Psychotherapie van eerste keuze bij kinderen en adolescenten
Uitgangsvraag
Welke psychotherapie(ën) wordt/worden aanbevolen om bij een depressie bij kinderen en adolescenten in te zetten?
Aanbeveling
- Overweeg CGT of IPT (vanaf 12 jaar) als eerste stap interventie bij kinderen en adolescenten.
- Overweeg gezinstherapie (ABFT in het bijzonder), probleem oplossende therapie en ondersteunende therapie als tweede stap of als eerste stap als CGT of IPT niet beschikbaar is.
- Monitor het verloop van de depressie en zo nodig suïcidaliteit tijdens de behandeling zodat het behandelplan aangepast kan worden.
- We bevelen aan om bij kinderen (8-11 jaar) altijd te starten met psychotherapie (en niet met farmacotherapie of combinatie behandeling), daarbij moet het kind wel gemonitord worden en als deze na 4 tot 6 sessies de symptomen niet verminderen dan overwegen om over te stappen naar een combinatiebehandeling (zie module Combinatiebehandeling bij kinderen en adolescenten)
- We bevelen aanbieders aan om een duidelijk keuze te maken voor een specifieke psychologische interventies in hun aanbod en deze blijvend aan te bieden.
- Aangezien de diverse vormen van psychotherapie vergelijkbare resultaten geven, bevelen we aan om bij de keuze voor een bepaalde psychologische interventie uit te gaan van de voorkeuren van de patiënt en zijn/haar ouders. Daarnaast is voorlichting over het beschikbare aanbod en de expertise van de behandelaar van belang om te komen tot de best mogelijke optie.
- Betrek ouders bij de behandeling en zorg dat hulpverleners geschoold zijn in ouderbegeleiding.
Overwegingen
Kwaliteit van het bewijs
Alle uitkomsten voor psychotherapie zijn van (zeer) lage kwaliteit. Voor zowel de uitkomsten van de netwerk meta-analyse van Zhou et al. (2020) als voor de uitkomsten van de losse RCT’s is het grootste probleem dat de aantallen deelnemers in de studies te laag zijn om tot nauwkeurige resultaten te kunnen komen. Daar komt nog bij dat de within-study bias voor de psychotherapeutische interventies die in Zhou et al. (2020) zijn meegenomen vrijwel allemaal als “hoog risico” worden ingeschat.
Balans gewenste en ongewenste effecten
Interpersoonlijke therapie is effectiever in het verminderen van depressiesymptomen bij kinderen en adolescenten die gebruikelijke zorg krijgen of in een wachtlijst conditie zitten. Andere psychotherapieën (cognitieve gedragstherapie, gezinsfamilietherapie, probleem oplossende therapie en ondersteunende therapie) zijn alleen effectiever dan een wachtlijst conditie. De uitkomsten in vergelijking met gebruikelijke zorg zijn onduidelijk. Het effect van gedragstherapie of psychodynamische therapie is zowel in vergelijking met gebruikelijke zorg als met een wachtlijst conditie onduidelijk.
Als psychotherapieën onderling in de NMA worden vergeleken, dan zijn de resultaten met betrekking tot depressieve klachten onduidelijk. Als de directe vergelijkingen worden bekeken dan is cognitieve gedragstherapie effectiever dan gezinstherapie en gezinstherapie effectiever dan psychodynamische therapie op depressieve klachten. De resultaten voor de andere vergelijkingen zijn onduidelijk of de psychotherapieën zijn niet onderling vergeleken in een RCT.
Patiënten- en naastbetrokkenenperspectief
Bij het nemen van een beslissing over welke (psycho)therapieën te volgen, is het belangrijk dat de behandelaar samenwerkt met ouders en het kind/adolescent en dat ze tot een gezamenlijk besluit komen. Ze moeten op de hoogte zijn van de voor- en nadelen van verschillende therapieën om een weloverwogen besluit te nemen. De wijze waarop ouders betrokken worden bij de behandeling zal daarbij ook in gezamenlijk overleg bepaald moeten worden.
Professioneel perspectief
CGT kan worden gegeven door orthopedagogen, (klinisch/GZ-)psychologen, psychotherapeuten, verpleegkundig specialisten, arts-assistenten of psychiaters. CGT wordt in veel GGZ-instellingen aangeboden en is daarmee voor de meeste patiënten beschikbaar. CGT is gericht op het depressieve kind of adolescent maar de ouders zullen bij de behandeling betrokken moeten worden.
Middelenbeslag
De besproken psychotherapieën in dit hoofdstuk zijn kort van aard en er zijn minder kosten aan verbonden dan langdurige psychotherapieën. Desondanks vraagt het wel tijd en energie van de hulpverlener, patiënt en ouders.
Organisatie van zorg
Sommige psychologische interventies zijn al onderdeel van de standaardzorg binnen instellingen. Aangezien het verschil tussen de psychologische interventies niet altijd even duidelijk is, wordt het aanbevolen om te kiezen voor het bestaande aanbod. Het goed en regelmatig uitvoeren van een specifieke interventie lijkt belangrijker dan het hebben van een breed aanbod aan interventies.
Maatschappelijk perspectief
Er moet meer aandacht uitgaan naar het verminderen van wachttijden en het vergroten van de beschikbaarheid van psychologische interventies
Onderbouwing
Conclusies
Samenvatting literatuur
Zhou (2020)
In een goed uitgevoerde systematische review en netwerk meta-analyse (NMA) uitgevoerd door Zhou et al. (Zhou et al., 2020) (een gedeelte van de auteurs heeft betalingen ontvangen van de farmaceutische industrie voor werkzaamheden) is de effectiviteit en verdraagzaamheid van een zestiental antidepressiva en een zevental psychotherapieën in de behandeling van een depressieve stoornis (depressieve stoornis, dysthymie, andere gestandaardiseerde depressie diagnoses) bij kinderen en adolescenten (< 18 jaar) onderzocht. Hierbij werden ook studies meegenomen waarin deelnemers naast een depressieve stoornis een angststoornis of ADHD hadden. De comorbiditeit met andere psychische aandoeningen werden uitgesloten alsmede studies met een kortere looptijd dan 4 weken. Effectiviteit werd geoperationaliseerd als zijnde de gemiddelde reductie/toename in depressiesymptomen gemeten tussen baseline en op het moment van afronding van de behandeling. Verdraagzaamheid werd gedefinieerd als de proportie deelnemers die zich vroegtijdige terugtrokken uit de studie. Als secundaire uitkomstmaat werd het effect van het gebruik van psychotherapie op suïcidaal gedrag of ideevorming onderzocht.
In totaal zijn er 71 gepubliceerde en ongepubliceerde RCT’s (n=9510, gemiddelde leeftijd = 14 jaar, sd = 2.6) in deze NMA meegenomen waarin het effect van antidepressiva, psychotherapie of en combinatie van deze twee werden onderzocht. De mediaan van de behandelingsduur was 8 weken. De auteurs maakte merkten op dat bij twee van de geïncludeerde studies de maximale leeftijd 20 jaar was, maar dat deze studies toch zijn meegenomen om dat het grootste deel van de participanten jonger dan 18 jaar was.
De auteurs voerde ook een CINeMA assessment uit om het vertrouwen in het bewijs te beoordelen. Deze methode heeft gelijkenissen met de GRADE methode maar is toegespitst op het gebruik bij netwerk meta-analyses. De beoordeling van Zhou et al. (2020) is overgenomen.
Effectiviteit
Een overzicht van de effectiviteit van alle psychotherapie in vergelijking met gebruikelijke zorg (TAU) en het vertrouwen in het bewijs wordt in tabel 10.1 weergegeven. Tabel 10.2 is een soortgelijke tabel, alleen in vergelijking met een wachtlijst conditie (WL).
Tabel 10.1 Effectiviteit psychotherapie versus TAU (bij een negatieve SMD is psychotherapie effectiever)
|
Psychotherapie |
SMD (95% BI*) NMA |
SMD (95% BI*) Directe vergelijkingen |
Vertrouwen in het bewijs** |
|
Gedragstherapie |
0·28 (–1·13; 1·70) |
|
- |
|
Cognitieve gedragstherapie |
–0·22 (–0·67; 0·23) |
-0.04 (-0.29; 0.22) |
Zeer laag |
|
Psychodynamische therapie |
0·13 (–0·68; 0·94) |
|
- |
|
Gezinstherapie |
–0·31 (–0·88; 0·25) |
-0.68 (-1.78; 0.42) |
Zeer laag |
|
Interpersoonlijke therapie |
–0·66 (–1·22; –0·09) |
-0.84 (-1.19; -0.48) |
Zeer laag |
|
Probleem oplossende therapie |
–0·54 (–1·91; 0·83) |
|
- |
|
Ondersteunende therapie |
–0·18 (–1·03; 0·67) |
|
- |
- Geen GRADE beoordeling, gezien de brede BI is het waarschijnlijk “Zeer laag”.
* Betrouwbaarheidsinterval.
** CINeMA assessment beoordeling overgenomen uit Zhou et al. 2020.
Tabel 10.2 Effectiviteit psychotherapie versus WL (bij een negatieve SMD is psychotherapie effectiever)
|
Psychotherapie |
SMD (95% BI*) NMA |
SMD (95% BI*) Directe vergelijkingen |
Vertrouwen in het bewijs** |
|
Gedragstherapie |
–0·43 (–1·87; 1·01) |
|
- |
|
Cognitieve gedragstherapie |
–0·94 (–1·40; –0·48) |
-0.97 (-1.66; -0.28) |
Zeer laag |
|
Psychodynamische therapie |
–0·58 (–1·42; 0·25) |
|
- |
|
Gezinstherapie |
–1·03 (–1·66; –0·40) |
-1.10 (-1.85; -0.36) |
Zeer laag |
|
Interpersoonlijke therapie |
–1·37 (–2·04; –0·70) |
-0.90 (-1.58; -0.22) |
Zeer laag |
|
Probleem oplossende therapie |
–1·26 (–2·48; –0·03) |
-1.31 (-2.23; -0.40) |
- |
|
Ondersteunende therapie |
–0·89 (–1·78; –0·01) |
|
- |
- Een GRADE beoordeling, gezien de brede BI is het waarschijnlijk “Zeer laag”.
* Betrouwbaarheidsinterval.
** CINeMA assessment beoordeling overgenomen uit Zhou et al. 2020.
Verdraagzaamheid van bijwerkingen
Een overzicht van de verdraagzaamheid van alle psychotherapie in vergelijking met gebruikelijke zorg (TAU) en het vertrouwen in het bewijs wordt in tabel 10.3 weergegeven. Tabel 10.4 is een soortgelijke tabel, alleen in vergelijking met een wachtlijst conditie (WL).
Tabel 10.3 Verdraagzaamheid psychotherapie versus TAU (OR onder de 0 is er minder kans op uitval bij de psychotherapie)
|
Psychotherapie |
OR (95% Crl*) NMA |
OR (95% Crl*) Directe vergelijkingen |
Vertrouwen in het bewijs** |
|
Gedragstherapie |
1·40 (0·19; 4·96) |
|
- |
|
Cognitieve gedragstherapie |
0·72 (0·29; 1·46) |
0.82 (0.25; 2.68) |
Zeer laag |
|
Psychodynamische therapie |
1·11 (0·31; 2·77) |
|
- |
|
Gezinstherapie |
0·92 (0·35; 1·93) |
0.65 (0.23; 1.85) |
Zeer laag |
|
Interpersoonlijke therapie |
0·58 (0·19; 1·38) |
0.61 (0.08; 4.43) |
Zeer laag |
|
Probleem oplossende therapie |
0·83 (0·01; 4·84) |
|
- |
|
Ondersteunende therapie |
0·70 (0·19; 1·79) |
|
- |
- Geen GRADE beoordeling, gezien de brede BI is het waarschijnlijk “Zeer laag”.
* Kritisch interval.
** CINeMA assessment beoordeling overgenomen uit Zhou et al. 2020.
Tabel 10.4 Verdraagzaamheid psychotherapie versus WL (OR onder de 0 is er minder kans op uitval bij de psychotherapie)
|
Psychotherapie |
SMD (95% BI*) NMA |
SMD (95% BI*) Directe vergelijkingen |
Vertrouwen in het bewijs** |
|
Gedragstherapie |
1·59 (0·19; 5·86) |
|
- |
|
Cognitieve gedragstherapie |
0·77 (0·34; 1·48) |
0.69 (0.36; 1.31) |
Zeer laag |
|
Psychodynamische therapie |
1·21 (0·33; 3·15) |
|
- |
|
Gezinstherapie |
1·05 (0·32; 2·54) |
|
- |
|
Interpersoonlijke therapie |
0·65 (0·19; 1·62) |
0.76 (0.18; 3.28) |
Zeer laag |
|
Probleem oplossende therapie |
0·77 (0·01; 4·40) |
0.26 (0.01; 7.03) |
Zeer laag |
|
Ondersteunende therapie |
0·79 (0·19; 2·22) |
|
- |
- Geen GRADE beoordeling, gezien de brede BI is het waarschijnlijk “Zeer laag”.
* Kritisch interval.
** CINeMA assessment beoordeling overgenomen uit Zhou et al. 2020.
Psychotherapieën vergeleken ten opzichte van elkaar
Interpersoonlijke therapie (IPT) is in de NMA ten opzichte van alle andere psychotherapieën effectiever, maar de resultaten zijn allen niet significant. Ook alle andere onderlinge vergelijkingen voor effectiviteit en verdraagzaamheid hebben niet significante uitkomsten.
Als er alleen naar directe vergelijkingen wordt gekeken dan zijn in tabel 10.5 de uitkomsten te zien op depressieve klachten (voor verdraagzaamheid zijn geen verschillen aangetoond tussen de interventies).
Tabel 10.5 Verdraagzaamheid: directe vergelijkingen tussen verschillende psychotherapieën
|
Vergelijking |
SMD (95% BI)** |
|
Gedragstherapie vs Ondersteunende therapie |
0.47 (-0.12 to 1.05) |
|
Cognitieve gedragstherapie* vs Gezinstherapie |
-0.60 (-1.10 to -0.10) |
|
Cognitieve gedragstherapie vs Psychodynamische therapie |
-0.18 (-0.45 to 0.08) |
|
Cognitieve gedragstherapie vs Interpersoonlijke therapie |
0.50 (-0.13 to 1.13) |
|
Cognitieve gedragstherapie vs Ondersteunende therapie |
-0.29 (-0.77 to 0.19) |
|
Gezinstherapie vs Ondersteunende therapie |
-0.01(-0.47 to 0.44) |
|
Psychodynamische therapie vs Gezinstherapie* |
0.66 (0.19 to 1.13) |
* Deze interventie is effectiever.
** Alle resultaten: “Zeer laag” (GRADE).
Resultaten individuele studies uit MetaPsy
Brent et al. (1997)
In deze studie uit de Verenigde Staten is onderzocht wat het effect is van Systemic Behavior Family Therapy (SBFT) op de depressiesymptomen van adolescenten (13 tot 18 jaar oud) met een gediagnosticeerde depressieve stoornis (MDD, volgens de DSM III-R). De volgende comorbide stoornissen en/of klachten golden als exclusiecriteria voor deelname aan het onderzoek: psychose, bipolaire stoornis, obsessief-compulsieve stoornis, eetstoornis, middelenmisbruik in de 6 voorafgaande maanden, actuele (seksuele) mishandeling, zwangerschap en chronische medische aandoeningen. De deelnemers werden geworven bij een GGZ-instelling (in Pittsburgh).
De studie startte met 70 deelnemers, 35 in de SFBT conditie en 35 in de controle conditie, Non-Directive Supportive Therapy (NST). Ongeveer drie kwart (76%) van de deelnemers waren meisjes. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 15,6 jaar. De SFBT systeemtherapie nam gemiddeld 10,7 sessies in beslag, verspreid over een periode van gemiddeld 12 weken. De NST nam gemiddeld 12,1 sessies in beslag, verspreid over een periode van gemiddeld 12,9 weken. De depressiesymptomen werden vastgesteld met de BDI (zelfrapportage) en de K-SADS (klinisch interview).
De kwaliteit van de uitkomstmaat komt uit op Laag. Er wordt afgewaardeerd voor RoB (1 niveau, er was deels geen blindering van de metingen mogelijk) en voor onnauwkeurigheid (1 niveau, vanwege het lage aantal deelnemers).
De resultaten voor beide uitkomstmaten (BDI en K-SADS) zijn gepoold. SFBT bleek effectiever te zijn dan NST, maar het effect was klein: 0,1 (Hedges’ g; se=0,25).
Diamond et al. (2002)
Om de effectiviteit van attachment-based family therapy (ABFT) te onderzoeken, voerden Diamond et al. (2002) deze een RCT uit, waarbij ABFT werd vergeleken met een wachtlijst-controlegroep. Het onderzoek vond plaats in de Verenigde Staten. De doelgroep betrof adolescenten van 13 tot en met 17 jaar die waren gediagnosticeerd met een depressieve stoornis (MDD volgens de DSM III-R). Exclusiecriteria waren: BDI-score lager dan 16, depressie was niet de primaire stoornis, al behandeling krijgen met psychofarmaca en/of psychotherapie, meer dan 13 dagen middelenmisbruik in de afgelopen 90 dagen, de noodzaak voor meer complexe zorg.
In totaal namen 32 jongeren deel aan de studie, 16 in de interventie-groep en 16 in de controlegroep. Meisjes waren in de meerderheid, ze maakten ruim drie kwart (78%) van de deelnemersgroep uit. Gemiddeld waren de deelnemers 14,9 jaar oud. Gemiddeld vonden 8 sessies van de interventie plaats (minimaal 3, maximaal 12). Depressiesymptomen werden vastgesteld met de BDI (zelfrapportage).
De kwaliteit van de uitkomstmaat is zeer laag. Voor RoB wordt 1 niveau afgewaardeerd (geen blindering van de metingen) en voor onnauwkeurigheid 2 niveaus wegens het zeer geringe aantal deelnemers (<50).
ABFT was effectiever dan de controleconditie, waarbij het ging om een middelgroot effect van 0,65 (Hedges’ g; se=0,35).
Israel & Diamond (2013)
Israel en Diamond (2013) voerden een (kleine) pilot studie uit naar attachment-based family therapy (ABFT) in een ambulante voorziening (“outpatient clinic”), gesitueerd in een ziekenhuis. Gekeken werd naar de effectiviteit van ABFT in het reduceren van depressiesymptomen, ten opzichte van TAU. Het onderzoek vond plaats in Noorwegen. De deelnemers waren adolescenten in de leeftijd van 13 tot en met 17 jaar, waarbij depressie werd vastgesteld op basis van de Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D, een score van 14 of hoger) en de Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (K-SADS-PL). De volgende exclusiecriteria werden gehanteerd: primaire of comorbide bipolaire stoornis, hypomanie, (licht) verstandelijke beperking, eetstoornis, schizofrenie, middelenafhankelijkheid, pervasieve ontwikkelingsstoornis, duidelijke medische of neurologische aandoeningen of actueel seksueel en/of lichamelijke mishandeling.
In totaal waren er 20 deelnemers, 11 in de interventie-groep en 9 in de controlegroep. Er deden iets meer meisjes (55%) dan jongens mee. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 15,6 jaar. Gemiddeld vonden 8,3 sessies van de interventie plaats. Depressiesymptomen werden vastgesteld met de Beck Depression Inventory (BDI) en de Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D).
De kwaliteit van de uitkomstmaat is zeer laag. Voor RoB wordt 2 niveaus afgewaardeerd (hoog risico op alle RoB items) en voor onnauwkeurigheid 2 niveaus wegens het zeer geringe aantal deelnemers (<50).
De resultaten voor beide uitkomstmaten (BDI en HAM-D) zijn gepoold. ABFT bleek effectiever te zijn dan TAU, het effect was groot: 0,89 (Hedges’ g; se=0,45).
Luby et al. (2012)
In hun studie vergelijken Luby et al. (2012) Parent–Child Interaction Therapy Emotion Development
(PCIT-ED) met psycho-educatie. Er werd gekeken naar het effect op depressiesymptomen, het onderzoek vond plaats in de Verenigde Staten. De deelnemers waren jonge kinderen in de leeftijd van 3 tot 7 jaar. Er werd geworven via kinderartsen, waarbij eerst een screening werd uitgevoerd via de Preschool Feelings Checklist (PFC, ingevuld door de ouders) en degenen die boven de grenswaarde voor “risico op depressieve stoornis” (MDD) scoorden werden vervolgens benaderd voor een verdergaande screening. Deze tweede screening vond telefonisch plaats, waarbij gebruik gemaakt werd van de Preschool Age Psychiatric Asessment (PAPA). Exclusiecriteria waren: ontvangt momenteel psychotherapie of gebruikt wisselend doses aan psychotrope medicatie, ernstige medische of neurologische aandoeningen, pervasieve ontwikkelingsstoornis, een IQ lager dan 70 en adoptie op een latere leeftijd dan 12 maanden.
In totaal namen 43 kinderen deel aan het onderzoek, 25 in de interventie-groep en 18 in de controlegroep, 37% van de kinderen waren meisjes. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 4,4 jaar. De interventie bestond uit 14 sessies, verspreid over een periode van 12 weken. Depressiesymptomen werden vastgesteld met de PAPA (interview) en de Preschool Feelings Checklist-Scale version (PFC-S).
De kwaliteit van de uitkomstmaat is zeer laag. Voor RoB wordt 2 niveaus afgewaardeerd (hoog risico op drie RoB items) en voor onnauwkeurigheid 2 niveaus wegens het zeer geringe aantal deelnemers (<50).
De resultaten voor beide uitkomstmaten zijn gepoold. PCIT-ED bleek effectiever te zijn dan psychoeducatie, maar het effect was klein: 0,15 (Hedges’ g, se=0,30).
Sanford et al. (2006)
In deze Canadese studie vergeleken Sanford et al. (2006) de effectiviteit (op depressiesymptomen) van Family Psychoeducation (FPE) met TAU. De deelnemers waren adolescenten in de leeftijd van 13 tot 18 jaar die werden geworven via ambulante voorzieningen (outpatient clinics) in de plaatsen Hamilton en London (Ontario). De depressieve stoornis moest zijn vastgesteld volgens DSM IV criteria en binnen de afgelopen 6 maanden. De volgende zaken waren redenen voor exclusie: verstandelijke beperking, pervasieve ontwikkelingsstoornis, gedragsstoornis, anorexia nervosa en non-affectieve psychose of manie (vastgesteld via een K-SADS-P interview).
In totaal namen 31 adolescenten deel aan het onderzoek, 16 in de interventie-groep en 15 in de controlegroep. Meer meisjes (65%) dan jongens namen deel en de gemiddelde leeftijd was 15,9 jaar. De interventie bestond uit 12 sessies (90 minuten per sessie) en een booster sessie (twee tot drie maanden na de laatste reguliere sessie) ter afsluiting. Als instrument voor het vaststellen van de depressiesymptomen werd de Reynolds Adolescent Depression Scale (RADS) gebruikt.
De kwaliteit van de uitkomstmaat is zeer laag. Voor RoB wordt 2 niveaus afgewaardeerd (hoog risico op alle RoB items) en voor onnauwkeurigheid 2 niveaus wegens het zeer geringe aantal deelnemers (<50).
FPE bleek effectiever te zijn dan TAU, het effect was middelgroot: 0,71 (Hedges’ g, se=0,36).
Tabel 10.6 Effectiviteit (m.b.t. depressiesymptomen) van de verschillende interventies ten opzichte van de controlecondities (bij een positief effect is de interventie effectiever)
Figuur 10.1 Risk of Bias overzicht van de studies.
Zoeken en selecteren
Review protocol
Tabel 10.7 PICO
|
Patiënts |
Kinderen en adolescenten (<18jr) met een depressieve stoornis
|
|
Intervention |
Psychotherapie
|
|
Control |
Gebruikelijke zorg Wachtlijst Psychotherapieën onderling (veel belovende behandelingen zoals ACT, ABFT (attachement based therapie) emotieregulatie, schematherapie) |
|
Outcome |
Kritisch Symptomatisch herstel Uitval
Belangrijk Kwaliteit van leven Suïcidaliteit (zit in Zhou) |
|
Setting/format |
Groep, individueel, …… |
Selectie van studies
Informatie over de search en selectie is beschreven in het hoofdstuk ‘Eerste keuze farmacotherapie bij kinderen en adolescenten’. De netwerk meta-analyse (NMA) van Zhou et al. (2020) is gekozen als meest recente en meest omvattende publicatie, daarin worden niet alleen farmacologische studies geïncludeerd maar ook studies naar psychotherapie en combinatiebehandeling. De NMA van Zhou et al. (2020) is ook gebruikt voor het beantwoorden van de uitgangsvraag in deze module.
Via MetaPsy[1] is een vraag uitgezet om extra evidentie op te sporen voor enkele psychotherapeutische interventies die in Zhou et al. (2020) niet aan de orde zijn gekomen. MetaPsy heeft informatie gezocht in de “Depression Psychotherapy”[2] database op basis van de volgende uitgangspunten:
- Leeftijd tot 18 jaar
- De aanwezigheid van een depressieve stoornis (MDD)
- Eén van de volgende interventies: gezinstherapie (family therapy), Attachment Based Family Therapy (ASBFT), Parent Child Interaction Therapy – Emotional Development (PCIT-ED)
- Controleconditie: wachtlijst, TAU, andere vorm van psychotherapie
- Uitkomstmaat: depressiesymptomen en/of gestopt met de behandeling
De zoekopdracht in de MetaPsy database leverde uiteindelijk vijf studies op, naar de volgende vormen van psychotherapie: Systemic Behavior Family Therapy (SBFT), attachment-based family therapy (ABFT), Parent–Child Interaction Therapy Emotion Development (PCIT-ED) en Family Psychoeducation (FPE). Deze studies worden hieronder besproken. Let wel: het gaat hierbij om losse RCT’s en niet om systematische reviews of meta-analyses. Er is per studie (uitkomstmaat) een kwaliteitsinschatting gemaakt, zoveel mogelijk volgens de GRADE methode. Hierbij is gekeken naar risk of bias (RoB), indirectheid en nauwkeurigheid. De overige GRADE factoren (inconsistentie en publicatie bias) zijn irrelevant voor losse RCT’s.
[2] Online waren op het moment van zoeken (januari 2023) nog geen studies over kinderen en adolescenten beschikbaar in de database. De informatie is op aanvraag geleverd.
Referenties
- Brent, D. A., Holder, D., Kolko, D., Birmaher, B., Baugher, M., Roth, C., Johnson, B. A. (1997). A clinical psychotherapy trial for adolescent depression comparing cognitive, family, and supportive therapy. Arch Gen Psychiatry, 54(9), 877-885.
- Diamond, G. S., Reis, B. F., Diamond, G. M., Siqueland, L., & Isaacs, L. (2002). Attachment-based family therapy for depressed adolescents: A treatment development study. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 41(10), 1190-1196.
- Israel, P., & Diamond, G. S. (2013). Feasibility of attachment based family therapy for depressed clinic-referred Norwegian adolescents. Clinical child psychology and psychiatry, 18(3), 334-350.
- Luby, J., Lenze, S., & Tillman, R. (2012). A novel early intervention for preschool depression: Findings from a pilot randomized controlled trial. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 53(3), 313-322.
- Sanford, M., Boyle, M., McCleary, L., Miller, J., Steele, M., Duku, E., & Offord, D. (2006). A pilot study of adjunctive family psychoeducation in adolescent major depression: feasibility and treatment effect. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 45(4), 386-395.
- Zhou, X., Teng, T., Zhang, Y., Del Giovane, C., Furukawa, T. A., Weisz, J. R., Li, X., Cuijpers, P., Coghill, D., Xiang, Y., Hetrick, S. E., Leucht, S., Qin, M., Barth, J., Ravindran, A. V, Yang, L., Curry, J., Fan, L., Silva, S. G., Xie, P. (2020). Comparative efficacy and acceptability of antidepressants, psychotherapies, and their combination for acute treatment of children and adolescents with depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet. Psychiatry, 7(7), 581-601. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(20)30137-1
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-03-2024
Laatst geautoriseerd : 01-03-2024
Geplande herbeoordeling : 01-03-2026
Algemene gegevens
Voor de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (2013) zijn in het kader van de onderhavige richtlijnherziening nieuwe modules ontwikkeld. In deze modules wordt ingegaan op de beantwoording van uitgangsvragen bij actuele knelpunten in de praktijk van de zorg voor depressie. Uitzondering hierop vormen de modules Diagnostiek, Basisinterventies en eerste-stap interventies en Ondersteunende interventies, voor deze module heeft alleen een tekstrevisie plaatsgevonden.
Samenstelling werkgroep
De Multidisciplinaire richtlijn Depressie is ontwikkeld door de Werkgroep Depressie, in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De Werkgroep bestond uit: psychiaters, psychologen, verpleegkundig specialisten, een huisarts en ervaringsdeskundigen, welke door de respectievelijke beroepsverenigingen en patiëntenverenigingen werden afgevaardigd. Voorafgaande aan het ontwikkeltraject werden kennismakingsgesprekken gevoerd met verscheidene kandidaat-leden voor werkgroep deelname. Naast de Werkgroep waren enkele adviseurs betrokken, welke delen hebben meegeschreven en die werden gevraagd voorafgaand aan de commentaarfase schriftelijk te reageren op onderdelen van de concepttekst. Deze adviseurs konden tevens worden gevraagd om tijdens een werkgroep bijeenkomst mee te denken over een specifieke uitgangsvraag. De Werkgroep werd methodologisch, inhoudelijk en organisatorisch ondersteund door het technisch team van het Trimbos-instituut. Dit technisch team bestond uit een projectleider, redacteur/richtlijnontwikkelaar, informatiespecialist, literatuur reviewers, een notulist en projectassistenten. Onderstaande schema's geven een overzicht van de samenstelling van de Werkgroep, de adviseurs en het ondersteunend technisch team.
Leden Werkgroep
|
|
Naam |
Organisatie |
Beroepsvereniging |
|
1. |
Jan Spijker (voorzitter) |
Pro Persona |
Psychiater, NVvP |
|
2. |
Eric Ruhé (vicevoorzitter) |
Radboud UMC |
Psychiater, NVvP |
|
3. |
Claudi Bockting |
Amsterdam UMC |
Psycholoog, NIP |
|
3. |
Philip van Eijndhoven |
Radboud UMC |
Psychiater, NVvP |
|
4. |
Bart Groeneweg |
Depressievereniging |
Ervaringsdeskundige, MIND |
|
5. |
Rob Kok |
Parnassia |
Psychiater, NVvP |
|
6. |
Miranda Kurver |
NHG |
Huisarts, NHG |
|
7. |
Josephine van der Lande |
GGZ InGeest |
Verpleegkundig specialist, V&VN |
|
8. |
Nicoline Lous |
Depressievereniging |
Ervaringsdeskundige, MIND |
|
9. |
Catrien Reichart |
Curium-LUMC |
Psychiater, NVvP |
|
10. |
Marie-Louise Seelen |
PsyQ |
Verpleegkundig specialist, V&VN |
|
11. |
Marc Verbraak |
Pro Persona |
Psycholoog, NIP |
|
12. |
Christiaan Vinkers |
Amsterdam UMC en GGZ InGeest |
Psychiater, NVvP |
|
13. |
Yvonne Suijkerbuijk |
Amsterdam UMC/NVVG/UWV |
Verzekeringsarts, NVVG |
Adviseurs
|
Hoofdstuk |
Naam |
Organisatie |
Beroep |
|
Psychotherapie / stadiëring en profilering |
Ellen Driessen |
Pro Persona/ Radboud Universiteit |
GZ-psycholoog |
|
Psychotherapie / Jeugd |
Yvonne Stikkelbroek |
GGZ Oost-Brabant / Universiteit Utrecht |
Klinisch psycholoog |
|
Psychotherapie / Ouderen |
Arjan Videler |
GGZ Breburg |
Psychotherapeut, GZ-psycholoog |
|
Neuromodulatie
|
Ysbrand van der Werf |
A’dam UMC |
Neurowetenschapper |
|
Jeugd
|
Daan Creemers |
GGZ Oost-Brabant |
Klinisch psycholoog |
|
Jeugd
|
Fleur Velders |
UMC Utrecht |
Psychiater |
|
Ouderen
|
Gert-Jan Hendriks |
Pro Persona |
Psychiater |
|
Ouderen
|
Mardien Oudega |
GGZ InGeest |
Psychiater |
|
Ouderen
|
Angela Carlier |
Pro Persona |
Psychiater |
|
Ouderen |
Hans Jeuring |
UMCG |
Psychiater
|
|
Vaktherapie
|
Sonja Aalbers |
NHL Stenden |
Muziektherapeut |
|
Vaktherapie
|
Cees Boerhout |
Windesheim / Lentis |
Psychomotorisch therapeut |
|
Arbeidsgerichte zorg
|
Jeroen Roggekamp |
Zelfstandige |
Maatschappelijk werker / systeemtherapeut |
|
Arbeidsgerichte zorg |
Marjolein Bastiaansen |
Radboud UMC |
Bedrijfsarts |
|
Organisatie van de zorg voor depressie |
Bea Tiemens |
ProPersona |
|
Methodologische, inhoudelijke en organisatorische ondersteuning
|
Naam |
Ondersteuning |
|
Nicole van Erp / Piet Post |
Projectleider, Trimbos-instituut |
|
Jolanda Meeuwissen |
Redacteur en richtlijnontwikkelaar, Trimbos-instituut |
|
Egbert Hartstra |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Matthijs Oud |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Elena Vos |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Erika Papazoglou |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Bram Zwanenburg |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Lex Hulsbosch |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Beatrix Vogelaar |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Rikie Deurenberg |
Informatiespecialist, namens Trimbos-instituut |
|
Chris van der Grinten / Jannita Paters |
Notulist, namens Trimbos-instituut |
|
Joyce Huls / Nelleke van Zon / Isa Reijgersberg |
Projectassistent, Trimbos-instituut |
In totaal kwam de Werkgroep Depressie voorafgaand aan de commentaarfase 10 keer bijeen in de periode november 2020 - april 2023. In deze periode werden de stappen van de methodiek voor evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) doorlopen. De informatiespecialist verrichtte in overleg met de werkgroepleden op systematische wijze literatuuronderzoek en de reviewers maakten per uitgangsvraag een selectie in de gevonden onderzoeken (zie voor informatie over de zoekstrategie en de selectiecriteria: het reviewprotocol). De reviewers beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de aldus verkregen literatuur en verwerkten deze per uitgangsvraag in evidence-tabellen, GRADE-profielen, beschrijvingen van de wetenschappelijke onderbouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies (per module beschreven onder “Onderbouwing”). Leden van de Werkgroep gingen op basis van de gevonden literatuur met elkaar in discussie over praktijkoverwegingen (per module beschreven onder “Overwegingen”) en aanbevelingen (per module beschreven onder “Aanbevelingen”). De werkgroepleden schreven samen met het technisch team van het Trimbos-instituut de concepttekst, welke ter becommentariëring openbaar is gemaakt. De ontvangen commentaren worden verwerkt in een commentaartabel, die tijdens een werkgroep bijeenkomst wordt besproken. Na het doorvoeren van op deze bijeenkomst voorgestelde wijzigingen wordt de definitieve richtlijn aan de opdrachtgever aangeboden.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
EBRO-methode voor wetenschappelijke onderbouwing
Deze multidisciplinaire richtlijn is ontwikkeld volgens de methodiek van evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO). Hierbij werd de GRADE-methodiek toegepast. Er zijn ook hoofdstukken overgenomen vanuit de vorige versie van de MDR Depressie (2013). Hierin zijn conclusies gebaseerd op de ‘levels of evidence’.
Levels of evidence
Bij ‘levels of evidence’ krijgt een individuele publicatie een mate van bewijskracht toegekend. Vervolgens wordt er naar alle bewijskracht over een onderwerp gekeken en kort samengevat in een conclusie, met daarbij een niveau van bewijs. Zie hieronder voor de indeling van bewijskracht en de verschillende conclusieniveaus.
Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht
|
Voor artikelen betreffende preventie of therapie |
|
|
A1 |
systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn |
|
A2 |
gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie |
|
B |
gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek) |
|
C |
niet-vergelijkend onderzoek |
|
D |
mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden |
|
Voor artikelen betreffende diagnostiek |
|
|
A1 |
onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests |
|
A2 |
onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie |
|
B |
vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd |
|
C |
niet-vergelijkend onderzoek |
|
D |
mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden |
|
Niveau van de conclusies |
|
|
1 |
gebaseerd op minimaal 1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2 |
|
2 |
gebaseerd op tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
gebaseerd op 1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek(en) van niveau C |
|
4 |
gepubliceerde mening van deskundigen of mening van de werkgroepleden |
GRADE-methodiek
Sinds de introductie van de GRADE-methodiek in 2004 werd dit wereldwijd al snel de methode van voorkeur om wetenschappelijk bewijs te graderen ten behoeve van richtlijnontwikkeling (Guyatt et al., 2008), inclusief deze richtlijn. De GRADE-methodiek gaat er van uit dat de zekerheid van het wetenschappelijk bewijs uit randomized controlled trials (RCT’s) in beginsel hoog is vanwege de, mits goed uitgevoerd, kleine kans op vertekening (bias). In geval van observationele (niet gerandomiseerde) studies is de uitgangspositie van de zekerheid van bewijs laag. De zekerheid van het bewijs per uitkomstmaat wordt, behalve door de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken, ook bepaald door andere factoren, zoals de mate van consistentie van de gevonden resultaten uit de verschillende onderzoeken en de precisie van de gevonden uitkomst (zie tabel 1.1). Bij observationeel onderzoek kan het bewijs in bepaalde gevallen omhoog worden gegradeerd.
Tabel 1.1 GRADE: Factoren voor downgraden en upgraden 1
|
|
We downgraden de zekerheid van bewijs van studies met een hoge uitgangspositie (RCT’s), bij: |
|
We upgraden de zekerheid van bewijs van observationele studies bij: |
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
1. De zekerheid van het bewijs (zeer laag, laag, matig en hoog) verwijst naar de mate van vertrouwen dat men heeft in de schatting van het effect van een behandeling.
Bij de beoordeling van het wetenschappelijke bewijs ten aanzien van bovenstaande factoren werd uitgegaan van ‘Grade guidelines’, zoals ook te raadplegen in het ‘Grade handbook’ (Guyatt et al., 2013; Handbook for grading the quality of evidence and the strength of recommendations using the GRADE approach).
Legenda GRADE
Na vaststelling van het niveau van bewijs wordt dit in de bijbehorende conclusies als volgt verwoord:
|
Zekerheid |
Symbolen |
|
Signaalwoorden |
|
Hoog |
⊕⊕⊕⊕ |
“Het is aangetoond dat…” |
geeft, heeft (een effect), resulteert in |
|
Redelijk |
⊕⊕⊕◯ |
“Het is aannemelijk...” |
waarschijnlijk |
|
Laag |
⊕⊕◯◯ |
“Er zijn aanwijzingen…” |
zou kunnen, lijkt, suggereert |
|
Zeer laag |
⊕◯◯◯ |
“Het is onzeker, maar er zijn aanwijzingen dat…” |
onzeker |
Van bewijs naar aanbevelingen: Overwegingen
Naast het wetenschappelijk bewijs bepalen enkele andere factoren mede of een instrument of behandeling wordt aanbevolen. In de teksten van de vorige richtlijn-versies werd dit onder “Overige Overwegingen” beschreven.
Mee te wegen factoren om te bepalen of een instrument of behandeling wordt aanbevolen:
|
1. Kwaliteit van bewijs Hoe hoger de algehele kwaliteit van het bewijs, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. |
|
2. Balans tussen gewenste en ongewenste effecten Hoe groter het verschil is tussen de gewenste en ongewenste effecten, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Hoe kleiner dit verschil of hoe meer onzekerheid over de grootte van het verschil, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling. Toelichting:
|
|
3. Patiëntenperspectief Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van patiënten bij het afwegen van de voor- en nadelen van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. |
|
4. Professioneel perspectief Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van professionals ten aanzien van de toepasbaarheid van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Toelichting:
|
|
5. Middelenbeslag Hoe minder middelen er worden gebruikt (m.a.w. hoe lager de kosten van een interventie zijn vergeleken met de beschouwde alternatieven en andere kosten gerelateerd aan de interventie), des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke aanbeveling. Hoe meer onzekerheid over het middelenbeslag, des te waarschijnlijker wordt een conditionele aanbeveling. |
|
6. Organisatie van zorg Hoe meer onzekerheid of de geëvalueerde interventie daadwerkelijk op landelijke schaal toepasbaar is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling. Toelichting:
|
Formulering van aanbevelingen
Afhankelijk van deze factoren kun je een instrument of behandeling wel of niet aanbevelen. We maken daarbij onderscheid tussen zwakke en sterke aanbevelingen. In het geval van een sterke aanbeveling zou je behandeling X voor alle patiënten met Y willen aanbevelen. Bij een zwakke aanbeveling is dit bijvoorbeeld afhankelijk van de voorkeuren van de patiënt in kwestie. Het is belangrijk in deze sectie expliciet te vermelden op grond waarvan een behandeling wel of niet wordt aanbevolen en ook waarom die aanbeveling zwak of sterk zou moeten zijn.
Voor de formulering van ‘sterke’ (onvoorwaardelijke) en ‘zwakke’ (voorwaardelijke) aanbevelingen is de volgende indeling aangehouden (zie tabel 1.2):
Tabel 1.2 GRADE Voorkeursformulering sterke / zwakke aanbevelingen
|
Gradering aanbeveling |
Betekenis |
Voorkeursformulering* |
|
STERK VOOR |
De voordelen zijn groter dan de nadelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen. |
We bevelen [interventie] aan. |
|
ZWAK VOOR |
De voordelen zijn groter dan de nadelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen. |
Overweeg [interventie], bespreek de voor- en nadelen). |
|
ZWAK TEGEN |
De nadelen zijn groter dan de voordelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen. |
Wees terughoudend met [interventie], bespreek de voor- en nadelen). |
|
STERK TEGEN |
De nadelen zijn groter dan de voordelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen. |
We bevelen [interventie] niet aan. |
* Het gaat hier om voorkeursaanbevelingen, deze kunnen in een enkele geval afwijken. Voor bepaalde hoofdstukken is GRADE niet toegepast (bijv. Organisatie van zorg) daar zijn uit praktisch oogpunt ook de aanbevelingen niet volgens GRADE.
Leeswijzer
Klachten of symptomen die horen bij een depressieve stoornis (depressie) noemen we ‘depressieklachten’ of ‘depressiesymptomen’. Met ‘depressieve klachten’ bedoelen we stemmingsklachten waar iemand hinder van ondervindt, waarbij niet wordt voldaan aan de DSM-criteria voor een depressieve stoornis (depressie).
Als we spreken van een depressieve stoornis of depressie wordt een unipolaire depressieve stoornis bedoeld, al dan niet chronisch, en inclusief de persisterende depressieve stoornis. Behalve van ‘(psychische/depressieve) stoornis’ spreken we in deze richtlijn, rechtdoende aan het patiëntenperspectief, bij voorkeur van ‘aandoening’.
Met kinderen en adolescenten bedoelen we kinderen van 8 tot 12 jaar en adolescenten van 12 tot 18 jaar. Met jongvolwassenen bedoelen we volwassenen van 18 tot 25 jaar. Met volwassenen bedoelen we mensen van 25 tot 60 jaar. Met ouderen bedoelen we oudere volwassenen van 60 jaar en ouder.
Metapsy
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is gebruik gemaakt van metapsy.org. Metapsy is een onderzoeksinitiatief van de Vrije Universiteit Amsterdam, onder leiding van professor Pim Cuijpers. Het hoofddoel van Metapsy is het verschaffen van toegang tot een meta-analytische database van klinische studies die de effecten van psychologische interventies, zoals psychotherapie, preventieve interventies en psychoeducatie, op diverse psychische aandoeningen en geestelijke gezondheidsproblemen onderzoeken.
Metapsy bevat twee R-pakketten waarmee met behulp van klinische variabelen van interesse (PICO) een meta-analyse kan worden uitgevoerd en waarbij alle relevante informatie om tot een GRADE conclusie te komen over de effecten van psychotherapie op depressieve symptomen wordt gepresenteerd in een (pdf) rapport of online zijn te bekijken.