COVID-19

Initiatief: FMS / LAN / NHG Aantal modules: 52

Multidisciplinair overleg na COVID-19

Uitgangsvraag

Wat is de plaats van het multidisciplinair overleg? Wie zouden hier bij voorkeur bij aanwezig moeten zijn?

Aanbeveling

Zorg voor 1 aanspreekpunt of verwijsloket binnen het ziekenhuis waar de huisarts terecht kan voor verwijzing naar of vragen over het multidisciplinaire overleg.

 

Bespreek doorverwezen patiënten na doorgemaakte COVID-19 (volgens de criteria in de module Multidisciplinaire zorg) indien mogelijk in een multidisciplinair overleg, waarin afhankelijk van de lokale afspraken bij voorkeur vertegenwoordigd zijn:

  • een geriater, internist en/of longarts
  • een psycholoog
  • een revalidatiearts of specialist ouderengeneeskunde
  • de huisarts

 

Overweeg op basis van de patiëntspecifieke problematiek een specifieke andere specialist, paramedicus, sportarts, bedrijfsarts en/of verzekeringsarts te betrekken.

Overwegingen

De klachten zijn uniek noch specifiek voor COVID-19, en helaas is er geen objectieve biomarker om een diagnose te kunnen stellen en behandeling in te zetten. Dit maakt dat patiënten die behoefte hebben aan duiding van hun klachten zich niet gehoord en onderbehandeld kunnen voelen. De psychosociale context en impact op arbeidsparticipatie spelen hierbij eveneens een rol. Bij een deel van de patiënten vergroot dit het risico op shoppen (Burke, 2019). Zowel in Engeland als in Amerika worden deze patiënten – eveneens gebaseerd op expert opinie in een multidisciplinaire opzet behandeld. In Engeland zijn hiervoor zelfs speciale klinieken opgezet.

 

Voor deze patiënten is een multidisciplinaire, integrale benadering essentieel, zodat patiënten in 1 keer uitgebreid en vanuit verschillende domeinen beoordeeld worden, waarna zo nodig vervolgbeleid kan worden ingezet. Hiermee is de patiënt snel geholpen en voelt hij zich gehoord en gesteund. Bij aanhoudende, eenduidige klachten die niet verbeteren door interventies in de eerste lijn kan de huisarts, afhankelijk van de aard van de klachten, kiezen voor een overleg met een generieke specialist of orgaanspecialist.

 

Bij aanhoudende klachten spelen vaak meerdere aspecten een rol. Ook zorgt kwetsbaarheid (ouderen/multimorbiditeit) dikwijls voor complexiteit. Uitgebreide diagnostische screening van de patiënt op onder andere de domeinen somatisch, psychisch, functioneel en sociaal, gevolgd door het bespreken van de resultaten in een multidisciplinaire setting, heeft dan de voorkeur. Reeds verricht aanvullend onderzoek, resultaten van eerdere leefstijl- en beweegadviezen en een set meetinstrumenten (zie de module Meetinstrumenten) worden dan meegenomen in de uitgebreide tweedelijns (of 1,5-lijns) diagnostische assessment. Een multidisciplinaire groep bespreekt vervolgens de resultaten. Mogelijk is dit kosteneffectief, omdat bezoeken aan meerdere specialisten kunnen worden voorkomen. Deze groep kan bestaan uit een beschouwend specialist (geriater, internist, longarts), een psycholoog en een revalidatiearts/sportarts of specialist ouderengeneeskunde, alsmede ook de huisarts en eventuele (eerstelijns) paramedici, afhankelijk van regionale afspraken. Voor arbeidskundige aspecten en re-integratie in werk kunnen de bedrijfsarts of verzekeringsarts worden betrokken.

 

De werkgroep adviseert verder op basis van de patiëntspecifieke problematiek relevante andere specialisten te betrekken in het multidisciplinair overleg. Afhankelijk van de patiënt en lokale organisatie kan ook de verpleegkundige of verpleegkundig specialist een rol spelen. Er dient een vast aanspreekpunt te zijn voor de patiënt en de huisarts voor coördinatie en overleg.

 

Indien het behandeltraject vervolgens plaatsvindt in de eerste lijn, blijft de huisarts hoofdbehandelaar. Indien het verdere behandeltraject plaatsvindt in de tweede lijn, blijft de huisarts goed geïnformeerd. Zorg dat het voor de patiënt op ieder moment duidelijk is wie het aanspreekpunt is.

 

Rationale (waarom deze aanbeveling?)

Veel patiënten met doorgemaakte COVID-19 houden klachten. Het is vooralsnog onduidelijk hoelang men de klachten kan houden. Het enige wat we wel weten is dat een categorie patiënten lang klachten kan houden. Om passende zorg te organiseren, is het advies om indien mogelijk een multidisciplinaire bespreking op te zetten voor deze categorie patiënten, afhankelijk van regionale afspraken. Het doel is om zo snel mogelijk klachten te duiden en eventuele comorbiditeit te inventariseren. Vervolgens kan tot een behandelplan worden gekomen waarbij de psychosociale context en copingstrategie van de patiënt kan worden meegenomen en zo nodig bijgestuurd. Hiermee is de patiënt snel geholpen en voelt hij/zij zich gehoord en gesteund. Daarnaast is het mogelijk kosteneffectief, omdat bezoeken aan meerdere specialisten mogelijk worden voorkomen. Zie voor verwijscriteria uit de eerste lijn de module Multidisciplinaire zorg.

Onderbouwing

Een deel van de patiënten met doorgemaakte COVID-19 blijft klachten houden, ondanks begeleiding in de eerste lijn (zie de module Natuurlijk beloop). Voor deze patiënten, met een heterogeen initieel beloop van de infectie, komt mogelijk doorverwijzing naar de tweede lijn aan de orde (zie de module Multidisciplinaire zorg). Het is onduidelijk hoe de zorg voor deze patiënten in de tweede lijn optimaal en uniform georganiseerd dient te worden. We willen voorkomen dat we pathologie missen bij een nieuwe ziekte en hiermee minder optimale zorg leveren. Ook willen we voorkomen dat patiënten onnodig verschillende specialisten bezoeken en dat regie ontbreekt. Symptomen zijn veelal aspecifiek en kunnen ook passen binnen aanwezige comorbiditeit of de differentiaaldiagnoses. Dit maakt dat de diagnostiek in de tweede lijn voor deze categorie patiënten multidisciplinair, in samenwerking met de huisartsen, aangepakt dient te worden.

Er is voor deze vraag geen literatuuronderzoek uitgevoerd. Door de aard van de vraag is een systematische literatuuranalyse niet zinvol. De aanbevelingen zijn gebaseerd op argumenten waaronder expert opinie van de werkgroep, waar mogelijk aangevuld met niet-systematisch gezochte literatuur.

  1. Burke MJ. ‘’It's all in your head’- medicine's silent epidemic. JAMA Neurol 20191;76:1417-18. DOI: 10.1001/jamaneurol.2019.3043. PMID: 31524927.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 21-03-2022

Laatst geautoriseerd  : 21-03-2022

De conceptrichtlijnmodule werd in het najaar van 2021 aan de NHG Autorisatiecommissie (AC), de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. Er werd een focusgroep voor huisartsen georganiseerd op 29-11-2021. Twee leden van de NHG-Adviesraad Standaarden (NAS) hebben tijdens de commentaarronde de Standaard beoordeeld. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroepen. Naar aanleiding van de commentaren pasten de werkgroepen de conceptrichtlijn aan en stelden zij de inhoud definitief vast. De definitieve richtlijn werd na bespreking door de stuurgroep voorgelegd aan de AC, de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voor (bestuurlijke) goedkeuring. Zij autoriseerden dan wel accordeerden de richtlijn.

 

Deze richtlijn wordt periodiek herzien. Uiterlijk in 2024 bepalen het NHG en het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn/standaard te herzien. De geldigheid van deze richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanpassing aan de aanbevelingen nodig maken, en daarmee aanleiding zijn voor herziening.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Federatie Medisch Specialisten
  • Long Alliantie Nederland
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Vereniging voor Sportgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Longfonds
  • C-support

Algemene gegevens

Het autorisatieverzoek voor deze module staat nog uit bij de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie.

 

Verenso heeft voor deze module een verklaring van geen bezwaar afgegeven. 

 

Op initiatief van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Federatie Medisch Specialisten en de Long Alliantie Nederland (LAN) is begin 2021 gestart met de ontwikkeling van de integrale evidencebased richtlijn Langdurige klachten na COVID-19. Het NHG en het Kennisinstituut hebben de richtlijnontwikkeling zowel procesmatig als methodologisch ondersteund.

 

Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is financiering verkregen bij ZonMw en de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Samenstelling werkgroep

Voor de ontwikkeling van deze richtlijn zijn een stuurgroep, 3 werkgroepen en 3 klankbordgroepen ingericht. De werkgroepen hebben elk een gedeelte van de richtlijn ontwikkeld. De leden van de klankbordgroep hebben de teksten kritisch meegelezen. De stuurgroep bestond uit de 3 voorzitters van de werkgroepen, werd ondersteund door het NHG en het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (Kennisinstituut), en was verantwoordelijk voor de afstemming binnen het project. Bij deze module waren primair betrokken:

 

Werkgroep 2 Follow-up, diagnostiek en multidisciplinair overleg in de tweede lijn

(ondersteuning Kennisinstituut):

  • Dr. M.H.E. (Monique) Reijers, longarts, NVALT, voorzitter
  • Prof. dr. N.H. (Niels) Chavannes MD, PhD, hoogleraar Huisartsgeneeskunde, NHG
  • Dr. E. (Erik) Bischoff, huisarts, NHG
  • Dr. O. (Ouafae) Karimi, internist, NIV
  • Drs. F.G. (Femke) Meulendijks, klinisch geriater, NVKG
  • Drs. M. (Madelon) van Os-Langedijk, AIOS geriatrie, NVKG
  • Dr. M.C. (Matthijs) Brouwer, neuroloog, NVN
  • Dr. A (Anusha) van Samkar, AIOS neurologie, NVN
  • Dr. C. (Chahinda) Ghossein, cardioloog i.o. NVVC
  • Drs. G.L. (René) de Lijster, revalidatiearts, VRA
  • Drs. H.J.W. (JanWillem) Dijkstra, sportarts, VSG
  • Dr. F.A.A. (Firdaus) Mohamed Hoesein, radioloog, NVvR
  • M. (Michael) Rutgers, MSc (tot mei 2021), patiëntvertegenwoordiger, Longfonds
  • Drs. F. (Ferry) Wester (vanaf mei 2021), ervaringsdeskundige, Longfonds

 

Klankbordgroep 2 Follow-up, diagnostiek en multidisciplinair overleg in de tweede lijn:

  • T.J. (Dorethé) Wassink, BSc, beleidsmedewerker, EN
  • E. (Ellen) Toet, psychosomatisch fysiotherapeut, hart-, vaat- en longfysiotherapeut, KNGF/VvOCM
  • Dr. D. (Daphne) Everaerd, psychiater, NVvP
  • T.R. (Timo) van Kempen, MA, verpleegkundige GGZ (V&VN), Geestelijk verzorger
  • Drs. R.J. Naber, bedrijfsarts, NVAB
  • (Annemieke) de Groot, MSc, directeur-bestuurder, C-Support

 

Ondersteuning:

  • (Ingeborg) van Dusseldorp, senior Informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. S. (Saskia) Persoon, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. M.S. (Matthijs) Ruiter, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • S. Wouters (Sonja), projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

 

Stuurgroep

  • Prof. dr. P.J.E. (Patrick) Bindels, hoogleraar Huisartsgeneeskunde, NHG
  • Dr. M.H.E. (Monique) Reijers, longarts, NVALT
  • Dr. H.R. (Herman) Holtslag, revalidatiearts, VRA

 

De stuurgroep werd ondersteund door:

  • Drs. J. (Jacintha) van Balen, programmaleider richtlijnen, cluster R&W
  • Dr. M. (Margriet) Bouma, programmaleider richtlijnen, cluster R&W
  • Dr. S. (Saskia) Persoon, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. M.S. (Matthijs) Ruiter, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. C.C.M. (Claudia) Wassing-Molema, beleidsmedewerker NHG

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben een verklaring ingevuld. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in de tabel in de bijlage. De volledige belangenverklaringen zijn op te vragen via het secretariaat van het Kennisinstituut.

 

Werkgroep

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Reijers (voorzitter)

 Zie stuurgroep

Zie stuurgroep

Zie stuurgroep

Zie stuurgroep

Bischoff

Huisarts Universitair Gezondheidscentrum Heijendael, Nijmegen 0,3 fte.

Onderzoeker Afdeling Eerstelijnsgeneeskunde Radboudumc, Nijmegen, 0,4 fte.

Raad van Toezicht, Stichting Hersentumorfonds (onbetaald)

 

Geen restricties

Brouwer

Neuroloog (1,0 fte) & Principal investigator

Afdeling neurologie

Amsterdam UMC

Universiteit van Amsterdam

Amsterdam Neuroscience (onderzoeksinstituut)

-Voorzitter ESCMID study group on infections of the brain (ESGIB), onbetaald. Opzetten cursussen, richtlijnen en meetings op het gebied van neurologische infecties binnen de European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID)

 

- Commissielid Richtlijn Bacteriële Meningitis, Nederlandse vereniging voor Neurologie, betaald (Vacatiegelden). Opstellen modules diagnostiek en behandeling landelijke richtlijn bacteriële meningitis.

 

- Commissielid Gezondheidsraad commissie Medische langetermijngevolgen COVID-19. Inbreng over neurologische restverschijnselen. Betaald (Vacatiegelden).

 

- Vice-voorzitter Amsterdam UMC COVID19 biobank, onbetaald. Leiden vergaderingen over uitgifte samples. Contact METC/Biobank commissies.

Projectleider:

2020 ERC Consolidator Grant, onderzoek naar diagnostiek bij encefalitis

2018 Stichting de Merel, onderzoek naar restverschijnselen bij herpes encefalitis

2017 ZonMw Vidi Grant, onderzoek naar diagnostiek bij encefalitis

2017 AMC Flexibele OiO grant, promotiebeurs encefalitis cohort onderzoek

 

Medeonderzoeker:

2020 COVID19 biobank baseline measurement project, gefinancierd uit collectebusfonds (Amsterdam UMC COVID fund)

2020 TAPAS studie, investigator initiated studie naar immuunactivatie na een beroerte, gefinancierd door Roche

2020 NeNeSco studie, studie naar restverschijnselen COVID19 middels MRI en Neuropsychologische onderzoek, gefinancierd door Hersenstichting, projectleider MUMC.

2020 PANAMO studie, RCT naar complement factor 5a remming bij patienten met ernstige COVID-19 pneumonie, industrietrial, gefinancierd door InflaRx

Intellectuele belangen en reputatie: Binnen de neurologie in Nederland heb ik afgelopen jaar een aantal presentaties gehouden over neurologische complicaties van COVID-19 (jaarlijkse nascholing – Biemond cursus, symposium acute neurologie, Jaarsymposium neurologie). Ik zie mijzelf echter niet als boegbeeld van de beroepsorganisatie. Eenmalig geïnterviewd voor NRC, verder geen perscontact over dit onderwerp.

Geen restricties

Chavannes

Hoogleraar huisartsengeneeskunde LUMC

Vicevoorzitter CAHAG (expertisegroep longziekten NHG; vacatiegeld).

Adviseur LAN, co-voorzitter handreiking voor herstelzorg COVID-19 (vacatiegeld)

 

Geen restricties

 

De LAN kent ook bedrijfsleden (inclusief farmaceutische bedrijven), maar binnen dit onderdeel van de richtlijn komen geen medicamenteuze behandelingen aan bod

De Lijster

Revalidatiearts Heliomare, Wijk aan Zee

Geen

Geen

Geen restricties

Dijkstra

Sportarts, directeur/bestuurder Sport- en Beweegkliniek Huisarts niet praktiserend

Voormalig bestuurslid (VSG).

Ambassadeur VSG bij Raad Beroepsbelangen Federatie Medisch Specialisten

Voorzitter werkgroep Exercise is Medicine (VSG)

Lid richtlijncommissie VSG

Voorzitter beroepsbelangencommissie VSG

Mede auteur VSG nazorg advies COVID-19

Geen

Geen restricties

Ghossein

AISO Cardiologie Maastricht UMC+ 1 fte

Voorzitter stichting Queen of Hearts (onbetaald).

Postdoc Maastricht UMC+ (0 uren contract)

In verleden financiering gekregen van de hartstichting, Abbott en Bayer

Geen restricties

 

Het onderzoek gefinancierd door Abott en Bayer was niet gerelateerd aan COVID-19

Karimi

Internist-ouderengeneeskunde en internist-infectioloog Ziekenhuis St. Jansdal

Commissie kwaliteit en richtlijnen ouderengeneeskunde (onbetaald)

richtlijnen commissie NIV (vacatiegeld)

Lid hoofdredactieraad voor infectieziekten (onbetaald)

Geen

Geen restricties

Meulendijks

Klinische geriater Alrijne ziekenhuis Leiderdorp 0,8 fte

Lid Corona Expert team NVKG (SIG Corona)

Geen

Geen restricties

Mohamed Hoesein

Radioloog UMC Utrecht

Geen

Geen

Geen restricties

Rutgers (tot mei 2021)

Directeur/bestuurder Longfonds. Voorzitter samenwerkende gezondheidsfondsen. Voorzitter Gezondheidsfondsen voor Rookvrij

RvT VZVZ (betaald)

RvA ONVZ

Geen

Geen restricties

 

Het Longfonds ontvangt sponsoring door AstraZeneca BV, Boehringer Ingelheim BV, Fonds SGS van Zorgverzekeraar Zilveren Kruis, Glaxo Smith Kline BV, Novartis Pharma BV en Westfalen Medical. Roche Farma Holding neemt deel aan ‘bedrijven in actie’. Daarnaast zijn er verschillende strategische partners, partners, bedrijfsvrienden en ‘bedrijven in actie’.

Deze richtlijn richt zich echter niet op de farmacologische interventies en het risico op belangenverstrengeling door farmaceutische bedrijven werd daardoor minimaal geacht.

Van Os

Arts-assistent in opleiding tot specialist (AIOS) klinische geriatrie te ziekenhuis Elisabeth-tweesteden Tilburg

Geen

Geen

Geen restricties

Van Samkar

Neuroloog in opleiding, Canisius-Wilhelmina ziekenhuis Nijmegen

Werkgroeplid NVN richtlijn bacteriële meningitis

Geen

Geen restricties

Wester

Gepensioneerd

- lid Gebruikersadviesraad website Coronaplein (Longfonds; onbetaald)

- lid patiëntenadviesraad onderzoek UMCG (onbetaald)

- lid werkgroep richtlijn revalidatie COVID-19 (vacatiegelden)

Geen

Geen restricties

Ruiter

Zie stuurgroep

Zie stuurgroep

Zie stuurgroep

Zie stuurgroep

Persoon

Zie stuurgroep

Zie stuurgroep

Zie stuurgroep

Zie stuurgroep

 

Klankbordgroep

Lid klankbordgroep

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Everaerd

Psychiater, Radboudumc

Voorzitter van het casusregister COVID-19 en psychiatrie (Covip) (onbetaald)

Bestuurslid afdeling ouderenpsychiatrie, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (onbetaald)

Geen

Geen restricties

Naber

Bedrijfsarts Arbodienst AMC

Lid NVAB commissie Richtlijn Ontwikkeling en Wetenschap (onbetaald)

Lid NVAB commissie Intercollegiale Toetsing en Deskundigheidsbevordering (onbetaald)

Secretaris NVAB werkgroep Bedrijfsartsen in de Zorg (onbetaald)

Stafarts Landelijke Pool Bedrijfsartsen Second Opinion (onbetaald)

Lid adviesraad website Hepatitis info (onbetaald)

 

Second Opinion bedrijfsarts (betaald)

Geen

Geen restricties

Toet

Fysiotherapeut specialisatie Hart-Vaat-Long bij Lijf & Leven Fysiotherapie, locatie Ede, Veenendaal en Vianen

1. Docent Npi: bij verschillende cursussen. (Betaalde uren als ZZP)

- Basiscursus Fysiotherapie bij mensen met longaandoeningen (voorheen COPD en astma)

- Airway clearance technieken bij mensen met sputumretentie

- Fysiotherapie in de palliatieve fase bij patiënten met longaandoeningen

- Webinars Fysiotherapeutische begeleiding van (post)COVID-19 patiënten, de dagelijkse praktijk

2. Bestuurslid COPD netwerk Utrecht en werkgroep COPD-ROF; (onbetaald)

3. Docent Chronisch ZorgNet;

- Stoppen met roken coachcursus voor fysiotherapeuten (betaalde uren als ZZP)

4. Aspirant Bestuurslid Vereniging voor Hart-Vaat-LongFysiotherapie (VHVL), (onbetaald)

5. Gastdocent CHE (Christelijke Hogeschool Ede) op de opleiding POH en specialistisch verpleegkundigde (betaalde uren als ZZP)

Geen

Geen restricties

Van Kempen

Verpleegkundige GGZ - Jellinek - 24 uur per week

Geestelijk Verzorger - Eigen Praktijk

Verpleegkundige GGZ - MGGZ - oproepkracht

Redactiewerk/publicist (deels betaald, deels onbetaald).

Medewerker spreekuur PsychoseNet (onbetaald)

Geen

Geen restricties

 

Stuurgroep

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Bindels

Hoogleraar huisartsgeneeskunde, hoofd afdeling huisartsgeneeskunde Erasmus MC Rotterdam

Lid wetenschappelijke raad Zorginstituut, Voorzitter bestuur vereniging NTvG

Lid werkgroep NHG-Standaard Astma (NHG)

Geen

Geen restricties

Reijers

Longarts, Longarts opleider Radboudumc

NVALT bestuurslid (betaald)

Voorzitter Leidraad Nazorg voor patiënten met COVID-19 (Federatie Medisch Specialisten; onbetaald)

Gefinancierd onderzoek: Vertex – CFTR modulatoren bij cystic fibrosis patiënten

Geen restricties

 

Deze richtlijn bevat geen informatie over medicamenteuze behandelingen

Holtslag

Revalidatiearts, opleider & chef de polikliniek, Amsterdam UMC, Locatie AMC 0,9 fte

Lid Raad van Toezicht van De Zorgcirkel (betaald)

Geen

Geen restricties

Persoon

Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Tot oktober 2018 Gastvrijheidsaanstelling afdeling Revalidatie Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, in verband met promotietraject. Project: Physical fitness to improve fitness and combat fatigue in patients with multiple myeloma or lymphoma treated with high dose chemotherapy.

 

April-september 2018: Docent Team Technologie, Fontys Paramedische Hogeschool. Begeleiden van studenten bij afstudeerstages. Max. 1 dag in de week (betaald).

Promotieonderzoek werd gefinancierd door KWF, financier had geen invloed op uitkomsten onderzoek of op huidige werkzaamheden.

Geen restricties

Ruiter

Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen restricties

 

Van Balen

Senior wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisartsen Genootschap (0,7 fte) en huisarts (0,2 fte)

Geen

Geen

Geen restricties

 

Wassing-Molema

Wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisartsen Genootschap

Geen

Geen

Geen restricties

 

Bouma

Programmaleider Richtlijnen Nederlands Huisartsen Genootschap

Bestuurslid NVVC Connect

Geen

Geen restricties

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd op verschillende manieren aandacht besteed aan het patiëntenperspectief. Ten eerste namen de Patiëntenfederatie Nederland, het Longfonds, de Harteraad en IC-Connect deel aan de invitational conference. Het verslag hiervan is opgenomen als bijlage in de richtlijn. Daarnaast werd het patiëntenperspectief vertegenwoordigd door een afvaardiging van het Longfonds in de werkgroepen. Verder heeft het Longfonds een focusgroepbijeenkomst gehouden met patiënten en werden de teksten voor commentaar voorgelegd aan de relevante patiëntenorganisaties. De aangeleverde commentaren zijn bekeken en zo mogelijk verwerkt in de richtlijn/standaard.

 

Kwalitatieve raming van mogelijk financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming gedaan of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst. Indien er wordt gesproken over een huidige situatie, dan wordt de situatie in februari 2022 bedoeld.

 

Uit de kwalitatieve raming van deze module blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn. Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling breed toepasbaar is. Echter, uit de toetsing volgt ook dat de aanbeveling volgens de criteria beschreven in het uitvoeringsbesluit Wkkgz 2.1b en 2.1c geen substantiële investering vraagt, geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners (> 5% fte) betreft en geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Bij een deel van de patiënten heeft de behandeling mogelijk een kostenbesparend effect door vervolgonderzoek bij meerdere opeenvolgende specialisten te voorkomen. Daarnaast zijn de multidisciplinaire overleggen op veel plekken al gerealiseerd.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling heeft de werkgroep rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Bij elke module is een implementatietabel opgesteld. Bij elke aanbeveling is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep een advies uitgebracht over het tijdspad voor de implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die de verschillende partijen dienen te ondernemen.

Werkwijze

Deze richtlijn is ontwikkeld volgens de Handleiding Ontwikkelen van NHG-richtlijnen (verkorte versie Totstandkoming NHG-Standaarden | NHG-Richtlijnen) en het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Op punten waar deze van elkaar verschilden, is overeenstemming gezocht tussen het NHG en het Kennisinstituut.

 

Voorbereidingsfase

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase is een invitational conference georganiseerd, waarvoor 56 verenigingen en organisaties werden uitgenodigd. Voorafgaand aan de bijeenkomst heeft het Kennisinstituut een analyse uitgevoerd van beschikbare informatie over de nazorg voor COVID-19-patiënten, resulterend in een aantal potentiële onderwerpen voor de richtlijn. Voorafgaand aan de invitational conference is het raamwerk met geïdentificeerde onderwerpen gedeeld met aanwezigen, en aanwezigen hebben kunnen reageren op het raamwerk door middel van een schriftelijke enquête. Het NHG heeft aanvullend knelpunten in de huisartsenzorg verzameld. Tijdens de invitational conference zijn naast de resultaten van de analyse, de door het NHG verzamelde input en de resultaten uit de enquête, ook enkele Nederlandse onderzoeken en ervaringen uit de praktijk gedeeld. Vervolgens zijn de mogelijke knelpunten in groepen (break-outsessies) besproken. Een verslag van de invitational conference is opgenomen als bijlage in de richtlijn. Het NHG en het Kennisinstituut hebben vervolgens de resultaten van de enquête, de knelpunten in de huisartsenzorg en de resultaten van de invitational conference geanalyseerd en een eerste voorstel gemaakt voor de in de richtlijn op te nemen onderwerpen. Dit voorstel is besproken met de stuurgroep en vervolgens met de werkgroepen. Na bespreking in de werkgroepen zijn concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Opstellen van uitgangsvragen

De werkgroep heeft aan het begin van het traject besloten voor welke van hun uitgangsvragen een literatuursamenvatting met GRADE-beoordeling geschreven kon worden (dit betreft vooral diagnostische of therapeutische vragen), en voor welke uitgangsvragen geen literatuursamenvatting of een literatuursamenvatting zonder GRADE-beoordeling zou worden opgenomen. In het geval van een diagnostische of therapeutische vraag is de uitgangsvraag vertaald naar een PICO (patient, intervention, control, outcome). Aan het begin van het traject heeft de werkgroep per uitgangsvraag de patiëntrelevante uitkomstmaten vastgesteld. Deze uitkomstmaten zijn vervolgens geprioriteerd: ze werden gelabeld als cruciaal, belangrijk en niet-belangrijk.

 

Ontwikkelingsfase – uitgangsvragen met GRADE-beoordeling

Zoekstrategie en selectie van literatuur

Voor elke PICO voerde een medisch informatiespecialist van het NHG of Kennisinstituut een literatuursearch uit. De gevonden literatuur is gescreend op basis van titel en abstract. De relevante literatuur werd geselecteerd en de volledige tekst van het artikel werd aangevraagd. De resultaten van de literatuurselectie van iedere PICO zijn samengevat in PRISMA-stroomdiagrammen.

 

In eerste instantie zijn systematische reviews (SR’s) en (buitenlandse) richtlijnen van goede kwaliteit gebruikt voor de beantwoording van de uitgangsvragen. De kwaliteit van de SR’s of van de samenvattingen van het wetenschappelijk bewijs die deel uitmaakten van een richtlijn werd beoordeeld; alleen SR’s die aan enkele minimale eisen voldeden (componenten PICO beschreven; PICO aansluitend bij uitgangsvraag; systematische search uitgevoerd; geïncludeerde artikelen beschreven; recente zoekdatum) werden gebruikt. Indien er voor een uitgangsvraag een geschikte SR werd gevonden, zijn aanvullend individuele onderzoeken van na de sluitingsdatum van de zoekactie van deze SR gescreend.

Indien er geen SR beschikbaar was, werd naar individuele onderzoeken gekeken, waarbij werd gefilterd op methodologie (bijvoorbeeld RCT’s bij interventievragen).

 

Samenvatting van het wetenschappelijke bewijs

Indien er voor een uitgangsvraag een geschikte SR werd gevonden, werd de samenvatting van het wetenschappelijk bewijs uit deze SR gebruikt. Anders werden de resultaten van individuele primaire onderzoeken samengevat. Indien mogelijk werden de resultaten gepoold. Van iedere geïncludeerde studie werd het risico op vertekening beoordeeld.

 

Beoordeling en gradering van het wetenschappelijke bewijs

Het beoordelen en graderen van het bewijs heeft plaatsgevonden met de GRADE-methode. GRADE beoordeelt de zogenoemde body of evidence: de verzameling van alle gevonden onderzoeken per uitkomstmaat. De onderverdeling van de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs kent 4 niveaus: hoog, redelijk, laag of zeer laag. Een hoge kwaliteit wil zeggen dat het geschatte en het werkelijke effect dicht bij elkaar liggen. Naarmate de kwaliteit van bewijs lager is, neemt de onzekerheid daarover toe (zie tabel 1).

 

Tabel 1. Definitie kwaliteit van bewijs

Kwaliteit

Interpretatie

Hoog

Het werkelijke effect ligt dicht in de buurt van de schatting van het effect.

Redelijk

Het werkelijke effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.

Laag

Het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.

Zeer laag

We zijn onzeker over het werkelijke effect.

 

Bij het beoordelen van het verschil in effecten tussen interventies is gelet op het bestaan van klinisch relevante verschillen tussen interventies. Daarvoor wordt bij voorkeur gelet op absolute verschillen (indien deze gegevens beschikbaar zijn). De werkgroep heeft per uitkomstmaat bepaald wat de grens voor een klinisch relevant verschil (voor- of nadeel) is.

 

Van bewijs naar aanbeveling (overwegingen)

Na de samenvatting en beoordeling van het wetenschappelijk bewijs volgt de vertaling van de resultaten naar aanbevelingen voor de praktijk, oftewel de zogenoemde vertaalslag ‘Van bewijs naar aanbeveling’. Ook praktische en contextuele factoren spelen een rol om tot goed toepasbare aanbevelingen te komen. De volgende 6 factoren komen hierbij aan de orde:

  • voor- en nadelen
  • kwaliteit van bewijs
  • waarden en voorkeuren van patiënten
  • kosten
    NB De werkgroep heeft geen formele kosteneffectiviteits- of budgetimpactanalyses gedaan.
  • aanvaardbaarheid
  • haalbaarheid


In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten voor wie de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie tabel 2). Een aanbeveling is geen dictaat; zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Tabel 2. Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Synthese van bewijs en opstellen van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat de werkgroep toekent aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

De aanbevelingen zoals opgenomen in de modules van de richtlijnendatabase en in de NHG-Standaard kunnen, hoewel inhoudelijk identiek, vanwege de verschillende doelgroep en presentatie, qua formulering iets verschillen.

 

Randvoorwaarden (organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

 

Ontwikkelingsfase – overig

In sommige modules/details is geen literatuursamenvatting of een literatuursamenvatting zonder GRADE-beoordeling opgenomen. Dit is vaak het geval bij modules/details die meer achtergrondinformatie geven (epidemiologie, etiologie, pathofysiologie en prognose) of gericht zijn op de organisatie van zorg. Indien er wel een systematische zoekactie is uitgevoerd, vond er geen systematische selectie, beoordeling en gradering van de evidence plaats, maar is de literatuur narratief beschreven. Daarnaast worden er in de hoofdtekst (NHG-Standaard) naast de aanbevelingen ook praktische adviezen gegeven die niet worden onderbouwd (in een detail), zoals de onderdelen anamnese, lichamelijk onderzoek, evaluatie, controles en verwijzingen. Deze teksten zijn – na discussie door de werkgroep – op basis van consensus tot stand gekomen.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de hiervoor opgestelde PICO’s is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, maar een groot deel ook niet. Door gebruik te maken van de evidencebased methodiek (EBRO) is duidelijk geworden dat er nog kennislacunes bestaan. De werkgroepen zijn van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. De werkgroepen hebben een prioritering aangegeven met een maximum van 10 lacunes. Deze kennislacunes zijn gepubliceerd op Lacunes & onderzoeken | NHG-Richtlijnen en als bijlage van de richtlijnmodules op de Richtlijnendatabase.

 

Juridische status van richtlijnen

Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zo veel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen aan de aanbevelingen voldoen in het streven om kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer zorgverleners van deze richtlijn afwijken, wordt het aanbevolen om dit beargumenteerd, gedocumenteerd en waar relevant in overleg met de patiënt te doen. Wij verwijzen voor huisartsen naar de disclaimer en voor medisch specialisten naar het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0.