Dupilumab
Uitgangsvraag
Voorafgaand aan de behandeling
Wat moet er worden gedaan voorafgaand aan een behandeling met dupilumab?
Tijdens de behandeling
Wat moet er worden gedaan tijdens een behandeling met dupilumab?
Na de behandeling
Wat moet er worden gedaan na het staken van de behandeling met dupilumab?
Laboratoriumcontroles
Welke laboratoriumcontroles moeten er worden verricht voorafgaand aan en tijdens een behandeling met dupilumab?
Overige zaken
Welke andere gegevens zijn van belang bij de behandeling met dupilumab?
Aanbeveling
Voorafgaand aan de behandeling
- Beoordeel de ernst van de ziekte met ten minste één arts-gerapporteerd meetinstrument (zoals EASI, vIGA-AD) en ten minste één patiënt-gerapporteerd meetinstrument (zoals NRS jeuk, POEM, PO-SCORAD, DLQI, RECAP/ADCT). [Williams et al., 2022 + HOME website]
- Anamnese: neem een anamnese af gericht op o.a. medicatie gebruik, pre-existente oogklachten (waarvoor huisarts of oogarts geconsulteerd, gebruik van oogheelkundige medicatie, visus problemen, ocular surface disease [OSD] (m.n. conjunctivitis, peri-oculair eczeem)), parasitaire infecties en/of recent tropenbezoek, aanwezigheid van atopische comorbiditeiten (zoals astma en hooikoorts), gewrichtsklachten, vaccinatiestatus en toekomstige reisplannen, zwangerschap, lactatie en (actieve) kinderwens.
- Lichamelijk onderzoek:
- Beoordeel het CE (met EASI en/of vIGA-AD).
- Besteed aandacht aan: huidmaligniteiten inclusief cutaan T-cellymfoom (in het bijzonder in het geval van erythrodermie, late onset eczeem zonder atopische constitutie, forse aanhoudende exacerbatie, en/of therapieresistentie), secundaire infecties en oogklachten (zoals roodheid van oogleden en conjunctiva, tranende ogen).
- Aanvullend onderzoek:
- Laboratoriumonderzoek conform Tabel 1.
- Adviseer (vooralsnog) vrouwen die zwanger kunnen worden om effectieve anticonceptie te gebruiken tijdens en tot tenminste 3 maanden na de laatste dosis.
- Overleg laagdrempelig met een oogarts over de indicatie voor oogheelkundig onderzoek, bijvoorbeeld bij (anamnestisch) pre-existente oogklachten/oogheelkundige pathologie. Verwijs zo nodig.
- Adviseer bij verbetering van het CE de topicale steroïden geleidelijk af te bouwen en niet abrupt te staken.
- Ondanks dat het recombinant herpes zoster vaccin (Shingrix®) niet hoeft te worden gestart vóór therapie met een biologic, is het te overwegen dit met de patiënt te bespreken in verband met mogelijk switch naar een JAK-remmer in de toekomst. Ook kan overwogen worden om deze vaccinatie pas te geven bij daadwerkelijk switchen naar een JAK-remmer, of bij patiënten met recidiverende HZV-infecties. Let op: in Nederland wordt dit herpes zoster vaccin (nog) niet vergoed voor deze indicatie.
- Inventariseer eventuele geplande/benodigde vaccinaties met een (verzwakt) levend vaccin in de toekomst conform LCI-richtlijn: Vaccinatie bij chronisch inflammatoire aandoeningen.
- Definieer doormiddel van ‘samen beslissen’ behandeldoelen (zie module ‘Behandeldoelen’).
- Bespreek met de patiënt om eventueel bij gecontroleerde ziekte of bijwerkingen in het geval van gecontroleerde ziekte, het interval tussen giften te verlengen (zie ‘Dosering’ bij ‘Overwegingen’).
Tijdens de behandeling
- Beoordeel de ernst van de ziekte met ten minste één arts-gerapporteerd meetinstrument (zoals EASI, vIGA-AD) en ten minste één patiënt-gerapporteerd meetinstrument (zoals NRS jeuk, POEM, PO-SCORAD, DLQI, RECAP/ADCT). [Williams et al., 2022 + HOME website]
- Anamnese: neem een anamnese af gericht op nieuw opgetreden of verergerende oogklachten (waarvoor huisarts of oogarts geconsulteerd, gebruik van oogheelkundige medicatie, visus problemen, ocular surface disease [OSD] (m.n. conjunctivitis, peri-oculair eczeem)), nieuw ontstane huidafwijkingen anders dan CE, medicatie gebruik, aanwezigheid van infectie, recent tropenbezoek, aanwezigheid van atopische comorbiditeiten (zoals van astma en hooikoorts), gewrichtsklachten en (actieve) kinderwens.
- Lichamelijk onderzoek:
- Beoordeel het eczeem (met EASI en/of vIGA-AD)
- Besteed aandacht aan: huidmaligniteiten inclusief cutaan T-cellymfoom (in het bijzonder in het geval van erythrodermie, late onset eczeem zonder atopische constitutie, forse aanhoudende exacerbatie, en/of therapieresistentie), secundaire infectie, oogklachten (zoals roodheid van oogleden en conjunctiva, tranende ogen) en nieuw ontstane huidafwijkingen (head and neck dermatitis, psoriatiforme en lymfomatoïde huidafwijkingen).
- Aanvullend onderzoek:
- Laboratoriumonderzoek conform Tabel 1.
- Overleg laagdrempelig met een oogarts over indicatie voor oogheelkundig onderzoek en/of intensievere behandeling bij (anamnestisch) optreden of verergeren van oogklachten/oogheelkundige pathologie. Bij patiënten die oogklachten ontwikkelen (al dan niet secundair aan dupilumab) die zich niet met standaardbehandeling laat verhelpen, wordt geadviseerd hen te verwijzen naar een oogarts. Overweeg daarnaast intervalverlenging. Zie ‘Overwegingen’: ‘Ocular surface disease’, voor achtergrond en uitgebreid beleid hieromtrent.
- Overweeg de behandeling te staken indien na 16 weken geen respons is opgetreden. Bij een aanvankelijke gedeeltelijke respons kan bij doorbehandelen na 16 weken nog verbetering optreden.
- Adviseer bij verbetering van het eczeem de topicale steroïden geleidelijk af te bouwen en niet abrupt te staken.
- Overweeg bij gecontroleerde ziekte of bijwerkingen in het geval van gecontroleerde ziekte, het interval tussen giften te verlengen (zie ‘Dosering’ bij ‘Overwegingen’).
Na de behandeling
- Monitor de ziekteactiviteit en behandelwensen van patiënt en pas hier de toekomstige therapie op aan.
- Adviseer (wegens gebrek aan data) de anticonceptie nog 3 maanden te continueren na staken van dupilumab.
- Wijs patiënten met comorbide astma op een mogelijke astma-exacerbatie na staken dupilumab.
Laboratoriumcontroles
- Voer laboratoriumcontroles uit voor de parameters genoemd in Tabel 1. De meeste onderzoeken zijn op indicatie. Indicaties kunnen zijn klachten, bijwerkingen en/of (verdenking op) comorbiditeiten.
Tabel 1 Laboratoriumcontroles (dupilumab)
Parameter |
Bij intake |
Tijdens de behandeling |
Volledig bloedbeeld incl. leukocyten differentiatie |
(X) |
(X) |
Serum kreatinine (incl. eGFR) |
(X) |
(X) |
ALAT |
(X) |
(X) |
Hiv* |
X |
|
HBV/HCV* |
X |
|
Screening op parasitaire infecties** |
(X) |
|
(X) = op indicatie; bij afwijkingen bij start dupilumab herhaling van lab controle tijdens de behandeling. *Screenen middels serologie; bij recente test (<6 maanden) dient de indicatie ingeschat te worden door het uitvragen van het risico op deze infecties. **Anamnestisch inventariseren (reisanamnese, klachten) en testen als daar een indicatie voor is op basis van klachten en/of risico op blootstelling. |
Overwegingen
Indicatie
Dupilumab is het eerste volledig menselijke IgG4-monoklonale antilichaam dat op de markt werd gebracht voor de behandeling van constitutioneel eczeem (CE) en is goedgekeurd en geïndiceerd door de EMA voor de behandeling van o.a. volwassenen met matig tot ernstig CE.
Effectiviteit
De veiligheid en werkzaamheid van dupilumab zijn aanvankelijk vastgesteld in placebogecontroleerde onderzoeken bij matig tot ernstig CE.[Simpson et al., 2016] Dupilumab liet een significante klinische verbetering zien van het eczeem op basis van zowel de Eczema Area and Severity Index (EASI), Investigator’s Global Assessment (IGA) en SCORing Atopic Dermatitis (SCORAD) index. Tevens verminderde de jeuk aanzienlijk. Dupilumab is werkzaam gebleken bij zowel IgE-gemedieerde als niet-IgE-gemedieerde CE. [Beck et al 2014]
Een aanvullend fase III-onderzoek evalueerde de behandeling met dupilumab samen met het gebruik van een topicaal corticosteroïd (TCS) in vergelijking met placebo en samen met het gebruik van een TCS gedurende 52 weken.[Blauvelt et al., 2017] De co-primaire eindpunten, waaronder IGA-score van 0 of 1 en EASI-75, werden beoordeeld na 16 weken behandeling: meer patiënten die dupilumab plus lokale corticosteroïden kregen, bereikten de co-primaire eindpunten (IGA: 39% versus 12% en EASI-75 64%-69% versus 23%). Vergelijkbare resultaten werden ook gezien na een behandelduur van 52 weken. Ongeveer 15% meer studiepatiënten bereikten in week 16 een verlaging van 75% van de EASI-score in dit onderzoek vergeleken met eerdere fase III-onderzoeken waarbij dupilumab als monotherapie werd toegediend. [Simpson et al 2016].
Real-world evidence
Inmiddels zijn er data van effectiviteit en veiligheid uit de dagelijkse praktijk van onder andere de 2 registers in Nederland: BioDay en TREAT NL. In een prospectief multicenter cohort van 210 patiënten met CE van het BioDay-register was er tijdens de behandeling met dupilumab een snelle verbetering van de ziekte activiteit (EASI-75 bij 58.9% na 16 weken) die aanhield en zelfs wat toenam; 70.3% van de patiënten bereikte een EASI-75 bij 52 weken.[Ariëns et al., 2021] In een prospectief cohort van 95 patiënten van het TREAT NL-register daalde de gemiddelde EASI-score van 18.6 [95% confidence interval (CI) 16.0-21.4)] naar 7.3 (95% CI 5.4-10.0) na 16 weken behandeling met dupilumab.[De Wijs et al., 2020] Er is inmiddels ook data bekend over drug survival van dupilumab. In een daily practice studie van 715 volwassen patiënten met CE was de 1-, 2- en 3-jaar dupilumab drug survival 90.3%, 85.9% en 78.6% respectievelijk. Karakteristieken die geassocieerd zijn met een kortere drug survival door ineffectiviteit van dupilumab waren gebruik van immunosuppressiva op baseline (indiceert relatief ernstiger CE) en non-responder na 4 weken. Karakteristieken die geassocieerd zijn met een kortere drugsurvival door adverse events waren gebruik van immunosuppressiva op baseline, leeftijd > 65 jaar en IGA-score passend bij ernstig CE.[Spekhorst et al., 2022] Vergelijkbare resultaten worden er gezien in een studie van 221 patiënten waarvan iets minder dan de helft nog andere systemische behandeling kreeg bij start. Na 84 weken was er een verbetering van EASI-score van 15.2 (SE 1.7) en 17.2 punten verbetering van de patiënt-gerapporteerde Dermatology Life Quality Index (DLQI). De meest voorkomende bijwerking was oogheelkundige klachten (n=46) en in totaal waren er 14 patiënten die met dupilumab gestopt waren, de helft i.v.m. ineffectiviteit.[Bosma et al., 2020] Deze studies tonen aan dat dupilumab waarschijnlijk een effectieve lange termijn behandeling is voor matig tot ernstig CE.
Veiligheid
Een behandeling met dupilumab wordt over het algemeen goed verdragen en routinematig bloedonderzoek worden niet aanbevolen tijdens de behandeling. Dupilumab is gedurende 3 jaar onderzocht middels open-labelonderzoek bij volwassenen met matig tot ernstig CE, maar sommige patiënten uit eerder onderzoek hebben de medicatie veel langer in een open-label onderzoek/opzet gebruikt. Veiligheidsgegevens komen overeen met de eerder gerapporteerde onderzoeken en het bekende veiligheidsprofiel van dupilumab. [Beck et al., 2022].
Ocular surface disease (OSD), waaronder ook conjunctivitis valt, is een bijwerking die optreedt in een aanzienlijk aantal patiënten. In een prospectieve cohort studie ontwikkelde tot 33% van de patiënten een vorm van OSD binnen enkele weken tot maanden na starten van dupilumab [Achten et al., 2022 (maart)]. De ernst is de meeste gevallen licht tot matig. [Akinlade et al., 2019; Wollenberg et al., 2020; Ariëns et al., 2021].
Bijwerkingen
De belangrijkste bijwerkingen zijn hieronder weergeven (Tabel 2).
Tabel 2. Overzicht van belangrijke bijwerkingen, volgens MedDRA. Zie de SmPC voor een volledige lijst.
Frequentie |
Bijwerking |
Vaak (1-10%) |
Reactie op de injectieplaats zoals pijn, zwelling, jeuk en erytheem. (Allergische) conjunctivitis, orale herpesinfectie, eosinofilie, artralgie. |
Soms (0,1-1%) |
Keratitis, blefaritis, oculaire jeuk, droog oog, huiduitslag in gezicht, angio-oedeem. |
Zelden (0,01-0,1%) |
Serumziekte/serumziekte-achtige verschijnselen, anafylactische reactie, ulceratieve keratitis. |
Real-world evidence
Hedendaags wordt toenemend gepubliceerd over bijwerkingen vanuit de ervaringen met middelen in de dagelijkse praktijk (real-world evidence [RWE]). De verwachting is dan ook dat andere bijwerkingen aan het licht zullen komen die niet eerder beschreven zijn in de klinische trials wegens een toename van het aantal patiënten dat wordt behandeld met dupilumab voor, onder andere, CE en de langere follow-up tijd.
Er zijn een aantal bijwerkingen naar voren gekomen die niet eerder gezien en beschreven zijn tijdens de klinische trials zoals dupilumab geassocieerde psoriasis en psoriatiforme afwijkingen, facial en neck erythema (waaronder o.a. head and neck dermatitis, rosacea), spier- en gewrichtsklachten en zeldzaam lymfomatoïde huidreacties. [Kamata & Tada, 2021; Jo et al. 2021; Su et al. 2023; Woodbury et al. 2023; Boesjes et al., 2023]
Dosering
De onderstaande informatie komt uit de SmPC, tenzij anders aangegeven.
De goedgekeurde dosering van dupilumab bij volwassenen bestaat uit een oplaaddosis van 600 mg gevolgd door onderhoudsdosering van 300 mg Q2W.
Dosisaanpassing of tijdelijke onderbreking
- Oudere patiënten (≥ 65 jaar): Voor oudere patiënten wordt geen dosisaanpassing aanbevolen. Er zijn beperkte gegevens beschikbaar over patiënten > 75 jaar.
- Nierfunctiestoornissen: Een dosisaanpassing is niet noodzakelijk voor patiënten met verminderde nierfunctie. Er zijn zeer beperkte gegevens beschikbaar over patiënten met ernstig verminderde nierfunctie.
- Leverfunctiestoornissen: Een dosisaanpassing is niet noodzakelijk voor patiënten met leverfunctiestoornissen. Er zijn zeer beperkte gegevens beschikbaar over patiënten met een matige of ernstige leverfunctiestoornis (cirrose).
- Vaccinaties: zie paragraaf speciale overwegingen: ‘Vaccinaties’.
- Maligniteiten: zie paragraaf speciale overwegingen: ‘Maligniteit’.
NB: Omdat lage dupilumab-spiegels in het plasma geassocieerd zijn met de vorming van antilichamen tegen het geneesmiddel [Worm et al., 2020], wordt kortdurend gebruik en herhaald starten en stoppen niet aanbevolen vanuit immunogeniciteits oogpunt.[Kamata & Tada, 2021] De bewijskracht voor de klinische relevantie hiervan is laag. De te verwachten effectiviteit (op basis van expert opinion) na herstart komt overeen met de initiële effectiviteit.
Interval verlenging
RWE heeft laten zien dat bij patiënten die minstens één jaar behandeld werden met dupilumab (met interval 300 mg één keer per 2 weken) waarbij sprake was van gecontroleerde ziekte (EASI≤7 voor minstens 6 maanden) het interval van dupilumab bij 83% van de patiënten succesvol (met behoud van EASI≤7 en NRS jeuk≤4) kon worden verlengd tot meestal één keer per 3 of 4 weken. Ook kon 10-25% van de patiënten het interval verlengen naar één keer per 5-8 weken.[Spekhorst et al., 2023] Bij het optreden van bijwerkingen kan eveneens overwogen worden het interval te verlengen (tot maximaal 8 weken interval). [Achten et al., 2021]
In RWE-registers (zoals BioDay en TREAT) wordt het afbouwen van biologics bijgehouden. Intervalverlenging kan overwogen worden in geval van goede respons danwel goed gecontroleerde ziekte (EASI≤7 en NRS jeuk≤4). Wees terughoudend in het afbouwen van dupilumab in patiënten met ernstig comorbide astma, omdat intervalverlenging mogelijk tot een astma exacerbatie kan leiden.
Wijze van toediening
Dupilumab wordt toegediend door middel van subcutane injectie in het dijbeen of de buik, met uitzondering van het gebied van 5 cm rond de navel. Indien iemand anders de injectie toedient, kan de bovenarm ook worden gebruikt. De aanbevolen dosering voor volwassen patiënten is een startdosis van 600 mg (twee injecties van 300 mg, op 2 verschillende injectie locaties), gevolgd door 300 mg eenmaal per twee weken.
Zoals eerder genoemd, zijn er 2 toedieningsvormen voor dupilumab, de voorgevulde spuit en de voorgevulde pen. Elke voorgevulde spuit of voorgevulde pen dient enkel voor eenmalig gebruik.
Het wordt aanbevolen om van injectieplaats te wisselen bij iedere injectie en dupilumab niet te injecteren in pijnlijke, beschadigde of gekneusde huid of in de buurt van littekenweefsel. Indien de injectie als pijnlijk wordt ervaren, wordt (op basis van expert opinion) geadviseerd om de injectiespuit i.p.v. de auto-injector te gebruiken, zodat de vloeistof langzaam ingespoten kan worden.
Een patiënt mag zelf dupilumab toedienen of de mantelzorger van de patiënt kan dupilumab toedienen indien de beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg bepaalt dat dit aangewezen is. De patiënt en/of mantelzorger(s) moeten goed worden geïnstrueerd in het voorbereiden en toedienen van dupilumab voorafgaand aan het gebruik, volgens de rubriek “Instructies voor gebruik” aan het einde van de bijsluiter.[SmPC, 2023].
Contra-indicaties
Absolute contra-indicaties
- Overgevoeligheid voor de werkzame stof(fen) of hulpstof(fen)
- Het geven van borstvoeding
Relatieve contra-indicaties
- Onbehandelde parasitaire infectie van de darmen
- Actieve zwangerschap
- Recente of geplande vaccinatie met levend vaccin
Ocular surface disease (OSD)
Oogheelkundige pathologie en CE:
Van patiënten met atopische constitutie is bekend dat zij eveneens oogproblemen kunnen ontwikkelen ongeacht medicatiegebruik. Atopische keratoconjunctivitis (AKC) treedt op bij 25-42% van de CE patiënten, met de eerste kenmerken in 2e tot 3e decade. Mogelijke visusbedreigende complicaties treffen mannen vaker dan vrouwen en treden het meest op in de 4e of 5e decade. Atopische keratoconjunctivitis is een chronisch probleem dat levenslange behandeling behoeft. Acute en chronisch allergische en vernale keratoconjunctivitis komen vaker voor bij kinderen en zijn initieel IgE gemedieerd. Bij vernale keratoconjunctivitis treedt ook een meer chronisch ontstekingsproces op dat kan leiden tot structurele veranderingen van conjunctiva en cornea. Bij atopische constitutie treedt bovendien vaker keratoconus op (mogelijk progressief, bilateraal en leidend tot significante refractieveranderingen), alsmede glaucoom en cataract, welke zowel primair een hogere prevalentie hebben als secundair ten gevolge van mechanische belasting of als bijwerking van steroïd-bevattende oogmedicatie. Ook infecties zoals HSV-, VZV- en stafylokokkenkeratitis komen vaker voor. Secundaire, veelal irreversibele schade van zowel vernale keratoconjunctivitis als atopische keratoconjunctivitis kan zich uiten in sclerosering, hypertrofie en lichenificatie van de slijmvliezen, verlies van slijmbekercellen en verlies van limbale stamcellen, waardoor de integriteit en helderheid van het hoornvlies wordt bedreigd. [Holland et al., 2013].
Dupilumab-associated ocular surface disease (DAOSD)
Sinds het toepassen van dupilumab voor CE werd een toename van oogproblemen gezien. Bij 33% van de patiënten treedt een vorm van ocular surface disease (OSD) op, vaak enkele weken tot maanden na starten van dupilumab.[Achten et al., 2022 (maart)] OSD is een verzamelnaam voor verschillende oppervlakkige ontstekingen van het oog en ooglid, zoals bijvoorbeeld conjunctivitis en blefaritis. Een conjunctivitis is een ontsteking van de conjunctivae (zowel palpebraal als bulbair) en presenteert zich met rode, waterige ogen, conjunctivale zwelling, jeuk en irritatie, met daarbij een normale visus. Daarentegen kenmerkt blefaritis zich door een verdikking van de ooglidranden met soms conjunctivale hyperemie, hetgeen vaak gepaard gaat met jeuk en irritatie. [Gutermuth J, Delbeke H, Hillary T et al., 2021].
Bij DAOSD varieert de ernst van de ontsteking van mild, met voornamelijk subjectieve klachten van patiënt, tot ernstig, waarbij risico bestaat op irreversibele schade door limbale stamcelverlies of glaucoom (al dan niet secundair aan atopie en/of steroïd-bevattende medicatie). Het aantal patiënten met irreversibele visusdaling door genoemde complicaties, is tot op heden beperkt tot case reports. Echter, is het klinisch beeld van DAOSD zodanig gelijkend op atopische keratoconjunctivitis dat verwacht mag worden dat lange termijn complicaties van AKC ook bij DAOSD een rol kunnen gaan spelen. Patiënten moet geadviseerd worden om nieuw opgetreden of verergerende oogsymptomen te melden aan hun zorgverlener. Apart van de genoemde OSD werden bij dupilumab gebruik sporadisch casus van uveïtis met verschillende auto-immuun-gemedieerde etiologie en sporadische casus van progressieve keratectasieën (keratoconus, pellucide marginale degeneratie) en recidief herpetische keratitis waargenomen, waarvan niet met zekerheid de relatie met start van dupilumab is te bevestigen. [Achten et al., 2023, Padidam et al., 2022]. Het onderliggend mechanisme van OSD als bijwerking van behandeling met dupilumab (of tralokinumab) is nog niet volledig opgehelderd.
Behandeling van DAOSD
Bij het bestaan of optreden van (pre-existente) oogheelkundige klachten/pathologie wordt aangeraden eerst laagdrempelig te overleggen met een oogarts zowel voor als tijdens de behandeling met dupilumab.
Na staken van dupilumab werd in de literatuur in de meeste gevallen een verbetering van het inflammatoir oogbeeld gezien na enige weken tot maanden.[Achten et al., 2021]. Het staken van de behandeling is echter niet altijd wenselijk. Bij goede controle van het CE is kan de dermatoloog overwegen om het interval van de biologic te verlengen (300 mg/4 weken, 300mg/5-6 weken) om te kijken of oogheelkundige bijwerkingen verdwijnen. De dermatoloog kan tevens een lokale behandeling starten (antihistaminica oogdruppels [bijv. ketotifen oogdruppels, tweemaal daags], topicale behandeling op de oogleden met een calcineurineremmer [bijv. tacrolimus huidzalf 0,1%, éénmaal daags] en lubricerende oogdruppels). Deze behandeling geeft meestal voldoende verbetering van de oogklachten zonder dat de behandeling met dupilumab hoeft te worden gestaakt. [Wollenberg et al., 2018]. Echter, geadviseerd wordt aan de dermatoloog om patiënten met klachten zoals roodheid, jeuk, tranen, branderig gevoel en/of pijn, welke zich niet met standaardbehandeling (zie boven) laat verhelpen, te verwijzen naar een oogarts voor oogheelkundig onderzoek. Hierbij is het voor de oogarts, naast het beoordelen van OSD, ook van belang te letten op limbitis, integriteit van de limbus en op de oogboldruk. Als de oogarts bij het oogheelkundig onderzoek twijfelt over de integriteit van de limbus kan advies van een oogarts met voorsegment subspecialisatie worden ingeroepen. [Achten et al., 2022 (juni), Bortoluzzi et al., 2022]. Bij acuut begin, visusverlies en/of als slechts één oog is aangedaan wordt de dermatoloog geadviseerd om direct te overleggen met een oogarts over het beleid, waarbij soms snelle verwijzing aangewezen is.
Het behandeldoel bestaat enerzijds uit het reduceren van (subjectieve) klachten met een minimum aan (aanvullende) oogmedicatie, en anderzijds uit het snel wegnemen van ernstige inflammatie die irreversibele schade kan aanrichten. De oogarts heeft de mogelijkheid te starten met meer potente oculaire medicatie, zoals anti-inflammatoire steroïd-bevattende oogdruppels. Veelal kan hiermee een stabiel en rustig oogbeeld worden verkregen. Echter, kunnen oogheelkundige steroïden niet altijd worden afgebouwd. [Achten et al., 2022 (maart), Wollenberg et al., 2018, Bohner et al., 2021].
Uiteindelijk, als interval verlenging en oogheelkundige behandeling onvoldoende effect hebben op het reduceren van oogklachten of chronische/langdurige oogheelkundige medicatie is niet wenselijk, wordt geadviseerd te switchen naar de andere biologic of een JAK-remmer.
Speciale overwegingen
Eosinofilie
Een veelvoorkomende observatie bij patiënten die behandeld worden met dupilumab voor CE is een tijdelijke verhoging van het aantal eosinofiele granulocyten in het bloed, zonder dat dit resulteert in klinische symptomen en is doorgaans van voorbijgaande aard. [Wechsler et al., 2022; Caminati et al., 2022]. Standaard monitoring wordt derhalve niet aanbevolen.
Als er toch een eosinofilie wordt geconstateerd, wordt op basis van expert opinion, bij eenmalige eosinofilie boven de 5 x 109/L of tweemaal boven de 3 x 109/L, overleg aanbevolen met een internist(-hematoloog).
Bij volwassen patiënten met astma die behandeld werden met dupilumab (voor deze indicatie) zijn gevallen van eosinofiele pneumonie en gevallen van vasculitis gerelateerd aan eosinofiele granulomatose met polyangiitis (EGPA) gemeld, hetgeen niet gerapporteerd werd bij patiënten die met dupilumab werden behandeld voor CE. [Caminati et al., 2022].
Symptomen van hyper-eosinofiele orgaanschade door stapeling van eosinofielen in de organen, kunnen zijn: hart dysfunctie, CVA, trombo-embolisch event, vasculitis, neurologische symptomen van extremiteiten, kortademigheid. Deze orgaanschade is alleen in de literatuur gerapporteerd bij patiënten met astma en niet bij andere dupilumab indicaties.
Maligniteit
Er zijn onvoldoende gegevens in de CE-populatie om specifieke uitspraken te doen over het risico op maligniteiten als gevolg van behandeling met een biologic. Hoewel gegevens uit fase 3 klinische onderzoeken naar systemische behandelingen voor CE geen signalen laten zien van verhoogde incidentie hebben deze studies onvoldoende follow-up tijd en zijn ze niet geschikt om veranderingen in de incidentie van kanker op te sporen. [Adam et al., 2023].
- Wees bij het lichamelijk onderzoek alert op huidmaligniteiten inclusief cutaan T-cellymfoom (in het bijzonder in het geval van erythrodermie, late onset eczeem zonder atopische constitutie, forse aanhoudende exacerbatie, en/of therapieresistentie).
- Overweeg bij patiënten met een actieve maligniteit of maligniteit in de voorgeschiedenis waarvoor nog follow-up, met de desbetreffende behandelaar te overleggen voorafgaande aan start met biologic. Bij het ontwikkelen van een maligniteit tijdens de behandeling adviseert de richtlijnwerkgroep, op basis van expert opinion, overleg met een aangewezen specialist over het onderbreken.
Intestinale worminfectie
Patiënten met bekende intestinale worminfecties werden uitgesloten van deelname in klinische studies. Dupilumab kan invloed hebben op de reactie van het immuunsysteem op intestinale worminfecties, omdat het de IL-4/IL-13-signaaltransductie blokkeert. Patiënten met bestaande intestinale worminfecties moeten daarvoor behandeld worden alvorens men dupilumab opstart. Als patiënten geïnfecteerd raken gedurende de behandeling met dupilumab en zij reageren niet op een behandeling tegen intestinale wormen, stop dan met dupilumab tot de infectie is verholpen. [SmPC, 2023].
Vaccinaties
Vóór start behandeling wordt geadviseerd toekomstige reisplannen waarvoor vaccinaties nodig zijn in kaart te brengen en te zorgen voor een goede vaccinatiestatus.
Geïnactiveerde/dode/niet-levende vaccins
Bij patiënten die behandeld werden met dupilumab zijn de immuunreacties op twee niet-levende vaccins (het tetanus-, difterie- en acellulair kinkhoestvaccin (Tdap-vaccin) en het meningokokken-polysacharidevaccin) onderzocht. Reacties van antilichamen op zowel het Tdap-vaccin als het meningokokken-polysacharidevaccin waren vergelijkbaar tussen patiënten die werden behandeld met dupilumab of placebo. Tijdens het onderzoek werden geen negatieve interacties waargenomen tussen de niet-levende vaccins en dupilumab.[SmPC, 2023] Deze vaccins kunnen dus in het algemeen zonder problemen worden gegeven; de respons op vaccinaties kan echter verminderd zijn, al is hier tot op heden geen bewijs voor.
- Het wordt aanbevolen om geïnactiveerde vaccins bij voorkeur 2 weken voorafgaand aan de start van systemische therapie te geven. Als patiënten reeds systemische immunosuppressieve therapie krijgen zou een geïnactiveerd vaccin moeten worden gegeven zonder onderbreking van de behandeling.[Wagner et al., 2019]
- In tegenstelling tot JAK-remmers, is vooralsnog geen verhoogde incidentie van herpes zoster infecties gemeld bij patiënten met CE die behandeld worden met dupilumab. De overweging om toch te immuniseren met het recombinante herpes zoster vaccin (Shingrix®) is vooral relevant rekening houdend met een mogelijke switch naar een JAK-remmer in de toekomst. Ook kan overwogen worden om deze vaccinatie pas te geven bij daadwerkelijk switchen naar een JAK-remmer, of bij patiënten met recidiverende HZV-infecties. Idealiter 2 vaccinaties voor start behandeling, waarbij tussen de laatste vaccinatie en start 2 weken zit. In de praktijk zal de 2de vaccinatie vaak tijdens de behandeling plaatsvinden, om onnodig uitstellen van de behandeling te voorkomen. Let op: in Nederland wordt dit herpes zoster vaccin (nog) niet vergoed voor deze indicatie.
Levende en levende verzwakte vaccins
Deze vaccins dienen (vooralsnog) niet gedurende de periode van behandeling met dupilumab te worden toegediend aangezien gegevens over de klinische veiligheid en werkzaamheid ontbreken. Verwijs hiervoor bij voorkeur naar een gespecialiseerd vaccinatiecentrum met ervaring m.b.t. vaccinatie bij patiënten die immuun-modulerende middelen gebruiken.
- Het is aanbevolen om patiënten te vaccineren met levende en levende verzwakte immunisaties in overeenstemming met de huidige vaccinatierichtlijnen minstens 4 weken voorafgaand aan de behandeling met dupilumab. [ACR, 2022].
- In het geval van noodzakelijke indicatie tijdens behandeling, wordt aangeraden dupilumab één dosisinterval te onderbreken alvorens het toedienen van (verzwakt) levende vaccins. Dupilumab kan 4 weken later herstart worden. [ACR, 2022].
Corticosteroïden
Bij initiatie van de behandeling met dupilumab mag men niet abrupt stoppen met het gebruik van systemische, topische, of geïnhaleerde corticosteroïden. Verlaging van de dosis corticosteroïden, indien van toepassing, dient geleidelijk te gebeuren en onder begeleiding van een arts. Een verlaging van de dosis corticosteroïden kan samenhangen met systemische ontwenningssymptomen en/of kan aandoeningen aan het licht brengen die voorheen door de systemische behandeling met corticosteroïden werden onderdrukt.
Overgevoeligheid
Er zijn zeldzame gevallen van een anafylactische reactie, angio-oedeem, serumziekte of een serumziekte-achtige reactie gemeld. In zeldzame gevallen kan dupilumab ernstige bijwerkingen veroorzaken, waaronder een allergische reactie (overgevoeligheidsreactie), een anafylactische reactie en angio-oedeem. Deze reacties kunnen optreden van enkele minuten tot maximaal zeven dagen na toediening. [SmPC, 2023].
Immunogeniciteit
Omdat lage dupilumab-spiegels in het plasma geassocieerd zijn met de vorming van antilichamen tegen het geneesmiddel [Worm et al., 2020], wordt kortdurend gebruik en herhaald starten en stoppen niet aanbevolen vanuit immunogeniciteits oogpunt. [Kamata & Tada, 2021] De bewijskracht voor de klinische relevantie hiervan is laag.
Overige indicaties voor dupilumab
Dupilumab is ook geregistreerd voor de behandeling van matig tot ernstig astma, eosinofiele oesofagitis, chronische rhinosinusitis met neuspoliepen, en prurigo nodularis.[FK dupilumab, 2023] CE-patiënten die naast CE een dergelijke aandoening hebben kunnen derhalve gunstige effecten hebben van een behandeling met dupilumab.
Let op: patiënten die dupilumab gebruiken voor CE en die ook comorbide astma hebben mogen hun behandeling voor astma niet aanpassen of stopzetten zonder hierover eerst met hun arts te overleggen, en dienen zorgvuldig te worden opgevolgd na staken van dupilumab.
Zwangerschap, lactatie en kinderwens
Zwangerschap: Er is een beperkte hoeveelheid gegevens over het gebruik van dupilumab bij zwangere vrouwen. [SmPC, 2023]. Theoretisch zou er een licht verhoogde kans zijn op verlies van de vrucht door een remming in het Th2-immuunsysteem t.g.v. dupilumab. Een multicenter retrospectieve case serie studie vond goede maternale en foetale uitkomsten bij vrouwen die dupilumab kregen tijdens zwangerschap en lactatie, maar gaf ook aan dat het bewijs erg schaars is (n=13).[Escolà et al., 2023] In een consensus gebaseerd expert opinie stuk over het gebruik van systemische therapie wordt geopperd dat dupilumab veilig lijkt te kunnen worden gebruikt bij zwangerschap, gebaseerd op de farmacologie en data van een relatief klein aantal zwangerschappen.[Adam et al., 2023]. De werkgroep adviseert (wegens gebrek aan data op basis van expert opinie) vrouwen om effectieve anticonceptie te gebruiken tijdens en tot 3 maanden na het staken van de behandeling. Men zou dupilumab alleen bij zwangerschap moeten gebruiken als de potentiële voordelen opwegen tegen het potentiële risico voor de foetus. [SmPC, 2023].
Lactatie: Een multicenter retrospectieve case serie studie vond goede maternale en foetale uitkomsten bij vrouwen die dupilumab kregen tijdens zwangerschap en lactatie, maar gaf ook aan dat het bewijs erg schaars is (n=13).[Escolà et al., 2023]. In een consensus gebaseerd expert opinie stuk over het gebruik van systemische therapie wordt geopperd dat dupilumab veilig lijkt te kunnen worden gebruikt bij lactatie, gebaseerd op de farmacologie en data van een relatief klein aantal zwangerschappen. [Adam et al., 2023]. Echter, een recent gepubliceerde case report laat zien dat dupilumab in een zeer kleine hoeveelheid (1.3% van de maternale dosis) in de moedermelk terug te vinden is, waarvan te verwachten is dat de orale absorptie bij het kind nog lager is. [Dekkers et al., 2023]. Er moet worden besloten of de borstvoeding moet worden gestaakt of dat behandeling met dupilumab moet worden gestaakt, waarbij het voordeel van borstvoeding voor het kind en het voordeel van behandeling voor de vrouw in overweging moeten worden genomen. [SmPC, 2023].
Kinderwens: Dieronderzoeken bij mannelijke en vrouwelijk muizen toonden geen stoornis in de vruchtbaarheid aan. [SmPC, 2023]. Niet onderzocht bij mensen.
Onderbouwing
Achtergrond
Dupilumab is een recombinant humaan IgG4 monoklonaal antilichaam (mAb), dat de signaaltransductie blokkeert via de type I-receptor (IL-4Rα/γc) voor interleukine (IL)-4 en via de type II-receptor (IL-4Rα/IL13Rα) voor zowel IL-4 als IL-13. IL-4 en IL-13 zijn type 2-cytokinen (inclusief Th2) die een belangrijke rol spelen bij type II inflammatoire aandoeningen, zoals CE en astma. [FK dupilumab, 2023]
Referenties
- Achten R, Bakker D, Ariens L, Lans A, Thijs J, van der Schaft J, de Boer J, Balak D, de Graaf M, van Luijk C, de Bruin-Weller M. Long-term follow-up and treatment outcomes of conjunctivitis during dupilumab treatment in patients with moderate-to-severe atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol Pract. 2021 Mar;9(3):1389-1392.].
- Achten RE, Bakker DS, van Luijk CM, van der Wal M, de Graaf M, van Wijk F, Zuithoff NPA, van der Rijst LP, Boesjes CM, Thijs JL, de Boer JH, de Bruin-Weller MS. Ocular surface disease is common in moderate-to-severe atopic dermatitis patients. Clin Exp Allergy. 2022 Jun;52(6):801-805.
- Achten R, van Luijk C, Thijs J, Drylewicz J, Delemarre E, Nierkens S, Bakker D, van Wijk F, de Graaf M, de Bruin-Weller M, de Boer J, Kuiper J. Non-Infectious Uveitis Secondary to Dupilumab Treatment in Atopic Dermatitis Patients Shows a Pro-Inflammatory Molecular Profile. Ocul Immunol Inflamm. 2023 Feb 28:1-5.
- Achten RE, Van Luijk C, Van der Rijst L, Bakker D, Spekhorst L, Zuithoff N, Schuttelaar M, Romeijn G, Voorberg A, Kamsteeg M, Haeck I, De Graaf M, Thijs J, De Boer J, De Bruin-Weller M. Identification of Risk Factors for Dupilumab-associated Ocular Surface Disease in Patients with Atopic Dermatitis. Acta Derm Venereol. 2022 Mar 11;102:adv00666. Doi: 10.2340/actadv.v102.1128. PMID: 35098318; PMCID: PMC9558326.
- ACR 2022: Bass, A.R., Chakravarty, E., Akl, E.A., Bingham, C.O., Calabrese, L., Cappelli, L.C., et al. 2022 American College of Rheumatology Guideline for Vaccinations in Patients with Rheumatic and Musculoskeletal Diseases. Arthritis Care Res, 75: 449-464. https://doi.org/10.1002/acr.25045.
- Adam DN, Gooderham MJ, Beecker JR, Hong CH, Jack CS, Jain V, Lansang P, Lynde CW, Papp KA, Prajapati VH, Turchin I, Yeung J. Expert consensus on the systemic treatment of atopic dermatitis in special populations. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2023 Jun;37(6):1135-1148. Doi: 10.1111/jdv.18922. Epub 2023 Feb 8. PMID: 36695072.
- Akinlade B, Guttman-Yassky E, de Bruin-Weller M, Simpson EL, Blauvelt A, Cork MJ, et al. Conjunctivitis in dupilumab clinical trials. Br J Dermatol. 2019;181; 459-473.
- Ariëns LFM, van der Schaft J, Spekhorst LS, Bakker DS, Romeijn GLE, Kouwenhoven TA, Kamsteeg M, Voorberg AN, Oosting AJ, de Ridder I, Sloeserwij A, Haeck I, Thijs JL, Schuttelaar MLA, de Bruin-Weller MS. Dupilumab shows long-term effectiveness in a large cohort of treatment-refractory atopic dermatitis patients in daily practice: 52-Week results from the Dutch BioDay registry. J Am Acad Dermatol. 2021 Apr;84(4):1000-1009. Doi: 10.1016/j.jaad.2020.08.127. Epub 2020 Sep 16. PMID: 32946967.
- Beck LA, Thaçi D, Hamilton JD, Graham NM, Bieber T, Rocklin R, et al. Dupilumab treatment in adults with moderate-to-severe atopic dermatitis. N Engl J Med. 2014;371; 130-139.
- Beck LA, Deleuran M, Bissonnette R, de Bruin-Weller M, Galus R, Nakahara T, Seo SJ, Khokhar FA, Vakil J, Xiao J, Marco AR, Levit NA, O’Malley JT, Shabbir A. Dupilumab Provides Acceptable Safety and Sustained Efficacy for up to 4 Years in an Open-Label Study of Adults with Moderate-to-Severe Atopic Dermatitis. Am J Clin Dermatol. 2022 May;23(3):393-408. Doi: 10.1007/s40257-022-00685-0. Epub 2022 May 3. PMID: 35503163; PMCID: PMC9063621.Blauvelt A, de Bruin-Weller M, Gooderham M, Cather JC, Weisman J, Pariser D, et al. Long-term management of moderate-to-severe atopic dermatitis with dupilumab and concomitant topical corticosteroids (LIBERTY AD CHRONOS): a 1-year, andomized, double-blinded, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2017;389; 2287-2303.
- Boesjes CM, van der Gang LF, Bakker DS, Ten Cate TA, Spekhorst LS, de Graaf M, van Dijk MR, de Bruin-Weller MS. Dupilumab-Associated Lymphoid Reactions in Patients With Atopic Dermatitis. JAMA Dermatol. 2023 Nov 1;159(11):1240-1247. Doi: 10.1001/jamadermatol.2023.3849. PMID: 37851456; PMCID: PMC10585590.
- Bohner A, Topham C, Strunck J, Haynes D, Brazil M, Clements J, Simpson E, Chamberlain W. Dupilumab-Associated Ocular Surface Disease: Clinical Characteristics, Treatment, and Follow-Up. Cornea. 2021 May 1;40(5):584-589. Doi: 10.1097/ICO.0000000000002461. PMID: 32826648; PMCID: PMC7892628.
- Bortoluzzi P, Ferrucci S, Galimberti D, Garavelli F, Pozzo Giuffrida F, Pizzati A, Marzano AV, Mapelli C. New insights on ocular surface disease in patients with atopic dermatitis treated with dupilumab. Br J Dermatol. 2022 Jan;186(1):186-187.
- Bosma AL, de Wijs LEM, Hof MH, van Nieuwenhuizen BR, Gerbens LAA, Middelkamp-Hup MA, Hijnen D, Spuls PI. Long-term effectiveness and safety of treatment with dupilumab in patients with atopic dermatitis: Results of the TREAT NL (TREatment of Atopic eczema, the Netherlands) registry. J Am Acad Dermatol. 2020 Nov;83(5):1375-1384. Doi: 10.1016/j.jaad.2020.05.128. Epub 2020 May 30. PMID: 32485210.
- Caminati M, Olivieri B, Dama A, Micheletto C, Paggiaro P, Pinter P, Senna G, Schiappoli M. Dupilumab-induced hypereosinophilia: review of the literature and algorithm proposal for clinical management. Expert Rev Respir Med. 2022 Jul;16(7):713-721. Doi: 10.1080/17476348.2022.2090342. Epub 2022 Jun 23. PMID: 35703018.
- Dekkers C, El Amrani M, van Luin M, Bakker D, Plusjé L, van Wijk F, de Bruin-Weller M. Limited excretion of dupilumab into breastmilk: A case report. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2023 Sep;37(9):e1154-e1155. Doi: 10.1111/jdv.19164. Epub 2023 May 12. PMID: 37143362.
- Escolà H, Figueras-Nart I, Bonfill-Orti M, Coll Puigserver N, Martin-Santiago A, Rodríguez Serna M, Sánchez Hernández MC, Sanz-Cabanillas JL, Taberner R, Zaragoza-Ninet V, Pujol RM, Curto-Barredo L. Dupilumab for atopic dermatitis during pregnancy and breastfeeding: Clinical experience in 13 patients. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2023 May 5. Doi: 10.1111/jdv.19165. Epub ahead of print. PMID: 37143399.
- Farmacotherapeutisch Kompas – Dupilumab. Geraadpleegd in juni 2023 via dupilumab (farmacotherapeutischkompas.nl).
- Harmonising Outcome Measures for Eczema (HOME) initiative. http://www.homeforeczema.org/research/index.aspx en www.homeforeczema.org/clinical-practice-set.aspx
- Gutermuth J, Delbeke H, Hillary T, et al. Beleid van oculaire manifestaties bij atopische dermatitis en dupilumab-geassocieerde conjunctivitis. Skin (Los Angeles). 2021;24(1).
- Holland et al. Eds. Ocular Surface Disease. Elsevier Saunders 2013. Ch 13, 14, 15, 17. P 91-110 en 117-124.
- Jo CE, Finstad A, Georgakopoulos JR, Piguet V, Yeung J, Drucker AM. Facial and neck erythema associated with dupilumab treatment: A systematic review. J Am Acad Dermatol. 2021 May;84(5):1339-1347. Doi: 10.1016/j.jaad.2021.01.012. Epub 2021 Jan 8. PMID: 33428978.
- Domeingroep Allergie en Eczeem, domeingroep Inflammatoire Dermatosen. NVDV-Standpunt voorschrijven recombinant zoster vaccin ter preventie van Herpes Zoster bij volwassen patiënten die behandeld worden met immunosuppressiva voor chronische inflammatoire huidaandoeningen. Geraadpleegd op 25-7-2023 via Standpunt Shingrix_.pdf (nvdv.nl).
- Kamata M, Tada Y. A Literature Review of Real-World Effectiveness and Safety of Dupilumab for Atopic Dermatitis. JID Innov. 2021 Jul 30;1(3):100042. Doi: 10.1016/j.xjidi.2021.100042. PMID: 34909737; PMCID: PMC8659403.
- Padidam S, Raiji V, Moorthy R, Oliver A, Do B. Association of Dupilumab with Intraocular Inflammation. Ocul Immunol Inflamm. 2022 Jul;30(5):1068-1073.
- Simpson EL, Bieber T, Guttman-Yassky E, Beck LA, Blauvelt A, Cork MJ, et al. Two Phase 3 Trials of Dupilumab versus Placebo in Atopic Dermatitis. N Engl J Med. 2016;375; 2335-2348.
- SmPC – Dupixent, INN-dupilumab. Geraadpleegd via Dupixent, INN-dupilumab (europa.eu). Laatste update: 10-10-2023.
- Spekhorst LS, Boesjes CM, Loman L, Zuithoff NPA, Bakker DS, Kamphuis E, Kamsteeg M, Haeck I, Oosting AJ, van Lumig PPM, van Lynden-van Nes AMT, Tupker RA, Flinterman A, Garritsen FM, Touwslager WRH, de Bruin-Weller MS, Schuttelaar ML, de Graaf M. Successful tapering of dupilumab in atopic dermatitis patients with low disease activity: a large pragmatic daily practice study from the BioDay registry. Br J Dermatol. 2023 May 13:ljad159. Doi: 10.1093/bjd/ljad159. Epub ahead of print. PMID: 37177895.
- Spekhorst LS, de Graaf M, Zuithoff NPA, van den Reek JMPA, Kamsteeg M, Boesjes CM, Romeijn GLE, Loman L, Haeck I, Oosting AJ, de Boer-Brand A, Touwslager WRH, Flinterman A, van Lynden-van Nes AMT, Gostynski AH, de Bruin-Weller MS, Schuttelaar ML. Dupilumab Drug Survival and Associated Predictors in Patients With Moderate to Severe Atopic Dermatitis: Long-term Results From the Daily Practice BioDay Registry. JAMA Dermatol. 2022 Sep 1;158(9):1048-1056. Doi: 10.1001/jamadermatol.2022.3014. PMID: 35947364; PMCID: PMC9366658.
- Su Z, Zeng YP. Dupilumab-associated psoriasis and psoriasiform manifestations: a scoping review. Dermatology. 2023 Apr 26:1. Doi: 10.1159/000530608. Epub ahead of print. PMID: 37100035.
- Wagner N, Assmus F, Arendt G et al. Impfen bei Immundefizienz: Anwendungshinweise zu den von der Ständigen Impfkommission empfohlenen Impfungen. (IV) Impfen bei Autoimmunkrankheiten, bei anderen chronischentzündlichen Erkrankungen und unter immunmodulatorischer Therapie. Bundesgesundheitsblatt, Gesundheitsforschung, Gesundheitsschutz 2019; 62: 494-515.
- Wechsler ME, Klion AD, Paggiaro P, Nair P, Staumont-Salle D, Radwan A, Johnson RR, Kapoor U, Khokhar FA, Daizadeh N, Chen Z, Laws E, Ortiz B, Jacob-Nara JA, Mannent LP, Rowe PJ, Deniz Y. Effect of Dupilumab on Blood Eosinophil Counts in Patients With Asthma, Chronic Rhinosinusitis With Nasal Polyps, Atopic Dermatitis, or Eosinophilic Esophagitis. J Allergy Clin Immunol Pract. 2022 Oct;10(10):2695-2709. Doi: 10.1016/j.jaip.2022.05.019. Epub 2022 May 28. PMID: 35636689.
- de Wijs LEM, Bosma AL, Erler NS, Hollestein LM, Gerbens LAA, Middelkamp-Hup MA, Kunkeler ACM, Nijsten TEC, Spuls PI, Hijnen DJ. Effectiveness of dupilumab treatment in 95 patients with atopic dermatitis: daily practice data. Br J Dermatol. 2020 Feb;182(2):418-426. Doi: 10.1111/bjd.18179. Epub 2019 Oct 16. PMID: 31145810.
- Williams HC, Schmitt J, Thomas KS, Spuls PI, Simpson EL, Apfelbacher CJ, et al. The HOME Core outcome set for clinical trials of atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol. 2022;149(6): 1899-1911.
- Woodbury MJ, Smith JS, Merola JF. Dupilumab-Associated Arthritis: A Dermatology-Rheumatology Perspective. Am J Clin Dermatol. 2023 Jun 22. Doi: 10.1007/s40257-023-00804-5. Epub ahead of print. PMID: 37349633.
- Wollenberg A, Beck LA, Blauvelt A, Simpson EL, Chen Z, Chen Q, et al. Laboratory safety of dupilumab in moderate-to-severe atopic dermatitis: results from three phase III trials (LIBERTY AD SOLO 1, LIBERTY AD SOLO 2, LIBERTY AD CHRONOS). Br J Dermatol. 2020;182; 1120-1135.
- Wollenberg A, Ariens L, Thurau S, van Luijk C, Seegräber M, de Bruin-Weller M. Conjunctivitis occurring in atopic dermatitis patients treated with dupilumab-clinical characteristics and treatment. J Allergy Clin Immunol Pract. 2018;6; 1778-1780.e1771.
- Worm M, Simpson EL, Thaçi D, Bissonnette R, Lacour JP, Beissert S, Kawashima M, Ferrándiz C, Smith CH, Beck LA, Chan KC, Chen Z, Akinlade B, Hultsch T, Staudinger H, Gadkari A, Eckert L, Davis JD, Rajadhyaksha M, Graham NMH, Pirozzi G, Stahl N, Yancopoulos GD, Ardeleanu M. Efficacy and Safety of Multiple Dupilumab Dose Regimens After Initial Successful Treatment in Patients With Atopic Dermatitis: A Randomized Clinical Trial. JAMA Dermatol. 2020 Feb 1;156(2):131-143. Doi: 10.1001/jamadermatol.2019.3617. PMID: 31876900; PMCID: PMC6990756.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 14-05-2024
Laatst geautoriseerd : 14-05-2024
Geplande herbeoordeling :
De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van het richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van deze richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
Aanleiding en afbakening onderwerp
Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) is de richtlijn Constitutioneel Eczeem (CE) in de periode 2022-2024 gedeeltelijk herzien. Deze herziening betreft de toevoeging van modules over de ‘nieuwe systemische middelen’: biologics en JAK-remmers.
CE is een veel voorkomende aandoening met een grote impact op het leven van patiënten. Ondanks goede therapeutische opties hebben nog steeds veel patiënten suboptimale behandeling van hun CE. In een in Europa uitgevoerde enquête onder 1189 patiënten met ernstig CE, geven tot wel 1 op de 4 patiënten aan niet goed om te kunnen gaan met hun eczeem en het gevoel te hebben de aandoening niet onder controle te kunnen houden. Daarnaast geeft 23% aan géén positieve kijk te hebben op hun leven (met eczeem). Patiënten ervaren tevens veel problemen als gevolg van onbeheersbare en persisterende jeuk, die een groot deel (57%) drijft tot wanhoop.[EFA, 2018]
Het Nationaal CE Project [NCEP (nvdv.nl)], opgesteld door meerdere partijen, heeft als doel het verbeteren van de CE-zorg in en voor de gehele keten; onder meer door het verschaffen van goede voorlichting die aansluit bij de behoefte van de patiënt, verbeterde voorlichting over de behandelmogelijkheden en goede voorlichting en begeleiding tijdens de behandeling. Dit zijn bij uitstek doelen die aan bod dienen te komen in medisch specialistische richtlijnen (als ook die van de NVDV), te meer sinds de komst van relatief nieuwe medicamenten.
Met de komst van biologics en Januskinase (JAK)-remmers voor patiënten met CE is het arsenaal aan behandelmogelijkheden uitgebreid, hetgeen bijdraagt om patiënten met CE die niet uitkomen met conventioneel systemische middelen controle van ziekte te bieden, met inherent een betere kwaliteit van leven.
Derhalve zijn de modules over de herziene en toegevoegde onderwerpen (biologics, JAK-remmers) zo opgesteld dat ze relevante en praktische aanbevelingen bieden voor de verschillende momenten (indicatiestelling en keuze van middel, vóór start behandeling/screening, tijdens de behandeling/monitoring en bij het stoppen van de behandeling) van de specialistische dermatologische zorg in de tweede/derde lijn.
De module over dupilumab is herzien t.o.v. de richtlijn uit 2019. De overige modules in deze richtlijn zijn toegevoegd. Eind 2024 volgt naar verwachting een toevoeging over de behandeling van kinderen met CE middels biologics en JAK-remmers.
Doel en doelgroep
Doel
Deze modulaire herziening is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming (expert opinion) gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Deze modulaire herziening geeft aanbevelingen over de begeleiding en behandeling van patiënten met CE die in aanmerking komen voor een biologic of JAK-remmer.
Doelgroep
De richtlijn is primair bestemd voor dermatologen. Alhoewel de indicatiestelling en het voorschrijven van biologics en JAK-remmers bij CE primair door de dermatoloog plaatsvindt, zijn verpleegkundig specialisten en physician assistants nauw betrokken bij de zorg voor patiënten met CE. Derhalve is de richtlijn ook relevant voor deze doelgroep. Secundair is de richtlijn eventueel nuttig voor oogartsen, internisten, (ziekenhuis)apothekers, allergologen en gynaecologen. Voor patiënten werd informatie ontwikkeld voor www.thuisarts.nl. Voor huisartsen geldt primair de NHG-Standaard. Vooralsnog zijn biologics en JAK-remmers voor de behandeling van CE middelen die in de 2de, maar met name in de 3de lijn worden voorgeschreven.
Overzicht betrokken partijen Herziening NVDV-richtlijn CE 2022-2024
Het merendeel van de partijen werden uitgenodigd voor de knelpuntenanalyse (invitational conference) en de commentaarfase. Deelname aan de werkgroep en autorisatie wordt enkel aan de wetenschappelijke verenigingen, patiëntenverenigingen en overige organisaties voorgelegd.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld. Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet-academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel lid ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden. Naast de afgevaardigden van de verschillende beroepsgroepen is er ook een patiëntenvertegenwoordiger betrokken geweest bij de ontwikkeling van de richtlijn.
Overzicht werkgroepleden - Herziening NVDV-richtlijn CE 2022-2024
Werkgroepleden – Herziening NVDV-richtlijn CE 2022-2024 |
Vereniging/affiliatie |
mw. drs. S. van den Ham-Stewart, dermatoloog (voorzitter) |
NVDV |
mw. dr. F.M. Garritsen, dermatoloog |
NVDV |
mw. dr. J.M. Oldhoff, dermatoloog |
NVDV |
mw. dr. L.A.A. Gerbens, dermatoloog |
NVDV |
mw. dr. M. de Graaf, (kinder)dermatoloog |
NVDV |
mw. dr. I.M. Haeck, dermatoloog |
NVDV |
mw. dr. J.L. Thijs, dermatoloog |
NVDV |
mw. dr. G.E. Hoogslag, aios interne geneeskunde |
NIV/ NVvAKI |
mw. K. Sterkenburg, huidtherapeut |
NVH |
dhr. drs. F. Korving, ziekenhuisapotheker |
NVZA |
mw. dr. M.A.J. van Rossum, kinderarts |
NVK |
mw. dr. C.M. van Luijk, oogarts |
NOG |
dhr. drs. W. Kouwenhoven, patiëntvertegenwoordiger |
VMCE |
mw. F. Schussler-Raymakers, verpleegkundig specialist |
V&VN |
Ondersteuning – Herziening NVDV-richtlijn CE 2022-2024 |
Vereniging/affiliatie |
dhr. drs. M.O. Hoogeveen, arts-onderzoeker (vanaf januari 2023) |
NVDV |
mw. drs. S.L. Wanders, arts-onderzoeker (tot januari 2023) |
NVDV |
mw. dr. W.A. van Enst, klinisch epidemioloog |
NVDV |
Belangenverklaringen
De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel (tabel 3). De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie.
Overzicht belangenverklaringen werkgroepleden - Herziening NVDV-richtlijn CE 2022-2024
Werkgroep lid |
Hoofdfunct- ie(s) |
Nevenfunctie(s) |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
Getekend op |
Acties |
drs. S. van den Ham-Stewart |
Dermatoloog IJsselland ziekenhuis |
Project Huid in de Klas – Huidpatiënten Nederland: 1 sessie betaald, de rest onbetaald |
Geen |
Geen |
IJsselland ziekenhuis neemt deel aan Bioday Registry |
Geen |
Geen |
13 maart 2022 |
- |
dr. F.M. Garritsen |
Dermatoloog Haga ziekenhuis |
Lid domeingroep kinderdermatologie NVDV |
In 2021 deelname aan adviesraad over eczeem bij Abbvie en LeoPharma |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
17 maart 2022 |
- |
dr. J.M. Oldhoff |
Dermatoloog UMC Groningen |
Voorzitter domeingroep SOA en huidinfecties Lid MDR SOA Lid leidraad PeIN Lid richtlijn alopecia
Allen onbetaald |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
29 maart 2022 |
- |
dr. L.A.A. Gerbens |
Dermatoloog Amsterdam UMC en Huid Medisch Centrum |
- Co-auteur European Dermatology Forum (EDF) EuroGuiDerm Atopic Dermatitis guideline, geleid doorprof. dr. A. Wollenberg en prof. dr. C. Flohr. Onbetaald.
- Projectleider UPDATE trial, beurs ZonMw. Mijn functie is in-kind.
- Data Monitoring Board (DMC) van A-STAR registry UK/Ireland. Onbetaald.
- Lid Board of Directors C3: The CHORD COUSIN Collaboration for Dermatology Outcomes. Onbetaald.
- Lid Scientific Committee Skin Inflammation & Psoriasis International Network (SPIN). Onbetaald.
- Advisory journal editor of Dutch Amsterdam Medical Student journal (AMSj). Onbetaald.
- Lid Executive Committee Harmonising Outcome Measurements for Eczema (HOME) initiative. Onbetaald.
- Lid steering committee of the international TREatment of ATopic eczema (TREAT) Registry Taskforce and of the Dutch TREAT NL registry. Onbetaald. |
Geen |
Geen |
Geen. Wel projectleider UPDATE trial; NB-UVB bij atopisch eczeem. Geen systemische medicatie is hierbij betrokken. |
Geen |
Geen |
11 maart 2022 |
- |
dr. M. de Graaf |
Dermatoloog, met aandachtsgebied kinderen (kinderdermatoloog) UMC Utrecht |
Geen |
Geen financieel belang Wel lid van adviesraad over systemische medicatie voor Constitutioneel Eczeem (CE) van Sanofi Genzyme, Eli Lilly en Leo Pharma. |
Geen |
Betrokken bij CE onderzoek naar: - JAK remmers (Eli Lilly, Abbvie, Pfizer) - Biologicals (Sanofi Genzyme, Leo Pharma) - anti bacteriële verbandmiddelen (ZonMW) |
Geen |
Geen |
11 maart 2022 |
- |
dr. I.M. Haeck |
Dermatoloog Reinier de Graaf ziekenhuis |
Adviesraad/consultant voor: Lilly, Abbvie, Sonofi/Regeneron, LEO Pharma
M18-891 studie Abbvie |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
29 maart 2022 |
- |
dr. J.L. Thijs |
AIOS dermatologie en post-doctoraal onderzoeker UMC Utrecht |
Spreker voor Sanofi, LeoPharma, Almirall (betaald) |
Geen |
Geen |
Medewerking aan wetenschappelijk onderzoek gefinancierd door Sanofi-Regeneron en LeoPharma |
Geen |
Geen |
16 maart 2022 |
- |
AIOS interne geneeskunde, fellow allergologie/klinische immunologie UMC Groningen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
29 maart 2022 |
- |
|
dr. C.M. van Luijk |
Oogarts UMC Utrecht.
Subspecialisme voorsegment: chirurgisch en medisch cornea, conjunctiva en complexe cataract operaties. |
Eenmalig betaalde nascholing door Santen (4-2021)
Eenmalig deelname adviescommissie bijwerkingen dupilumab waarvoor vergoeding door Regeneron (12-2019) |
Geen |
Geen |
Beurs voor onderzoek te besteden aan ciclosporine door Santen. Onderzoek nog niet gestart. Onafhankelijkheid verklaard in overeenkomst. |
Bijzondere en unieke expertise in atopische oogpathologie binnen multidisciplinair eczeem zorg team in UMC Utrecht |
Geen |
29 maart 2022 |
- |
dr. M.A.J. van Rossum |
Kinderarts-reumatoloog/immunoloog Amsterdam UMC en gedetacheerd naar Reade Reumatologie Amsterdam |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
17 maart 2022 |
- |
drs. F. Korving |
Poliklinisch ziekenhuis apotheker Tergooi MC |
Werkgroeplid NVDV-richtlijn psoriasis Beoordeling NVDV-richtlijn Acne Vulgaris |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
23 maart 2022 |
- |
mw. K. Sterkenburg |
Beleidsmedewerker onderzoek & kwaliteit bij de Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten |
Projectlid 'Eczeemvriendelijk Veenendaal'. Betaald. |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
17 maart 2022 |
- |
mw. F. Schussler-Raymakers |
Verpleegkundig specialsist UMC Utrecht |
Adviesraad Sanofi genzyme (betaald) Adviesraad Leo Pharma (betaald) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
10 juni 2022 |
- |
dhr. W. Kouwenhoven |
Patiëntvertegenwoordiger |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
14 maart 2022 |
- |
Inbreng patiëntenperspectief
Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de zitting neming van een patiëntvertegenwoordiger in de werkgroep en verwerking van het patiëntperspectief in de modules. Het conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging Huid Nederland (HN) en de Vereniging voor Mensen met Constitutioneel Eczeem (VMCE).
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (gebaseerd op het stroomschema ontwikkeld door FMS).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst Raming |
Toelichting |
Betreft gehele herziening over biologics en JAK-remmers voor de behandeling van volwassenen met CE en een indicatie voor systemische therapie. |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen toepasbaar zijn op ongeveer 5.000 en maximaal 10.000 patiënten (zowel volwassenen als kinderen meegenomen).
Uit de toetsing volgt dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Verwacht wordt dat deze middelen niet substantieel vaker zullen worden ingezet dan dat ze heden worden ingezet. Budget impact analyse (BIA) betreft deze middelen is reeds uitgevoerd bij het beoordelen van de vergoedingsdossiers door het Zorginstituut Nederland en de CieBAG. Heden zijn alle in deze herziening besproken systemische middelen (biologics en JAK-remmers) vergoed voor de genoemde indicatie. Het ene systemische middel (hiermee bedoelende biologics en JAK-remmers) wordt niet aanbevolen boven het andere. Er wordt geen ander voorschrijfgedrag aanbevolen dan heden in de praktijk/kliniek gangbaar is.
Er worden concluderend geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Implementatie
In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het richtlijn is rekening gehouden met de implementatie van het richtlijn(modules) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt via het internet verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan deze richtlijn. Tevens zal een samenvatting worden gemaakt.
Het implementatieplan is te vinden in de bijlagen. Daarnaast is er een ‘kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen’ van de aanbevelingen uitgewerkt zoals beschreven onder Inbreng patiëntenperspectief.
Werkwijze
Knelpuntenanalyse
In de voorbereidingsfase heeft een bijeenkomst plaatsgevonden waarvoor alle belanghebbenden zijn uitgenodigd. In deze bijeenkomst zijn knelpunten aangedragen door de werkgroepleden en gemandateerden van verschillende wetenschappelijke verenigingen en stakeholders. Voor een volledig overzicht wordt verwezen naar tabel Overzicht betrokken partijen Herziening NVDV-richtlijn CE 2022-2024 .
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Module: Keuze voor en tussen biologics en JAK-remmers
Voor deze module is geen systematische literatuuranalyse verricht. Overwegingen en aanbevelingen zijn tot stand gekomen op basis van expert opinie, waarbij gebruik is gemaakt van internationale consensusartikelen, effectiviteits- en veiligheidsgegevens uit netwerk meta-analyses, SmPC-teksten en het patiëntenperspectief. Het patiëntenperspectief is gerealiseerd door nauwe samenwerking met een patiëntvertegenwoordiger (tevens werkgroeplid) van de Vereniging voor Mensen met Constitutioneel Eczeem (VMCE).
Module: Behandeldoelen
Voor deze module is geen systematische literatuuranalyse verricht. Overwegingen en aanbevelingen zijn tot stand gekomen op basis van expert opinie, hierbij is gebruik gemaakt van een internationaal consensusartikel en enkele real-world evidence (RWE) publicaties.
Module: Switchen tussen de verschillende nieuwe systemische middelen
Voor deze module is geen systematische literatuuranalyse verricht. Op het moment van schrijven van deze richtlijn (2023) is er beperkte literatuur beschikbaar over het switchen tussen de verschillende nieuwe middelen. De overwegingen en aanbevelingen zijn gebaseerd op ervaring en expert opinie van de werkgroepleden en beschikbare literatuur.
Modules: Biologics en JAK-remmers
Ten tijde van het begin van de modulaire herziening van de richtlijn werd de EDF-richtlijn ‘Living EuroGuiDerm Guideline for systemic treatment of Atopic Eczema’ (gepubliceerd juni 2022, geüpdatet in december 2022). Deze internationale richtlijn geeft met name informatie over de effectiviteit en veiligheid van de systemische middelen en is gebaseerd op de ‘Living Systematic Review en Network Meta-analyse van Drucker et al. [Drucker et al., 2022a; Drucker et al., 2022b], die regelmatig geüpdatet wordt. Zie bijlage 2 voor de ‘evidence synthese’ door de EDF-werkgroep.
Voor de modulaire herziening van de CE-richtlijn is deze EDF-richtlijn als basis gebruikt voor de toegevoegde modules over (de in Nederland goedgekeurde) biologics en JAK-remmers. Er is echter onvoldoende informatie te vinden in de EDF-richtlijn over zaken rondom het voorschrijven van deze middelen waarmee een behandelaar te maken krijgt. Biologics en JAK-remmers voor de behandeling van CE zijn relatief nieuw maar worden reeds toegepast in de praktijk. Derhalve heeft de richtlijnwerkgroep zich ingezet om meer zaken uit te diepen die nodig zijn voor een goede opstart en verloop van de behandeling. Zodoende is aanvullend gebruik gemaakt van recenter gepubliceerd bewijs en de SmPC-teksten ter ondersteuning van expert opinion van de richtlijnwerkgroep. De voortvloeiende aanbevelingen zijn toegespitst op de Nederlandse situatie. De richtlijnwerkgroep is zich ervan bewust dat op het moment van publicatie de data alweer verouderd of onvolledig kan zijn door voortdurende publicaties van real-world evidence (RWE).
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
De uitgangsvragen van de EDF-guideline werden geadapteerd naar de Nederlandse situatie. De modules over de herziene onderwerpen (biologics, JAK-remmers,) zo opgesteld dat ze relevante en praktische aanbevelingen bieden voor de verschillende momenten (indicatiestelling en keuze van middel, vóór start behandeling/screening, tijdens de behandeling/monitoring en bij stoppen van de behandeling) van de specialistische dermatologische zorg in de tweede/derde lijn.
Indicatorontwikkeling
Er werden geen nieuwe indicatoren ontwikkeld voor deze richtlijn. De huidige indicatoren volstaan.
Kennislacunes
Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, als uitgangsvraag beschreven, is te vinden in de kennislacunes zie bijlagen.
Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist en na overleg met de patiënt, soms zelfs noodzakelijk. Een richtlijn beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een richtlijn in een register betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de richtlijn beschreven zorg verzekerde zorg is.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn is medio december 2023 t/m medio februari 2024 aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen, (patiënt) organisaties en stakeholders voorgelegd ter commentaar.
Referenties
Drucker AM, Morra DE, Prieto-Merino D, Ellis AG, Yiu ZZN, Rochwerg B, et al. Systemic Immunomodulatory Treatments for Atopic Dermatitis: Update of a Living Systematic Review and Network Meta-analysis. JAMA Dermatol. 2022;158; 523-532.
Drucker AM. Systemic immunomodulatory treatments for atopic dermatitis: a living systematic review and network meta-analysis. 2022. https://eczematherapies.com/research/.
EFA: Giuseppe de Carlo, Sofia Romagosa, Isabel Proaño, Susanna Palkonen. Itching for Life: Quality of Life and costs for people with severe atopic eczema in Europe. EFA, European Federation of Allergy and Airways Diseases Patients’ Associations. 2018