‘Full thickness’ behandeling

‘Full-thickness’ chirurgische behandeling van CMN houdt in adequate (seriële) excisie, met juist gebruik van reconstructieve methoden. Indien primaire sluiting niet mogelijk is, bv. vanwege de grootte van het verwachte huiddefect, kunnen ingrepen soms vooraf gegaan worden door ‘tissue expansion’ met opschuiven van een locoregionale flap, en/of gevolgd worden door een huidtransplantaat (‘skin graft’).

Fig. 1: Algoritme keuze sluiting na (seriële) excisie [afgeleid van: Gosain 1999];

‘Partial thickness’ behandeling

In CMN bevinden de meeste naevuscellen zich in de superficiële dermis. Met ‘partial thickness’, oftewel superficiële technieken worden (naevuscellen in) de oppervlakkigere huidlagen verwijderd. Deze technieken geven daarmee een forse reductie van de load aan naevuscellen (ongeveer 70%), echter er blijven naevuscellen achter in de reticulaire dermis of het subcutane vlak. Vanuit profylactisch oogpunt (voorkomen van cutaan melanoom) zijn deze technieken daarom in feite onbevredigend. Vanuit esthestisch oogpunt zijn ze echter mogelijk wel geschikt. Bovendien is volledige excisie van grotere naevi niet altijd mogelijk, geeft dit op sommige lokalisaties esthetische of functionele problemen, en is ook hierbij niet bewezen dat dit zeker het optreden van melanoom voorkomt.

In deze paragraaf worden de resultaten van de gangbare oppervlakkige technieken toegepast bij CMN uiteengezet. Chemical peeling, cryotherapie en shaving blijven in deze richtlijn buiten beschouwing vanwege gebrek aan literatuur.

Dermabrasie en curettage

Dermabrasie en curettage werden toegepast bij CMN n.a.v. de bevinding van Johnson in 1977: bij toeval bleek na een bevalling met forceps een deel van een CMN op de behaarde hoofdhuid van een pasgeborene verwijderd, die spontaan genas zonder littekenvorming of repigmentatie [Johnson 1977]. Op basis hiervan werden de resterende delen van de CMN met dermabrasie behandeld, die ook niet repigmenteerden. In 1987 presenteerde Moss als eerste curettage van CMN [Moss 1987].

Fig. 2: Instrumenten voor het verrichten van dermabrasie of curettage; A. slijptol (mechanische frees) voor dermabrasie; B. scherpe curette voor curettage [bron: www.intechopen.com; sites.psu.edu]

Dermabrasie wordt verricht met behulp van een mechanisch apparaat (slijptol), curettage met behulp van een curette (bij CMN meestal scherpe curette) [zie fig. 2]. Met dermabrasie worden meerdere dunne lagen van de huid weg ‘geslepen’, totdat de dermis zonder zichtbare pigmentatie is. Dit is een vrij aggressieve procedure. Curettage werd geïntroduceerd als relatief simpele verwijderingstechniek (goedkoop instrument), en nauwkeuriger en minder traumatisch dan dermabrasie (minder bloedverlies).

Bij curettage wordt gebruik gemaakt van een verschil in dichtheid van naevuscellen tussen de superficiële (hoge dichtheid) en diepe dermis (lage dichtheid), waardoor deze oppervlakkige laag relatief makkelijk kan worden losgemaakt. Dit klievingsvlak zou alleen op zeer jonge leeftijd bestaan, de hypothese is dat deze met het toenemen van de leeftijd verdwijnt doordat huidstructuren compacter opeen komen en naevuscellen migreren naar de diepe dermis, dit is echter niet bewezen.

Fig. 3: Verdeling naevuscellen in de huid [bron: Kishi 2010]

Lasertherapie en ‘Intense pulsed light’ (IPL) therapie

Laser therapie wordt toegepast bij diverse pigmentstoornissen, en wordt ook toegepast bij CMN. Laser therapie bij CMN kan worden gecategoriseerd als aspecifiek (ablatieve/verdampende lasers) of specifiek (pigment-selectieve lasers), soms worden ook combinaties toegepast. De infrarood straling van de ablatieve lasers (CO2 laser, Erbium:YAG laser) wordt goed opgenomen door water, waar een groot deel van de huid uit bestaat. Deze lasers kunnen niet-selectief een gehele laag van de huid en de laesie verwijderen, en zijn daarmee vergelijkbaar met andere non-specifieke mechanische verwijderingsmethoden zoals dermabrasie en curettage. Een belangrijk verschil tussen de ablatieve laser en mechanische verwijderingsmethoden is de mogelijkheid om de ablatiediepte exact in te stellen. Tevens ontstaat bij ablatieve laser thermische schade in het wondbed, Deze thermische schade geeft verminderd bloedverlies,maar kan anderzijds ook de kans op littekenvorming verhogen. Pigment-selectieve lasers (o.a. robijn laser, alexandriet laser, Neodynium:YAG lasers) zorgen voor selectieve schade aan celstructuren die melanine bevatten, met minimale schade aan het omliggende weefsel. Er bestaan twee soorten pigment-selectieve lasers; lasers met een zeer korte pulsduur (‘Q-switched’ lasers, picoseconden lasers) die middels een fotoakoestische interactie de pigmentcellen verwijderen, en lasers met een lange pulsduur (‘normal mode’ lasers) die middels een fotothermische interactie de pigmentcellen verwijderen. Pigment-selectieve lasers met een korte pulsduur (nanoseconden tot picoseconden) hebben primair pigmenthoudende celorganellen zoals melanosomen als doel terwijl pigment-selectieve lasers met langere pulsduur gericht zijn tegen grotere gepigmenteerde structuren zoals haren. Deze lasers kunnen ook worden gebruikt als ontharingslaser.

‘Intense Pulsed Light’ (IPL) therapie is een behandeling met een spectrum aan electromagnetische straling puur gericht op ontharing, de energie richt zich alleen op het haarzakje.

‘Full thickness’ behandeling

Sluitingstechnieken

‘Partial thickness’ behandeling

Dermabrasie en curettage

Lasertherapie en ‘Intense pulsed light’ (IPL) therapie

Lasertherapie

‘Full thickness’ behandeling

Sluitingstechnieken

Primaire sluiting

Wetenschappelijke onderbouwing

In zes studies zijn de resultaten van excisie van CMN met primaire sluiting in éénmaal, danwel meerdere etappes (seriële excisie) separaat beschreven [Hassanein 2015 (n=21), Oh 2013 (n=82), Ng 2010 (n=5), Rothfuss 2009 (n=51), Jain 2008 (n=5), Kruk-Jeromin 1999, Chretien-Marquet 1997 (n=12).

Kruk-Jeromin et al. en Oh et al. beschrijven primaire sluiting in één etappe in veelal kleine naevi, Kruk-Jeromin het merendeel op de romp (n=66), Oh et al. aan het hoofd (n=82). Kruk-Jeromin et al. beschrijven dat CMN <5cm succesvol geëxcideerd konden worden in één ingreep. Het cosmetisch resultaat in Kruk-Jeromin was overwegend goed (63 goed, 2 bevredigend, 1 ontevreden). Oh et al. beschrijven een speciale techniek (eenzijdige incisie). Bij 7 patiënten was een enkele reoperatie nodig vanwege ‘dog ears’, maar alle patiënten hadden normale contouren als resultaat en alle littekens werden als esthetisch acceptabel beoordeeld (POSAS littekenschaal). Jain et al. beschrijven excisie van middelgrote CMN in m.n. in het gelaat, het merendeel kon in één sessie worden verwijderd de rest in een tweede, er trad geen vervorming op.

Seriële excisie met primaire sluiting is in de overige studies beschreven in grote~reuze CMN [Ng 2010, Rothfuss 2009, Chretien-Marquet 1997]. Enkele beschrijven speciale technieken: Chretien-Marquet ‘concentrische excisie’ op de rug, en Rothfuss sluiting volgens Breuninger voor minder tractie op de wond. In de studies waren gemiddeld twee (1~3) operaties nodig. Het cosmetisch resultaat in de studies wordt als overwegend goed beschreven, hoewel weinig objectief. In de studie van Rothfuss is het resultaat beoordeeld door ouders: 39/51 goed tot zeer goed resultaat, 5 bevredigend, 3 adequaat en 2 onvoldoende. Chretien-Marquet et al. beschrijven littekenverwijding van <3mm bij 3 van 12 patiënten, 4~7mm bij 3 en >10mm ook bij 3.

Qua complicaties werd met name wonddehiscentie beschreven (1/5 Jain, 1/12 Chretien-Marquet met necrose, 3/51 Rothfuss). Oh et al. en Ng et al. zeggen dat er geen of nauwelijks complicaties waren. In de studie van Hassanein worden patiënten beschreven met grote CMN die ≥3 seriële ingrepen met primaire slutiting gehad hebben en die ook in aanmerking zouden komen voor ‘tissue expansion’ of huidtransplantatie. Partiële dehiscentie vondt plaats bij 2/21 kinderen en seroom bij 1/21, er werden geen infecties gezien [Hassanein 2015].

In geen enkele studie is cutaan melanoom als uitkomstmaat meegenomen.

‘Tissue expansion’ + flap

Wetenschappelijke onderbouwing

In zeven studies zijn resultaten/complicaties van verwijdering van CMN met excisie en flap na ‘tissue expansion’ (TE) separaat beschreven [Nguyen 2014 (n=33), Vaienti 2011 (n=8), Fahmy 2010 (n=12), Zaal 2009 (n=17), Merigou 2009 (n=12), Warner 2008 (n=10), Alfaro 2002 (n=11), Bauer 2001 (n=21)].

Deze techniek is veelal beschreven voor reconstructie van CMN op het hoofd [Bauer 2001, Vaienti 2011, Zaal 2009], in middelgrote tot grote~reuze CMN. De meeste kinderen waren van jonge leeftijd. Per patiënt waren gemiddeld iets meer dan 2 expanders nodig. In de reconstructie zijn niet altijd de normale contouren behouden (5/21 Bauer, 2/8 Vaienti, 5/17 Zaal), met name trad op wenkbrauw elevatie of –ptosis op of haarafwijkingen (alopecie, asymmetrische haarlijn). Beoordeling van het litteken is alleen door Zaal et al. beschreven, aan de hand van de POSAS littekenschaal. De littekenbreedte was over het geheel beoordeeld als gematigd, met een breedte van ongeveer4~5mm. Bij 3/17 patiënten was er milde repigmentatie.

Fahmy et al. beschrijven ‘tissue expansion’ van grote en reuze CMN op de buik (n=12). Per patiënt waren 4~14 operaties nodig, met plaatsing van 2~5 expanders. Bij 2/12 ontstonden er hypertrofische littekens. Gemiddeld genomen was er bij 58% goede tevredenheid, bij 34% gematigd en bij 8% weinig.

Alfaro et al. beschrijven TE bij 11 middelgrote~grote CMN aan de extremiteiten bij oudere kinderen en jongvolwassenen. De ‘tissue expansion’ vond plaats in dezelfde operatie als de excisie, in tegenstelling tot de overige studies waar éérst en tussentijds expansie plaatsvond. Er trad partiële wonddehiscentie op bij 4/11, bij 2/11 een hypertrofisch litteken en bij 2/11 donkere pigmentatie in het litteken. 8/11 patiënten waren tevreden met het resultaat.

Merigou et al. beschrijven ‘tissue expansion’ bij 12 patiënten, grootte en lokalisatie onbekend. Bij 4/12 was er repigmentatie van het litteken, met name indien op jonge leeftijd behandeld.

Expander-gerelateerde complicaties werden beschreven door Bauer (9,5% patiënten), Zaal (21,1% expanders) en Fahmy (18,9% expanders). Dit waren infectie (Zaal n=2, Fahmy n=3), exposure oftewel huidnecrose (Zaal n=4, Fahmy n=1, Bauer infectie+exposure n=2) en lekken van de expander (Zaal n=2) of expander failure (Fahmy n=3). Fahmy et al. beschrijven verder nog 41% van de patiënten mildere complicaties: bij 2 patiënten partiële wonddehiscentie, bij 1 een hematoom, 2 een seroom. Ook Warner et al. beschrijven complicaties van ‘tisse expansion’ bij grote~reuze CMN (locatie onbekend) bij 28% van expanders: 4 infecties (waarvan 1 necrotiserende fasciitis), 1 malpositie, 1 flap necrose en 1 exposure. Merigou et al. vonden wonddehiscentie bij 3/12 en lipoatrofie bij 2/12, expander-gerelateerde complicaties werden niet gemeld.

Naast bovenstaande studies zijn er veel studies over ‘tissue expansion’ bij kinderen verschenen waarvan congenitale naevi een groep van patiënten is waarbij deze techniek wordt toegepast [o.a. Duclert-Bompaire 2016 (n=45, 27% CMN), Maillet-Declerk 2012 (n=15, 80% CMN), Dotan 2009 (n=41, 46% CMN), Adler 2009 (n=215, meerderheid CMN), Hurvitz 2005 (n=89, 44% CMN)]. Andere indicaties voor ‘tissue expansion’ zijn bijvoorbeeld brandwonden of hemangiomen. Het algehele complicatierisico varieert in de genoemde studies van 13% van de patiënten [Dotan 2009] tot wel 26% of 31% van de expanders [Duclert-Bompaire 2016, Hurvitz 2005]. Het risico op infectie of exposure (‘major complications’) is in de studies 7 of 9% van de patiënten, 11 of 16% van de expanders of 11% van de operaties.

Huidtransplantatie (‘skin grafting’)

Wetenschappelijke onderbouwing

In 10 studies zijn de resultaten van ‘skin grafting’ bij CMN beschreven [Schiestl 2010 (n=12), Adler 2009 (n=14), Sood 2009 (n=9), Warner 2008 (n=28), Coeugniet 2007 (n=8), Kruk-Jeromin 1998 (n=17), Kumagai 1998 (n=5), Soejima 1997 (n=6), Bauer 1993 (n=10), Gallico 1989 (n=8)]. Er is een grote variatie aan soorten huidtransplantaat die zijn toegepast: ‘allografts’, ‘autografts’, ‘artificial skin’, en zowel ‘full-thickness’ als ‘split-skin’ transplantaten of combinaties. Grafts zijn vooral beschreven in reuze CMN, voornamelijk op de romp en/of extremiteiten [Gallico, Kumagai, Schiestl, Soejima, Sood, Warner], of op middelgrote~grote CMN op specifieke lokalisaties (hoofd, oor, liesstreek) [Adler, Bauer, Coeugniet, Kruk-Jeromin]. In de studies in reuze CMN is vaak kunsthuid of gekweekte huid toegepast.

In reuze CMN is in het algemeen de uiteindelijke ‘graft take’ goed (>95%), maar is de primaire ‘take’ vaak matig (gemiddeld 60~70%) met soms de noodzaak tot regrafting. Het resultaat werd in 2 studies algeheel beoordeeld: gemiddeld~goed in een studie en matig~slecht in een andere [Schiestl 2010, Kumagai 1998]. In de kleinere CMN is de graft take goed te noemen, en is het resultaat in 2 studies beoordeeld als gemiddeld~goed [Coeugniet 2007] tot overwegend goed [Kruk-Jeromin 1999]

Qua structuur van de huid was in een aantal studies resectie van het litteken nodig (1/14 Adler, 2/10 Bauer), sprake van littekencontractie (2/9 Sood) of een hypertrofische rand (in Gallico), in Coegniet werd de textuur van de huid als goed~zeer goed beoordeeld. In de overige studies werd hier niets over gemeld. Pigmentatie van de graft werd in Gallico et al. benoemd in 1/8 patiënten, in de overige studies is dit niet benoemd. Er zijn geen vormafwijkingen beschreven, alleen in 2/14 patiënten in de studie van Adler met CMN op het oor.

Complicaties naast lage graft take zijn weinig beschreven, behalve door Gallico et al. en Schiestl et al (beide studies in reuze CMN). Gallico et al. beschrijven in 2/17 grafts open wonden, in 2 graft destructie door infectie, en in 2 patiënten bloedtransfusie. Hierdoor (en tegenvallend resultaat) wilden 2 families niet verder met de procedure. Gallico et al. is een oude studie uit 1989. Schiestl et al. beschrijven in 3/12 patiënten infectie waarvoor verwijdering van de graft nodig was. Sood beschrijft postoperatief 1/9 patiënten met een pneumonie en 2/9 met urineweginfecties.

Meerdere technieken

Wetenschappelijke onderbouwing

Tevens zijn er twaalf studies geïdentificeerd waarin er meerdere sluitingstechnieken bij CMN zijn beschreven. Indien resultaten per techniek en bij ≥5 patiënten werden genoemd zijn ze meegenomen in de onderbouwing bij de diverse sluitingstechnieken (zie eerder, [Chowchuen 2011, Merigou 2009, Warner 2008, Kruk-Jeromin 1999]).

Er zijn echter ook studies waarin resultaten niet per techniek apart zijn beschreven [Rasmussen 2015, Rehal 2011, Kinsler 2009, Bellier-Waast 2008, Leshem 2005, Gur 2000, Ruiz-Maldonado 1992, Pitanguy 1981], bijvoorbeeld als meerdere reconstructietechnieken zijn toegepast in dezelfde patiënt (zie ook evidencetabel). Er vanuit gaande dat de chirurg bij elke patiënt kiest voor de best mogelijke techniek(en) kan op basis van deze studies wel iets worden gezegd over het overkoepelend cosmetisch resultaat van excisie (±reconstructie).

In zeven van de 12 studies wordt een oordeel gegeven over het cosmetisch resultaat (Rasmussen, Chowchuen, Kinsler, Merigou, Kruk-jeromin, Ruiz-Maldonado, Pitanguy). In Kruk-Jeromin (n=295), Merigou (n=65) en Kinsler (n=301) zijn laesies van alle groottes en op alle lokalisaties behandeld, maar veelal kleinere. Kruk-Jeromin et al. beschrijven een goed resultaat bij 94,9% en onbevredigend bij slechts 1,4%. Merigou beschrijft, beoordeeld door zowel clinici als de familie, een uitstekend resultaat bij 49,2%, goed bij 41,9% en slecht bij 8,9%. In de studie van Kinsler et al. vond 89~90% de chirurgische behandeling de moeite waard. In de genoemde studies was de beoordeling afhankelijk van de grootte: slechter resultaat werd gevonden in grotere CMN. In de studie van Kinsler vond 11~14% van de patiënten met CMN >20cm PAS dat het cosmetisch resultaat slechter was dan de oorspronkelijke naevus. Ruiz-Maldonado (n=22) en Rasmussen (n=9) deden onderzoek in met name (grote~) reuze CMN. Rasmussen vond een relatief goed resultaat (bevredigend in 77,7%, onbevredigend in 11,1%), Ruiz-Maldonado een overwegend slecht resultaat (goed in 27,2%, matig in 36,3% en slecht in eveneens 36,3%). In een andere oude studie, Pitanguy (n=19, middelgrote~reuze CMN behandeld) is het resultaat uitstekend/goed in 5, acceptabel/bevredigend in 4 maar van 10 niet bekend. Behandeling van CMN op het hoofd of nek wordt over het algemeen als goed beoordeeld: in de studie van Kinsler was >95% in deze groep is tevreden (tov 90% in de gehele groep). Dit wordt ook gezien in de studie van Chowchuen (n=19) met alleen CMN op het hoofd (gelaat), alle patiënten waren tevreden met het resultaat.

In slechts 2 van de 7 studies is de wijze waarop ze tevredenheid hebben gemeten geobjectiveerd (Kruk-Jeromin, Merigou).

Operatiegerelateerde complicaties (zoals infectie, wonddehiscentie) werd gezien bij 6~55% (in 5 studies niet gerapporteerd) en complicaties qua cosmetisch resultaat (zoals vervorming, littenvorming, dyspigmentatie) bij 6~72% (in 3 studies niet gerapporteerd). De meeste complicaties traden op bij excisie van de grotere CMN. Er zijn onvoldoende gegevens om verdere uitspraken te doen over complicaties van behandeling, dit is sterk gerelateerd aan de gehanteerde techniek. Bij 4~5 patiënten werd een cutaan melanoom gevonden, alle in patiënten met reuze CMN (2~3/301 in studie Kinsler, 2/80 in studie Ruiz-Maldonado), behandelde status was van 3 bekend: 2 niet behandeld 1 wel.

Keuze sluitingstechniek bij excisie

Wetenschappelijke onderbouwing

Bij excisie van CMN en keuze van reconstructietechniek is het o.a. van belang dat er weinig tractie aan de wond is, en het ontstane defect wordt opgevuld met weefsel van vergelijkbare aard.

Indien excisie met primaire sluiting in een redelijk aantal etappes kan worden bereikt heeft dit in het algemeen de voorkeur, omdat hierbij additionele complicaties door het gebruik van ‘tissue expanders’ en huidtransplantatie worden voorkomen. Echter, een combinatie van technieken geeft vaak een betere cosmetische uitkomst, dit geldt zeker voor het gezicht en grote aaneengesloten anatomische regio’s. Hierdoor kunnen grotere oppervlakten, met minder spanning, worden gesloten. Ook dient rekening te worden gehouden met het aantal ingrepen dat nodig is, elke operatie kent risico’s (infectie, bloeding, gevolgen anesthesie etc.).

Indien seriële excisie met primaire sluiting niet volstaat kan men de volgende leidraad hanteren bij het maken van een keuze [tabel 2]:

Tabel 2: voorkeurstechniek per lokalisatie indien (seriële) excisie met primaire sluiting niet volstaat [gebaseerd op: Bauer 1988, Gosain 2001]

Daarnaast zijn er in de literatuur nog meerdere en specifiekere publicaties verschenen over de beste techniek van reconstructie per lichaamsdeel. Zo zijn er bijvoorbeeld meerdere artikelen verschenen van dr. Bruce Bauer (kinder plastisch chirurg U.S.) met daarin zijn expert opinion op basis van jarenlange ervaring (o.a. uitgesplitst periorbitale regio, oren, thorax, benen, armen) [Margulis 2009, Adler 2009, Kryger 2008, Bauer 2005, Margulis 2004, Bauer 2004, Bauer 2001, Bauer 1993].

Bij de planning van ingrepen (m.n. in grotere CMN) is het van belang te realiseren dat het gaat om uitgebreide behandelingen, in meerdere etappes, waarbij de gehele periode zeer intensief is voor zowel patiënt als omgeving. Bijvoorbeeld bij ‘tissue expansion’ lopen tussen excisies in patiënten met expanders rond (dit is oncomfortabel en ziet er ‘gek’ uit), en deze dienen een aantal keer gevuld te worden.

In principe geeft op de langere termijn ‘tissue expansion’ een beter resultaat dan sluiten met een huidtransplantaat.

‘Partial thickness’ behandeling

Dermabrasie en curettage

Dermabrasie

Wetenschappelijke onderbouwing

Er werden twee studies geïdentificeerd die specifiek dermabrasie bij tenminste 5 patiënten met CMN hebben beschreven [Bohn 2000, Rompel 1997], beide retrospectieve caseseries. Rompel et al. beschrijven behandeling van 219 CMN van alle groottes, waarvan de kleinere op cosmetisch kwetsbare lokalisaties. Bohn et al. beschrijven 12 patiënten met grote~reuze CMN behandeld 1~14 weken na de geboorte. In beide studies werd een motorgedreven dermabrasie frees gebruikt, waarmee de diepte van abrasie werd gecontroleerd door de snelheid en druk tussen frees en huid. De behandeling werd in één of meerdere sessies verricht.

Bohn. et al. beschrijven na een uiteenlopende follow-up duur van 1~16 jaar na behandeling een stabiele vermindering in pigmentatie bij 83% van de patiënten (n=10). De overige 2 patiënten toonden repigmentatie, en deze en nog 4 andere patiënten ondergingen verdere operatie van hun CMN. Deze laatste 4 ondanks primaire verbetering van de hyperpigmentatie, waarvan 3 in het gelaat. In de studie van Rompel et al. is de uiteindelijke vermindering van pigmentatie na een mediane duur van 24 maanden uitstekend (>80%) in 33,8%, goed (40~60%) in 29,7% en matig tot slecht (<40% vermindering) in 36,5%, Slechts in 7 patiënten trad er geen repigmentatie op, in de overige patiënten varieerde deze van 20% (n=67) tot 100% (n=44). Het resultaat t.a.v. (re)pigmentatie lijkt gerelateerd aan grootte van de naevus en leeftijd van behandelen: de beste resultaten werden gezien in grotere CMN behandeld in de eerste levensweken (grootte en leeftijd van behandelen zijn mogelijk confounders van elkaar). Het resultaat in kleinere naevi is slecht te noemen door forse repigmentatie. In de studie van Bohn et al. werd postoperatieve hypertrichose beschreven in 3 patiënten, in Rompel et al. werd dit niet benoemd. Een aanzienlijk aantal patiënten in de studie van Rompel et al. ontwikkelde hypertrofische littekens (n=32, 14,6%), waarvan 72% in behandelde laesies op de rug. In de serie van Bohn et al. werden geen hypertrofische littekens gezien.

Beide studies beschrijven complicaties na dermabrasie. Rompel et al. benoemen bloedtransfusie in 6/215 patiënten, en een postoperatieve bloeding in één patiënt. In de serie van Bohn et al. werden geen ernstige complicaties gezien. Wondinfecties kwamen voor in 5,9% en 8,3% respectievelijk. Ten aanzien van het optreden van melanoom werd geen maligne ontaarding gezien in de studie van Rompel, na een relatief korte gemiddelde follow-up duur van mediaan 24 maanden. In de serie van Bohn et al. werd bij één patiënt een ‘minimal deviation melanoma’ geconstateerd, en bij één een ‘pseudomelanoom’ na een gemiddelde follow-up duur van 7 jaar.

Curettage

Wetenschappelijke onderbouwing

Er werden 7 studies geïdentificeerd betreffende de behandeling van CMN met curettage bij tenminste 5 patiënten beschreven [Rasmussen 2015, Gatibelza 2013, Zaal 2008, De Raeve 2002, Michel 2000, De Mey 1992, Moss 1987]. Alle zijn retrospectieve niet-gecontroleerde case series met patiëntpopulaties variërend van 6 tot 29 patiënten, in totaal zijn 100 patiënten beschreven. In alle zijn (grote~)reuze CMN bij pasgeborenen onderzocht binnen enkele (1~8) weken na de geboorte, in Gatibelza ook enkele kleinere CMN op lastige lokalisaties (o.a. gelaat).

Vermindering van pigmentatie is in slechts 3 studies expliciet beschreven [Gatibelza 2013, de Raeve 2002, Michel 2000]. In vier studies werd een algemene indruk van het resultaat beschreven (‘physician global assessment’, niet-objectief) [Rasmussen 2015, Gatibelza 2013, De Mey 1992, Moss 1987]: oordeel ‘goed’ in 73,8% van de patiënten (uitstekend in 0%) en ‘slecht/matig’ in 23,0% Samengevat werd een hoge initiële ‘clearing’ gevonden: uitstekend (>75% vermindering) in 60,3%, goed (50~75%) in 29,3%, en slecht/matig in <10%. Resultaten t.a.v. repigmentatie lopen sterk uiteen, maar lijkt veel voor te komen (gemiddeld bij 67,8%). Zaal et al. rapporteren na 5,5 jaar bij alle 8 patiënten repigmentatie, waarvan in 50% ernstig. Gatibelza et al. zagen ook bij vrijwel alle patiënten repigmentatie: partiële bij 79,5% en ernstige bij 13,8%. De Raeve et al. tonen vergelijkbare resultaten: bij 87,5% van de patiënten een vorm van repigmentatie. In de andere studies is het aantal patiënten met repigmentatie lager: 30,0% (3/10) in de studie van Moss et al., 37,5% (6/16) in Rasmussen en 16,7% (1/6) in de studie van De Mey. In geen van de studies is repigmentatie objectief gemeten en de follow-up duur is zeer heterogeen. Hypertrichose werd in 4 studies beschreven bij gemiddeld 40,8% van de patiënten [Zaal 2008, DeRaeve 2002, Michel 2000, Moss 1987]. Littekenvorming (hypertrofisch) werd bij gemiddeld 9,6% van de patiënten beschreven [Rasmussen 2015, Gatibelza 2013, Zaal 2008, De Raeve 2002, Michel 2000, Moss 1987], variërend van 3.4% in Gatibelza et al. tot 30,8% in de studie van Michel. In Zaal et al. is littekenvorming als enige studie met een kwantitatief meetinstrument gemeten, de POSAS littekenschaal voor zowel arts als patiënt [Zaal 2008]. Over het algemeen werden de littekens beoordeeld als ‘moderate’, met name door pigmentatie. Michel et al. beschrijven tevens het optreden van een andere huidtextuur bij alle patiënten na de ingreep, onbekend in welke mate.

Auteurs beschrijven dat curettage gemakkelijk ging in de allerjongste patiënten (± 2 weken) en moeilijker werd naarmate ze ouder werden (tot 8 weken onderzocht, tot 6 maanden voor vervolgbehandeling) [Gatibelza 2013, de Raeve 2002, Moss 1987]. Patiënten later behandeld zouden meer repigmentatie vertonen.

De incidentie van wondinfecties kwam enigszins overeen tussen de studies en varieerde van 3~14% [Rasmussen 2015, Gatibelza 2013, De Raeve, 2002, Michel 2000, Moss, 1987]. Daarnaast is er geen rapportage geweest van ernstig bloedverlies of bloedtransfusies tijdens of na de ingreep [Gatibelza 2013, Zaal 2008]. Wel wordt in de studie van Michel beschreven dat bij vrijwel alle patiënten albumine-transfusie nodig was, en de postoperatieve pijn hevig was. Verder beschreven Rasmussen et al. in 3/16 patiënten ernstige jeuk en kwetsbaarheid van de huid waar reoperatie voor nodig is.

In vijf studies werd gelet op maligne veranderingen, in geen enkele werden deze gerapporteerd na een gemiddelde follow-up duur van 3~11 jaar [Rasmussen 2015, Gatibelza 2013, Zaal 2008, Michel 2000, Moss 1987].

Lasertherapie en ‘Intense pulsed light’ (IPL) therapie

Lasertherapie

Wetenschappelijke onderbouwing

Er werden 24 studies in de literatuur gevonden over lasertherapie bij tenminste 5 patiënten met CMN [Lee 2015, Al-Hadithy 2012, Funayama 2012, August 2011, Minakawa 2011, Kishi 2009, Helsing 2006, Mandal 2006, Ostertag 2006, Chong 2005, Horner 2005, Kim 2005, Kono 2005, Downs 2004, Sohn 2004, Reynolds 2003, Kono 2002, Michel 2001, Park 2001, Duke 1999, Imayama 1999, Grevelink 1997, Waldorf 1996, Scheepers 1993]. Hiervan zijn er 4 ‘pilot’ studies [Kono, 2002, Duke, 1999; Grevelink, 1997; Scheepers 1993], de overige 20 zijn caseseries die resultaten na einde behandeling beschrijven.

In totaal zijn in deze 24 studies 406 patiënten beschreven, behandeld met 20 verschillende lasermodaliteiten of -combinaties. Lasertherapie is met name toegepast op CMN op cosmetisch lastige lokalisaties (o.a. gelaat) en CMN te groot voor verwijdering met excisie. Vanwege de grote varieteit aan lasermodaliteiten heeft de werkgroep deze naar werkingsmechanisme ingedeeld in 6 lasercategorieën: 1. Pigment-specifiek, Q-Switched (QS); 2. Pigment-specifiek, Normal Mode (NM); 3. Pigment-specifiek (QS+NM); 4. Ablatief; 5. Ablatief + Pigment-specifiek QS; 6. Ablatief + Pigment-specifiek NM. In ‘Toelichting lasermodaliteiten’ (bij de aanverwante prodcuten) is exact te zien welke lasermodaliteiten en –combinaties in de studies zijn beschreven. De resultaten per categorie kunnen overzichtelijk worden teruggevonden in de GRADE-tabel.

Qua cosmetisch resultaat wordt op de korte termijn in alle 6 lasercategorieën overwegend goede (50~75% verbetering) tot uitstekende (75~100%) vermindering van pigmentatie gezien. Echter, met name in pigment-specifieke lasers is de incidentie van repigmentatie hoog, bij ongeveer 50% van de patiënten. Dit maakt het cosmetisch resultaat op de lange termijn matig, en er zijn vele behandelingen nodig. Met de ablatieve lasers (al dan niet in combinatie met pigment-specifieke laser) ligt de incidentie van repigmentatie lager (13,2~21,7%). Dyspigmentatie (hyper- of hypopigmentatie) is niet veel in studies genoemd, hoewel wel vaak beschreven in de combinatie van NM en QS pigment-specifieke lasers in 2 studies (17/40 patiënten), in 20% van patiënten hypo- en in 25% hyperpigmentatie. Beide studies werden verricht in een Aziatische populatie. Permanente of hypertrofische littekenvorming kwam in de meeste lasercategorieën niet veel voor (pigment-specifieke lasers 0~2,2%), behalve na behandeling met ablatieve laser (ablatieve laser alleen 25,0%). Van alle lasercategorieën zijn de ablatieve lasers als monotherapie het meest toegepast in grote en reuze CMN, de andere lasers ook vaker in kleinere CMN. Dit zou mogelijk het hoge percentage littekenvorming in deze groep kunnen verklaren. In enkele studies werd ook voorbijgaande littekenvorming gerapporteerd, die dan vaak verdween na behandeling met steroid injecties of siliconen dressings. Patiënttevredenheid werd slechts in 3 studies bekeken, met o.a. volledig tegenstellende resultaten tussen 2 studies in de groep combinatietherapie van NM met QS pigment-specifieke lasers. Effect op hypertrichose is nauwelijks onderzocht.

De pilot-studies geven weinig aanvullende informatie. In studies waarin meerdere lasermodaliteiten zijn beschreven lijkt een combinatie van behandelingen effectiever dan monotherapie [Kim 2005, Kono 2002, Park 2001].

Vanwege verschillende of onduidelijk gehanteerde classificaties voor grootte in de studies of niet separaat weergegeven resultaten is het lastig een resultaat per grootte CMN weer te geven. Voor 85% van de patiënten kan wel ongeveer een tweedeling worden gemaakt: 303 patiënten met kleine~middelgrote CMN en 39 patiënten met grote~reuze CMN werden geïncludeerd. De meeste grotere CMN werden behandeld met een ablatieve laser, de kleinere met een Q-switched pigment-specifieke laser. In de grotere CMN waren de incidenties van cosmetische complicaties hoger (repigmentatie 40 vs 22%, dyspigmentatie 40 vs 16%, littekenvorming 47 vs 4%).

Of er complicaties waren van de laserbehandeling werd vaak niet beschreven, en als het werd benoemd was dit veelal summier. Alleen in de groep van ablatieve lasers, met name toegepast in

grote~reuze CMN, werd één serieuze complicatie gerapporteerd (septische shock) en 4 patiënten met wondinfecties (‘minor’). Ten aanzien van maligne transformatie, werd in geen van de studies histologische atypie of een klinisch cutaan melanoom na laserbehandeling van CMN beschreven.

‘Intense Pulsed Light (IPL) therapie

Wetenschappelijke onderbouwing

Bij de werkgroep zijn na een literatuursearch geen studies bekend die de effectiviteit en veiligheid van IPL therapie bij CMN hebben onderzocht.

Keuze oppervlakkige techniek

Expert opinion

Indien superficiële behandeling de voorkeur heeft in de behandeling van grotere CMN, kan er op basis van de literatuur geen uitspraak worden gedaan welke therapie het beste kan worden toegepast. Alle genoemde opties zijn mogelijk. Ze geven allen zeker vermindering van pigment, maar geen volledig verdwijnen van het pigment. Bij vrijwel alle patiënten treedt (op korte of langere termijn) partiële repigmentatie op. Littekenvorming kan bij alle technieken optreden indien men te diep behandelt. Diepte van behandeling is met dermabrasie lastiger te controleren dan met curettage en ablatieve lasers. Verder is het postoperatieve beloop met de oppervlakkige technieken heftig. Men maakt altijd een wond die secundair moet genezen waarbij veel wondvocht geproduceerd wordt en veel pijn kan ontstaan. Ook is er een risco op infectie mede afhankelijk van de grootte van het wondoppervlak en de diepte van behandeling.

Op basis van de huidige literatuur kan geen uitspraak worden gedaan over oppervlakkige behandeling van kleinere CMN. Dermabrasie en curettage zijn hierbij te weinig onderzocht. Lasertherapie is wel in enkele studies in kleinere CMN onderzocht en lijkt een acceptabel cosmetisch resultaat te geven; de literatuur is echter van lage kwaliteit.

Qua leeftijd van behandeling is onduidelijk of dit het beste op zeer jonge leeftijd kan gebeuren gezien het ‘hypothetische klievingsvlak’ in de eerste levensweken. Voor curettage is dit op basis van ervaring wel het geval.

‘Full thickness’ behandeling

Er werd een systematische search verricht met synoniemen voor congenitale naevus en chirurgische technieken (voor zoektermen en selectiecriteria zie de zoekstrategie). Studies werden alleen meegenomen indien resultaten per techniek apart werden beschreven, voor CMN apart, en bij tenminste 5 patiënten.

De resultaten van de studies zijn terug te vinden in evidencetabel en worden per techniek in deze module kort samengevat.

‘Partial thickness’ behandeling

Studies over dermabrasie en curettage werden geëxtraheerd uit de overkoepelende systematische search naar chirurgische technieken bij CMN. Voor laser therapie werd een separate search verricht [zie de zoekstrategie]. Studies werden alleen meegenomen indien resultaten per techniek apart werden beschreven, voor CMN apart, en bij tenminste 5 patiënten.

Het beschikbare bewijs voor de oppervlakkige therapieën voor CMN is beoordeeld volgens de GRADE-methode (zie inleiding richtlijn voor uitleg GRADE). De resultaten zijn per vooraf vastgestelde uitkomstmaten ‘gepooled’, en beoordeeld op methodologische kwaliteit van het bewijs. De tien onderzochte uitkomstmaten zijn: ‘physician global assessment’, vermindering van pigmentatie, vermindering van haargroei, repigmentatie, dyspigmentatie, littekenvorming (hypertrofisch), complicaties, patiënt-tevredenheid, histologische atypie, en klinisch cutaan melanoom. Per soort therapie zijn de resultaten per uitkomstmaat samengebracht in GRADE ‘summary of findings’ tabellen, de resultaten per studie zijn terug te vinden in de evidencetabellen [zie de evidence tabellen]. In deze paragraaf worden de resultaten kort samengevat.