Huisartsenzorg
Uitgangsvraag
- Welke organisatievormen zijn geschikt voor patiënten met een depressie?
- Binnen welke organisatievormen dient diagnostiek en behandeling van een patiënt met een depressieve stoornis plaats te vinden, rekening houdend met de verschillende fasen van de behandeling?
Aanbeveling
- De NHG-Standaard Depressie is leidend bij de behandeling van depressie in de huisartsenzorg.
- De huisarts fungeert als poortwachter naar de GGZ. De huisartsenzorg differentieert welke patiënten met een depressie doorverwezen dienen te worden.
- Voor het goed functioneren van de huisartsenzorg voor mensen met depressie zijn voldoende en snel beschikbare verwijsmogelijkheden naar de GGZ noodzakelijk.
- De mogelijkheid van consultatie van een psychiater/GGZ-medewerker vanuit de huisartsenzorg is belangrijk voor het contact met de GGZ, de diagnostiek en de afwegingen voor verder behandelbeleid.
- Wanneer behandeling nodig is, gaat de voorkeur uit naar de meest passende en de minst ingrijpende interventie, afhankelijk van de klachten, context, coping stijl, voorkeur en lijdensdruk van de patiënt.
Overwegingen
Huisartsgeneeskundige zorg voor depressie is gericht op het adequaat behandelen van lichte tot matig ernstige depressie (acute fase behandeling; Stadium 2, 3b, 3c en eventuele verslechteringen bij stadium 4). Daarnaast zal het deel van de patiënten bij wie de depressie in remissie is geraakt en waarbij er interepisodisch weinig behandeling nodig is in de huisartsenzorg blijven of hierheen worden terugverwezen (voortgezette en onderhoudsbehandeling; Stadium 2, 3a, 3b, en evt. stadium 3c, 4). Hierbij is de NHG-Standaard Depressie leidend.
In de huisartsenpraktijk wordt begonnen met het geven van voorlichting (psychoeducatie), dagstructurering en activiteitenplanning. Bij een depressie (ongeacht de duur) of depressieklachten die langer dan drie maanden aanhouden is een kortdurende psychologische behandeling (begeleide zelfhulp (bijvoorbeeld eHealth, groepscursus) of PST (problem solving treatment)) aangewezen. Deze behandeling wordt doorgaans door de POH-GGZ gegeven. Mocht de patiënt bij deze behandeling onvoldoende baat hebben dan wordt deze verwezen voor psychotherapie of wordt gestart met antidepressiva.
Bij onvoldoende effect zal besloten moeten worden tot doorverwijzing naar de Basis GGZ of gespecialiseerde GGZ of samenwerking met andere zorgpartijen. Geadviseerd wordt om samenwerking vorm te geven vanuit een collaborative-caremodel. Dit model bevat in de regel vier ingrediënten: 1) een multidisciplinaire benadering door de primaire zorgverlener, veelal een huisarts met ten minste één andere zorgverlener zoals een verpleegkundig specialist, verpleegkundige, psycholoog of psychiater; 2) een structureel behandelplan gebaseerd op richtlijnen of protocollen; 3) geplande (proactieve) follow-up afspraken voor beoordeling van therapietrouw en monitoring door een casemanager; 4) structurele interprofessionele communicatie (Archer et al., 2012). Deze vorm van collaborative care is effectiever in de behandeling van depressie dan gebruikelijke zorg (Archer et al., 2012). In een eerdere meta-analyse van Gilbody et al uit 2006 werden studies uit de Verenigde Staten (28 studies) vergeleken met de studies uitgevoerd buiten de VS (7 studies). De effect size was even groot, maar in de niet-VS studies net niet significant. Twee recenter uitgevoerde studies in Nederland lieten positieve resultaten zien. Oosterbaan et al. (2013) onderzochten de effectiviteit van collaborative care van de behandeling van diverse psychische klachten (depressie, angst, stress) gedurende 8 maanden in de huisartsenpraktijk (20 praktijken, n=163 (totaal); depressie: n=73) in vergelijking met gebruikelijke zorg (n=26). De patiënten werden tussen 2003 en 2005 gerekruteerd. De eerste stap van de interventie werd gegeven in de eerste lijn. Patiënten (n=47) kregen gedurende 3,5 maand een zelfhulpcursus, onder begeleiding van een psychiatrisch verpleegkundige, huisarts of thuis, in 5 sessie gedurende 45 minuten. De cursus bestond uit werkboeken met psychoeducatie en cognitieve- en gedragsoefeningen. Naast begeleide zelfhulp kregen patiënten met een matig ernstige depressieve stoornis antidepressiva aangeboden. Er werd alleen een significant verschil gevonden tussen de groepen na vier maanden; respons was 74% vs. 56%.
Huijbregts et al. (2013) onderzochten ook het effect van collaborative care voor depressieve patiënten in de huisartsenzorg (n=150), waarvan 49 gebruikelijke zorg ontvingen en 101 patiënten kregen collaborative care. Patiënten werden tussen 2007 en 2009 geïncludeerd. Er werd gewerkt met een strak behandelalgoritme op basis van frequente metingen op de PHQ-9. De follow-up duur bedroeg 9 maanden. De uitkomstmaat was de respons op de PHQ-9. In de groep gebruikelijke zorg bedroeg de respons na 9 maanden 26% (3 maanden: 10,5%). In de collaborative care groep bedroeg de respons na 3 maanden 46%, OR 5,2 (95%-BI 1,41-16,09) en na 9 maanden 61%, OR 5,6 (95%-BI 1,4-22,58).
Een eenvoudiger consultation-liaisonmodel waarin een professional uit de GGZ een (depressieve) patiënt ziet en vervolgens advies geeft over behandelbeleid aan de eerstelijns professional, blijkt in een meta-analyse van drie studies bij depressieve patiënten niet effectief te zijn (SMD −0.04 (95%CI −0.21 tot 0.14)) (Cape et al., 2010). In een meta-analyse van 6 (andere) studies bij patiënten met een depressie bleek consultatie een klein effect op de depressie uitkomst te hebben (SMD 0.204 (95% CI 0.115–0.294)) (Van der Feltz-Cornelis et al., 2010).
De Werkgroep vindt dat de huidige huisartsenzorg duidelijk ingrediënten van collaborative care in zich heeft. De meeste huisartsen werken inmiddels met een POH-GGZ, er is sprake van een duidelijke geprotocolleerde behandeling op basis van de NHG-standaard en bij een deel van de huisartsen is er ook een consultatiemogelijkheid van een psychiater in de huisartsenpraktijk, hetgeen een belangrijke schakel is tussen de eerste lijn en de specialistische GGZ. In die zin is de zorg zoals die nu wordt aangeboden al veranderd ten opzichte van de care as usual zoals aangeboden in de eerdere Nederlandse collaborative care onderzoeken. Waar echter nog verschillen bestaan ten opzichte van het volledige pakket van collaborative care, is de systematische monitoring met proactief geplande evaluatiemomenten, en ook is het aanbod van behandeling door de POH-GGZ nog gevarieerd. De tegenstrijdige bevindingen van Cape et al. (2010) en van Van der Feltz-Cornelis et al. (2010) voor consultatie, zijn niet vergelijkbaar met een meer in bovengenoemde ontwikkelingen ingebedde consultatie door een psychiater/GGZ-medewerker in de huisartsenpraktijk over wie er doorverwezen moet worden, diagnostiek en behandelvraagstukken, die in het algemeen als positief worden ervaren en de samenwerking met de specialistische GGZ makkelijker maken (Visser et al., 2023). De werkgroep is ook van mening dat met alleen een consultatiemogelijkheid geen volledig collaborative care model wordt bereikt. Nieuw onderzoek zou moeten uitwijzen of en in welke mate bijvoorbeeld het hanteren van measurement based care en verdere protocollering van de behandelingen in de huisartsenzorg verbetering van kwaliteit van zorg zou kunnen geven. Daarnaast zou er meer onderzoek plaats moeten vinden naar de meerwaarde van een integratie met arbeidsgerichte zorg (zie 26.10 Arbeidsgerichte zorg).
Onderbouwing
Achtergrond
De afgelopen jaren zijn er binnen de geestelijke gezondheidszorg aanzienlijke veranderingen geweest met betrekking tot de visie op en de organisatie van zorg, bijvoorbeeld door het invoeren van de basis-GGZ en het in gebruik nemen van het zorg-prestatiemodel. Naast het curatief perspectief is er meer aandacht gekomen voor preventie, zelfmanagement, herstelgerichte zorg en rehabilitatie. Hier sluit het aanbod van zorgactiviteiten op aan, waarbij steeds meer wordt gewerkt volgens evidence-based practice zoals vastgelegd in behandelrichtlijnen. In de voorliggende richtlijn is de evidentie voor de effectiviteit van bepaalde organisatievormen zoals beschreven in andere richtlijnen meegewogen, voor zover deze van toepassing is voor het zorgaanbod aan patiënten met een depressie.
Deze module behandelt een aantal organisatievormen die in Nederland ruim voorhanden zijn en die in de zorg voor patiënten met een depressie en hun naastbetrokkenen worden ingezet: de huisartsenzorg (huisarts en POH-GGZ), de zorg die kortdurend generalistisch (als ‘Basis GGZ’) wordt aangeboden en in principe gelimiteerd is in duur, en de specialistische GGZ. Onder de specialistische GGZ vallen poliklinische zorg, de F-ACT-of psychiatrische wijkteams, de crisisdienst, dagbehandeling, (open en gesloten) opnameafdelingen en hooggespecialiseerde zorg (academische/Top-GGZ met een hoge mate van specialisatie en aanbod waaronder ECT behandeling). Met de introductie van de Basis GGZ is ook de mogelijkheid van in frequentie gelimiteerde ‘chronische Basis GGZ’ ontstaan, waarin men bij patiënten met chronische problematiek interventies aanbiedt gericht op veerkracht en rehabilitatie, in plaats van primair op curatie gerichte zorg. Voor patiënten met persisterende depressie zijn er begeleidingsvormen vanuit de WMO, uitgevoerd door sociaal werkers/ambulant begeleiders. Dit aanbod is ondersteunend en aanvullend aan de behandeling.
Voor kinderen en adolescenten is er een aparte positie voor de jeugdzorg en de jeugdgezondheidszorg (o.a. schoolartsen). De werkgroep is van mening dat als in contacten van deze echelons met jeugdigen goed gescreend wordt op depressie, de depressie in een vroeg stadium herkend en behandeld zou kunnen worden.
Bij de behandeling is het van belang dat er gewerkt wordt vanuit een gecombineerd matched-care- en stepped-caremodel, waarin effectieve en efficiënte zorg wordt verleend, en er sprake is van flexibiliteit en continuïteit. Het model is matched care omdat grofweg de ziektestadia aan echelons wordt gekoppeld (figuur 3.2 in Module Fasen in het beloop van depressiesymptomen en de organisatie van zorg). Vervolgens wordt de behandeling stepped care aangeboden, tenzij er evidentie is voor specifieke matching (Meeuwissen 2018). Vooralsnog is er echter onvoldoende evidentie voor verdere personalisering oftewel matching van de zorg op basis van specifieke kenmerken van de patiënt.
Stepped care houdt in dat steeds de minst intensieve interventie wordt aangeboden waarvan kan worden verwacht dat de beoogde behandelresultaten worden bereikt, waarbij zowel overbehandeling als onderbehandeling wordt voorkomen (Meeuwissen 2018). In een stepped-caremodel van zorg wordt het behandelbeleid geleid door de uitkomsten van de behandeling (symptomen, functioneren). Dit betekent dat tijdig van strategie/stap/intensiteit wordt gewisseld als duidelijk wordt dat een behandeling niet tot de gewenste uitkomst leidt, dus niet effectief is. Regelmatige en systematische monitoring met gevalideerde en betrouwbare instrumenten(bijv. van symptomatologie of functioneren) is hiervoor noodzakelijk. In een recente meta-analyse (Rivero-Santana et al. 2021) wordt geconcludeerd dat vooral bij patiënten met in ieder geval een matig ernstige depressie een stepped-caremodel effectiever is dan zorg die niet opeenvolgend werd aangeboden. Een Britse studie in een eerstelijns GGZ-setting door Delgadillo et al. (2021) liet zien dat regelmatige (elke sessie) uitkomstfeedback in stepped care aangeboden behandeling kosteneffectief was. Het stepped-care model zoals voorgesteld in de vorige versie van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (Spijker et al., 2013) en dat op hoofdlijnen in de modellering overeenkomt met de huidige richtlijn, bleek in een modelleringsstudie kosteneffectief (Meeuwissen et al. 2019).
De ambulante behandelaar heeft (en houdt) bij voorkeur de coördinatie over de behandeling. Vanuit deze overzichtsfunctie wordt zicht gehouden op wat een patiënt op elk moment nodig heeft aan zorg, waarbij aandacht moet zijn voor een optimale transitie tussen de verschillende zorgorganisaties en echelons en eventuele overdracht van deze coördinerende rol.
Geestelijke gezondheidszorg in de huisartsenzorg is de zorg voor patiënten met psychische, psychosociale en psychiatrische problematiek, als onderdeel van integrale generalistische huisartsenzorg. De huisarts werkt samen met de POH-GGZ, heeft een poortwachtersrol en is eindverantwoordelijk voor de zorg in de huisartsenpraktijk. Veel patiënten met een depressie worden behandeld door de huisarts.
Kader 4.1 Indicatiecriteria behandeling depressieve klachten en depressie in huisartsenpraktijk (Bron: NHG)
|
|
Referenties
- AkwaGGZ. (2017). Generieke module 'Arbeid als medicijn'. In. Utrecht: Akwa GGZ.
- Archer, J., Bower, P., Gilbody, S., Lovell, K., Richards, D., Gask, L., Dickens, C., & Coventry, P. (2012). Collaborative care for depression and anxiety problems. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 10, CD006525. https://doi.org/10.1002/14651858.CD006525.pub2
- Bakker P, Jansen P. (2013). Generalistische Basis GGZ: verwijsmodel en productbeschrijvingen. Enschede: Bureau HHM.
- Barkham, M., Rees, A., Stiles, W. B., Shapiro, D. A., Hardy, G. E., & Reynolds, S. (1996). Dose-effect relations in time-limited psychotherapy for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64(5), 927-935. https://doi.org/10.1037//0022-006x.64.5.927
- Borg, M., Karlsson, B., Lofthus, A. M., & Davidson, L. (2011). "Hitting the wall": Lived experiences of mental health crises. International journal of qualitative studies on health and well-being, 6(4), 10.3402/qhw.v6i4.7197. https://doi.org/10.3402/qhw.v6i4.7197
- Bransen, E., Paalvast, M., & Slaats, M. (2014). De kracht van naasten ontsluiten. Tijdschrift Voor Psychotherapie, 40(1), 20-33.
- Burns, A., Banerjee, S., Morris, J., Woodward, Y., Baldwin, R., Proctor, R., Tarrier, N., Pendleton, N., Sutherland, D., Andrew, G., & Horan, M. (2007). Treatment and prevention of depression after surgery for hip fracture in older people: randomized, controlled trials. Journal of the American Geriatrics Society, 55(1), 75-80. https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.2007.01016.x
- Canacott, L., Moghaddam, N., & Tickle, A. (2019). Is the Wellness Recovery Action Plan (WRAP) efficacious for improving personal and clinical recovery outcomes? A systematic review and meta-analysis. Psychiatric Rehabilitation Journal, 42(4), 372-381. https://doi.org/10.1037/prj0000368
- Canacott, L., Tickle, A., & Moghaddam, N. (2020). Perceptions of wellness recovery action plan (WRAP) training: a systematic review and metasynthesis. Mental Health Review Journal, 25(4), 345-366. https://doi.org/10.1108/MHRJ-10-2019-0037
- Cape, J., Whittington, C., & Bower, P. (2010). What is the role of consultation-liaison psychiatry in the management of depression in primary care? A systematic review and meta-analysis. General Hospital Psychiatry, 32(3), 246-254. https://doi.org/10.1016/j.genhosppsych.2010.02.003
- Delgadillo J, et al. 2021. Cost-effectiveness of feedback-informed psychological treatment: Evidence from the IAPT-FIT trial. Behaviour Research and Therapy. https://doi.org/10.1016/j.brat.2021.103873
- Dinger, U., Klipsch, O., Köhling, J., Ehrenthal, J. C., Nikendei, C., Herzog, W., & Schauenburg, H. (2014). Day-clinic and inpatient psychotherapy for depression (DIP-D): a randomized controlled pilot study in routine clinical care. In Psychotherapy and psychosomatics (Vol. 83, Issue 3, pp. 194-195). https://doi.org/10.1159/000357437
- Gezondheidsraad. Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Algemene inleiding, Overspanning, Depressieve stoornis. Den Haag: Gezondheidsraad, 2006; publicatie nr 2006/22.
- Gilbody, S., Bower, P., Fletcher, J., Richards, D., & Sutton, A. J. (2006). Collaborative care for depression: a cumulative meta-analysis and review of longer-term outcomes. Archives of Internal Medicine, 166(21), 2314-2321. https://doi.org/10.1001/archinte.166.21.2314
- Huijbregts, K. M., de Jong, F. J., van Marwijk, H. W., Beekman, A. T., Adèr, H. J., Hakkaart-van Roijen, L., Unützer, J., & van der Feltz-Cornelis, C. M. (2013). A target-driven collaborative care model for Major Depressive Disorder is effective in primary care in the Netherlands. A randomized clinical trial from the depression initiative. Journal of affective disorders, 146(3), 328-337. https://doi.org/10.1016/j.jad.2012.09.015
- KNMG. (2017). KNMG-visiedocument Zorg die werkt. In Naar een betere arbeidsgerichte medische zorg voor (potentieel) werkenden. Utrecht: KNMG.
- Meeuwissen, J.A.C. (2018). The case for stepped care - Exploring the applicability and cost-utility of stepped-care strategies in the management of depression. Amsterdam: VU University.
- Meeuwissen, J.A.C., Feenstra, T.L., Smit, F., Blankers, M., Spijker, J., Bockting, C.L.H., van Balkom, A.J.L.M. & Buskens, E. (2019). The cost-utility of stepped-care algorithms according to depression guideline recommendations - results of a state-transition model analysis. Journal of Affective Disorders, Vol. 242, 244-254. https://doi.org/10.1016/j.jad.2018.08.024.
- Mueller, M., & Pekarik, G. (2000). Treatment duration prediction: Client accuracy and its relationship to dropout, outcome, and satisfaction. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 37, 117-123. https://doi.org/10.1037/h0087701
- NVvP. (2017). Geestelijke gezondheid voor alle ouderen. Visiedocument november 2017. Geraadpleegd op 13 november 2023, van https://www.trimbos.nl/docs/a1af681f-5b9b-496e-a72d-ceba87c43193.pdf
- Oosterbaan, D. B., Verbraak, M. J. P. M., Terluin, B., Hoogendoorn, A. W., Peyrot, W. J., Muntingh, A., & van Balkom, A. J. L. M. (2013). Collaborative stepped care v. care as usual for common mental disorders: 8-month, cluster randomised controlled trial. The British Journal of Psychiatry?: The Journal of Mental Science, 203(2), 132-139. https://doi.org/10.1192/bjp.bp.112.125211
- Owen, J., Smith, A., & Rodolfa, E. (2009). Clients Expected Number of Counseling Sessions, Treatment Effectiveness, and Termination Status: Using Empirical Evidence to Inform Session Limit Policies. Journal of College Student Psychotherapy, 23(2), 118-134. https://doi.org/10.1080/87568220902743660
- Peeters, F. P. M. L., Ruhe, H. G., Wichers, M., Abidi, L., Kaub, K., van der Lande, H. J., Spijker, J., Huibers, M. J. H., & Schene, A. H. (2016). The Dutch Measure for quantification of Treatment Resistance in Depression (DM-TRD): an extension of the Maudsley Staging Method. Journal of Affective Disorders, 205, 365-371. https://doi.org/10.1016/j.jad.2016.08.019
- Penterman, E.J.M., Nijman, H.L.I. (2009). Het inschatten van agressie bij patiënten van de GGZ-crisisdienst. Tijdschrift voor Psychiatrie, 51, 6, (2009), pp. 355-364.
- Repper, J., & Carter, T. (2011). A review of the literature on peer support in mental health services. Journal of Mental Health (Abingdon, England), 20(4), 392-411. https://doi.org/10.3109/09638237.2011.583947
- Reupert, A., Maybery, D., Nicholson, J., Gopfert, M., & Seeman, M. V (Eds.). (2015). Parental Psychiatric Disorder. In Distressed Parents and their Families. Cambridge University Press. https://doi.org/10.1017/CBO9781107707559
- Rivero-Santana A, et al. (2021). Stepped care for the treatment of depression: a systematic review and meta-analysis. Journal of Affective Disorders. https://doi.org/10.1016/j.jad.2021.07.008
- Schene, A., B Sabbe, Philip Spinhoven, Eric Ruhé (red.). (2016). Handboek depressieve stoornissen. Utrecht: De Tijdstroom.
- Spijker, J., Bockting, C.L.H., Meeuwissen, J.A.C., Vliet, I.M. van, Emmelkamp, P.M.G., Hermens, M.L.M. & van Balkom A.L.J.M., namens de Werkgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling Angststoornissen/Depressie (2013). Multidisciplinaire richtlijn Depressie (Derde revisie). Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een depressieve stoornis. Utrecht: Trimbos-instituut.
- Sytema, S., Wunderink, L., Bloemers, W., Roorda, L., & Wiersma, D. (2007). Assertive community treatment in the Netherlands: a randomized controlled trial. Acta psychiatrica Scandinavica, 116(2), 105-112. https://doi.org/10.1111/j.1600-0447.2007.01021.x
- Tjaden, C., Mulder, C. L., den Hollander, W., Castelein, S., Delespaul, P., Keet, R., van Weeghel, J., & Kroon, H. (2021). Effectiveness of Resource Groups for Improving Empowerment, Quality of Life, and Functioning of People With Severe Mental Illness: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry, 78(12), 1309-1318. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2021.2880
- UWV. (2023). Ik ben ziek (WIA-uitkering). https://www.uwv.nl/particulieren/ziek/ziek-wia-uitkering/index.aspx
- Van der Feltz-Cornelis, C. M., Nuyen, J., Stoop, C., Chan, J., Jacobson, A. M., Katon, W., Snoek, F., & Sartorius, N. (2010). Effect of interventions for major depressive disorder and significant depressive symptoms in patients with diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. General hospital psychiatry, 32(4), 380-395. https://doi.org/10.1016/j.genhosppsych.2010.03.011
- Van Alphen, C., Ammeraal, M., Blanke, C., Boonstra, N., Boumans, H., Bruggeman, R., Castelein, S., Dekker, F.L., van Duin, D., van Ewijk, W.M., van der Gaag, M., van Gool, R., de Haas, O., Henquet, C., Hermens, M.L.M., Ketelaars, T., Knegtering, H., Krans, M.J., Lansen, M., Lochy, R., Loonen, A.J.M., Meesters, P.D., van Meijel, B.K.G., Miltenburg, G., Oud, M.J.T., de Pater, C.F., Peterse, A., van der Plas, J., Rammers, D., Rentenaar, I.M.F., van Santen, G.W., Scheewe, T.W., Selten, J.P., Slooff, C.J.A.J., Stoop, C., Vlaminck, P., Vollaard, H., van Weeghel, J., van Wel, T.. (2012). Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie. Utrecht: De Tijdstroom.
- Van der Veen, C., Voordouw, I., & Harmsen, K. (2008). Aard en omvang GGZ- en VZ-preventie 2006; ontwikkelingen in de organisatie, omvang en inhoud van de GGZ- en VZ-preventie.
- Van der Voort, T. Y. G., Goossens, P. J. J., & van der Bijl, J. J. (2009). Alone together: A grounded theory study of experienced burden, coping, and support needs of spouses of persons with a bipolar disorder. International Journal of Mental Health Nursing, 18(6), 434-443. https://doi.org/10.1111/j.1447-0349.2009.00634.x
- Van Dijk, D. A., van den Boogaard, T. M., Deen, M. L., Spijker, J., Ruhé, H. G., & Peeters, F. P. M. L. (2019). Predicting clinical course in major depressive disorder: The association between DM-TRD score and symptom severity over time in 1115 outpatients. Depression and Anxiety, 36(4), 345-352. https://doi.org/10.1002/da.22865
- Van Gestel-Timmermans, H., Brouwers, E. P. M., van Assen, M. A. L. M., & van Nieuwenhuizen, C. (2012). Effects of a peer-run course on recovery from serious mental illness: a randomized controlled trial. Psychiatric Services (Washington, D.C.), 63(1), 54-60. https://doi.org/10.1176/appi.ps.201000450
- Van Krugten, F. C. W., Goorden, M., van Balkom, A. J. L. M., van Oppen, P., Ruhé, H. G., van Schaik, D. J. F., Brouwer, W. B. F., & Hakkaart-van Roijen, L. (2019). The decision tool unipolar depression (DTUD): a new measure to facilitate the early identification of patients with major depressive disorder in need of highly specialized care. BMC Psychiatry, 19(1), 179. https://doi.org/10.1186/s12888-019-2165-9
- Van Wijngaarden, B. (2003). Consequences for caregivers of patients with severe Mental illness: the development of the involvement evaluation questionnaire. Universiteit van Amsterdam.
- Visser E, Kregting B, Olde Hartman T, Pop-Purceleanu M, van de Laar F. (2023). Positieve ervaringen consultatieve psychiatrie in spreekkamer. Huisarts Wet; 66:DOI:10.1007/s12445-023-2274-z.
- White, S., Foster, R., Marks, J., Morshead, R., Goldsmith, L., Barlow, S., Sin, J., & Gillard, S. (2020). The effectiveness of one-to-one peer support in mental health services: a systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry, 20(1), 534. https://doi.org/10.1186/s12888-020-02923-3
- Zeeck, A., von Wietersheim, J., Weiß, H., Eduard Scheidt, C., Völker, A., Helesic, A., Eckhardt-Henn, A., Beutel, M., Endorf, K., Knoblauch, J., Rochlitz, P., & Hartmann, A. (2015). Symptom course in inpatient and day clinic treatment of depression: Results from the INDDEP-Study. Journal of Affective Disorders, 187, 35-44. https://doi.org/10.1016/j.jad.2015.07.025
- Zhu, M., Ran Ha Hong, Tao Yang, Xiaorui Yang, Xing Wang, Jing Liu, Jill K Murphy, Erin E Michalak, Zuowei Wang, Lakshmi N Yatham, Jun Chen, Raymond W Lam. (2021). The Efficacy of Measurement-Based Care for Depressive Disorders: Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Clin Psychiatry. Sep 28;82(5):21r14034. doi: 10.4088/JCP.21r14034.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-03-2024
Laatst geautoriseerd : 01-03-2024
Geplande herbeoordeling : 01-03-2026
Algemene gegevens
Voor de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (2013) zijn in het kader van de onderhavige richtlijnherziening nieuwe modules ontwikkeld. In deze modules wordt ingegaan op de beantwoording van uitgangsvragen bij actuele knelpunten in de praktijk van de zorg voor depressie. Uitzondering hierop vormen de modules Diagnostiek, Basisinterventies en eerste-stap interventies en Ondersteunende interventies, voor deze module heeft alleen een tekstrevisie plaatsgevonden.
Samenstelling werkgroep
De Multidisciplinaire richtlijn Depressie is ontwikkeld door de Werkgroep Depressie, in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De Werkgroep bestond uit: psychiaters, psychologen, verpleegkundig specialisten, een huisarts en ervaringsdeskundigen, welke door de respectievelijke beroepsverenigingen en patiëntenverenigingen werden afgevaardigd. Voorafgaande aan het ontwikkeltraject werden kennismakingsgesprekken gevoerd met verscheidene kandidaat-leden voor werkgroep deelname. Naast de Werkgroep waren enkele adviseurs betrokken, welke delen hebben meegeschreven en die werden gevraagd voorafgaand aan de commentaarfase schriftelijk te reageren op onderdelen van de concepttekst. Deze adviseurs konden tevens worden gevraagd om tijdens een werkgroep bijeenkomst mee te denken over een specifieke uitgangsvraag. De Werkgroep werd methodologisch, inhoudelijk en organisatorisch ondersteund door het technisch team van het Trimbos-instituut. Dit technisch team bestond uit een projectleider, redacteur/richtlijnontwikkelaar, informatiespecialist, literatuur reviewers, een notulist en projectassistenten. Onderstaande schema's geven een overzicht van de samenstelling van de Werkgroep, de adviseurs en het ondersteunend technisch team.
Leden Werkgroep
|
|
Naam |
Organisatie |
Beroepsvereniging |
|
1. |
Jan Spijker (voorzitter) |
Pro Persona |
Psychiater, NVvP |
|
2. |
Eric Ruhé (vicevoorzitter) |
Radboud UMC |
Psychiater, NVvP |
|
3. |
Claudi Bockting |
Amsterdam UMC |
Psycholoog, NIP |
|
3. |
Philip van Eijndhoven |
Radboud UMC |
Psychiater, NVvP |
|
4. |
Bart Groeneweg |
Depressievereniging |
Ervaringsdeskundige, MIND |
|
5. |
Rob Kok |
Parnassia |
Psychiater, NVvP |
|
6. |
Miranda Kurver |
NHG |
Huisarts, NHG |
|
7. |
Josephine van der Lande |
GGZ InGeest |
Verpleegkundig specialist, V&VN |
|
8. |
Nicoline Lous |
Depressievereniging |
Ervaringsdeskundige, MIND |
|
9. |
Catrien Reichart |
Curium-LUMC |
Psychiater, NVvP |
|
10. |
Marie-Louise Seelen |
PsyQ |
Verpleegkundig specialist, V&VN |
|
11. |
Marc Verbraak |
Pro Persona |
Psycholoog, NIP |
|
12. |
Christiaan Vinkers |
Amsterdam UMC en GGZ InGeest |
Psychiater, NVvP |
|
13. |
Yvonne Suijkerbuijk |
Amsterdam UMC/NVVG/UWV |
Verzekeringsarts, NVVG |
Adviseurs
|
Hoofdstuk |
Naam |
Organisatie |
Beroep |
|
Psychotherapie / stadiëring en profilering |
Ellen Driessen |
Pro Persona/ Radboud Universiteit |
GZ-psycholoog |
|
Psychotherapie / Jeugd |
Yvonne Stikkelbroek |
GGZ Oost-Brabant / Universiteit Utrecht |
Klinisch psycholoog |
|
Psychotherapie / Ouderen |
Arjan Videler |
GGZ Breburg |
Psychotherapeut, GZ-psycholoog |
|
Neuromodulatie
|
Ysbrand van der Werf |
A’dam UMC |
Neurowetenschapper |
|
Jeugd
|
Daan Creemers |
GGZ Oost-Brabant |
Klinisch psycholoog |
|
Jeugd
|
Fleur Velders |
UMC Utrecht |
Psychiater |
|
Ouderen
|
Gert-Jan Hendriks |
Pro Persona |
Psychiater |
|
Ouderen
|
Mardien Oudega |
GGZ InGeest |
Psychiater |
|
Ouderen
|
Angela Carlier |
Pro Persona |
Psychiater |
|
Ouderen |
Hans Jeuring |
UMCG |
Psychiater
|
|
Vaktherapie
|
Sonja Aalbers |
NHL Stenden |
Muziektherapeut |
|
Vaktherapie
|
Cees Boerhout |
Windesheim / Lentis |
Psychomotorisch therapeut |
|
Arbeidsgerichte zorg
|
Jeroen Roggekamp |
Zelfstandige |
Maatschappelijk werker / systeemtherapeut |
|
Arbeidsgerichte zorg |
Marjolein Bastiaansen |
Radboud UMC |
Bedrijfsarts |
|
Organisatie van de zorg voor depressie |
Bea Tiemens |
ProPersona |
|
Methodologische, inhoudelijke en organisatorische ondersteuning
|
Naam |
Ondersteuning |
|
Nicole van Erp / Piet Post |
Projectleider, Trimbos-instituut |
|
Jolanda Meeuwissen |
Redacteur en richtlijnontwikkelaar, Trimbos-instituut |
|
Egbert Hartstra |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Matthijs Oud |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Elena Vos |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Erika Papazoglou |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Bram Zwanenburg |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Lex Hulsbosch |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Beatrix Vogelaar |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Rikie Deurenberg |
Informatiespecialist, namens Trimbos-instituut |
|
Chris van der Grinten / Jannita Paters |
Notulist, namens Trimbos-instituut |
|
Joyce Huls / Nelleke van Zon / Isa Reijgersberg |
Projectassistent, Trimbos-instituut |
In totaal kwam de Werkgroep Depressie voorafgaand aan de commentaarfase 10 keer bijeen in de periode november 2020 - april 2023. In deze periode werden de stappen van de methodiek voor evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) doorlopen. De informatiespecialist verrichtte in overleg met de werkgroepleden op systematische wijze literatuuronderzoek en de reviewers maakten per uitgangsvraag een selectie in de gevonden onderzoeken (zie voor informatie over de zoekstrategie en de selectiecriteria: het reviewprotocol). De reviewers beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de aldus verkregen literatuur en verwerkten deze per uitgangsvraag in evidence-tabellen, GRADE-profielen, beschrijvingen van de wetenschappelijke onderbouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies (per module beschreven onder “Onderbouwing”). Leden van de Werkgroep gingen op basis van de gevonden literatuur met elkaar in discussie over praktijkoverwegingen (per module beschreven onder “Overwegingen”) en aanbevelingen (per module beschreven onder “Aanbevelingen”). De werkgroepleden schreven samen met het technisch team van het Trimbos-instituut de concepttekst, welke ter becommentariëring openbaar is gemaakt. De ontvangen commentaren worden verwerkt in een commentaartabel, die tijdens een werkgroep bijeenkomst wordt besproken. Na het doorvoeren van op deze bijeenkomst voorgestelde wijzigingen wordt de definitieve richtlijn aan de opdrachtgever aangeboden.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
EBRO-methode voor wetenschappelijke onderbouwing
Deze multidisciplinaire richtlijn is ontwikkeld volgens de methodiek van evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO). Hierbij werd de GRADE-methodiek toegepast. Er zijn ook hoofdstukken overgenomen vanuit de vorige versie van de MDR Depressie (2013). Hierin zijn conclusies gebaseerd op de ‘levels of evidence’.
Levels of evidence
Bij ‘levels of evidence’ krijgt een individuele publicatie een mate van bewijskracht toegekend. Vervolgens wordt er naar alle bewijskracht over een onderwerp gekeken en kort samengevat in een conclusie, met daarbij een niveau van bewijs. Zie hieronder voor de indeling van bewijskracht en de verschillende conclusieniveaus.
Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht
|
Voor artikelen betreffende preventie of therapie |
|
|
A1 |
systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn |
|
A2 |
gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie |
|
B |
gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek) |
|
C |
niet-vergelijkend onderzoek |
|
D |
mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden |
|
Voor artikelen betreffende diagnostiek |
|
|
A1 |
onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests |
|
A2 |
onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie |
|
B |
vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd |
|
C |
niet-vergelijkend onderzoek |
|
D |
mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden |
|
Niveau van de conclusies |
|
|
1 |
gebaseerd op minimaal 1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2 |
|
2 |
gebaseerd op tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
gebaseerd op 1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek(en) van niveau C |
|
4 |
gepubliceerde mening van deskundigen of mening van de werkgroepleden |
GRADE-methodiek
Sinds de introductie van de GRADE-methodiek in 2004 werd dit wereldwijd al snel de methode van voorkeur om wetenschappelijk bewijs te graderen ten behoeve van richtlijnontwikkeling (Guyatt et al., 2008), inclusief deze richtlijn. De GRADE-methodiek gaat er van uit dat de zekerheid van het wetenschappelijk bewijs uit randomized controlled trials (RCT’s) in beginsel hoog is vanwege de, mits goed uitgevoerd, kleine kans op vertekening (bias). In geval van observationele (niet gerandomiseerde) studies is de uitgangspositie van de zekerheid van bewijs laag. De zekerheid van het bewijs per uitkomstmaat wordt, behalve door de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken, ook bepaald door andere factoren, zoals de mate van consistentie van de gevonden resultaten uit de verschillende onderzoeken en de precisie van de gevonden uitkomst (zie tabel 1.1). Bij observationeel onderzoek kan het bewijs in bepaalde gevallen omhoog worden gegradeerd.
Tabel 1.1 GRADE: Factoren voor downgraden en upgraden 1
|
|
We downgraden de zekerheid van bewijs van studies met een hoge uitgangspositie (RCT’s), bij: |
|
We upgraden de zekerheid van bewijs van observationele studies bij: |
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
1. De zekerheid van het bewijs (zeer laag, laag, matig en hoog) verwijst naar de mate van vertrouwen dat men heeft in de schatting van het effect van een behandeling.
Bij de beoordeling van het wetenschappelijke bewijs ten aanzien van bovenstaande factoren werd uitgegaan van ‘Grade guidelines’, zoals ook te raadplegen in het ‘Grade handbook’ (Guyatt et al., 2013; Handbook for grading the quality of evidence and the strength of recommendations using the GRADE approach).
Legenda GRADE
Na vaststelling van het niveau van bewijs wordt dit in de bijbehorende conclusies als volgt verwoord:
|
Zekerheid |
Symbolen |
|
Signaalwoorden |
|
Hoog |
⊕⊕⊕⊕ |
“Het is aangetoond dat…” |
geeft, heeft (een effect), resulteert in |
|
Redelijk |
⊕⊕⊕◯ |
“Het is aannemelijk...” |
waarschijnlijk |
|
Laag |
⊕⊕◯◯ |
“Er zijn aanwijzingen…” |
zou kunnen, lijkt, suggereert |
|
Zeer laag |
⊕◯◯◯ |
“Het is onzeker, maar er zijn aanwijzingen dat…” |
onzeker |
Van bewijs naar aanbevelingen: Overwegingen
Naast het wetenschappelijk bewijs bepalen enkele andere factoren mede of een instrument of behandeling wordt aanbevolen. In de teksten van de vorige richtlijn-versies werd dit onder “Overige Overwegingen” beschreven.
Mee te wegen factoren om te bepalen of een instrument of behandeling wordt aanbevolen:
|
1. Kwaliteit van bewijs Hoe hoger de algehele kwaliteit van het bewijs, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. |
|
2. Balans tussen gewenste en ongewenste effecten Hoe groter het verschil is tussen de gewenste en ongewenste effecten, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Hoe kleiner dit verschil of hoe meer onzekerheid over de grootte van het verschil, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling. Toelichting:
|
|
3. Patiëntenperspectief Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van patiënten bij het afwegen van de voor- en nadelen van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. |
|
4. Professioneel perspectief Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van professionals ten aanzien van de toepasbaarheid van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Toelichting:
|
|
5. Middelenbeslag Hoe minder middelen er worden gebruikt (m.a.w. hoe lager de kosten van een interventie zijn vergeleken met de beschouwde alternatieven en andere kosten gerelateerd aan de interventie), des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke aanbeveling. Hoe meer onzekerheid over het middelenbeslag, des te waarschijnlijker wordt een conditionele aanbeveling. |
|
6. Organisatie van zorg Hoe meer onzekerheid of de geëvalueerde interventie daadwerkelijk op landelijke schaal toepasbaar is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling. Toelichting:
|
Formulering van aanbevelingen
Afhankelijk van deze factoren kun je een instrument of behandeling wel of niet aanbevelen. We maken daarbij onderscheid tussen zwakke en sterke aanbevelingen. In het geval van een sterke aanbeveling zou je behandeling X voor alle patiënten met Y willen aanbevelen. Bij een zwakke aanbeveling is dit bijvoorbeeld afhankelijk van de voorkeuren van de patiënt in kwestie. Het is belangrijk in deze sectie expliciet te vermelden op grond waarvan een behandeling wel of niet wordt aanbevolen en ook waarom die aanbeveling zwak of sterk zou moeten zijn.
Voor de formulering van ‘sterke’ (onvoorwaardelijke) en ‘zwakke’ (voorwaardelijke) aanbevelingen is de volgende indeling aangehouden (zie tabel 1.2):
Tabel 1.2 GRADE Voorkeursformulering sterke / zwakke aanbevelingen
|
Gradering aanbeveling |
Betekenis |
Voorkeursformulering* |
|
STERK VOOR |
De voordelen zijn groter dan de nadelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen. |
We bevelen [interventie] aan. |
|
ZWAK VOOR |
De voordelen zijn groter dan de nadelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen. |
Overweeg [interventie], bespreek de voor- en nadelen). |
|
ZWAK TEGEN |
De nadelen zijn groter dan de voordelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen. |
Wees terughoudend met [interventie], bespreek de voor- en nadelen). |
|
STERK TEGEN |
De nadelen zijn groter dan de voordelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen. |
We bevelen [interventie] niet aan. |
* Het gaat hier om voorkeursaanbevelingen, deze kunnen in een enkele geval afwijken. Voor bepaalde hoofdstukken is GRADE niet toegepast (bijv. Organisatie van zorg) daar zijn uit praktisch oogpunt ook de aanbevelingen niet volgens GRADE.
Leeswijzer
Klachten of symptomen die horen bij een depressieve stoornis (depressie) noemen we ‘depressieklachten’ of ‘depressiesymptomen’. Met ‘depressieve klachten’ bedoelen we stemmingsklachten waar iemand hinder van ondervindt, waarbij niet wordt voldaan aan de DSM-criteria voor een depressieve stoornis (depressie).
Als we spreken van een depressieve stoornis of depressie wordt een unipolaire depressieve stoornis bedoeld, al dan niet chronisch, en inclusief de persisterende depressieve stoornis. Behalve van ‘(psychische/depressieve) stoornis’ spreken we in deze richtlijn, rechtdoende aan het patiëntenperspectief, bij voorkeur van ‘aandoening’.
Met kinderen en adolescenten bedoelen we kinderen van 8 tot 12 jaar en adolescenten van 12 tot 18 jaar. Met jongvolwassenen bedoelen we volwassenen van 18 tot 25 jaar. Met volwassenen bedoelen we mensen van 25 tot 60 jaar. Met ouderen bedoelen we oudere volwassenen van 60 jaar en ouder.
Metapsy
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is gebruik gemaakt van metapsy.org. Metapsy is een onderzoeksinitiatief van de Vrije Universiteit Amsterdam, onder leiding van professor Pim Cuijpers. Het hoofddoel van Metapsy is het verschaffen van toegang tot een meta-analytische database van klinische studies die de effecten van psychologische interventies, zoals psychotherapie, preventieve interventies en psychoeducatie, op diverse psychische aandoeningen en geestelijke gezondheidsproblemen onderzoeken.
Metapsy bevat twee R-pakketten waarmee met behulp van klinische variabelen van interesse (PICO) een meta-analyse kan worden uitgevoerd en waarbij alle relevante informatie om tot een GRADE conclusie te komen over de effecten van psychotherapie op depressieve symptomen wordt gepresenteerd in een (pdf) rapport of online zijn te bekijken.