3 years (95% CI 0.2–0.5)

A 3-year screening

interval could be

safely adopted

for patients with no

retinopathy

Type 2 only

Maguire

et al.,

2005

 

[#28 From Echouffo 2013]

Retrospective

cohort/

12 years

668/Australia

(not reported)

Children and

adolescents

Type 1

diabetes

Hospital based

Seven-field

stereoscopic

mydriatic fundal

photography/

graded by an

ophthalmologist

Yearly

Not reported

Not reported

Significant

increase in

retinopathy

after 2 years

from the first

eye exam

(P = 0.03) in

age group

> 11 years,

but not until

6 years (P = 0.01) in the

age group

< 11 years

 

[Prevalence retinopathy

at baseline screening 16% in young (<11 year group) and 22% in older (>11 year group). Overall, 136 of 668 had retinopathy at baseline]

No risk of missing clinically significant, vision threatening or treatment requiring

retinopathy by extending screening interval to 2 years

Small study size (<1000)

 

Note: study on children and adolescents

 

Note: includes patients with no DRP and with mild DRP at baseline

 

Hospital based

 

Type 1 diabetes only

 

Note: Prevalence retinopathy

at baseline screening 16% in young (<11 year group) and 22% in older (>11 year group). Overall, 136 of 668 had retinopathy at baseline; 1-2 years later, in <11 group, retinopathy

regressed in 80% but progressed in none. In >11 group retinopathy

regressed in 36% and progressed in 13%

Olafsdottir

et al.,

2007

 

#19 [From Echouffo 2013]

Retrospective

cohort/

10 years

296/Caucasian

16–90 years

Type 1

diabetes

(n = 97),

Type 2

diabetes

(n = 199)

Population based

Dilated slit-lamp ophthalmoscopy and colour

fundus photo

graphy/by an

ophthalmologist using. worst eye to define retinopathy level

2-yearly if no

retinopathy and

yearly once

development of [mild] retinopathy

18 years

No patient went

from no retinopathy to

sight-threatening

retinopathy in

less than 2 years’

 

[172/296 did not

develop DR during 10-year observation

period; 96/296 developed mild NPDR; 6 clinically significant diabetic macular oedema; 23 preproliferative DR; 4 PDR]

No formal

testing/implicit

Every 2 years

Small study size (<1000)

 

Type 1 and 2: analyzed separately; majority Type 2

 

Note: all patients developing macular oedema or PDR in 10 year period had already been diagnosed as having mild NPDR and entered annual screening protocol before STDR developed. ‘No patient had any undue delay in treatment’

Misra

et al.,

2009

 

[#29 From Echouffo 2013]

Retrospective

cohort/

17 years

20 788/UK

(mainly

Caucasian)

Mean age:

68.8 years

Type 1

diabetes

(n = 205)

and

Type 2

diabetes

(n = 20,583)

Population based

Mydriatic 2-field fundus photography/ graded by a diabetologist and an opththalmologist

17–19 months

 

[‘invited yearly’; except those with

More severe NPDR who were re-screened at 6 months]

6.8 years

91% decrease in

the prevalence

of sight-threatening

diabetic retinopathy from

the first round of

screening (1.7%)

to the last round 17 years later (0.16% in year 2006)

 

 

Compared with intervals of 12–18 months, intervals of

19–24 months

were not

associated with a higher risk of either referable

or sight-threatening

diabetic

retinopathy

(odds ratio 0.93, 95%

CI 0.82–1.05), but interval of

more than

24 months

associated with an increase risk

of diabetic

retinopathy

(odds ratio

1.56, 95% CI 1.14–1.75)

Screening intervals

of 18 months– 2 years can be safe for patients at low risk

Small study size (<1000) for Type 1 (>1000 for Type 2)

 

Type 1 and 2: not analyzed separately; vast majority is Type 2

 

Note: includes patients with no DRP and with mild DRP at baseline

 

Note: not clear what causes the differences between screening intervals (non-compliance?); high risk of confounding

 

Note: of 6307 patients whose diabetes was first diagnosed at age 40 years or older, with no retinopathy or maculopathy at their first screen, followed for at least 2 years and with a second screen within 2 years of the first, no patients were found to have referable retinopathy within 2 years of the first screen.

 

Note: decline in STDR during 17 years of screening possibly explained by improved management of risk factors (glycaemic

Control; hypertension), and earlier entry of patients into screening programmes as a result of improved detection and referral by GPs. [and results of the screening itself: referral of high-risk patients]

Arun et al.,

2009

 

[#44 From Echouffo 2013]

Retrospective

cohort

study/

5 years

6430/England (mainly

Caucasian)

 

[6,430 = population estimated to be at risk for vision loss from diabetic retinopathy]

16–64 years

Type 1

diabetes

(n = 5)

and

Type 2

diabetes

(n = 15)

 

[numbers refer to patients with partial or complete loss of vision]

Population based/

relied on

blindness

register

Mydriatic fundus

photography/

by trained

screeners

Assumed to be 1 year

Not reported

Annual incidence

of blindness: 0.22

per 1000, and of

partial sightedness

0.43 per 1000 patients with diabetes

No formal

testing of

relation to

screening

interval/implicit

In a district that has operated retinal screening since 1986, diabetic retinopathy was not the commonest cause of blindness in the working age population, consistent with an effect of systematic annual screening

Type 1 and 2

 

Based on blindness registry and estimation of the size of the population at risk

Soto-Pedre

et al.,

2009

 

[#30 From Echouffo 2013]

Retrospective

cohort/

6 years

430/Spain

(mainly

Caucasian)

Mean age

52.7 years

Type 1

diabetes

(n = 320)

and

Type 2

diabetes

(n = 110)

 

[Type1 defined as <30 years of age and

receiving insulin]

 

 

Hospital based

(tertiary

care)

45º non-mydriatic

single-field fundus

photography

(centred on the

macula and one

photo for each

eye)

Not reported

10.1 years for

those with no

diabetic

retinopathy at

first screen and

14.9 years for

those with

diabetic

retinopathy at

first screening

If no diabetic

retinopathy at

baseline, the

probability of

remaining free of

STDR was

97% (95% CI 94–99%) at the end of the fourth year. If mild NDRP at baseline, the probability of

remaining free of STDR was 99% (95%CI 95–100%) at end of first year of follow-up and 94% (95% CI 88–97%) at end of second year

 

 

Interval for at least a 95% estimated

probability of

remaining free of STDR

for no baseline

DRP was 4 years for those who had Type 1 diabetes

and 3 years for those who had Type 2 diabetes.

For patients

with mild NPDR at baseline, the interval for at least a 95% probability of

STDR free survival

was 1 year, or in those with a level of glycated

haemoglobin

≤ 7.5%.

Screening at a

3–4 year interval

for patients with

diabetes patients

of diabetic

retinopathy is safe

because of their

low risk of

developing sightthreatening

diabetic retinopathy.

Patients with mild

non-proliferative

diabetic retinopathy

require screening

at a 1-year interval,

or at a 2-year interval with good

metabolic control

Small study size (<1000)

 

Hospital based

 

Type 1 and 2: analyzed separately

 

Note: the screening interval that could be safely adopted for patients with DM for early detection of STDR (safe screening interval) was defined as the interval for an estimated probability of at least 95% of remaining free of STDR (in agreement with the proposal of Younis and colleagues)

Agardh

and

Tababat-

Khani,

2011

 

[#32 From Echouffo 2013]

Prospective

Cohort

3 years

1322/Sweden

(Caucasian)

Mean age

55 years

(SD 12) at diagnosis; 60 years at baseline

Type 2

diabetes

Population based

Fundal

photography

(images—1 central

and 1 nasal fields)

3-year screening

interval if no diabetic

retinopathy at baseline

[in study cohort all patients had no DRP at baseline]

6 years

From no DRP at baseline: after 3 years, 73% still had no DRP, 28% had mild or moderate DRP, 0% had severe NPDR or PDR

73% of patients

without

retinopathy and 28% with mild or moderate

diabetic

retinopathy

after 3 years

3-year screening

intervals is safe

in subjects with

mild Type 2 diabetes and no

diabetic retinopathy

Type 2 only

 

 

Jones

et al.,

2012

 

[#33 From Echouffo 2013]

Prospective cohort

Upto 17 years

20 686/

England

(mainly

Caucasian)

Median 66.7

(IQR 58.0–74.5) for those

without retinopathy; 68.0 (IQR 58.5–75.7) for those with non-proliferative diabetic

retinopathy, 66.3 (IQR

55.7–66.3) for those

With proliferative diabetic retinopathy

Type 2

diabetes

Population based

Fundal

photography

(two images of

each eye)

Assumed to be 1-year interval

(but variable

interval, up to 24 months after baseline

examination)

Not reported

(range 0–10 years)

5-year incidence

among patients

without diabetic

retinopathy at

baseline was 4.0% for pre-proliferative

diabetic retinopathy,

0.59% for sight-threatening

maculopathy, 0.68% for proliferative

diabetic retinopathy;

the respective 10-year incidences

were 16.4, 1.2 and 1.5%, respectively.

Among those with non-proliferative

Diabetic retinopathy

at baseline, after

1 year 23%

developed preproliferative

diabetic

retinopathy, 5.2%

developed

maculopathy and

6.1% developed

proliferative diabetic

retinopathy; the

respective 10-year incidences were 53, 9.6 and 11%, respectively

No formal

testing of the

relationship

between

screening

interval and

incidence of

various stages

of diabetic

retinopathy/

implicit

Few patients

without diabetic

retinopathy at first

screen developed

pre-proliferative

diabetic retinopathy,

proliferative

diabetic retinopathy or sight-threatening

maculopathy after 5–10 years of follow-up. Screening intervals longer than 1 year may be appropriate for people without

diabetic retinopathy

at diagnosis

Type 2 only

Thomas

et al.,

2012

 

[#34 From Echouffo 2013]

Retrospective

Cohort

4 years

57 199 (with

no evidence

of diabetic

retinopathy

at baseline)/

Wales (mainly

Caucasian)

≥ 30 years

Type 2

diabetes

Population based

Fundal

photography

≥ 1 year

3.9 years for

those with no

retinopathy

and 5.1 years

among those

with diabetic

retinopathy

From no DRP at baseline: 4-year incidence of any and referable diabetic retinopathy: 360.27 and 11.64

per 1000, resp.

For those on insulin treatment and with diabetes duration ≥ 10 years, incidence

of referable diabetic retinopathy at 1 and 4 years was 9.61 and 30.99 per 1000, resp

No formal

testing of the

relationship

between

screening

interval and

incidence of

various stages of diabetic

retinopathy/

implicit

Extension of the

screening interval

for people with

Type 2 diabetes

without diabetic

retinopathy beyond 12 months, with the

possible exception

of those with

diabetes duration

≥ 10 years and on insulin

Type 2 only

 

Forster 2013a

Retrospective cohort/ 4 years

32,340/UK (mainly Caucasian = 44%; Carribean 16%; African 13%)

>12 years

 

65-74 years (24.6%)

Type 2 diabetes (32,340)

Population based (primary care)

 

South East London diabetic eye

screening service

 

fourth (46.2%) or fifth (42.8%)

most deprived quintile

 

screening service based in deprived and ethnically

heterogeneous south London boroughs: may not be representative

of English screening population

Non-mydriatic

fundus photography with 45 deg angle (dilated pupils; in color); graded according to NHS specifications by qualified graders

 

STDR = moderate or

severe nonprolif (R2), prolif retinop

(R3), or referable maculopathy (M1) [patients with STDR are referred to ophthalmology]

Yearly (‘invited for annual screening’)

Differs per screening year:

% with <1 year

2008: 18.7%

2009: 34.9%

2010: 39.9%

2011: 48.6%

 

Note: annual diabetic eye screening implemented in England since 2008, i.e. 1st 4 years of screening analyzed

Patients with mild (nonprolif) retinopathy at 1st screen: STDR at 2nd or later screen declined from 21.6% (2008) to 8.4% (2011)

 

Patients w/o retinopathy at 1st screen: STDR at 2nd or later screen declined from 9.2% (2008) to 3.2% (2011)

No formal

testing/

implicit

After the inception of population-based diabetic eye screening, patients at lower risk of STDR contribute an increasing proportion to the eligible population, and the proportion

detected with STDR at second or subsequent screening rounds declines rapidly

 

Findings provide further support to argument for less frequent monitoring of patients who do not have retinopathy detected at screening.

Type 2 only

 

Decrease in STDR

attending a second or later screen most likely attributed to patients with existing STDR having been identified at screening and removed from

the eligible population, with lower-risk

patients contributing a larger fraction of

the eligible population for subsequent

screening rounds. [improved treatment (BP; glucose) may also contribute]

 

Note: findings reflect

changes in incidence in screening population

rather than resident population.

 

Note: proportion with duration of diabetes of <1 year at first screen increased from 18.7% in 2008 to 48.6% in 2011.

 

Note: Over study period, 96.5% of

patients invited for screening had attended

at least once.

Forster 2013b

Retrospective cohort/ 4 years

 

[based on data from same cohort as in Forster 2013a]

6,556/UK

(mainly Caucasian = 47%; Caribbean 18%; African 13%)

 

PS. in final analysis 2,086 excluded mainly because of only attending 1st screen >> 4,470 patients in analytic sample

 

Cf. Forster 2013a, analysis is limited to participants who first attended for screening in 2008

>12 years

 

65-74 years (23.4%)

Type 2 diabetes (92.4%)

[rest=type 1 or unknown type]

Population based (primary care)

 

South East London diabetic eye

screening service

 

fourth (45.8%) or fifth (42.2%)

most deprived quintile

 

screening service based in deprived and ethnically

heterogeneous south London boroughs: may not be representative

of English screening population

Non-mydriatic

fundus photography with 45 deg angle (dilated pupils; in color); graded according to NHS specifications by qualified graders

 

STDR = moderate or

severe nonprolif (R2), prolif retinop

(R3), or referable maculopathy (M1) [patients with STDR are referred to ophthalmology]

Yearly (‘invited for annual screening’)

67.0% diagnosed with diabetes for <5 years

 

Note: annual diabetic eye screening implemented in England since 2008, i.e. 1st 4 years of screening analyzed

Patients who do not attend screening are at increased risk of STDR. Tracing of non-attenders with evidence of established retinopathy

should be an important fail-safe procedure.

 

STDR at screening

OR adjusted for dur diab, age, sex, depriv index, year screen, diab type;

 

ref = screened each year

 

All participants

Not attend 1 y

1.31 [0.88; 1.94]

Not attend 2 yrs

3.76 [2.14; 6.61]

 

No retin 1st scrn

Not attend 1 y

1.24 [0.67; 2.29]

Not attend 2 yrs

4.34 [1.94; 9.71]

 

Mild retin 1st scrn Not attend 1 y

1.46 [0.86; 2.48]

Not attend 2 yrs

2.94 [1.29; 6.72]

No formal

testing/

implicit

[does not provide useful information on screening interval required]

 

Stresses importance for tackling non-attendance

 

Type 1 and 2: not analyzed separately; vast majority is Type 2

 

Increasing duration of diabetes (p<0.001), greater deprivation (p=0.001) and type 1 diabetes (p<0.001) were each associated with higher rates of missed screening. Missing screening was not associated with sex, but was more frequent in early adult years.

 

From literature: patients who do not

attend screening have poorer HbA1c and blood pressure

control and have been diagnosed with diabetes for longer

 

Note: 79% individuals

invited for screening in England attended in 2010/2011

 

 

 

Looker 2012

Cross-sectional study

 

 

51,526/UK

 

[Note: period overlaps with the start of the screening programme]

>12 years

 

Mean age at diagnosis 61.8 yrs

 

 

Newly diagnosed type 2 diabetes

 

All patients registered with type 2 diabetes Jan 2005 – May 2008

Population based

 

Scottish

clinical database covers

around 99% of diabetic population

 

Screen programme (DRS) nation-wide since 2007

single-field digital photograph, with mydriasis if required; slit-lamp examination if required; centralised grading

 

eye is given a retinopathy and maculopathy grade (R0, R1, R3, R4, M1, M2)

 

 

Not relevant: only results on first screening presented = prevelance

Newly diagnosed type 2 diabetes;

median time to screening:

 

Overall i.e. 2005-2008:

315 days

 

Diagn in 2008:

83 days

 

 

 

 

 

Prevelance at first screen (31 dec 2010 91% had attended a screening)

 

All patients:

Any retinopathy

19.3%

Referrable retino

1.9%

 

Patients first screened after > 1 year:

Any retinopathy

20.5%

Referrable retino

2.3%

 

53.8% screened within 1 year diagnosis

Not applicable [only prevelance at 1st screening is reported; no follow-up]

[does not provide direct information on screening interval required]

 

Prevalence of retinopathy at

first screening is lower than in previous UK studies, consistent

with earlier diagnosis of diabetes. Most newly diagnosed

type 2 diabetic patients in Scotland are screened

within acceptable interval and the prevalence of referable disease is low, even in those with delayed screening.

 

Data suggest that a delay in diagnosis

of up to 2 years would have a minimal impact on prevalence

of STDR

Type 2 only

 

Any retinopathy

at screening was associated with male sex (OR 1.19, 95% CI

1.14, 1.25), HbA1c (OR 1.07, 95% CI 1.06, 1.08 per 1% [11 mmol/mol] increase), systolic BP (OR 1.06, 95% CI 1.05, 1.08 per 10 mmHg increase), time to screening (OR

for screening >1 year post diagnosis01.12, 95% CI 1.07, 1.17) and obesity (OR 0.87, 95% CI 0.82, 0.93) in multivariate

analysis.

 

Note: ‘diabetic retinopathy’ also

occurs in non-diabetic populations ranging from 5-8%; suggests that even with moves to minimise delay in diagnosis of diabetes

through diabetes screening programmes we would not

anticipate achieving a prevalence of diabetic retinopathy at

the time of diagnosis of less than 5%.

Looker 2014

Retrospective cohort/

5 years

 

182,397/UK

 

[Note: study reports yield of referable disease

for the first 5 years of the DRS programme]

> 12 years

 

Mean age at 1st screen

64 yrs [54;73]

 

Diabetes duration at 1st screen 5.7 yrs [2.4;10.8]

Type 2 diabetes

161,135 (88%)

Type 1 diabetes 20,521 (11%)

 

Diagnosis before 31 May 2008

 

 

Population based

 

Scottish

clinical database covers

around 99% of diabetic population

 

Screen programme (DRS) nation-wide since 2007

 

Patients with diagnosis diabetes before 31 May 2008 and >= 1 successful DRS examination

single-field digital photograph, with mydriasis if required; slit-lamp examination if required; centralised grading

 

eye is given a retinopathy and maculopathy grade (R0, R1, R2, R3, R4, M1, M2)

 

R3, R4, M2 trigger reverral to specialist eye clinic

 

Yearly (‘invited for annual screening’)

All patients

5.7 yrs [2.4;10.8]

 

Yield referable eye disease was highest in the first 2 years of

screening (7.0% and 6.0%) before stabilising at ∼4.3%.

 

Majority of referrals due to maculopathy with 73% of referrals in 2010 based on a finding of

maculopathy.

 

Referrable eye dis

All patients

2006: 7.0%

2007: 6.0 %

2008: 4.3%

2009: 4.3%

2010: 4.3%

 

Type 1 patients

2006: 14.8%

2007: 12.9 %

2008: 10.3%

2009: 10.8%

2010: 11.0%

 

Type 2 patients

2006: 5.9%

2007: 5.1 %

2008: 3.6%

2009: 3.6%

2010: 3.6%

No formal

testing/

implicit

[does not provide direct information on screening interval required]

 

Referral rates

for retinopathy have stabilised at relatively

low rates

Type 1 and 2: analyzed separately

 

The commonest cause for referral is for

suspected macular oedema (maculopathy).

 

Those with referable disease were more often male, with

longer DM duration, higher HbA1c, and higher systolic blood

pressure. Additionally, for people with T1DM, referable disease

was also associated with older age, higher BMI, higher diastolic

blood pressure and higher prevalence of smoking. By contrast,

in T2DM, referable disease was also associated with lower

prevalence of smoking, lower BMI and greater use of insulin

therapy.

 

Note: higher risk for referrable disease in T1DM vs T2DM (OR=3.08 [2.89;3.28]) mediated principally via DM duration (about twice greater in T1DM)

Papavasileiou 2014

retrospective cohort/ 2 year

Not stated/ UK

Not stated [study based on DRS data 2010-2012 from Wirral, UK]

Mainly type 2 (not specified)

Population based

 

DRS programme UK

Mydriatic 2-field digital photography by trained graders

Yearly

Not stated

Referable retinopathy decreased from 5.6% for 2010–2011 to 4.94% during the same period in 2011–2012. The incidence of proliferative retinopathy (R3) dropped from

0.7% last year to 0.52% this year.

No formal

testing/

implicit

[does not provide direct information on screening interval required]

 

Referral rates

for retinopathy have stabilised at relatively

low rates

Study size not stated but probably >1000

 

Type 1 and 2: not analyzed separately; majority Type 2

 

This short paper can not be judged due to a lack in necessary details

Porta 2013

retrospective analysis/ 20 years

 

[prospective data collection]

4,320/Italy

Mainly Caucasian

Patients were stratified according to age < or > 30 yrs, insulin use:

 

OO-NIT

Older onset not insulin treated (2,934; age 62; diab duration 5.9 yrs)

 

OO-IT

Older onset insulin treated (689; 58; 8.5)

 

YO-IT

Younger onset insulin treated 671; 22; 8.8)

 

YO-NIT

Younger onset not insulin treated (26; 39; 16.1) [this group was too small and not analysed]

Type 1 diabetes and

Type 2 diabetes

 

[not specified, but see categories based on age and insulin use]

Population based

 

Diabetic Retinopathy Centre screening outpatients;

main teaching hospital Turin

 

prospect collected data 1991-2010

Until 2000

by direct and indirect ophthalmoscopy; after 2000, nonmydriatic

digital fundus photography; Grading by diabetes specialists after training

 

mild non-proliferative retinopathy not requiring

referral (ETDRS level ≤35)

were given re-screening appointments.

 

moderate

non-prolif retinopathy requiring referral or worse (pre-proliferative,

proliferative, photocoagulated DR, advanced diabetic eye disease with or without macular involvement) referred to ophthalmologist

Variable

Patients were stratified (OO versus YO) according to duration of diabetes < or > 10 years

In patients without DRP at baseline:

 

6 year cumululative incidence referable retinopathy

10.5% (95% CI 9.4, 11.8). Retinopathy progressed

within 3 years to referable severity in 6.9% (95% CI 4.3, 11.0) of patients with age at onset ≥30 years, who were on insulin treatment and had a known disease duration of 10 years or longer.

 

The other patients, especially those with age at onset <30 years, on insulin and <10 years duration, progressed more slowly.

 

Average months needed for 5% patients to develop referable retinopathy (from no DRP):

 

56 (95% CI 49, 64) for OO-NIT with <10 yrs diab duration, 33 (95% CI 23, 51) for OO-NIT with ≥10 yrs duration, 41 (95% CI 24, 57) for OO-IT with <10 yrs duration, 27 (95% CI 15, 38) for OO-IT ≥10 yrs duration, 60 (95% CI 45, 79) for YO-IT <10 yrs duration and 39 (22, 51 95%CI) for YO-IT ≥10 yrs duration

No formal

testing/

implicit

None of the subgroups reached 5% cumulative incidence of referable retinopathy within 2 years of a negative screening.

 

Screening can be repeated safely

at 2 year intervals in any patient without retinopathy. Longer

intervals may be practicable, provided all efforts are made to ensure adherence to standards in procedures and to trace and recall non-attenders.

 

 

 

Small study size (<1000) for 3 out of 4 subgroups including Type 1 (OO-NIT = older onset not insulin treated has >1000)

 

Type 1 and 2: not analyzed separately (although age/insulin-use are categorized)

 

Knowledge of diabetes duration and type of glucose-lowering treatment may suffice to guide re-screening appointments: 2-year intervals are safe in any patient with type 1 or 2 diabetes and no retinopathy; patients with a shorter duration of diabetes can potentially be seen even less frequently (e.g. at 3-year intervals)

Scanlon 2013

Retrospective cohort/

4 years

 

19,044/UK

(predominantly white Caucasian)

 

[English NHS Diabetic Eye Screening Programme; Gloucestershire]

 

2005 – 2010: patients screened at least twice

> 12 years

 

median age at 1st screen

66 yrs [57;74]

 

Not stated [majority type 2]

 

 

Population based [primary care]

 

English NHS Diab Eye Screen Prog - Gloucestershire: mobile screening

programme in 85 primary care practices

 

People screened at least twice between 2005-2010 and with no DR (R0), or background DR in 1 eye (R1a) or in both eyes (R1b) included in study sample

Two field 45o digital retinal

images (macular and disc centred)

graded in central office by experienced

quality assured team

 

eye is given a retinopathy + maculopathy grade (R0, R1, R2, R3, R4, M0, M1)

 

R1a=R1 1 eye

R1b=R1 2 eyes

 

R2, R3, M1 trigger referral to specialist eye clinic

 

Yearly (‘invited for annual screening’)

 

Median 13.5 m [12;15]

 

Patients with mild background

Retinop (R1) managed

as R0: receive annual screening

Not stated

 

Risk of progression [to referable retinopathy] is significantly higher for those with background

DR in both eyes than those with background retinopathy in only one or in

neither eye.

 

Median followup

41 m [24;53]

 

Progression during followup (~ 4 years):

 

R0 at baseline

N=12,491

To RDR

3.2%

HR=1 (ref)

To M1

2.9%

HR=1 (ref)

To R3

0.07%

HR=1 (ref)

 

R1a at baseline

N=3,744

To RDR

8.3%

HR=2.9 [2.5;3.3]

To M1

7.1%

HR=2.6 [2.3;3.1]

To R3

0.11%

HR=1.6 [0.5;5.0]

 

R1b at baseline

N=2,809

To RDR

28.2%

HR=11.3 [10.0;12.8]

To M1

21.8%

HR=9.1 [7.9;10.4]

To R3

1.07%

HR= 14.9 [7.1;31.5]

No formal

testing/

implicit

The cumulative 4-year risk of progression

to proliferative DR is less than one in 1000 for those with no DR or in 1 eye only but was found in one in 200 of those with background

DR in both eyes. Similarly, the cumulative 4-year risk of development of referable DR was 1 in 3 for those with

background DR in both eyes but less

than 1 in 10 and 1 in 20 in those with only one or neither eye affected.

 

‘there is a strong

argument for optimizing screening

intervals based on individual risk. This

risk may be based on a previous screening

result or on the basis of previously defined individual risk factors’

 

Type 1 and 2: not analyzed separately; majority Type 2

 

A total of 8.3% of those with R1a and 28.2% of those with R1b progressed to any RDR, hazard ratios 2.9 [2.5–3.3] and 11.3 [10.0–12.8]. Similarly 7.1% and 0.11% of those with R1a progressed to M1 and R3, hazard ratios 2.7 [2.3–3.2] and 1.6 [0.5–5.0], compared to 21.8% and 1.07% of those with R1b, hazard ratio 9.1 [7.8–10.4] and 15.0 [7.1–31.5]

 

By age group (10-year age groups): within each age group, HR for progression in group 1b (R1 in both eyes) and 1a (R1 in one eye) statistically significant

(respectively p < 0.001, and p < 0.01)

 

Note: likely that confounding factors are present, those with background DR are

likely to have higher levels of HbA1c and to have had diabetes for longer. These data were not included as they are not routinely available in screening programmes.

 

Note: rate progression of diabetic retinopathy has slowed in more recent time periods. This may reflect earlier

diagnosis of Type 2 diabetes, improved control of hyperglycaemia and treatment of hypertension in Type

1 and Type 2 diabetes

Stratton 2013

Retrospective cohort/

4 years

 

[1st + 2nd baseline screen + median 2.8 years followup]

 

14,554/UK

(predominantly white Caucasian)

 

[English NHS Diabetic Eye Screening Programme; Gloucestershire]

 

2005 – 2010: patients screened at least three times [cf. Scanlon 2013]

> 12 years

 

median age at 1st screen

65 yrs [56;73]

 

Not stated [majority type 2]

 

 

Population based [primary care]

 

English NHS Diab Eye Screen Prog - Gloucestershire [see Scanlon 2013]

 

patients showing

either no DR (R0M0) or only mild NPDR

(R1M0) in one or both eyes at 2

consecutive annual screenings (: ‘baseline screenings’) and in whom there

was at least one further follow-up screening

episode

Two field 45o digital retinal

images (macular and disc centred)

graded in central office by experienced

quality assured team

 

eye is given a retinopathy + maculopathy grade (R0, R1, R2, R3, R4, M0, M1)

 

STDR defined as R2, R3, and/or M1

 

Yearly (‘invited for annual screening’)

 

Median 13.5 m [12;15] between the 2 baseline screenings

 

Patients with mild background

Retinop (R1) managed

as R0: receive annual screening

Not stated

 

Risk of progression to STDR is significantly higher for those with background

DR in two consecutive screens

 

Median followup

2.8 y [1.3;3.3] after the two ‘baseline screenings’

 

Progression to STDR during followup (~ 2.8 years):

 

R0R0/R0R0

N=7,246

To STDR

120

HR=1 (ref)

 

R1R0/R0R0

1,266

To STDR

30

HR=1.5 [1.0;2.3]

 

R1R1/R0R0

343

To STDR

12

HR=2.6 [1.4;4.7]

 

R0R0/R1R1

1,778

To STDR

80

HR=2.9 [2.2;3.8]

 

R1R0/R1R0

897

To STDR

49

HR=3.6 [2.6;5.1]

 

R1R1/R1R0

356

To STDR

23

HR=4.8 [3.0;7.4]

 

R0R0/R1R1

853

To STDR

82

HR=6.0 [4.5;7.9]

 

R1R0/R1R1

656

To STDR

108

HR=10.0 [7.7;13.0]

 

R1R1/R1R1

1,159

To STDR

299

HR=18.2 [14.7;22.5]

No formal

testing/

implicit

 

Model used to predict proportion referable DR (STDR) from time of 2nd nonreferable screening episode:

 

by 1/2/3/5/10 years

 

R0R0/R0R0

0.7% (1 year)

1.2

1.9

3.0

5.9 (10 years)

 

R1R0/R0R0

1.0%

1.9

2.8

4.5

8.6

 

R1R1/R0R0

1.5%

3.0

4.4

7.1

13.2

 

R0R0/R1R1

1.8%

3.5

5.1

8.2

15.2

 

R1R0/R1R0

2.2%

4.4

6.4

10.1

18.3

 

R1R1/R1R0

2.8%

5.5

8.0

12.7

22.4

 

R0R0/R1R1

3.8%

7.3

10.6

16.4

28.1

 

R1R0/R1R1

6.7%

12.4

17.5

26.1

41.2

 

R1R1/R1R1

12.0%

21.4

29.0

40.4

57.5

Combining results from 2 consecutive years of photographic screening enables estimation of the risk of future development of STDR

 

‘In countries with systematic

screening programs, these results could inform decisions about screening frequency’

 

Type 1 and 2: not analyzed separately; majority Type 2

 

‘estimating risk in this way can be useful in countries with systematic screening programs, to develop screening models to

allocate limited monies more efficiently by varying the screening intervals depending

on an individual’s identified risk’; ‘risk estimator essentially helps remove the requirement for complex clinical-based data, as even if none of these are taken into account, we can differentiate risk by 18:1’

 

Note: authors state that further modelling is required for explicit recommendations of the screening frequencies; also ‘to be generalizable, the results would need to be validated in other populations’

 

Note: average attendance following

invitation was 74% in any one year

Leese 2015

Retrospective cohorts/multicentre/ 4 years

 

[1st + 2nd baseline screen + 1.6-3.3 years followup]

 

 

7 diab

retinal screening programs across U.K. / between

2005-2012

354,549/UK

(predominantly white Caucasian)

 

7 diab

retinal screening programs across U.K. / between

2005-2012;

patients screened at least three times

 

study size varies

19,358 – 138,077 patients

> 12 years

 

median age at 1st screen varied from

61-64 years (38–48% <60)

 

 

Majority Type 2 diabetes

6–10% Type 1

diabetes

 

 

Population based [primary care]

 

7 UK programs: 3 whole nation programs

in Wales, Scotland, Northern

Ireland + 4 English

regional programs(BrightonDerbyshire, Leeds, Staffordshire)

 

patients with at least three

grading episodes with fully graded images

of both eyes; and the first two

episodes with no referable diabetic retinopathy (NR = R0 or R1)

 

Grading protocols differed slightly across the screening centers

 

Referable retinopathy = moderate nonproliferative diabetic retinopathy (NPDR; equivalent to R2), severe NPDR, or PDR proliferative retinopathy (ETDRS >= 61) in all centers.

 

Referable maculopathy definitions varied between England and Scotland

 

Referable diabetic eye disease = composite term for referable retinopathy and referable maculopathy combined

 

Eyes disease requiring immediate treatment = “treatable diabetic eye disease” and comprised patients with PDR

 

Yearly (‘invited for annual screening’)

 

median number of screening episodes

per person included was five

(i.e., two baseline episodes and three

follow-up episodes)

 

Patients with mild background

Retinop (R1) managed

as R0: receive annual screening

median duration of diabetes

varied from 2-4 years

 

Risk of progression to STDR is significantly higher for those with background

DR in two consecutive screens

 

Followup 1.6-3.3

years after the two ‘baseline screenings’

 

Progression to STDR during followup:

16,196 cases of referable retinopathy (on total of 354,549 patients)

 

9 risk categories defined at 2nd baseline screening (cf. Stratton 2013; but note difference in sequence);

 

main categories:

Level-1

High risk

R1R1/R1R1 (equivalent)

N=20,244 (5.7%)

Mean fup=1.6-2.8

Refer disease by 1, 2, 3, 4 years:

8-15%

13-29%

16-41%

21-46%

 

Level-5

Medium risk

R1R0/R1R0

(equivalent)

N=16,679 (4.7%)

Mean fup=1.6-3.1

Refer disease by 1, 2, 3, 4 years:

0.9-5.0%

1.5-9.1%

3.7-13.9%

5.5-17.7%

 

Level-9

Low risk

R0R0/R0R0

(equivalent)

N=242,475 (68%)

Mean fup=2.2-3.3

Refer disease by 1, 2, 3, 4 years:

0.1-0.5%

0.3-1.3%

0.4-2.4%

0.6-3.6%

 

[see paper for expected progression to proliferative retinopathy]

No formal

testing/

implicit

 

 

It may be possible to stratify patients for risk, according to baseline retinal criteria, into groups with low and high risk of their conditions progressing to proliferative

retinopathy.

 

‘By reducing the screening interval to

2 years for low-risk groups, and increasing

it to every 6 months for high-risk groups, there would be a reduction of

14–40% in screening episodes across the seven screening programs’

Type 1 and 2: not analyzed separately; majority Type 2

 

Largest study to date

 

Of patients with no retinopathy in

either eye for two successive screening episodes at least 12 months apart, the

conditions of between 0.3% (95% CI 0.0–0.8%) and 1.3% (1.0–1.6%) of patients progressed to referable retinopathy, and rates of treatable eye disease [= PDR] were <0.3% at 2 years. The corresponding progression rates for patients with bilateral

background retinopathy in successive screening episodes were 13–29% and up to 4%, respectively, in the seven different programs.

 

Note: low-risk group of patients accounts

for between one-half and two-thirds of patients within the U.K. retinal screening populations

 

Note: heterogeneity among the seven U.K. centers is important

finding, and may reflect differences in age, sex, and ethnicity profiles, glycemic and blood

pressure control, screening protocols, screening uptake, completeness of

screening register, and the use of exclusion

criteria. However, the variability may also reflect differences in grading.

 

‘Standardization

of grading protocols and quality assurance may reduce the variation currently observed among centers.’

 

Note: risk stratification [based on result of 2 consecutive screens at least 12 months apart]

is useful in the U.K. screening programs because, unlike other risk estimation models proposed, it requires

no clinical or demographic information.

 

Note: ideal study would be RCT, but >120,000 patients would be required which is hardly feasible; ‘smaller scale RCT looking at impact on attendance would be valuable’

 

2. Tabel voor geïncludeerde modelleringsstudies

 

Evidence table for screening (interval) studies (observational studies): modelling studies

Research question: what is the optimal frequency of screening for sight-threatening diabetic retinopathy in patients without DRP versus those with mild (non-proliferative) DRP, and in patients with type 1 diabetes versus those with type 2 diabetes?

Author

and year

publication

Study design/

period (length

of follow-up)

Sample size/

country

(ethnicity)

Age at

diagnosis

or entry in

the screening

programme

Diabetes

type

Setting

Screening

modality

 

Screening

Frequency compared

Assessment of

screening interval

Authors’

conclusion

about screening

interval

Comments

Davies 1996

 

[From Echouffo 2013]

Modelling

study

Hypothetical

cohort of

1000/UK

(mostly

Caucasian)

< 35 years

Type 1

diabetes

Populationbased

(primary

care)

Ophthalmoscopy

1 year

2 years

Net benefit of

reducing the

screening interval

from 2 years to

1 year: 0.25 to

0.42 years of sight

saved per person,

depending on

screening methods

used or the screener

(ophthalmologist,

general practitioner

or optometrist)

A 2-year screening

regimen may have

no detrimental effect compared with yearly screening for people with no or mild retinopathy

Relatively old study (before year 2000); because of relatively high incidence of STDR, these studies are less relevant

Liu 2003

 

[From Echouffo 2013]

Modelling

study

(Markov

modelling)

based on a

date from a

real screening

programme

with 7.4 years

of follow-up

Hypothetical

population of

80,000

/Taiwan

(Chinese)

≥ 40

Type 1

diabetes

and

Type 2

diabetes

Populationbased

Ophthalmoscopy

1 year,

2 years

4 years

Annual screening,

biennial screening

and a 4-yearly

screening regimen

can lead to 54%

(95% CI 44–62%),

51% (95%

CI 41–59%) and

46% (95% CI

36–54%) reductions

in blindness,

respectively

A screening interval of

up to 4 years for patients without diabetic retinopathy

may be justified

 

Tung 2006

 

[From Echouffo 2013]

Modelling

study based

on data

from a real

screening

programme

Hypothetical

population

1 000 000/

Taiwan

(Chinese)

≥ 30

Type 2

diabetes

Populationbased

Mydriatic

indirect

ophthalmoscopy

and mydriatic

single-field fundus

photography/

interpreted by two

ophthalmologists

1 year,

2 years,

3 years

4 years

Incidence of blindness

reduction for various

screening regimens:

annual 94.4% (95%

CI 91.6–96.3%);

biennial 83.9% (95%

CI 83.6–84.2%);

3-year 70.2% (95%

CI 69.8–70.7%);

4-year 57.2% (95%

CI 56.7–57.7%);

5-year 45.6% (95%

CI 45.0–46.1%)

Annual screening is the most effective for

reducing incidence of

blindness

 

Chalk 2012

 

 

 

Modelling

study based

on data

from a real

screening

programme

Hypothetical

cohort of

5000/UK

(mostly

Caucasian)

Not stated, but study is based on NHS screening program (UK)

Type 2

Populationbased

Digital retinal photography

carried out by retinal screening

graders; secondary retinal

grader checks positive results to maximize diagnostic

accuracy (sens and spec are 98.9 and 99.5% resp)

1 year (R0 and R1)

2 years (R0 = no DRP)

 

In both scenarios, R1 (background DRP) is screened annually, and R2 (pre-proliferative DRP) every 6 months

Based on comparative 15-year forecasts, predicted vision loss is 1.9% (± 0.1 SD) and is identical under both scenarios

Screening people with type 2 diabetes, who have not yet developed retinopathy (R0),

every 2 years, rather than annually, is a safe and cost-effective strategy; does not increase risk of

vision loss (and reduces number of visits for patients w/o DRP with 47%; could reduce screening costs by 25%)

86% likeliness to attend screening appointment; patients in model started 55%R0, 38%R1, 4.9%R2 and 2.6%R3 (taken from the NHS data); probabilities of progression based on Melbourne cohort study (prob over 5 years: R0-R1 0.096; R1-R2 0.187; R2-R3 0.25; R2-vision loss 0.22)

 

Results are sensitive to the progression rates used for retinopathy (but rates used are similar to those in literature)

 

Authors stress the importance of retinal clinicians using discretion on a case-by-case basis; more frequent screeing may be prudent for some patients due to increased risk (individual risk factors)

Day 2014

 

 

 

Modelling

study based

on data

from a real

screening

programme

 

simulated RCT with 5000 agents (‘patients’) using agent-based / discrete event

simulation based on abstracted data from

retrospective cohort of real-world diabetic Veterans (501 patients)

Average age 66.6 years

 

US veterans: 98% male; average bmi 31.9

 

Tertiary care facility for 55,000 Veterans

 

Not stated (likely majority type 2)

Population in tertiairy care: elderly US veterans

Not specified

1 year

2 years

3 years

4 years

5 years

Vision loss among 5000 veterans with background DRP at baseline in 10 year period, as a function of screening duration:

1 year 60.38(SD5.26)

2 year 60.42(7.66)

3 year 65.36(7.99)

4 year, 67.12(8.30)

5 year, 67.88(7.65)

 

statistics: 1 vs 2 year (not significant); 1 vs 3 years (p<0.01); 2 vs 3 years (p=0.011)

Increasing the screening interval for diabetic patients with background DRP from 1 to 2 years appears safe, while increasing the interval to 3 years heightens risk for vision loss

novel application of simulation architecture combining discrete event simulation (DES)

and agent-basedmodeling (ABM): pilot study; predictors of DRP and the probability of progression from background DRP to proliferative DRP are determined using a veterans data set (501 patients); validity of results is limited by the veteran data used (specific population; single clinic), and simplifications in the clinical model; not clear how progression from R0 (no DRP) to R1 (background DRP) is taken into account

Looker 2013

 

 

 

 Modelling study

(Markov

modelling)

based on a

date from a

real screening

programme

2005-2011

Hidden Markov models to calculate probabilities of transitions to referable DRP (referable background or proliferative retinopathy) or referable maculopathy.

 

155,114 with no referable DRP or maculopathy at baseline: 11,275 incident cases of referable diabetic eye disease (9,204 referable maculopathy, 2,071 referable background or proliferative

retinopathy).

 

median number [IQR]

examinations = 4 [3-5]

 

median interval =

12.7 months [12.1–13.9]

≥ 12

Type 1

diabetes

and

Type 2

diabetes

Populationbased

 

Scottish Diabetic Retinopathy Screening (DRS) programme data 2005-2011

 

155,114 patients:

139034 type 2 (90%); 16080 type 1 (10%)

 

 

Retinal photography

1 year

2 year

 

 

 

Observed transition rates to referable DRP (referable background or proliferative retinopathy) or referable maculopathy (‘any referable disease’) in 2005-2011:

 

no visible retinopathy vs mild background retinopathy at prior examination: any referable disease 1.2% vs 8.1% for type 1 diabetes and 0.6% vs 5.1% for type 2

 

Probability of referable disease (Markov model):

 

2 consecutive screens showing no visible retinopathy: referable DRP <0.3% for type 1 and <0.2% for type 2 diabetes at 2 years; ; any referable disease <1.2% for type 1 and <0.9% for type 2 at 2 years.

 

>20% of individuals with observable retinopathy or maculopathy transition to any referable disease at next examination (type 1 and type 2 diabetes)

 

type 2 diabetes and 2 consecutive screens showing no visible retinopathy, have lowest transition rate

Lowest transition rate for patients with type 2 diabetes and 2 consecutive screens showing no visible retinopathy. If such people had been offered two yearly screening the DRS service would have needed to screen 40% fewer people in 2009 (using a less stringent rule of having only the last screening finding of no visible retinopathy, this percentage would be 63%)

 

Individuals with

type 2 diabetes and no visible retinopathy at their last screening

have a low risk of developing referable retinopathy within

a 1 year (≤0.06%) or 2 year screening interval (≤0.22%). If two consecutive screenings showed no visible retinopathy, the risks were even lower (≤0.03% after a 1 year interval and

≤0.15% after a 2 year interval even with a diabetes duration of

15 years).

 

Risk factors: transition to referable disease

in a 2 year interval was higher in those with longer duration of type 2 diabetes and in those with type 1 diabetes.

 

Striking amount

of regression, particularly at lower degrees of retinopathy: 18.2% with type 1 diabetes and 36.4% with type 2 transitioned from mild

background retinopathy to no visible retinopathy at their subsequent examination.

Hidden Markov model allows for modelling progression as well as regression; largest data set on screening available to date;

 

risk of progression at any given duration and retinopathy grade was also consistently higher for people with type 1 diabetes than for people with type 2 diabetes For type 1 diabetes, the effect of duration was marked for up to 10 years, after which duration had little effect on risk estimates.

 

Use of additional covariate data could allow us to determine more ‘personalised’ screening intervals

 

Note: rates at 2 years

are higher than at annual screening and alteration in screening interval will ultimately require consideration of

the ‘acceptable’ absolute rate of interval disease, especially for proliferative retinopathy, as well as other factors such as

cost–benefits. In particular we should consider the possible

impact of reduced clinical contact and opportunities to use detection of non-referable retinopathy and maculopathy for improving overall diabetic control.

Van der Heijden 2014

 

 

 

Validation study for personalised screening model based on based on

diabetes-related risk factors (Aspelund 2011)

model calculating a personalised screening interval

for monitoring retinopathy based on patients’ risk profile

 

Validated using data of 3,319 type 2 diabetic patients

in Diabetes Care System West-Friesland, NL, between 1998-2010

> 60 (mean)

Type 2 diabetes

Populationbased

 

Diabetes Care System (DCS) West-Friesland, NL

 

3,319 type 2 diabetes patients

 

Patients w/o graded photographs, patients with STR at baseline, patients w/o graded fundus photograph within 1 year after model-based time of screening, were excluded >> 3,319 in study sample

Fundus photography (EURODIAB classification)

 

0= no DRP

1= minimal

2= mod non-prolif

3= sev non-prolif

4= photocoag DRP

5= prolif DRP

 

3-5= defined as STR, sight-threatening retinopathy

Personalized screening interval (according to model)

 

Model calculation:

mean screening interval of 31 months;

74% were assigned a

screening interval > 12 months and 53% a screening interval >

24 months

During 53 months follow-up, 76 patients (2.3%) developed STR. Using the model, the mean screening interval was 31 months = reduced screening frequency of 61% compared with annual and 23% compared with biennial screening.

 

STR incidence occurred after mean 26 months after model-based time of screening in 67 patients (88.2%).

 

In nine patients (11.8%), STR had developed before model-based time of screening.

A large reduction in retinopathy screening was achieved using the model in this population of

patients with a very low incidence of retinopathy.

 

Considering the number of potentially missed cases of STR, there is room for improvement in the model.

 

Use of the model for

Personalised screening may eventually help to reduce healthcare use and costs of diabetes care.

First study to validate the model for personalised

screening of diabetic retinopathy of Aspelund (2011); the model overestimates the risk of developing grades 3–5 retinopathy; study cohort consists of a well-treated group of type 2 diabetic patients, in whom glucose and blood pressure control are very well maintained

 

Note: A limitation of personalised screening is that it is dependent on the accuracy and punctuality of the care system and care professionals.

 

Exclusietabel

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Avery 2013

Verkeerde PICO; betreft progressie van maculopathie vanaf grade M3

Damato 2014

Verkeerde PICO; patienten Fiji eilanden; geen herhaalde screening

Ding 2012

Narrative review

Echouffo 2013

Basis SR voor literatuuranalyse (is al geselecteerd)

El-Bab 2012

Verkeerde PICO; geen relatie met screeningsinterval

Forlenza 2012

Narrative review

Hampshire 2013

Verkeerde PICO; betreft zwangeren; geen relatie met screeningsfrequentie

Healy 2014

Verkeerde PICO; betreft betrouwbaarheid van screeningsmethodes

Jones 2012

Maakt deel uit van de SR van Echouffo (2013)

Kawasaki 2015

Verkeerde PICO; kosteneffectiviteit (cost-utility) Japan

Khan 2013

Verkeerde PICO; kosteneffectiviteit Zuid-Afrika

Kirkizlar 2013

Verkeerde PICO; betreft kosteneffectiviteit van telemedicine voor screening

Landers 2012

Verkeerde PICO; betreft oorspronkelijke bewoners van Australië

Larizza 2013

Verkeerde PICO; betreft haalbaarheid van DRP screening

Lin 2014

Verkeerde PICO; Taiwan; geen relatie met screeningsfrequentie

Minuto 2012

Verkeerde PICO; geen relatie met screeningsfrequentie

Mizrachi 2014

Verkeerde PICO; betreft testaccuratesse screeningsmethode; geen relatie met screeningsfrequentie

Ogunyemi 2013

Verkeerde PICO; betreft betrouwbaarheid teleretinale screening

Olson 2013

Verkeerde PICO; betreft optimale screeningsmethode

Scanlon 2014

Verkeerde PICO; andere uitgangsvraag (op welke termijn moeten patienten met nieuw-gediagnosticeerde diabetes worden gescreend op DRP?)

Thomas 2012

Maakt deel uit van de SR van Echouffo (2013)

Thomas 2015

Verkeerde PICO; geen relatie met screeningsfrequentie

 

Overwegingen

Bewijskracht van beschikbare wetenschappelijke literatuur

De bewijskracht van gepubliceerd onderzoek naar een optimaal screeningsinterval voor diabetische retinopathie blijkt zeer laag te zijn (zie de conclusies uit de systematische literatuuranalyse). Incidentie, geobserveerde progressie van retinopathie en sensitiviteit van het screeningsproces zijn parameters die geen direct bewijs bieden, maar wel behulpzaam kunnen zijn bij het vaststellen van een screeningsinterval. De afweging van de nadelen van een gemiste visusbedreigende retinopathie tegen de voordelen van een minder frequente screening, om zo de optimale lengte van het screeningsinterval te bepalen, vraagt om een ethische beschouwing. Deze valt buiten de competentie van de commissie. De commissie heeft daarom een ruime veiligheidsmarge gehanteerd.

 

Screeningsfrequentie: het optimale screeningsinterval

Een deel van de onderzoeken uit de systematische literatuuranalyse adviseert een concreet screeningsinterval voor mensen met diabetes zonder retinopathie (zie literatuursamenvatting, tabel 1 en 2): twee onderzoeken adviseren jaarlijkse screening, dertien achten een tweejaarlijkse screening voor deze groep verantwoord, twee adviseren driejaarlijkse screening en één vierjaarlijkse screening. Hoewel mensen met type 1 diabetes vaker DR ontwikkelen dan mensen met type 2 diabetes wordt in de literatuur geen onderscheid gemaakt in het screeningsadvies ( NICE 2015; Echouffo 2013; Scanlon 2015). De ADA acht na een of meer normale screeningsuitslag(en) de kans op STDR zeer klein bij een driejaarlijks interval bij goed gecontroleerde type 2 diabetes (ADA 2015). Ook in de Canadese richtlijn wordt onderscheid gemaakt in het interval tussen DM1 en DM2.

Voor mensen met een lichte vorm van DR (R1) is het advies de screening na 1 jaar te herhalen. Indien er matige of ernstige non-proliferatieve DR (R2), proliferatieve DR (R3) of maculopathie (M1) bestaat is verwijzing naar de oogarts noodzakelijk. Een recent ‘Health Technology Assessment’ van het National Institute for Health Research van de NHS met de titel ‘Development of a cost-effectiveness model for optimisation of the screening interval in diabetic retinopathy screening‘ concludeert dat een driejaarlijkse screening van alle patiënten het meest kosteneffectief is (Scanlon 2015). In het gebruikte programma (Gloucester) was een risicoschatting, gebaseerd op één eerdere screeningsuitslag in combinatie met klinische informatie, net zo robuust als een risicoschatting gebaseerd op de twee voorafgaande screeningsuitslagen (Scanlon 2015). De huidige richtlijnwerkgroep adviseert het screeningsinterval minder te verlengen dan dit Britse rapport verantwoord acht.

Vrouwen met vóór de zwangerschap bestaande diabetes hebben een verhoogde kans op progressieve diabetische retinopathie. Zij hebben extra screening nodig (NICE 2015). Vrouwen die zwangerschapsdiabetes ontwikkelen behoeven geen retinopathie screening. De kans op retinopathie tijdens zwangerschapsdiabetes is zeer klein vanwege de beperkte duur van de zwangerschap (ADA 2015, NICE 2015).

Samenvattend komt de richtlijnwerkgroep tot aanbevelingen waarbij afhankelijk van de uitslag van eerdere screening(en), de patiënt jaarlijks, tweejaarlijks, of driejaarlijks wordt gescreend (zie aanbevelingen). Bij geringe retinopathie in beide ogen, of visusbedreigende retinopathie in een van de ogen, moet de patiënt worden verwezen naar de oogarts. De werkgroep is van mening dat screening op diabetische retinopathie dient te starten binnen drie maanden na het stellen van de diagnose diabetes type 1 of 2. Dit advies sluit aan bij de adviezen van NICE (NICE 2016, 2017).

 

Incidentie en progressie van diabetische retinopathie

Incidentie en progressie van diabetische retinopathie namen in de laatste tientallen jaren sterk af (Misra 2009; Wong 2009). Verbeterde diabeteszorg lijkt de belangrijkste oorzaak. Deze afname is de aanleiding het screeningsinterval te reviseren. In Nederland ontwikkelt bijna 90% van de mensen met type 2 diabetes van wie de huisarts hoofdbehandelaar is, geen DR (Zavrelova 2011; InEen 2015). Indien milde DR bij screening wordt ontdekt is tot 40% van deze DR bij een volgende screening niet meer zichtbaar (Zavrelova 2011; Song 2011; Liu 2013; Looker 2013; Jin 2014). Deze regressie hangt vooral samen met een verbeterde glykemische instelling (Stratton 2014). Nadat jaarlijkse screening tweemaal achtereen geen retinopathie oplevert is de kans zeer klein dat visusbedreigende retinopathie ontstaat (zie Tabel 1; Stratton 2013). Indien bij de tweede screening enige vorm van retinopathie wordt ontdekt wordt de kans op het ontstaan van visusbedreigende retinopathie groter en Indien bij beide screeningsessies retinopathie wordt ontdekt, wordt de kans op het ontstaan van visusbedreigende retinopathie vele malen groter (Zavrelova 2011, Stratton 2013). Bij het bestaan van geringe retinopathie in beide ogen neemt de kans op visusbedreigende retinopathie sterk toe (Scanlon 2013). Het is daarom zeer zinvol om de uitslag van de screening te betrekken bij het vaststellen van het volgende screeningsinterval. De werkgroep is dan ook van mening dat het screeningsinterval moet worden bepaald op geleide van de bevindingen bij de voorafgaande screening(en) op retinopathie.

 

Verdere individualisering van het screeningsinterval.

De kans op het ontwikkelen van STDR hangt samen met duur van de diabetes en het niveau van HbA1c en bloeddruk (Yau 2012). De belangrijkste risicofactor voor STDR is de aanwezigheid van niet-proliferatieve DR. Op basis van deze eigenschappen hebben individuele patiënten een verschillende kans op retinopathie. In IJsland werd een algoritme ontwikkeld om het best passende persoonlijke screeningsinterval te voorspellen (www.risk.is). Daarbij werd gebruik gemaakt van gegevens van de IJslandse Oogscreening database en wetenschappelijke literatuur over risicofactoren. Het algoritme werd gevalideerd met behulp van een Deense database (Aspelund 2010). Het advies voor een passend screeningsinterval, op basis van het algoritme, varieerde van minimaal 6 maanden tot maximaal 60 maanden. Het gemiddelde interval advies was 29 maanden, bij mannen iets korter dan bij vrouwen. Bij toepassing van het algoritme in de zorgpraktijk zou het aantal screeningsessies zijn afgenomen met 59%. Validatie van een Nederlands algoritme is gaande (Van der Heijden 2014).

Op dit moment zijn in Nederland de voorwaarden voor het toepassen van een individueel screeningsinterval onvoldoende gerealiseerd. De huidige ICT-ondersteuning is onvoldoende om snel een passend individueel advies te genereren. Oproepen voor de screening wordt in Nederland uitgevoerd door diverse instanties, de terugrapportage van de diagnose en de registratie van de retinopathiegegevens in de huisartsenpraktijk zijn onvolledig (InEen 2015).

De werkgroep adviseert om de screeningsfrequentie vooralsnog te baseren op de uitslag van de voorgaande screening-episodes. Een eventuele verdere individualisering van het screeningsinterval is afhankelijk van een goede wetenschappelijke onderbouwing in toekomstig, bij voorkeur in Nederland uitgevoerd, onderzoek en een passende ICT-ondersteuning en registratie.

 

Registratie van de resultaten van screening op retinopathie

In 1991 werd in de VS een classificatie van diabetes gerelateerde, bij screening ontdekte, retina-afwijkingen ontwikkeld (ETDRS). Maculopathie was daarin niet opgenomen. In 2003 vereenvoudigde The Diabetic Retinopathy Grading and Disease Management Working Party de classificatie om het aantal foutenbronnen van screening te minimaliseren, de UK classificatie (Harding 2003). Tellen van laesies en lokalisatie in kwadranten werd afgeschaft. Het aantal stadia van retinopathie werd geminimaliseerd en maculopathie werd onafhankelijk van DR gescoord. Uiteindelijk is diabetische retinopathie in vier stadia ingedeeld (R0, R1, R2, R3) en maculopathie in twee stadia (M0 en M1). De laatste revisie van de definities van dit NHS programma werd in 2012 doorgevoerd (NHS 2012). Rapportage en onderzoek werden toegankelijker. Een belangrijk voordeel is dat de UK classificatie eenduidig aangeeft welke vervolgstappen nodig zijn.

In Nederland bestaat geen eenduidig gedefinieerde minimum dataset en classificatieterminologie voor screeningsuitkomsten zoals in het Verenigd Koninkrijk. In de NOG richtlijn 2006 worden 10 vormen van pathologie onderscheiden, elk met een vrij uitgebreide beschrijving. De interpretatie is soms gedetailleerd (per kwadrant geteld). Begrippen als ‘enkele’, ‘kleine’, ‘licht tot matig’, ‘matig tot ernstig’ bemoeilijken eenduidige interpretatie. De werkgroep is van mening dat invoering van een eenvoudige classificatie van diabetische retinopathie de indeling eenduidiger zou maken, en de overdracht en de follow-up van de screening op diabetische retinopathie zou verbeteren. De werkgroep beveelt daarom een classificatie aan die is gebaseerd op de UK classificatie voor diabetische retinopathie.

 

Kwaliteit van screening

De classificatie van geringe retina afwijkingen (R0 en R1) is lastig bij de screening op DR. De overeenstemming tussen laag en hoog ingeschaalde graders over DR classificaties R0 en R1 is respectievelijk 50% en 80%. Voor ernstiger vormen van DR (R2 en R3) is de overeenstemming evenwel 100%. De sensitiviteit en specificiteit met betrekking tot proliferatieve retinopathie (R3) is 78 en 92%. Bij geen van de fout-negatief geclassificeerde ogen met R3 was laserbehandeling nodig (Sellahewa 2014). In Noors onderzoek namen 74 relatief hoog opgeleide graders (masters of science in clinical optometry) vrijwillig deel aan een toets. Het doel was te onderzoeken of de doelstelling, een betrouwbare classificatie (gedefinieerd als een classificatie met minstens 80% sensitiviteit en 95% specificiteit) van 14 enkelvelds fundusfoto’s werd behaald. De gemiddelde sensitiviteit was 67%, de gemiddelde specificiteit was 84%. De hoog opgeleiden scoorden significant beter dan de lager opgeleiden. Slechts 4 graders behaalden de doelstelling (Sundling 2013). In een vergelijkend onderzoek (452 ogen) tussen digitale fotografie onder mydriasis en spleetlamp biomicroscopie door een oogarts overschatte de oogarts het aantal ogen met R1 en onderschatte de oogarts maculopathie door het missen van fijne macula-exsudaten. De overeenstemming tussen extramurale fotografische screening en biomicroscopisch onderzoek in het ziekenhuis was matig (kappa= 0,60) voor retinopathie evenals voor maculopathie (kappa=0,41; Sallam 2011). Een review uit 2009 constateerde dat er weinig gegevens zijn over betrouwbaarheid van de screening op DR en signaleerde een aanzienlijke spreiding van redelijke tot perfecte intra- en inter-beoordelaar reproduceerbaarheid (Benbassat 2009). Nascholing via een internetmodule verbeterde de kwaliteit van de classificatie door graders (Goatman 2012). De werkgroep concludeert dan ook dat goede (na)scholing van graders gewenst is en de kwaliteit van de screening op diabetische retinopathie kan verbeteren (zie de module Randvoorwaarden – organisatie van zorg).

 

Compliantie

Sinds enkele jaren wordt in Nederland de deelname aan retinopathie screening gevolgd van mensen met diabetes type 2 die in een ketenzorgprogramma bij de huisarts zijn opgenomen (n = 627.000 in 2014). In 2014 werd bij 83 % van hen screening op DR uitgevoerd. 83% van de gescreenden had geen diabetische retinopathie (InEen 2015), de overige personen waren voor een deel al onder controle bij de oogarts. Mensen die niet deelnamen aan de retinopathie screening geven aan dat informatie over het belang van screening en aanmoediging door hun behandelaar hun deelname zou bevorderen (Van Eijk 2012). Een minder frequente, fotografische screening, zo mogelijk met gebruik van een nonmydriatische camera, kan de belasting van de patiënten verminderen. De compliance kan toenemen indien de behandelaar meer aandacht besteedt aan informatie overdracht en aanmoediging. De werkgroep is dan ook van mening dat de hoofdbehandelaar gepaste aandacht moet besteden aan doel en belang van screening op retinopathie en de patiënt actief moet stimuleren om de screeningsafspraken na te komen.

 

Perspectief van patiënten

Het belang van patiënten is het behoud van gezichtsvermogen. Zij zijn gebaat bij de toegankelijkheid van een goed functionerend screeningsprogramma diabetische retinopathie. Zij willen hierover goede voorlichting en hebben soms aanmoediging nodig. De screening kost meestal tijd en moeite. De vervoerskosten en inkomensderving zijn voor rekening van de patiënt. Het gezichtsbeperkend effect van mydriasis noodzaakt vaak een begeleider mee te nemen. Autorijden is kort na de screening in mydriasis niet mogelijk.

Indien een lagere screeningsfrequentie mogelijk is zonder toename van de kans op visusverlies zal dat voor vrijwel alle mensen met diabetes zonder visusbedreigende retinopathie een vermindering van de ziektelast van hun diabetes betekenen.

 

Kosten

Het veilig verlengen van het screeningsinterval bij mensen zonder retinopathie vermindert het aantal screeningssessies en daarmee de kosten van de Nederlandse diabeteszorg.

 

Aanvullend beleid en Organisatie van zorg

De hoofdbehandelaar van de patiënt met diabetes is verantwoordelijk voor de organisatie van de retinopathiescreening. Voor het merendeel van de diabetespatiënten is dat de huisarts(praktijk). Deze patiëntengroep wordt gescreend binnen de eerste lijn. Gemiddelde glucosespiegel en bloeddruk en in mindere mate het lipidenprofiel zijn de belangrijkste beïnvloedbare risicofactoren van DR. De diabetesbehandelaar behoort deze risicofactoren optimaal te behandelen en de mensen met diabetes te begeleiden in hun streven naar een gezonde leefstijl om incidentie en progressie van DR zoveel mogelijk te beperken. Aandachtspunten zijn stoppen met roken, gezonde voeding en een gezond gewicht, voldoende beweging en minder zitten, beperkt alcohol- en zoutgebruik. Ook de deelname aan retinopathie screening vraagt aandacht van de behandelaar. De behandelaar geeft Informatie over de procedure en noodzaak van screening op zodanige wijze dat de patiënt het belang van deelname aan de screening inziet en daarvoor verantwoordelijkheid kan nemen. De behandelaar heeft kennis van de deelname en de resultaten van de retinopathiescreening. De behandelaar heeft kennis van het advies dat uit de uitslag van de screening voortvloeide en het opvolgen van dat advies door de patiënt. De werkgroep is van mening dat het wenselijk is om patiëntgegevens en uitkomsten van de retinopathiescreening te registreren in een landelijke diabetesdatabase. Als besloten wordt tot registratie dan komen in aanmerking: datum van screening, gemeten screeningsinterval, uitslag screening in heldere eenduidige termen.

Tot slot zijn een aantal belangrijke randvoorwaarden voor goede zorg rondom retinopathiescreening: de behandelaar van patiënten met diabetes is zich bewust van de waarde en kosteneffectiviteit van periodieke screening op retinopathie; de patiënt ontvangt passende informatie en aansporing om deel te nemen aan de periodieke screening op retinopathie; de uitvoering van de screening vindt plaats op basis van vigerende wetenschappelijke inzichten; de uitvoering van de screening streeft naar goede sensitiviteit tegen zo gering mogelijke kosten.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 14-11-2017

Laatst geautoriseerd : 14-11-2017

De Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

Geldigheid/ frequentie herbeoordeling per module:

  • Module-1 (Screening): 2021/ eens in de vijf jaar
  • Module-2 (meerwaarde FAG): 2021/ eens in de vijf jaar
  • Module-3 (Behandeling): 2019/ jaarlijks
  • Module-4 (Timing vitrectomie): 2021/ eens in de vijf jaar
  • Module-5 (Timing cataractextractie): 2019/ eens in de twee jaar
  • Module-6 (Randvoorwaarden): 2021/ eens in de vijf jaar

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Internisten Vereniging

Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Optometristen Vereniging Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn heeft als doelstelling eerste-, tweede- en derdelijns zorgprofessionals handvatten te bieden voor de screening, diagnostiek, en behandeling van diabetische retinopathie. Daarnaast beschrijft de richtlijn hoe de zorg voor een patiënt met (verdenking op) diabetische retinopathie het beste georganiseerd kan worden in Nederland. In de richtlijn worden de belangrijkste veranderingen van de afgelopen 10 jaar toegelicht op het gebied van screening, diagnostiek en behandeling van diabetische retinopathie. Het zal moeten leiden tot procesoptimalisatie en minder ongewenste praktijkvariatie, waarbij er voldaan wordt aan de huidige stand van de wetenschap. De conclusies geven de huidige stand van de wetenschap weer. De aanbevelingen zijn geformuleerd op basis van huidige wetenschappelijke inzichten en overwegingen van de werkgroep. De huidige richtlijnmodules hebben betrekking op volwassen personen met diabetes mellitus, in de toekomst wordt een module voor kinderen toegevoegd.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met diabetische retinopathie. Daarbij valt o.a. te denken aan huisartsen, internisten, kinderartsen, verloskundigen, gynaecologen, specialisten in de ouderengeneeskunde, optometristen, en niet in de laatste plaats oogartsen.

Samenstelling werkgroep

De richtlijn Diabetische retinopathie is onderdeel van de Netwerkrichtlijn diabetes mellitus ontwikkeld onder overkoepelend voorzitterschap van Dr. P.H.L.M. (Nel) Geelhoed, internist-endocrinoloog, Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag (Nederlandse Internisten Vereniging).

 

Voor het ontwikkelen van de richtlijn Diabetische retinopathie is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor personen met diabetes en (een risico op) diabetische retinopathie (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Prof. Dr. P.J. (Peter) Ringens, oogarts, Maastricht UMC+ (voorzitter); Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG)
  • Prof. Dr. J.M.M. (Anneke) Hooymans, oogarts, Universitair Medisch Centrum Groningen; Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG)
  • Dr. M.V. (Manon) van Hecke, oogarts, ‎Elisabeth-Tweesteden ziekenhuis, Tilburg; Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG)
  • Dr. E.H. (Erik) Serné, internist, VU medisch centrum, Amsterdam; Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)
  • C.P. (Carolien) Hogerhuis-Klein, optometrist, Klein Optiek, Roelofarendsveen; Optometristen Vereniging Nederland (OVN)
  • G. (Gabriëlle) Janssen, optometrist, Oogklasse, Amsterdam; Optometristen Vereniging Nederland (OVN)
  • Dr. Y (Ymte) Groeneveld, huisarts (niet praktiserend); Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. K.N.J. (Koert) Burger, epidemioloog, senior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • M. (Monique) Wessels (MSc), medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • N.F. (Natalia) Bullock, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • S.K. (Sanne) Josso, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar (gerekend vanaf de start van het richtlijntraject) directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met evt. belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 


Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiele belangen

Persoonslijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Ringens

hoogleraar Oogheelkunde Maastricht UMC

voorzitter Kwaliteit NOG

niet van toepassing

niet van toepassing

niet van toepassing

niet van toepassing

niet van toepassing

geen

Hogerhuis-Klein

optometrist

mede-eigenaar van Klein Optiek te Roelofarendsveen

niet van toepassing

niet van toepassing

niet van toepassing

niet van toepassing

niet van toepassing

geen

Hooijmans

hoogleraar/afdelingshoofd Oogheelkunde UMCG

lid Metc/UMCG betaald door UMCG
lid RGS voor NOG vacatiegeld KNMG

niet van toepassing

niet van toepassing

niet van toepassing

Afd. Oogheelkunde UMCG neemt deel aan multicentre trial Diabetisch Macula Oedeem behandeling (Bevacizumab/Ravibumumab) Financiering ZonMw en verzekeraars. Hooymans is voor UMCG P.I.

niet van toepassing

geen

Groeneveld

huisarts 65+ niet praktiserend

lid DiHAG, adviseur van NHG mbt diab retinopathie. Geen betaalde werkz.

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Janssen

Projectmanager optometristen vereniging nederland (0,6 fte)
Freelance optometrist (wisselend, gemiddeld 0,2 fte)
Onderwijs aan oogzorgprofessionals (wisselend, gemiddeld 0,1 fte)

Bestuurslid OVN-verantwoordelijk voor Onderwijs en Opleiding (onbetaald)
Lid beroepenveldcommissie Hogeschool Utrecht Optometrie (onbetaald)

geen

geen

Optometristen Vereniging Nederland

geen

geen

geen

Serné

internist-vasculaire geneeskunde

penningsmeester IVG onbetaald
voorzitter NVDO onbetaald

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Van Hecke

oogarts

geen

in verleden tot eind 2014; lid adviesraad Novartis Bijeenkomst ong. 2 keer per jaar een avond, waarvoor betaald

geen

geen

VUMC neemt op dit moment nog deel aan BRDME-studie uit AMC

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door een in een eerder stadium door de patiëntenvereniging uitgevoerde enquête onder haar leden (zie richtlijn Diabetes Mellitus; NIV 2014). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging (Diabetes Vereniging Nederland).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

De screening op retinopathie is in Nederland niet systematisch georganiseerd. Dit maakt een sluitende uitvoering van oproep en follow-up lastig. De registratie van screeningsuitslagen in het elektronisch medisch dossier is in Nederland niet optimaal. Het is voor de hoofdbehandelaar niet altijd duidelijk of de oogzorg goed geregeld is. Een gedifferentieerd screeningsinterval is minder gemakkelijk te hanteren dan een uniform interval. Er worden hogere eisen gesteld aan registratie van de laatste screeningssessies en de daarbij behorende uitslag. In de planning van een nieuwe oproepdatum moet bij patiënten zonder retinopathie rekening worden gehouden met de uitslag van de twee laatste screeningssessies. Nederland hanteert geen eenvoudig, eenduidig classificatiesysteem voor retinopathie en maculopathie dat tegelijk richtinggevend is voor het beleid zoals het Diabetic Eye Screening (DES) Programme in het Verenigd Koninkrijk. Invoering van een eenduidige classificatie zou de communicatie over- en registratie van diabetische retinopathie vereenvoudigen. De meest sensitieve screeningsmethode is digitale fotografie (Hutchinson 2000; NOG Richtlijn Diabetische Retinopathie 2006). Toch rapporteerde 75% van 2369 Nederlandse responders op een schriftelijke enquête in 2008 dat het laatste screeningsonderzoek door middel van fundoscopie was uitgevoerd (Van Eijk 2012).

Een individueel screeningsinterval op basis van persoonlijke kenmerken lijkt het meest geschikt voor een optimale screening. Om eenvoudig over de componenten van het benodigde algoritme te kunnen beschikken is een verbetering van de ICT communicatie van huisartspraktijken en screeningsinstantie noodzakelijk.

Voorafgaande aan een eventuele invoering van een predictieregel (clinical prediction rule) is het belangrijk om de meerwaarde t.o.v. het advies in de huidige richtlijn te onderzoeken. De voorkeur gaat hierbij uit naar een RCT uitgevoerd in Nederland, met een goed uitgevoerde modelleringsstudie en validatie op basis van Nederlandse screeningsdata (uit landelijke diabetesdatabase) als alternatief. Om over deze gegevens te kunnen beschikken is verbetering van organisatielogistiek van de screening nodig, waarbij alle mensen die voor deelname in aanmerking komen worden gemonitord. De communicatie van de participerende partijen kan beter worden geregeld en centrale opslag van gegevens biedt mogelijkheden (kosten-) effectief beleid te voeren.

 

Het variërend screeningsinterval vergt gewenning van patiënten en behandelaars. In de meeste gevallen zal het betekenen dat de patiënt minder frequent hoeft te worden onderzocht. Patiënten lijken weinig bezwaar te hebben tegen een verlengd screeningsinterval mits de screening goed wordt uitgevoerd en uitgelegd (Yeo 2012). Het screeningsonderzoek is vaak tijdrovend en lastig vanwege de mydriasis zodat meestal iemand de patiënt moet vergezellen. Vermindering van het aantal screeningssessies leidt tot forse kostenbesparing.

 

De werkgroep adviseert de implementatie van de richtlijn te ondersteunen met:

  • Invoering van een eenduidig classificatiesysteem waardoor de consequenties voor het vervolg van de uitslag eenvoudig zijn te traceren
  • Verbetering van de registratie van de retinopathiestatus in de huisartspraktijk door eenvoudig uploaden van de uitslagen en het vervolgadvies in het HIS (beter) mogelijk te maken, zoals dat al met laboratoriumuitslagen gebeurt
  • Aansporing van het diabetesteam om de compliance van de patiënten te optimaliseren, met bijzondere aandacht voor het veranderde screeningsinterval (goede voorlichting)
  • Onderzoek naar de bruikbaarheid van automatische beoordeling van een groot deel van de fundusfoto’s
  • Onderzoek naar de validering van een individueel screeningsadvies (Van der Heijden 2014)
  • Onderzoek naar de kwaliteit van het graderen door optometristen en andere graders, en indien nodig het stellen van opleidingseisen, en invoering van certificering en nascholing van graders

 

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen via een invitational conference (gezamenlijk voor zeven richtlijnen die deel uitmaken van de netwerkrichtlijn diabetes, diabetische voet, diabetische retinopathie, diabetische neuropathie, kinderen, ouderen met comorbiditeit, diabetes en zwangerschap, diabetes en psychiatrie) door: de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV), Diabetes Vereniging Nederland (DVN), Eerste Associatie Van Diabetesverpleegkundigen (EADV), Inspectie voor de Gezondheidszorg, Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), Menzis, Nefarma, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG), Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA), Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD), Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG), Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN), Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG), Nederlandse Vereniging van Diabetes Podotherapeuten (NVvDP), Optometristen Vereniging Nederland (OVN), Provoet (Brancheorganisatie voor de Pedicure), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), Verenso, WCS Kenniscentrum Wondzorg, Zorgverzekeraars Nederland (ZN), en Zorginstituut Nederland (ZIN). Een verslag van de invitational conference is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor deze richtlijn is geen overkoepelende oriënterende zoekactie uitgevoerd. Voor de afzonderlijke uitgangsvragen is aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of bias (ROB) tabellen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5 software.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig/ Redelijk

  • er is matige/ redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Randvoorwaarden.

 

Indicatorontwikkeling

Er zijn geen nieuwe kwaliteitsindicatoren ontwikkeld omdat er voor diabetes al voldoende indicatoren bestaan, onder andere behorend bij de NDF Zorgstandaard Diabetes (NDF 2015).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisatie voorgelegd ter commentaar. Daarnaast werden de volgende verenigingen en organisaties benaderd voor commentaar: Diabetesvereniging Nederland, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, beroepsorganisatie voor diabetesverpleegkundigen en praktijkondersteuners (EADV), Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, Verenso Zorgverzekeraars Nederland, Zorginstituut Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Nederlandse Diabetes Federatie, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers, Bijwerkingencentrum Lareb, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie, Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (voorheen Nefarma). De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. Link: https://www.demedischspecialist.nl/richtlijnen

NDF (2015). Zorgstandaard Diabetes. Link: http://www.zorgstandaarddiabetes.nl/ [geraadpleegd op 20 januari 2017].

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten. Link

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, Oxman A, editors. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.