Diagnostiek

Beoordeeld: 30-01-2025

Uitgangsvraag

Hoe wordt de diagnose CRPS gesteld?

Subvragen:

Hoe wordt de ernst van CRPS bepaald?
Hoe worden subtypes van CRPS gedefinieerd?
Wanneer dient te worden doorverwezen?
Wat is de rol van aanvullende diagnostiek bij de diagnose van CRPS?

Aanbeveling

Diagnose

Gebruik voor de klinische diagnose CRPS de New IASP diagnostische criteria voor CRPS.

Breng ook de psychosociale factoren van de patiënt in kaart. Deze kunnen bijdragen aan het identificeren van een geschikte behandeling.

Een definitieve diagnose kan alleen worden gesteld wanneer de herstelperiode na weefselschade voorbij is.

Doorverwijzen

Verwijs patiënten door die verdacht worden van een CRPS naar een ter zake deskundig specialist.

Overweeg een sIL-2R bepaling om te differentiëren tussen patiënten met CRPS waarbij de inflammatie nog voortduurt en patiënten waarbij de inflammatie is uitgedoofd en er alleen restschade is.

Verwijs patiënten met CRPS waarbij de inflammatie nog voortduurt (zo mogelijk aangetoond met een verhoogde sIL-2R) met spoed door naar een ter zake deskundig specialist.

Verwijs patiënten met CRPS waarbij de inflammatie uitgedoofd is (zo mogelijk aangetoond met een normale sIL-2R) naar een ter zake deskundig specialist indien behandelingen gericht op activatie mobilisatie (zie module fysiotherapie en ergotherapie bij CRPS) onvoldoende of geen resultaat hebben.

Verwijs patiënten met psychosociale problematiek door naar een psycholoog en/of maatschappelijk werker.

Onderscheid fenotypen CRPS

Maak onderscheid in CRPS-fenotype op basis van onderliggende mechanismen in:

floride;
vasomotore disfunctie;
nociplastische/neuropathische pijn;
dystonie.

Classificatie op basis van onderliggende mechanismen geeft richting aan de keuze in therapie.

Aanvullende diagnostiek

Voer geen aanvullende diagnostiek uit bij CRPS. Dit dient alleen toegepast te worden in expertisecentra in een wetenschappelijk kader en voor bepaling van de behandeling.

Gebruik aanvullende beeldvormende diagnostiek enkel ter uitsluiting van andere diagnoses (zie module differentiaaldiagnoses).

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

1. Klinische diagnostische IASP criteria

Momenteel is er een internationale consensus over het gebruik van de nieuwe IASP klinische criteria, ook bekend als de Budapest of Harden-Bruehl criteria voor de diagnose van CRPS (Harden, 2010).

De nieuwe IASP-criteria zijn gebaseerd op de aan- en afwezigheid van zowel symptomen beschreven door de patiënt als symptomen waargenomen door de arts. Een patiënt voldoet aan de criteria wanneer naast continue, disproportionele pijn een combinatie van verschillende symptomen (sensorische, vasomotorische, sudomotorische, motorische en/of trofische stoornissen) aanwezig zijn en er geen andere diagnose is die de tekenen en symptomen beter verklaart (Tabel 1).

Er kan een discrepantie zitten tussen de ervaren symptomen in de anamnese en de vastgestelde symptomen bij het lichamelijk onderzoek. Mogelijk duidt dit op corticale reorganisatie (Pleger, 2005).

Het gebruik van de nieuwe IASP-criteria kent een dichotome uitkomst: de diagnose CRPS kan wel of niet gesteld worden.

Tabel 1. Nieuwe klinische diagnostische criteria van de IASP

1. Continue aanwezige pijn, die niet in verhouding staat tot de oorspronkelijke gebeurtenis.
2. Moet ten minste één symptoom melden in drie van de vier van de volgende categorieën:
Sensorisch:	Melden van hyperalgesie en/of allodynie.
Vasomotorisch:	Melden van temperatuurasymmetrie en/of huidkleurveranderingen en/of huidkleurasymmetrie.
Sudomotorisch/ o	Melden van oedeem en/of veranderingen in zweten en/of asymmetrie van zweten.
Motorisch/trofisch:	Melden van verminderd bewegingsbereik en/of motorische disfunctie (zwakte, tremor, dystonie) en/of trofische veranderingen (haar, nagel, huid).
*3. Moet ten minste één teken vertonen op het moment van evaluatie in twee of meer van de volgende categorieën:**
Sensorisch:	Bewijs van hyperalgesie (bij gebruik van speldenprik) en/of allodynie (tot lichte aanraking en/of diepe somatische druk en/of gewrichtsbeweging).
Vasomotorisch:	Bewijs van temperatuurasymmetrie en/of huidkleurveranderingenen /of asymmetrie.
Sudomotorisch/ oedeem	Bewijs van oedeem en/of veranderingen in zweten en/of asymmetrie van zweten
Motorisch/trofisch:	Bewijs van verminderd bewegingsbereik en/of motorische disfunctie (zwakte, tremor, dystonie) en/of trofische veranderingen (haar, nagel, huid).
4. Er is geen andere diagnose die de tekenen en symptomen beter verklaart (zie module differentiaal diagnoses)

_{* Een teken wordt alleen geteld als het wordt waargenomen op het moment van diagnose.}

Vergeleken met de oude IASP-criteria zijn de nieuwe IASP-criteria minder sensitief, maar meer specifiek. Dit komt vooral door de toevoeging van het lichamelijk onderzoek. Eén studie vergeleek CRPS-I patiënten met een controlegroep met patiënten met neuropathische pijn. Voor de klinische criteria werd een diagnostische sensitiviteit van 0.99 en een specificiteit van 0.68 gevonden. Voor wetenschappelijk onderzoek worden nog strengere criteria aanbevolen waarbij anamnestisch minimaal één symptoom in alle vier de categorieën aanwezig moet zijn. Voor de research diagnostische Boedapest criteria was de specificiteit hoger (0.79), welke echter gepaard ging met een daling van de sensitiviteit (0.78) (Harden, 2010).

Onderzoeken hebben aangetoond dat er een redelijke tot goede overeenstemming is in de diagnosestelling CRPS tussen verschillende artsen bij de toepassing van de Harden-Bruehl criteria. Deze laten een kappa zien van 0.66-0.69 (De Mos, 2007). In de klinische praktijk blijkt bij verwijzing naar een expertisecentrum slechts in 49% van de verwijzingen de diagnose CRPS bevestigd kan worden (Van Bodegraven, 2010). Gezien de lage incidentie van de diagnose CRPS wordt centralisatie van zorg en verwijzing naar een ter zake deskundig specialist aanbevolen. Een ter zake deskundige specialist moet bevoegd en bekwaam zijn. Dit houdt in dat de specialist in kwestie beschikt over zowel de vaardigheden als de bijbehorende kennis en attitude omtrent de diagnostiek.

Tot slot is het belangrijk om niet alleen naar de klinische symptomen en signalen te kijken. Naast biologische factoren kunnen bijvoorbeeld de sociale omgeving, sociaaleconomische status, cognities, emoties, coping, en fysieke gesteldheid ook een rol spelen in het ontstaan, het verloop en de beleving van chronische pijn. Bij de diagnostiek rondom CRPS is het daarom van belang om ook deze factoren in kaart te brengen. Bovengenoemde factoren kunnen in de vicieuze cirkels van pijn een onderhoudende of zelfs versterkende rol spelen.

2. Ernst van CRPS

De ernst van de CRPS kan in kaart gebracht worden door de CRPS severity score (CSS) die is ontwikkeld (Harden, 2017). De CSS wordt gebruikt als objectieve maat voor de ernst van CRPS. Op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek wordt van 16 elementen (8 tekenen en 8 symptomen) aangegeven of deze aan- of afwezig zijn (Tabel 2).

Tabel 2. CRPS severity score (CSS) – de ernst van CRPS scoren (Harden, 2017)

Symptomen *	Tekenen **
Aanhoudende, onevenredige pijn	Hyperalgesie na eenmalige speldenprik
Allodynie of hyperalgesie	Allodynie
Temperatuur asymmetrie	Temperatuur asymmetrie bij palpatie
Kleur asymmetrie	Kleur asymmetrie
Zweet asymmetrie	Zweet asymmetrie
Oedeem	Asymmetrisch oedeem
Dystrofische veranderingen (haar, nagels en huid)	Dystrofische veranderingen
Motorische afwijkingen (zwakte, tremor, dystonie, verminderd bewegingsbereik, myoclonus.)	Motorische afwijkingen (tremor/myoclonus, dystonie, verminderd bewegingsbereik en zwakte.)

_{* zoals gemeld door de patiënt en geregistreerd als afwezig of aanwezig.}

_{** zoals waargenomen bij lichamelijk onderzoek door de arts en geregistreerd als afwezig of aanwezig.}

De totaalscore van CSS varieert van 0-16 punten, waarbij bij een hogere score de CRPS symptomen ernstiger zijn. Het scoren van de ernst van CRPS kan naast wetenschappelijke doeleinden gebruikt worden om bijvoorbeeld het effect van een bepaalde behandeling te objectiveren. Een verandering van 5 of meer punten wordt beschouwd als een klinisch significante verandering.

3. Classificaties

3.1 Fenotypes gebaseerd op klinische kenmerken

Er wordt onderscheid gemaakt tussen CRPS 1, een type zonder aantoonbaar zenuwletsel en CRPS 2, een type met aantoonbaar zenuwletsel in de etiologie (Stanton-Hicks, 1995). CRPS 1 en 2 verschillen echter niet in klinische presentatie. In de behandeling van CRPS is het verschil ook van minder belang, hoewel bij CRPS 2 vaker sprake is van neuropathische pijn die het gebruik van co-analgetica kan rechtvaardigen. Tegelijkertijd moet men er zich ervan bewust zijn dat door de continuerende steriele ontsteking bij CRPS er een dunne vezel neuropathie kan ontstaan waardoor ook CRPS 1 uiteindelijk gepaard kan gaan met neuropathische pijn (Mangnus, 2023).

De meest recente consensus binnen de IASP-special interest group voor CRPS benoemde twee extra subtypen: CRPS not otherwise specified, en CRPS with Remission of Some Features (Goebel, 2021).

CRPS not otherwise specified is een diagnose die wordt gebruikt bij gebrek aan een betere verklaring voor de klachten. De werkgroep is op basis van expert opinie van mening dat deze subgroep diagnose vermeden moet worden.

CRPS with remission of some features maakt een flexibelere diagnose van CRPS mogelijk, waarbij de variabiliteit in tekenen en symptomen in de loop van het syndroom erkend wordt. Met andere woorden, het erkent dat patiënten die op een bepaald moment aan de diagnostische criteria voldoen, in de loop van de tijd ziektesymptomen kunnen verliezen, waardoor ze niet langer aan de diagnose voldoen, maar er nog steeds veel last van kunnen hebben.

Onderzoek en klinische praktijk maken ook onderscheid tussen 'warme' en 'koude' CRPS (Bruehl, 2016). Hoewel warmte een van de klassieke symptomen van ontsteking is, suggereert recenter onderzoek dat ontsteking niet per se gekoppeld is aan 'warme' CRPS, maar ook aanwezig kan zijn bij 'koude' CRPS (Dirckx, 2015).

3.2 Fenotypes gebaseerd op onderliggende mechanismen

De afgelopen jaren heeft vooruitgang in CRPS-onderzoek gezorgd dat het complexe ziektebeeld steeds beter wordt begrepen (Harden, 2022). De mechanismen die betrokken zijn bij het ontstaan en in stand houden van CRPS worden steeds duidelijker. Naast een beter begrip van de pathofysiologie zorgen deze nieuwe inzichten ook voor een verschuiving in de manier van behandelen. Waar vroeger vooral een symptomatische behandeling werd gegeven, verschuift dit nu steeds meer naar een mechanismen gebaseerde behandeling. Hierdoor kan de individuele patiënt een behandeling op maat krijgen (Mangnus, 2022).

Op basis van de onderliggende pathofysiologische mechanismen wordt momenteel vier CRPS-fenotypen onderscheiden (Tabel 3): 1. floride, 2. vasomotore disfunctie,

3. nociplastische/neuropathische pijn en 4. dystonie. Bij het floride fenotype staat steriele ontsteking op de voorgrond. Het vasomotore fenotype wordt gekenmerkt door een klassieke ‘koude CRPS’, met een koud en cyanotisch ledemaat. In het derde fenotype staan sensorische veranderingen op de voorgrond naast nociplastische, ofwel neuropathische pijn. Motorische stoornissen zoals dystonie, tremor en spasmen, komen voor in het laatste fenotype.

De fenotypen tonen soms overlap.

Tabel 3. Overzicht van CRPS fenotypen en bijbehorende klinische kenmerken

CRPS fenotypen	Klinische kenmerken van desbetreffend fenotype
Floride	Rode verkleuring Warm Oedemateus
Vasomotore disfunctie	Blauw/paarse verkleuring Koud
Nociplastische/neuropathische pijn	Allodynie Hyperalgesie
Dystonie	Dystonie Tremor Myoclonus

4. Aanvullende diagnostiek

CRPS is een auto-inflammatoire aandoening. Bij auto inflammatoire aandoeningen (bijvoorbeeld reumatoïde artritis, sarcoïdose, ziekte van Crohn, colitis ulcerosa etc.) kan de mate van inflammatieactiviteit worden gemeten met een sIL-2R bepaling. Dit is een maat voor T2 lymfocyt activiteit. Het is belangrijk te beseffen dat sIL-2R niet ziekte- maar mechanisme-specifiek is. Je moet dus eerst de diagnose CRPS stellen op basis van de klinische criteria. Bij de fenotypering is de sIL-2R bepaling wel van belang omdat daarmee het onderscheid kan worden gemaakt tussen patiënten met CRPS waarbij de inflammatie nog voortduurt en patiënten waarbij de inflammatie is uitgedoofd en je alleen tegen de restschade aan zit te kijken. Dit heeft directe consequenties voor de keuze van therapie. De sIL-2R is een reguliere bepaling die tegen beperkte kosten uitgevoerd kan worden (Bharwani, 2019).

Er zijn een aantal andere aanvullende diagnostische methoden, zoals bijvoorbeeld Quantitative sensory testing die met name wetenschappelijk gebruikt worden ter kwantificering van de diverse afwijkingen (o.a. sensibel en thermisch). Als diagnostisch hulpmiddel zijn ze echter nog niet of nauwelijks bruikbaar. Gezien de complexiteit van de onderzoeken is het ook onwaarschijnlijk dat elk pijncentrum de mogelijkheid heeft om deze onderzoeken uit te voeren.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Het tijdig stellen van de juiste diagnose en vaststellen van onderliggend fenotype is van belang om een gepersonaliseerde behandeling te starten.

Kosten (middelenbeslag)

Er zijn geen studies bekend naar de kosten-effectiviteit van de diagnostische criteria en aanvullende diagnostiek. Afspraken over doorverwijzing zijn van belang om de juiste patiënt tijdig op de juiste plaats te behandelen en onnodig ‘shoppen’ te voorkomen.

Het is vanuit een kostenperspectief niet gunstig om aanvullende diagnostiek uit te voeren buiten wetenschappelijke doeleinden.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

De nieuwe IASP criteria zijn internationaal geaccepteerde criteria, daar is consensus over.

De werkgroep is van mening (expert opinion) dat gezien de lage incidentie van CRPS verdere centralisatie van CRPS zorg nodig is zonder dat dit ten koste gaat van de toegankelijkheid tot zorg. Juiste diagnostiek met daarop afgestemde behandeling is van belang. De werkgroep is van mening dat voor de indicatiestelling van zeer invasieve behandelingen zoals neurostimulatie, intrathecale baclofen en amputatie dit alleen gedaan kan worden in expertisecentra met een multidisciplinair team met aantoonbare ervaring voor deze (na)zorg.

Aanvullend onderzoek, met name botscintigrafie is in het verleden veel toegepast, maar heeft bij de huidige inzichten in de pathofysiologie geen waarde. Het advies is dit onderzoek achterwege te laten.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de diagnostische procedure

De nieuwe IASP criteria zijn internationaal geaccepteerde criteria, daar is consensus over. Op basis van expert opinie beveelt de werkgroep aan om patiënten die verdacht worden van een CRPS door te verwijzen naar een ter zake deskundig specialist. De werkgroep is van mening dat gezien de lage incidentie van CRPS verdere centralisatie van CRPS zorg nodig is zonder dat dit ten koste gaat van de toegankelijkheid tot zorg.

Onderbouwing

Achtergrond

De definitieve diagnose CRPS kan pas gesteld worden indien de herstelperiode die gebruikelijk is voor de oorspronkelijke weefselschade voorbij is. Zorgverleners dienen echter alert zijn als hyperalgesie en allodynie, temperatuurasymmetrie, kleurverschil en oedeem worden waargenomen bij een patiënt. (Perez, 2007) Het is hierbij belangrijk om CRPS vanuit het biopsychosociale model te benaderen. Naast biologische factoren kunnen bijvoorbeeld de sociale omgeving, sociaaleconomische status, cognities, emoties, coping, en fysieke gesteldheid ook een rol spelen op het ontstaan, het verloop en de beleving van chronische pijn.

De diagnose CRPS is een klinische diagnose die wordt gesteld aan de hand van diagnostische criteria. In het verleden zijn verschillende criteriasets gebruikt, waaronder de Veldman criteria en de oude International Association for the study of Pain criteria. Thans wordt het gebruik van de nieuwe IASP klinische criteria, ook bekend als de Budapest of Harden-Bruehl criteria aanbevolen.

Zoeken en selecteren

There was no systematic review of the literature performed on the diagnostic criteria of CRPS. It is known that this topic is based on consensus statements. This guideline module is based on international guidelines on CRPS (diagnostics) and based on expert opinion and additional (descriptive) literature.

Referenties

Bharwani KD, Dik WA, Dirckx M, Huygen F. Highlighting the Role of Biomarkers of Inflammation in the Diagnosis and Management of Complex Regional Pain Syndrome. Mol. Diagn. Ther. 2019;23:615-626.
Beerthuizen A, Stronks DL, Van't Spijker A, Yaksh A, Hanraets BM, Klein J, Huygen FJPM. Demographic and medical parameters in the development of complex regional pain syndrome type 1 (CRPS1): prospective study on 596 patients with a fracture. Pain. 2012 Jun;153(6):1187-1192.
Van Bodegraven Hof EA, Groeneweg GJ, Wesseldijk F, Huygen FJ, Zijlstra FJ. Diagnostic criteria in patients with complex regional pain syndrome assessed in an out-patient clinic. Acta Anaesthesiol Scand. 2010 Aug;54(7):894-9. doi: 10.1111/j.1399-6576.2010.02251.x. Epub 2010 May 27. PMID: 20528779.
Bruehl S, Maihöfner C, Stanton-Hicks M, Perez RS, Vatine JJ, Brunner F, et al. Complex regional pain syndrome: evidence for warm and cold subtypes in a large prospective clinical sample. Pain. 2016;157:1674-1681)
de Mos M, de Bruijn AG, Huygen FJ, Dieleman JP, Stricker BH, Sturkenboom MC. The incidence of complex regional pain syndrome: a population-based study. Pain. 2007;129:12-20.
Dirckx M, Stronks DL, van Bodegraven-Hof EA, Wesseldijk F, Groeneweg JG, Huygen FJ. Inflammation in cold complex regional pain syndrome. Acta Anaesthesiol. Scand. 2015;59:733-739.
Goebel A, Birklein F, Brunner F, Clark JD, Gierthmühlen J, Harden N, et al. The Valencia consensus-based adaptation of the IASP complex regional pain syndrome diagnostic criteria. Pain. 2021;162:2346-2348.
Groenveld TD, Boersma EZ, Blokhuis TJ, Bloemers FW, Frölke JPM. Decreasing incidence of complex regional pain syndrome in the Netherlands: a retrospective multicenter study. Br J Pain. 2022 Apr;16(2):214-222. doi: 10.1177/20494637211041935. Epub 2021 Sep 6.
Harden NR, Bruehl S, Perez RSGM, Birklein F, Marinus J, Maihofner C, et al. Validation of proposed diagnostic criteria (the "Budapest Criteria") for Complex Regional Pain Syndrome. Pain. 2010;150(2):268-74.
Harden RN, Maihofner C, Abousaad E, Vatine JJ, Kirsling A, Perez R, et al. A prospective, multisite, international validation of the Complex Regional Pain Syndrome Severity Score. Pain. 2017;158(8):1430-6.
Harden RN, McCabe CS, Goebel A, Massey M, Suvar T, Grieve S, et al. Complex Regional Pain Syndrome: Practical Diagnostic and Treatment Guidelines, 5th Edition. Pain Med. 2022;23(Suppl 1):S1-S53.
Lee HJ, Kim SE, Moon JY, Shin JY, Kim YC. Analysis of quantitative sudomotor axon reflex test patterns in patients with complex regional pain syndrome diagnosed using the Budapest criteria. Reg. Anesth. Pain Med. 2019.
Mangnus TJP, Bharwani KD, Dirckx M, Huygen F. From a Symptom-Based to a Mechanism-Based Pharmacotherapeutic Treatment in Complex Regional Pain Syndrome. Drugs. 2022;82(5):511-31.
Mangnus TJP, Dirckx M, Huygen FJPM. Different Types of Pain in Complex Regional Pain Syndrome Require a Personalized Treatment Strategy. J Pain Res. 2023 Dec 27;16:4379-4391.
Nicholas M, Vlaeyen JWS, Rief W, Barke A, Aziz Q, Benoliel R, Cohen M, Evers S, Giamberardino MA, Goebel A, Korwisi B, Perrot S, Svensson P, Wang SJ, Treede RD; IASP Taskforce for the Classification of Chronic Pain. The IASP classification of chronic pain for ICD-11: chronic primary pain. Pain. 2019.
Niehof SP, Huygen FJ, van der Weerd RW, Westra M, Zijlstra FJ. Thermography imaging during static and controlled thermoregulation in complex regional pain syndrome type 1: diagnostic value and involvement of the central sympathetic system. Biomed. Eng. Online. 2006;5:30
Perez RS, Collins S, Marinus J, Zuurmond WW, de Lange JJ. Diagnostic criteria for CRPS I: differences between patient profiles using three different diagnostic sets. Eur J Pain. 2007 Nov;11(8):895-902.
Pérez-Concha T, Tijero B, Acera M, Fernández T, Gabilondo I, Gómez-Esteban JC. Usefulness of thermography in the diagnosis and classification of complex regional pain syndrome. Neurologia (Engl Ed). 2023;38:342-349.
Pleger B, Tegenthoff M, Ragert P, Förster AF, Dinse HR, Schwenkreis P, Nicolas V, Maier C. Sensorimotor retuning [corrected] in complex regional pain syndrome parallels pain reduction. Ann Neurol. 2005 Mar;57(3):425-9
Rolke R, Magerl W, Campbell KA, Schalber C, Caspari S, Birklein F, et al. Quantitative sensory testing: a comprehensive protocol for clinical trials. Eur. J. Pain. 2006;10:77-88.
Sandroni P, Benrud-Larson LM, McClelland RL, Low PA. Complex regional pain syndrome type I: incidence and prevalence in Olmsted county, a population-based study. Pain. 2003;103:199-207.
Stanton-Hicks M, Jänig W, Hassenbusch S, Haddox JD, Boas R, Wilson P. Reflex sympathetic dystrophy: changing concepts and taxonomy. Pain. 1995;63:127-133.
Van Bodegraven Hof EA, Groeneweg GJ, Wesseldijk F, Huygen FJ, Zijlstra FJ. Diagnostic criteria in patients with complex regional pain syndrome assessed in an out-patient clinic. Acta Anaesthesiol Scand. 2010 Aug;54(7):894-9.

Verantwoording

Beoordelingsdatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 30-01-2025

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Cluster Pijnmanagement

Geautoriseerd door:

Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlands Instituut van Psychologen
Samenwerkingsverband Pijnpatiënten naar één stem

Algemene gegevens

De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling cluster

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodules is in 2022 een multidisciplinaire cluster ingesteld. Dit cluster bestaat uit vertegenwoordigers van alle relevante organisaties die betrekking hebben op de zorg voor patiënten met (chronische) pijn.

Het cluster pijnmanagement bestaat uit meerdere richtlijnen. De stuurgroep bewaakt het proces van modulair onderhoud binnen het cluster. De expertisegroepsleden worden indien nodig gevraagd om hun expertise in te zetten voor een specifieke richtlijnmodule. Het clusterpijnmanagement bestaat uit de volgende personen:

Clusterstuurgroep

Dhr. dr. J.W. (Jan Willem) Kallewaard, anesthesioloog-pijnspecialist, NVA (voorzitter)
Dhr. drs. M.O. (Maarten) Mensink, kinderanesthesioloog en pijnarts, NVA
Dhr. dr. R.H. (Dolf) Boerman, neuroloog, NVN
Mevr. dr. K.B. (Kim) Gombert-Handoko, ziekenhuisapotheker, NVZA
Mevr. dr. J.L. (Loes) Swaan, revalidatiearts, VRA
Dhr. drs. S.J. (Stijn) Westerbos, kinderorthopeed, NOV
Dhr. drs. P.J.W.J. (Hans) van Dongen, patiëntvertegenwoordiger, Pijnpatiënten naar één stem

Clusterexpertisegroep

Prof. dr. M.A.H. (Monique) Steegers, anesthesioloog-pijnspecialist, NVA
Mevr. dr. K.T.E. (Kim) Olde Dubbelink, anesthesioloog-pijnspecialist, NVA
Dhr. prof. dr. F.J.P.M. (Frank) Huygen, anesthesioloog-pijnspecialist, NVA
Dhr. dr. K.D.M. (Koen) Van Boxem, anesthesioloog-pijnspecialist, NVA
Prof. dr. J.H.M. (Jan) Van Zundert, anesthesioloog-pijnspecialist, NVA
Mevr. drs. I.L. (Ilona) Thomassen-Hilgersom, patiëntvertegenwoordiger, Pijnpatiënten naar één stem
Dhr. drs. T.G. (Thomas) Knuijver, verslavingsarts, VVGN
Mevr. L.Y. (Inge) D’Eer, revalidatiearts, VRA
Dhr. dr. J.P. (Jan Paul) Frölke, chirurg, NVvH
Dhr. prof. dr. F.G.A. (Frank) Jansman, ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog, NVZA
Mevr. M. (Manon) Immerzeel, verpleegkundig specialist AGZ, V&VN
Mevr. dr. J. (Jitske) Tiemensma, psycholoog, NIP
Dhr. prof. dr. L.P. (Lennard) Voogt, fysiotherapeut, KNGF
Dhr. dr. N.A. (Niels) van der Gaag, neurochirurg, NVvN
Mevr. R.M.C.P. (Rodinde) Wegman, Medisch Pedagogisch Zorgverlener
Mevr. dr. S. (Sylvia) Huisman, arts verstandelijk gehandicapten, NVAVG
Mevr. dr. C. (Claudia) Keyzer-Dekker, kinderchirurg, NVvH
Mevr. E.C. (Esen) Doganer, junior projectmanager en beleidsmedewerker, Stichting Kind en Ziekenhuis
Dhr. dr. M.A. (Marius) Kemler, plastisch chirurg, NVPC
Dhr. dr. J.M. (Michiel) Zuidam, plastisch chirurg, NVPC
Dhr. dr. J.M.H. (John) de Klerk, nucleair geneeskundige, NVNG
Dhr. drs. R.L. (Roderick) Kriekaart, klinisch geriater, NVKG
Mevr. dr. E.J.M. (Evelien) Kuip, internist-oncoloog, NIV
Dhr. prof. dr. C. (Kees) Kramers, internist, NIV
Mevr. E.J.H. (Elle) van Dijk – van Oort MSc, physician assistant, NAPA
Dhr. drs. N.C. (Niels) Gritters van den Oever, intensivist, NVIC

Met ondersteuning van

Dr. F. Willeboordse, senior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
I. van Dijk, junior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle clusterstuurgroepleden en actief betrokken expertisegroepsleden (fungerend als schrijver en/of meelezer bij tenminste één van de geprioriteerde richtlijnmodules) hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een richtlijnmodule worden wijzigingen in belangen aan de projectleider doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase. Een overzicht van de belangen van de clusterleden en betrokken expertisegroepsleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Clusterstuurgroep

Tabel 1. Gemelde (neven)functies en belangen stuurgroep

Clusterlid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Jan Willem Kallewaard (voorzitter) (NVA)	Anesthesioloog, Rijnstate en Amsterdam UMC	Beroepsbelangencie NVA sectie pijn NVA	Onderzoek gesponsord door industrie neuromodulatie: boston scientific 50.000 euro; onderzoek naar de effecten van neuromodulatie op pijn bij endometriose 2022-2023. Dhr. Kallewaard is hierbij PI. Neuromodulatie is een klein onderdeel van dit cluster, bij enkele modules is dit of kan dit in de toekomst één van de last-resort behandelopties zijn.	Besluit: Wanneer onderwerpen rondom neuromodulatie binnen het cluster worden ontwikkeld (of wanneer er discussie plaats vindt over de prioriering) zal Dhr. Kallewaard niet deelnemen aan de vergadering en zal een vice-voorzitter (Dhr. Mensink) waarnemen als voorzitter.
Maarten Mensink (NVA)	Kinderanesthesioloog - pijnspecialist bij Prinses Máxima Centrum voor kinderoncologie	Sectie pijn nva	Geen	Geen restricties
Dolf Boerman (NVN)	Neuroloog, Lid van zelfstandige vakgroep	Geen	Geen	Geen restricties
Kim Gombert-Handoko (NVZA)	Ziekenhuisapotheker, LUMC	Geen	Geen	Geen restricties
Loes Swaan (VRA)	Revalidatiearts in dienst van Rijndam Revalidatie te Rotterdam.	Geen	Geen	Geen restricties
Stijn Westerbos (NOV)	Fellow (oncologische) kinderorthopedie Prinses Maxima centrum Utrecht Cello Kinder orthopedie Wilhelmina kinder ziekenhuis Utrecht	Geen	Geen	Geen restricties
Hans van Dongen (Pijnpatiënten naar één stem)	Gepensioneerd, patiëntenvertegenwoordiger Vereniging samenwerkingsverband pijnpatiënten naar één stem - penningmeester, vrijwillige functie, samenwerkingsverband van 15 patiëntenorganisaties, gericht op chronische pijn;	- adviserend lid Projectgroep van het project spiegelprogramma voor het reduceren voorschrijven sterkwerkende opioïden door huisartsen, project van het Academisch Huisartsennetwerk van U MC Amsterdam, vrijwillige functie" - adviserend lid bij de subsidieaanvraag van het project "Esketamine-infusies voor refractaire chronische pijn bij patiënten met depressieve en niet-depressieve symptomen, met vacatiegeld (is afgerond); - Stichting Pijn-Hoop, interim-voorzitter en penningmeester, vrijwillige functie, algemene patiëntenorganisatie gericht op chronische pijn; - voorzitter Adviesraad Sociaal Domein Noordwijk, met vacatiegeld; - Stichting Sociale Projecten, voorzitter, vrijwillig	Geen	Geen restricties

Clusterexpertisegroep

Tabel 2. Gemelde (neven)functies en belangen expertisegroep

Clusterlid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Monique Steegers (NVA)	Anesthesioloog/pijnspecialist en is hoogleraar pijngeneeskunde en palliatieve geneeskunde Amsterdam UMC	Geen	neuromodulatie bij endometriose, een pilot, industrie sponsered. Zijdelings mee te maken Zonmw OMAMA Grunenthal duloxetine versus qutenza Zonmw placebo versus ketamine"	Geen restricties 1e cyclus. Betrokkenheid bij modules hebben geen betrekking op neurostimulatie bij CRPS of duloxetine versus qutenza of ketamine
Kim Olde Dubbelink (NVA)	Anesthesioloog-pijnspecialist Radboudumc	Geen	Geen	Geen restricties
Manon Immerzeel (V&VN)	Verpleegkundig specialist AGZ , aandachtsgebied pijn	Voorzitter in het bestuur van V&VN pijnverpleegkundigen	Geen	Geen restricties
Ilona Thomassen-Hilgersom (Pijnnaar1stem)	voorzitter Samenwerkingsverband Pijnpatiënten naar één stem	Geen	Geen	Geen restricties
Thomas Knuijver (VVGN)	Verslavingsarts	Onderzoeker (8uur) betaald, onderzoek binnen de verslavingszorg, naar veiligheid en toepasbaarheid van ibogaïne, GHB en patiënt karakteristieken bij opiaatafhankelijkheid. Docent (4uur) Onderwijs over verslavingsgeneeskunde en pharmacotoxicologie.	Mijn onderwijs gaat onder andere over de risico's op en behandeling van opiaatafhankelijkheid. Deelname aan de werkgroep vergroot mijn kennis en netwerk, waardoor ik in een meer prominente positie kom en mogelijk meer onderwijs kan geven.	Geen restricties
Koen van Boxem (NVA)	staflid dienst anesthesiologie en pijntherapie Ziekenhuis Oost-Limburg, Genk	Geen	Geen	Geen restricties
Jan van Zundert (NVA)	Hoogleraar pijngeneeskunde Maastricht Universitair Medisch centrum Maastricht 0,6 fte Deze functie omvat het regelen van de klinische praktijk, uitwerken en begeleiden van onderzoeksprojecten, begeleiden van PhD. studenten en onderwijs	Afdelingshoofd multidisciplinair pijncentrum Lanaken/Genk, België 0,4 fte Organisatie van de dienst op klinisch vlak en stimuleren van het klinische onderzoek.	Geen	Geen restricties
Niels van der Gaag (NVvN)	Neurochirurg LUmc	Geen	ZonMw onderzoek: behandeling chronisch subduraal hematoom	Geen restricties
Frank Huygen (NVA)	Hoogleraar Erasmusmc en UMCU	Lid beroepsgenoot centraal tuchtcollege voor de gezondheidszorg Den Haag Director Executive Board International Research Committee on CRPS	Saluda Grant investigator initiated research Saluda Effect neurostimulatie bij CRPS	Geen restricties 1e cyclus. Betrokkenheid bij modules hebben geen betrekking op neurostimulatie bij CRPS
Jan-Paul Frölke (NVvH)	Chirurg Radboudumc Nijmegen	Geen	Geen	Geen restricties
Inge D’Eer (VRA)	Revalidatiearts Bravis ziekenhuis 0.7 FTE en Meliusklinieken 0.15 FTE bestuurslid VMSD Bravis ziekenhuis (1u per week, overleg 1u per maand) lid clusterexpertise groep pijnmanagement-afvaardiging via VRA-Kennisinstituut	Revalidatiearts in bijberoep in België	Geen	Geen restricties
Jitske Tiemensma (NIP)	Clusterhoofd, DICA (1 fte, betaald) - aansturen team, coordineren PROMs projecten, co-promotorschap Psycholoog, UD (co-promotor), Erasmus MC (0.1 fte, betaald) - aansturen onderzoek, co-promotorschap	Geen	Onderzoek via Pijnfonds 19-1454 - De hypothalamus-hypofyse-bijnierschors as in complex regionaal pijn syndroom	Geen restricties
Lennard Voogt (KNGF)	Lector 'complexe pijnvraagstukken' Hogeschool Rotterdam	Geen	Geen	Geen restricties
Frank Jansman (NVZA)	ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog Deventer Teaching Hospital	Hoogleraar Klinische farmacie, in het bijzonder in de oncologie, Rijksuniversiteit Groningen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname van relevante patiëntenorganisaties aan de need-for-update en/of prioritering. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijnmodule is tevens ter commentaar voorgelegd aan alle relevante patiëntenorganisaties in de stuur- en expertisegroep (zie ‘Samenstelling cluster’ onder ‘Verantwoording’) en aan alle patiëntenorganisaties die niet deelnemen aan de stuur- en expertisegroep, maar wel hebben deelgenomen aan de need-for-update (zie ‘Need-for-update’ onder ‘Verantwoording’). De eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Tabel 3. Uitkomsten kwalitatieve raming

Richtlijnmodule	Uitkomst raming	Toelichting
CRPS diagnostiek	geen mogelijk financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zullen hebben voor de collectieve uitgaven.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Need-for-update, prioritering en uitgangsvragen

Tijdens de need-for-update fase (november, 2022) inventariseerde het cluster de geldigheid van de richtlijnmodules binnen het cluster. Naast de partijen die deelnemen aan de stuur- en expertisegroep zijn hier ook andere stakeholders voor benaderd. Per richtlijnmodule is aangegeven of deze geldig is, herzien moet worden, kan vervallen of moet worden samengevoegd. Ook was er de mogelijkheid om nieuwe onderwerpen aan te dragen die aansluiten bij één (of meerdere) richtlijn(en) behorend tot het cluster. De richtlijnmodules waarbij door één of meerdere partijen werd aangegeven herzien te worden, werden doorgezet naar de prioriteringsronde. Ook suggesties voor nieuwe richtlijnmodules werden doorgezet naar de prioriteringsronde. Afgevaardigden vanuit de partijen in de stuur- en expertisegroep werden gevraagd om te prioriteren (zie ‘Samenstelling cluster’ onder ‘Verantwoording’). Hiervoor werd de RE-weighted Priority-Setting (REPS) – tool gebruikt. De uitkomsten (ranklijst) werd gebruikt als uitgangspunt voor de discussie. Voor de geprioriteerde richtlijnmodules zijn door de het cluster concept-uitgangsvragen herzien of opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde het cluster welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. Het cluster waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde het cluster tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd indien mogelijk gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

Tabel 4. Gradaties voor de kwaliteit van wetenschappelijk bewijs

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in een richtlijnmodule volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door het cluster wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. Het cluster heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Tabel 5. Sterkte van de aanbevelingen

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

Bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de richtlijnmodule Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd voorgelegd aan alle partijen die benaderd zijn voor de need-for-update fase. De commentaren werden verzameld en besproken met het cluster. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door het cluster. De definitieve richtlijnmodule werd ter autorisatie of goedkeuring voorgelegd aan de partijen die beschreven staan bij ‘Initiatief en autorisatie’ onder ‘Verantwoording’.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Richtlijnendatabase

Complex Regionaal Pijn Syndroom type 1