Terug naar zoekresultaten

Depressie

Volgen
Initiatief: NVvP Aantal modules: 55
Bijlagen
Download richtlijn

Combinatiebehandeling bij kinderen en adolescenten

Beoordeeld: 01-03-2024

Uitgangsvraag

Welke combinatiebehandeling wordt aanbevolen om bij een depressie bij kinderen en adolescenten in te zetten?

Aanbeveling

Algemene aanbeveling

  • We bevelen aan om per casus in een multidisciplinair overleg zorgvuldig een afweging te maken tussen de voor- en nadelen met betrekking tot effectiviteit, aanvaardbaarheid en suïciderisico ten aanzien van alle actieve interventies.

Aanbevelingen Adolescenten (12-18 jaar)

  • We bevelen aan om, na multidisciplinair overleg, de behandelopties psychologische behandeling of combinatiebehandeling met de adolescent en ouders (afhankelijk van leeftijd van de adolescent) te bespreken als er sprake is van een matig ernstige of ernstige depressie.
  • Overweeg om direct te starten met een combinatiebehandeling bij patiënten met een matig ernstige of ernstige depressie.
  • Overweeg om op basis van shared decision making na 4-6 sessies psychologische behandeling zonder respons voor een combinatiebehandeling gekozen worden bij patiënten met een matige of ernstige depressie.
  • We bevelen aan om bij matig ernstige of ernstige depressie farmacotherapie (zie ook module 10 Farmacotherapie bij kinderen en adolescenten) te gebruiken in combinatie met psychotherapie.

Aanbevelingen Kinderen 8-12 jaar

  • We bevelen aan om een psychologische behandeling te starten bij kinderen van 8 tot en met 11 jaar met een matig ernstige of ernstige depressie.
  • Overweeg bij non response op psychologische behandeling na 4 tot 6 sessies om na multidisciplinair overleg fluoxetine toe te voegen bij matig ernstige of ernstige depressie.

Overwegingen

Balans gewenste en ongewenste effecten

De combinatiebehandeling fluoxetine en cognitieve gedragstherapie vermindert depressieklachten bij kinderen en adolescenten in vergelijking met placebo of cognitieve gedragstherapie. Maar in vergelijking met fluoxetine of met een combinatiebehandeling van placebo en cognitieve gedragstherapie of met andere combinatiebehandelingen is dit onduidelijk.

Alle resultaten voor verdraagzaamheid zijn onduidelijk, net zoals de effecten van de andere combinatiebehandelingen op depressiesymptomen.  Bekend is dat venlafaxine de kans vergroot op suïcidaliteit. Bij andere antidepressiva zijn de effecten op een verhoogd risico op suïcidaliteit onduidelijk (zie hiervoor het hoofdstuk `Eerste keuze farmacotherapie bij kinderen en adolescenten).

 

Kwaliteit van het bewijs

Alle uitkomsten waren van zeer lage kwaliteit. Over het algemeen kan er gesteld worden dat er verhoogde heterogeniteit in de baseline-karakteristieken van de verschillende studies was. Zo was de ernst van de depressiesymptomen niet gelijk en waren er verschillen in de gemiddelde leeftijd, duur van de behandeling en genderverdeling. Verder waren er verschillen tussen de studies in de toegepaste doseringen van antidepressiva en werden er voor de uitkomstmaat van effectiviteit verschillende meetinstrumenten gebruikt, hetgeen zorgt voor een verhoogde onnauwkeurigheid van het bewijs. Ook noteerden de auteurs in veel gevallen een verhoogde “risk of bias” bij de geïncludeerde studies en inconsistentie in de resultaten.

 

Aanvullend bewijs

Naast het gebruik van de gegevens van Zhou en collega's (Zhou et al., 2020), zijn ook de aanbevelingen uit de NICE-richtlijn Depression in children and young people (NICE, 2019) en de richtlijn over depressie van de American Psychology Association (American Psychological Association, 2019) beoordeeld op toepasselijkheid en geschiktheid voor adaptatie voor de gezondheidszorg in Nederland.  Deze beide richtlijnen hebben gebruik gemaakt van de noodzakelijke methodologische stappen, zoals systematische literatuursearches, weging van bewijskracht en consultaties om tot adviezen te komen.

 

Met betrekking tot de volgende overwegingen verwijzen we ook naar de modules Farmacotherapie van eerste keuze bij kinderen en adolescenten en Psychotherapie van eerste keuze bij kinderen en adolescenten. Hierbij zal alleen kort stil worden gestaan als er iets specifiek te benoemen is met betrekking tot combinatiebehandeling.

 

Patiëntenperspectief

Bij matig ernstige en ernstige depressie willen adolescenten waarschijnlijk snel resultaat zien en zou de mogelijkheid geboden moeten worden om te starten met combinatietherapie. Maar er moeten ook altijd opties worden geboden voor alleen een farmacologische of psychotherapeutische behandeling. Er zijn verschillende redenen en afwegingen waarom iemand voor of tegen een van de therapieën zou kunnen zijn.

 

Kinderen kunnen deze afweging voor zichzelf minder goed maken een het is daarom aan te raden om in overleg met ouders eerst met psychotherapie te beginnen en bij onvoldoende respons medicatie toe te voegen.

 

Professioneel perspectief

Er is nog weinig bekend over combinatiebehandeling bij kinderen (8 tot en met 11 jaar) en daarom is extra voorzichtigheid geboden met het toepassen ervan. Raadpleeg de module Farmacotherapie van eerste keuze bij kinderen en adolescenten als er wordt overwogen om toch met medicatie te starten.

 

Middelenbeslag

Combinatietherapie is duurder dan een individuele therapie (farmacotherapie of psychotherapie), maar kan effectiever zijn bij ernstigere vormen van depressie en daardoor kosten besparen (minder langdurige zorg, minder kans op schooluitval, etc.).

 

Organisatie van zorg

De geestelijke gezondheidszorg voor kinderen en adolescenten is overbelast en er zijn aanzienlijke wachtlijsten. Combinatietherapie vereist meer inzet van verschillende zorgverleners en kan de zorgorganisatie verder belasten.

Onderbouwing

Het inzetten van combinatiebehandeling bij kinderen en adolescenten met een depressieve stoornis

⊕◯◯◯

De combinatiebehandeling fluoxetine en cognitieve gedragstherapie lijkt depressieklachten bij kinderen en adolescenten te verminderen in vergelijking met placebo of cognitieve gedragstherapie, maar bewijs is zeer onzeker.

Het bewijs is zeer onzeker over het effect van de combinatiebehandeling fluoxetine en cognitieve gedragstherapie op verdraagzaamheid in vergelijking met placebo of cognitieve gedragstherapie.

Het bewijs is zeer onzeker over het effect van combinatiebehandeling fluoxetine en cognitieve gedragstherapie in vergelijking met fluoxetine of een combinatiebehandeling van placebo en cognitieve gedragstherapie of met andere combinatiebehandelingen op depressieklachten en verdraagzaamheid.

Zhou et al. (2020)

⊕◯◯◯

Het bewijs is zeer onzeker over de andere combinatiebehandelingen (farmacotherapie met imipramine, sertraline of venlafaxine in combinatie met cognitieve gedragstherapie) onderling vergeleken of vergeleken met placebo en/of cognitieve gedragstherapie op depressieklachten en verdraagzaamheid.

En hoewel er in directe vergelijkingen van venlafaxine en cognitieve gedragstherapie minder effectief is dan combinatiebehandeling van placebo en cognitieve gedragstherapie op depressieklachten, is het bewijs hiervoor zeer onzeker.

Zhou et al. (2020)

Zhou (2020)

In een goed uitgevoerde systematische review en netwerkmeta-analyse (NMA) uitgevoerd door Zhou et al. (2020) (nota bene, een gedeelte van de auteurs heeft betalingen ontvangen van de farmaceutische industrie voor werkzaamheden) is de effectiviteit en verdraagzaamheid van een zestiental antidepressiva en een zevental psychotherapieën in de behandeling van een depressieve stoornis (depressieve stoornis, dysthymie, andere gestandaardiseerde depressie diagnoses) bij kinderen en adolescenten (< 18 jaar) onderzocht. Hierbij werden ook studies meegenomen waarin deelnemers naast een depressieve stoornis een angststoornis of ADHD hadden. De comorbiditeit met andere psychische aandoeningen werd uitgesloten, alsmede studies met een kortere looptijd dan 4 weken. Effectiviteit werd geoperationaliseerd als zijnde de gemiddelde reductie/toename in depressiesymptomen gemeten tussen baseline en op het moment van afronding van de behandeling. Verdraagzaamheid werd gedefinieerd als de proportie deelnemers die zich vroegtijdig terugtrokken uit de studie. Als secundaire uitkomstmaat werd het effect van het gebruik van combinatiebehandeling op suïcidaal gedrag of ideevorming onderzocht.

 

In totaal zijn er 71 gepubliceerde en ongepubliceerde RCT’s (n=9510, gemiddelde leeftijd = 14 jaar, sd = 2.6) in deze NMA meegenomen, waarin het effect van antidepressiva, psychotherapie of en combinatie van deze twee werden onderzocht. De mediaan van de behandelduur was 8 weken. De auteurs merkten op dat bij twee van de geïncludeerde studies de maximale leeftijd 20 jaar was, maar dat deze studies toch zijn meegenomen omdat het grootste deel van de participanten jonger dan 18 jaar was.

 

De auteurs voerde ook een CINeMA-assessment uit om het vertrouwen in het bewijs te beoordelen. Deze methode heeft gelijkenissen met de GRADE-methode, maar is toegespitst op het gebruik bij netwerkmeta-analyses. De beoordeling van Zhou (2020) is overgenomen.

 

Effectiviteit

Een overzicht van de effectiviteit van combinatiebehandeling (farmacotherapie en CBT) is weergegeven in vergelijking met de combinatie placebo en CBT (tabel 20.1), placebo (tabel 20.2), CBT (tabel 20.3), of farmacotherapie (tabel 20.4).

 

Tabel 20.1 Effectiviteit combinatiebehandeling versus placebo en de gebruikte psychotherapie bij de combinatiebehandeling (Let op: negatieve SMD’s hebben in deze tabel een andere betekenis, zie # en ##)

Combinatie vs.  Placebo en psychotherapie

SMD (95% BI*) NMA

SMD (95% BI*)

Directe vergelijkingen

Vertrouwen in het bewijs**

FLU+CBT vs PBO+CBT

–0·09 (–0·79; 0·61)#

-0.02 (-0.48 to 0.45)#

Zeer laag

IMP+CBT vs PBO+CBT

–0·44 (–1·52; 0·65)#

-0.44 (-0.94 to 0.06)#

Zeer laag

SER+CBT vs PBO+CBT

–0·74 (–1·71; 0·23)##

0.40 (-0.86 to 1.65)#

Zeer laag

VEN+CBT vs PBO+CBT

–0·73 (–1·88; 0·40)##

0.75 (0.11 to 1.39) #

Zeer laag

#      Bij een negatieve SMD is combinatiebehandeling effectiever.

##    Bij een positieve SMD is combinatiebehandeling effectiever.

*      Betrouwbaarheidsinterval.

**    CINeMA assessment beoordeling overgenomen uit Zhou et al. 2020; CGT= Cognitieve gedragstherapie;
FLU=fluoxetine; IMP=imipramine; PBO=placebo; SER=sertraline; VEN=venlafaxine

 

Tabel 20.2 Effectiviteit combinatiebehandeling versus placebo (Let op: negatieve SMDs hebben in deze tabel een andere betekenis, zie # en ##)

Combinatie vs.  placebo

SMD (95% BI*) NMA

SMD (95% BI*)

Directe vergelijkingen

Vertrouwen in het bewijs**

FLU+CBT vs PBO

–0·73 (–1·39; –0·07)#

-1.08 (-1.36 to -0.79)#

Zeer laag

IMP+CBT vs PBO

–1·08 (–2·48; 0·32)#

 

-

SER+CBT vs PBO

–0·10 (–0·89; 0·71)##

 

-

VEN+CBT vs PBO

–0·09 (–1·53; 1·37)##

 

-

#      Bij een negatieve SMD is combinatiebehandeling effectiever.

##    bij een positieve SMD is combinatiebehandeling effectiever

-      geen GRADE beoordeling, gezien de brede BI is het waarschijnlijk “Zeer laag”.

*      betrouwbaarheidsinterval.

**    CINeMA assessment beoordeling overgenomen uit Zhou et al. 2020; CGT= Cognitieve gedragstherapie; FLU=fluoxetine;

        IMP=imipramine; PBO=placebo; SER=sertraline; VEN=venlafaxine

 

Tabel 20.3 Effectiviteit combinatiebehandeling versus de gebruikte psychotherapie bij de combinatiebehandeling (bij een positieve SMD is combinatie behandeling effectiever)

Combinatie vs. psychotherapie

SMD (95% BI*) NMA

SMD (95% BI*)

Directe vergelijkingen

Vertrouwen in het bewijs**

FLU+CBT vs CBT

0·78 (0·01; 1·55)

1.24 (0.95 to 1.53)

Zeer laag

IMP+CBT vs CBT

1·14 (–0·32; 2·58)

 

-

SER+CBT vs CBT

–0·05 (–0·76; 0·67)

-0.22 (-0.61 to 0.17)

Zeer laag

VEN+CBT vs CBT

–0·03 (–1·53; 1·44)

 

-

-       geen GRADE beoordeling, gezien de brede BI is het waarschijnlijk “Zeer laag”.

*      betrouwbaarheidsinterval

**    CINeMA assessment beoordeling overgenomen uit Zhou et al. 2020; CGT= Cognitieve gedragstherapie; FLU=fluoxetine;

        IMP=imipramine; PBO=placebo; SER=sertraline; VEN=venlafaxine

 

Tabel 20.4 Effectiviteit combinatiebehandeling versus de gebruikte farmacotherapie bij de combinatiebehandeling (bij een positieve SMD is combinatie behandeling effectiever)

Combinatie vs.  farmacotherapie

SMD (95% BI*) NMA

SMD (95% BI*)

Directe vergelijkingen

Vertrouwen in het bewijs**

FLU+CBT vs FLU

0·22 (–0·42; 0·86)

0.21 (-0.58 to 1.00)

Zeer laag

IMP+CBT vs IMP

1·05 (–0·53; 2·62)

 

-

SER+CBT vs SER

–0·21 (–0·93; 0·51)

-0.20 (-0.61 to 0.21)

Zeer laag

VEN+CBT vs VEN

–0·34 (–1·90; 1·22)

 

-

-       geen GRADE beoordeling, gezien de brede BI is het waarschijnlijk “Zeer laag”.

*      betrouwbaarheidsinterval.

**    CINeMA assessment beoordeling overgenomen uit Zhou et al. 2020; CGT= Cognitieve gedragstherapie; FLU=fluoxetine;

        IMP=imipramine; PBO=placebo; SER=sertraline; VEN=venlafaxine

 

Verdraagzaamheid

Voor alle vergelijkingen waren de resultaten onduidelijk.

 

Combinatiebehandelingen vergeleken ten opzichte van elkaar

Bij de vergelijking tussen combinatie behandeling onderling waren de resultaten onduidelijk voor zowel effectiviteit als verdraagzaamheid.

 

Effect op suïcidaliteit en suïcidale gedachten

Ook hier zijn alle uitkomsten onduidelijk. In de analyses van venlafaxine in vergelijking met placebo en een aantal andere middelen is er wel een verhoogde kans op suïcidaliteit, zie hiervoor de module Farmacotherapie van eerste keuze bij kinderen en adolescenten.

Tabel 16.5 PICO

Patients

Kinderen en adolescenten (<18jr) met een depressieve stoornis

Intervention

Combinatiebehandeling van farmacotherapie en psychotherapie

Control
  • Placebo en de bij I(intervention) gebruikte psychotherapie
  • Placebo
  • De bij I gebruikte psychotherapie alleen
  • De bij I gebruikte farmacotherapie alleen
  • De combinatiebehandelingen onderling

Outcome
  • Symptomatisch herstel
  • Uitval

 

Informatie over de search en selectie is beschreven in de Module Eerste keuze farmacotherapie bij kinderen en adolescenten. De netwerkmeta-analyse (NMA) van Zhou (2020) is gekozen als meest recente en meest omvattende publicatie, waarin niet alleen farmacologische studies worden geïncludeerd maar ook studies naar psychotherapie en combinatiebehandeling. Deze NMA is ook gebruikt voor het beantwoorden van de uitgangsvraag in deze module.

  1. American Psychological Association. (2019). Clinical practice guideline for the treatment of depression across three age cohorts. https://www.apa.org/depression-guideline
  2. NICE. (2019). Depression in children and young people: identification and management NICE guideline [NG134]. https://www.nice.org.uk/guidance/NG134
  3. Zhou, X., Teng, T., Zhang, Y., Del Giovane, C., Furukawa, T. A., Weisz, J. R., Li, X., Cuijpers, P., Coghill, D., Xiang, Y., Hetrick, S. E., Leucht, S., Qin, M., Barth, J., Ravindran, A. V, Yang, L., Curry, J., Fan, L., Silva, S. G., … Xie, P. (2020). Comparative efficacy and acceptability of antidepressants, psychotherapies, and their combination for acute treatment of children and adolescents with depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet. Psychiatry, 7(7), 581–601. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(20)30137-1

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-03-2024

Laatst geautoriseerd  : 01-03-2024

Geplande herbeoordeling  : 01-03-2026

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
  • Federatie Vaktherapeutische Beroepen
  • Beroepsvereniging van Professionals in Sociaal Werk
  • MIND Landelijk Platform Psychische Gezondheid
  • Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie

Algemene gegevens

Voor de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (2013) zijn in het kader van de onderhavige richtlijnherziening nieuwe modules ontwikkeld. In deze modules wordt ingegaan op de beantwoording van uitgangsvragen bij actuele knelpunten in de praktijk van de zorg voor depressie. Uitzondering hierop vormen de modules Diagnostiek, Basisinterventies en eerste-stap interventies en Ondersteunende interventies, voor deze module heeft alleen een tekstrevisie plaatsgevonden.

Samenstelling werkgroep

De Multidisciplinaire richtlijn Depressie is ontwikkeld door de Werkgroep Depressie, in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De Werkgroep bestond uit: psychiaters, psychologen, verpleegkundig specialisten, een huisarts en ervaringsdeskundigen, welke door de respectievelijke beroepsverenigingen en patiëntenverenigingen werden afgevaardigd. Voorafgaande aan het ontwikkeltraject werden kennismakingsgesprekken gevoerd met verscheidene kandidaat-leden voor werkgroep deelname. Naast de Werkgroep waren enkele adviseurs betrokken, welke delen hebben meegeschreven en die werden gevraagd voorafgaand aan de commentaarfase schriftelijk te reageren op onderdelen van de concepttekst. Deze adviseurs konden tevens worden gevraagd om tijdens een werkgroep bijeenkomst mee te denken over een specifieke uitgangsvraag. De Werkgroep werd methodologisch, inhoudelijk en organisatorisch ondersteund door het technisch team van het Trimbos-instituut. Dit technisch team bestond uit een projectleider, redacteur/richtlijnontwikkelaar, informatiespecialist, literatuur reviewers, een notulist en projectassistenten. Onderstaande schema's geven een overzicht van de samenstelling van de Werkgroep, de adviseurs en het ondersteunend technisch team.

 

Leden Werkgroep

 

Naam

Organisatie

Beroepsvereniging

1.

Jan Spijker (voorzitter)

Pro Persona

Psychiater, NVvP

2.

Eric Ruhé (vicevoorzitter)

Radboud UMC

Psychiater, NVvP

3.

Claudi Bockting

Amsterdam UMC

Psycholoog, NIP

3.

Philip van Eijndhoven

Radboud UMC

Psychiater, NVvP

4.

Bart Groeneweg

Depressievereniging

Ervaringsdeskundige, MIND

5.

Rob Kok

Parnassia

Psychiater, NVvP

6.

Miranda Kurver

NHG

Huisarts, NHG

7.

Josephine van der Lande

GGZ InGeest

Verpleegkundig specialist, V&VN

8.

Nicoline Lous

Depressievereniging

Ervaringsdeskundige, MIND

9.

Catrien Reichart

Curium-LUMC

Psychiater, NVvP

10.

Marie-Louise Seelen

PsyQ

Verpleegkundig specialist, V&VN

11.

Marc Verbraak

Pro Persona

Psycholoog, NIP

12.

Christiaan Vinkers

Amsterdam UMC en GGZ InGeest

Psychiater, NVvP

13.

Yvonne Suijkerbuijk

Amsterdam UMC/NVVG/UWV

Verzekeringsarts, NVVG

 

Adviseurs

Hoofdstuk

Naam

Organisatie

Beroep

Psychotherapie / stadiëring en profilering

Ellen Driessen

Pro Persona/

Radboud Universiteit

GZ-psycholoog

Psychotherapie / Jeugd

Yvonne Stikkelbroek

GGZ Oost-Brabant / Universiteit Utrecht

Klinisch psycholoog

Psychotherapie /

Ouderen

Arjan Videler

GGZ Breburg

Psychotherapeut, GZ-psycholoog

Neuromodulatie

 

Ysbrand van der Werf

A’dam UMC

Neurowetenschapper

Jeugd

 

Daan Creemers

GGZ Oost-Brabant

Klinisch psycholoog

Jeugd

 

Fleur Velders

UMC Utrecht

Psychiater

Ouderen

 

Gert-Jan Hendriks

Pro Persona

Psychiater

Ouderen

 

Mardien Oudega

GGZ InGeest

Psychiater

Ouderen

 

Angela Carlier

Pro Persona

Psychiater

Ouderen

Hans Jeuring

UMCG

Psychiater

 

Vaktherapie

 

Sonja Aalbers

NHL Stenden

Muziektherapeut

Vaktherapie

 

Cees Boerhout

Windesheim / Lentis

Psychomotorisch therapeut

Arbeidsgerichte zorg

 

Jeroen Roggekamp

Zelfstandige

Maatschappelijk werker / systeemtherapeut

Arbeidsgerichte zorg

Marjolein Bastiaansen

Radboud UMC

Bedrijfsarts

Organisatie van de zorg voor depressie

Bea

Tiemens

ProPersona

 

 

Methodologische, inhoudelijke en organisatorische ondersteuning

Naam

Ondersteuning

Nicole van Erp / Piet Post

Projectleider, Trimbos-instituut

Jolanda Meeuwissen

Redacteur en richtlijnontwikkelaar, Trimbos-instituut

Egbert Hartstra

Reviewer, Trimbos-instituut

Matthijs Oud

Reviewer, Trimbos-instituut

Elena Vos

Reviewer, Trimbos-instituut

Erika Papazoglou

Reviewer, Trimbos-instituut

Bram Zwanenburg

Reviewer, Trimbos-instituut

Lex Hulsbosch

Reviewer, Trimbos-instituut

Beatrix Vogelaar

Reviewer, Trimbos-instituut

Rikie Deurenberg

Informatiespecialist, namens Trimbos-instituut

Chris van der Grinten / Jannita Paters

Notulist, namens Trimbos-instituut

Joyce Huls / Nelleke van Zon / Isa Reijgersberg

Projectassistent, Trimbos-instituut

 

In totaal kwam de Werkgroep Depressie voorafgaand aan de commentaarfase 10 keer bijeen in de periode november 2020 - april 2023. In deze periode werden de stappen van de methodiek voor evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) doorlopen. De informatiespecialist verrichtte in overleg met de werkgroepleden op systematische wijze literatuuronderzoek en de reviewers maakten per uitgangsvraag een selectie in de gevonden onderzoeken (zie voor informatie over de zoekstrategie en de selectiecriteria: het reviewprotocol). De reviewers beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de aldus verkregen literatuur en verwerkten deze per uitgangsvraag in evidence-tabellen, GRADE-profielen, beschrijvingen van de wetenschappelijke onderbouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies (per module beschreven onder “Onderbouwing”). Leden van de Werkgroep gingen op basis van de gevonden literatuur met elkaar in discussie over praktijkoverwegingen (per module beschreven onder “Overwegingen”) en aanbevelingen (per module beschreven onder “Aanbevelingen”). De werkgroepleden schreven samen met het technisch team van het Trimbos-instituut de concepttekst, welke ter becommentariëring openbaar is gemaakt. De ontvangen commentaren worden verwerkt in een commentaartabel, die tijdens een werkgroep bijeenkomst wordt besproken. Na het doorvoeren van op deze bijeenkomst voorgestelde wijzigingen wordt de definitieve richtlijn aan de opdrachtgever aangeboden.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

EBRO-methode voor wetenschappelijke onderbouwing

Deze multidisciplinaire richtlijn is ontwikkeld volgens de methodiek van evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO). Hierbij werd de GRADE-methodiek toegepast. Er zijn ook hoofdstukken overgenomen vanuit de vorige versie van de MDR Depressie (2013). Hierin zijn conclusies gebaseerd op de ‘levels of evidence’.

 

Levels of evidence

Bij ‘levels of evidence’ krijgt een individuele publicatie een mate van bewijskracht toegekend. Vervolgens  wordt er naar alle bewijskracht over een onderwerp gekeken en  kort samengevat in een conclusie, met daarbij een niveau van bewijs. Zie hieronder voor de indeling van bewijskracht en de verschillende conclusieniveaus.

 

Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht

 

Voor artikelen betreffende preventie of therapie

A1

systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn

A2

gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie

B

gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek)

C

niet-vergelijkend onderzoek

D

mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Voor artikelen betreffende diagnostiek

A1

onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests

A2

onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie

B

vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd

C

niet-vergelijkend onderzoek

D

mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Niveau van de conclusies

1

gebaseerd op minimaal 1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2

2

gebaseerd op tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

gebaseerd op 1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek(en) van niveau C

4

gepubliceerde mening van deskundigen of mening van de werkgroepleden

 

GRADE-methodiek

Sinds de introductie van de GRADE-methodiek in 2004 werd dit wereldwijd al snel de methode van voorkeur om wetenschappelijk bewijs te graderen ten behoeve van richtlijnontwikkeling (Guyatt et al., 2008), inclusief deze richtlijn. De GRADE-methodiek gaat er van uit dat de zekerheid van het wetenschappelijk bewijs uit randomized controlled trials (RCT’s) in beginsel hoog is vanwege de, mits goed uitgevoerd, kleine kans op vertekening (bias). In geval van observationele (niet gerandomiseerde) studies is de uitgangspositie van de zekerheid van bewijs laag. De zekerheid van het bewijs per uitkomstmaat wordt, behalve door de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken, ook bepaald door andere factoren, zoals de mate van consistentie van de gevonden resultaten uit de verschillende onderzoeken en de precisie van de gevonden uitkomst (zie tabel 1.1). Bij observationeel onderzoek kan het bewijs in bepaalde gevallen omhoog worden gegradeerd.

 

Tabel 1.1 GRADE: Factoren voor downgraden en upgraden 1

We downgraden de zekerheid van bewijs van studies met een hoge uitgangspositie (RCT’s), bij:

We upgraden de zekerheid van bewijs van observationele studies bij:
  1. Beperkingen in de onderzoeksopzet of uitvoering (study limitations): hierbij gaat het om de methodologische kwaliteit. Voorbeelden zijn dat de randomisatie-procedure niet optimaal was, dat beoordelaars van subjectieve uitkomsten niet geblindeerd waren, dat er selectief is gerapporteerd over de uitkomsten en dat er veel uitvallers waren.
  1. Een groot effect (large magnitude of effect): hiervan is sprake als er in de resultaten een groot effect of een sterk bewijs van associatie gevonden wordt. Dit kan tot uitdrukking komen in de hoogte van het relatieve risico (RR).

 
  1. Inconsistentie van de resultaten (inconsistency): hierbij gaat het om heterogeniteit van de resultaten van verschillende studies. Er kunnen beperkingen zijn als er een grote variatie is in de schattingen van het effect van een behandeling of als er nauwelijks overlap is tussen de 95%-betrouwbaarheidsintervallen (BI’s).
  1. Mogelijke confounders die het ‘ware’ effect verminderd hebben (plausible confounding): hiervan kan sprake zijn als er een achterliggende variabele is, zoals de ernst van de aandoening van de patiënten die met het onderzoek meedoen, die van invloed is op het effect van de interventie.
  1. Indirect bewijs (indirectness): er worden twee soorten indirect bewijs onderscheiden. Enerzijds gaat het om indirecte vergelijkingen, bijvoorbeeld wanneer er alleen interventies met een placebo worden vergeleken en geen interventies met elkaar worden vergeleken. Anderzijds gaat het om verschillen in patiëntenpopulatie, inhoud van de interventie of keuze van de uitkomstmaten tussen de beschikbare studies en de uitgangsvraag die in de richtlijn of richtlijn wordt gesteld.
  1. Bewijs van een verband tussen de dosering en de repons (dose-response gradient): hiervan kan sprake zijn als een stijgende dosering van een bepaald medicijn meer effect geeft.

 
  1. Onnauwkeurigheid van de resultaten (imprecision): hierbij gaat het om de onzekerheid van de uitkomst, bijvoorbeeld als de 95%-BI’s heel breed zijn vanwege kleine patiënten aantallen.

 
  1. Kans op selectieve publicatie (publication bias) van onderzoeken of uitkomstmaten. Een voorbeeld van een beperking is wanneer niet alle studies gepubliceerd worden, bijvoorbeeld kleine studies die geen effecten ten gunste van de interventie konden aantonen.

 

1. De zekerheid van het bewijs (zeer laag, laag, matig en hoog) verwijst naar de mate van vertrouwen dat men heeft in de schatting van het effect van een behandeling.

 

Bij de beoordeling van het wetenschappelijke bewijs ten aanzien van bovenstaande factoren werd uitgegaan van ‘Grade guidelines’, zoals ook te raadplegen in het ‘Grade handbook’ (Guyatt et al., 2013; Handbook for grading the quality of evidence and the strength of recommendations using the GRADE approach).

 

Legenda GRADE

Na vaststelling van het niveau van bewijs wordt dit in de bijbehorende conclusies als volgt verwoord:

Zekerheid

Symbolen

 

Signaalwoorden

Hoog

⊕⊕⊕⊕

“Het is aangetoond dat…”

geeft, heeft (een effect), resulteert in

Redelijk

⊕⊕⊕◯

“Het is aannemelijk...”

waarschijnlijk

Laag

⊕⊕◯◯

“Er zijn aanwijzingen…”

zou kunnen, lijkt, suggereert

Zeer laag

⊕◯◯◯

“Het is onzeker, maar er zijn aanwijzingen dat…”

onzeker

 

Van bewijs naar aanbevelingen: Overwegingen

Naast het wetenschappelijk bewijs bepalen enkele andere factoren mede of een instrument of behandeling wordt aanbevolen. In de teksten van de vorige richtlijn-versies werd dit onder “Overige Overwegingen” beschreven.

 

Mee te wegen factoren om te bepalen of een instrument of behandeling wordt aanbevolen:

1. Kwaliteit van bewijs

Hoe hoger de algehele kwaliteit van het bewijs, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.

2. Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

Hoe groter het verschil is tussen de gewenste en ongewenste effecten, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Hoe kleiner dit verschil of hoe meer onzekerheid over de grootte van het verschil, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.

Toelichting:

  • Bespreken effectiviteit in relatie tot bijwerkingen en complicaties in het licht van de kwaliteit van bewijs, de precisie van de effectgrootte en minimaal klinisch relevant geacht voordeel;
  • Sterkte van het effect vergeleken met geen interventie;
  • Aanwezigheid van comorbiditeit;
  • Klinisch niet relevantie van het effect.

 

3. Patiëntenperspectief

Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van patiënten bij het afwegen van de voor- en nadelen van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.

4. Professioneel perspectief

Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van professionals ten aanzien van de toepasbaarheid van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.

Toelichting:

  • Kennis en ervaring met technieken/therapieën;
  • Risico’s die professional loopt bij het toepassen van de interventie;
  • Verwachte tijdbesparing;
  • Verlies aan tijd door het invoeren van de interventie.

5. Middelenbeslag

Hoe minder middelen er worden gebruikt (m.a.w. hoe lager de kosten van een interventie zijn vergeleken met de beschouwde alternatieven en andere kosten gerelateerd aan de interventie), des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke aanbeveling. Hoe meer onzekerheid over het middelenbeslag, des te waarschijnlijker wordt een conditionele aanbeveling.

6. Organisatie van zorg

Hoe meer onzekerheid of de geëvalueerde interventie daadwerkelijk op landelijke schaal toepasbaar is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.

Toelichting:

  • De beschikbaarheid/aanwezigheid van faciliteiten & medicijnen;
  • De wijze waarop de organisatie van de zorg aangeboden dient te worden/grootte van de verandering in de organisatie-zorgproces / infrastructuur voor implementatie;
  • Voorbeeld: een bepaalde diagnostiek of behandeling kan alleen in bepaalde centra worden uitgevoerd in verband met de aanwezigheid van faciliteiten zoals een PET-scan.

 

Formulering van aanbevelingen

Afhankelijk van deze factoren kun je een instrument of behandeling wel of niet aanbevelen. We maken daarbij onderscheid tussen zwakke en sterke aanbevelingen. In het geval van een sterke aanbeveling zou je behandeling X voor alle patiënten met Y willen aanbevelen. Bij een zwakke aanbeveling is dit bijvoorbeeld afhankelijk van de voorkeuren van de patiënt in kwestie. Het is belangrijk in deze sectie expliciet te vermelden op grond waarvan een behandeling wel of niet wordt aanbevolen en ook waarom die aanbeveling zwak of sterk zou moeten zijn.

 

Voor de formulering van ‘sterke’ (onvoorwaardelijke) en ‘zwakke’ (voorwaardelijke) aanbevelingen is de volgende indeling aangehouden (zie tabel 1.2):

 

Tabel 1.2 GRADE Voorkeursformulering sterke / zwakke aanbevelingen

Gradering aanbeveling

Betekenis

Voorkeursformulering*

STERK VOOR

De voordelen zijn groter dan de nadelen voor bijna alle patiënten.

Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen.

We bevelen [interventie] aan.

ZWAK VOOR

De voordelen zijn groter dan de nadelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen.

De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen.

Overweeg [interventie], bespreek de voor- en nadelen).

ZWAK TEGEN

De nadelen zijn groter dan de voordelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen.

De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen.

Wees terughoudend met [interventie], bespreek de voor- en nadelen).

STERK TEGEN

De nadelen zijn groter dan de voordelen voor bijna alle patiënten.

Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen.

We bevelen [interventie] niet aan.

*      Het gaat hier om voorkeursaanbevelingen, deze kunnen in een enkele geval afwijken. Voor bepaalde hoofdstukken is GRADE niet toegepast (bijv. Organisatie van zorg) daar zijn uit praktisch oogpunt ook de aanbevelingen niet volgens GRADE.

 

Leeswijzer

Klachten of symptomen die horen bij een depressieve stoornis (depressie) noemen we ‘depressieklachten’ of ‘depressiesymptomen’. Met ‘depressieve klachten’ bedoelen we stemmingsklachten waar iemand hinder van ondervindt, waarbij niet wordt voldaan aan de DSM-criteria voor een depressieve stoornis (depressie).

 

Als we spreken van een depressieve stoornis of depressie wordt een unipolaire depressieve stoornis bedoeld, al dan niet chronisch, en inclusief de persisterende depressieve stoornis. Behalve van ‘(psychische/depressieve) stoornis’ spreken we in deze richtlijn, rechtdoende aan het patiëntenperspectief, bij voorkeur van ‘aandoening’.

 

Met kinderen en adolescenten bedoelen we kinderen van 8 tot 12 jaar en adolescenten van 12 tot 18 jaar. Met jongvolwassenen bedoelen we volwassenen van 18 tot 25 jaar. Met volwassenen bedoelen we mensen van 25 tot 60 jaar. Met ouderen bedoelen we oudere volwassenen van 60 jaar en ouder.

 

Metapsy

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is gebruik gemaakt van metapsy.org. Metapsy is een onderzoeksinitiatief van de Vrije Universiteit Amsterdam, onder leiding van professor Pim Cuijpers. Het hoofddoel van Metapsy is het verschaffen van toegang tot een meta-analytische database van klinische studies die de effecten van psychologische interventies, zoals psychotherapie, preventieve interventies en psychoeducatie, op diverse psychische aandoeningen en geestelijke gezondheidsproblemen onderzoeken.

Metapsy bevat twee R-pakketten waarmee met behulp van klinische variabelen van interesse (PICO) een meta-analyse kan worden uitgevoerd en waarbij alle relevante informatie om tot een GRADE conclusie te komen over de effecten van psychotherapie op depressieve symptomen wordt gepresenteerd in een (pdf) rapport of online zijn te bekijken.

Volgende:
Neuromodulatie met rTMS[1]