Voorafgaand aan de behandeling

Wat moet er worden gedaan voorafgaand aan een behandeling met dupilumab?

Tijdens de behandeling
Wat moet er worden gedaan tijdens een behandeling met dupilumab?

Na de behandeling

Wat moet er worden gedaan na het staken van de behandeling met dupilumab?

Laboratoriumcontroles

Welke laboratoriumcontroles moeten er worden verricht voorafgaand aan en tijdens een behandeling met dupilumab?

Overige zaken

Welke andere gegevens zijn van belang bij de behandeling met dupilumab?

Indicatie

Dupilumab is het eerste volledig menselijke IgG4-monoklonale antilichaam dat op de markt werd gebracht voor de behandeling van constitutioneel eczeem (CE) en is goedgekeurd en geïndiceerd door de EMA voor de behandeling van o.a. volwassenen met matig tot ernstig CE.

Effectiviteit

De veiligheid en werkzaamheid van dupilumab zijn aanvankelijk vastgesteld in placebogecontroleerde onderzoeken bij matig tot ernstig CE.[Simpson et al., 2016] Dupilumab liet een significante klinische verbetering zien van het eczeem op basis van zowel de Eczema Area and Severity Index (EASI), Investigator’s Global Assessment (IGA) en SCORing Atopic Dermatitis (SCORAD) index. Tevens verminderde de jeuk aanzienlijk. Dupilumab is werkzaam gebleken bij zowel IgE-gemedieerde als niet-IgE-gemedieerde CE. [Beck et al 2014]

Een aanvullend fase III-onderzoek evalueerde de behandeling met dupilumab samen met het gebruik van een topicaal corticosteroïd (TCS) in vergelijking met placebo en samen met het gebruik van een TCS gedurende 52 weken.[Blauvelt et al., 2017] De co-primaire eindpunten, waaronder IGA-score van 0 of 1 en EASI-75, werden beoordeeld na 16 weken behandeling: meer patiënten die dupilumab plus lokale corticosteroïden kregen, bereikten de co-primaire eindpunten (IGA: 39% versus 12% en EASI-75 64%-69% versus 23%). Vergelijkbare resultaten werden ook gezien na een behandelduur van 52 weken. Ongeveer 15% meer studiepatiënten bereikten in week 16 een verlaging van 75% van de EASI-score in dit onderzoek vergeleken met eerdere fase III-onderzoeken waarbij dupilumab als monotherapie werd toegediend. [Simpson et al 2016].

Real-world evidence

Inmiddels zijn er data van effectiviteit en veiligheid uit de dagelijkse praktijk van onder andere de 2 registers in Nederland: BioDay en TREAT NL. In een prospectief multicenter cohort van 210 patiënten met CE van het BioDay-register was er tijdens de behandeling met dupilumab een snelle verbetering van de ziekte activiteit (EASI-75 bij 58.9% na 16 weken) die aanhield en zelfs wat toenam; 70.3% van de patiënten bereikte een EASI-75 bij 52 weken.[Ariëns et al., 2021] In een prospectief cohort van 95 patiënten van het TREAT NL-register daalde de gemiddelde EASI-score van 18.6 [95% confidence interval (CI) 16.0-21.4)] naar 7.3 (95% CI 5.4-10.0) na 16 weken behandeling met dupilumab.[De Wijs et al., 2020] Er is inmiddels ook data bekend over drug survival van dupilumab. In een daily practice studie van 715 volwassen patiënten met CE was de 1-, 2- en 3-jaar dupilumab drug survival 90.3%, 85.9% en 78.6% respectievelijk. Karakteristieken die geassocieerd zijn met een kortere drug survival door ineffectiviteit van dupilumab waren gebruik van immunosuppressiva op baseline (indiceert relatief ernstiger CE) en non-responder na 4 weken. Karakteristieken die geassocieerd zijn met een kortere drugsurvival door adverse events waren gebruik van immunosuppressiva op baseline, leeftijd > 65 jaar en IGA-score passend bij ernstig CE.[Spekhorst et al., 2022] Vergelijkbare resultaten worden er gezien in een studie van 221 patiënten waarvan iets minder dan de helft nog andere systemische behandeling kreeg bij start. Na 84 weken was er een verbetering van EASI-score van 15.2 (SE 1.7) en 17.2 punten verbetering van de patiënt-gerapporteerde Dermatology Life Quality Index (DLQI). De meest voorkomende bijwerking was oogheelkundige klachten (n=46) en in totaal waren er 14 patiënten die met dupilumab gestopt waren, de helft i.v.m. ineffectiviteit.[Bosma et al., 2020] Deze studies tonen aan dat dupilumab waarschijnlijk een effectieve lange termijn behandeling is voor matig tot ernstig CE.

Veiligheid

Een behandeling met dupilumab wordt over het algemeen goed verdragen en routinematig bloedonderzoek worden niet aanbevolen tijdens de behandeling. Dupilumab is gedurende 3 jaar onderzocht middels open-labelonderzoek bij volwassenen met matig tot ernstig CE, maar sommige patiënten uit eerder onderzoek hebben de medicatie veel langer in een open-label onderzoek/opzet gebruikt. Veiligheidsgegevens komen overeen met de eerder gerapporteerde onderzoeken en het bekende veiligheidsprofiel van dupilumab. [Beck et al., 2022].

Ocular surface disease (OSD), waaronder ook conjunctivitis valt, is een bijwerking die optreedt in een aanzienlijk aantal patiënten. In een prospectieve cohort studie ontwikkelde tot 33% van de patiënten een vorm van OSD binnen enkele weken tot maanden na starten van dupilumab [Achten et al., 2022 (maart)]. De ernst is de meeste gevallen licht tot matig. [Akinlade et al., 2019; Wollenberg et al., 2020; Ariëns et al., 2021].

Bijwerkingen

De belangrijkste bijwerkingen zijn hieronder weergeven (Tabel 2).

Tabel 2. Overzicht van belangrijke bijwerkingen, volgens MedDRA. Zie de SmPC voor een volledige lijst.

Real-world evidence

Hedendaags wordt toenemend gepubliceerd over bijwerkingen vanuit de ervaringen met middelen in de dagelijkse praktijk (real-world evidence [RWE]). De verwachting is dan ook dat andere bijwerkingen aan het licht zullen komen die niet eerder beschreven zijn in de klinische trials wegens een toename van het aantal patiënten dat wordt behandeld met dupilumab voor, onder andere, CE en de langere follow-up tijd.

Er zijn een aantal bijwerkingen naar voren gekomen die niet eerder gezien en beschreven zijn tijdens de klinische trials zoals dupilumab geassocieerde psoriasis en psoriatiforme afwijkingen, facial en neck erythema (waaronder o.a. head and neck dermatitis, rosacea), spier- en gewrichtsklachten en zeldzaam lymfomatoïde huidreacties. [Kamata & Tada, 2021; Jo et al. 2021; Su et al. 2023; Woodbury et al. 2023; Boesjes et al., 2023]

Dosering

De onderstaande informatie komt uit de SmPC, tenzij anders aangegeven.

De goedgekeurde dosering van dupilumab bij volwassenen bestaat uit een oplaaddosis van 600 mg gevolgd door onderhoudsdosering van 300 mg Q2W.

Dosisaanpassing of tijdelijke onderbreking

• Oudere patiënten (≥ 65 jaar): Voor oudere patiënten wordt geen dosisaanpassing aanbevolen. Er zijn beperkte gegevens beschikbaar over patiënten > 75 jaar.
• Nierfunctiestoornissen: Een dosisaanpassing is niet noodzakelijk voor patiënten met verminderde nierfunctie. Er zijn zeer beperkte gegevens beschikbaar over patiënten met ernstig verminderde nierfunctie.
• Leverfunctiestoornissen: Een dosisaanpassing is niet noodzakelijk voor patiënten met leverfunctiestoornissen. Er zijn zeer beperkte gegevens beschikbaar over patiënten met een matige of ernstige leverfunctiestoornis (cirrose).
• Vaccinaties: zie paragraaf speciale overwegingen: ‘Vaccinaties’.
• Maligniteiten: zie paragraaf speciale overwegingen: ‘Maligniteit’.

NB: Omdat lage dupilumab-spiegels in het plasma geassocieerd zijn met de vorming van antilichamen tegen het geneesmiddel [Worm et al., 2020], wordt kortdurend gebruik en herhaald starten en stoppen niet aanbevolen vanuit immunogeniciteits oogpunt.[Kamata & Tada, 2021] De bewijskracht voor de klinische relevantie hiervan is laag. De te verwachten effectiviteit (op basis van expert opinion) na herstart komt overeen met de initiële effectiviteit.

Interval verlenging

RWE heeft laten zien dat bij patiënten die minstens één jaar behandeld werden met dupilumab (met interval 300 mg één keer per 2 weken) waarbij sprake was van gecontroleerde ziekte (EASI≤7 voor minstens 6 maanden) het interval van dupilumab bij 83% van de patiënten succesvol (met behoud van EASI≤7 en NRS jeuk≤4) kon worden verlengd tot meestal één keer per 3 of 4 weken. Ook kon 10-25% van de patiënten het interval verlengen naar één keer per 5-8 weken.[Spekhorst et al., 2023] Bij het optreden van bijwerkingen kan eveneens overwogen worden het interval te verlengen (tot maximaal 8 weken interval). [Achten et al., 2021]

In RWE-registers (zoals BioDay en TREAT) wordt het afbouwen van biologics bijgehouden. Intervalverlenging kan overwogen worden in geval van goede respons danwel goed gecontroleerde ziekte (EASI≤7 en NRS jeuk≤4). Wees terughoudend in het afbouwen van dupilumab in patiënten met ernstig comorbide astma, omdat intervalverlenging mogelijk tot een astma exacerbatie kan leiden.

Wijze van toediening

Dupilumab wordt toegediend door middel van subcutane injectie in het dijbeen of de buik, met uitzondering van het gebied van 5 cm rond de navel. Indien iemand anders de injectie toedient, kan de bovenarm ook worden gebruikt. De aanbevolen dosering voor volwassen patiënten is een startdosis van 600 mg (twee injecties van 300 mg, op 2 verschillende injectie locaties), gevolgd door 300 mg eenmaal per twee weken.

Zoals eerder genoemd, zijn er 2 toedieningsvormen voor dupilumab, de voorgevulde spuit en de voorgevulde pen. Elke voorgevulde spuit of voorgevulde pen dient enkel voor eenmalig gebruik.

Het wordt aanbevolen om van injectieplaats te wisselen bij iedere injectie en dupilumab niet te injecteren in pijnlijke, beschadigde of gekneusde huid of in de buurt van littekenweefsel. Indien de injectie als pijnlijk wordt ervaren, wordt (op basis van expert opinion) geadviseerd om de injectiespuit i.p.v. de auto-injector te gebruiken, zodat de vloeistof langzaam ingespoten kan worden.

Een patiënt mag zelf dupilumab toedienen of de mantelzorger van de patiënt kan dupilumab toedienen indien de beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg bepaalt dat dit aangewezen is. De patiënt en/of mantelzorger(s) moeten goed worden geïnstrueerd in het voorbereiden en toedienen van dupilumab voorafgaand aan het gebruik, volgens de rubriek “Instructies voor gebruik” aan het einde van de bijsluiter.[SmPC, 2023].

Contra-indicaties

Absolute contra-indicaties

• Overgevoeligheid voor de werkzame stof(fen) of hulpstof(fen)
• Het geven van borstvoeding

Relatieve contra-indicaties

• Onbehandelde parasitaire infectie van de darmen
• Actieve zwangerschap
• Recente of geplande vaccinatie met levend vaccin

Ocular surface disease (OSD)

Oogheelkundige pathologie en CE:

Van patiënten met atopische constitutie is bekend dat zij eveneens oogproblemen kunnen ontwikkelen ongeacht medicatiegebruik. Atopische keratoconjunctivitis (AKC) treedt op bij 25-42% van de CE patiënten, met de eerste kenmerken in 2^e tot 3^e decade. Mogelijke visusbedreigende complicaties treffen mannen vaker dan vrouwen en treden het meest op in de 4^e of 5^e decade. Atopische keratoconjunctivitis is een chronisch probleem dat levenslange behandeling behoeft. Acute en chronisch allergische en vernale keratoconjunctivitis komen vaker voor bij kinderen en zijn initieel IgE gemedieerd. Bij vernale keratoconjunctivitis treedt ook een meer chronisch ontstekingsproces op dat kan leiden tot structurele veranderingen van conjunctiva en cornea. Bij atopische constitutie treedt bovendien vaker keratoconus op (mogelijk progressief, bilateraal en leidend tot significante refractieveranderingen), alsmede glaucoom en cataract, welke zowel primair een hogere prevalentie hebben als secundair ten gevolge van mechanische belasting of als bijwerking van steroïd-bevattende oogmedicatie. Ook infecties zoals HSV-, VZV- en stafylokokkenkeratitis komen vaker voor. Secundaire, veelal irreversibele schade van zowel vernale keratoconjunctivitis als atopische keratoconjunctivitis kan zich uiten in sclerosering, hypertrofie en lichenificatie van de slijmvliezen, verlies van slijmbekercellen en verlies van limbale stamcellen, waardoor de integriteit en helderheid van het hoornvlies wordt bedreigd. [Holland et al., 2013].

Dupilumab-associated ocular surface disease (DAOSD)

Sinds het toepassen van dupilumab voor CE werd een toename van oogproblemen gezien. Bij 33% van de patiënten treedt een vorm van ocular surface disease (OSD) op, vaak enkele weken tot maanden na starten van dupilumab.[Achten et al., 2022 (maart)] OSD is een verzamelnaam voor verschillende oppervlakkige ontstekingen van het oog en ooglid, zoals bijvoorbeeld conjunctivitis en blefaritis. Een conjunctivitis is een ontsteking van de conjunctivae (zowel palpebraal als bulbair) en presenteert zich met rode, waterige ogen, conjunctivale zwelling, jeuk en irritatie, met daarbij een normale visus. Daarentegen kenmerkt blefaritis zich door een verdikking van de ooglidranden met soms conjunctivale hyperemie, hetgeen vaak gepaard gaat met jeuk en irritatie. [Gutermuth J, Delbeke H, Hillary T et al., 2021].

Bij DAOSD varieert de ernst van de ontsteking van mild, met voornamelijk subjectieve klachten van patiënt, tot ernstig, waarbij risico bestaat op irreversibele schade door limbale stamcelverlies of glaucoom (al dan niet secundair aan atopie en/of steroïd-bevattende medicatie). Het aantal patiënten met irreversibele visusdaling door genoemde complicaties, is tot op heden beperkt tot case reports. Echter, is het klinisch beeld van DAOSD zodanig gelijkend op atopische keratoconjunctivitis dat verwacht mag worden dat lange termijn complicaties van AKC ook bij DAOSD een rol kunnen gaan spelen. Patiënten moet geadviseerd worden om nieuw opgetreden of verergerende oogsymptomen te melden aan hun zorgverlener. Apart van de genoemde OSD werden bij dupilumab gebruik sporadisch casus van uveïtis met verschillende auto-immuun-gemedieerde etiologie en sporadische casus van progressieve keratectasieën (keratoconus, pellucide marginale degeneratie) en recidief herpetische keratitis waargenomen, waarvan niet met zekerheid de relatie met start van dupilumab is te bevestigen. [Achten et al., 2023, Padidam et al., 2022]. Het onderliggend mechanisme van OSD als bijwerking van behandeling met dupilumab (of tralokinumab) is nog niet volledig opgehelderd.

Behandeling van DAOSD

Bij het bestaan of optreden van (pre-existente) oogheelkundige klachten/pathologie wordt aangeraden eerst laagdrempelig te overleggen met een oogarts zowel voor als tijdens de behandeling met dupilumab.

Na staken van dupilumab werd in de literatuur in de meeste gevallen een verbetering van het inflammatoir oogbeeld gezien na enige weken tot maanden.[Achten et al., 2021]. Het staken van de behandeling is echter niet altijd wenselijk. Bij goede controle van het CE is kan de dermatoloog overwegen om het interval van de biologic te verlengen (300 mg/4 weken, 300mg/5-6 weken) om te kijken of oogheelkundige bijwerkingen verdwijnen. De dermatoloog kan tevens een lokale behandeling starten (antihistaminica oogdruppels [bijv. ketotifen oogdruppels, tweemaal daags], topicale behandeling op de oogleden met een calcineurineremmer [bijv. tacrolimus huidzalf 0,1%, éénmaal daags] en lubricerende oogdruppels). Deze behandeling geeft meestal voldoende verbetering van de oogklachten zonder dat de behandeling met dupilumab hoeft te worden gestaakt. [Wollenberg et al., 2018]. Echter, geadviseerd wordt aan de dermatoloog om patiënten met klachten zoals roodheid, jeuk, tranen, branderig gevoel en/of pijn, welke zich niet met standaardbehandeling (zie boven) laat verhelpen, te verwijzen naar een oogarts voor oogheelkundig onderzoek. Hierbij is het voor de oogarts, naast het beoordelen van OSD, ook van belang te letten op limbitis, integriteit van de limbus en op de oogboldruk. Als de oogarts bij het oogheelkundig onderzoek twijfelt over de integriteit van de limbus kan advies van een oogarts met voorsegment subspecialisatie worden ingeroepen. [Achten et al., 2022 (juni), Bortoluzzi et al., 2022]. Bij acuut begin, visusverlies en/of als slechts één oog is aangedaan wordt de dermatoloog geadviseerd om direct te overleggen met een oogarts over het beleid, waarbij soms snelle verwijzing aangewezen is.

Het behandeldoel bestaat enerzijds uit het reduceren van (subjectieve) klachten met een minimum aan (aanvullende) oogmedicatie, en anderzijds uit het snel wegnemen van ernstige inflammatie die irreversibele schade kan aanrichten. De oogarts heeft de mogelijkheid te starten met meer potente oculaire medicatie, zoals anti-inflammatoire steroïd-bevattende oogdruppels. Veelal kan hiermee een stabiel en rustig oogbeeld worden verkregen. Echter, kunnen oogheelkundige steroïden niet altijd worden afgebouwd. [Achten et al., 2022 (maart), Wollenberg et al., 2018, Bohner et al., 2021].

Uiteindelijk, als interval verlenging en oogheelkundige behandeling onvoldoende effect hebben op het reduceren van oogklachten of chronische/langdurige oogheelkundige medicatie is niet wenselijk, wordt geadviseerd te switchen naar de andere biologic of een JAK-remmer.

Speciale overwegingen

Eosinofilie

Een veelvoorkomende observatie bij patiënten die behandeld worden met dupilumab voor CE is een tijdelijke verhoging van het aantal eosinofiele granulocyten in het bloed, zonder dat dit resulteert in klinische symptomen en is doorgaans van voorbijgaande aard. [Wechsler et al., 2022; Caminati et al., 2022]. Standaard monitoring wordt derhalve niet aanbevolen.

Als er toch een eosinofilie wordt geconstateerd, wordt op basis van expert opinion, bij eenmalige eosinofilie boven de 5 x 10⁹/L of tweemaal boven de 3 x 10⁹/L, overleg aanbevolen met een internist(-hematoloog).

Bij volwassen patiënten met astma die behandeld werden met dupilumab (voor deze indicatie) zijn gevallen van eosinofiele pneumonie en gevallen van vasculitis gerelateerd aan eosinofiele granulomatose met polyangiitis (EGPA) gemeld, hetgeen niet gerapporteerd werd bij patiënten die met dupilumab werden behandeld voor CE. [Caminati et al., 2022].

Symptomen van hyper-eosinofiele orgaanschade door stapeling van eosinofielen in de organen, kunnen zijn: hart dysfunctie, CVA, trombo-embolisch event, vasculitis, neurologische symptomen van extremiteiten, kortademigheid. Deze orgaanschade is alleen in de literatuur gerapporteerd bij patiënten met astma en niet bij andere dupilumab indicaties.

Maligniteit

Er zijn onvoldoende gegevens in de CE-populatie om specifieke uitspraken te doen over het risico op maligniteiten als gevolg van behandeling met een biologic. Hoewel gegevens uit fase 3 klinische onderzoeken naar systemische behandelingen voor CE geen signalen laten zien van verhoogde incidentie hebben deze studies onvoldoende follow-up tijd en zijn ze niet geschikt om veranderingen in de incidentie van kanker op te sporen. [Adam et al., 2023].

• Wees bij het lichamelijk onderzoek alert op huidmaligniteiten inclusief cutaan T-cellymfoom (in het bijzonder in het geval van erythrodermie, late onset eczeem zonder atopische constitutie, forse aanhoudende exacerbatie, en/of therapieresistentie).
• Overweeg bij patiënten met een actieve maligniteit of maligniteit in de voorgeschiedenis waarvoor nog follow-up, met de desbetreffende behandelaar te overleggen voorafgaande aan start met biologic. Bij het ontwikkelen van een maligniteit tijdens de behandeling adviseert de richtlijnwerkgroep, op basis van expert opinion, overleg met een aangewezen specialist over het onderbreken.

Intestinale worminfectie

Patiënten met bekende intestinale worminfecties werden uitgesloten van deelname in klinische studies. Dupilumab kan invloed hebben op de reactie van het immuunsysteem op intestinale worminfecties, omdat het de IL-4/IL-13-signaaltransductie blokkeert. Patiënten met bestaande intestinale worminfecties moeten daarvoor behandeld worden alvorens men dupilumab opstart. Als patiënten geïnfecteerd raken gedurende de behandeling met dupilumab en zij reageren niet op een behandeling tegen intestinale wormen, stop dan met dupilumab tot de infectie is verholpen. [SmPC, 2023].

Vaccinaties

Vóór start behandeling wordt geadviseerd toekomstige reisplannen waarvoor vaccinaties nodig zijn in kaart te brengen en te zorgen voor een goede vaccinatiestatus.

Geïnactiveerde/dode/niet-levende vaccins

Bij patiënten die behandeld werden met dupilumab zijn de immuunreacties op twee niet-levende vaccins (het tetanus-, difterie- en acellulair kinkhoestvaccin (Tdap-vaccin) en het meningokokken-polysacharidevaccin) onderzocht. Reacties van antilichamen op zowel het Tdap-vaccin als het meningokokken-polysacharidevaccin waren vergelijkbaar tussen patiënten die werden behandeld met dupilumab of placebo. Tijdens het onderzoek werden geen negatieve interacties waargenomen tussen de niet-levende vaccins en dupilumab.[SmPC, 2023] Deze vaccins kunnen dus in het algemeen zonder problemen worden gegeven; de respons op vaccinaties kan echter verminderd zijn, al is hier tot op heden geen bewijs voor.

• Het wordt aanbevolen om geïnactiveerde vaccins bij voorkeur 2 weken voorafgaand aan de start van systemische therapie te geven. Als patiënten reeds systemische immunosuppressieve therapie krijgen zou een geïnactiveerd vaccin moeten worden gegeven zonder onderbreking van de behandeling.[Wagner et al., 2019]
• In tegenstelling tot JAK-remmers, is vooralsnog geen verhoogde incidentie van herpes zoster infecties gemeld bij patiënten met CE die behandeld worden met dupilumab. De overweging om toch te immuniseren met het recombinante herpes zoster vaccin (Shingrix®) is vooral relevant rekening houdend met een mogelijke switch naar een JAK-remmer in de toekomst. Ook kan overwogen worden om deze vaccinatie pas te geven bij daadwerkelijk switchen naar een JAK-remmer, of bij patiënten met recidiverende HZV-infecties. Idealiter 2 vaccinaties voor start behandeling, waarbij tussen de laatste vaccinatie en start 2 weken zit. In de praktijk zal de 2^de vaccinatie vaak tijdens de behandeling plaatsvinden, om onnodig uitstellen van de behandeling te voorkomen. Let op: in Nederland wordt dit herpes zoster vaccin (nog) niet vergoed voor deze indicatie.

Levende en levende verzwakte vaccins

Deze vaccins dienen (vooralsnog) niet gedurende de periode van behandeling met dupilumab te worden toegediend aangezien gegevens over de klinische veiligheid en werkzaamheid ontbreken. Verwijs hiervoor bij voorkeur naar een gespecialiseerd vaccinatiecentrum met ervaring m.b.t. vaccinatie bij patiënten die immuun-modulerende middelen gebruiken.

• Het is aanbevolen om patiënten te vaccineren met levende en levende verzwakte immunisaties in overeenstemming met de huidige vaccinatierichtlijnen minstens 4 weken voorafgaand aan de behandeling met dupilumab. [ACR, 2022].
• In het geval van noodzakelijke indicatie tijdens behandeling, wordt aangeraden dupilumab één dosisinterval te onderbreken alvorens het toedienen van (verzwakt) levende vaccins. Dupilumab kan 4 weken later herstart worden. [ACR, 2022].

Corticosteroïden

Bij initiatie van de behandeling met dupilumab mag men niet abrupt stoppen met het gebruik van systemische, topische, of geïnhaleerde corticosteroïden. Verlaging van de dosis corticosteroïden, indien van toepassing, dient geleidelijk te gebeuren en onder begeleiding van een arts. Een verlaging van de dosis corticosteroïden kan samenhangen met systemische ontwenningssymptomen en/of kan aandoeningen aan het licht brengen die voorheen door de systemische behandeling met corticosteroïden werden onderdrukt.

Overgevoeligheid

Er zijn zeldzame gevallen van een anafylactische reactie, angio-oedeem, serumziekte of een serumziekte-achtige reactie gemeld. In zeldzame gevallen kan dupilumab ernstige bijwerkingen veroorzaken, waaronder een allergische reactie (overgevoeligheidsreactie), een anafylactische reactie en angio-oedeem. Deze reacties kunnen optreden van enkele minuten tot maximaal zeven dagen na toediening. [SmPC, 2023].

Immunogeniciteit

Omdat lage dupilumab-spiegels in het plasma geassocieerd zijn met de vorming van antilichamen tegen het geneesmiddel [Worm et al., 2020], wordt kortdurend gebruik en herhaald starten en stoppen niet aanbevolen vanuit immunogeniciteits oogpunt. [Kamata & Tada, 2021] De bewijskracht voor de klinische relevantie hiervan is laag.

Overige indicaties voor dupilumab

Dupilumab is ook geregistreerd voor de behandeling van matig tot ernstig astma, eosinofiele oesofagitis, chronische rhinosinusitis met neuspoliepen, en prurigo nodularis.[FK dupilumab, 2023] CE-patiënten die naast CE een dergelijke aandoening hebben kunnen derhalve gunstige effecten hebben van een behandeling met dupilumab.

Let op: patiënten die dupilumab gebruiken voor CE en die ook comorbide astma hebben mogen hun behandeling voor astma niet aanpassen of stopzetten zonder hierover eerst met hun arts te overleggen, en dienen zorgvuldig te worden opgevolgd na staken van dupilumab.

Zwangerschap, lactatie en kinderwens

Zwangerschap: Er is een beperkte hoeveelheid gegevens over het gebruik van dupilumab bij zwangere vrouwen. [SmPC, 2023]. Theoretisch zou er een licht verhoogde kans zijn op verlies van de vrucht door een remming in het Th2-immuunsysteem t.g.v. dupilumab. Een multicenter retrospectieve case serie studie vond goede maternale en foetale uitkomsten bij vrouwen die dupilumab kregen tijdens zwangerschap en lactatie, maar gaf ook aan dat het bewijs erg schaars is (n=13).[Escolà et al., 2023] In een consensus gebaseerd expert opinie stuk over het gebruik van systemische therapie wordt geopperd dat dupilumab veilig lijkt te kunnen worden gebruikt bij zwangerschap, gebaseerd op de farmacologie en data van een relatief klein aantal zwangerschappen.[Adam et al., 2023]. De werkgroep adviseert (wegens gebrek aan data op basis van expert opinie) vrouwen om effectieve anticonceptie te gebruiken tijdens en tot 3 maanden na het staken van de behandeling. Men zou dupilumab alleen bij zwangerschap moeten gebruiken als de potentiële voordelen opwegen tegen het potentiële risico voor de foetus. [SmPC, 2023].

Lactatie: Een multicenter retrospectieve case serie studie vond goede maternale en foetale uitkomsten bij vrouwen die dupilumab kregen tijdens zwangerschap en lactatie, maar gaf ook aan dat het bewijs erg schaars is (n=13).[Escolà et al., 2023]. In een consensus gebaseerd expert opinie stuk over het gebruik van systemische therapie wordt geopperd dat dupilumab veilig lijkt te kunnen worden gebruikt bij lactatie, gebaseerd op de farmacologie en data van een relatief klein aantal zwangerschappen. [Adam et al., 2023]. Echter, een recent gepubliceerde case report laat zien dat dupilumab in een zeer kleine hoeveelheid (1.3% van de maternale dosis) in de moedermelk terug te vinden is, waarvan te verwachten is dat de orale absorptie bij het kind nog lager is. [Dekkers et al., 2023]. Er moet worden besloten of de borstvoeding moet worden gestaakt of dat behandeling met dupilumab moet worden gestaakt, waarbij het voordeel van borstvoeding voor het kind en het voordeel van behandeling voor de vrouw in overweging moeten worden genomen. [SmPC, 2023].

Kinderwens: Dieronderzoeken bij mannelijke en vrouwelijk muizen toonden geen stoornis in de vruchtbaarheid aan. [SmPC, 2023]. Niet onderzocht bij mensen.