Comorbiditeit Posttraumatische stressstoornis (PTSS)
Uitgangsvraag
Wat is de effectiviteit en aanvaardbaarheid van farmacotherapie en psychotherapie bij depressie met een comorbide PTSS en veranderen aanbevelingen uit deze richtlijn ten opzichte van een depressie zonder comorbiditeit?
Zijn er specifieke aanbevelingen qua aanpak van de behandeling bij depressie met een comorbide PTSS?
Aanbeveling
- Patiënten met een depressie én met een comorbide PTSS moeten vanuit een geïntegreerde visie (parallel, sequentieel of geïntegreerd) behandeld worden in afstemming met de patiënt.
- Behandel PTSS eerst met psychotherapeutische interventies. Hierdoor zullen ook depressieve klachten waarschijnlijk afnemen. Voor details over de traumabehandeling verwijzen wij naar de zorgstandaard Psychotrauma- en stressorgerelateerde stoornissen.
- Indien er sprake is van een ernstige depressie die behandeling PTSS belemmert: behandel dan eerst depressie; tot PTSS-behandeling weer mogelijk is. Behandel bij ernstige depressie met comorbide PTSS bij voorkeur met een geïntegreerde benadering gericht op zowel PTSS als depressie.
- Medicamenteuze behandeling van depressie met comorbide PTSS is geïndiceerd o.b.v de ernst/beperking door de depressie. Gebruik hiervoor antidepressiva (zie de module Farmacotherapie van eerste keuze bij volwassenen). Bouw sederende medicatie zo veel mogelijk af.
- Bij comorbiditeit kan het lastig zijn om vast te stellen wat de primaire stoornis is. Bij comorbiditeit kan er soms pragmatisch gekozen worden voor een focus op een van de aandoeningen, mits deze behandeling consistent en volgens de richtlijnen vormgegeven wordt
- Let op dat de focus gedurende de behandeling kan veranderen, zeker als effect van de behandeling uitblijft.
Bovengenoemde aanbevelingen gelden ook voor specifieke doelgroepen, zoals jeugd, ouderen en zwangere vrouwen. Bij uitblijven effect, overweeg overleg met een gespecialiseerd PTSS team.
Overwegingen
Huidige situatie
Posttraumatische stressstoornis (PTSS) is een aandoening die kan ontstaan nadat iemand een traumatische gebeurtenis heeft meegemaakt of daarvan getuige is geweest. Patiënten met PTSS kunnen symptomen ervaren als flashbacks, nachtmerries en gevoelens van schuld of schaamte. PTSS is vaak comorbide bij een depressieve stoornis. Volgens een meta-analyse van 11 studies door Bromet et al. (2011) is de lifetime prevalentie van comorbide PTSS en depressie in de algemene bevolking ongeveer 9%. Een studie van Breslau et al. (1998) vond dat personen met PTSS 3,5 keer meer kans hadden op depressie dan personen zonder PTSS.
Bij klinische onderzoeken is de comorbiditeit nog hoger. Uit een studie van Schnurr et al. (2007) bleek dat bij veteranen die zich lieten behandelen voor PTSS, 70% ook voldeed aan de criteria voor een depressie. Uit een ander onderzoek van Beckham et al. (2000) bleek dat 78% van de personen die een behandeling voor PTSS zochten ook een depressie had. Een depressie kan de symptomen van PTSS verergeren en het moeilijker maken om te herstellen van de traumatische gebeurtenis. Omgekeerd kan PTSS iemand ook vatbaarder maken voor depressie. Wanneer iemand zowel PTSS als een depressie heeft, kan het moeilijk zijn om te bepalen welke stoornis het eerst behandeld moet worden. Beide aandoeningen kunnen een aanzienlijke invloed hebben op iemands geestelijke gezondheid en dagelijks leven, en ze kunnen ook elkaars symptomen verergeren.
Patiëntenperspectief
Vanuit het perspectief van de patiënt en zijn naasten zijn de volgende overwegingen van belang:
- De behandelaar geeft de patiënt en naasten informatie over de (volgorde van) de verschillende behandelingen, eventuele bijwerkingen en de impact op het dagelijks functioneren, waarbij de verschillende aandoeningen van de patiënt worden nagelopen.
- De patiënt heeft zoveel mogelijk de regie over zijn of haar zorgtraject. Samen Beslissen is daarbij een belangrijk uitgangspunt (zie website MIND). Op deze manier kunnen patiënt, naasten en behandelaar een weloverwogen afweging maken tussen de diverse vormen van behandeling.
- Voor de patiënt en naasten zijn naast de vermindering van klachten ook de verbetering van de kwaliteit van leven en persoonlijk herstel (dagbesteding, sociale contacten, relaties met naasten) van belang. In het zorgproces is hier aandacht voor en worden deze uitkomsten gemonitord.
- Indien er parallelle behandelprocessen ontstaan, dient er zorgvuldige onderlinge afstemming plaats te vinden, bij voorkeur in een multidisciplinair overleg. Daarbij is het van groot belang dat voor de patiënt en naasten duidelijk is wie hun aanspreekpunt is en bij wie ze terecht kunnen in een crisissituatie. Er moet voorkomen worden dat er naar elkaar verwezen wordt en de patiënt zich niet gehoord voelt.
Kwaliteit van het bewijs
Er is zeer beperkt bewijs over wat de beste behandeling is van een depressieve stoornis in combinatie met PTSS. Dit blijkt ook uit de gevonden en geselecteerde literatuur, geen van de geïncludeerde reviews had als focus depressie met comorbide PTSS, maar de effecten van behandeling op depressieve klachten als secundaire uitkomstmaat. Dit geeft waarschijnlijk een onderschatting van het effect van behandelingen omdat niet alle patiënten in de gevonden onderzoeken ook depressief waren zodat het effect van een behandeling op depressie verdund wordt door patiënten waar klachtenreductie (van depressie) niet mogelijk is.
De kwaliteit van bewijs is laag tot zeer laag, wat onder andere komt door het gebruik van indirect bewijs, kleine aantallen, heterogeniteit van de patiëntenpopulatie en heterogeniteit van de interventies. De mate van zekerheid van de conclusies van het wetenschappelijk bewijs is daarom onzeker (bij zeer lage kwaliteit van bewijs).
In de NICE-richtlijn PTSS uit 2018 is het advies om eerst de PTSS behandelen omdat de depressie vaak zal verbeteren met een succesvolle PTSS-behandeling, maar ook om de depressie wel als eerst te behandelen als deze ernstig genoeg is om psychologische behandeling van de PTSS te bemoeilijken, of als er een risico is dat de persoon zichzelf of anderen iets aandoet vanwege de depressie. De richtlijn Depressie van NICE uit 2022 wordt geen advies beschreven over depressie met comorbide PTSS.
Balans tussen gewenste en ongewenste effecten
Op basis van de gevonden literatuur zijn er vooral korte termijneffecten van PTSS-behandeling op depressieve klachten beschreven, terwijl er geen bijwerkingen of nadelige effecten worden gerapporteerd en/of onderzocht. De balans ten opzichte van ongewenste effecten berust daarom op expert-opinion.
Er zijn geen aanwijzingen dat de behandeling van PTSS de symptomen van een depressieve stoornis doet toenemen. De ervaring van de Werkgroep is dat door behandeling van een depressieve stoornis de PTSS-klachten niet versterken maar ook niet doen afnemen. Depressie is geen contra-indicatie voor behandeling van PTSS. De ervaring in de praktijk is dat behandeling van PTSS de depressieve klachten doet afnemen. De effecten op lange termijn zijn onbekend. Wanneer PTSS niet behandeld wordt, zorgt dit mogelijk voor onvoldoende effectiviteit van de depressiebehandeling, die daardoor veel langer kan duren. Dit is een ongewenst effect. De Werkgroep is op basis van bovenstaande overwegingen van mening dat traumabehandeling bij patiënten met een depressieve stoornis en comorbide PTSS mogelijk en vaak wenselijk is.
Professioneel perspectief
Er is voldoende kennis en ervaring in de GGZ met behandeling van depressie en traumabehandeling. Op basis van ervaring in de praktijk is meer vertrouwen in de effecten van de behandelingen dan uit de literatuuroverzichten naar voren komt. De ervaring is dat door behandeling van PTSS de behandeling van de depressieve stoornis korter is. Als de depressieve klachten zodanig ernstig zijn dat deze de uitvoering van traumagerichte psychotherapie in de weg staan is het gebruik van antidepressiva te overwegen. Wanneer er de comorbide klachten beide ernstig zijn kan er ook voor een intensieve, geïntegreerde aanpak gekozen worden op een gespecialiseerde afdeling, waarbij de traumabehandeling frequent (≥1/week) wordt uitgevoerd, naast de behandeling voor de depressieve stoornis.
Onderbouwing
Conclusies
|
Psychotherapie bij een comorbiditeit van PTSS en depressie(ve) klachten |
|
|
⊕◯◯◯ |
Psychotherapie (gericht op PTSS) lijkt - direct na het afsluiten van de behandeling - te resulteren in een grotere vermindering van depressiesymptomen dan TAU, farmacotherapie of overige interventies, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker. (Weber et al., 2021) |
|
⊕◯◯◯ |
Het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker over het effect van psychotherapie (gericht op PTSS) (in vergelijking met TAU, farmacotherapie of overige interventies) - minimaal 12 maanden na het afsluiten van de behandeling – op depressiesymptomen. (Weber et al., 2021) |
|
⊕◯◯◯ |
Psychotherapeutische interventies (gericht op PTSS) lijken te resulteren in een vermindering van depressiesymtpomen direct na het afronden van de behandeling én tot 6 maanden na de behandeling, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker. (Coventry et al., 2020) |
|
⊕◯◯◯ |
Trauma-focused CGT lijkt te resulteren in een vermindering van depressiesymptomen direct na het afronden van de behandeling én tot 6 maanden na de behandeling, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker. (Coventry et al., 2020) |
|
⊕◯◯◯ |
EMDR lijkt te resulteren in een vermindering van depressiesymptomen direct na het afronden van de behandeling, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker. (Coventry et al., 2020) |
|
⊕◯◯◯ |
Het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker over het effect van psychotherapeutische interventies op de kwaliteit van leven direct na het afronden van de behandeling. (Coventry et al., 2020) |
|
⊕◯◯◯ |
Het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker over het effect van trauma-focused CGT op de kwaliteit van leven direct na het afronden van de behandeling. (Coventry et al., 2020) |
|
⊕◯◯◯ |
Cognitive Processing Therapy lijkt depressiesymptomen te verminderen, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker. (Ronconi et al., 2015) |
|
⊕◯◯◯ |
EMDR lijkt depressiesymptomen te verminderen, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker. (Ronconi et al., 2015) |
|
⊕◯◯◯ |
Narratieve Exposure Therapie lijkt depressiesymptomen te verminderen, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker. (Ronconi et al., 2015) |
|
⊕◯◯◯ |
Prolonged Exposure lijkt depressiesymptomen te verminderen, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker. (Ronconi et al., 2015) |
|
⊕◯◯◯ |
Simulator Exposure lijkt depressiesymptomen te verminderen, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker. (Ronconi et al., 2015) |
|
Internet-based psychotherapie bij een comorbiditeit PTSS en depressie(ve) klachten |
|
|
⊕◯◯◯ |
I-CGT lijkt direct na de behandeling en tot 6 maanden erna meer effect te hebben op het verminderen van depressiesymptomen dan een wachtlijstconditie of andere interventie, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker. (Simon et al., 2021) |
|
⊕◯◯◯ |
I-CGT lijkt direct na de behandeling meer effect te hebben op het verbeteren van de kwaliteit van leven dan een wachtlijstconditie of andere interventie, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker. (Simon et al., 2021) |
|
⊕◯◯◯ |
Het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker over het effect van I-CGT (t.o.v. een wachtlijst-conditie) op de kwaliteit van leven. (Simon et al., 2021) |
|
⊕◯◯◯ |
Het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker over het effect van I-CGT (t.o.v. I-non-CGT) – zowel direct na de bandeling als tot 6 maanden na de behandeling - op het verminderen van depressiesymptomen. (Simon et al., 2021) |
|
⊕◯◯◯ |
I-CGT lijkt direct na de behandeling meer effect te hebben op het verminderen van depressiesymptomen dan I-non-CGT, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker. (Simon et al., 2021) |
|
Farmacotherapie bij een comorbiditeit van PTSS en depressie(ve) klachten |
|
|
⊕◯◯◯ |
Farmacotherapie lijkt direct na de behandeling te resulteren in het verminderen van depressiesymptomen, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker. (Stein et al., 2006) |
|
⊕◯◯◯ |
Het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker over het effect van SSRI’s, tricyclische antidepressiva, MAO remmers, antipsychotica en anticonvulsiva op depressiesymptomen direct na het afronden van de behandeling. (Coventry et al., 2020, Stein et al 2006) |
|
⊕◯◯◯ |
Een behandeling met mirtazapine lijkt direct na de behandeling te resulteren in het verminderen van depressiesymptomen, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker. (Stein et al., 2006) |
|
⊕◯◯◯ |
Een behandeling met SSRI lijkt direct na de behandeling te resulteren in het verbeteren van de kwaliteit van leven, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker. (Stein et al., 2006) |
|
⊕◯◯◯ |
Het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker over het effect van een behandeling met olanzapine op de kwaliteit van leven direct na de behandeling. (Stein et al., 2006) |
|
⊕◯◯◯ |
Fluoxetine lijkt depressiesymptomen te verminderen, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker. (Ronconi et al., 2015) |
|
⊕◯◯◯ |
Paroxetine lijkt depressiesymptomen te verminderen, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker. (Ronconi et al., 2015) |
|
⊕◯◯◯ |
Risperidon lijkt depressiesymptomen te verminderen, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker. (Ronconi et al., 2015) |
|
⊕◯◯◯ |
Sertraline lijkt depressiesymptomen te verminderen, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker. (Ronconi et al., 2015) |
|
⊕◯◯◯ |
Venlafaxine lijkt depressiesymptomen te verminderen, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker. (Ronconi et al., 2015) |
Samenvatting literatuur
Weber et al. (2021)
Weber et al. (2021) onderzochten via een meta-analyse wat de lange-termijn uitkomsten (minstens 12 maanden na afloop van de behandeling) waren van psychotherapie bij volwassenen met PTSS. Comorbide depressiesymptomen werden hierbij als secundaire uitkomstmaat gebruikt (gebruikte meetinstrumenten: Beck Depression Inventory (BDI); Beck Deression Inventory-II (BDI-II); Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS, depression subscale); Hamilton Depression Scale (HAM-D); Hamilton Depression Rating Scale (HDRS); Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI)). Metingen werden zowel post-treatment als na follow-up (minimaal 12 maanden, maximaal 74 maanden; gemiddeld 18 maanden) gedaan.
Ze keken naar vergelijkingen voor psychotherapie versus controlegroepen (Weber et al., 2021). Studies werden geselecteerd als het ging om (1) face-to-face psychotherapie voor PTSS, (2) volwassen deelnemers, (3) ten minste 70% van de deelnemers gediagnosticeerd met PTSS (aan de hand van bijvoorbeeld DSM-IV/V, ICD-10); (4) non farmacologische controle condities, dit kon zowel actief als passief zijn (bijv. supportive counseling, wachtlijst) of psychotherapie als controlegroepen; (5) ernst van PTSS als primaire uitkomstmaat (ten minste 12 maanden na afronding van de behandeling; (6) alleen RCT’s en (7) minstens 10 deelnemers per behandel/interventie arm. Het type psychotrauma was niet relevant, evenals de behandelsetting (intramuraal/ambulant), eventueel aanwezige comorbide stoornissen of aanvullende medicamenteuze behandeling. De deelnemers waren gemiddeld 40 jaar oud en 53% was vrouw. Er werd gekeken naar de volgende interventies: Cognitive Behavioral Therapy (CBT); Self Management Therapy (SMT); Narratieve Exposure Therapie (NET); Cognitief Restructuring (CR); Prolonged Exposure (PE); Cognitive Processing Therapy (CPT).
Psychotherapie resulteerde direct na de behandeling in een grotere vermindering van depressieve symtpomen in vergelijking met de controlegroep (8 RCT’s; n=817; Hedges’ g = 0.3; 95% B.I.: 0.06 – 0.53). Na follow-up werd geen significant resultaat gevonden (7 RCT’s; n=787; Hedges’g = 0.15; 95% B.I.: -0.02 – 0.31).
Simon et al. (2021.)
Simon et al. (2021) voerden een meta-analyse uit om te onderzoeken wat de effecten zijn van internet-based cognitive and behavioral therapy (I-C/BT, in het vervolg genoemd: I-C/GT) op depressieve symptomen (gemeten via: Beck Depression Inventory (BDI), Patient Health Questionnaire (PHQ-7, PHQ-8, PHQ-9, PHQ-15), Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS), Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D)) en kwaliteit van leven (gemeten via: Quality of Life Inventory (QOLI), EuroQoL EQ-5D, EUROHIS-QOL). Verschillende vergelijkingen werden bestudeerd, I-C/GT versus: 1) face-to-face non-CGT, 2) wachtlijst/TAU, 3) internet-based non-CGT.
Selectiecriteria voor de studies: (1) volwassen deelnemers (16 jaar of ouder), (2) ten minste 70% van de deelnemers gediagnosticeerd met PTSS (aan de hand van bijv. DSM-II, DSM-IIIR, DSM-IV, DSM-5, ICD-9, ICD-10), (3) de behandeling bestond uit I-C/GT (online aangeboden psychoeducatie werd bijvoorbeeld uitgesloten), waarbij de communicatie zowel via internet als via apps mocht lopen; er hoefde geen directe interactie tussen deelnemer en behandelaar te zijn, maar de contacten mochten in totaal niet meer dan 5 uur hebben geduurd, interventies gebaseerd op EMDR en puur mindfulness-based interventies werden niet meegenomen in de interventie-groep van de review, (4) vergelijkingsgroep(en): face-to-face CGT, face-to-face psychotherapie (zoals: non-CGT, EMDR, non-directieve counseling, psychodynamische therapie, present-centered therapy (PCT)), wachtlijst/TAU, internet psychoeducatie, internet psychotherapie (non-CGT).
I-CGT lijkt direct na de behandeling meer effect te hebben op het verminderen van depressiesymptomen bij een PTSS dan een wachtlijstconditie of andere interventie (7 RCT’s; n=473; SMD = 0.51; 95% B.I.: 0.06 – 0.97) en ook op het verbeteren van kwaliteit van leven (3 RCT’s; n=229; SMD = 0.59; 95% B.I.: 0.18 – 1.01). Wanner wordt gekeken naar effecten na een follow-up periode, lijkt I-CGT tot 6 maanden na de behandeling meer effect te hebben op het verminderen van depressiesymptomen bij een PTSS dan een wachtlijstconditie of andere interventie (2 RCT’s; n=50; MD = 8.87; 95% B.I.: 2.8 – 14.71). Hetzelfde geldt voor 6 tot 12 maanden na de behandeling (1 RCT; n=18; MD = 8.34; 95% B.I.: 0.85 – 15.83).
Coventry et al. (2020)
De focus van deze review ligt op complex trauma. Er is gekeken naar directe (post-treatment) en korte-termijn (< 6 maanden) resultaten bij volwassenen (58% vrouw; gemiddelde leeftijd: 42,6 jaar (SD=9,3)). Studies konden worden geïncludeerd indien het ging om: (1) peer-reviewed originele publicaties; (2) RCT’s en non-RCT’s; (3) metingen van de primaire uitkomstmaat (ernst van PTSS symptomen) of één van de secundaire uitkomstmaten (waaronder: depressiesymptomen en kwaliteit van leven). Gehanteerde exclusiecriteria: (1) reviews/niet-originele data; (2) dissertaties of congres-presentaties; (3) aanvullende en alternatieve therapeutische interventies waarbij een duidelijke onderliggende psychologische focus ontbrak (bijv.: yoga, dans-, muziek- en beeldende therapie).
Er werd naar zowel psychotherapeutische (Trauma-Focused CBT; Non Trauma-Focused CBT; EMDR; Interpersonal Therapy (IPT); Mindfulness; phase-based) als naar farmacologische (tricyclische antidepressiva en MAO-remmers; anti-psychotica(quetiapine, aripiprazole, risperidone, olanzapine); anti-convulsiva (lamotrigine, topiramate, valproate); Prazosin) interventies gekeken. Er werden verschillende controlegroepen meegenomen. Voor de psychologische interventies: (1) wachtlijst, (2) TAU, (3) geen interventie, (4) monitoring van symptomen, (5) herhaalde assessment/minimale aandacht, (6) alternatieve psychologische interventies die niet binnen de eerder genoemde inclusiecriteria vallen. Voor de farmacologische interventies: (1) placebo, (2) andere medicatie, (3) geen interventie, (4) psychotherapeutische interventies. Uitkomstmaten waren depressive symptomen (onbekend met welke instrumenten ditr is gemeten) en kwaliteit van leven (alleen voor de farmacologische interventies; onbekend met welke instrumenten dit is gemeten). De vergelijkingen werden zowel post-treatment als tot 6 maanden na het beëindigen van de behandeling bekeken.
Psychotherapeutische interventies (gericht op PTSS) lijken in het algemeen te resulteren in een vermindering van depressieve symtpomen direct na het afronden van de behandeling (31 RCT’s; n=2075; SMD = 0.87; 95% B.I.: 0.63 – 1.11). Kijkend naar specifieke interventies lijkt Trauma-focused CGT te resulteren in een vermindering van depressiesymptomen bij PTSS direct na het afronden van de behandeling (14 RCT’s; n=1042; SMD = 0.91; 95% B.I.: 0.51 – 1.31). Ook EMDR lijkt te resulteren in een vermindering van depressiesymptomen bij PTSS direct na het afronden van de behandeling (7 RCT’s; n=253; SMD = 0.85; 95% B.I.: 0.26 – 1.43)
Na follow-up (tot 6 maanden) lijken psychotherapeutische interventies (gericht op PTSS) in het algemeen te resulteren in een vermindering van depressiesymptomen, tot 6 maanden na afronding van de behandeling (5 RCT’s; n=410; SMD = 0.51; 95% B.I.: 0.22 – 0.8). Voor de specifieke interventies wordt een positief effect op de depressieve symptomen gevonden voor Trauma-focused CGT (3 RCT’s; n=104; SMD = 0.72; 95% B.I.: 0.01 – 1.43). Voor de farmacologische interventies werden geen effecten gevonden.
Stein et al. (2006.)
Deze review had tot doel om het effect van farmacotherapie bij PTSS te kunnen vaststellen en om te zien of bepaalde typen medicatie wellicht beter/slechter zouden aanslaan dan andere typen. Er wordt vooral naar korte-termijn effecten gekeken (post-treatment). Inclusiecriteria: (1) RCT’s (zowel met palcebo controlegroep als met ander type medicatie als controlegroep); (2) deelnemers moesten last hebben van PTSS, maar hier werden geen strikte diagnostische eisen aan gesteld; (3) alleen medicamenteuze interventies; (4) PTSS- symptomen moest worden gemeten aan de hand van de CAPS voor de primaire uitkomstmaat, andere instrumenten werden automatisch als secundaire uitkomstmaat ingeschaald; (4) voor depressiesymptomen (secundaire uitkomst) moest een schaal worden gebruikt als de BDI, HAM-D of MADRS; (5) voor kwaliteit van leven: mochten zowel specifieke QoL instrumenten zijn als instrumenten voor functionele beperkingen zoals de Sheehan Disability Scale (SDS), die subschalen bevat over beperkingen in relatie tot werk, sociale kenmerken en familierelaties.
Interventies in de geïncudeerde studies waren: SSRI (17 studies; fluoxetine, paroxetine, sertraline); TCA (2 studies; amitriptyline en desipramine); MAOI (4 studies; brofaromine en fenelzine); overige medicatie (7 studies; benzodiazepine (alprazolam), anti-psychotica (olanzapine en risperidon), anti-convulsiva (lamotrigine), inositol, SNRI (venlafaxine) en twee overige antidepressiva (mirtrazapine en nefazodon)).
Uitkomstmaten waren dperessieve symptomen (gemeten via: BDI; HAM-D, MADRS) en kwaliteit van leven (gemeten via: Sheehan Disability Scale (somscore van 3 subschalen: (1) werk/opleiding, (2) sociale activiteiten/vrijetijdsbesteding, (3) gezinsleven/familiebetrekkingen; scorebereik per subschaal loopt van 0=helemaal geen disfunctioneren t/m 10=zeer ernstig disfunctioneren; voor de totaalscore loopt het bereik dus van 0=helemaal geen disfunctioneren t/m 30=zeer ernstig disfunctioneren)).
In het algemeen lijkt farmacotherapie lijkt direct na de behandeling te resulteren in het verminderen van depressiesymptomen bij PTSS (7 RCT’s; n=459; SMD = 0.19; 95% B.I.: 0.1 – 0.57). Meer specifiek werden effecten gevonden voor TCA (1 RCT; n=33; SMD = 1.16; 95% B.I.: 0.41 – 1.9), Mirtazapine (1 RCT; n=25; SMD = 0.89; 95% B.I.: 0.01 – 1.78) en SSRI’s (4 RCT’s; n=737; MD = 2.56; 95% B.I.: 1.41 – 3.7).
Ronconi et al. (2015)
Ronconi et al. (2015) hadden met hun meta-analyse tot doel om specifiek te kijken naar het effect van PTSS behandeling op depressieve uitkomstmaten. In de tabellen 6a en 6b zijn de resultaten te zien, inclusief GRADE beoordeling. Interessant aan deze meta-analyse is dat ook is gekeken naar de correlatie tussen PTSS-effectgroottes en depressie-effectgroottes in de bestudeerde studies. Beide effectgroottes bleken sterk gecorreleerd te zijn (r=0.56), wat impliceert dat de onderzochte interventies (ongeveer) gelijke uitkomsten hebben voor zowel specifieke PTSS- als depressiesymptomen. Deze specifieke PTSS interventies kunnen dus prima worden ingezet bij mensen met zowel depressieve als PTSS klachten. Kritiekpunt op de meta-analyse is dat er relatief weinig informatie wordt gegeven in het artikel. Zo ontbreekt er bijvoorbeeld een RoB analyse, worden geen kenmerken van de geïncludeerde studies meegeleverd en zijn er geen heterogeniteitsanalyses gedaan (althans, hier wordt niets over gerapporteerd). Er worden ook geen supplementen meegeleverd met het artikel. Om geïncludeerd te worden moesten studies aan de volgende voorwaarden voldoen: (1) RCT met 1 of meer actieve PTSS interventies; (2) alleen volwassen deelnemers (18 jaar of ouder); (3) alle deelnemers moesten voldoend aan de DSM (II, II-R of IV) criteria voor PTSS; (4) er moesten zowel voor- als nametingen beschikbaar zijn voor zowel PTSS als depressieve uitkomstmaten. Interventies in de geïncludeerde studies betroffen zowel psychotherapeutische interventies (Cognitive Processing Therapy (CPT), EMDR, Narrative Exposure Therapie (NET), Prolonged Exposure, Simulator Exposure) als farmacologische interventies (Fluoxetine, Paroxetine, Risperidon, Sertraline, Venlafaxine). Depressiesymtomen werden gemeten met de Beck Depression Inventory (BDI; 53%), Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D; 31%), Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS; 9%), overige instrumenten (7%).
Voor alle geïncludeerde interventies werden significante resultaten gevonden in het voordeel van de interventie. De psychotherapeutische interventies: Cognitive Processing Therapy (4 RCT’s; n=252; Hedges’g = 1.12; 95% B.I.: 0.53 – 1.7), EMDR (9 RCT’s; n=309; Hedges’ g = 0.92; 95% B.I.: 0.43 – 1.42), Narratieve Exposure Therapie (4 RCT’s; n=103; Hedges’ g = 0.67; 95% B.I.: 0.23 – 1.12), prolonged exposure (10 RCT’s; n=614; Hedges’ g = 0.92; 95% B.I.: 0.64 – 1.19), simulator exposure (4 RCT’s; n=80; Hedges’ g = 0.77; 95% B.I.: 0.32 – 1.22). En de farmacologische interventies: fluoxetine (4 RCT’s; n=859; Hedges’ g = 0.42; 95% B.I.: 0.02 – 0.61), paroxetine (5 RCT’s; n=1132; Hedges’ g = 1.18; 95% B.I.: 0.4 – 2.04), risperidon (3 RCT’s; n=344; Hedges’ g = 0.3; 95% B.I.: 0.09 – 0.51), sertraline (5 RCT’s; n=899; Hedges’ g = 0.23; 95% B.I.: 0.1 – 0.36), venlafaxine (2 RCT’s; n=687; Hedges’ g = 0.21; 95% B.I.: 0.06 – 0.36).
Zoeken en selecteren
PICO
|
Patients |
Patiënten met een depressieve stoornis (major depressieve stoornis, MDS) in combinatie met angststoornis (of hoge score op angst-schaal) |
|
Intervention |
|
|
Control |
|
|
Outcome |
|
Referenties
- Agabio R., Trogu E., Pani P.P. (2018). Antidepressants for the treatment of people with co-occurring depression and alcohol dependence. Cochrane Database Syst Rev; 4: CD008581.
- Arntz, A. (2018) comorbiditeit van syndroom en persoonlijkheidstoornissen. In Comorbiditeit van psychische stoornissen red: Spinhoven Ph., Spijker J., Bockting C., Ruhe E. (red). de Tijdstroom Utrecht
- Banyard, H, Behn, A.J., Delgadillo, J. (2021). Personality Disorders and Their Relation to Treatment Outcomes in Cognitive Behavioural Therapy for Depression: A Systematic Review and Meta-analysis Cognitive Therapy and Research https://doi.org/10.1007/s10608-021-10203-x .
- Beckham, J. C., Calhoun, E. L., Ross, C. D., Glass, J. A., and Miller, D. D. (2000). "Posttraumatic stress disorder and depression: comorbidity or misdiagnosis?" Journal of Nervous and Mental Disease 188(9):566-571.
- Boaden, K., Tomlinson, A., Cortese, S., & Cipriani, A. (2020). Antidepressants in Children and Adolescents: Meta-Review of Efficacy, Tolerability and Suicidality in Acute Treatment. Frontiers in psychiatry, 11, 717. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2020.00717
- Boschloo, L., Vogelzangs, N., Smit, J. H., van den Brink, W., Veltman, D. J., Beekman, A. T., & Penninx, B. W. (2011). Comorbidity and risk indicators for alcohol use disorders among persons with anxiety and/or depressive disorders: findings from the Netherlands Study of Depression and Anxiety (NESDA). Journal of affective disorders, 131(1-3), 233-242. https://doi.org/10.1016/j.jad.2010.12.014
- Brady, K. T., Killeen, T. K., Brewerton, T., & Lucerini, S. (2000). Comorbidity of psychiatric disorders and posttraumatic stress disorder. The Journal of clinical psychiatry, 61 Suppl 7, 22-32.
- Breslau, N., Kessler, R. C., Chilcoat, H. D., Schultz, L. R., Davis, G. C., & Andreski, P. (1998). Trauma and posttraumatic stress disorder in the community: the 1996 Detroit Area Survey of Trauma. Archives of general psychiatry, 55(7), 626-632. https://doi.org/10.1001/archpsyc.55.7.626
- Bromet, E. J., Carlson, G. A., Sievers, M. S., Lavelle, J. L., Mora, A. F., Tanenberg-Karant, L. L., and Lavelle, J. A. (2011). Comorbidity of mood and anxiety disorders and post-traumatic stress disorder in the World Health Organization World Mental Health Surveys. Journal of Clinical Psychiatry 72(4):525-532.
- van Bronswijk, S. C., Köster, E. M., & Peeters, F. P. M. L. (2020). Effectiveness of Acute-Phase Treatment of Depression Is Not Influenced by Comorbid Personality Disorders: Results from a Meta-Analysis and Meta-Regression. Psychotherapy and psychosomatics, 89(2), 109-110. https://doi.org/10.1159/000502918
- Coventry, P. A., Meader, N., Melton, H., Temple, M., Dale, H., Wright, K., Cloitre, M., Karatzias, T., Bisson, J., Roberts, N. P., Brown, J. V. E., Barbui, C., Churchill, R., Lovell, K., McMillan, D., & Gilbody, S. (2020). Psychological and pharmacological interventions for posttraumatic stress disorder and comorbid mental health problems following complex traumatic events: Systematic review and component network meta-analysis. PLoS medicine, 17(8), e1003262. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003262
- Cuijpers, P., Cristea, I. A., Weitz, E., Gentili, C., & Berking, M. (2016). The effects of cognitive and behavioural therapies for anxiety disorders on depression: a meta-analysis. Psychological Medicine, 46(16), 3451-3462. https://doi.org/10.1017/S0033291716002348
- Friborg, O., Martinsen, E. W., Martinussen, M., Kaiser, S., Overgård, K. T., & Rosenvinge, J. H. (2014). Comorbidity of personality disorders in mood disorders: a meta-analytic review of 122 studies from 1988 to 2010. Journal of Affective Disorders, 152-154, 1-11. doi:10.1016/j.jad.2013.08.023.
- Gold, S. M., Köhler-Forsberg, O., Moss-Morris, R., Mehnert, A., Miranda, J. J., Bullinger, M., Steptoe, A., Whooley, M. A., & Otte, C. (2020). Comorbid depression in medical diseases. Nature reviews. Disease primers, 6(1), 69. https://doi.org/10.1038/s41572-020-0200-2
- Grant, B. F., Stinson, F. S., Dawson, D. A., Chou, S. P., Dufour, M. C., Compton, W., Pickering, R. P., & Kaplan, K. (2004). Prevalence and co-occurrence of substance use disorders and independent mood and anxiety disorders: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Archives of general psychiatry, 61(8), 807-816. https://doi.org/10.1001/archpsyc.61.8.807
- Greenfield, S. F., Weiss, R. D., Muenz, L. R., Vagge, L. M., Kelly, J. F., Bello, L. R., & Michael, J. (1998). The effect of depression on return to drinking: a prospective study. Archives of general psychiatry, 55(3), 259-265. https://doi.org/10.1001/archpsyc.55.3.259
- Hasin, D. S., Goodwin, R. D., Stinson, F. S., & Grant, B. F. (2005). Epidemiology of major depressive disorder: results from the National Epidemiologic Survey on Alcoholism and Related Conditions. Archives of general psychiatry, 62(10), 1097-1106. https://doi.org/10.1001/archpsyc.62.10.1097
- Hasin D, Liu X, Nunes E, McCloud S, Samet S, Endicott J. Effects of major depression on remission and relapse of substance dependence. Arch Gen Psychiatry 2002; 59(4): 375-80.
- Hesse M. (2009). Integrated psychological treatment for substance use and co-morbid anxiety or depression vs. treatment for substance use alone. A systematic review of the published literature. BMC psychiatry, 9, 6. https://doi.org/10.1186/1471-244X-9-6
- Hobbs, J. D., Kushner, M. G., Lee, S. S., Reardon, S. M., & Maurer, E. W. (2011). Meta-analysis of supplemental treatment for depressive and anxiety disorders in patients being treated for alcohol dependence. The American journal on addictions, 20(4), 319-329. https://doi.org/10.1111/j.1521-0391.2011.00140.x
- Hurwitz, R., Blackmore, R., Hazell, P., Williams, K., & Woolfenden, S. (2012). Tricyclic antidepressants for autism spectrum disorders (ASD) in children and adolescents. The Cochrane database of systematic reviews, (3), CD008372. https://doi.org/10.1002/14651858.CD008372.pub2
- IKNL. Richtlijn depressie in de palliatieve fase, herziene versie (2022). Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL), Utrecht.
- Iovieno, N., Tedeschini, E., Bentley, K. H., Evins, A. E., & Papakostas, G. I. (2011). Antidepressants for major depressive disorder and dysthymic disorder in patients with comorbid alcohol use disorders: a meta-analysis of placebo-controlled randomized trials. The Journal of clinical psychiatry, 72(8), 1144-1151. https://doi.org/10.4088/JCP.10m06217
- Joshi, G., Petty, C., Wozniak, J., Henin, A., Fried, R., Galdo, M., Kotarski, M., Walls, S., & Biederman, J. (2010). The heavy burden of psychiatric comorbidity in youth with autism spectrum disorders: a large comparative study of a psychiatrically referred population. Journal of autism and developmental disorders, 40(11), 1361-1370. https://doi.org/10.1007/s10803-010-0996-9
- Kaufman, J., & Charney, D. (2000). Comorbidity of mood and anxiety disorders. Depression and anxiety, 12 Suppl 1, 69-76. https://doi.org/10.1002/1520-6394(2000)12:1+<69::AID-DA9>3.0.CO;2-K
- Kavanagh, B. E., Ashton, M. M., Cowdery, S. P., Dean, O. M., Turner, A., Berk, M., Gwini, S. M., Brennan-Olsen, S. L., Koivumaa-Honkanen, H., Chanen, A. M., & Williams, L. J. (2021). Systematic review and meta-analysis of the role of personality disorder in randomised controlled trials of pharmacological interventions for adults with mood disorders. Journal of affective disorders, 279, 711-721. https://doi.org/10.1016/j.jad.2020.10.031
- Kessler, R. C., Merikangas, K. R., & Wang, P. S. (2007). Prevalence, comorbidity, and service utilization for mood disorders in the United States at the beginning of the twenty-first century. Annual Review of Clinical Psychology, 3, 137-158. https://doi.org/10.1146/annurev.clinpsy.3.022806.091444
- Kunas, S. L., Lautenbacher, L. M., Lueken, P. U., & Hilbert, K. (2021). Psychological Predictors of Cognitive-Behavioral Therapy Outcomes for Anxiety and Depressive Disorders in Children and Adolescents: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Affective Disorders, 278, 614-626. https://doi.org/10.1016/j.jad.2020.09.092
- Lydecker, K. P., Tate, S. R., Cummins, K. M., McQuaid, J., Granholm, E., & Brown, S. A. (2010). Clinical outcomes of an integrated treatment for depression and substance use disorders. Psychology of addictive behaviors : journal of the Society of Psychologists in Addictive Behaviors, 24(3), 453-465. https://doi.org/10.1037/a0019943
- Melartin, T. K., Rytsälä, H. J., Leskelä, U. S., Lestelä-Mielonen, P. S., Sokero, T. P., & Isometsä, E. T. (2002). Current comorbidity of psychiatric disorders among DSM-IV major depressive disorder patients in psychiatric care in the Vantaa Depression Study. The Journal of clinical psychiatry, 63(2), 126-134.
- Menezes, M., Harkins, C., Robinson, M. F., & Mazurek, M. O. (2020). Treatment of Depression in Individuals with Autism Spectrum Disorder: A Systematic Review. Research in Autism Spectrum Disorders, 78, 101639. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.rasd.2020.101639
- Miguel, C., Karyotaki, E., Ciharova, M., Cristea, I., Penninx, B., & Cuijpers, P. (2021). Psychotherapy for comorbid depression and somatic disorders: A systematic review and meta-analysis. Psychological Medicine, 1-11. doi:10.1017/S0033291721004414
- Moussavi, S., Chatterji, S., Verdes, E., Tandon, A., Patel, V., & Ustun, B. (2007). Depression, chronic diseases, and decrements in health: results from the World Health Surveys. The Lancet, 370(9590), 851-858.
- NVvP. (2022). Persoonlijkheidsstoornissen (Multidisciplinaire richtlijn). Geraadpleegd op 13 november 2023, van https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/persoonlijkheidsstoornissen/startpagina_-_persoonlijkheidsstoornissen.html
- Nelson, J. C., Delucchi, K., & Schneider, L. S. (2009). Anxiety does not predict response to antidepressant treatment in late life depression: results of a meta-analysis. International Journal of Geriatric Psychiatry, 24(5), 539-544. https://doi.org/10.1002/gps.2233
- Newton-Howes, G., Tyrer, P., Johnson, T., Mulder, R., Kool, S., Dekker, J., & Schoevers, R. (2014). Influence of personality on the outcome of treatment in depression: systematic review and meta-analysis. Journal of personality disorders, 28(4), 577-593. https://doi.org/10.1521/pedi_2013_27_070
- NICE. (2009). Depression in Adults with a Chronic Physical Health Problem: Regocnition and Management (Clinical guideline CG91). Geraadpleegd op 13 november 2023, van http://www.nice.org.uk/guidance/cg91
- NICE. (2018). Post Traumatic Stress Disorder (NICE guideline NG116). Geraadpleegd op 13 november 2023, van https://www.nice.org.uk/guidance/ng116
- NICE. (2022). Depression in Adults: Treatment and Management (NICE guideline NG222). Geraadpleegd op 13 november 2023, van https://www.nice.org.uk/guidance/ng222
- Nock, M. K., Hwang, I., Sampson, N. A., & Kessler, R. C. (2010). Mental disorders, comorbidity and suicidal behavior: results from the National Comorbidity Survey Replication. Molecular psychiatry, 15(8), 868-876. https://doi.org/10.1038/mp.2009.29
- Nunes, E. V., & Levin, F. R. (2004). Treatment of depression in patients with alcohol or other drug dependence: a meta-analysis. JAMA, 291(15), 1887-1896. https://doi.org/10.1001/jama.291.15.1887
- Oslin D. W. (2005). Treatment of late-life depression complicated by alcohol dependence. The American journal of geriatric psychiatry : official journal of the American Association for Geriatric Psychiatry, 13(6), 491-500. https://doi.org/10.1176/appi.ajgp.13.6.491
- Petrakis, I., Ralevski, E., Nich, C., Levinson, C., Carroll, K., Poling, J., Rounsaville, B., & VA VISN I MIRECC Study Group (2007). Naltrexone and disulfiram in patients with alcohol dependence and current depression. Journal of clinical psychopharmacology, 27(2), 160-165. https://doi.org/10.1097/jcp.0b13e3180337fcb
- Pettinati, H. M., Oslin, D. W., Kampman, K. M., Dundon, W. D., Xie, H., Gallis, T. L., Dackis, C. A., & O'Brien, C. P. (2010). A double-blind, placebo-controlled trial combining sertraline and naltrexone for treating co-occurring depression and alcohol dependence. The American journal of psychiatry, 167(6), 668-675. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2009.08060852
- Rayner, L., Price, A., Evans, A., Valsraj, K., Higginson, I. J., & Hotopf, M. (2010). Antidepressants for depression in physically ill people. The Cochrane database of systematic reviews, (3), CD007503. https://doi.org/10.1002/14651858.CD007503.pub2
- Richards D. (2011). Prevalence and clinical course of depression: a review. Clinical psychology review, 31(7), 1117-1125. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2011.07.004
- Riper, H., Andersson, G., Hunter, S. B., de Wit, J., Berking, M., & Cuijpers, P. (2014). Treatment of comorbid alcohol use disorders and depression with cognitive-behavioural therapy and motivational interviewing: a meta-analysis. Addiction (Abingdon, England), 109(3), 394-406. https://doi.org/10.1111/add.12441
- Ronconi, J. M., Shiner, B., & Watts, B. V. (2015). A Meta-Analysis of Depressive Symptom Outcomes in Randomized, Controlled Trials for PTSD. The Journal of nervous and mental disease, 203(7), 522-529. https://doi.org/10.1097/NMD.0000000000000322
- Rytwinski, N. K., Scur, M. D., Feeny, N. C., & Youngstrom, E. A. (2013). The co-occurrence of major depressive disorder among individuals with posttraumatic stress disorder: a meta-analysis. Journal of traumatic stress, 26(3), 299-309. https://doi.org/10.1002/jts.21814
- Schnurr, P. P., Lunney, J. J., and Sengupta, J. (2007). Comorbidity of PTSD and depression: implications for treatment. Journal of Traumatic Stress 20(2):309-318.
- Schouten, M. J. E., Christ, C., Dekker, J. J. M., Riper, H., Goudriaan, A. E., & Blankers, M. (2022). Digital Interventions for People With Co-Occurring Depression and Problematic Alcohol Use: A Systematic Review and Meta-Analysis. Alcohol and alcoholism (Oxford, Oxfordshire), 57(1), 113-124. https://doi.org/10.1093/alcalc/agaa147
- Simon, N., Robertson, L., Lewis, C., Roberts, N. P., Bethell, A., Dawson, S., & Bisson, J. I. (2021). Internet-based cognitive and behavioural therapies for post-traumatic stress disorder (PTSD) in adults. The Cochrane database of systematic reviews, 5(5), CD011710. https://doi.org/10.1002/14651858.CD011710.pub3
- Stein, D. J., Ipser, J. C., & Seedat, S. (2006). Pharmacotherapy for post traumatic stress disorder (PTSD). The Cochrane database of systematic reviews, 2006(1), CD002795. https://doi.org/10.1002/14651858.CD002795.pub2
- Weber, M., Schumacher, S., Hannig, W., Barth, J., Lotzin, A., Schäfer, I., Ehring, T., & Kleim, B. (2021). Long-term outcomes of psychological treatment for posttraumatic stress disorder: a systematic review and meta-analysis. Psychological medicine, 51(9), 1420-1430. https://doi.org/10.1017/S003329172100163X
- White, S. W., Simmons, G. L., Gotham, K. O., Conner, C. M., Smith, I. C., Beck, K. B., & Mazefsky, C. A. (2018). Psychosocial Treatments Targeting Anxiety and Depression in Adolescents and Adults on the Autism Spectrum: Review of the Latest Research and Recommended Future Directions. Current psychiatry reports, 20(10), 82. https://doi.org/10.1007/s11920-018-0949-0
- Wiethoff, K., Bauer, M., Baghai, T. C., Möller, H. J., Fisher, R., Hollinde, D., Kiermeir, J., Hauth, I., Laux, G., Cordes, J., Brieger, P., Kronmüller, K. T., Zeiler, J., & Adli, M. (2010). Prevalence and treatment outcome in anxious versus nonanxious depression: results from the German Algorithm Project. The Journal of clinical psychiatry, 71(8), 1047-1054. https://doi.org/10.4088/JCP.09m05650blu
- Williams, K., Brignell, A., Randall, M., Silove, N., & Hazell, P. (2013). Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) for autism spectrum disorders (ASD). The Cochrane database of systematic reviews, (8), CD004677. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004677.pub3
- Wuthrich, V. M., Meuldijk, D., Jagiello, T., Robles, A. G., Jones, M. P., & Cuijpers, P. (2021). Efficacy and effectiveness of psychological interventions on co-occurring mood and anxiety disorders in older adults: A systematic review and meta-analysis. International Journal of Geriatric Psychiatry, 36(6), 858-872. https://doi.org/10.1002/gps.5486
Evidence tabellen
Tabel 25.5 Weber et al. (2021). Psychotherapie vergeleken met TAU / farmacotherapie / overige interventies in behandeling van PTSS met comorbide depressie(ve) klachten
|
Uitkomsten |
Absolute effecten* (95% CI) |
Relatief effect |
Aantal deelne-mers |
Certainty of the evidence |
Opmerkingen |
|
|
Risico met TAU / farmacotherapie / overige interventies |
Risico met psychothera-pie |
|||||
|
Psychotherapie vs. controlegroep (post-treatment) (Depressiesympto-men) |
Hedges' g 0.3 minder |
- |
817 |
⊕◯◯◯ |
Psychotherapie lijkt - direct na het afsluiten van de behandeling - te resulteren in een grotere vermindering van depressiesymptomen dan TAU, farmacotherapie of overige interventies, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker. |
|
|
Psychotherapie vs. controlegroep (follow-up) (Depressiesymptomen) |
Hedges' g 0.15 minder |
- |
787 |
⊕◯◯◯ |
Het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker over het effect van psychotherapie (t.o.v. TAU, farmacotherapie of overige interventies) - minimaal 12 maanden na het afsluiten van de behandeling – op depressiesymptomen. |
|
a. Kans op vertekening: voor de RoB items (anders dan "Blinding participants/personnel") zijn er 3 studies die hooguit één item "unclear" scoren. Drie studies die 3x "low" en 2x "high/unclear" scoren en 2 studies die meer "high/unclear"scoren dan "low". Daarom ervoor gekozen om één niveau te downgraden en de score op "ernstig" te zetten.
b. Onnauwkeurigheid: 95% BI valt binnen het niet klinisch-relevante gebied (-0.2 - 0.2)
c. Overig: er is geen test gedaan voor publicatie bias. Dit was wel de bedoeling, maar als gevolg van matige tot hoge heterogeniteit én het lage aantal studies in de onderzochte datasets konden de auteurs geen test op publicatie bias doen. Daarom de meest conservatieve insteek gekozen en gedowngrade voor dit punt.
d. Kans op vertekening: voor de RoB items (anders dan "Blinding participants/personnel") zijn er 2 studies die hooguit één item "unclear" scoren. Drie studies die 3x "low" en 2x "high/unclear" scoren en 2 studies die meer "high/unclear"scoren dan "low". Daarom ervoor gekozen om één niveau te downgraden en de score op "ernstig" te zetten.
e. Onnauwkeurigheid: 95% BI zowel in voor- als in nadeel van de interventie.
Figuur 25.2 Risk of bias overzicht, overgenomen van Weber et al. (2021).
a. In post-treatment analyses
b. In follow-up analyses.
Tabel 25.6 Simon et al. (2021). Psychotherapie vergeleken met wachtlijst / overige therapie in de behandeling van PTSS met comorbide depressie(ve) klachten
|
Uitkomsten |
Absolute effecten* (95% CI) |
Relatief effect |
Aantal deelnemers |
Certainty of the evidence |
Opmerkingen |
|
|
Risico met wachtlijst / overige therapie |
Risico met psychothera-pie |
|||||
|
Internet-based CGT vs. wachtlijst (post-treatment) (depressiesymptomen) |
|
SMD 0.51 SD minder |
- |
473 |
⊕◯◯◯ |
I-CGT lijkt direct na de behandeling meer effect te hebben op het verminderen van depressiesymptomen bij een PTSS dan een wachtlijstconditie of andere interventie, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker. |
|
Internet-based CGT vs. wachtlijst (follow-up: <6 maanden) (depressiesymptomen) |
|
MD 8.75 minder |
- |
50 |
⊕◯◯◯ |
I-CGT lijkt tot 6 maanden na de behandeling meer effect te hebben op het verminderen van depressiesymptomen bij een PTSS dan een wachtlijstconditie of andere interventie, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker. |
|
Internet-based CGT vs. wachtlijst (post-treatment) (kwaliteit van leven) |
|
SMD 0.59 SD minder |
- |
229 |
⊕◯◯◯ |
I-CGT lijkt bij PTSS met comorbide depressie direct na de behandeling meer effect te hebben op het verbeteren van de kwaliteit van leven dan een wachtlijstconditie of andere interventie, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker. |
|
Internet-based CGT vs. wachtlijst (follow-up: <6 maanden) (kwaliteit van leven) |
|
SMD 0.16 SD minder |
- |
8 |
⊕◯◯◯ |
Het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker over het effect van I-CGT (t.o.v. een wachtlijst) op kwaliteit van leven tot 6 maanden na de bahandeling. |
|
Internet-based CGT vs. Internet-based non-CGT (post-treatment) (depressiesymptomen) |
|
SMD 0.12 SD minder |
- |
84 |
⊕◯◯◯ |
Het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker over het effect van I-CGT (t.o.v. I-non-CGT) op depressiesymptomen bij PTSS. |
|
Internet-based CGT vs. Internet-based non-CGT (follow-up: <6 maanden) (depressiesymptomen) |
|
SMD 0.2 SD meer |
- |
61 |
⊕◯◯◯ |
Het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker over het effect van I-CGT (t.o.v. I-non-CGT) – tot 6 maanden na de behandeling – op depressiesymptomen bij PTSS. |
|
Internet-based CGT vs. Internet-based non-CGT (follow-up: 6-12 maanden) (depressiesymptomen) |
|
MD 8.34 minder |
- |
18 |
⊕◯◯◯ |
I-CGT lijkt 6 tot 12 maanden na de behandeling meer effect te hebben op het verminderen van depressiesymptomen bij PTSS dan I-non-CGT, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker. |
a. Kans op vertekening: 6 van de 7 studies komen op een RoB-score "Hoog risico" uit (1 of meer criteria beoordeeld met "Hoog risico").
b. Inconsistentie: hoge mate van heterogeniteit (>50%) in de studies.
c. Onnauwkeurigheid: 95% BI valt binnen het niet klinisch-relevante gebied (-0.2 - 0.2).
d. Kans op vertekening: beide studies komen op een RoB-score "Hoog risico" uit (1 of meer criteria beoordeeld met "Hoog risico").
e. Onnauwkeurigheid: effectschatting gebaseerd op < 200 deelnemers in totaal.
f. Kans op vertekening: alle studies komen op een RoB-score "Hoog risico" uit ( 1 of meer criteria beoordeeld met "Hoog risico").
Figuur 25.3 Risk of bias overzicht, overgenomen van Simon et al. (2021).
a. In I-C/BT versus wachtlijst: depressieve symtpomen (post-treatment).
b. In I-C/BT versus wachtlijst: depressiesymptomen (follow-up < 6 maanden).
c. In I-C/BT versus wachtlijst: kwaliteit van leven (post-treatment).
d. In I-C/BT versus wachtlijst: kwaliteit van leven (follow-up 6 maanden).
e. In I-C/BT versus I-non C/BT: depressiesymptomen (post-treatment).
f. In I-C/BT versus I-non C/BT: depressiesymptomen (follow-up < 6 maanden).
g. In I-C/BT versus I-non C/BT: depressiesymptomen (follow-up 6 tot 12 maanden).
tabel 25.7 Coventry et al. (2020). Psychotherapie / farmacotherapie vergeleken met controlegroep in de behandeling van PTSS met comorbide depressie(ve) klachten
|
Uitkomsten |
Absolute effecten* (95% CI) |
Relatief effect |
Aantal deelne-mers |
Certainty of the evidence |
Opmerkingen |
|
|
Risico met contro-legroep |
Risico met psychothera-pie / farmacotherapie |
|||||
|
Psychotherapeutische interventies vs. controlegroep (post-treatment) (depressiesymptomen) |
SMD 0.87 SD minder |
- |
2075 |
⊕◯◯◯ |
Psychotherapeutische interventies (gericht op PTSS) lijken te resulteren in een vermindering van depressieve symtpomen direct na het afronden van de behandeling, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker. |
|
|
Psychotherapeutische interventies vs. controlegroep (follow-up: <6 maanden) (depressiesymptomen) |
|
SMD 0.51 SD minder |
- |
410 |
⨁⨁◯◯ |
Psychotherapeutische interventies (gericht op PTSS) lijken te resulteren in een vermindering van depressiesymptomen, tot 6 maanden na afronding van de behandeling. |
|
Trauma-focused CGT vs. controlegroep (post-treatment) (depressiesymptomen) |
|
SMD 0.91 SD minder |
- |
1042 |
⊕◯◯◯ |
Trauma-focused CGT lijkt te resulteren in een vermindering van depressiesymptomen bij PTSS direct na het afronden van de behandeling, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker. |
|
Trauma-focused CGT vs. controlegroep (follow-up: <6 maanden) (depressiesymptomen) |
|
SMD 0.72 SD minder |
- |
104 |
⊕◯◯◯ |
Trauma-focused CGT lijkt te resulteren in een vermindering van depressiesymptomen bij PTSS tot 6 maanden na het afronden van de behandeling, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker. |
|
EMDR vs. controlegroep (post-treatment) (depressiesymptomen) |
|
SMD 0.85 SD minder |
- |
253 |
⊕◯◯◯ |
EMDR lijkt te resulteren in een vermindering van depressiesymptomen bij PTSS direct na het afronden van de behandeling, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker. |
|
Tricyclische antidepressiva en MAO-remmers vs. controlegroep (post-treatment) (depsressieve symptomen) |
|
SMD 0.07 SD meer |
- |
220 |
⊕◯◯◯ |
Het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker over het effect van tricyclische antidepressiva – direct na de behandeling - op depressiesymptomen bij PTSS. |
|
Anti-psychotica vs. controlegroep (post-treatment) (depressiesymptomen) |
|
SMD 0.71 SD minder |
- |
266 |
⊕◯◯◯ |
Het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker over het effect van anti-psychotica – direct na de behandeling – op depressiesymptomen bij PTSS. |
|
Anti-convulsiva vs. controlegroep (post-treatment) (depressiesymptomen) |
|
SMD 0.02 SD meer |
- |
106 |
⊕◯◯◯ |
Het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker over het effect van anti-convulsiva – direct na de behandeling - op depressiesymptomen bij PTSS. |
|
Psychotherapeutische interventies vs. controlegroep (post-treatment) (kwaliteit van leven) |
|
SMD 0.33 SD minder |
- |
401 |
⊕◯◯◯ |
Het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker over het effect van psychotherapeutische interventies – direct na de behandeling – op de kwaliteit van leven. |
|
Trauma-focused CGT vs. controlegroep (post-treatment) (kwaliteit van leven) |
SMD 0.23 SD minder |
- |
260 |
⊕◯◯◯ |
Het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker over het effect van trauma-focused CGT – direct na de behandeling -op de kwaliteit van leven. |
|
a. Kans op vertekening: geen informatie bekend over de RoB van de in de vergelijking meegenomen studies. Daarom conservatief ingeschat op het niveau van eerder beoordeelde meta-analyses voor psychotherapeutische interventies (2 downgrades).
b. Inconsistentie: hoge mate van heterogeniteit (>50%) in de studies.
c. Onnauwkeurigheid: effectschatting gebaseerd op < 200 deelnemers in totaal.
d. Onnauwkeurigheid: 95% BI valt binnen het niet-klinisch relevante gebied (-0.2 - 0.2).
e. Onnauwkeurigheid: effectschatting gebaseerd op < 400 deelnemers in totaal.
f. Kans op vertekening: geen informatie bekend over de RoB van de in de vergelijking meegenomen studies. Daarom conservatief ingeschat (1 downgrade).
g. Onnauwkeurigheid: 95% BI zowel in voor- als nadeel van de interventie.
Tabel 25.8 Stein et al. (2006). Farmacotherapie vergeleken met placebo in de behandeling van PTSS met comorbide depressie(ve) klachten
|
Uitkomsten |
Absolute effecten* (95% CI) |
Relatief effect |
Aantal deelne-mers |
Certainty of the evidence |
Opmerkingen |
|
|
Risico met placebo |
Risico met farmacotherapie |
|||||
|
Farmacotherapie (totaal) vs. placebo (post-treatment) (depressiesymptomen) |
|
SMD 0.34 SD minder |
- |
459 |
⊕◯◯◯ |
Farmacotherapie lijkt direct na de behandeling te resulteren in het verminderen van depressiesymptomen bij PTSS, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker. |
|
SSRI vs. placebo (post-treatment) (depressiesymptomen) |
|
SMD 0.19 SD minder |
- |
364 |
⊕◯◯◯ |
Het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker over het effect van SSRI - direct na de behandeling – op depressiesymptomen bij PTSS. |
|
MAO-remmers vs. placebo (post-treatment) (depressiesymptomen) |
|
SMD 0.4 SD minder |
- |
37 |
⊕◯◯◯ |
Het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker over het effect van MAO-remmers - direct na de behandeling – op depressiesymptomen bij PTSS. |
|
TCA vs. placebo (post-treatment) (depressiesymptomen) |
|
SMD 1.16 SD minder |
- |
33 |
⊕◯◯◯ |
Een behandeling met TCA lijkt direct na de behandeling te resulteren in het verminderen van depressiesymptomen bij PTSS, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker. |
|
Overig (mirtrazepine) vs. placebo (post-treatment) (depressiesymptomen) |
|
SMD 0.89 SD minder |
- |
25 |
⊕◯◯◯ |
Een behandeling met mirtazapine lijkt direct na de behandeling te resulteren in het verminderen van depressiesymptomen bij PTSS, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker. |
|
SSRI vs. placebo (post-treatment) (kwaliteit van leven) |
|
MD 2.56 minder |
- |
737 |
⊕◯◯◯ |
Een behandeling met SSRI lijkt direct na de behandeling te resulteren in het verbeteren van de kwaliteit van leven, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker. |
|
Overig (olanzapine) vs. placebo (post-treatment) (kwaliteit van leven) |
MD 1.5 minder |
- |
15 |
⊕◯◯◯ |
Het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker over het effect van olanzapine - direct na de behandeling – op de kwaliteit van leven. |
|
a. Kans op vertekening: voor alle RoB criteria is de inschatting grotendeels "Onzeker" voor alle studies.
b. Onnauwkeurigheid: 95% BI valt binnen het niet klinisch-relevante gebied (-0.2 - 0.2).
c. Onnauwkeurigheid: effectschatting gebaseerd op <400 deelnemers.
d. Onnauwkeurigheid: 95% BI zowel in voor- als nadeel van de interventie.
e. Onnauwkeurigheid: effectschatting gebaseerd op <200 deelnemers.
f. Onnauwkeurigheid: 95% BI valt binnen het niet klinisch-relevant gebied.
Figuur 25.4 Risk of bias overzicht Stein et al. (2006)
a. Medicatie (Totaal) versus placebo: depressiesymptomen (post-treatment).
b. SSRI versus placebo: depressiesymptomen (post-treatment).
c. MAO-remmers versus placebo: depressiesymptomen (post-treatment).
d. TCA versus placebo: depressiesymptomen (post-treatment).
e. Overig (mirtazapine) versus placebo: depressiesymptomen (post-treatment).
f. SSRI versus placebo: kwaliteit van leven (post-treatment).
g. Overig (olanzapine) versus placebo: kwaliteit van leven (post-treatment).
Tabel 25.9 Ronconi et al. (2015). Psychotherapie vergeleken met wachtlijst/TAU in de behandeling van PTSS met comorbide depressie(ve) klachten
|
Uitkomsten |
Absolute effecten* (95% CI) |
Relatief effect |
Aantal deelnemers |
Certainty of the evidence |
Opmerkingen |
|
|
Risico met wachtlijst/TAU |
Risico met psychotherapie |
|||||
|
Cognitive Processing Therapy (depressiesymptomen) |
Hedges' g 1.12 minder |
- |
252 |
⊕◯◯◯ |
Cognitive Processing Therapy lijkt depressiesymptomen bij PTSS te verminderen, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker. |
|
|
EMDR (depressiesymptomen) |
Hedges' g 0.92 minder |
- |
309 |
⊕◯◯◯ |
EMDR lijkt depressiesymptomen bij PTSS te verminderen, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker. |
|
|
Narratieve Exposure Therapie (depressiesymptomen) |
Hedges' g 0.67 minder |
- |
103 |
⊕◯◯◯ |
Narratieve Exposure Therapie lijkt depressiesymptomen bij PTSS te verminderen, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker. |
|
|
Prolonged Exposure (depressiesymptomen) |
Hedges' g 0.92 minder |
- |
614 |
⊕◯◯◯ |
Prolonged Exposure lijkt depressiesymptomen bij PTSS te verminderen, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker. |
|
|
Simulator Exposure (depressiesymptomen) |
Hedges' g 0.77 minder |
- |
80 |
⊕◯◯◯ |
Simulator Exposure lijkt depressiesymptomen Bij PTSS te verminderen, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker. |
|
a. Kans op vertekening: er is geen RoB assessment gedaan. Er wordt in ieder geval niets over gerapporteerd.
b. Inconsistentie: er wordt geen heterogeniteitsmaat gerapporteerd. Klein tot middelgroot betrouwbaarheidsinterval in Forest-plot (1 niveau downgrade).
c. Onnauwkeurigheid: effectschatting gebaseerd op <400 deelnemers in totaal.
d. Onnauwkeurigheid: effectschatting gebaseerd op <200 deelnemers in totaal.
e. Inconsistentie: er wordt geen heterogeniteitsmaat gerapporteerd. Groot betrouwbaarheidsinterval in Forest-plot (2 niveau's downgrade).
Tabel 25.10 Ronconi et al. (2015). Farmacotherapie vergeleken met wachtlijst/TAU in de behandeling van PTSS met comorbide depressie(ve) klachten
|
Uitkomsten |
Absolute effecten* (95% CI) |
Relatief effect |
Aantal deelnemers |
Certainty of the evidence |
Opmerkingen |
|
|
Risico met wachtlijst/TAU |
Risico met farmacotherapie |
|||||
|
Fluoxetine (depressiesymptomen) |
Hedges' g 0.42 minder |
- |
859 |
⊕◯◯◯ |
Fluoxetine lijkt depressiesymptomen bij PTSS te verminderen, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker. |
|
|
Paroxetine (depressiesymptomen) |
Hedges' g 1.18 minder |
- |
1132 |
⊕◯◯◯ |
Paroxetine lijkt depressiesymptomen bij PTSS te verminderen, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker. |
|
|
Risperidon (depressiesymptomen) |
Hedges' g 0.3 minder |
- |
344 |
⊕◯◯◯ |
Risperidon lijkt depressiesymptomen bij PTSS te verminderen, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker. |
|
|
Sertraline (depressiesymptomen) |
Hedges' g 0.23 minder |
- |
899 |
⊕◯◯◯ |
Sertraline lijkt depressiesymptomen bij PTSS te verminderen, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker. |
|
|
Venlafaxine (depressiesymptomen) |
Hedges' g 0.21 minder |
- |
687 |
⊕◯◯◯ |
Venlafaxine lijkt depressiesymptomen bij PTSS te verminderen, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker. |
|
a. Kans op vertekening: er is geen RoB assessment gedaan. Er wordt in ieder geval niets over gerapporteerd.
b. Inconsistentie: er wordt geen heterogeniteitsmaat gerapporteerd. Klein tot middelgroot betrouwbaarheidsinterval in Forest-plot (1 niveau downgrade).
c. Onnauwkeurigheid: 95% BI valt binnen het niet-klinisch relevante gebied (-0.2 - 0.2).
d. Inconsistentie: er wordt geen heterogeniteitsmaat gerapporteerd. Groot betrouwbaarheidsinterval in Forest-plot (2 niveau's downgrade).
e. Onnauwkeurigheid: effectschatting gebaseerd op <400 deelnemers in totaal.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-03-2024
Laatst geautoriseerd : 01-03-2024
Geplande herbeoordeling : 01-03-2026
Algemene gegevens
Voor de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (2013) zijn in het kader van de onderhavige richtlijnherziening nieuwe modules ontwikkeld. In deze modules wordt ingegaan op de beantwoording van uitgangsvragen bij actuele knelpunten in de praktijk van de zorg voor depressie. Uitzondering hierop vormen de modules Diagnostiek, Basisinterventies en eerste-stap interventies en Ondersteunende interventies, voor deze module heeft alleen een tekstrevisie plaatsgevonden.
Samenstelling werkgroep
De Multidisciplinaire richtlijn Depressie is ontwikkeld door de Werkgroep Depressie, in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De Werkgroep bestond uit: psychiaters, psychologen, verpleegkundig specialisten, een huisarts en ervaringsdeskundigen, welke door de respectievelijke beroepsverenigingen en patiëntenverenigingen werden afgevaardigd. Voorafgaande aan het ontwikkeltraject werden kennismakingsgesprekken gevoerd met verscheidene kandidaat-leden voor werkgroep deelname. Naast de Werkgroep waren enkele adviseurs betrokken, welke delen hebben meegeschreven en die werden gevraagd voorafgaand aan de commentaarfase schriftelijk te reageren op onderdelen van de concepttekst. Deze adviseurs konden tevens worden gevraagd om tijdens een werkgroep bijeenkomst mee te denken over een specifieke uitgangsvraag. De Werkgroep werd methodologisch, inhoudelijk en organisatorisch ondersteund door het technisch team van het Trimbos-instituut. Dit technisch team bestond uit een projectleider, redacteur/richtlijnontwikkelaar, informatiespecialist, literatuur reviewers, een notulist en projectassistenten. Onderstaande schema's geven een overzicht van de samenstelling van de Werkgroep, de adviseurs en het ondersteunend technisch team.
Leden Werkgroep
|
|
Naam |
Organisatie |
Beroepsvereniging |
|
1. |
Jan Spijker (voorzitter) |
Pro Persona |
Psychiater, NVvP |
|
2. |
Eric Ruhé (vicevoorzitter) |
Radboud UMC |
Psychiater, NVvP |
|
3. |
Claudi Bockting |
Amsterdam UMC |
Psycholoog, NIP |
|
3. |
Philip van Eijndhoven |
Radboud UMC |
Psychiater, NVvP |
|
4. |
Bart Groeneweg |
Depressievereniging |
Ervaringsdeskundige, MIND |
|
5. |
Rob Kok |
Parnassia |
Psychiater, NVvP |
|
6. |
Miranda Kurver |
NHG |
Huisarts, NHG |
|
7. |
Josephine van der Lande |
GGZ InGeest |
Verpleegkundig specialist, V&VN |
|
8. |
Nicoline Lous |
Depressievereniging |
Ervaringsdeskundige, MIND |
|
9. |
Catrien Reichart |
Curium-LUMC |
Psychiater, NVvP |
|
10. |
Marie-Louise Seelen |
PsyQ |
Verpleegkundig specialist, V&VN |
|
11. |
Marc Verbraak |
Pro Persona |
Psycholoog, NIP |
|
12. |
Christiaan Vinkers |
Amsterdam UMC en GGZ InGeest |
Psychiater, NVvP |
|
13. |
Yvonne Suijkerbuijk |
Amsterdam UMC/NVVG/UWV |
Verzekeringsarts, NVVG |
Adviseurs
|
Hoofdstuk |
Naam |
Organisatie |
Beroep |
|
Psychotherapie / stadiëring en profilering |
Ellen Driessen |
Pro Persona/ Radboud Universiteit |
GZ-psycholoog |
|
Psychotherapie / Jeugd |
Yvonne Stikkelbroek |
GGZ Oost-Brabant / Universiteit Utrecht |
Klinisch psycholoog |
|
Psychotherapie / Ouderen |
Arjan Videler |
GGZ Breburg |
Psychotherapeut, GZ-psycholoog |
|
Neuromodulatie
|
Ysbrand van der Werf |
A’dam UMC |
Neurowetenschapper |
|
Jeugd
|
Daan Creemers |
GGZ Oost-Brabant |
Klinisch psycholoog |
|
Jeugd
|
Fleur Velders |
UMC Utrecht |
Psychiater |
|
Ouderen
|
Gert-Jan Hendriks |
Pro Persona |
Psychiater |
|
Ouderen
|
Mardien Oudega |
GGZ InGeest |
Psychiater |
|
Ouderen
|
Angela Carlier |
Pro Persona |
Psychiater |
|
Ouderen |
Hans Jeuring |
UMCG |
Psychiater
|
|
Vaktherapie
|
Sonja Aalbers |
NHL Stenden |
Muziektherapeut |
|
Vaktherapie
|
Cees Boerhout |
Windesheim / Lentis |
Psychomotorisch therapeut |
|
Arbeidsgerichte zorg
|
Jeroen Roggekamp |
Zelfstandige |
Maatschappelijk werker / systeemtherapeut |
|
Arbeidsgerichte zorg |
Marjolein Bastiaansen |
Radboud UMC |
Bedrijfsarts |
|
Organisatie van de zorg voor depressie |
Bea Tiemens |
ProPersona |
|
Methodologische, inhoudelijke en organisatorische ondersteuning
|
Naam |
Ondersteuning |
|
Nicole van Erp / Piet Post |
Projectleider, Trimbos-instituut |
|
Jolanda Meeuwissen |
Redacteur en richtlijnontwikkelaar, Trimbos-instituut |
|
Egbert Hartstra |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Matthijs Oud |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Elena Vos |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Erika Papazoglou |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Bram Zwanenburg |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Lex Hulsbosch |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Beatrix Vogelaar |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Rikie Deurenberg |
Informatiespecialist, namens Trimbos-instituut |
|
Chris van der Grinten / Jannita Paters |
Notulist, namens Trimbos-instituut |
|
Joyce Huls / Nelleke van Zon / Isa Reijgersberg |
Projectassistent, Trimbos-instituut |
In totaal kwam de Werkgroep Depressie voorafgaand aan de commentaarfase 10 keer bijeen in de periode november 2020 - april 2023. In deze periode werden de stappen van de methodiek voor evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) doorlopen. De informatiespecialist verrichtte in overleg met de werkgroepleden op systematische wijze literatuuronderzoek en de reviewers maakten per uitgangsvraag een selectie in de gevonden onderzoeken (zie voor informatie over de zoekstrategie en de selectiecriteria: het reviewprotocol). De reviewers beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de aldus verkregen literatuur en verwerkten deze per uitgangsvraag in evidence-tabellen, GRADE-profielen, beschrijvingen van de wetenschappelijke onderbouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies (per module beschreven onder “Onderbouwing”). Leden van de Werkgroep gingen op basis van de gevonden literatuur met elkaar in discussie over praktijkoverwegingen (per module beschreven onder “Overwegingen”) en aanbevelingen (per module beschreven onder “Aanbevelingen”). De werkgroepleden schreven samen met het technisch team van het Trimbos-instituut de concepttekst, welke ter becommentariëring openbaar is gemaakt. De ontvangen commentaren worden verwerkt in een commentaartabel, die tijdens een werkgroep bijeenkomst wordt besproken. Na het doorvoeren van op deze bijeenkomst voorgestelde wijzigingen wordt de definitieve richtlijn aan de opdrachtgever aangeboden.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
EBRO-methode voor wetenschappelijke onderbouwing
Deze multidisciplinaire richtlijn is ontwikkeld volgens de methodiek van evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO). Hierbij werd de GRADE-methodiek toegepast. Er zijn ook hoofdstukken overgenomen vanuit de vorige versie van de MDR Depressie (2013). Hierin zijn conclusies gebaseerd op de ‘levels of evidence’.
Levels of evidence
Bij ‘levels of evidence’ krijgt een individuele publicatie een mate van bewijskracht toegekend. Vervolgens wordt er naar alle bewijskracht over een onderwerp gekeken en kort samengevat in een conclusie, met daarbij een niveau van bewijs. Zie hieronder voor de indeling van bewijskracht en de verschillende conclusieniveaus.
Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht
|
Voor artikelen betreffende preventie of therapie |
|
|
A1 |
systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn |
|
A2 |
gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie |
|
B |
gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek) |
|
C |
niet-vergelijkend onderzoek |
|
D |
mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden |
|
Voor artikelen betreffende diagnostiek |
|
|
A1 |
onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests |
|
A2 |
onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie |
|
B |
vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd |
|
C |
niet-vergelijkend onderzoek |
|
D |
mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden |
|
Niveau van de conclusies |
|
|
1 |
gebaseerd op minimaal 1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2 |
|
2 |
gebaseerd op tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
gebaseerd op 1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek(en) van niveau C |
|
4 |
gepubliceerde mening van deskundigen of mening van de werkgroepleden |
GRADE-methodiek
Sinds de introductie van de GRADE-methodiek in 2004 werd dit wereldwijd al snel de methode van voorkeur om wetenschappelijk bewijs te graderen ten behoeve van richtlijnontwikkeling (Guyatt et al., 2008), inclusief deze richtlijn. De GRADE-methodiek gaat er van uit dat de zekerheid van het wetenschappelijk bewijs uit randomized controlled trials (RCT’s) in beginsel hoog is vanwege de, mits goed uitgevoerd, kleine kans op vertekening (bias). In geval van observationele (niet gerandomiseerde) studies is de uitgangspositie van de zekerheid van bewijs laag. De zekerheid van het bewijs per uitkomstmaat wordt, behalve door de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken, ook bepaald door andere factoren, zoals de mate van consistentie van de gevonden resultaten uit de verschillende onderzoeken en de precisie van de gevonden uitkomst (zie tabel 1.1). Bij observationeel onderzoek kan het bewijs in bepaalde gevallen omhoog worden gegradeerd.
Tabel 1.1 GRADE: Factoren voor downgraden en upgraden 1
|
|
We downgraden de zekerheid van bewijs van studies met een hoge uitgangspositie (RCT’s), bij: |
|
We upgraden de zekerheid van bewijs van observationele studies bij: |
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
1. De zekerheid van het bewijs (zeer laag, laag, matig en hoog) verwijst naar de mate van vertrouwen dat men heeft in de schatting van het effect van een behandeling.
Bij de beoordeling van het wetenschappelijke bewijs ten aanzien van bovenstaande factoren werd uitgegaan van ‘Grade guidelines’, zoals ook te raadplegen in het ‘Grade handbook’ (Guyatt et al., 2013; Handbook for grading the quality of evidence and the strength of recommendations using the GRADE approach).
Legenda GRADE
Na vaststelling van het niveau van bewijs wordt dit in de bijbehorende conclusies als volgt verwoord:
|
Zekerheid |
Symbolen |
|
Signaalwoorden |
|
Hoog |
⊕⊕⊕⊕ |
“Het is aangetoond dat…” |
geeft, heeft (een effect), resulteert in |
|
Redelijk |
⊕⊕⊕◯ |
“Het is aannemelijk...” |
waarschijnlijk |
|
Laag |
⊕⊕◯◯ |
“Er zijn aanwijzingen…” |
zou kunnen, lijkt, suggereert |
|
Zeer laag |
⊕◯◯◯ |
“Het is onzeker, maar er zijn aanwijzingen dat…” |
onzeker |
Van bewijs naar aanbevelingen: Overwegingen
Naast het wetenschappelijk bewijs bepalen enkele andere factoren mede of een instrument of behandeling wordt aanbevolen. In de teksten van de vorige richtlijn-versies werd dit onder “Overige Overwegingen” beschreven.
Mee te wegen factoren om te bepalen of een instrument of behandeling wordt aanbevolen:
|
1. Kwaliteit van bewijs Hoe hoger de algehele kwaliteit van het bewijs, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. |
|
2. Balans tussen gewenste en ongewenste effecten Hoe groter het verschil is tussen de gewenste en ongewenste effecten, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Hoe kleiner dit verschil of hoe meer onzekerheid over de grootte van het verschil, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling. Toelichting:
|
|
3. Patiëntenperspectief Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van patiënten bij het afwegen van de voor- en nadelen van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. |
|
4. Professioneel perspectief Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van professionals ten aanzien van de toepasbaarheid van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Toelichting:
|
|
5. Middelenbeslag Hoe minder middelen er worden gebruikt (m.a.w. hoe lager de kosten van een interventie zijn vergeleken met de beschouwde alternatieven en andere kosten gerelateerd aan de interventie), des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke aanbeveling. Hoe meer onzekerheid over het middelenbeslag, des te waarschijnlijker wordt een conditionele aanbeveling. |
|
6. Organisatie van zorg Hoe meer onzekerheid of de geëvalueerde interventie daadwerkelijk op landelijke schaal toepasbaar is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling. Toelichting:
|
Formulering van aanbevelingen
Afhankelijk van deze factoren kun je een instrument of behandeling wel of niet aanbevelen. We maken daarbij onderscheid tussen zwakke en sterke aanbevelingen. In het geval van een sterke aanbeveling zou je behandeling X voor alle patiënten met Y willen aanbevelen. Bij een zwakke aanbeveling is dit bijvoorbeeld afhankelijk van de voorkeuren van de patiënt in kwestie. Het is belangrijk in deze sectie expliciet te vermelden op grond waarvan een behandeling wel of niet wordt aanbevolen en ook waarom die aanbeveling zwak of sterk zou moeten zijn.
Voor de formulering van ‘sterke’ (onvoorwaardelijke) en ‘zwakke’ (voorwaardelijke) aanbevelingen is de volgende indeling aangehouden (zie tabel 1.2):
Tabel 1.2 GRADE Voorkeursformulering sterke / zwakke aanbevelingen
|
Gradering aanbeveling |
Betekenis |
Voorkeursformulering* |
|
STERK VOOR |
De voordelen zijn groter dan de nadelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen. |
We bevelen [interventie] aan. |
|
ZWAK VOOR |
De voordelen zijn groter dan de nadelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen. |
Overweeg [interventie], bespreek de voor- en nadelen). |
|
ZWAK TEGEN |
De nadelen zijn groter dan de voordelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen. |
Wees terughoudend met [interventie], bespreek de voor- en nadelen). |
|
STERK TEGEN |
De nadelen zijn groter dan de voordelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen. |
We bevelen [interventie] niet aan. |
* Het gaat hier om voorkeursaanbevelingen, deze kunnen in een enkele geval afwijken. Voor bepaalde hoofdstukken is GRADE niet toegepast (bijv. Organisatie van zorg) daar zijn uit praktisch oogpunt ook de aanbevelingen niet volgens GRADE.
Leeswijzer
Klachten of symptomen die horen bij een depressieve stoornis (depressie) noemen we ‘depressieklachten’ of ‘depressiesymptomen’. Met ‘depressieve klachten’ bedoelen we stemmingsklachten waar iemand hinder van ondervindt, waarbij niet wordt voldaan aan de DSM-criteria voor een depressieve stoornis (depressie).
Als we spreken van een depressieve stoornis of depressie wordt een unipolaire depressieve stoornis bedoeld, al dan niet chronisch, en inclusief de persisterende depressieve stoornis. Behalve van ‘(psychische/depressieve) stoornis’ spreken we in deze richtlijn, rechtdoende aan het patiëntenperspectief, bij voorkeur van ‘aandoening’.
Met kinderen en adolescenten bedoelen we kinderen van 8 tot 12 jaar en adolescenten van 12 tot 18 jaar. Met jongvolwassenen bedoelen we volwassenen van 18 tot 25 jaar. Met volwassenen bedoelen we mensen van 25 tot 60 jaar. Met ouderen bedoelen we oudere volwassenen van 60 jaar en ouder.
Metapsy
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is gebruik gemaakt van metapsy.org. Metapsy is een onderzoeksinitiatief van de Vrije Universiteit Amsterdam, onder leiding van professor Pim Cuijpers. Het hoofddoel van Metapsy is het verschaffen van toegang tot een meta-analytische database van klinische studies die de effecten van psychologische interventies, zoals psychotherapie, preventieve interventies en psychoeducatie, op diverse psychische aandoeningen en geestelijke gezondheidsproblemen onderzoeken.
Metapsy bevat twee R-pakketten waarmee met behulp van klinische variabelen van interesse (PICO) een meta-analyse kan worden uitgevoerd en waarbij alle relevante informatie om tot een GRADE conclusie te komen over de effecten van psychotherapie op depressieve symptomen wordt gepresenteerd in een (pdf) rapport of online zijn te bekijken.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.