Fysiek trainingsprogramma na COVID-19

Beoordeeld: 21-03-2022

Uitgangsvraag

Wat is de waarde van een fysiek trainingsprogramma bij patiënten die ≥ 4 weken geleden COVID-19 hebben doorgemaakt? En indien deze interventie wordt aangeraden, wat dient dan de vorm, frequentie, intensiteit en duur van het programma te zijn?

Aanbeveling

Overweeg oefen- of fysiotherapie bij patiënten met doorgemaakte COVID-19 die na ≥ 6 weken nog beperkingen ervaren in het dagelijks functioneren als gevolg van een verminderde inspanningstolerantie, vermoeidheid bij fysieke inspanning of dyspneu bij fysieke inspanning, balansproblemen en/of een verminderde spierkracht.

Voor oefen- en fysiotherapeuten

Bepaal samen met de patiënt het huidige en gewenste niveau van functioneren. Gebruik indien beschikbaar hierbij ook de gegevens uit de cardiopulmonary exercise test (CPET). Stel op basis hiervan een behandelplan op.

Monitor de belasting en belastbaarheid van de patiënt gedurende de training(speriode). Pas zo nodig de trainingsintensiteit aan en geef adviezen over de energieverdeling over de dag.

Zie ook de modules:

Inspanningsdiagnostiek: voor adviezen over de indicaties voor een cardiopulmonary exercise test (CPET).
Energiemanagement: voor adviezen over de indicaties voor verwijzing (via de huisarts of medisch specialist) naar een ergotherapeut voor begeleiding met betrekking tot energiemanagement.
Voedingsinterventies: voor adviezen over de indicaties voor verwijzing (via de huisarts of medisch specialist) naar een diëtist.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie

Ongeveer 10% van de patiënten na doorgemaakte COVID-19 rapporteert na 4 weken nog beperkingen in het dagelijks functioneren als gevolg van vermoeidheid, dyspneu bij fysieke inspanning, balansstoornissen en/of krachtsverlies (Greenhalgh, 2020). Op dit moment zijn er nog slechts een beperkt aantal onderzoeken beschikbaar waarin het effect van een fysiek trainingsprogramma is onderzocht. Er zijn aanwijzingen dat een ongesuperviseerd fysiek trainingsprogramma van 6 weken positieve effecten heeft bij patiënten na doorgemaakte COVID-19. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat bij oudere mannen met sarcopenie na COVID-19 een trainingsprogramma van 8 weken met een lage intensiteit, gericht op het aerobe uithoudingsvermogen, gunstigere effecten heeft dan een hoogintensief programma. De kwaliteit van het bewijs is echter zeer laag en het is de vraag in hoeverre de resultaten van deze onderzoeken te generaliseren zijn naar de gehele populatie in Nederland.

Ondanks de beperkte wetenschappelijke onderbouwing verwacht de werkgroep dat de klachten na een SARS-CoV-2-infectie (gedeeltelijk) reversibel zijn, naar analogie van de kennis over trainingseffecten bij coronair lijden, COPD en oncologische aandoeningen met oefen- en fysiotherapie.

Het is belangrijk dat de oefen- of fysiotherapeut samen met de patiënt inventariseert wat het huidige en gewenste niveau van fysieke fitheid, functioneren en participatie is, en het trainingsprogramma hierop afstemt. Voor meer handvatten voor mogelijke meetinstrumenten verwijzen we naar de het KNGF-standpunt (KNGF, 2021). Bij sommige patiënten is een cardiopulmonary exercise test (CPET; maximaaltest) geïndiceerd om de belastbaarheid te bepalen en een verwijzing naar de ergotherapeut en/of diëtist gewenst. Zie de modules Inspanningsdiagnostiek, Energiemanagement en Voedingsinterventies voor de betreffende indicaties. Soms is het wenselijk om ook de sociale omgeving van de patiënt bij de interventie te betrekken.

Gezien de beperkte wetenschappelijke literatuur is het niet mogelijk om een specifiek trainingsprogramma of een specifieke dosering aan te raden. Op basis van FITT-principes (Frequentie, Intensiteit, Tijdsduur, Type) dient rekening te worden gehouden met de individuele belastbaarheid van de patiënt en wordt aangeraden om de balans tussen belasting en belastbaarheid regelmatig te evalueren. Hierbij is het belangrijk om ook aandacht te hebben voor het verdelen van energie in het geheel van de dagelijkse activiteiten van de patiënt. Overmatige vermoeidheid na inspanning (post exertional malaise) lijkt na COVID-19 een frequent voorkomend probleem. Hiernaast is de ervaring uit de praktijk dat er soms te intensief getraind werd/wordt, met overtraining als gevolg. De werkgroep acht het dan ook belangrijk dat gedurende de trainingsperiode geregeld wordt nagevraagd of er sprake is van overmatige vermoeidheid, benauwdheid, spierpijn en/of koorts tot 2 dagen na de training. Deze aspecten kunnen gemonitord worden met de Borgschaal (Borg, 1982; zie ook het KNGF-standpunt voor aanvullende adviezen over de inzet van de Borgschaal). Waar nodig kan de trainingsintensiteit aangepast worden en meer aandacht worden gegeven aan de energieverdeling. Desgewenst kan hierbij worden samengewerkt of afgestemd met een ergotherapeut (zie de module Energiemanagement).

Kwaliteit van bewijs

De bewijskracht voor de cruciale uitkomstmaten fysiek functioneren en kwaliteit van leven was laag. Door het ontbreken van data over de cruciale uitkomstmaat fysieke fitheid is de overkoepelende bewijskracht zeer laag. Hier ligt een kennislacune. De aanbevelingen zijn gebaseerd op aanvullende argumenten, waaronder expert opinie, waar mogelijk onderbouwd met (indirect) bewijs.

Waarden en voorkeuren van patiënten

Er is variatie in de voorkeuren van patiënten over een fysiek trainingsprogramma en over de vorm van een eventueel programma. Begeleiding in een oefenzaal is voor sommige patiënten belangrijk om grip te krijgen op de balans tussen belasting en belastbaarheid. Naast groepsbegeleiding hebben patiënten vaak behoefte hebben aan 1-op-1-begeleiding. Andere patiënten willen het programma juist graag thuis uitvoeren. De ruimte en tijd voor fysieke belasting wisselt ook per patiënt en hangt samen met de fysieke en/of emotionele belasting die thuis, op werk of in de sociale omgeving wordt ervaren. Het is belangrijk om deze voorkeuren te inventariseren en te respecteren.

Kosten

Oefen- en fysiotherapie maakt deel uit van de regeling Paramedisch herstelzorg (2021). De therapie wordt vergoed uit de basisverzekering (maar gaat wel ten koste van het eigen risico) indien de huisarts of medisch specialist de patiënt < 6 maanden na afloop van het acute infectiestadium verwijst. Indien de patiënt hier geen beroep op wil doen, wordt de therapie niet vergoed uit de basisverzekering. De regeling loopt vooralsnog tot augustus 2022.

Aanvaardbaarheid

Er worden geen problemen met betrekking tot de aanvaardbaarheid verwacht.

Haalbaarheid

Er worden geen problemen met betrekking tot de haalbaarheid verwacht.

Waarom deze aanbeveling/rationale?

De werkgroep verwacht op basis van ervaring dat met oefen- en fysiotherapie de ervaren beperkingen in het dagelijks functioneren als gevolg van vermoeidheid, dyspneu bij fysieke inspanning, balansstoornissen en/of krachtsverlies (gedeeltelijk) reversibel zijn. De werkgroep kiest daarom voor een zwakke positieve aanbeveling over de inzet van een fysiek trainingsprogramma. Er is gekozen voor een termijn van 6 weken na infectie omdat een deel van de patiënten tussen 4 en 6 weken nog spontaan herstelt.

Onderbouwing

Achtergrond

Patiënten kunnen na een doorgemaakte COVID-19 vermoeidheid en een verminderde belastbaarheid of verminderde fysieke fitheid ervaren (zie de module Natuurlijk beloop). Patiënten kunnen hun fysieke fitheid naar verwachting verbeteren met fysieke training. Mogelijk zorgt dit ook voor een vermindering van de vermoeidheidsklachten.

Conclusies / Summary of Findings

Summary of findings and conclusions are presented in tables 1 and 2. The critical outcome physical fitness and the important outcomes fatigue, physical activities and return to work were not reported in the included studies.

Samenvatting literatuur

Two RCTs were included in the analysis of the literature. Results and conclusions are summarized in the summary of findings tables (table 1 and 2).

Table 1. Summary of findings physical training versus no physical training

Population: recovering COVID-19 patients

Intervention: unsupervised 6-week home exercise program

Comparator: short educational instructions at baseline

Outcome

Timeframe

Study results and measurements

Absolute effect estimates

Certainty of the Evidence

(Quality of evidence)

Plain language summary

control

exercise

Physical functioning

28 weeks

Measured by: 6MWD

Scale: - High better

Based on data from 119 patients in 1 study¹

15.17

% improvement from baselineMean

84.81

% improvement from baselineMean

Low

Due to very serious imprecision and some concerns considering risk of bias²

Exercise may improve physical functioning at 28-week follow-up

Difference: MD 68.62 higher

(CI 95% 46.39 higher - 90.85 higher)

Physical functioning

6 weeks

Measured by: 6MWD

Scale: - High better

Based on data from 119 patients in 1 study³

17.09

% improvement from baselineMean

80.20

% improvement from baselineMean

Low

Due to very serious imprecision and some concerns considering risk of bias⁴

Exercise may improve physical functioning at 6-week follow-up

Difference: MD 65.45 higher

(CI 95% 43.80 higher - 87.10 higher)

Quality of life

28 weeks

Measured by: SF-12 PCS

Scale: - High better

Based on data from 105 patients in 1 study⁵

Follow up 28 weeks

5.20

Mean

8.2

Mean

Low

Due to serious imprecision and serious risk of bias⁶

Exercise may improve quality of life at 28-week follow-up

Difference: MD 2.69 higher

(CI 95% 0.06 higher - 5.32 higher)

Quality of life

6 weeks

Measured by: SF-12 PCS

Scale: - High better

Based on data from 112 patients in 1 study⁷

Follow up 28 weeks

3.84

Mean

7.81

Mean

Low

Due to serious imprecision and serious risk of bias⁸

Exercise may improve quality of life at 6-week follow-up

Difference: MD 3.79 higher

(CI 95% 1.24 higher - 6.35 higher)

Adverse events

6 weeks

Measured by: number of events

Scale: - Lower better

Based on data from 112 patients in 1 study⁹

Follow up 28 weeks

Mean

Low

Due to very serious imprecision and serious risk of bias¹⁰

There were too few who experienced the adverse events, to determine whether exercise made a difference

6MWD: 6-minute walk test; SF-12 PCS: 12-item Short Form Health Survey-12; MD: mean difference; CI: confidence interval.

Primary study. Baseline/comparator Primary study. Supporting references [1].
Imprecision: serious. Low number of patients, Only data from one study; Risk of bias: serious. Lack of blinding
Primary study. Baseline/comparator Control arm of reference used for intervention. Supporting references [Li, 2021].
Imprecision: very serious. Low number of patients, Only data from one study; Risk of bias: serious. Lack of blinding
Primary study. Baseline/comparator Control arm of reference used for intervention. Supporting references [Li, 2021].
Imprecision: very serious. Low number of patients, Only data from one study; Risk of bias: serious. Lack of blinding
Primary study. Baseline/comparator Control arm of reference used for intervention. Supporting references [Li, 2021].
Imprecision: very serious. Low number of patients, Only data from one study; Risk of bias: serious. Lack of blinding
Primary study. Baseline/comparator Control arm of reference used for intervention. Supporting references [Li, 2021].
Imprecision: very serious. Low number of patients, Only data from one study; Risk of bias: serious. Lack of blinding

Table 2. Summary of findings physical low versus high intensity physical training

Population: Older men with post-COVID-19 sarcopenia

Intervention: High-intensity aerobic training for 8 weeks

Comparator: Low-intensity aerobic training for 8 weeks

Outcome

Timeframe

Study results and measurements

Absolute effect estimates

Certainty of the Evidence

(Quality of evidence)

Plain language summary

Low-intensity

High-intensity

Quality of life

6 months

Measured by: SarQOL

Scale: - High better

Based on data from 69 patients in 1 study¹

72.6

Mean

62.2

Mean

Low

Due to very serious imprecision²

Low-intensity aerobic training may improve quality of life compared to high-intensity training at 6-month follow-up

Difference: MD 10.4 lower

(CI 95% 9.97 lower - 10.83 lower)

Quality of life

8 weeks

Measured by: SarQOL

Scale: - High better

Based on data from 73 patients in 1 study³

69.0

Mean

60.5

Mean

Low

Due to very serious imprecision⁴

Low-intensity aerobic training may improve quality of life compared to high-intensity training at 8-week follow-up

Difference: MD 8.50 lower

(CI 95% 8.08 lower - 8.92 lower)

Handgrip strength

6 months

Measured by: Hand dynamometer

Scale: - High better

Based on data from 69 patients in 1 study⁵

34.3

kgMean

30.4

kgMean

Low

Due to very serious imprecision⁶

Low-intensity aerobic training may improve handgrip strength compared to high-intensity training at 6-month follow-up

Difference: MD 3.90 lower

(CI 95% 3.52 lower - 4.28 lower)

Handgrip strength

8 weeks

Measured by: Hand dynamometer

Scale: - High better

Based on data from 73 patients in 1 study⁷

31.5

kgMean

29.8

kgMean

Low

Due to very serious imprecision⁸

Low-intensity aerobic training may have little or no difference on handgrip strength compared to high-intensity training at 8-week follow-up

Difference: MD 1.70 lower

(CI 95% 1.45 lower - 1.95 lower)

SarQOL: Sarcopenia and Quality of Life questionnaire; MD: mean difference; CI: confidence interval.

Primary study. Baseline/comparator Control arm of reference used for intervention. Supporting references [Nambi, 2021].
Imprecision: very serious. Low number of patients, Only data from one study;
Primary study. Baseline/comparator Control arm of reference used for intervention. Supporting references [Nambi, 2021].
Imprecision: very serious. Low number of patients, Only data from one study;
Primary study. Baseline/comparator Control arm of reference used for intervention. Supporting references [Nambi, 2021].
Imprecision: very serious. Low number of patients, Only data from one study;
Primary study. Baseline/comparator Control arm of reference used for intervention. Supporting references [Nambi, 2021].
Imprecision: very serious. Low number of patients, Only data from one study;

The RCT by Li (2021) compared an unsupervised home-based 6-week exercise program with no exercise. The program comprised breathing control and thoracic expansion, aerobic exercise and limb muscle strength exercise, delivered via smartphone, and remotely monitored with heart rate telemetry. Exercise intensity prescribed for aerobic exercise was based on heart rate reserve and ranged from 30%–40% for tier 1 to 40%–60% for tier 3. The study included 120 patients aged 18–75 years recovering from COVID-19, discharged from 3 hospitals in China. The primary outcome was functional exercise capacity post-treatment measured with the 6 minute walking test (6MWT).

The RCT by Nambi (2021) compared low-intensity aerobic exercise with high-intensity aerobic exercise in community-dwelling older men with post-COVID 19 sarcopenia. All participants performed resistance training with weights based on an individual, personal strength assessment, and were instructed to perform aerobic training exercises for 8 weeks (4 times a week, 30 minutes) by a trained physiotherapist, either at low intensity (40-60% of maximum heart rate) or at high intensity (60-80% of maximum heart rate). The study from Saudi Arabia included 76 men aged 60–80 years with post-COVID-19 sarcopenia, defined as appendicular skeletal muscle mass index score <7.0 kg/m². The primary outcome was handgrip strength.

Zoeken en selecteren

Clinical question

Wat is the value of a physical exercise program in patients at least 4 weeks after SARS-CoV-2 infection. And if this intervention can be endorsed, which frequency, intensity, type and duration of the training should be recommended?

PICO

P: patients at least 4 weeks after SARS-CoV-2 infection

I: structural physical exercise program

C: usual care/no physical exercise program/waiting list control/other (physical) exercise program (yoga, mobilization exercises, personal advise)

O: physical functioning (critical), quality of life (critical), physical fitness (critical), muscle strength (important), fatigue (important), physical activities (important), adverse events (important), return to work (important)

Other selection criteria

Study design: systematic review (SR), randomized controlled trials (RCTs), comparative observational studies. For the search update (September 2021): SRs and RCTs.

Follow-up: not specified

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) and Cinahl (via Ebsco) were searched with relevant search terms from inception up to and including June 7, 2021. The search was updated on September 7, 2021. The detailed search strategy is presented under Methods (Verantwoording). Studies were selected based on the following criteria as described in the PICO (table 1). In the literature searched at Jun 7, eight studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text articles, all eight studies were excluded. The appendices (Bijlagen) contain the PRISMA flowchart showing the number of hits, and the reasons of exclusion.

Relevant outcome measures

The working group defined the outcome measures as follows:

Physical functioning: as determined with a validated physical performance test (e.g., the 6-minute walk test).
Quality of Life: as determined with a validated quality of life questionnaire (e.g., 36-item Short Form Health Survey-36, EuroQol-5D). Subscales of quality of life questionnaires were not included.
Physical fitness: as determined with a cardiopulmonary exercise test (CPET) or submaximal exercise test.
Muscle strength: as assessed using dynamometry or as expressed as the one repetition maximum or maximal wattage (Wmax).
Fatigue: as assessed using a validated fatigue questionnaire (e.g. Fatigue Severity Scale (FSS), Modified Fatigue Impact Scale (MFIS)).
Physical activity: as determined with accelerometry or pedometry.
Return to work as defined in the included studies
Adverse events as defined in the included studies

For all continuous outcomes, the working group defined 10% of the mean or median baseline value of the study groups as a minimal clinically (patient) important difference. Given the variety in methods to determine and report adverse events, the working group did not define the minimal clinically (patient) important difference but evaluated the differences after data extraction.

Referenties

Greenhalgh T, Knight M, A'Court C, Buxton M, Husain L. Management of post-acute covid-19 in primary care. BMJ 2020;370:m3026. Published 2020 Aug 11.
KNGF Standpunt ‘Fysiotherapie bij patiënten met COVID-19’. Versie 2.0. Amersfoort: Koninklijk NederlandsGenootschap voor Fysiotherapie (KNGF), 2020. https://www.kngf2.nl/binaries/content/assets/kennisplatform/onbeveiligd/coronavirus/kngf-standpunt-covid-19-versie-2.0.pdf.
Li J, Xia W, Zhan C, Liu S, Yin Z, Wang J, et al. A telerehabilitation programme in post-discharge COVID-19 patients (TERECO): a randomised controlled trial. Thorax 2021 Jul 26:thoraxjnl-2021-217382. DOI: 10.1136/thoraxjnl-2021-217382. Epub ahead of print. PMID: 34312316. PMCID: PMC8318721.
Nambi G, Abdelbasset WK, Alrawaili SM, Elsayed SH, Verma A, Vellaiyan A, et al. Comparative effectiveness study of low versus high-intensity aerobic training with resistance training in community-dwelling older men with post-COVID 19 sarcopenia: a randomized controlled trial. Clin Rehabil 2021 Aug 3:2692155211036956. DOI: 10.1177/02692155211036956. Epub ahead of print. PMID: 34344230.

Evidence tabellen

Description of studies

Baseline characteristics of included studies

Study (country)

Participants (number, age, other important characteristics (inclusion criteria)

Comparison

Study duration and drop-out

Outcome measures

Comments

Risk of bias

Li, 2021 (China)

N=119

patients after hospitalization

Age: 50.61±10.98

Sex: 55.5% female

Severe COVID-19: 31.9%

Length of inpatient stay (days): 26.18±15.25

Days from hospital

discharge to baseline: 70.07±16.85

Baseline 6MWD (m): 507.18±88.27

Intervention: Unsupervised home-based

6-week

exercise

program

Control: short educational

instructions at baseline

Follow-up

28 weeks

Lost to follow-up Intervention:

8 lost contact;

3 discontinued intervention

Control:

5 lost contact

6MWT (primary);

Squat time; pulmonary function; quality of life; perceived dyspnoea

Some concerns for patient reported outcomes, due to lack of patient blinding

Nambi, 2021 (Saudi Arabia)

N=76

community-dwelling men

Age: control 63.2±3.1; intervention 64.1±3.2

Sex: 100% male

BMI (kg/m²): control 23.1 ± 1.6;

Intervention 22.8±1.7

Baseline VO₂ max (ml/kg/min): control 17.8±1.2; intervention 17.6±1.1

Intervention: high-intensity aerobic exercise for 8 weeks

Control: low-intensity aerobic exercise for 8 weeks

Both groups were prescribed resistance training

Follow-up

6 months

Lost to follow-up

Intervention: 4

(1 personal inconvenience, 1 recurrent infection, 2 abnormal vital signs)

Control: 3

(2 personal inconvenience, 1 recurrent infection)

Handgrip strength (primary); muscle quantity (arm, thigh, calf); kinesiophobia; quality of llife

Only men were included in the study

Some concerns, no intention-to-treat analysis.

Table of excluded studies initial search

Author and year	Reason for exclusion
Calabrese, 2021	Position statement/narrative review.
Chen, 2020	Chinese.
Hameed, 2021	Likely, not all patients were ≥4 weeks after COVID-19 (patients were included after hospital discharge, for instance median (IQR) length of hospital stay was 13, (33) days in the control group and 9 (17) in the group receiving independent exercise). Observational study.
Martin, 2021	Likely, not all patients were ≥4 weeks after COVID-19 (patients were included after hospital discharge, mean (SD) [range] length of hospital stay was 16, (9.1) [5.0-16.5] days). Observational study.
Nourian, 2020	Wrong study design.
Santos Pas, 2021	review, no eligible studies included.
Yang, 2021	Wrong study design.
Zhu, 2020	Wrong study design.

Table of excluded studies updated search

Author and year	Reason for exclusion
de la Cerna Luna, 2021	wrong language
Vancini, 2021	wrong publication type: narrative review
Aparisi, 2021	wrong study design
Camicia, 2021	wrong publication type: narrative review
Clavario, 2021	wrong study design
Pan, 2021	wrong language
Mohamed, 2021	wrong publication type: narrative review
Rong, 2021	wrong publication type: protocol
Simonelli, 2021	intervention < 6 weeks after disease onset
Wang, 2021	wrong publication type: protocol
Gefen, 2021	no relevant outcomes
Gurovich, 2021	wrong publication type: narrative review
Wilbur, 2021	wrong population
Arce Pardo, 2021	wrong publication type: protocol
Chowdhury, 2021
Lei, 2021	wrong publication type: protocol
Mayer, 2021	wrong publication type: protocol
Skjørten, 2021	wrong study design
Trapé, 2021	wrong publication type: protocol
Turan, 2021	wrong publication type: protocol

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 21-03-2022

Laatst geautoriseerd : 21-03-2022

Geplande herbeoordeling : 01-01-2023

De conceptrichtlijnmodule werd in het najaar van 2021 aan de NHG Autorisatiecommissie (AC), de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. Er werd een focusgroep voor huisartsen georganiseerd op 29-11-2021. Twee leden van de NHG-Adviesraad Standaarden (NAS) hebben tijdens de commentaarronde de Standaard beoordeeld. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroepen. Naar aanleiding van de commentaren pasten de werkgroepen de conceptrichtlijn aan en stelden zij de inhoud definitief vast. De definitieve richtlijn werd na bespreking door de stuurgroep voorgelegd aan de AC, de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voor (bestuurlijke) goedkeuring. Zij autoriseerden dan wel accordeerden de richtlijn.

Deze richtlijn wordt periodiek herzien. Uiterlijk in 2024 bepalen het NHG en het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn/standaard te herzien. De geldigheid van deze richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanpassing aan de aanbevelingen nodig maken, en daarmee aanleiding zijn voor herziening.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Federatie Medisch Specialisten
Long Alliantie Nederland
Nederlands Huisartsen Genootschap

Geautoriseerd door:

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Vereniging voor Sportgeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
Ergotherapie Nederland
Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
Long Alliantie Nederland
Patiëntenfederatie Nederland
Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck
Longfonds
C-support

Algemene gegevens

Verenso heeft voor deze module een verklaring van geen bezwaar afgegeven.

Op initiatief van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Federatie Medisch Specialisten en de Long Alliantie Nederland (LAN) is begin 2021 gestart met de ontwikkeling van de integrale evidencebased richtlijn Langdurige klachten na COVID-19. Het NHG en het Kennisinstituut hebben de richtlijnontwikkeling zowel procesmatig als methodologisch ondersteund.

Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is financiering verkregen bij ZonMw en de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Samenstelling werkgroep

Voor de ontwikkeling van deze richtlijn zijn een stuurgroep, 3 werkgroepen en 3 klankbordgroepen ingericht. De werkgroepen hebben elk een gedeelte van de richtlijn ontwikkeld. De leden van de klankbordgroep hebben de teksten kritisch meegelezen. De stuurgroep bestond uit de 3 voorzitters van de werkgroepen, werd ondersteund door het NHG en het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (Kennisinstituut), en was verantwoordelijk voor de afstemming binnen het project. Bij deze module waren primair betrokken:

Werkgroep 3 Behandeling van aanhoudende klachten (ondersteuning NHG en Kennisinstituut):

Dr. H.R. (Herman) Holtslag, revalidatiearts, VRA, voorzitter
Dr. H. (Hanneke) Stam, huisarts en wetenschappelijk medewerker, NHG
Dr. T.N. (Tamara) Platteel, huisarts en wetenschappelijk medewerker, NHG
Dr. Ir. J.P. (Jacoba) Greving, epidemioloog en wetenschappelijk medewerker, NHG
Prof. dr. J.S. (Jako) Burgers, huisarts, NHG
Prof. dr. J.W.M. (Jean) Muris, hoogleraar Huisartsgeneeskunde, NHG
Drs. C. (Carine) den Boer, huisarts, NHG
Drs. A.M.G. (Angela) Wenting, klinisch Neuropsycholoog, NIP
Prof. dr. J.A. (Hans) Knoop, hoogleraar Medische psychologie, klinisch psycholoog, NIP
Drs. K.A. (Kitty) Slieker, internist, NIV
Dr. J.J. (Jaap) Maas, bedrijfsarts, NVAB
Dr. K.H. (Karin) Groenewegen, longarts, NVALT
Dr. Ir. H.M. (Hinke) Kruizenga, diëtist-onderzoeker, NVD
H. (Hanneke) Bax, BSc. logopedist, NVLF
J.W.B. (Janneke) Fleuren, MSc, ergotherapeut, EN
Dr. D.M.A. (Digna) Kamalski, KNO-arts, NVKNO
A.P.M.C. (Anne-Loes) van der Valk, MSc , geriatrie, Hart-, vaat- en longfysiotherapeut, KNGF/VvOCM
Dr. M.L.A. (Monique) Broekhuizen, verzekeringsarts, NVVG
Dr. P.H. (Paulien) Goossens, revalidatiearts, VRA
Dr. E.F. (Leonoor) van Dam van Isselt, specialist Ouderengeneeskunde, Verenso
(Andrea) Gnoth, MSc, diëtist, NVD
M.A. (Marjanne) Piena, MSc, ervaringsdeskundige, Longfonds

Klankbordgroep 3 Behandeling van aanhoudende klachten:

G. (Gitte) van Lieverloo, BSc, BPSW
C.S. (Sylvia) Blind, MSc, apotheker, beleidsmedewerker, KNMP
Drs. E. (Eefje) Meulenberg, klinisch geriater, NVKG
Dr. D. (Daphne) Everaerd, psychiater, NVvP
P.A.M. (Petra) Jonker-Jorna, MSc, arboverpleegkundige/verpleegkundig specialist, V&VN
H. (Hanny) de Kleyn, verzorgende IG, V&VN
Dr. G. (Goof) Schep, sportarts, VSG
(Annemieke) de Groot, MSc, directeur-bestuurder, C-Support

Ondersteuning:

drs. J. (Jacintha) van Balen, programmaleider richtlijnen, cluster R&W
(Ingeborg) van Dusseldorp, senior Informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. S. (Saskia) Persoon, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. M.S. (Matthijs) Ruiter, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
C. (Carla) Sloof, medisch informatiespecialist, cluster Richtlijnontwikkeling & Wetenschap (R&W)
Dr. C.C.M. (Claudia) Wassing-Molema, beleidsmedewerker NHG
S. Wouters (Sonja), projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Stuurgroep:

Prof. dr. P.J.E. (Patrick) Bindels, hoogleraar Huisartsgeneeskunde, NHG
Dr. M.H.E. (Monique) Reijers, longarts, NVALT
Dr. H.R. (Herman) Holtslag, revalidatiearts, VRA

De stuurgroep werd ondersteund door:

Drs. J. (Jacintha) van Balen, programmaleider richtlijnen, cluster R&W
Dr. M. (Margriet) Bouma, programmaleider richtlijnen, cluster R&W
Dr. S. (Saskia) Persoon, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. M.S. (Matthijs) Ruiter, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. C.C.M. (Claudia) Wassing-Molema, beleidsmedewerker NHG

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben een verklaring ingevuld. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in de tabel in de bijlage. De volledige belangenverklaringen zijn op te vragen via het secretariaat van het Kennisinstituut.

Werkgroep

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Holtslag (voorzitter)	Zie stuurgroep	Zie stuurgroep	Zie stuurgroep	Zie stuurgroep
Bax	Praktijkhouder en logopedist in vrije vestiging: Bestemming Bereikt Logopedie. Docent spraak bij Codarts Hogeschool voor de Kunsten (1 dag pw loondienst)	Logopedist bij Ruysdael Clinics (1/2 dag pw) (betaald) Ontwikkelaar van verschillende projecten en cursussen (deels betaald, deels onbetaald), o.a. Voice Buddy App, podcast Zeg, cursus mindfulness voor logopedisten	Geen	Geen restricties
Burgers	Bijzonder hoogleraar ‘Persoonsgerichte zorg in richtlijnen’ bij het Nederlands Huisartsen Genootschap (0,8 fte) Praktijkhoudend huisarts Gorinchem	Voorzitter Richtlijnen Netwerk Nederland (vereniging i.o.; onbetaald). Voorzitter richtlijnenadvies en autorisatiecommissie Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (vacatiegelden). Lid Raad van commissarissen ExpertDoc, specialist in medische beslisondersteuning (betaald)	Geen	Geen restricties
Broekhuizen	Verzekeringsarts werkzaam bij UWV, 1,0 fte	Voorzitter commissie wetenschap NVVG (onbetaald)	Geen	Geen restricties
Den Boer	Huisarts in gezondheidscentrum Kersenboogerd Promovendus bij Amsterdam UMC. Kaderhuisarts GGZ bij Zorgkoepel West-Friesland	Coördinator van de kaderopleiding GGZ van het UMCG Bestuurslid bij PsyHAG en NOLK (onbetaald)	Geen	Geen restricties
Fleuren	Praktijkhouder en ergotherapeut bij JiPA ergotherapie	Voorzitter CVA ketenzorg - onbetaald Docent opleiding ergotherapie bij pro-education. Toetsen afnemen en lessen verzorgen (betaald op ZZP basis) Lid adviescommissie Europese master Ergotherapie (onbetaald) Werkgroep Vermoeidheid van Ergotherapie NL (onbetaald) Werkgroep Long COVID van Ergotherapie NL en daarvoor het meeschrijven aan de handreiking ET bij long COVID (onbetaald) Verzorgen webinars over ET bij long COVID (onbetaald)	Geen	Geen restricties
Gnoth	Diëtist, Diëtistenpraktijk Eetstijl	Geïntegreerde Eerstelijns zorg Midden Betuwe, bestuurssecretaris (betaald)	Geen	Geen restricties
Goossens	Raad van bestuur Merem medische revalidatie, 0,8 fte Revalidatiearts, afdeling neurorevalidatie Merem, 0,2 fte	Lid adviesraad wetenschap en innovatie Hersenstichting (onbetaald). Lid namens VRA in stuurgroep project ‘eerstelijns netwerken, consortiumproject samen met KNCL, KNGF, EN en NVLF. (onbetaald) Lid wetenschappelijke raad ‘Stichting Revalidatie Nederland’, namens Revalidatie Nederland (onbetaald)	Geen	Geen restricties Corona is geen verdienmodel voor Merem
Groenewegen-Sipkema	Longarts, Deventer Ziekenhuis (vrijgevestigd), deelname aan Vrijgevestigde Specialisten Deventer via eigen bv	Geen	Subsidie voor een onderzoek naar telemonitoring bij COPD via Zilveren Kruis.	Geen restricties
Kamalski	Plaatsvervangend afdelingshoofd KNO, UMC Utrecht KNO-arts, met specialiteit rhinologie, voorste schedelbasis, reuk- en smaakstoornissen	Landelijke KNO-vereniging: lid kernteam rhinologie (portefeuille wetenschap; vergoeding)	Hoofdaanvrager bij aanvraag voor ZonMw voor COVID-19 gerelateerd onderzoek in het kader van behandeling bij reukstoornissen na COVID-19. Aanvraag is een samenwerking tussen verschillende centra en beoogt een kennishiaat op de COVID kennisagenda te beantwoorden. Deze aanvraag is toegekend.	Geen restricties
Knoop	Hoogleraar medische psychologie, klinische psycholoog, Amsterdam UMC, Universiteit van Amsterdam	Voorzitter bestuur stichting NKCV, een behandelcentrum voor chronische vermoeidheid (onbetaald)	Projectleider Recover, een door ZonMw gesubsidieerd onderzoek naar de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie voor vermoeidheid na COVID-19.	Geen restricties
Kruizenga	Diëtist-onderzoeker Amsterdam UMC	Geen	Recent een onderzoek op het gebied van COVID-19 afgerond dat gedeeltelijk is gefinancierd door Nutricia (€ 20.000; unrestricted grant) Verdere financiering van dit onderzoek kwam uit het lopende budget van de afdeling Diëtiek & voedingswetenschappen Auteur van diëtiek richtlijn COVID. Deelname aan REACH project (PICS)	Gezien de sponsoring door Nutricia is besloten om een tweede diëtist te vragen om te participeren in de richtlijnontwikkeling
Maas	Bedrijfsarts-reizigersadviseur, Arbodienst, AmsterdamUMC, locatie AMC. 31 uur per week. Klinisch arbeidsgeneeskundige beroepsgebonden infectieziekten, AmsterdamUMC, afdeling Public-Occupational Health, Nederlands Centrum voor Beroepsziekten. 5 uur per week	RIVM- OMT (onbetaald). Gezondheidsraad subcommissie vaccinatie en werk (onbetaald). Adviseur Landelijk Overleg Infectieziekten (LOi; onbetaald). Lid zoönose netwerk Midden Nederland (onbetaald). Lid PreventPartner (ad hoc adviezen op het terrein van arbeidsomstandigheden; betaald). Arbeidcontinu (ad hoc adviezen op het terrein van arbeidsomstandigheden (betaald) Docent beroepsgebonden infectieziekten (SGBO, NSPOH, PHOV; betaald)	Geen	Geen restricties
Muris	Hoogleraar Huisartsengeneeskunde Universiteit Maastricht, 1,0 fte Vervangende werkzaamheden in huisartspraktijk Geulle (1-2x per maand 1 dag)	Geen	Geen	Geen restricties
Piena	Senior research consultant, Modeling & Meta-analysis, OPEN Health group (voorheen Pharmerit International)	Algemeen bestuurslid Rotterdams Symfonisch Blaasorkest (onbetaald). LED-vrijwilliger /ervaringsdeskundige bij Longfonds (webinars gepresenteerd, meedenken met opzet van onderzoek) (onbetaald).	Voor mijn werkgever voer ik onderzoeksprojecten – data-analyse, meta-analyse, gezondheidseconomisch onderzoek uit in opdracht van m.n. farmaceuten	Geen restricties COVID-19 behoort niet tot de indicaties waar bij de werkgever aan wordt gewerkt
Slieker	Internist-infectioloog acuut geneeskundige Ziekenhuis Bernhoven, Uden	Lid commissie kwaliteit NVII (onbetaald)	Geen	Geen restricties
Van Dam van Isselt	Specialist ouderengeneeskunde (zelfstandig, 0,67 fte). Senior onderzoeker LUMC afdeling PHEG en UNC-ZH (0,33 fte)	Gastdocent kaderopleiding geriatrische revalidatie, Gerion, Amsterdam (betaald)	2020: ‘Programmeringsstudie Beschrijvingen van goede zorg in Geriatrische Revalidatiezorg en Eerstelijns verblijf’, onderdeel van het Programma Beter Thuis van ZonMw (subsidie: ZonMw) - Andere projecten gefinancierd zijn door structurele financiering UMC-ZH/ ZonMw)	Geen restricties
Van der Valk	Fysiotherapeut 1 fte FysioCompany van Mourik & van der Valk FysioCompany de Baronie	Bestuurslid Long Alliantie Nederland (onbetaald)	Adviesgroep Paramedisch herstelzorg COVID-19. Doel van het project is het evalueren van de paramedische herstelzorg (die voorwaardelijk opgenomen is in het basispakket) voor patiënten met COVID-19 te evalueren	Geen restricties; werkgroeplid is niet als trekker/meelezer betrokken bij de medicamenteuze onderdelen uit deze richtlijn De LAN kent ook bedrijfsleden (inclusief farmaceutische bedrijven)
Wenting	Klinisch neuropsycholoog, Catherina Ziekenhuis	Docent opleiding tot Gezondheidszorgpsycholoog RINO zuid (betaald).	Geen	Geen restricties
Greving	Wetenschappelijk medewerker/epidemioloog NHG	Copromotor van aiossen Neurologie (UMC Utrecht)	Geen	Geen restricties
Persoon	Zie stuurgroep	Zie stuurgroep	Zie stuurgroep	Zie stuurgroep
Stam	Wetenschappelijk medewerker NHG 0,3 fte. Waarnemend huisarts 0,5 fte)	Geen	Geen	Geen restricties
Platteel	Waarnemend huisarts Dokters in Oost, Veenendaal Assistent professor, Juliuscentrum, huisartsgeneeskunde UMC Utrecht Wetenschappelijk medewerker NHG	Lid regionaal coördinatieteam ABR zorgnetwerk GAIN	Penvoerder PRO-COVID-19 onderzoek, onderzoek naar langdurige klachten bij COVID-19. Onderzoeker ELEMENT studie, onderzoek naar relatie tussen lage luchtweginfecties en ontstaan of verergeren van cardiovasculaire ziekten.	Geen restricties

Klankbordgroep

Lid klankbordgroep	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Blind	Apotheker, beleidsmedewerker afdeling Farmaceutische Zorg, Onderzoek en Innovatie bij de KNMP (30 uur)	Geen	Geen	Geen restricties
Everaerd	Psychiater, Radboudumc	Voorzitter van het casusregister COVID-19 en psychiatrie (Covip) (onbetaald) Bestuurslid afdeling ouderenpsychiatrie, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (onbetaald)	Geen	Geen restricties
Jonker	Verpleegkundig Specialist KLM Health Services	Voorzitter Netwerk Verpleegkundig Specialisten Arbeidsgerelateerde zorg (V&VN)	Geen	Geen restricties
De Kleyn	Verzorgende IG. Werkzaam bij ZZG Zorggroep in de revalidatiezorg	Lid van DB V&VN Verzorgenden. (onbetaald)	Geen	Geen restricties
Meulenberg	Klinisch geriater, Elisabeth Tweesteden Ziekenhuis Tilburg	Klinisch geriater NVKG (gedeeltelijk) betaald.	Geen	Geen restricties
Schep	Sportarts bij Máxima medisch centrum 0,8 fte	Lid commissie wetenschap Vereniging voor Sportgeneeskunde (onbetaald). Lid opleidingsconcilium vereniging voor sportgeneeskunde (onbetaald). Lid werkgroep exercise is medicine vereniging voor sportgeneeskunde (onbetaald). Gedeeld voorzitter richtlijncommissie fysieke fitheid bij kanker (onbetaald)	Ik heb een FitMax © vragenlijst ontwikkeld die met 3 vragen fysieke fitheid in kaart brengt (correlatie met inspanningstest ademgasanalyse 0,94). Deze vragenlijst is nu onderwerp van promotieonderzoek. De eerste publicatie is verzonden naar een wetenschappelijk tijdschrift. Het kan heel goed uitkomst gaan worden dat deze vragenlijst een rol gaat krijgen in indicatiestelling voor nazorg	Geen restricties; de betreffende vragenlijst zal niet in werkgroep 3 aan bod komen

Stuurgroep

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Bindels	Hoogleraar huisartsgeneeskunde, hoofd afdeling huisartsgeneeskunde Erasmus MC Rotterdam	Lid wetenschappelijke raad Zorginstituut, Voorzitter bestuur vereniging NTvG Lid werkgroep NHG-Standaard Astma (NHG)	Geen	Geen restricties
Reijers	Longarts, Longarts opleider Radboudumc	NVALT bestuurslid (betaald) Voorzitter Leidraad Nazorg voor patiënten met COVID-19 (Federatie Medisch Specialisten; onbetaald)	Gefinancierd onderzoek: Vertex – CFTR modulatoren bij cystic fibrosis patiënten	Geen restricties Deze richtlijn bevat geen informatie over medicamenteuze behandelingen
Holtslag	Revalidatiearts, opleider & chef de polikliniek, Amsterdam UMC, Locatie AMC 0,9 fte	Lid Raad van Toezicht van De Zorgcirkel (betaald)	Geen	Geen restricties
Persoon	Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten	Tot oktober 2018 Gastvrijheidsaanstelling afdeling Revalidatie Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, in verband met promotietraject. Project: Physical fitness to improve fitness and combat fatigue in patients with multiple myeloma or lymphoma treated with high dose chemotherapy. April-september 2018: Docent Team Technologie, Fontys Paramedische Hogeschool. Begeleiden van studenten bij afstudeerstages. Max. 1 dag in de week (betaald).	Promotieonderzoek werd gefinancierd door KWF, financier had geen invloed op uitkomsten onderzoek of op huidige werkzaamheden.	Geen restricties
Ruiter	Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten	Geen	Geen	Geen restricties
Van Balen	Senior wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisartsen Genootschap (0,7 fte) en huisarts (0,2 fte)	Geen	Geen	Geen restricties
Wassing-Molema	Wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisartsen Genootschap	Geen	Geen	Geen restricties
Bouma	Programmaleider Richtlijnen Nederlands Huisartsen Genootschap	Bestuurslid NVVC Connect	Geen	Geen restricties

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd op verschillende manieren aandacht besteed aan het patiëntenperspectief. Ten eerste namen de Patiëntenfederatie Nederland, het Longfonds, de Harteraad en IC-Connect deel aan de invitational conference. Het verslag hiervan is opgenomen als bijlage in de richtlijn. Daarnaast werd het patiëntenperspectief vertegenwoordigd door een afvaardiging van het Longfonds in de werkgroepen. Verder heeft het Longfonds een focusgroepbijeenkomst gehouden met patiënten en werden de teksten voor commentaar voorgelegd aan de relevante patiëntenorganisaties. De aangeleverde commentaren zijn bekeken en zo mogelijk verwerkt in de richtlijn/standaard.

Kwalitatieve raming van mogelijk financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming gedaan of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst. Indien er wordt gesproken over een huidige situatie, dan wordt de situatie in februari 2022 bedoeld.

Uit de kwalitatieve raming van deze module blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn. Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn. Echter, uit de toetsing volgt ook dat de aanbevelingen volgens de criteria beschreven in het uitvoeringsbesluit Wkkgz 2.1b en 2.1c geen substantiële financiële investering vragen, geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel en geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners (> 5% fte) betreffen.

Hoewel in de eerste aanbeveling wordt aangegeven bij welke patiënten verwijzing naar de oefen- of fysiotherapeut moet worden overwogen, zal door deze aanbeveling het aantal in te zetten voltijdsequivalenten niet (> 5% fte) stijgen, aangezien er ook voorafgaand aan de publicatie van deze richtlijn al grote aantallen patiënten naar deze beroepsgroepen werden verwezen en er geen problemen voor de capaciteit worden verwacht.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling heeft de werkgroep rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Bij elke module is een implementatietabel opgesteld. Bij elke aanbeveling is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep een advies uitgebracht over het tijdspad voor de implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die de verschillende partijen dienen te ondernemen.

Werkwijze

Deze richtlijn is ontwikkeld volgens de Handleiding Ontwikkelen van NHG-richtlijnen (verkorte versie Totstandkoming NHG-Standaarden | NHG-Richtlijnen) en het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Op punten waar deze van elkaar verschilden, is overeenstemming gezocht tussen het NHG en het Kennisinstituut.

Voorbereidingsfase

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase is een invitational conference georganiseerd, waarvoor 56 verenigingen en organisaties werden uitgenodigd. Voorafgaand aan de bijeenkomst heeft het Kennisinstituut een analyse uitgevoerd van beschikbare informatie over de nazorg voor COVID-19-patiënten, resulterend in een aantal potentiële onderwerpen voor de richtlijn. Voorafgaand aan de invitational conference is het raamwerk met geïdentificeerde onderwerpen gedeeld met aanwezigen, en aanwezigen hebben kunnen reageren op het raamwerk door middel van een schriftelijke enquête. Het NHG heeft aanvullend knelpunten in de huisartsenzorg verzameld. Tijdens de invitational conference zijn naast de resultaten van de analyse, de door het NHG verzamelde input en de resultaten uit de enquête, ook enkele Nederlandse onderzoeken en ervaringen uit de praktijk gedeeld. Vervolgens zijn de mogelijke knelpunten in groepen (break-outsessies) besproken. Een verslag van de invitational conference is opgenomen als bijlage in de richtlijn. Het NHG en het Kennisinstituut hebben vervolgens de resultaten van de enquête, de knelpunten in de huisartsenzorg en de resultaten van de invitational conference geanalyseerd en een eerste voorstel gemaakt voor de in de richtlijn op te nemen onderwerpen. Dit voorstel is besproken met de stuurgroep en vervolgens met de werkgroepen. Na bespreking in de werkgroepen zijn concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Opstellen van uitgangsvragen

De werkgroep heeft aan het begin van het traject besloten voor welke van hun uitgangsvragen een literatuursamenvatting met GRADE-beoordeling geschreven kon worden (dit betreft vooral diagnostische of therapeutische vragen), en voor welke uitgangsvragen geen literatuursamenvatting of een literatuursamenvatting zonder GRADE-beoordeling zou worden opgenomen. In het geval van een diagnostische of therapeutische vraag is de uitgangsvraag vertaald naar een PICO (patient, intervention, control, outcome). Aan het begin van het traject heeft de werkgroep per uitgangsvraag de patiëntrelevante uitkomstmaten vastgesteld. Deze uitkomstmaten zijn vervolgens geprioriteerd: ze werden gelabeld als cruciaal, belangrijk en niet-belangrijk.

Ontwikkelingsfase – uitgangsvragen met GRADE-beoordeling

Zoekstrategie en selectie van literatuur

Voor elke PICO voerde een medisch informatiespecialist van het NHG of Kennisinstituut een literatuursearch uit. De gevonden literatuur is gescreend op basis van titel en abstract. De relevante literatuur werd geselecteerd en de volledige tekst van het artikel werd aangevraagd. De resultaten van de literatuurselectie van iedere PICO zijn samengevat in PRISMA-stroomdiagrammen.

In eerste instantie zijn systematische reviews (SR’s) en (buitenlandse) richtlijnen van goede kwaliteit gebruikt voor de beantwoording van de uitgangsvragen. De kwaliteit van de SR’s of van de samenvattingen van het wetenschappelijk bewijs die deel uitmaakten van een richtlijn werd beoordeeld; alleen SR’s die aan enkele minimale eisen voldeden (componenten PICO beschreven; PICO aansluitend bij uitgangsvraag; systematische search uitgevoerd; geïncludeerde artikelen beschreven; recente zoekdatum) werden gebruikt. Indien er voor een uitgangsvraag een geschikte SR werd gevonden, zijn aanvullend individuele onderzoeken van na de sluitingsdatum van de zoekactie van deze SR gescreend.

Indien er geen SR beschikbaar was, werd naar individuele onderzoeken gekeken, waarbij werd gefilterd op methodologie (bijvoorbeeld RCT’s bij interventievragen).

Samenvatting van het wetenschappelijke bewijs

Indien er voor een uitgangsvraag een geschikte SR werd gevonden, werd de samenvatting van het wetenschappelijk bewijs uit deze SR gebruikt. Anders werden de resultaten van individuele primaire onderzoeken samengevat. Indien mogelijk werden de resultaten gepoold. Van iedere geïncludeerde studie werd het risico op vertekening beoordeeld.

Beoordeling en gradering van het wetenschappelijke bewijs

Het beoordelen en graderen van het bewijs heeft plaatsgevonden met de GRADE-methode. GRADE beoordeelt de zogenoemde body of evidence: de verzameling van alle gevonden onderzoeken per uitkomstmaat. De onderverdeling van de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs kent 4 niveaus: hoog, redelijk, laag of zeer laag. Een hoge kwaliteit wil zeggen dat het geschatte en het werkelijke effect dicht bij elkaar liggen. Naarmate de kwaliteit van bewijs lager is, neemt de onzekerheid daarover toe (zie tabel 1).

Tabel 1. Definitie kwaliteit van bewijs

Kwaliteit	Interpretatie
Hoog	Het werkelijke effect ligt dicht in de buurt van de schatting van het effect.
Redelijk	Het werkelijke effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.
Laag	Het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.
Zeer laag	We zijn onzeker over het werkelijke effect.

Bij het beoordelen van het verschil in effecten tussen interventies is gelet op het bestaan van klinisch relevante verschillen tussen interventies. Daarvoor wordt bij voorkeur gelet op absolute verschillen (indien deze gegevens beschikbaar zijn). De werkgroep heeft per uitkomstmaat bepaald wat de grens voor een klinisch relevant verschil (voor- of nadeel) is.

Van bewijs naar aanbeveling (overwegingen)

Na de samenvatting en beoordeling van het wetenschappelijk bewijs volgt de vertaling van de resultaten naar aanbevelingen voor de praktijk, oftewel de zogenoemde vertaalslag ‘Van bewijs naar aanbeveling’. Ook praktische en contextuele factoren spelen een rol om tot goed toepasbare aanbevelingen te komen. De volgende 6 factoren komen hierbij aan de orde:

voor- en nadelen
kwaliteit van bewijs
waarden en voorkeuren van patiënten
kosten
NB De werkgroep heeft geen formele kosteneffectiviteits- of budgetimpactanalyses gedaan.
aanvaardbaarheid
haalbaarheid

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten voor wie de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie tabel 2). Een aanbeveling is geen dictaat; zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Tabel 2. Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Synthese van bewijs en opstellen van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat de werkgroep toekent aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

De aanbevelingen zoals opgenomen in de modules van de richtlijnendatabase en in de NHG-Standaard kunnen, hoewel inhoudelijk identiek, vanwege de verschillende doelgroep en presentatie, qua formulering iets verschillen.

Randvoorwaarden (organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

Ontwikkelingsfase – overig

In sommige modules/details is geen literatuursamenvatting of een literatuursamenvatting zonder GRADE-beoordeling opgenomen. Dit is vaak het geval bij modules/details die meer achtergrondinformatie geven (epidemiologie, etiologie, pathofysiologie en prognose) of gericht zijn op de organisatie van zorg. Indien er wel een systematische zoekactie is uitgevoerd, vond er geen systematische selectie, beoordeling en gradering van de evidence plaats, maar is de literatuur narratief beschreven. Daarnaast worden er in de hoofdtekst (NHG-Standaard) naast de aanbevelingen ook praktische adviezen gegeven die niet worden onderbouwd (in een detail), zoals de onderdelen anamnese, lichamelijk onderzoek, evaluatie, controles en verwijzingen. Deze teksten zijn – na discussie door de werkgroep – op basis van consensus tot stand gekomen.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de hiervoor opgestelde PICO’s is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, maar een groot deel ook niet. Door gebruik te maken van de evidencebased methodiek (EBRO) is duidelijk geworden dat er nog kennislacunes bestaan. De werkgroepen zijn van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. De werkgroepen hebben een prioritering aangegeven met een maximum van 10 lacunes. Deze kennislacunes zijn gepubliceerd op Lacunes & onderzoeken | NHG-Richtlijnen en als bijlage van de richtlijnmodules op de Richtlijnendatabase.

Juridische status van richtlijnen

Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zo veel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen aan de aanbevelingen voldoen in het streven om kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer zorgverleners van deze richtlijn afwijken, wordt het aanbevolen om dit beargumenteerd, gedocumenteerd en waar relevant in overleg met de patiënt te doen. Wij verwijzen voor huisartsen naar de disclaimer en voor medisch specialisten naar het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.