COVID-19

Initiatief: FMS / LAN / NHG Aantal modules: 52

Meetinstrumenten na COVID-19

Uitgangsvraag

Welke domeinen van de gezondheidsstatus zijn zinvol om in kaart te brengen binnen de ziekenhuissetting op de polikliniek bij patiënten met aanhoudende klachten na COVID-19? En welke set meetinstrumenten heeft de beste testeigenschappen?

Aanbeveling

Breng bij patiënten die na doorgemaakte COVID-19 gezien worden in de polikliniek met gevalideerde meetinstrumenten in kaart welke beperkingen in functioneren zijn ontstaan. Betrek hierbij ongeacht het klachtenpatroon alle 4 de domeinen:

  • somatisch
  • psychisch
  • functioneel
  • sociaal

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie

De huidige kwaliteitsdocumenten raden aan dat er follow-up plaatsvindt van patiënten die COVID-19 hebben doorgemaakt en aanhoudende klachten ervaren. Het doel van nazorg voor COVID-19-patiënten in de tweede lijn is om somatiek uit te sluiten danwel aan te tonen en in kaart te brengen op welke domeinen - fysiek, functioneel, sociaal of psychisch - er eventueel problemen zijn die aandacht behoeven. Vanuit de polikliniek kan de patiënt verwezen worden naar disciplines in de eerste lijn, zoals oefen-/fysiotherapie, ergotherapie, diëtetiek, logopedie, generalistische basis-ggz of naar een praktijkondersteuner geestelijke gezondheidszorg (POH-ggz). Ook kan de patiënt bij complexere problematiek worden doorverwezen binnen de tweede lijn naar bijvoorbeeld een revalidatiearts, geriater, cardioloog, neuroloog of psychiater. Bij arbeidsgerelateerde problematiek kan hij doorverwezen worden naar de bedrijfsarts of reïntegratiedeskundige voor nadere analyse en begeleiding.

 

Met behulp van meetinstrumenten kan tijdens de follow-up een beeld verkregen worden van het algeheel functioneren na doorgemaakte COVID-19. Daarbij is het van belang om dit te vergelijken met het premorbide niveau van functioneren om zo een goed beeld te krijgen van de ontstane beperkingen na doorgemaakte COVID-19. De behandeling kan hierop toegespitst worden en zo aansluiten bij de hulpvraag van de patiënt. Ook kan door het herhaaldelijk afnemen van de test de voortgang worden beoordeeld.

 

Patiënten worden meestal niet langdurig gevolgd in de tweede lijn. Enige uniformiteit in het gebruik van meetinstrumenten in de eerste lijn, ziekenhuis en geriatrische revalidatiezorg (GRZ) of medisch-specialistische revalidatiezorg is dan ook van belang, zodat de patiënt goed kan worden overgedragen en de voortgang kan worden bepaald. Door de verschillende settings kunnen er echter wel verschillen zijn in de keuze voor meetinstrumenten. In het ziekenhuis wordt de patiënt (soms meerdere keren) gezien, en is de tijd in de spreekkamer relatief beperkt. Dit in tegenstelling tot de GRZ of MSR, waar de patiënt verblijft of een langdurig poliklinisch behandeltraject heeft. Voor handvatten voor geschikte meetinstrumenten binnen de MSR/GRZ verwijzen we naar de module ‘Meetinstrumenten binnen de MSR/GRZ’ (VRA en Verenso, 2021).

 

Uit de literatuuranalyse blijkt dat er nog geen systematische reviews beschikbaar zijn waarin de psychometrische eigenschappen zijn onderzocht van een set van meetinstrumenten waarmee de gezondheidsstatus van patiënten na doorgemaakte COVID-19 in kaart kan worden gebracht. Daarnaast zijn er geen internationale richtlijnen of publicaties gevonden waarin specifieke sets van meetinstrumenten voor deze groep patiënten zijn vergeleken. Vanwege de afwezigheid van literatuur kiest de werkgroep ervoor om, op basis van expert opinie, aanbevelingen te formuleren over welke domeinen gemeten zouden moeten worden. Gezien het grillige en onvoorspelbare beloop en de soms lange periode van herstel bij COVID-19 pleit de werkgroep bij de follow-up voor een holistische benadering van de patiënt. Hierbij is niet alleen het somatisch functioneren belangrijk, maar zijn ook de psychische, functionele en sociale aspecten zeer relevant. De werkgroep heeft er gezien de afwezigheid van literatuur voor gekozen om niet een set meetinstrumenten strikt voor te schrijven. Er worden wel voorbeelden gegeven van meetinstrumenten die gebruikt kunnen worden in de praktijk.

 

Tabel 1 geeft de domeinen weer die bij voorkeur in kaart worden gebracht, en geeft voorbeelden van vragenlijsten waarmee deze domeinen geïnventariseerd kunnen worden. Voor het bepalen van de domeinen zijn we uitgegaan van de verschillende domeinen die in generalistische beroepsgroepen gebruikt worden (NVKG, 2010; Verenso, 2020; VRA, 2020) en het patroon en de diversiteit van de klachten en functiestoornissen die internationaal uitgebreid beschreven zijn tijdens het beloop van het herstel na COVID-19. Per instrument staat beschreven of deze thuis kan worden ingevuld of dat deze in de spreekkamer moet worden afgenomen en hoeveel tijd het kost om het meetinstrument in te vullen/af te nemen.

Hoewel geen van deze vragenlijsten specifiek gevalideerd zijn voor patiënten die COVID-19 hebben doorgemaakt, zijn er op het eerste gezicht geen concrete redenen dat ze niet geschikt zouden zijn bij deze patiëntengroep. Hoewel er variatie is tussen meetinstrumenten de tijdsbelasting van de individuele meetinstrumenten redelijk beperkt is en de belasting voor patiënten beperkt is, zijn de resultaten/eindscores eenduidig te interpreteren en zijn er veelal normwaarden beschikbaar.

 

Uit tabel 1 blijkt dat er voor de meeste domeinen meerdere opties beschikbaar zijn. Bij de samenstelling van de set meetinstrumenten dient onder andere rekening te worden gehouden met:

  • Het individueel in kaart brengen van patiënten. Gezien de grote variatie tussen patiënten moeten er per individu relevante domeinen geïdentificeerd worden.
  • De individuele belastbaarheid van de patiënt. Zeker bij de fysieke testen is het belangrijk om de patiënt niet te overbelasten.
  • Bij de ontwikkeling van een set meetinstrumenten kan het samenvoegen van domeinen leiden tot redundantie, waardoor een vragenlijst onnodig lang wordt en weinig verschillende aspecten meet (vanwege overlap).

 

Mochten er andere meetinstrumenten zijn die niet in tabel 1 gerapporteerd staan maar wel geschikt lijken, dan is het belangrijk dat de klinimetrie (validiteit, betrouwbaarheid en responsiviteit) in acht genomen wordt voordat de meetinstrumenten in de praktijk gebruikt worden.

 

Tabel 1. Meetinstrumenten in de tweede lijn

Domein

Vragenlijst

Thuis

Spreekkamer

 

Functioneel

 

 

 

 

ADL

EQ5D

2-5 minuten

 

 

 

KATZ-ADL

 

 

 

 

Barthel index

 

 

 

 

USER

 

 

 

IADL /participatie

USER-P restrictie

5 minuten

 

 

 

70+ Fillenbaum

5 minuten

 

 

 

Amsterdamse IADL vragenlijst

 

 

 

Voeding

SNAQ65+

5 minuten

 

 

 

MNA

 

 

 

Somatisch

 

 

 

 

Fysiek functioneren/

inspanning

Handknijpkracht

 

 

5 minuten

 

 

PROMIS schaal lichamelijk functioneren

2 minuten

 

 

 

FACC

 

 

 

 

30 sec sit to stand

 

 

 

 

 

DEMMI

 

 

 

 

10MWT, 6MTW, 2MWT

 

 

 

 

 

TUG

 

 

 

 

SPPB

 

 

 

Vermoeidheid

FSS

5 minuten

 

 

 

CIS

5-10 minuten

 

 

 

SF-36

9 minuten

 

 

 

VAS

1 minuut

 

 

Psychisch

 

 

 

 

Stemming

HADS

2-5 minuten

 

 

 

EQ-5D-5L

 

 

 

 

BDI

 

 

 

 

GDS

 

 

 

Cognitie

MOCA

 

20 minuten

 

 

6-CIT

 

2-3 minuten

 

 

MMSE

 

15 minuten

 

 

CFQ

5-10 minuten

 

 

Sociaal

 

 

 

 

Inclusief arbeidsparticipatie

USER-P

5 minuten

 

 

Er is gekozen voor een overzichtelijke tabel met een beperkt aantal meetinstrumenten per domein, die qua uitvoerbaarheid en tijdsinvestering goed toepasbaar zijn in de tweede lijn. Keuze voor het meetinstrument is afhankelijk van de voorkeur van de behandelaar, gebaseerd op ervaring en beschikbaarheid.

Bij meer complexe problematiek en/of wens tot verrichten van uitgebreidere klinimetrie verwijzen we naar de tabel met meetinstrumenten in de module ‘Meetinstrumenten binnen de MSR/GRZ’ (VRA en Verenso, 2021).

 

Kwaliteit van bewijs

Er zijn geen onderzoeken gevonden; de kwaliteit van het bewijs is daarmee zeer laag.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten

Voor patiënten is het belangrijk om zo spoedig en volledig mogelijk te herstellen van COVID-19. Ze hebben vaak behoefte aan diagnostiek naar eventuele onderliggende (behandelbare) oorzaken van hun klachten danwel geruststelling. Het is belangrijk om de hulpvraag van de patiënt goed, zoveel mogelijk in 1 keer en met een relatief lage belasting (qua tijd en moeite) te inventariseren. De inzet van een set meetinstrumenten kan daarbij ondersteunen.

 

De meeste patiënten ervaren het als een meerwaarde om de uitslag van de meetinstrumenten te bespreken. Het kan de patiënt inzicht geven en kan motiverend werken. Daarnaast is het voor de patiënt van meerwaarde om waar nodig geïndividualiseerde interventies te kunnen ontvangen.

 

Kosten

Er worden geen noemenswaardige voordelen of bezwaren gezien ten aanzien van de kosten. Aanschaf van gevalideerde vragenlijsten kan theoretisch gezien kosten met zich meebrengen. Een groot deel van de meetinstrumenten is echter kosteloos te vinden op bijvoorbeeld https://meetinstrumentenzorg.nl. Een deel zal ook binnen het ziekenhuis al aanwezig zijn. Het is wenselijk, maar niet noodzakelijk, om de vragenlijsten digitaal in te laten vullen, zodat ze meteen zichtbaar worden in het elektronisch patiëntendossier (EPD). In ziekenhuizen waar dit nog niet mogelijk is, zal de eventuele implementatie van de vragenlijsten in het EPD kosten met zich meebrengen. De tijdsinvestering die het een hulpverlener kost om de test(s) af te nemen, is te overzien en wordt verminderd door de patiënt een groot deel van de meetinstrumenten al voorafgaand aan het polibezoek in te laten vullen.

 

Aanvaardbaarheid

Binnen het ziekenhuis wordt al gewerkt met meetinstrumenten. Vanuit het werkveld was er echter behoefte om het klinisch beeld en het beloop van COVID-19 uniformer in kaart te brengen (zie bijlage: Verslag invitational conference). Aangezien er al ervaring is met het gebruik van gevalideerde meetinstrumenten binnen de ziekenhuissetting verwacht de werkgroep geen problemen met betrekking tot de aanvaardbaarheid.

 

Haalbaarheid

De afname van meetinstrumenten en vragenlijsten is tegenwoordig steeds meer verweven met de mogelijkheden in het EPD. Dit kan tijdsbesparing en een efficiëntere werkwijze opleveren. Daarentegen blijft de balans cruciaal tussen de beschikbare behandeltijd per patiënt en de tijdsinvestering van de afname van meetinstrumenten en vragenlijsten. Om de beperkte tijd in de spreekkamer doelmatig en efficiënt te gebruiken, kunnen patiënten voorafgaand aan de COVID-19 poli een vragenlijst opsturen die ze thuis invullen en meenemen naar het polibezoek. Daarnaast zijn er meetinstrumenten die alleen door een professional afgenomen worden. Hiervoor kan bijvoorbeeld ook een (gespecialiseerd) verpleegkundige of paramedicus ingezet worden. Gezien de lage kosten en de beschikbaarheid van de instrumenten verwachten we geen problemen met betrekking tot de haalbaarheid.

 

Waarom deze aanbeveling/rationale?

Hoewel er nog weinig bewijs is over de klinimetrische eigenschappen van meetinstrumenten bij patiënten die COVID-19 hebben doorgemaakt, en er in internationale richtlijnen nog geen set van meetinstrumenten zijn beschreven, is de werkgroep wel van mening dat het in kaart brengen van specifieke domeinen een onmisbaar deel uitmaakt van de nazorg in het ziekenhuis. Naast de aanbeveling welke domeinen in kaart te brengen, geeft de werkgroep per domein enkele meetinstrumenten die gebruikt kunnen worden in de praktijk om voor meer uniformiteit te zorgen.

Onderbouwing

Het klinisch beeld en beloop van COVID-19 verschillen per stadium (acuut/subacuut/chronisch) en zijn onder andere afhankelijk van het premorbide niveau van functioneren. Op dit moment worden er verschillende meetinstrumenten gebruikt in verschillende stadia van herstel om de domeinen van functioneren en de gezondheidsstatus in kaart te brengen. Er is op dit moment nog veel praktijkvariatie in wat er gemeten wordt, welke test hiervoor gebruikt wordt en wanneer deze testen afgenomen worden.

Clinical question

Which health domains are useful to assess in ambulatory patients with persisting complaints after COVID-19? And which set of instruments has the best characteristics?

 

PICO

P: Patients with persisting complaints after COVID-19 (≥ 4 weeks from onset of COVID-19)

I: set of instruments to determine health status for different domains: social (including participation), somatic, functional, and psychological.

C: other set of instruments to determine health status individual instruments to determine health status

O: Validity (critical), Reliability (critical), Responsiveness (critical)

 

Other selection criteria

Study design: guideline or systematic review

Follow-up: not specified

 

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from January 2019 until June 16, 2021. The search was updated on September 7, 2021. The detailed search strategy is depicted under Methods (Verantwoording). No studies were found to support PICO 1. Therefore, studies were selected based on the criteria described in PICO 2. Studies published between June 16 and September 9, 2021 were included only if (1) the results were divergent from the prior conclusions; (2) the results provided new insights; or (3) the study population was very large (>1000 patients). The appendices (Bijlagen) contain the PRISMA flowcharts of the first search and the update, showing the number of hits, and the reasons for exclusion.

 

Relevant outcome measures

The working group defined measurement properties a priori according to the taxonomy of the Consensus-based Standards for the selection of health Measurement Instruments (COSMIN) (Mokkink, 2010).

  1. Aaronson NK, Muller M, Cohen PD, Essink-Bot ML, Fekkes M, Sanderman R, et al. Translation, validation, and norming of the Dutch language version of the SF-36 Health Survey in community and chronic disease populations. J Clin Epidemiol 1998;51:1055-68. DOI: 10.1016/s0895-4356(98)00097-3. PMID: 9817123.
  2. Beck AT, Steer RA, Brown GK. Manual for Beck Depression Inventory-II. San Antonio: TX: Psychological Corporation, 1996.
  3. Bergner M, Bobbitt RA, Carter WB, et al. The Sickness Impact Profile: development and final revision of a health status measure. Medical care 198119:787-805.
  4. Van den Borst B, Peters JB, Brink M, Schoon Y, Bleeker-Rovers CP, Schers H, et al. Comprehensive health assessment three months after recovery from acute COVID-19. Clin Infect Dis 2020 Nov 21:ciaa1750. DOI: 10.1093/cid/ciaa1750. Epub ahead of print. PMID: 33220049. PMCID: PMC7717214.
  5. Brink TL, Yesavage JA, Lum O, Heersema PH, Adey M, Rose TL. Screening tests for geriatric depression. Clinical gerontologist 1982;1:37-43.
  6. Brom D, Kleber RJ. De schok verwerkingslijst. Nederlands Tijdschrift voor Psychologie en haar Grensgebieden 1985:40;164-8.
  7. Butland RJ, Pang J, Gross ER, Woodcock AA, Geddes DM. Two-, six-, and 12-minute walking tests in respiratory disease. BMJ. 1982 May 29;284(6329):1607-608.
  8. Cooper KH. A means of assessing maximal oxygen intake. Correlation between field and treadmill testing. JAMA 1968;203:201-4.
  9. Dautzenberg PLJ, De Jonghe JFM. Montreal Cognitive Assessment: afname- en scoringinstructies. 2004. Beschikbaar via: http://www.mocatest.org/wp-content/uploads/2015/tests-instructions/MoCAInstructions-Dutch.pdf (Geraadpleegd op: 2016 Mar 2).
  10. Van der Does AJW. Handleiding bij de Nederlandse versie van Beck Depression Inventory – second edition (BDI-II-NL). Amsterdam: Pearson, 2002.
  11. De Haan R, Limburg M, Schuling J, Broeshart J, Jonkers L, van Zuylen P. Klinimetrische evaluatie van de Barthel Index: een maat voor beperkingen in het dagelijks functioneren. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde 1993;137:917-21.
  12. Herdman M, Gudex C, Lloyd A, et al. Development and preliminary testing of the new five-level version of EQ-5D (EQ-5D-5L). Quality of life research: an international journal of quality of life aspects of treatment, care and rehabilitation 2011;20(10):1727-36.
  13. Van Heugten CM, Visser-Meily JCM, Verwijk, E. (2020). Checklijst voor cognitieve gevolgen na een IC-opname (CLC-IC). Opgehaald van https://www.lvmp.nl/wp-content/uploads/2020/05/Monitoring-COVID-19-patienten.vs2_.1.01052020-1.pdf.
  14. De Jong K, et al. Richtlijnen Timed ‘Up & Go’ test. Utrecht: Revalidatiecentrum De Hoogstraat, 2000.
  15. Katz S, Ford AB, Moskowitz RW, Jackson BA, Jaffe MW. Studies of illness in the aged: the index of ADL: a standardized measure of biological and psychosocial function. JAMA 1963;185:914-19.
  16. Kok R, Verhey F. Dutch translation of the Mini Mental State Examination (Folstein et al.,1975). 2002.
  17. Lopez-Leon S, Wegman-Ostrosky T, Perelman C, Sepulveda R, Rebolledo PA, Cuapio A, Villapol S. More than 50 long-term effects of COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep 2021;11:16144. DOI: 10.1038/s41598-021-95565-8. PMID: 34373540. PMCID: PMC8352980.
  18. Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: the Barthel Index. Maryland state medical journal 1965;14:61-5.
  19. Mokkink LB, Terwee CB, Patrick, DL, Alonso J, Stratford PW, Knol DL, et al. The COSMIN study reached international consensus on taxonomy, terminology, and definitions of measurement properties for health-related patient-reported outcomes. J of clinical epidemiology 2010;63:737-45.
  20. NVKG, 2010. Richtlijn Comprehensive geriatric assessment (CGA). Link: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/comprehensive_geriatric_assessment_cga/cga_-_korte_beschrijving.html.
  21. Post MW, Van de Port IG, Kap B, Berdenis Van Berlekom SH. Development and validation of the Utrecht Scale for Evaluation of Clinical Rehabilitation (USER). Clin Rehabil 2009;23:909-17. DOI: 10.1177/0269215509341524. Epub 2009 Aug 28. PMID: 19717505.
  22. Post MW, Van der Zee CH, Hennink J, Schafrat CG, Visser-Meily JM, Van Berlekom SB. Validity of the utrecht scale for evaluation of rehabilitation-participation. Disabil Rehabil 2012;34:478-85. Doi: 10.3109/09638288.2011.608148. Epub 2011 Oct 6. PMID: 21978031.
  23. Rietberg MB, Van Wegen EEH, Kwakkel G. Measuring fatigue in patients with multiple sclerosis: reproducibility, responsiveness and concurrent validity of three Dutch self-report questionnaires. Disability and rehabilitation 2010;32:1870-76.
  24. Rikli, 1999: Rikli RE, Jones CJ. Development and validation of a functional fitness test for community residing older adults. J Aging and Physical Activity 1999:7:129-61.
  25. Rubenstein LZ, Harker JO, Salva A, Guigoz Y, Vellas B. Screening for Undernutrition in Geriatric Practice: Developing the Short-Form Mini Nutritional Assessment (MNA-SF). J. Geront 2001; 56A:M366-377. Dutch version: https://www.mna-elderly.com/forms/MNA_dutch.pdf.
  26. Sikkes SA, Knol DL, Pijnenburg YA, De Lange-de Klerk ES, Uitdehaag BM, Scheltens P. Validation of the Amsterdam IADL Questionnaire©, a new tool to measure instrumental activities of daily living in dementia. Neuroepidemiology 2013;41:35-41. DOI: 10.1159/000346277. Epub 2013 May 25. PMID: 23712106.
  27. Spinhoven P, Ormel J, Sloekers PP, Kempen GI, Speckens AE, Van Hemert AM. A validation study of the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) in different groups of Dutch subjects. Psychol Med 1997;27:363-70. DOI: 10.1017/s0033291796004382. PMID: 9089829.
  28. Terwee CB, Roorda LD, De Vet HCW, Dekker J, Westhovens R, Van Leeuwen J, et al. Dutch-Flemish translation of 17 item banks from the Patient Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS). Qual Lif Res 2014;23:1733-41.
  29. Vercoulen JH, Swanink CM, Fennis JF, Galama JM, van der Meer JW, Bleijenberg G. Dimensional assessment of chronic fatigue syndrome. J Psychosom Res 1994;38:383-92. DOI: 10.1016/0022-3999(94)90099-x. PMID: 7965927.
  30. Versteegh M, M. Vermeulen K, M. A. A. Evers S, de Wit GA, Prenger R, A. Stolk E. Dutch Tariff for the Five-Level Version of EQ-5D. Value in Health 2016;19:343-52.
  31. Verenso, 2020. Behandeladvies post-COVID-19 (geriatrische) revalidatie module Klinische revalidatie. Versie 2.1, 1-12-2020.
  32. VRA, 2020. Basisset Klinimetrie Nazorgpoli van de VRA. Stuurgroep Onderzoek Corona d.d. 30 april 2020.
  33. VRA en Verenso. Richtlijn COVID-19, module Indicatiestelling revalidatietraject en hertriage bij COVID-19 https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/covid-19/revalidatie_en_nazorg_bij_covid-19/indicatiestelling_revalidatietraject_en_hertriage_bij_covid-19.html VRA, Verenso, 2021.
  34. Wijnhoven HAH, Schilp J, Van Bokhorst-De van der Schueren MAE, De Vet HCW, Kruizenga HM, et al. Development and validation of criteria for determining undernutrition in community-dwelling older men and women: the Short Nutritional Assessment Questionnaire 65+. Clin Nutr 2012;31:351-8.
  35. WHO, 2001. International classification of functioning, disability and health: ICF. Geneva, World Health Organization, 2001. Resolutie WHA 54.21.

Table of excluded studies initial search June, 2021

Author and year

Reason for exclusion

-

No full-text articles were considered

 

Table of excluded studies updated search September, 2021

Author and year

Reason for exclusion

Leung, 2021

Wrong outcome measures

Akbar, 2021

Wrong outcome measurs

Muller, 2021

Wrong population

Voitsidis, 2021

Wrong population

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 21-03-2022

Laatst geautoriseerd  : 21-03-2022

De conceptrichtlijnmodule werd in het najaar van 2021 aan de NHG Autorisatiecommissie (AC), de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. Er werd een focusgroep voor huisartsen georganiseerd op 29-11-2021. Twee leden van de NHG-Adviesraad Standaarden (NAS) hebben tijdens de commentaarronde de Standaard beoordeeld. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroepen. Naar aanleiding van de commentaren pasten de werkgroepen de conceptrichtlijn aan en stelden zij de inhoud definitief vast. De definitieve richtlijn werd na bespreking door de stuurgroep voorgelegd aan de AC, de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voor (bestuurlijke) goedkeuring. Zij autoriseerden dan wel accordeerden de richtlijn.

 

Deze richtlijn wordt periodiek herzien. Uiterlijk in 2024 bepalen het NHG en het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn/standaard te herzien. De geldigheid van deze richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanpassing aan de aanbevelingen nodig maken, en daarmee aanleiding zijn voor herziening.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Federatie Medisch Specialisten
  • Long Alliantie Nederland
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Vereniging voor Sportgeneeskunde
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Longfonds
  • C-support

Algemene gegevens

Op initiatief van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Federatie Medisch Specialisten en de Long Alliantie Nederland (LAN) is begin 2021 gestart met de ontwikkeling van de integrale evidencebased richtlijn Langdurige klachten na COVID-19. Het NHG en het Kennisinstituut hebben de richtlijnontwikkeling zowel procesmatig als methodologisch ondersteund.

 

Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is financiering verkregen bij ZonMw en de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Samenstelling werkgroep

Voor de ontwikkeling van deze richtlijn zijn een stuurgroep, 3 werkgroepen en 3 klankbordgroepen ingericht. De werkgroepen hebben elk een gedeelte van de richtlijn ontwikkeld. De leden van de klankbordgroep hebben de teksten kritisch meegelezen. De stuurgroep bestond uit de 3 voorzitters van de werkgroepen, werd ondersteund door het NHG en het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (Kennisinstituut), en was verantwoordelijk voor de afstemming binnen het project. Bij deze module waren primair betrokken:

 

Werkgroep 2 Follow-up, diagnostiek en multidisciplinair overleg in de tweede lijn

(ondersteuning Kennisinstituut):

  • Dr. M.H.E. (Monique) Reijers, longarts, NVALT, voorzitter
  • Prof. dr. N.H. (Niels) Chavannes MD, PhD, hoogleraar Huisartsgeneeskunde, NHG
  • Dr. E. (Erik) Bischoff, huisarts, NHG
  • Dr. O. (Ouafae) Karimi, internist, NIV
  • Drs. F.G. (Femke) Meulendijks, klinisch geriater, NVKG
  • Drs. M. (Madelon) van Os-Langedijk, AIOS geriatrie, NVKG
  • Dr. M.C. (Matthijs) Brouwer, neuroloog, NVN
  • Dr. A (Anusha) van Samkar, AIOS neurologie, NVN
  • Dr. C. (Chahinda) Ghossein, cardioloog i.o. NVVC
  • Drs. G.L. (René) de Lijster, revalidatiearts, VRA
  • Drs. H.J.W. (JanWillem) Dijkstra, sportarts, VSG
  • Dr. F.A.A. (Firdaus) Mohamed Hoesein, radioloog, NVvR
  • M. (Michael) Rutgers, MSc (tot mei 2021), patiëntvertegenwoordiger, Longfonds
  • Drs. F. (Ferry) Wester (vanaf mei 2021), ervaringsdeskundige, Longfonds

 

Klankbordgroep 2 Follow-up, diagnostiek en multidisciplinair overleg in de tweede lijn:

  • T.J. (Dorethé) Wassink, BSc, beleidsmedewerker, EN
  • E. (Ellen) Toet, psychosomatisch fysiotherapeut, hart-, vaat- en longfysiotherapeut, KNGF/VvOCM
  • Dr. D. (Daphne) Everaerd, psychiater, NVvP
  • T.R. (Timo) van Kempen, MA, verpleegkundige GGZ (V&VN), Geestelijk verzorger
  • Drs. R.J. Naber, bedrijfsarts, NVAB
  • (Annemieke) de Groot, MSc, directeur-bestuurder, C-Support

 

Ondersteuning:

  • (Ingeborg) van Dusseldorp, senior Informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. S. (Saskia) Persoon, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. M.S. (Matthijs) Ruiter, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • S. Wouters (Sonja), projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

 

Stuurgroep

  • Prof. dr. P.J.E. (Patrick) Bindels, hoogleraar Huisartsgeneeskunde, NHG
  • Dr. M.H.E. (Monique) Reijers, longarts, NVALT
  • Dr. H.R. (Herman) Holtslag, revalidatiearts, VRA

 

De stuurgroep werd ondersteund door:

  • Drs. J. (Jacintha) van Balen, programmaleider richtlijnen, cluster R&W
  • Dr. M. (Margriet) Bouma, programmaleider richtlijnen, cluster R&W
  • Dr. S. (Saskia) Persoon, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. M.S. (Matthijs) Ruiter, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. C.C.M. (Claudia) Wassing-Molema, beleidsmedewerker NHG

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben een verklaring ingevuld. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in de tabel in de bijlage. De volledige belangenverklaringen zijn op te vragen via het secretariaat van het Kennisinstituut.

 

Werkgroep

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Reijers (voorzitter)

 Zie stuurgroep

Zie stuurgroep

Zie stuurgroep

Zie stuurgroep

Bischoff

Huisarts Universitair Gezondheidscentrum Heijendael, Nijmegen 0,3 fte.

Onderzoeker Afdeling Eerstelijnsgeneeskunde Radboudumc, Nijmegen, 0,4 fte.

Raad van Toezicht, Stichting Hersentumorfonds (onbetaald)

 

Geen restricties

Brouwer

Neuroloog (1,0 fte) & Principal investigator

Afdeling neurologie

Amsterdam UMC

Universiteit van Amsterdam

Amsterdam Neuroscience (onderzoeksinstituut)

-Voorzitter ESCMID study group on infections of the brain (ESGIB), onbetaald. Opzetten cursussen, richtlijnen en meetings op het gebied van neurologische infecties binnen de European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID)

 

- Commissielid Richtlijn Bacteriële Meningitis, Nederlandse vereniging voor Neurologie, betaald (Vacatiegelden). Opstellen modules diagnostiek en behandeling landelijke richtlijn bacteriële meningitis.

 

- Commissielid Gezondheidsraad commissie Medische langetermijngevolgen COVID-19. Inbreng over neurologische restverschijnselen. Betaald (Vacatiegelden).

 

- Vice-voorzitter Amsterdam UMC COVID19 biobank, onbetaald. Leiden vergaderingen over uitgifte samples. Contact METC/Biobank commissies.

Projectleider:

2020 ERC Consolidator Grant, onderzoek naar diagnostiek bij encefalitis

2018 Stichting de Merel, onderzoek naar restverschijnselen bij herpes encefalitis

2017 ZonMw Vidi Grant, onderzoek naar diagnostiek bij encefalitis

2017 AMC Flexibele OiO grant, promotiebeurs encefalitis cohort onderzoek

 

Medeonderzoeker:

2020 COVID19 biobank baseline measurement project, gefinancierd uit collectebusfonds (Amsterdam UMC COVID fund)

2020 TAPAS studie, investigator initiated studie naar immuunactivatie na een beroerte, gefinancierd door Roche

2020 NeNeSco studie, studie naar restverschijnselen COVID19 middels MRI en Neuropsychologische onderzoek, gefinancierd door Hersenstichting, projectleider MUMC.

2020 PANAMO studie, RCT naar complement factor 5a remming bij patienten met ernstige COVID-19 pneumonie, industrietrial, gefinancierd door InflaRx

Intellectuele belangen en reputatie: Binnen de neurologie in Nederland heb ik afgelopen jaar een aantal presentaties gehouden over neurologische complicaties van COVID-19 (jaarlijkse nascholing – Biemond cursus, symposium acute neurologie, Jaarsymposium neurologie). Ik zie mijzelf echter niet als boegbeeld van de beroepsorganisatie. Eenmalig geïnterviewd voor NRC, verder geen perscontact over dit onderwerp.

Geen restricties

Chavannes

Hoogleraar huisartsengeneeskunde LUMC

Vicevoorzitter CAHAG (expertisegroep longziekten NHG; vacatiegeld).

Adviseur LAN, co-voorzitter handreiking voor herstelzorg COVID-19 (vacatiegeld)

 

Geen restricties

 

De LAN kent ook bedrijfsleden (inclusief farmaceutische bedrijven), maar binnen dit onderdeel van de richtlijn komen geen medicamenteuze behandelingen aan bod

De Lijster

Revalidatiearts Heliomare, Wijk aan Zee

Geen

Geen

Geen restricties

Dijkstra

Sportarts, directeur/bestuurder Sport- en Beweegkliniek Huisarts niet praktiserend

Voormalig bestuurslid (VSG).

Ambassadeur VSG bij Raad Beroepsbelangen Federatie Medisch Specialisten

Voorzitter werkgroep Exercise is Medicine (VSG)

Lid richtlijncommissie VSG

Voorzitter beroepsbelangencommissie VSG

Mede auteur VSG nazorg advies COVID-19

Geen

Geen restricties

Ghossein

AISO Cardiologie Maastricht UMC+ 1 fte

Voorzitter stichting Queen of Hearts (onbetaald).

Postdoc Maastricht UMC+ (0 uren contract)

In verleden financiering gekregen van de hartstichting, Abbott en Bayer

Geen restricties

 

Het onderzoek gefinancierd door Abott en Bayer was niet gerelateerd aan COVID-19

Karimi

Internist-ouderengeneeskunde en internist-infectioloog Ziekenhuis St. Jansdal

Commissie kwaliteit en richtlijnen ouderengeneeskunde (onbetaald)

richtlijnen commissie NIV (vacatiegeld)

Lid hoofdredactieraad voor infectieziekten (onbetaald)

Geen

Geen restricties

Meulendijks

Klinische geriater Alrijne ziekenhuis Leiderdorp 0,8 fte

Lid Corona Expert team NVKG (SIG Corona)

Geen

Geen restricties

Mohamed Hoesein

Radioloog UMC Utrecht

Geen

Geen

Geen restricties

Rutgers (tot mei 2021)

Directeur/bestuurder Longfonds. Voorzitter samenwerkende gezondheidsfondsen. Voorzitter Gezondheidsfondsen voor Rookvrij

RvT VZVZ (betaald)

RvA ONVZ

Geen

Geen restricties

 

Het Longfonds ontvangt sponsoring door AstraZeneca BV, Boehringer Ingelheim BV, Fonds SGS van Zorgverzekeraar Zilveren Kruis, Glaxo Smith Kline BV, Novartis Pharma BV en Westfalen Medical. Roche Farma Holding neemt deel aan ‘bedrijven in actie’. Daarnaast zijn er verschillende strategische partners, partners, bedrijfsvrienden en ‘bedrijven in actie’.

Deze richtlijn richt zich echter niet op de farmacologische interventies en het risico op belangenverstrengeling door farmaceutische bedrijven werd daardoor minimaal geacht.

Van Os

Arts-assistent in opleiding tot specialist (AIOS) klinische geriatrie te ziekenhuis Elisabeth-tweesteden Tilburg

Geen

Geen

Geen restricties

Van Samkar

Neuroloog in opleiding, Canisius-Wilhelmina ziekenhuis Nijmegen

Werkgroeplid NVN richtlijn bacteriële meningitis

Geen

Geen restricties

Wester

Gepensioneerd

- lid Gebruikersadviesraad website Coronaplein (Longfonds; onbetaald)

- lid patiëntenadviesraad onderzoek UMCG (onbetaald)

- lid werkgroep richtlijn revalidatie COVID-19 (vacatiegelden)

Geen

Geen restricties

Ruiter

Zie stuurgroep

Zie stuurgroep

Zie stuurgroep

Zie stuurgroep

Persoon

Zie stuurgroep

Zie stuurgroep

Zie stuurgroep

Zie stuurgroep

 

Klankbordgroep

Lid klankbordgroep

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Everaerd

Psychiater, Radboudumc

Voorzitter van het casusregister COVID-19 en psychiatrie (Covip) (onbetaald)

Bestuurslid afdeling ouderenpsychiatrie, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (onbetaald)

Geen

Geen restricties

Naber

Bedrijfsarts Arbodienst AMC

Lid NVAB commissie Richtlijn Ontwikkeling en Wetenschap (onbetaald)

Lid NVAB commissie Intercollegiale Toetsing en Deskundigheidsbevordering (onbetaald)

Secretaris NVAB werkgroep Bedrijfsartsen in de Zorg (onbetaald)

Stafarts Landelijke Pool Bedrijfsartsen Second Opinion (onbetaald)

Lid adviesraad website Hepatitis info (onbetaald)

 

Second Opinion bedrijfsarts (betaald)

Geen

Geen restricties

Toet

Fysiotherapeut specialisatie Hart-Vaat-Long bij Lijf & Leven Fysiotherapie, locatie Ede, Veenendaal en Vianen

1. Docent Npi: bij verschillende cursussen. (Betaalde uren als ZZP)

- Basiscursus Fysiotherapie bij mensen met longaandoeningen (voorheen COPD en astma)

- Airway clearance technieken bij mensen met sputumretentie

- Fysiotherapie in de palliatieve fase bij patiënten met longaandoeningen

- Webinars Fysiotherapeutische begeleiding van (post)COVID-19 patiënten, de dagelijkse praktijk

2. Bestuurslid COPD netwerk Utrecht en werkgroep COPD-ROF; (onbetaald)

3. Docent Chronisch ZorgNet;

- Stoppen met roken coachcursus voor fysiotherapeuten (betaalde uren als ZZP)

4. Aspirant Bestuurslid Vereniging voor Hart-Vaat-LongFysiotherapie (VHVL), (onbetaald)

5. Gastdocent CHE (Christelijke Hogeschool Ede) op de opleiding POH en specialistisch verpleegkundigde (betaalde uren als ZZP)

Geen

Geen restricties

Van Kempen

Verpleegkundige GGZ - Jellinek - 24 uur per week

Geestelijk Verzorger - Eigen Praktijk

Verpleegkundige GGZ - MGGZ - oproepkracht

Redactiewerk/publicist (deels betaald, deels onbetaald).

Medewerker spreekuur PsychoseNet (onbetaald)

Geen

Geen restricties

 

Stuurgroep

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Bindels

Hoogleraar huisartsgeneeskunde, hoofd afdeling huisartsgeneeskunde Erasmus MC Rotterdam

Lid wetenschappelijke raad Zorginstituut, Voorzitter bestuur vereniging NTvG

Lid werkgroep NHG-Standaard Astma (NHG)

Geen

Geen restricties

Reijers

Longarts, Longarts opleider Radboudumc

NVALT bestuurslid (betaald)

Voorzitter Leidraad Nazorg voor patiënten met COVID-19 (Federatie Medisch Specialisten; onbetaald)

Gefinancierd onderzoek: Vertex – CFTR modulatoren bij cystic fibrosis patiënten

Geen restricties

 

Deze richtlijn bevat geen informatie over medicamenteuze behandelingen

Holtslag

Revalidatiearts, opleider & chef de polikliniek, Amsterdam UMC, Locatie AMC 0,9 fte

Lid Raad van Toezicht van De Zorgcirkel (betaald)

Geen

Geen restricties

Persoon

Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Tot oktober 2018 Gastvrijheidsaanstelling afdeling Revalidatie Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, in verband met promotietraject. Project: Physical fitness to improve fitness and combat fatigue in patients with multiple myeloma or lymphoma treated with high dose chemotherapy.

 

April-september 2018: Docent Team Technologie, Fontys Paramedische Hogeschool. Begeleiden van studenten bij afstudeerstages. Max. 1 dag in de week (betaald).

Promotieonderzoek werd gefinancierd door KWF, financier had geen invloed op uitkomsten onderzoek of op huidige werkzaamheden.

Geen restricties

Ruiter

Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen restricties

 

Van Balen

Senior wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisartsen Genootschap (0,7 fte) en huisarts (0,2 fte)

Geen

Geen

Geen restricties

 

Wassing-Molema

Wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisartsen Genootschap

Geen

Geen

Geen restricties

 

Bouma

Programmaleider Richtlijnen Nederlands Huisartsen Genootschap

Bestuurslid NVVC Connect

Geen

Geen restricties

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd op verschillende manieren aandacht besteed aan het patiëntenperspectief. Ten eerste namen de Patiëntenfederatie Nederland, het Longfonds, de Harteraad en IC-Connect deel aan de invitational conference. Het verslag hiervan is opgenomen als bijlage in de richtlijn. Daarnaast werd het patiëntenperspectief vertegenwoordigd door een afvaardiging van het Longfonds in de werkgroepen. Verder heeft het Longfonds een focusgroepbijeenkomst gehouden met patiënten en werden de teksten voor commentaar voorgelegd aan de relevante patiëntenorganisaties. De aangeleverde commentaren zijn bekeken en zo mogelijk verwerkt in de richtlijn/standaard.

 

Kwalitatieve raming van mogelijk financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming gedaan of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst. Indien er wordt gesproken over een huidige situatie, dan wordt de situatie in februari 2022 bedoeld.

 

Uit de kwalitatieve raming van deze module blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn. Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn. Echter, uit de toetsing volgt ook dat de aanbevelingen ten opzichte van de huidige situatie en volgens de criteria beschreven in het uitvoeringsbesluit Wkkgz 2.1b en 2.1c geen substantiële investering vragen, geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners (> 5% fte) betreffen en geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreffen.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling heeft de werkgroep rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Bij elke module is een implementatietabel opgesteld. Bij elke aanbeveling is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep een advies uitgebracht over het tijdspad voor de implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die de verschillende partijen dienen te ondernemen.

Werkwijze

Deze richtlijn is ontwikkeld volgens de Handleiding Ontwikkelen van NHG-richtlijnen (verkorte versie Totstandkoming NHG-Standaarden | NHG-Richtlijnen) en het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Op punten waar deze van elkaar verschilden, is overeenstemming gezocht tussen het NHG en het Kennisinstituut.

 

Voorbereidingsfase

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase is een invitational conference georganiseerd, waarvoor 56 verenigingen en organisaties werden uitgenodigd. Voorafgaand aan de bijeenkomst heeft het Kennisinstituut een analyse uitgevoerd van beschikbare informatie over de nazorg voor COVID-19-patiënten, resulterend in een aantal potentiële onderwerpen voor de richtlijn. Voorafgaand aan de invitational conference is het raamwerk met geïdentificeerde onderwerpen gedeeld met aanwezigen, en aanwezigen hebben kunnen reageren op het raamwerk door middel van een schriftelijke enquête. Het NHG heeft aanvullend knelpunten in de huisartsenzorg verzameld. Tijdens de invitational conference zijn naast de resultaten van de analyse, de door het NHG verzamelde input en de resultaten uit de enquête, ook enkele Nederlandse onderzoeken en ervaringen uit de praktijk gedeeld. Vervolgens zijn de mogelijke knelpunten in groepen (break-outsessies) besproken. Een verslag van de invitational conference is opgenomen als bijlage in de richtlijn. Het NHG en het Kennisinstituut hebben vervolgens de resultaten van de enquête, de knelpunten in de huisartsenzorg en de resultaten van de invitational conference geanalyseerd en een eerste voorstel gemaakt voor de in de richtlijn op te nemen onderwerpen. Dit voorstel is besproken met de stuurgroep en vervolgens met de werkgroepen. Na bespreking in de werkgroepen zijn concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Opstellen van uitgangsvragen

De werkgroep heeft aan het begin van het traject besloten voor welke van hun uitgangsvragen een literatuursamenvatting met GRADE-beoordeling geschreven kon worden (dit betreft vooral diagnostische of therapeutische vragen), en voor welke uitgangsvragen geen literatuursamenvatting of een literatuursamenvatting zonder GRADE-beoordeling zou worden opgenomen. In het geval van een diagnostische of therapeutische vraag is de uitgangsvraag vertaald naar een PICO (patient, intervention, control, outcome). Aan het begin van het traject heeft de werkgroep per uitgangsvraag de patiëntrelevante uitkomstmaten vastgesteld. Deze uitkomstmaten zijn vervolgens geprioriteerd: ze werden gelabeld als cruciaal, belangrijk en niet-belangrijk.

 

Ontwikkelingsfase – uitgangsvragen met GRADE-beoordeling

Zoekstrategie en selectie van literatuur

Voor elke PICO voerde een medisch informatiespecialist van het NHG of Kennisinstituut een literatuursearch uit. De gevonden literatuur is gescreend op basis van titel en abstract. De relevante literatuur werd geselecteerd en de volledige tekst van het artikel werd aangevraagd. De resultaten van de literatuurselectie van iedere PICO zijn samengevat in PRISMA-stroomdiagrammen.

 

In eerste instantie zijn systematische reviews (SR’s) en (buitenlandse) richtlijnen van goede kwaliteit gebruikt voor de beantwoording van de uitgangsvragen. De kwaliteit van de SR’s of van de samenvattingen van het wetenschappelijk bewijs die deel uitmaakten van een richtlijn werd beoordeeld; alleen SR’s die aan enkele minimale eisen voldeden (componenten PICO beschreven; PICO aansluitend bij uitgangsvraag; systematische search uitgevoerd; geïncludeerde artikelen beschreven; recente zoekdatum) werden gebruikt. Indien er voor een uitgangsvraag een geschikte SR werd gevonden, zijn aanvullend individuele onderzoeken van na de sluitingsdatum van de zoekactie van deze SR gescreend.

Indien er geen SR beschikbaar was, werd naar individuele onderzoeken gekeken, waarbij werd gefilterd op methodologie (bijvoorbeeld RCT’s bij interventievragen).

 

Samenvatting van het wetenschappelijke bewijs

Indien er voor een uitgangsvraag een geschikte SR werd gevonden, werd de samenvatting van het wetenschappelijk bewijs uit deze SR gebruikt. Anders werden de resultaten van individuele primaire onderzoeken samengevat. Indien mogelijk werden de resultaten gepoold. Van iedere geïncludeerde studie werd het risico op vertekening beoordeeld.

 

Beoordeling en gradering van het wetenschappelijke bewijs

Het beoordelen en graderen van het bewijs heeft plaatsgevonden met de GRADE-methode. GRADE beoordeelt de zogenoemde body of evidence: de verzameling van alle gevonden onderzoeken per uitkomstmaat. De onderverdeling van de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs kent 4 niveaus: hoog, redelijk, laag of zeer laag. Een hoge kwaliteit wil zeggen dat het geschatte en het werkelijke effect dicht bij elkaar liggen. Naarmate de kwaliteit van bewijs lager is, neemt de onzekerheid daarover toe (zie tabel 1).

 

Tabel 1. Definitie kwaliteit van bewijs

Kwaliteit

Interpretatie

Hoog

Het werkelijke effect ligt dicht in de buurt van de schatting van het effect.

Redelijk

Het werkelijke effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.

Laag

Het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.

Zeer laag

We zijn onzeker over het werkelijke effect.

 

Bij het beoordelen van het verschil in effecten tussen interventies is gelet op het bestaan van klinisch relevante verschillen tussen interventies. Daarvoor wordt bij voorkeur gelet op absolute verschillen (indien deze gegevens beschikbaar zijn). De werkgroep heeft per uitkomstmaat bepaald wat de grens voor een klinisch relevant verschil (voor- of nadeel) is.

 

Van bewijs naar aanbeveling (overwegingen)

Na de samenvatting en beoordeling van het wetenschappelijk bewijs volgt de vertaling van de resultaten naar aanbevelingen voor de praktijk, oftewel de zogenoemde vertaalslag ‘Van bewijs naar aanbeveling’. Ook praktische en contextuele factoren spelen een rol om tot goed toepasbare aanbevelingen te komen. De volgende 6 factoren komen hierbij aan de orde:

  • voor- en nadelen
  • kwaliteit van bewijs
  • waarden en voorkeuren van patiënten
  • kosten
    NB De werkgroep heeft geen formele kosteneffectiviteits- of budgetimpactanalyses gedaan.
  • aanvaardbaarheid
  • haalbaarheid


In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten voor wie de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie tabel 2). Een aanbeveling is geen dictaat; zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Tabel 2. Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Synthese van bewijs en opstellen van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat de werkgroep toekent aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

De aanbevelingen zoals opgenomen in de modules van de richtlijnendatabase en in de NHG-Standaard kunnen, hoewel inhoudelijk identiek, vanwege de verschillende doelgroep en presentatie, qua formulering iets verschillen.

 

Randvoorwaarden (organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

 

Ontwikkelingsfase – overig

In sommige modules/details is geen literatuursamenvatting of een literatuursamenvatting zonder GRADE-beoordeling opgenomen. Dit is vaak het geval bij modules/details die meer achtergrondinformatie geven (epidemiologie, etiologie, pathofysiologie en prognose) of gericht zijn op de organisatie van zorg. Indien er wel een systematische zoekactie is uitgevoerd, vond er geen systematische selectie, beoordeling en gradering van de evidence plaats, maar is de literatuur narratief beschreven. Daarnaast worden er in de hoofdtekst (NHG-Standaard) naast de aanbevelingen ook praktische adviezen gegeven die niet worden onderbouwd (in een detail), zoals de onderdelen anamnese, lichamelijk onderzoek, evaluatie, controles en verwijzingen. Deze teksten zijn – na discussie door de werkgroep – op basis van consensus tot stand gekomen.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de hiervoor opgestelde PICO’s is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, maar een groot deel ook niet. Door gebruik te maken van de evidencebased methodiek (EBRO) is duidelijk geworden dat er nog kennislacunes bestaan. De werkgroepen zijn van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. De werkgroepen hebben een prioritering aangegeven met een maximum van 10 lacunes. Deze kennislacunes zijn gepubliceerd op Lacunes & onderzoeken | NHG-Richtlijnen en als bijlage van de richtlijnmodules op de Richtlijnendatabase.

 

Juridische status van richtlijnen

Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zo veel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen aan de aanbevelingen voldoen in het streven om kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer zorgverleners van deze richtlijn afwijken, wordt het aanbevolen om dit beargumenteerd, gedocumenteerd en waar relevant in overleg met de patiënt te doen. Wij verwijzen voor huisartsen naar de disclaimer en voor medisch specialisten naar het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.