Dagklinische zorg en/of 3e lijns/TOP-GGZ
Uitgangsvraag
- Welke organisatievormen zijn geschikt voor patiënten met een depressie?
- Binnen welke organisatievormen dient diagnostiek en behandeling van een patiënt met een depressieve stoornis plaats te vinden, rekening houdend met de verschillende fasen van de behandeling?
Aanbeveling
- Op een algemene opnameafdeling moet -na eventuele diagnostiek- zo snel mogelijk adequate behandeling van een depressie worden gestart. Indien deze expertise ontbreekt is overplaatsing naar een (hoog)gespecialiseerde vervolgbehandeling geïndiceerd.
- De ambulante/poliklinische behandelaar moet bij de indicatiestelling en het beloop van de (dag-)klinische behandeling, ook in een (hoog)gespecialiseerde setting, betrokken blijven om de lange termijn behandelstrategie te vormen en vast te houden
- Hulpmiddelen bij de indicatiestelling voor hooggespecialiseerde behandeling (DTUD) of mate van therapieresistentie (DM-TRD) worden aanbevolen bij het doorverwijzen naar hooggespecialiseerde behandel-settingen.
- Het is van belang dat er (dag-)klinisch ook somatisch onderzoek plaatsvindt om somatische oorzaken uit te sluiten met name als de patiënt niet al bekend was met een unipolaire depressieve stoornis.
- Op een (dag-)klinische afdeling zijn met name verpleegkundigen betrokken bij de behandeling en begeleiding van patiënten. Het is belangrijk dat het team een eenduidige, gemeenschappelijke behandelvisie uitdraagt vanuit kennis over het psychiatrisch toestandsbeeld. Coaching en intervisie om dit proces te sturen en evalueren wordt aanbevolen, mede gezien de impact op het team van het disadaptieve gedrag dat bij een moeilijk behandelbare depressie bij een patiënt kan ontstaan.
- Er dienen maatregelen te worden getroffen om de veiligheid van de acuut suïcidale depressieve patiënt (en diens omgeving) te waarborgen. De patiënt dient te worden beschermd tegen het nemen van beslissingen die verstrekkende gevolgen kunnen hebben, en eventueel dient de patiënt hiervan actief weerhouden worden.
- Er dient tijdig aandacht te worden besteed aan een goede overgang tussen de verschillende behandelsettingen. Het tijdelijk inschakelen van een vorm van intensievere ambulante psychiatrische zorg kan wenselijk zijn om -met continuïteit van geboden zorg- de overgang van afdeling naar thuissituatie goed te laten verlopen.
- Ook tijdens een opnameperiode dient er voldoende aandacht te zijn vanuit het behandelende team voor de naastbetrokkenen (zie ook 25.4.6).
- Er moet meer (goed) onderzoek komen naar de meest effectieve vorm van gespecialiseerde GGZ voor kinderen en adolescenten met een depressie.
Overwegingen
Voor zover bekend bij de Werkgroep is nauwelijks wetenschappelijke onderzoek gedaan naar (verpleegkundige) zorg aan patiënten met een ernstige depressie op afdelingen. Geput wordt uit het hoofdstuk ‘Depressie in de (dag)klinische setting’ in het Handboek Depressieve stoornissen.
Een kleine gerandomiseerde studie vergeleek de interventies dagbehandeling versus klinische opname bij patiënten met depressie, maar had onvoldoende power om verschillen op te kunnen merken (Dinger et al., 2014). Zeeck en collegae onderzochten de effectiviteit van dagbehandeling vs. klinische opname in een naturalistische studie met 301 consecutief geworven opgenomen en 303 consecutief in dagbehandeling behandelde, niet-psychotische depressieve patiënten in acht Duitse ziekenhuizen, waar in dagbehandelingen traditioneel vooral psychotherapeutische behandelingen worden uitgevoerd. Er bestonden een klein significant maar klinisch niet-relevant verschil van gemiddeld 1 punt op de Q-IDS tussen de cohorten (opname hoger) en geen verschil qua comorbiditeit met persoonlijkheidsstoornissen. De opgenomen patiënten werden significant langer behandeld (samenhangend met meer somatische comorbiditeit) en kregen meer/vaker medicatie voorgeschreven (samenhangend met de ernst van de depressie). Deze verschillen bleven bestaan als de groepen qua ernst van de depressie werden gematched. De effectiviteit en vroegtijdige uitval van dagbehandeling en klinische opname bleken niet van elkaar te verschillen (Zeeck et al., 2015).
In de praktijk kan de inschatting van de noodzaak tot doorverwijzing lastig zijn, met interbehandelaarvariatie als gevolg. Tegelijkertijd is bij stepped care ook matched care van belang: een patiënt moet zo snel mogelijk de beste behandeling krijgen die bij zijn/haar ziekte (ernst) past. Om de inschatting van de noodzaak tot doorverwijzing te helpen maken worden met de uitgangsvraag: Zijn er valide instrumenten beschikbaar die de behandelaar kunnen ondersteunen bij de indicatiestelling? twee instrumenten voor de gespecialiseerde GGZ besproken.
Voor de indicatiestelling van verwijzing naar de hooggespecialiseerde GGZ is de Decision Tool Unipolaire Depressie (DTUD) ontwikkeld. Deze vragenlijst, gebaseerd op 10 klinisch vast te stellen parameters, is in minder dan 5 minuten door de behandelaar in te vullen en geeft bij een score ≥5 (range 0-10) een goede indicatie voor verwijzing naar hooggespecialiseerde (academisch/TOP-GGZ) psychiatrische zorg voor depressie. Deze lijst is in Nederland in de gespecialiseerde GGZ gevalideerd (van Krugten et al., 2019). Nader onderzoek in de eerste lijn is wenselijk.
Een tweede instrument is de Dutch Measure for quantification of Treatment Resistant Depression (DM-TRD) (Peeters et al., 2016). Deze vragenlijst (10 items, 5-10 minuten invultijd) kan met behulp van klinisch vast te stellen parameters een inschatting geven ten aanzien van de kans dat iemand niet gaat reageren op een behandeling. In tegenstelling tot de DTUD is er geen exacte cutoff-score vastgesteld voor een verwijzing naar hooggespecialiseerde psychiatrische zorg voor depressie. Een hogere score (range 2-27) is geassocieerd met een hogere kans op therapieresistentie. De DM-TRD is inmiddels in 3 onafhankelijke cohorten in de gespecialiseerde GGZ gevalideerd (Peeters et al., 2016; van Dijk et al., 2019). Nader onderzoek in de eerste lijn is wenselijk.
Een opname op een acute opnameafdeling dient gericht te zijn op zo snel mogelijk adequate behandeling in te stellen, die veelal bestaat uit diagnostiek, het voorschrijven/aanpassen van antidepressiva. Aansturing en betrokkenheid van de ambulante behandelaar is bij opname op een acute opnameafdeling op zijn plaats, omdat deze de patiënt vaak langer kent. Opname op een acute opnameafdeling heeft als risico dat zonder een gespecialiseerd behandelaanbod een dergelijke opname de depressieklachten en vermijdende coping kan versterken. De Werkgroep ziet geen meerwaarde van ‘time-out’ opnames op een acute opnameafdeling, tenzij deze in een langere-termijnbehandelstrategie zijn opgenomen.
Mocht een intensivering van de behandeling gewenst zijn, dan kan men beter een doelgerichte dagbehandeling, of desnoods klinische opname bij een hooggespecialiseerde afdeling overwegen. Ook dan blijft de ambulante behandelaar betrokken (en wordt deze betrokken door het behandelteam). Een keuzehulp voor de indicatiestelling (DTUD) of het kwantificeren van de mate van therapieresistentie (DM-TRD) kan behulpzaam zijn bij het kiezen voor de intensivering van de behandeling.
Een groot voordeel van dagbehandeling ten opzichte van klinische opname is het (relatieve) behoud van gezinsrelaties, sociale structuren en autonomie ten aanzien van zelfverzorging en levensonderhoud. Dit zijn juist de domeinen waar onderhoudende factoren van depressie kunnen opnieuw kunnen optreden. Bij klinische opnames dreigt een toename van afhankelijkheid en, bij systeemproblemen, van buitensluiting van de patiënt.
Ten aanzien van hooggespecialiseerde behandelsettingen is een afdeling gebaseerd op een activerend, cognitief-gedragstherapeutisch milieu, met toevoeging van CGT en/of IPT aangetoond effectiever dan zonder deze onderdelen (Schene et al., 2016). Concentratie van patiënten met dezelfde hoofddiagnose (unipolaire depressie) in verschillende fasen van herstel biedt inherent (steunend) lotgenotencontact en stimuleert zelfmanagement en aandacht voor terugvalpreventie en rehabilitatie van sociale rollen.
In het begin van de opname staan het verhelderen van de onderhoudende en bijdragende factoren bij de depressie voorop. Medicamenteuze behandeling zal worden geëvalueerd. Een en ander kan op basis van een gezamenlijk geformuleerd behandelplan aanleiding geven voor een vervolgstrategie die aan de hand van concrete, stapsgewijze doelen uitgewerkt kan worden. Zo nodig kan gericht somatisch onderzoek plaatsvinden, met name als de patiënt niet al bekend was met een depressieve stoornis. Na een dergelijke diagnostische fase zal een behandelfase volgen. Daarna zal in een vervolgbehandelfase resocialisatie en/of overgang naar een ambulante behandelsetting worden voorbereid en doorgezet.
Er moet tijdig aandacht worden besteed aan een goede overgang tussen de verschillende behandelsettingen, opdat het ingezette behandelbeleid voortgezet wordt. Het tijdelijk inschakelen van een vorm van intensievere ambulante psychiatrische zorg kan wenselijk zijn om, met continuïteit van geboden zorg, de overgang van afdeling naar thuissituatie goed te laten verlopen.
Op een hooggespecialiseerde (dag-)klinische afdeling heeft de patiënt meestal het meeste contact met verpleegkundigen. Verpleegkundige interventies zijn met name gericht op reactiveren, dagstructurering (met een goede balans tussen rust en activiteit), continue psychoeducatie, een begripvolle, niet veroordelende bejegening zonder daarbij mee te gaan in vermijdingstendensen, en het op basis van een holistische therapie gevormde cognitief-gedragsmatige aanpak gericht op het doorbreken van de negatieve spiraal van depressief gedrag (depressie-cirkel) door, onder andere, het stemmingsonafhankelijk inplannen van activiteiten en sociale contacten. Gesprekken zijn mede gericht op het bevorderen van het ziekte-inzicht, de therapietrouw en het zelfmanagement. Naast de verpleegkundige discipline zal er een mix van andere behandelaren betrokken zijn bij de gespecialiseerde behandelingen.
De kracht van een behandelteam zal toenemen als een gemeenschappelijke behandelvisie duidelijk wordt uitgedragen. Dit kan door patiënten weliswaar aanvankelijk als confronterend, maar uiteindelijk als behulp- en leerzaam worden ervaren.
Bij gebrek aan uitgebreide wetenschappelijk evidentie over de rol van een opname bij patiënten met een unipolaire depressieve stoornis zijn de aanbevelingen van de Werkgroep voornamelijk gebaseerd op ervaring vanuit de praktijk.
Onderbouwing
Achtergrond
Patiënten met een unipolaire depressieve stoornis zullen voornamelijk tijdens een ernstige depressieve episode (eventueel met psychotische kenmerken) (dag-)klinisch opgenomen worden (Acute fase; Stadium 2, 3b, 3c, en 4; kader 4.2).
Kader 4.2 Indicatiecriteria verwijzing van depressie voor (dag-)klinische behandeling:
|
Voor de noodzaak van geïntensiveerde behandeling is een hooggespecialiseerd behandelaanbod, vaak op hooggespecialiseerde afdelingen noodzakelijk. Voor veel patiënten met een unipolaire depressie is voor intensivering van de behandeling een dagbehandeling een alternatief voor een klinische opname.
Voor de rol van de naastbetrokkenen na of tijdens dagbehandeling of opname wordt verwezen naar de paragraaf Naastbetrokkenen en ervaringsdeskundigheid in de module Organisatie van de zorg voor depressie.
Referenties
- Zie referentielijst module 4.1 Huisartsenzorg
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-03-2024
Laatst geautoriseerd : 01-03-2024
Geplande herbeoordeling : 01-03-2026
Algemene gegevens
Voor de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (2013) zijn in het kader van de onderhavige richtlijnherziening nieuwe modules ontwikkeld. In deze modules wordt ingegaan op de beantwoording van uitgangsvragen bij actuele knelpunten in de praktijk van de zorg voor depressie. Uitzondering hierop vormen de modules Diagnostiek, Basisinterventies en eerste-stap interventies en Ondersteunende interventies, voor deze module heeft alleen een tekstrevisie plaatsgevonden.
Samenstelling werkgroep
De Multidisciplinaire richtlijn Depressie is ontwikkeld door de Werkgroep Depressie, in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De Werkgroep bestond uit: psychiaters, psychologen, verpleegkundig specialisten, een huisarts en ervaringsdeskundigen, welke door de respectievelijke beroepsverenigingen en patiëntenverenigingen werden afgevaardigd. Voorafgaande aan het ontwikkeltraject werden kennismakingsgesprekken gevoerd met verscheidene kandidaat-leden voor werkgroep deelname. Naast de Werkgroep waren enkele adviseurs betrokken, welke delen hebben meegeschreven en die werden gevraagd voorafgaand aan de commentaarfase schriftelijk te reageren op onderdelen van de concepttekst. Deze adviseurs konden tevens worden gevraagd om tijdens een werkgroep bijeenkomst mee te denken over een specifieke uitgangsvraag. De Werkgroep werd methodologisch, inhoudelijk en organisatorisch ondersteund door het technisch team van het Trimbos-instituut. Dit technisch team bestond uit een projectleider, redacteur/richtlijnontwikkelaar, informatiespecialist, literatuur reviewers, een notulist en projectassistenten. Onderstaande schema's geven een overzicht van de samenstelling van de Werkgroep, de adviseurs en het ondersteunend technisch team.
Leden Werkgroep
|
|
Naam |
Organisatie |
Beroepsvereniging |
|
1. |
Jan Spijker (voorzitter) |
Pro Persona |
Psychiater, NVvP |
|
2. |
Eric Ruhé (vicevoorzitter) |
Radboud UMC |
Psychiater, NVvP |
|
3. |
Claudi Bockting |
Amsterdam UMC |
Psycholoog, NIP |
|
3. |
Philip van Eijndhoven |
Radboud UMC |
Psychiater, NVvP |
|
4. |
Bart Groeneweg |
Depressievereniging |
Ervaringsdeskundige, MIND |
|
5. |
Rob Kok |
Parnassia |
Psychiater, NVvP |
|
6. |
Miranda Kurver |
NHG |
Huisarts, NHG |
|
7. |
Josephine van der Lande |
GGZ InGeest |
Verpleegkundig specialist, V&VN |
|
8. |
Nicoline Lous |
Depressievereniging |
Ervaringsdeskundige, MIND |
|
9. |
Catrien Reichart |
Curium-LUMC |
Psychiater, NVvP |
|
10. |
Marie-Louise Seelen |
PsyQ |
Verpleegkundig specialist, V&VN |
|
11. |
Marc Verbraak |
Pro Persona |
Psycholoog, NIP |
|
12. |
Christiaan Vinkers |
Amsterdam UMC en GGZ InGeest |
Psychiater, NVvP |
|
13. |
Yvonne Suijkerbuijk |
Amsterdam UMC/NVVG/UWV |
Verzekeringsarts, NVVG |
Adviseurs
|
Hoofdstuk |
Naam |
Organisatie |
Beroep |
|
Psychotherapie / stadiëring en profilering |
Ellen Driessen |
Pro Persona/ Radboud Universiteit |
GZ-psycholoog |
|
Psychotherapie / Jeugd |
Yvonne Stikkelbroek |
GGZ Oost-Brabant / Universiteit Utrecht |
Klinisch psycholoog |
|
Psychotherapie / Ouderen |
Arjan Videler |
GGZ Breburg |
Psychotherapeut, GZ-psycholoog |
|
Neuromodulatie
|
Ysbrand van der Werf |
A’dam UMC |
Neurowetenschapper |
|
Jeugd
|
Daan Creemers |
GGZ Oost-Brabant |
Klinisch psycholoog |
|
Jeugd
|
Fleur Velders |
UMC Utrecht |
Psychiater |
|
Ouderen
|
Gert-Jan Hendriks |
Pro Persona |
Psychiater |
|
Ouderen
|
Mardien Oudega |
GGZ InGeest |
Psychiater |
|
Ouderen
|
Angela Carlier |
Pro Persona |
Psychiater |
|
Ouderen |
Hans Jeuring |
UMCG |
Psychiater
|
|
Vaktherapie
|
Sonja Aalbers |
NHL Stenden |
Muziektherapeut |
|
Vaktherapie
|
Cees Boerhout |
Windesheim / Lentis |
Psychomotorisch therapeut |
|
Arbeidsgerichte zorg
|
Jeroen Roggekamp |
Zelfstandige |
Maatschappelijk werker / systeemtherapeut |
|
Arbeidsgerichte zorg |
Marjolein Bastiaansen |
Radboud UMC |
Bedrijfsarts |
|
Organisatie van de zorg voor depressie |
Bea Tiemens |
ProPersona |
|
Methodologische, inhoudelijke en organisatorische ondersteuning
|
Naam |
Ondersteuning |
|
Nicole van Erp / Piet Post |
Projectleider, Trimbos-instituut |
|
Jolanda Meeuwissen |
Redacteur en richtlijnontwikkelaar, Trimbos-instituut |
|
Egbert Hartstra |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Matthijs Oud |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Elena Vos |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Erika Papazoglou |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Bram Zwanenburg |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Lex Hulsbosch |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Beatrix Vogelaar |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Rikie Deurenberg |
Informatiespecialist, namens Trimbos-instituut |
|
Chris van der Grinten / Jannita Paters |
Notulist, namens Trimbos-instituut |
|
Joyce Huls / Nelleke van Zon / Isa Reijgersberg |
Projectassistent, Trimbos-instituut |
In totaal kwam de Werkgroep Depressie voorafgaand aan de commentaarfase 10 keer bijeen in de periode november 2020 - april 2023. In deze periode werden de stappen van de methodiek voor evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) doorlopen. De informatiespecialist verrichtte in overleg met de werkgroepleden op systematische wijze literatuuronderzoek en de reviewers maakten per uitgangsvraag een selectie in de gevonden onderzoeken (zie voor informatie over de zoekstrategie en de selectiecriteria: het reviewprotocol). De reviewers beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de aldus verkregen literatuur en verwerkten deze per uitgangsvraag in evidence-tabellen, GRADE-profielen, beschrijvingen van de wetenschappelijke onderbouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies (per module beschreven onder “Onderbouwing”). Leden van de Werkgroep gingen op basis van de gevonden literatuur met elkaar in discussie over praktijkoverwegingen (per module beschreven onder “Overwegingen”) en aanbevelingen (per module beschreven onder “Aanbevelingen”). De werkgroepleden schreven samen met het technisch team van het Trimbos-instituut de concepttekst, welke ter becommentariëring openbaar is gemaakt. De ontvangen commentaren worden verwerkt in een commentaartabel, die tijdens een werkgroep bijeenkomst wordt besproken. Na het doorvoeren van op deze bijeenkomst voorgestelde wijzigingen wordt de definitieve richtlijn aan de opdrachtgever aangeboden.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
EBRO-methode voor wetenschappelijke onderbouwing
Deze multidisciplinaire richtlijn is ontwikkeld volgens de methodiek van evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO). Hierbij werd de GRADE-methodiek toegepast. Er zijn ook hoofdstukken overgenomen vanuit de vorige versie van de MDR Depressie (2013). Hierin zijn conclusies gebaseerd op de ‘levels of evidence’.
Levels of evidence
Bij ‘levels of evidence’ krijgt een individuele publicatie een mate van bewijskracht toegekend. Vervolgens wordt er naar alle bewijskracht over een onderwerp gekeken en kort samengevat in een conclusie, met daarbij een niveau van bewijs. Zie hieronder voor de indeling van bewijskracht en de verschillende conclusieniveaus.
Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht
|
Voor artikelen betreffende preventie of therapie |
|
|
A1 |
systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn |
|
A2 |
gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie |
|
B |
gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek) |
|
C |
niet-vergelijkend onderzoek |
|
D |
mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden |
|
Voor artikelen betreffende diagnostiek |
|
|
A1 |
onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests |
|
A2 |
onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie |
|
B |
vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd |
|
C |
niet-vergelijkend onderzoek |
|
D |
mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden |
|
Niveau van de conclusies |
|
|
1 |
gebaseerd op minimaal 1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2 |
|
2 |
gebaseerd op tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
gebaseerd op 1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek(en) van niveau C |
|
4 |
gepubliceerde mening van deskundigen of mening van de werkgroepleden |
GRADE-methodiek
Sinds de introductie van de GRADE-methodiek in 2004 werd dit wereldwijd al snel de methode van voorkeur om wetenschappelijk bewijs te graderen ten behoeve van richtlijnontwikkeling (Guyatt et al., 2008), inclusief deze richtlijn. De GRADE-methodiek gaat er van uit dat de zekerheid van het wetenschappelijk bewijs uit randomized controlled trials (RCT’s) in beginsel hoog is vanwege de, mits goed uitgevoerd, kleine kans op vertekening (bias). In geval van observationele (niet gerandomiseerde) studies is de uitgangspositie van de zekerheid van bewijs laag. De zekerheid van het bewijs per uitkomstmaat wordt, behalve door de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken, ook bepaald door andere factoren, zoals de mate van consistentie van de gevonden resultaten uit de verschillende onderzoeken en de precisie van de gevonden uitkomst (zie tabel 1.1). Bij observationeel onderzoek kan het bewijs in bepaalde gevallen omhoog worden gegradeerd.
Tabel 1.1 GRADE: Factoren voor downgraden en upgraden 1
|
|
We downgraden de zekerheid van bewijs van studies met een hoge uitgangspositie (RCT’s), bij: |
|
We upgraden de zekerheid van bewijs van observationele studies bij: |
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
1. De zekerheid van het bewijs (zeer laag, laag, matig en hoog) verwijst naar de mate van vertrouwen dat men heeft in de schatting van het effect van een behandeling.
Bij de beoordeling van het wetenschappelijke bewijs ten aanzien van bovenstaande factoren werd uitgegaan van ‘Grade guidelines’, zoals ook te raadplegen in het ‘Grade handbook’ (Guyatt et al., 2013; Handbook for grading the quality of evidence and the strength of recommendations using the GRADE approach).
Legenda GRADE
Na vaststelling van het niveau van bewijs wordt dit in de bijbehorende conclusies als volgt verwoord:
|
Zekerheid |
Symbolen |
|
Signaalwoorden |
|
Hoog |
⊕⊕⊕⊕ |
“Het is aangetoond dat…” |
geeft, heeft (een effect), resulteert in |
|
Redelijk |
⊕⊕⊕◯ |
“Het is aannemelijk...” |
waarschijnlijk |
|
Laag |
⊕⊕◯◯ |
“Er zijn aanwijzingen…” |
zou kunnen, lijkt, suggereert |
|
Zeer laag |
⊕◯◯◯ |
“Het is onzeker, maar er zijn aanwijzingen dat…” |
onzeker |
Van bewijs naar aanbevelingen: Overwegingen
Naast het wetenschappelijk bewijs bepalen enkele andere factoren mede of een instrument of behandeling wordt aanbevolen. In de teksten van de vorige richtlijn-versies werd dit onder “Overige Overwegingen” beschreven.
Mee te wegen factoren om te bepalen of een instrument of behandeling wordt aanbevolen:
|
1. Kwaliteit van bewijs Hoe hoger de algehele kwaliteit van het bewijs, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. |
|
2. Balans tussen gewenste en ongewenste effecten Hoe groter het verschil is tussen de gewenste en ongewenste effecten, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Hoe kleiner dit verschil of hoe meer onzekerheid over de grootte van het verschil, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling. Toelichting:
|
|
3. Patiëntenperspectief Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van patiënten bij het afwegen van de voor- en nadelen van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. |
|
4. Professioneel perspectief Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van professionals ten aanzien van de toepasbaarheid van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Toelichting:
|
|
5. Middelenbeslag Hoe minder middelen er worden gebruikt (m.a.w. hoe lager de kosten van een interventie zijn vergeleken met de beschouwde alternatieven en andere kosten gerelateerd aan de interventie), des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke aanbeveling. Hoe meer onzekerheid over het middelenbeslag, des te waarschijnlijker wordt een conditionele aanbeveling. |
|
6. Organisatie van zorg Hoe meer onzekerheid of de geëvalueerde interventie daadwerkelijk op landelijke schaal toepasbaar is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling. Toelichting:
|
Formulering van aanbevelingen
Afhankelijk van deze factoren kun je een instrument of behandeling wel of niet aanbevelen. We maken daarbij onderscheid tussen zwakke en sterke aanbevelingen. In het geval van een sterke aanbeveling zou je behandeling X voor alle patiënten met Y willen aanbevelen. Bij een zwakke aanbeveling is dit bijvoorbeeld afhankelijk van de voorkeuren van de patiënt in kwestie. Het is belangrijk in deze sectie expliciet te vermelden op grond waarvan een behandeling wel of niet wordt aanbevolen en ook waarom die aanbeveling zwak of sterk zou moeten zijn.
Voor de formulering van ‘sterke’ (onvoorwaardelijke) en ‘zwakke’ (voorwaardelijke) aanbevelingen is de volgende indeling aangehouden (zie tabel 1.2):
Tabel 1.2 GRADE Voorkeursformulering sterke / zwakke aanbevelingen
|
Gradering aanbeveling |
Betekenis |
Voorkeursformulering* |
|
STERK VOOR |
De voordelen zijn groter dan de nadelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen. |
We bevelen [interventie] aan. |
|
ZWAK VOOR |
De voordelen zijn groter dan de nadelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen. |
Overweeg [interventie], bespreek de voor- en nadelen). |
|
ZWAK TEGEN |
De nadelen zijn groter dan de voordelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen. |
Wees terughoudend met [interventie], bespreek de voor- en nadelen). |
|
STERK TEGEN |
De nadelen zijn groter dan de voordelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen. |
We bevelen [interventie] niet aan. |
* Het gaat hier om voorkeursaanbevelingen, deze kunnen in een enkele geval afwijken. Voor bepaalde hoofdstukken is GRADE niet toegepast (bijv. Organisatie van zorg) daar zijn uit praktisch oogpunt ook de aanbevelingen niet volgens GRADE.
Leeswijzer
Klachten of symptomen die horen bij een depressieve stoornis (depressie) noemen we ‘depressieklachten’ of ‘depressiesymptomen’. Met ‘depressieve klachten’ bedoelen we stemmingsklachten waar iemand hinder van ondervindt, waarbij niet wordt voldaan aan de DSM-criteria voor een depressieve stoornis (depressie).
Als we spreken van een depressieve stoornis of depressie wordt een unipolaire depressieve stoornis bedoeld, al dan niet chronisch, en inclusief de persisterende depressieve stoornis. Behalve van ‘(psychische/depressieve) stoornis’ spreken we in deze richtlijn, rechtdoende aan het patiëntenperspectief, bij voorkeur van ‘aandoening’.
Met kinderen en adolescenten bedoelen we kinderen van 8 tot 12 jaar en adolescenten van 12 tot 18 jaar. Met jongvolwassenen bedoelen we volwassenen van 18 tot 25 jaar. Met volwassenen bedoelen we mensen van 25 tot 60 jaar. Met ouderen bedoelen we oudere volwassenen van 60 jaar en ouder.
Metapsy
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is gebruik gemaakt van metapsy.org. Metapsy is een onderzoeksinitiatief van de Vrije Universiteit Amsterdam, onder leiding van professor Pim Cuijpers. Het hoofddoel van Metapsy is het verschaffen van toegang tot een meta-analytische database van klinische studies die de effecten van psychologische interventies, zoals psychotherapie, preventieve interventies en psychoeducatie, op diverse psychische aandoeningen en geestelijke gezondheidsproblemen onderzoeken.
Metapsy bevat twee R-pakketten waarmee met behulp van klinische variabelen van interesse (PICO) een meta-analyse kan worden uitgevoerd en waarbij alle relevante informatie om tot een GRADE conclusie te komen over de effecten van psychotherapie op depressieve symptomen wordt gepresenteerd in een (pdf) rapport of online zijn te bekijken.