Oogheelkundige klachten
Uitgangsvraag
Wat is het beleid (informeren, overleggen en verwijzen) rondom het voorkomen en herkennen van oogproblematiek bij patiënten met constitutioneel eczeem (CE)?
Aanbeveling
- Instrueer de patiënt om bij één of meerdere van de volgende acute alarmsymptomen contact op te nemen met de behandelend dermatoloog. De dermatoloog beoordeelt als hoofdbehandelaar in eerste instantie of verwijzing naar de oogarts noodzakelijk is:
- Forse roodheid van het oog of ooglid;
- Pijnklachten van de ogen;
- Lichtgevoeligheid, vaak gepaard met tranenvloed;
- Visusdaling;
- Zichtbare afwijkingen aan de ogen of anamnestisch oogklachten.
- Neem een anamnese af gericht op pre-existente, nieuw opgetreden of verergerende oogklachten (waarvoor huisarts of oogarts is geconsulteerd, of waarvoor gebruik van oogheelkundige medicatie (in het bijzonder het gebruik van corticosteroïden oogdruppels)), visusproblemen, ocular surface disease (OSD) (met name conjunctivitis en peri-oculair eczeem). Ook bij jonge kinderen is alertheid op deze klachten van belang.
- Verwijs patiënten met pre-existente oogproblemen die corticosteroïden oogdruppels gebruiken en nog niet onder controle staan bij de oogarts, alsnog naar de oogarts.
- Besteed bij lichamelijk onderzoek aandacht aan oogklachten zoals roodheid van oogleden en conjunctiva en tranende ogen. Ook bij jonge kinderen is alertheid op deze klachten van belang.
- Overleg laagdrempelig met een oogarts over de indicatie voor oogheelkundig onderzoek, bijvoorbeeld bij (anamnestisch) pre-existente, nieuw ontstane of verergerende oogklachten/oogheelkundige pathologie. Verwijs zo nodig.
- Informeer patiënten met pre-existente oogproblemen dat deze door gebruik van dupilumab of tralokinumab kunnen verergeren.
Overwegingen
Kwaliteit van het bewijs
Niet van toepassing.
Professioneel perspectief
Van patiënten met een atopische constitutie is bekend dat zij eveneens oogproblemen kunnen ontwikkelen, ongeacht medicatiegebruik. De term Ocular Surface Disease (OSD) wordt hierbij gebruikt als een verzamelnaam voor verschillende aandoeningen die het oogoppervlak aantasten (zie Figuur 1). Uit onderzoek van Achten et al. (2024) blijkt dat bij 90% van de patiënten met matig tot ernstig eczeem OSD aanwezig is voorafgaand aan de start van behandeling met biologics, terwijl slechts de helft van deze patiënten met OSD oogklachten rapporteert.
In Tabel 1 staan de oogheelkundige diagnosen die bij patiënten met CE kunnen worden gezien.
Tabel 1: Oogheelkundige klachten bij constitutioneel eczeem
|
Oogheelkundige klachten bij constitutioneel eczeem |
|
Medicatie-geïnduceerde OSD (zoals voorkomend bij dupilumab, tralokinumab) |
|
Niet-medicatie-geïnduceerde OSD
|
|
Keratoconus |
|
Cataract |
|
Glaucoom |
|
Late secundaire schade (zoals limbale stamcelinsufficiëntie en cicatrizering) |
Atopische keratoconjunctivitis
Atopische keratoconjunctivitis (AKC) is een chronische, bilaterale ontsteking van het oogoppervlak en de oogleden. AKC treedt op bij 25-42% van de CE patiënten, met de eerste kenmerken in 2e tot 3e decade. Mogelijke visusbedreigende complicaties treffen mannen vaker dan vrouwen en treden het meest op in de 4e of 5e decade. AKC is een chronisch probleem dat levenslange behandeling behoeft. AKC wordt beschouwd als een type IV (vertraagde) T-cel-gemedieerde reactie, waarbij ook sprake is van IgE gemedieerde chronische degranulatie van mestcellen [La Rosa, 2013]. De behandeling van AKC met lokale anti-inflammatoire middelen, zoals ciclosporine, tacrolimus en corticosteroïden dient plaats te vinden via de oogarts.
Acute en chronische allergische (kerato)conjunctivitis
Acute en chronisch allergische (kerato)conjunctivitis komen vaker voor bij volwassenen en zijn initieel mestcel- en histamine gemedieerd. Bij milde klachten kan de dermatoloog eventueel anti-histaminica oogdruppels voorschijven. Bij onvoldoende effect of meer ernstige klachten is verwijzing naar een oogarts geïndiceerd.
Vernale keratoconjunctivitis
Vernale keratoconjunctivitis (VKC) is een chronische, seizoensgebonden allergische ontsteking van het oogoppervlak. VKC is zeldzaam, maar komt vaker voor bij kinderen (vaak jonge jongens) en hierbij treedt ook een meer chronisch ontstekingsproces met IgE en T-celreactie op dat kan leiden tot structurele veranderingen van conjunctiva en cornea. Deze patiënten moeten altijd verwezen worden naar de oogarts.
Secundaire, veelal irreversibele schade van zowel vernale keratoconjunctivitis als atopische keratoconjunctivitis kan zich uiten in sclerosering, hypertrofie en lichenificatie van de slijmvliezen, verlies van slijmbekercellen en verlies van limbale stamcellen, waardoor de integriteit en helderheid van het hoornvlies wordt bedreigd [Holland, 2013].
HSV-, VZV- en stafylokokkenkeratitis
Infecties zoals HSV-, VZV- en stafylokokkenkeratitis komen vaker voor bij patiënten met CE [Holland, 2013]. Patiënten met deze infecties dienen met spoed (binnen een dag) verwezen te worden naar de (eigen) oogarts in het geval van een recidief.
Keratoconus, cataract en glaucoom
Bij patiënten met een atopische constitutie treedt vaker keratoconus op, mogelijk progressief, bilateraal en leidend tot significante refractieveranderingen. Daarnaast komen glaucoom en cataract vaker voor, welke zowel primair een hogere prevalentie hebben als secundair ten gevolge van mechanische belasting of als bijwerking van corticosteroïd-bevattende oogmedicatie [Holland, 2013]. Glaucoom wordt kenmerkend niet of pas in een laat stadium door patiënten zelf gedetecteerd. Indien uit de anamnese blijkt dat de patiënt corticosteroïden oogdruppels gebruikt, moet deze erop worden gewezen dat controle en monitoring bij een oogarts noodzakelijk is. Wanneer hier geen afspraken over zijn gemaakt, dient de patiënt te worden verwezen, in principe naar de oogarts die deze oogdruppels initieel voorschreef. Indien dit niet mogelijk is, wordt verwezen naar een oogarts.
Medicatie-geïnduceerde OSD
Het gebruik van biologics gericht op remming van de cytokines IL-4 en/of IL-13 (dupilumab, tralokinumab) kan leiden tot het ontstaan van OSD of verergering van bestaande OSD. Het onderliggend mechanisme van OSD als bijwerking van behandeling met dupilumab (of tralokinumab) is nog niet volledig opgehelderd. Patiënten dienen geadviseerd te worden om nieuw opgetreden of verergerende oogsymptomen te melden aan hun zorgverlener.
Naast de genoemde OSD werden bij dupilumab gebruik sporadisch casus van uveïtis met verschillende auto-immuun-gemedieerde etiologie en sporadisch casus van progressieve keratectasieën (keratoconus, pellucide marginale degeneratie) en recidief herpetische keratitis waargenomen. De relatie tussen deze aandoeningen en het starten van dupilumab is echter niet met zekerheid te bevestigen [Achten, 2023; Padidam, 2022].
Oogheelkundige klachten (zoals allergische rhino-conjunctivitis) sluiten het gebruik van Th2 remmende biologics niet uit [expert opinie].
Gezien het toenemende gebruik van biologics bij eczeem is het essentieel dat het opzetten van goede nazorg binnen voorschrijvende instellingen aandacht krijgt.
Voor verdere informatie over (de behandeling van) DAOSD verwijzen we naar de Module ‘Dupilumab’.
Verwijzen naar een oogarts
De onderstaande alarmsymptomen zijn reden om patiënten met CE met spoed naar een oogarts te verwijzen.
- Forse roodheid
- Acute hevige pijnklachten van de ogen
- Lichtgevoeligheid, vaak gepaard met traanvloed
- Visusdaling
Roodheid, pijn, visusdaling en lichtgevoeligheid kunnen duiden op een keratitis, (infectieus, of als gevolg van atopie), maar ook op (acute) oogdrukstijging, leidend tot glaucoom.
Langdurige atopische inflammatie kan gepaard gaan met limbitis, een risicofactor voor het ontstaan van limbale stamceldeficiëntie, wat onomkeerbaar visusverlies kan veroorzaken.
Limbale stamcelschade kan aanvankelijk zeer subtiel zijn, maar een grotere noodzaak geven om anti-inflammatoir lokaal oogheelkundig te behandelen om progressie te beperken. Vroege limbale stamcelschade is alleen met oogheelkundige apparatuur door oogheelkundige health professionals waar te nemen.
Tevens is het aan te raden om patiënten met chronische oogliddermatitis, die niet onder controle komt bij de dermatoloog, te verwijzen naar de oogarts vanwege het verhoogde risico op het ontwikkelen van oogpathologie.
Waarden en voorkeuren van patiënten
Patiënten met CE zijn gebaat bij een tijdige ontdekking van oogklachten en, indien nodig, de daaruit voortkomende verwijzing naar de oogarts en behandeling. Het is aan te raden om navraag te doen naar oogheelkundige klachten en patiënten te informeren om oogklachten op te merken en te melden.
Aanvaardbaarheid en haalbaarheid
Niet alle eczeempatiënten merken hun oogklachten gemakkelijk op. Er is een rol voor de dermatoloog om patiënten te attenderen op het belang om oogklachten te laten beoordelen door een oogarts. Dit kan in eerste instantie een algemeen oogarts zijn. Afhankelijk van de bevindingen kan door de oogarts een behandel- en follow-up advies worden opgesteld.
Onderbouwing
Achtergrond
Deze module is ontwikkeld om het bewustzijn onder behandelaren van patiënten met CE te vergroten omtrent mogelijke co morbide oogpathologie. Enerzijds normeren patiënten hun oogklachten vaak niet als afwijkend, anderzijds is voor behandelaren van patiënten met CE de informatie nog niet eerder gebundeld beschikbaar geweest. Wij zijn van mening dat zowel bij patiënten als bij de behandelaren delay kan optreden in het signaleren en behandelen van oogheelkundige problematiek bij CE.
In deze richtlijn worden de meest voorkomende oogproblemen bij CE besproken, evenals de alarmsymptomen die aanleiding geven tot verwijzing naar de oogarts.
Zoeken en selecteren
Voor deze vraag is geen systematische literatuuranalyse verricht. Overwegingen en aanbevelingen zijn gebaseerd op basis van expert opinion. Voor de uitwerking is gebruik gemaakt van enkele losse ondersteunende artikelen.
Referenties
- Achten R, Bakker D, Ariens L, Lans A, Thijs J, van der Schaft J, de Boer J, Balak D, de Graaf M, van Luijk C, de Bruin-Weller M. Long-term follow-up and treatment outcomes of conjunctivitis during dupilumab treatment in patients with moderate-to-severe atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol Pract. 2021 Mar;9(3):1389-1392.]
- Achten R, van Luijk C, Thijs J, Drylewicz J, Delemarre E, Nierkens S, Bakker D, van Wijk F, de Graaf M, de Bruin-Weller M, de Boer J, Kuiper J. Non-Infectious Uveitis Secondary to Dupilumab Treatment in Atopic Dermatitis Patients Shows a Pro-Inflammatory Molecular Profile. Ocul Immunol Inflamm. 2023 Feb 28:1-5
- Achten, R., Thijs, J., van der Wal, M., van Luijk, C., Bakker, D., Knol, E., van Luin, M., El Amrani, M., Delemarre, E., Elfiky, A. M. I., de Boer, J., van Wijk, F., de Graaf, M., & de Bruin-Weller, M. (2024). Ocular surface disease in moderate-to-severe atopic dermatitis patients and the effect of biological therapy. Clinical and experimental allergy : journal of the British Society for Allergy and Clinical Immunology, 54(4), 241–252. https://doi.org/10.1111/cea.14461
- Gutermuth J, Delbeke H, Hillary T, et al. Beleid van oculaire manifestaties bij atopische dermatitis en dupilumab-geassocieerde conjunctivitis. Skin (Los Angeles). 2021;24(1)
- Holland et al. Eds. Ocular Surface Disease. Elsevier Saunders 2013. Ch 13, 14, 15, 17. P 91-110 en 117-124.
- La Rosa, M., Lionetti, E., Reibaldi, M., Russo, A., Longo, A., Leonardi, S., Tomarchio, S., Avitabile, T., & Reibaldi, A. (2013). Allergic conjunctivitis: a comprehensive review of the literature. Italian journal of pediatrics, 39, 18. https://doi.org/10.1186/1824-7288-39-18
- Padidam S, Raiji V, Moorthy R, Oliver A, Do B. Association of Dupilumab with Intraocular Inflammation. Ocul Immunol Inflamm. 2022 Jul;30(5):1068-1073.
- Wollenberg A, Ariens L, Thurau S, van Luijk C, Seegräber M, de Bruin-Weller M. Conjunctivitis occurring in atopic dermatitis patients treated with dupilumab-clinical characteristics and treatment. J Allergy Clin Immunol Pract. 2018;6; 1778-1780.e1771.
Evidence tabellen
Risk of bias
De Risk of bias analyse is overgenomen uit het standpunt van het Zorginstituut Nederland, de volledige Risk of bias analyse is ook terug te vinden in dit standpunt (Zorginstituut Nederland 2023). Het Zorginstituut Nederland heeft de methodologische kwaliteit van de studie van Ragamin et al. beoordeeld aan de hand van de Cochrane Risk of Bias tool. Zij vonden een hoog risico op attrition bias vanwege uitval van patiënten. De uitval was het grootst in de chitosangroep (44% na 12 maanden) en het kleinst in de controlegroep (17% na 12 maanden).
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 22-07-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door Nederlandse Vereniging van Dermatologie en Venereologie (NVDV) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2024 een multidisciplinaire cluster ingesteld. Dit cluster bestaat uit vertegenwoordigers van alle relevante organisaties die betrekking hebben op de zorg voor patiënten met: eczeem.
Het cluster Eczeem bestaat uit meerdere richtlijnen, zie hier voor de actuele clusterindeling. De stuurgroep bewaakt het proces van modulair onderhoud binnen het cluster. De expertisegroepsleden worden indien nodig gevraagd om hun expertise in te zetten voor een specifieke richtlijnmodule. Het cluster Eczeem bestaat uit de volgende personen:
Clusterstuurgroepleden
- S. Stewart, Nederlandse Vereniging van Dermatologie en Venereologie (NVDV)
- M.L. Schuttelaar, NVDV
- M. de Bruin-Weller, NVDV
- I. Haeck, NVDV
- D.M.W. Gorissen, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)
Clusterexpertisegroepleden
- S. Stewart, NVDV
- T. Rustemeyer, NVDV
- M.L. Schuttelaar, NVDV
- M. de Bruin-Weller, NVDV
- L. Gerbens, NVDV
- S. G. M. A. Pasmans, NVDV
- I. Haeck, NVDV
- A.M. van Tuyll van Serooskerken, NVDV
- C.M. van Luijk, Nederlandse Oogheelkundig Gezelschap (NOG)
- L. Dam – Vervloet, Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF)
- D.M.W. Gorissen, NVK
- R. Lakenman, Jeugdartsen Nederland
- R. Rösken, Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) en Nederlandse Vereniging voor Allergologie en Klinische Immunologie (NVvAKI)
- W.P. Piebenga, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB)
- M. van Dijk, Nederlandse Vereniging Voor Pathologie (NVVP)
- B. Breeuwsma, Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP)
- K. Sterkenburg, Nederlandse Vereniging Huidtherapeuten (NVH)
- J. de Groot, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
- W. Kouwenhoven, Vereniging voor Mensen met Constitutioneel Eczeem (VMCE)
Ondersteuning werkgroep:
- Dr. W.A. van Enst, epidemioloog, NVDV
- Drs. A. Kersbergen, arts-onderzoeker mei 2024 t/m januari 2025
- Drs. M.R. Masselink, arts-onderzoeker vanaf februari 2025
Met ondersteuning van
- Nederlandse Vereniging van Dermatologie en Venereologie (NVDV)
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle clusterstuurgroepleden en actief betrokken expertisegroepsleden (fungerend als schrijver en/of meelezer bij tenminste één van de geprioriteerde richtlijnmodules) hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een richtlijnmodule worden wijzigingen in belangen aan de projectleider doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase. Een overzicht van de belangen van de clusterleden en betrokken expertisegroepsleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Clusterstuurgroep
Tabel 1. Gemelde (neven)functies en belangen stuurgroep
|
Clusterlid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
S. Stewart
|
Voorzitter modulaire herziening richtlijn CE Dermatoloog Ijsselland Ziekenhuis |
Project Huid in de Klas – Huidpatiënten Nederland: 1 sessie betaald, de rest onbetaald |
IJsselland ziekenhuis neemt deel aan Bioday Registry |
Geen |
|
M.L. Schuttelaar |
Associate professor, dermatoloog UMC Groningen |
Advisor, consultant, speaker and/or investigator for AbbVie, Pfizer, LEO Pharma, Regeneron, Sanofi Genzyme, Eli Lilly, Galderma and Amgen. She has received grants from Regeneron, Sanofi Genzyme, Novartis and Pfizer. It involves paid work, for the department in the UMCG where I work or personally |
Geen |
Geen |
|
M. de Bruin-Weller |
Dermatoloog UMC Utrecht |
- Speakers Honoraria: (Betaald aan UMCU) - AbbVie, Almirall, Eli Lilly, Galderma, Leo Pharma, Novartis, Pfizer, Takeda, Regeneron, and Sanofi-Genzyme |
Extern gefinancieerd onderzoek:
|
Geen |
|
I. Haeck |
Dermatoloog UMC Utrecht |
Adviesraad/consultant voor: Lilly, Abbvie, Sonofi/Regeneron, LEO Pharma
M18-891 studie Abbvie |
Geen |
Geen |
|
D.M.W. Gorissen |
Kinderarts-allergoloog Deventer Ziekenhuis 0.7fte, Medisch Leider Innovatie en Zorgtransformatie Deventer Ziekenhuis 0.2fte |
Voorzitter Nationale Allergie Monitor, onbetaald. |
Expertcommissie rondom ernstig eczeem en rol van systemische medicatie daarbinnen, waarvoor honorering door de farmaceutische industrie. In de bijdrage aan het cluster eczeem niet bemoeid met het onderdeel systemische medicatie. |
Geen |
Clusterexpertisegroep
Tabel 2. Gemelde (neven)functies en belangen expertisegroep
|
Clusterlid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
S. Stewart |
Voorzitter modulaire herziening richtlijn CE Dermatoloog Ijsselland Ziekenhuis |
Project Huid in de Klas – Huidpatiënten Nederland: 1 sessie betaald, de rest onbetaald |
IJsselland ziekenhuis neemt deel aan Bioday Registry |
Geen |
|
T. Rustemeyer |
Leidinggevende van de subafdeling Dermato-Allergologie en Arbeidsdermatologie, dermatoloog Amsterdam UMC |
- Bestuurslid NVKA. Onbetaald. Voorzitter van verschillende ESCD en -EADV taskforce. Onbetaald. |
Adviesraden en Sanofi, LeoPharma, Janssen, Pfizer, Galderma, Vifor, L’Oreal. |
Geen |
|
M.L. Schuttelaar |
Professor, dermatoloog UMC Groningen |
Advisor, consultant, speaker and/or investigator for AbbVie, Pfizer, LEO Pharma, Regeneron, Sanofi Genzyme, Eli Lilly, Galderma and Amgen. She has received grants from Regeneron, Sanofi Genzyme, Novartis and Pfizer. It involves paid work, for the department in the UMCG where I work or personally |
Geen |
Geen |
|
M. de Bruin-Weller |
Dermatoloog UMC Utrecht |
- Speakers Honoraria: (Betaald aan UMCU) - AbbVie, Almirall, Eli Lilly, Galderma, Leo Pharma, Novartis, Pfizer, Takeda, Regeneron, and Sanofi-Genzyme |
Extern gefinancieerd onderzoek:
|
Geen |
|
L. Gerbens |
Dermatoloog Amsterdam UMC, Huid Medisch Centrum |
- Co-auteur European Dermatology Forum (EDF) EuroGuiDerm Atopic Dermatitis guideline, geleid doorprof. dr. A. Wollenberg en prof. dr. C. Flohr. Onbetaald. - Projectleider UPDATE trial, beurs ZonMw. Mijn functie is in-kind. - Data Monitoring Board (DMC) van A-STAR registry UK/Ireland. Onbetaald. - Lid Board of Directors C3: The CHORD COUSIN Collaboration for Dermatology Outcomes. Onbetaald. - Lid Scientific Committee Skin Inflammation & Psoriasis International Network (SPIN). Onbetaald. - Advisory journal editor of Dutch Amsterdam Medical Student journal (AMSj). Onbetaald. - Lid Executive Committee Harmonising Outcome Measurements for Eczema (HOME) initiative. Onbetaald. - Lid steering committee of the international TREatment of ATopic eczema (TREAT) Registry Taskforce and of the Dutch TREAT NL registry. Onbetaald. |
Geen. Wel projectleider UPDATE trial; NB-UVB bij atopisch eczeem. Geen systemische medicatie is hierbij betrokken. |
Geen |
|
S. G. M. A Pasmans |
Professor, (kinder)dermatoloog/immunoloog Erasmus Universiteit Rotterdam, Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis/afdeling Dermatologie, Centrum Kinderdermatologie/ Centrum voor Zeldzame Huidziekten |
- Huidpatienten Nederland; bestuurslid en commissielid zeldzame huidaandoeningen - Board Member of the European Reference Network Skin+vice chair subthematic group Mosaicism; coordinator transversal groups registry, research; coordinator HPO in dermatology. Onkostenvergoeding. - Board member European Society of Pediatric Dematology; chair education for certificaat in pediatric dermatology. Onkostenvergoeding. - Lid Domeingroep Kinderdermatologie Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (vacatiegelden). -Lid domeingroep Eczeem en Allergie NVDV (vacatiegelden). - Advisor, consultant, speaker and/or investigator for LEO Pharma, Regeneron Pharmaceuticals, Sanofi Genzyme, Novartis, Pierre Fabre. Boehringer, Quoin, Biocryst. Onkostenvergoeding/vergoeding werkzaamheden. - Unrestricted grant department of dermatology of Pierre Fabre, VWS/Zorginstituut/ZonMw, ZonMw, Novartis, BAP Medical, D&M B.V., and DeclaCare (part of BENU Netherlands), Micreos, Boehringer, Sophia foundation. Vergoeding werkzaamheden. - NFU-Rare disease program beoordelaar en ook deelnemer Onkostenvergoeding. - ZonMW commissie Paramedische zorg till Dec 2024 (onkostenvergoeding). - Lid medische adviesraad Patiëntenvereniging Hemangiomen en Vaatmalformaties (HEVAS). Onkostenvergoeding. - Lid medische adviesraad Patiëntenvereniging Alopecia Areata. Onkostenvergoeding. - Lid medische adviesraad Patiëntenvereniging Cutis Marmorata Teleangiectatica Congenita. Onkostenvergoeding. - Lid medische adviesraad Patiëntenvereniging Nevus Netwerk Nederland. Onkostenvergoeding. - Lid Raad van advies Stichting Under Your Skin Foundation. - Bestuurslid Stichting Huidhuis.nl. - Ontwikkelen van informatie voor patienten (en betrokken professionals) voor Nationaal Constitutioneel Eczeem Plan (NCEP), Huidhuis.nl, ERN-SKIN, centrum Kinderdermatologie/Zeldzame Huidziekten. - Initiator and organizer together with Netherton patients of the International Netherton Networkrk. - Voorzitter revisie richlijn Congenital Melanocytic Nevi. Vacatiegelden. - Lid werkgroep commissie revisie richtlijn Huid voor de Jeugdgezondheidszorg. Vacatiegelden. - Lid werkgroep modulaire revisie richtlijn Constitutioneel eczeem. Vacatiegelden. - Marathons and triathlons for fundraising for the Under Your Skin Foundation: NCEP, huishuis.nl, information for patients (and professionals). |
Verbandpakken studie-ABC studie heeft een “unrestricted grant” aan de afdeling dermatologie gegeven naast het ministerie van VWS voor het uitvoeren van de trial multicenter |
Geen |
|
I. Haeck |
Dermatoloog UMC Utrecht |
Adviesraad/consultant voor: Lilly, Abbvie, Sonofi/Regeneron, LEO Pharma
M18-891 studie Abbvie |
Geen |
Geen |
|
A.M. van Tuyll van Serooskerken |
Dermatoloog HagaZiekenhuis |
Adviesraden voor verschillende firma's echter hiervoor geen persoonlijke betaling aangezien vergoeding voor werkzaamheden gestort wordt op de Stichting Dermatologische Scholing en Communicatie ten behoeve van de kwaliteit van zorg t.b.v. het NCEP Projectleider Nationaal Constitutioneel Eczeem Project (NCEP): onbetaald. |
Deelname aan het pedistad onderzoek, maar dit heeft weer geen relatie met advies met t.b.v. de richtlijn |
Geen |
|
R. Lakenman |
Jeugdarts KNMG GGD Hollands Noorden |
Geen |
Geen |
Geen |
|
C.M. van Luijk |
Oogarts UMC Utrecht |
Eenmalig betaalde nascholing door Santen (4-2021)
Eenmalig deelname adviescommissie bijwerkingen dupilumab waarvoor vergoeding door Regeneron (12-2019)
Bijzondere en unieke expertise in atopische oogpathologie binnen multidisciplinair eczeem zorgteam in UMC Utrecht |
Beurs voor onderzoek te besteden aan ciclosporine door Santen. Onafhankelijkheid verklaard in overeenkomst. |
Geen |
|
D.M.W. Gorissen |
Kinderarts-allergoloog Deventer Ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen |
|
R. Rösken |
Internist allergoloog-immunoloog Zaans Medisch Centrum |
Geen |
Geen |
Geen |
|
W.P. Piebenga |
Bedrijfsarts en klinisch arbeidsgeneeskundige Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen |
|
M. van Dijk |
Professor, patholoog UMC Utrecht |
Spreker op symposia en congressen, deels betaald, deels onbetaald. |
Geen |
Geen |
|
B. Breeuwsma |
Apotheker, Apotheek pharmacor |
Geen |
Geen |
Geen |
|
W. Kouwenhoven |
Patiëntvertegenwoordiger VMCE |
Geen |
Geen |
Geen |
|
K. Sterkenburg |
Huidtherapeut, Beleidsmedewerker onderzoek & kwaliteit bij de Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten |
Projectlid 'Eczeemvriendelijk Veenendaal'. Betaald. |
Geen |
Geen |
|
J. de Groot |
Verpleegkundig specialist UMC Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname van relevante patiëntenorganisaties aan de need-for-update en/of prioritering. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijnmodule is tevens ter commentaar voorgelegd aan alle relevante patiëntenorganisaties in de stuur- en expertisegroep (zie ‘Samenstelling cluster’ onder ‘Verantwoording’) en aan alle patiëntenorganisaties die niet deelnemen aan de stuur- en expertisegroep, maar wel hebben deelgenomen aan de need-for-update (zie ‘Need-for-update’ onder ‘Verantwoording’). De eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Oogheelkundige klachten |
Geen financiële gevolgen |
Uitkomst 2 |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Need-for-update, prioritering en uitgangsvragen
Tijdens de need-for-update fase (oktober, 2023) inventariseerde het cluster de geldigheid van de richtlijnmodules binnen het cluster. Naast de partijen die deelnemen aan de stuur- en expertisegroep zijn hier ook andere stakeholders voor benaderd. Per richtlijnmodule is aangegeven of deze geldig is, herzien moet worden, kan vervallen of moet worden samengevoegd. Ook was er de mogelijkheid om nieuwe onderwerpen aan te dragen die aansluiten bij één (of meerdere) richtlijn(en) behorend tot het cluster. De richtlijnmodules waarbij door één of meerdere partijen werd aangegeven herzien te worden, werden doorgezet naar de prioriteringsronde. Ook suggesties voor nieuwe richtlijnmodules werden doorgezet naar de prioriteringsronde. Afgevaardigden vanuit de partijen in de stuur- en expertisegroep werden gevraagd om te prioriteren (zie ‘Samenstelling cluster’ onder ‘Verantwoording’). Hiervoor werd de RE-weighted Priority-Setting (REPS) – tool gebruikt. De uitkomsten (ranklijst) werd gebruikt als uitgangspunt voor de discussie. Voor de geprioriteerde richtlijnmodules zijn door de het cluster concept-uitgangsvragen herzien of opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde het cluster welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. Het cluster waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde het cluster tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een [random-effects model]. [Review Manager 5.4] werd indien mogelijk gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
Tabel 6. Gradaties voor de kwaliteit van wetenschappelijk bewijs
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in een richtlijnmodule volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door het cluster wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. Het cluster heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
Tabel 7. Sterkte van de aanbevelingen
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
Bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de richtlijnmodule Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd voorgelegd aan alle partijen die benaderd zijn voor de need-for-update fase. De commentaren werden verzameld en besproken met het cluster. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door het cluster. De definitieve richtlijnmodule werd ter autorisatie of goedkeuring voorgelegd aan de partijen die beschreven staan bij ‘Initiatief en autorisatie’ onder ‘Verantwoording’.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.