Ademhalingsoefeningen, ademspiertraining en interventies gericht op stemklachten na COVID-19

Beoordeeld: 21-03-2022

Uitgangsvraag

Wat is de (toegevoegde) waarde van ademhalingsoefeningen, ademspiertraining en/of interventies gericht op stemklachten (bijvoorbeeld stemoefeningen) bij patiënten ≥ 4 weken na COVID-19?

Aanbeveling

Aanbeveling 1

Voor verwijzers

Overweeg verwijzing naar een logopedist voor ademhalingsoefeningen bij patiënten met doorgemaakte COVID-19 die na 6 weken nog klachten rapporteren, zoals:

vermoeidheid tijdens het spreken
gevoel van een samengeknepen keel of globusgevoel

Overweeg verwijzing naar een logopedist, fysio- of oefentherapeut bij patiënten met doorgemaakte COVID-19 die ≥ 6 weken nog klachten rapporteren, zoals:

disfunctioneel ademhalingspatroon (bijvoorbeeld onregelmatige ademhaling, ademhalingspatroon dat niet past bij de geleverde inspanning, thoracaal adempatroon)
het niet onder controle krijgen van de ademhaling in rust, tijdens of na lichte inspanningen

Aanbeveling 2

Voor de longarts, sportarts en fysio- of oefentherapeut

Overweeg verwijzing voor ademspiertraining naar een fysio- of oefentherapeut (bevoegd en bekwaam en met beschikking over de benodigde apparatuur) bij patiënten met doorgemaakte COVID-19 die voldoen aan de volgende criteria:

ademspierzwakte hebben (zie tabel 1)
geen contra-indicatie hebben
na de achtste week in het trainingsprogramma nog blijvende dyspneuklachten tijdens inspanning ervaren

De contra-indicaties voor ademspiertraining zijn:

spontane pneumothorax in voorgeschiedenis
blessure of een recente operatie (< 6-8 weken) waardoor training niet mogelijk is
astma met regelmatige onverwachte (en zware) exacerbaties
recent myocardinfarct of andere trombo-embolische aandoeningen
aneurysma in de boven- of onderbuik
koorts ≥ 38 °C
recente of niet-volledige herstelde trommelvliesperforaties en/of KNO-infecties

Voor de fysio- of oefentherapeut die de ademspiertraining geeft
Overweeg bij inzet van ademspiertraining de volgende dosering aan te houden:

Frequentie: 3 tot 5 dagen in de week, 2 keer per dag 30 ademteugen (eventueel te verdelen in 3 x 10 of 2 x 15 ademteugen)
Intensiteit: weerstand van 30% van de maximale inademingsdruk (Pi-max) met een ervaren mate van vermoeidheid op de 10-punts Borgschaal van 3 tot 4
Tijd: 2 x 30 ademteugen per sessie
Type: Threshold loading device of respiratory training device

Overweeg om de belastbaarheid een keer per 2 weken in gesuperviseerde trainingen te evalueren met behulp van een monddrukmeting.

Aanbeveling 3

Voor verwijzers

Verwijs bij aanhoudende stemklachten, zoals langdurige (≥ 6 weken) heesheid, naar een KNO-arts en eventueel een logopedist. Verwijs bij risicofactoren na ≥ 3 weken stemklachten.

Voor logopedisten en KNO-artsen

Overweeg de richtlijn Stemklachten te volgen bij patiënten met doorgemaakte COVID-19 en stemklachten rapporteren.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie

Er zijn geen onderzoeken gevonden die de zoekvraag beantwoorden. Er waren wel 2 onderzoeken die het effect van kortdurende (2 tot 6 weken follow-up) respiratoire revalidatie hebben geëvalueerd bij patiënten na COVID-19 (Liu, 2020; Abondonya, 2021), maar het is onduidelijk of deze interventies ≥ 4 weken na acute infectie zijn gestart. De werkgroep heeft er daarom voor gekozen om deze artikelen niet te includeren. Gezien de beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en de beperkte patiëntaantallen (imprecisie) zou inclusie van de artikelen sowieso niet tot een bewijskracht hoger dan ‘zeer laag GRADE’ voor de gedefinieerde uitkomstmaten hebben geleid.

De werkgroep is op basis van expert opinion van mening dat ademhalingsoefeningen en/of ademspiertraining bij specifieke patiënten overwogen kunnen worden. Bij stemklachten wordt de patiënt normaliter naar een KNO-arts en eventueel logopedist verwezen. De logopedisten en KNO-artsen kunnen de richtlijn Stemklachten (NVKNO, 2016) volgen.

Ademhalingsoefeningen

Een verwijzing naar de logopedist, fysio- of oefentherapeut voor de ademhalingsoefeningen is mogelijk geïndiceerd bij patiënten na doorgemaakte COVID-19 die na 6 weken nog een disfunctioneel ademhalingspatroon hebben en/of het de ademhaling in rust, tijdens of na lichte inspanning niet onder controle krijgen. Voor de paramedicus is het belangrijk om breed te inventariseren welke (medische, interne en externe) factoren samenhangen met welke klachten en eventueel de interventie hierop aan te passen. Indien er sprake is van aanhoudende (≥ 6 weken) vermoeidheid tijdens spreken en/of een gevoel van een samengeknepen keel, kan een verwijzing naar de logopedist overwogen worden. De werkgroep kiest voor deze periode omdat er binnen de eerste 6 weken na SARS-CoV-2-infectie ook zonder verwijzing herstel kan plaatsvinden.

Ademspiertraining

In tegenstelling tot ademhalingsoefeningen die met minimale weerstand worden uitgevoerd, is ademspiertraining een vorm van krachttraining. Bij conventionele trainingsprotocollen voor ademhalingsspieren is ademen door een apparaat vereist, waarin de weerstand met een klep makkelijk en betrouwbaar in te stellen is. Zodra er voldoende (inspiratoire) druk is gegenereerd, gaat de klep open en stroomt er lucht door het apparaat. Een percentage van de maximale inademingsdruk (Pi-max) of maximale uitademingsdruk (Pe-max) wordt gebruikt als trainingsbelasting (intensiteit). Ademspiertraining lijkt positieve effecten te hebben bij verschillende patiëntenpopulaties (zie bijvoorbeeld Chuang, 2017; Gosselink, 2011; Lisboa, 1994; Medeiros, 2019).

Over het algemeen zullen patiënten die baat kunnen hebben bij ademspiertraining al bekend zijn bij een fysio- of oefentherapeut. Bij patiënten met ademspierzwakte (zie tabel 1) die na de achtste week in het trainingsprogramma nog blijvende dyspneuklachten tijdens inspanning houden, kan een indicatie voor ademspiertraining overwogen worden. Voor het bepalen van de ademspierzwakte en de begeleiding van de ademspiertraining is specifieke expertise en apparatuur nodig. Aangezien de expertise voor het bepalen van de spierzwakte voornamelijk ligt bij fysio- of oefentherapeuten, longartsen en sportartsen, ligt het voor de hand dat zij eventuele patiënten verwijzen. Indien de therapeut zich niet bekwaam en/bevoegd acht en/of de apparatuur niet voorhanden is, luidt het advies om de patiënt te verwijzen naar een therapeut die bevoegd en bekwaam is en over de benodigde apparatuur beschikt.

Tabel 1. Drempelwaarde ademspierzwakte*

Leeftijd (in jaren)	Drempelwaarde (in cm H₂O)
	Mannen	Vrouwen
< 40	63	58
40 tot 60	55	50
61 tot 80	47	43
> 80	42	38

* Waarden overgenomen uit Severin (2020). Deze waarden representeren de maximale inademingsdruk die geassocieerd wordt met een hogere waarschijnlijkheid dat er sprake is van ademspierzwakte.

Er zijn een aantal contra-indicaties voor ademspiertraining bekend (Laveneziana, 2019). De werkgroep raadt aan om ook bij patiënten na doorgemaakte COVID-19 rekening te houden met de volgende contra-indicaties voor ademspiertraining:

spontane pneumothorax in voorgeschiedenis
blessure of een recente operatie (< 6-8 weken) waardoor training niet mogelijk is
astma met regelmatige onverwachte (en zware) exacerbaties
recent myocardinfarct of andere trombo-embolische aandoeningen
aneurysma in de boven- of onderbuik
koorts ≥ 38 °C
recente of niet-volledige herstelde trommelvliesperforaties en/of KNO-infecties

Bij de dosering van de ademspiertraining lijkt het belangrijk om zowel duurtraining (flow genererend, hoge snelheid, lage weerstand) als krachttraining (druk genererend, hoge weerstand, lage snelheid) op te nemen in het programma. Na een instructie kan de patiënt veelal zelf met de training aan de slag. Uiteraard moet de belastbaarheid van de patiënt in ogenschouw worden gehouden. Het wordt aangeraden om de belastbaarheid een keer per 2 weken in gesuperviseerde trainingen te evalueren met behulp van een monddrukmeting. Overweeg als startpunt van de trainingen de volgende dosering:

Frequentie: 3 tot 5 dagen in de week, 2 keer per dag 30 ademteugen (eventueel te verdelen in 3x10 of 2x15 ademteugen)
Intensiteit: weerstand van 30% van de maximale inademingsdruk (Pi-max) met een ervaren mate van vermoeidheid op de 10-punts Borgschaal van 3 tot 4
Tijd: 2 keer per dag 30 ademteugen
Type: threshold loading device of respiratory training device

Kwaliteit van bewijs

Er zijn geen onderzoeken gevonden. De kwaliteit van het bewijs is dus zeer laag.

Waarden en voorkeuren van patiënten

Voor patiënten is het belangrijk om de ademhaling onder controle te hebben en geen benauwdheid te ervaren. De verwachting is dat de meeste patiënten positief staan tegenover de inzet van deze ademhalingsoefeningen en ademspiertraining. Sommige patiënten ervaren ademhalingsoefeningen ook als ontspannend en bijdragend aan de kwaliteit van slaap en/of rustmomenten door de dag heen.

Kosten

Er is geen informatie beschikbaar over de kosteneffectiviteit van de ademhalingsoefeningen of ademspiertraining. Bij inzet van 1 van de interventies worden er kosten gemaakt voor de gesuperviseerde behandelingen door een paramedicus, het bepalen of er sprake is van spierzwakte en het gebruik van apparatuur (in het geval van ademspiertraining). Voor het vaststellen/meten van ademspierzwakte moet zowel de in- als expiratoire monddruk worden gemeten. Er zijn verschillende trainingsapparaten voor het trainen van de in- en expiratoire ademspieren op de markt, waarbij de prijs varieert tussen de € 30 en € 300. De goedkopere opties voldoen in principe. Deze trainingsapparaten zijn niet voor meerdere patiënten te gebruiken.

De kosten van de gesuperviseerde behandeling worden vergoed vanuit de regeling Paramedische herstelzorg indien de verwijzing < 6 maanden na afloop van het acute infectiestadium wordt gegeven. Buiten de herstelzorgregeling kan de patiënt een beroep doen op de basis- of de aanvullende verzekering. De regeling loopt vooralsnog tot augustus 2022. De patiënt dient de trainingsapparatuur zelf aan te schaffen.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Naar verwachting is er in Nederland voldoende kennis en kunde beschikbaar. Niet alle oefen- en fysiotherapiepraktijken hebben de beschikking over de apparatuur om ademspierkrachttraining te bepalen, maar naar verwachting zijn er voldoende fysiotherapeuten in Nederland die hier wel over beschikken. Elke patiënt krijgt in principe zijn eigen mondstuk; er zijn geen zorgen over de verspreiding van COVID-19 bij het gebruik van de apparatuur.

Ten aanzien van aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie zijn er verder geen overwegingen die van invloed zijn op de besluitvorming.

Rationale van de aanbevelingen

Aanbeveling 1

Ondanks het gebrek aan wetenschappelijke onderbouwing, verwacht de werkgroep dat ademhalingsoefeningen een positief effect kunnen hebben bij patiënten die ≥ 6 weken nog klachten rapporteren als vermoeidheid tijdens het spreken, een disfunctioneel ademhalingspatroon, het gevoel van een samengeknepen keel of globusgevoel en/of het niet onder controle krijgen van de ademhaling in rust, tijdens of na lichte inspanning. De werkgroep kiest daarom voor een zwak positieve aanbeveling over de inzet van ademhalingsoefeningen bij deze patiënten.

Aanbeveling 2

Ondanks het gebrek aan wetenschappelijke onderbouwing, verwacht de werkgroep dat ademspiertraining een positief effect kan hebben bij patiënten die > 8 weken in het fysieke trainingsprogramma nog blijvende dyspneuklachten tijdens inspanning ervaren en ademspierzwakte hebben. De werkgroep raadt daarom aan om bij deze patiënten een verwijzing naar een fysio- of oefentherapeut (bevoegd en bekwaam en met beschikking over de benodigde apparatuur) te overwegen.

Aanbeveling 3

Patiënten met stemproblemen, zoals langdurige (≥ 6 weken) heesheid, worden normaliter doorgestuurd naar de KNO-arts. Bij risicofactoren is een eerdere verwijzing op zijn plaats. Bij patiënten die COVID-19 hebben doorgemaakt kan eventueel ook een gelijktijdige verwijzing naar de logopedist worden overwogen. Voor de logopedist en KNO-arts is de richtlijn Stemklachten beschikbaar. Overwogen kan worden om deze richtlijn ook bij patiënten met doorgemaakte COVID-19 te volgen.

Onderbouwing

Achtergrond

Dyspneu is een veelvoorkomende klacht na COVID-19 (NICE, 2020). Kortademigheidsklachten kunnen voorkomen als er bijvoorbeeld sprake is van een snel en oppervlakkig adempatroon of als er onvoldoende kracht en uithoudingsvermogen van de ademhalingspieren is. Ademhalingsoefeningen of ademspiertraining zorgen mogelijk voor een afname van kortademigheid en toename van de inspanningstolerantie. Dergelijke oefeningen kunnen patiënten helpen om de fysieke inspanningen beter te tolereren en sneller vooruitgang te boeken. Een disfunctionele ademhaling[1] (bijvoorbeeld een onregelmatige ademhaling, een ademhalingspatroon dat niet past bij de geleverde inspanning of een thoracaal adempatroon) kan ook gepaard gaan met stemproblemen, waarvoor adem- en stemoefeningen geïndiceerd kunnen zijn.

[1] Parapluterm, hier gedefinieerd als ademhalingsproblemen waarbij chronische veranderingen in het ademhalingspatroon resulteren in dyspneu en andere symptomen, en niet veroorzaakt worden door andere aanwezige ziekten (Boulding, 2016).

Samenvatting literatuur

It was not possible to provide a summary of literature, because none of the studies fulfilled the PICO-criteria.

Zoeken en selecteren

Clinical question

What are the beneficial and unfavourable effects of breathing exercises, respiratory rehabilitation, and/or interventions targeting voice complaints (e.g. voice exercises) in adult patients ≥ 4 weeks from onset of COVID-19?

PICO

P: Adult patients who have experienced COVID-19 (≥ 4 weeks from onset of COVID-19 illness)

I: A. respiratory muscle training; B. breathing exercises; C. respiratory rehabilitation; D. interventions targeting voice complaints, e.g. voice exercises

C: Placebo, usual care, other types of interventions (e.g. yoga, relaxation, functional training)

O: dyspnea (critical), physical functioning (critical), quality of life (important), respiratory muscle strength (important), participation (important), severity and consequences of voice complaints (important)

Other selection criteria

A minimum of 10 patients per study arm.

Study design: systematic review, RCTs, comparative observational studies.

Follow-up: not specified.

The databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com), and Cinahl (via Ebsco.com) were searched with relevant search terms until June 14^th, 2021. The search was updated on September 7^th, 2021. The detailed search strategy is depicted under Methods (Verantwoording). Studies were selected based on the criteria as described the PICO. The appendices (Bijlagen) contain the PRISMA flowcharts of the first search and the update, showing the number of hits, and the reasons of exclusion.

Relevant outcome measures

The working group defined the outcome measures as follows:

Dyspnea: as determined using a validated instrument, assessed at rest, during exercise, and/or during speech.
Physical functioning: as determined with a validated physical performance test or validated questionnaires.
Quality of Life: as determined with a validated quality of life questionnaire (for example 36-item Short Form Health Survey, EuroQol-5D).
Respiratory muscle strength: as expressed as the Pi-max and/or Pe-max.
Participation: as determined with a validated participation questionnaire.
Severity and consequences of voice complaints: as determined with the voice handicap index

For all continuous outcomes, the working group defined 10% of the mean or median baseline value of the study groups as a minimal clinically (patient) important difference.

Referenties

Abodonya AM, Abdelbasset WK, Awad EA, Elalfy IE, Salem HA, Elsayed SH. Inspiratory muscle training for recovered COVID-19 patients after weaning from mechanical ventilation: A pilot control clinical study. Medicine 2021;100(13):e25339.
Boulding R, Stacey R, Niven R, Fowler SJ. Dysfunctional breathing: a review of the literature and proposal for classification. Eur Respir Rev 2016;25:287-94.
Chuang HY, Chang HY, Fang YY, Guo SE. The effects of threshold inspiratory muscle training in patients with chronic obstructive pulmonary disease: A randomised experimental study. J Clin Nurs 2017;26:4830-8.
Gosselink R, De Vos J, van den Heuvel SP, Segers J, Decramer M, Kwakkel G. Impact of inspiratory muscle training in patients with COPD: what is the evidence?. Eur Respir J 2011;37:416-25.
Frendl DM, Ware Jr J E. Patient-reported functional health and well-being outcomes with drug therapy: a systematic review of randomized trials using the SF-36 health survey. Medical care 2014;439-45.
Gosselink R, De Vos J, Van den Heuvel SP, Segers J, Decramer M, Kwakkel G. Impact of inspiratory muscle training in patients with COPD: what is the evidence? Eur Respir J 2011;37:416-25.
Laveneziana P, Albuquerque A, Aliverti A, et al. ERS Statement on respiratory muscle testing at rest and during exercise. Eur Respir J 2019;53(6):1801214.
Lisboa C, Muñoz V, Beroiza T, Leiva A, Cruz E. Inspiratory muscle training in chronic airflow limitation: comparison of two different training loads with a threshold device. Eur Respir J 1994;7:1266-74.
Liu K, Zhang W, Yang Y, Zhang J, Li Y, Chen Y. Respiratory rehabilitation in elderly patients with COVID-19: A randomized controlled study. Complement Ther Clin Pract 2020;39:101166.
Medeiros AIC, Brandão DC, Souza RJP, et al. Effects of daily inspiratory muscle training on respiratory muscle strength and chest wall regional volumes in haemodialysis patients: a randomised clinical trial. Disabil Rehabil 2019;41:3173-80.
National Institute for health and care excellence (NICE) (2020). COVID-19 rapid guideline: managing the long-term effects of COVID-19 (NG188). Evidence reviews 2 and 3: prevalence. Version December 2020.
Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (NVKNO) (2016). Richtlijn Stemklachten.
Severin R, Arena R, Lavie CJ, Bond S, Phillips SA. Respiratory muscle performance screening for infectious disease management following COVID-19: a Highly pressurized situation. Am J Med 2020;133:1025-32. DOI: 10.1016/j.amjmed.2020.04.003. Epub 2020 Apr 25. PMID: 32343947. PMCID: PMC7182755.

Evidence tabellen

Table of excluded studies initial search June, 2021

Author and year	Reason for exclusion
Abondonya, 2021	Unclear whether patients were ≥ 4 weeks from onset of acute COVID-19 illness.
Liu, 2020	Unclear whether patients were ≥ 4 weeks from onset of acute COVID-19 illness.
Lyadov, 2020	Patients admitted to the ICU.
Siddiq, 2020	Review, but limited reporting of the included studies. Also of the included references, only Liu (2020) is eligible for the literature summary).
Steere, 2021	No relevant comparison.
Sun, 2020	Narrative.

Table of excluded studies updated search September, 2021

Author and year	Reason for exclusion
De la Cerna Luna, 2021	Wrong study design (review of guidelines)
Gloeckl, 2021	Wrong study design (no control group)
Li, 2021	Patients included < 4 weeks after infection
Leo, 2021	Wrong study design (study protocol)

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 21-03-2022

Laatst geautoriseerd : 21-03-2022

Geplande herbeoordeling : 01-01-2023

De conceptrichtlijnmodule werd in het najaar van 2021 aan de NHG Autorisatiecommissie (AC), de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. Er werd een focusgroep voor huisartsen georganiseerd op 29-11-2021. Twee leden van de NHG-Adviesraad Standaarden (NAS) hebben tijdens de commentaarronde de Standaard beoordeeld. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroepen. Naar aanleiding van de commentaren pasten de werkgroepen de conceptrichtlijn aan en stelden zij de inhoud definitief vast. De definitieve richtlijn werd na bespreking door de stuurgroep voorgelegd aan de AC, de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voor (bestuurlijke) goedkeuring. Zij autoriseerden dan wel accordeerden de richtlijn.

Deze richtlijn wordt periodiek herzien. Uiterlijk in 2024 bepalen het NHG en het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn/standaard te herzien. De geldigheid van deze richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanpassing aan de aanbevelingen nodig maken, en daarmee aanleiding zijn voor herziening.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Federatie Medisch Specialisten
Long Alliantie Nederland
Nederlands Huisartsen Genootschap

Geautoriseerd door:

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Vereniging voor Sportgeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
Ergotherapie Nederland
Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
Long Alliantie Nederland
Patiëntenfederatie Nederland
Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck
Longfonds
C-support

Algemene gegevens

Verenso heeft voor deze module een verklaring van geen bezwaar afgegeven.

Op initiatief van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Federatie Medisch Specialisten en de Long Alliantie Nederland (LAN) is begin 2021 gestart met de ontwikkeling van de integrale evidencebased richtlijn Langdurige klachten na COVID-19. Het NHG en het Kennisinstituut hebben de richtlijnontwikkeling zowel procesmatig als methodologisch ondersteund.

Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is financiering verkregen bij ZonMw en de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Samenstelling werkgroep

Voor de ontwikkeling van deze richtlijn zijn een stuurgroep, 3 werkgroepen en 3 klankbordgroepen ingericht. De werkgroepen hebben elk een gedeelte van de richtlijn ontwikkeld. De leden van de klankbordgroep hebben de teksten kritisch meegelezen. De stuurgroep bestond uit de 3 voorzitters van de werkgroepen, werd ondersteund door het NHG en het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (Kennisinstituut), en was verantwoordelijk voor de afstemming binnen het project. Bij deze module waren primair betrokken:

Werkgroep 3 Behandeling van aanhoudende klachten (ondersteuning NHG en Kennisinstituut):

Dr. H.R. (Herman) Holtslag, revalidatiearts, VRA, voorzitter
Dr. H. (Hanneke) Stam, huisarts en wetenschappelijk medewerker, NHG
Dr. T.N. (Tamara) Platteel, huisarts en wetenschappelijk medewerker, NHG
Dr. Ir. J.P. (Jacoba) Greving, epidemioloog en wetenschappelijk medewerker, NHG
Prof. dr. J.S. (Jako) Burgers, huisarts, NHG
Prof. dr. J.W.M. (Jean) Muris, hoogleraar Huisartsgeneeskunde, NHG
Drs. C. (Carine) den Boer, huisarts, NHG
Drs. A.M.G. (Angela) Wenting, klinisch Neuropsycholoog, NIP
Prof. dr. J.A. (Hans) Knoop, hoogleraar Medische psychologie, klinisch psycholoog, NIP
Drs. K.A. (Kitty) Slieker, internist, NIV
Dr. J.J. (Jaap) Maas, bedrijfsarts, NVAB
Dr. K.H. (Karin) Groenewegen, longarts, NVALT
Dr. Ir. H.M. (Hinke) Kruizenga, diëtist-onderzoeker, NVD
H. (Hanneke) Bax, BSc. logopedist, NVLF
J.W.B. (Janneke) Fleuren, MSc, ergotherapeut, EN
Dr. D.M.A. (Digna) Kamalski, KNO-arts, NVKNO
A.P.M.C. (Anne-Loes) van der Valk, MSc , geriatrie, Hart-, vaat- en longfysiotherapeut, KNGF/VvOCM
Dr. M.L.A. (Monique) Broekhuizen, verzekeringsarts, NVVG
Dr. P.H. (Paulien) Goossens, revalidatiearts, VRA
Dr. E.F. (Leonoor) van Dam van Isselt, specialist Ouderengeneeskunde, Verenso
(Andrea) Gnoth, MSc, diëtist, NVD
M.A. (Marjanne) Piena, MSc, ervaringsdeskundige, Longfonds

Klankbordgroep 3 Behandeling van aanhoudende klachten:

G. (Gitte) van Lieverloo, BSc, BPSW
C.S. (Sylvia) Blind, MSc, apotheker, beleidsmedewerker, KNMP
Drs. E. (Eefje) Meulenberg, klinisch geriater, NVKG
Dr. D. (Daphne) Everaerd, psychiater, NVvP
P.A.M. (Petra) Jonker-Jorna, MSc, arboverpleegkundige/verpleegkundig specialist, V&VN
H. (Hanny) de Kleyn, verzorgende IG, V&VN
Dr. G. (Goof) Schep, sportarts, VSG
(Annemieke) de Groot, MSc, directeur-bestuurder, C-Support

Ondersteuning:

drs. J. (Jacintha) van Balen, programmaleider richtlijnen, cluster R&W
(Ingeborg) van Dusseldorp, senior Informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. S. (Saskia) Persoon, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. M.S. (Matthijs) Ruiter, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
C. (Carla) Sloof, medisch informatiespecialist, cluster Richtlijnontwikkeling & Wetenschap (R&W)
Dr. C.C.M. (Claudia) Wassing-Molema, beleidsmedewerker NHG
S. Wouters (Sonja), projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Stuurgroep:

Prof. dr. P.J.E. (Patrick) Bindels, hoogleraar Huisartsgeneeskunde, NHG
Dr. M.H.E. (Monique) Reijers, longarts, NVALT
Dr. H.R. (Herman) Holtslag, revalidatiearts, VRA

De stuurgroep werd ondersteund door:

Drs. J. (Jacintha) van Balen, programmaleider richtlijnen, cluster R&W
Dr. M. (Margriet) Bouma, programmaleider richtlijnen, cluster R&W
Dr. S. (Saskia) Persoon, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. M.S. (Matthijs) Ruiter, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. C.C.M. (Claudia) Wassing-Molema, beleidsmedewerker NHG

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben een verklaring ingevuld. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in de tabel in de bijlage. De volledige belangenverklaringen zijn op te vragen via het secretariaat van het Kennisinstituut.

Werkgroep

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Holtslag (voorzitter)	Zie stuurgroep	Zie stuurgroep	Zie stuurgroep	Zie stuurgroep
Bax	Praktijkhouder en logopedist in vrije vestiging: Bestemming Bereikt Logopedie. Docent spraak bij Codarts Hogeschool voor de Kunsten (1 dag pw loondienst)	Logopedist bij Ruysdael Clinics (1/2 dag pw) (betaald) Ontwikkelaar van verschillende projecten en cursussen (deels betaald, deels onbetaald), o.a. Voice Buddy App, podcast Zeg, cursus mindfulness voor logopedisten	Geen	Geen restricties
Burgers	Bijzonder hoogleraar ‘Persoonsgerichte zorg in richtlijnen’ bij het Nederlands Huisartsen Genootschap (0,8 fte) Praktijkhoudend huisarts Gorinchem	Voorzitter Richtlijnen Netwerk Nederland (vereniging i.o.; onbetaald). Voorzitter richtlijnenadvies en autorisatiecommissie Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (vacatiegelden). Lid Raad van commissarissen ExpertDoc, specialist in medische beslisondersteuning (betaald)	Geen	Geen restricties
Broekhuizen	Verzekeringsarts werkzaam bij UWV, 1,0 fte	Voorzitter commissie wetenschap NVVG (onbetaald)	Geen	Geen restricties
Den Boer	Huisarts in gezondheidscentrum Kersenboogerd Promovendus bij Amsterdam UMC. Kaderhuisarts GGZ bij Zorgkoepel West-Friesland	Coördinator van de kaderopleiding GGZ van het UMCG Bestuurslid bij PsyHAG en NOLK (onbetaald)	Geen	Geen restricties
Fleuren	Praktijkhouder en ergotherapeut bij JiPA ergotherapie	Voorzitter CVA ketenzorg - onbetaald Docent opleiding ergotherapie bij pro-education. Toetsen afnemen en lessen verzorgen (betaald op ZZP basis) Lid adviescommissie Europese master Ergotherapie (onbetaald) Werkgroep Vermoeidheid van Ergotherapie NL (onbetaald) Werkgroep Long COVID van Ergotherapie NL en daarvoor het meeschrijven aan de handreiking ET bij long COVID (onbetaald) Verzorgen webinars over ET bij long COVID (onbetaald)	Geen	Geen restricties
Gnoth	Diëtist, Diëtistenpraktijk Eetstijl	Geïntegreerde Eerstelijns zorg Midden Betuwe, bestuurssecretaris (betaald)	Geen	Geen restricties
Goossens	Raad van bestuur Merem medische revalidatie, 0,8 fte Revalidatiearts, afdeling neurorevalidatie Merem, 0,2 fte	Lid adviesraad wetenschap en innovatie Hersenstichting (onbetaald). Lid namens VRA in stuurgroep project ‘eerstelijns netwerken, consortiumproject samen met KNCL, KNGF, EN en NVLF. (onbetaald) Lid wetenschappelijke raad ‘Stichting Revalidatie Nederland’, namens Revalidatie Nederland (onbetaald)	Geen	Geen restricties Corona is geen verdienmodel voor Merem
Groenewegen-Sipkema	Longarts, Deventer Ziekenhuis (vrijgevestigd), deelname aan Vrijgevestigde Specialisten Deventer via eigen bv	Geen	Subsidie voor een onderzoek naar telemonitoring bij COPD via Zilveren Kruis.	Geen restricties
Kamalski	Plaatsvervangend afdelingshoofd KNO, UMC Utrecht KNO-arts, met specialiteit rhinologie, voorste schedelbasis, reuk- en smaakstoornissen	Landelijke KNO-vereniging: lid kernteam rhinologie (portefeuille wetenschap; vergoeding)	Hoofdaanvrager bij aanvraag voor ZonMw voor COVID-19 gerelateerd onderzoek in het kader van behandeling bij reukstoornissen na COVID-19. Aanvraag is een samenwerking tussen verschillende centra en beoogt een kennishiaat op de COVID kennisagenda te beantwoorden. Deze aanvraag is toegekend.	Geen restricties
Knoop	Hoogleraar medische psychologie, klinische psycholoog, Amsterdam UMC, Universiteit van Amsterdam	Voorzitter bestuur stichting NKCV, een behandelcentrum voor chronische vermoeidheid (onbetaald)	Projectleider Recover, een door ZonMw gesubsidieerd onderzoek naar de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie voor vermoeidheid na COVID-19.	Geen restricties
Kruizenga	Diëtist-onderzoeker Amsterdam UMC	Geen	Recent een onderzoek op het gebied van COVID-19 afgerond dat gedeeltelijk is gefinancierd door Nutricia (€ 20.000; unrestricted grant) Verdere financiering van dit onderzoek kwam uit het lopende budget van de afdeling Diëtiek & voedingswetenschappen Auteur van diëtiek richtlijn COVID. Deelname aan REACH project (PICS)	Gezien de sponsoring door Nutricia is besloten om een tweede diëtist te vragen om te participeren in de richtlijnontwikkeling
Maas	Bedrijfsarts-reizigersadviseur, Arbodienst, AmsterdamUMC, locatie AMC. 31 uur per week. Klinisch arbeidsgeneeskundige beroepsgebonden infectieziekten, AmsterdamUMC, afdeling Public-Occupational Health, Nederlands Centrum voor Beroepsziekten. 5 uur per week	RIVM- OMT (onbetaald). Gezondheidsraad subcommissie vaccinatie en werk (onbetaald). Adviseur Landelijk Overleg Infectieziekten (LOi; onbetaald). Lid zoönose netwerk Midden Nederland (onbetaald). Lid PreventPartner (ad hoc adviezen op het terrein van arbeidsomstandigheden; betaald). Arbeidcontinu (ad hoc adviezen op het terrein van arbeidsomstandigheden (betaald) Docent beroepsgebonden infectieziekten (SGBO, NSPOH, PHOV; betaald)	Geen	Geen restricties
Muris	Hoogleraar Huisartsengeneeskunde Universiteit Maastricht, 1,0 fte Vervangende werkzaamheden in huisartspraktijk Geulle (1-2x per maand 1 dag)	Geen	Geen	Geen restricties
Piena	Senior research consultant, Modeling & Meta-analysis, OPEN Health group (voorheen Pharmerit International)	Algemeen bestuurslid Rotterdams Symfonisch Blaasorkest (onbetaald). LED-vrijwilliger /ervaringsdeskundige bij Longfonds (webinars gepresenteerd, meedenken met opzet van onderzoek) (onbetaald).	Voor mijn werkgever voer ik onderzoeksprojecten – data-analyse, meta-analyse, gezondheidseconomisch onderzoek uit in opdracht van m.n. farmaceuten	Geen restricties COVID-19 behoort niet tot de indicaties waar bij de werkgever aan wordt gewerkt
Slieker	Internist-infectioloog acuut geneeskundige Ziekenhuis Bernhoven, Uden	Lid commissie kwaliteit NVII (onbetaald)	Geen	Geen restricties
Van Dam van Isselt	Specialist ouderengeneeskunde (zelfstandig, 0,67 fte). Senior onderzoeker LUMC afdeling PHEG en UNC-ZH (0,33 fte)	Gastdocent kaderopleiding geriatrische revalidatie, Gerion, Amsterdam (betaald)	2020: ‘Programmeringsstudie Beschrijvingen van goede zorg in Geriatrische Revalidatiezorg en Eerstelijns verblijf’, onderdeel van het Programma Beter Thuis van ZonMw (subsidie: ZonMw) - Andere projecten gefinancierd zijn door structurele financiering UMC-ZH/ ZonMw)	Geen restricties
Van der Valk	Fysiotherapeut 1 fte FysioCompany van Mourik & van der Valk FysioCompany de Baronie	Bestuurslid Long Alliantie Nederland (onbetaald)	Adviesgroep Paramedisch herstelzorg COVID-19. Doel van het project is het evalueren van de paramedische herstelzorg (die voorwaardelijk opgenomen is in het basispakket) voor patiënten met COVID-19 te evalueren	Geen restricties; werkgroeplid is niet als trekker/meelezer betrokken bij de medicamenteuze onderdelen uit deze richtlijn De LAN kent ook bedrijfsleden (inclusief farmaceutische bedrijven)
Wenting	Klinisch neuropsycholoog, Catherina Ziekenhuis	Docent opleiding tot Gezondheidszorgpsycholoog RINO zuid (betaald).	Geen	Geen restricties
Greving	Wetenschappelijk medewerker/epidemioloog NHG	Copromotor van aiossen Neurologie (UMC Utrecht)	Geen	Geen restricties
Persoon	Zie stuurgroep	Zie stuurgroep	Zie stuurgroep	Zie stuurgroep
Stam	Wetenschappelijk medewerker NHG 0,3 fte. Waarnemend huisarts 0,5 fte)	Geen	Geen	Geen restricties
Platteel	Waarnemend huisarts Dokters in Oost, Veenendaal Assistent professor, Juliuscentrum, huisartsgeneeskunde UMC Utrecht Wetenschappelijk medewerker NHG	Lid regionaal coördinatieteam ABR zorgnetwerk GAIN	Penvoerder PRO-COVID-19 onderzoek, onderzoek naar langdurige klachten bij COVID-19. Onderzoeker ELEMENT studie, onderzoek naar relatie tussen lage luchtweginfecties en ontstaan of verergeren van cardiovasculaire ziekten.	Geen restricties

Klankbordgroep

Lid klankbordgroep	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Blind	Apotheker, beleidsmedewerker afdeling Farmaceutische Zorg, Onderzoek en Innovatie bij de KNMP (30 uur)	Geen	Geen	Geen restricties
Everaerd	Psychiater, Radboudumc	Voorzitter van het casusregister COVID-19 en psychiatrie (Covip) (onbetaald) Bestuurslid afdeling ouderenpsychiatrie, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (onbetaald)	Geen	Geen restricties
Jonker	Verpleegkundig Specialist KLM Health Services	Voorzitter Netwerk Verpleegkundig Specialisten Arbeidsgerelateerde zorg (V&VN)	Geen	Geen restricties
De Kleyn	Verzorgende IG. Werkzaam bij ZZG Zorggroep in de revalidatiezorg	Lid van DB V&VN Verzorgenden. (onbetaald)	Geen	Geen restricties
Meulenberg	Klinisch geriater, Elisabeth Tweesteden Ziekenhuis Tilburg	Klinisch geriater NVKG (gedeeltelijk) betaald.	Geen	Geen restricties
Schep	Sportarts bij Máxima medisch centrum 0,8 fte	Lid commissie wetenschap Vereniging voor Sportgeneeskunde (onbetaald). Lid opleidingsconcilium vereniging voor sportgeneeskunde (onbetaald). Lid werkgroep exercise is medicine vereniging voor sportgeneeskunde (onbetaald). Gedeeld voorzitter richtlijncommissie fysieke fitheid bij kanker (onbetaald)	Ik heb een FitMax © vragenlijst ontwikkeld die met 3 vragen fysieke fitheid in kaart brengt (correlatie met inspanningstest ademgasanalyse 0,94). Deze vragenlijst is nu onderwerp van promotieonderzoek. De eerste publicatie is verzonden naar een wetenschappelijk tijdschrift. Het kan heel goed uitkomst gaan worden dat deze vragenlijst een rol gaat krijgen in indicatiestelling voor nazorg	Geen restricties; de betreffende vragenlijst zal niet in werkgroep 3 aan bod komen

Stuurgroep

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Bindels	Hoogleraar huisartsgeneeskunde, hoofd afdeling huisartsgeneeskunde Erasmus MC Rotterdam	Lid wetenschappelijke raad Zorginstituut, Voorzitter bestuur vereniging NTvG Lid werkgroep NHG-Standaard Astma (NHG)	Geen	Geen restricties
Reijers	Longarts, Longarts opleider Radboudumc	NVALT bestuurslid (betaald) Voorzitter Leidraad Nazorg voor patiënten met COVID-19 (Federatie Medisch Specialisten; onbetaald)	Gefinancierd onderzoek: Vertex – CFTR modulatoren bij cystic fibrosis patiënten	Geen restricties Deze richtlijn bevat geen informatie over medicamenteuze behandelingen
Holtslag	Revalidatiearts, opleider & chef de polikliniek, Amsterdam UMC, Locatie AMC 0,9 fte	Lid Raad van Toezicht van De Zorgcirkel (betaald)	Geen	Geen restricties
Persoon	Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten	Tot oktober 2018 Gastvrijheidsaanstelling afdeling Revalidatie Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, in verband met promotietraject. Project: Physical fitness to improve fitness and combat fatigue in patients with multiple myeloma or lymphoma treated with high dose chemotherapy. April-september 2018: Docent Team Technologie, Fontys Paramedische Hogeschool. Begeleiden van studenten bij afstudeerstages. Max. 1 dag in de week (betaald).	Promotieonderzoek werd gefinancierd door KWF, financier had geen invloed op uitkomsten onderzoek of op huidige werkzaamheden.	Geen restricties
Ruiter	Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten	Geen	Geen	Geen restricties
Van Balen	Senior wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisartsen Genootschap (0,7 fte) en huisarts (0,2 fte)	Geen	Geen	Geen restricties
Wassing-Molema	Wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisartsen Genootschap	Geen	Geen	Geen restricties
Bouma	Programmaleider Richtlijnen Nederlands Huisartsen Genootschap	Bestuurslid NVVC Connect	Geen	Geen restricties

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd op verschillende manieren aandacht besteed aan het patiëntenperspectief. Ten eerste namen de Patiëntenfederatie Nederland, het Longfonds, de Harteraad en IC-Connect deel aan de invitational conference. Het verslag hiervan is opgenomen als bijlage in de richtlijn. Daarnaast werd het patiëntenperspectief vertegenwoordigd door een afvaardiging van het Longfonds in de werkgroepen. Verder heeft het Longfonds een focusgroepbijeenkomst gehouden met patiënten en werden de teksten voor commentaar voorgelegd aan de relevante patiëntenorganisaties. De aangeleverde commentaren zijn bekeken en zo mogelijk verwerkt in de richtlijn/standaard.

Kwalitatieve raming van mogelijk financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming gedaan of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst. Indien er wordt gesproken over een huidige situatie, dan wordt de situatie in februari 2022 bedoeld.

Uit de kwalitatieve raming van deze module blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn. Uit de toetsing volgt dat aanbeveling 1 breed toepasbaar is. Echter, uit de toetsing volgt ook dat deze aanbeveling volgens de criteria beschreven in het uitvoeringsbesluit Wkkgz 2.1b en 2.1c geen substantiële financiële investering vraagt, en geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel en geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners (> 5% fte) betreft. Hoewel in de aanbeveling wordt aangegeven bij welke patiënten verwijzing naar een andere zorgverlener moet worden overwogen, zal door deze aanbeveling het aantal in te zetten voltijdsequivalenten niet (> 5% fte) stijgen, aangezien er ook voorafgaand aan de publicatie van deze richtlijn al veel patiënten naar deze beroepsgroepen werden verwezen en de huidige capaciteit voldoende lijkt te zijn.

Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen 2 en 3 waarschijnlijk niet breed toepasbaar zijn en deze zullen daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling heeft de werkgroep rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Bij elke module is een implementatietabel opgesteld. Bij elke aanbeveling is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep een advies uitgebracht over het tijdspad voor de implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die de verschillende partijen dienen te ondernemen.

Werkwijze

Deze richtlijn is ontwikkeld volgens de Handleiding Ontwikkelen van NHG-richtlijnen (verkorte versie Totstandkoming NHG-Standaarden | NHG-Richtlijnen) en het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Op punten waar deze van elkaar verschilden, is overeenstemming gezocht tussen het NHG en het Kennisinstituut.

Voorbereidingsfase

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase is een invitational conference georganiseerd, waarvoor 56 verenigingen en organisaties werden uitgenodigd. Voorafgaand aan de bijeenkomst heeft het Kennisinstituut een analyse uitgevoerd van beschikbare informatie over de nazorg voor COVID-19-patiënten, resulterend in een aantal potentiële onderwerpen voor de richtlijn. Voorafgaand aan de invitational conference is het raamwerk met geïdentificeerde onderwerpen gedeeld met aanwezigen, en aanwezigen hebben kunnen reageren op het raamwerk door middel van een schriftelijke enquête. Het NHG heeft aanvullend knelpunten in de huisartsenzorg verzameld. Tijdens de invitational conference zijn naast de resultaten van de analyse, de door het NHG verzamelde input en de resultaten uit de enquête, ook enkele Nederlandse onderzoeken en ervaringen uit de praktijk gedeeld. Vervolgens zijn de mogelijke knelpunten in groepen (break-outsessies) besproken. Een verslag van de invitational conference is opgenomen als bijlage in de richtlijn. Het NHG en het Kennisinstituut hebben vervolgens de resultaten van de enquête, de knelpunten in de huisartsenzorg en de resultaten van de invitational conference geanalyseerd en een eerste voorstel gemaakt voor de in de richtlijn op te nemen onderwerpen. Dit voorstel is besproken met de stuurgroep en vervolgens met de werkgroepen. Na bespreking in de werkgroepen zijn concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Opstellen van uitgangsvragen

De werkgroep heeft aan het begin van het traject besloten voor welke van hun uitgangsvragen een literatuursamenvatting met GRADE-beoordeling geschreven kon worden (dit betreft vooral diagnostische of therapeutische vragen), en voor welke uitgangsvragen geen literatuursamenvatting of een literatuursamenvatting zonder GRADE-beoordeling zou worden opgenomen. In het geval van een diagnostische of therapeutische vraag is de uitgangsvraag vertaald naar een PICO (patient, intervention, control, outcome). Aan het begin van het traject heeft de werkgroep per uitgangsvraag de patiëntrelevante uitkomstmaten vastgesteld. Deze uitkomstmaten zijn vervolgens geprioriteerd: ze werden gelabeld als cruciaal, belangrijk en niet-belangrijk.

Ontwikkelingsfase – uitgangsvragen met GRADE-beoordeling

Zoekstrategie en selectie van literatuur

Voor elke PICO voerde een medisch informatiespecialist van het NHG of Kennisinstituut een literatuursearch uit. De gevonden literatuur is gescreend op basis van titel en abstract. De relevante literatuur werd geselecteerd en de volledige tekst van het artikel werd aangevraagd. De resultaten van de literatuurselectie van iedere PICO zijn samengevat in PRISMA-stroomdiagrammen.

In eerste instantie zijn systematische reviews (SR’s) en (buitenlandse) richtlijnen van goede kwaliteit gebruikt voor de beantwoording van de uitgangsvragen. De kwaliteit van de SR’s of van de samenvattingen van het wetenschappelijk bewijs die deel uitmaakten van een richtlijn werd beoordeeld; alleen SR’s die aan enkele minimale eisen voldeden (componenten PICO beschreven; PICO aansluitend bij uitgangsvraag; systematische search uitgevoerd; geïncludeerde artikelen beschreven; recente zoekdatum) werden gebruikt. Indien er voor een uitgangsvraag een geschikte SR werd gevonden, zijn aanvullend individuele onderzoeken van na de sluitingsdatum van de zoekactie van deze SR gescreend.

Indien er geen SR beschikbaar was, werd naar individuele onderzoeken gekeken, waarbij werd gefilterd op methodologie (bijvoorbeeld RCT’s bij interventievragen).

Samenvatting van het wetenschappelijke bewijs

Indien er voor een uitgangsvraag een geschikte SR werd gevonden, werd de samenvatting van het wetenschappelijk bewijs uit deze SR gebruikt. Anders werden de resultaten van individuele primaire onderzoeken samengevat. Indien mogelijk werden de resultaten gepoold. Van iedere geïncludeerde studie werd het risico op vertekening beoordeeld.

Beoordeling en gradering van het wetenschappelijke bewijs

Het beoordelen en graderen van het bewijs heeft plaatsgevonden met de GRADE-methode. GRADE beoordeelt de zogenoemde body of evidence: de verzameling van alle gevonden onderzoeken per uitkomstmaat. De onderverdeling van de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs kent 4 niveaus: hoog, redelijk, laag of zeer laag. Een hoge kwaliteit wil zeggen dat het geschatte en het werkelijke effect dicht bij elkaar liggen. Naarmate de kwaliteit van bewijs lager is, neemt de onzekerheid daarover toe (zie tabel 1).

Tabel 1. Definitie kwaliteit van bewijs

Kwaliteit	Interpretatie
Hoog	Het werkelijke effect ligt dicht in de buurt van de schatting van het effect.
Redelijk	Het werkelijke effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.
Laag	Het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.
Zeer laag	We zijn onzeker over het werkelijke effect.

Bij het beoordelen van het verschil in effecten tussen interventies is gelet op het bestaan van klinisch relevante verschillen tussen interventies. Daarvoor wordt bij voorkeur gelet op absolute verschillen (indien deze gegevens beschikbaar zijn). De werkgroep heeft per uitkomstmaat bepaald wat de grens voor een klinisch relevant verschil (voor- of nadeel) is.

Van bewijs naar aanbeveling (overwegingen)

Na de samenvatting en beoordeling van het wetenschappelijk bewijs volgt de vertaling van de resultaten naar aanbevelingen voor de praktijk, oftewel de zogenoemde vertaalslag ‘Van bewijs naar aanbeveling’. Ook praktische en contextuele factoren spelen een rol om tot goed toepasbare aanbevelingen te komen. De volgende 6 factoren komen hierbij aan de orde:

voor- en nadelen
kwaliteit van bewijs
waarden en voorkeuren van patiënten
kosten
NB De werkgroep heeft geen formele kosteneffectiviteits- of budgetimpactanalyses gedaan.
aanvaardbaarheid
haalbaarheid

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten voor wie de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie tabel 2). Een aanbeveling is geen dictaat; zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Tabel 2. Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Synthese van bewijs en opstellen van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat de werkgroep toekent aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

De aanbevelingen zoals opgenomen in de modules van de richtlijnendatabase en in de NHG-Standaard kunnen, hoewel inhoudelijk identiek, vanwege de verschillende doelgroep en presentatie, qua formulering iets verschillen.

Randvoorwaarden (organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

Ontwikkelingsfase – overig

In sommige modules/details is geen literatuursamenvatting of een literatuursamenvatting zonder GRADE-beoordeling opgenomen. Dit is vaak het geval bij modules/details die meer achtergrondinformatie geven (epidemiologie, etiologie, pathofysiologie en prognose) of gericht zijn op de organisatie van zorg. Indien er wel een systematische zoekactie is uitgevoerd, vond er geen systematische selectie, beoordeling en gradering van de evidence plaats, maar is de literatuur narratief beschreven. Daarnaast worden er in de hoofdtekst (NHG-Standaard) naast de aanbevelingen ook praktische adviezen gegeven die niet worden onderbouwd (in een detail), zoals de onderdelen anamnese, lichamelijk onderzoek, evaluatie, controles en verwijzingen. Deze teksten zijn – na discussie door de werkgroep – op basis van consensus tot stand gekomen.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de hiervoor opgestelde PICO’s is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, maar een groot deel ook niet. Door gebruik te maken van de evidencebased methodiek (EBRO) is duidelijk geworden dat er nog kennislacunes bestaan. De werkgroepen zijn van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. De werkgroepen hebben een prioritering aangegeven met een maximum van 10 lacunes. Deze kennislacunes zijn gepubliceerd op Lacunes & onderzoeken | NHG-Richtlijnen en als bijlage van de richtlijnmodules op de Richtlijnendatabase.

Juridische status van richtlijnen

Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zo veel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen aan de aanbevelingen voldoen in het streven om kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer zorgverleners van deze richtlijn afwijken, wordt het aanbevolen om dit beargumenteerd, gedocumenteerd en waar relevant in overleg met de patiënt te doen. Wij verwijzen voor huisartsen naar de disclaimer en voor medisch specialisten naar het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.