Differentiaaldiagnoses

Beoordeeld: 30-01-2025

Uitgangsvraag

Welke is de differentiaaldiagnose van CRPS?

Aanbeveling

Sluit altijd eerst een alternatieve diagnose uit voorafgaand aan het diagnosetraject voor CRPS.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

De symptomen die geassocieerd worden met CRPS, namelijk pijn met een combinatie van sensorische, vasomotorische, sudomotorische, motorische en/of trofische symptomen, zijn sterk geassocieerd met weefsel- of zenuwschade. Om CRPS te diagnosticeren is het belangrijk om eerst een andere diagnose uit te sluiten. Hieronder volgen veelvoorkomende differentiële diagnoses.

Normaal beloop na letsel: Posttraumatische pijn is een normaal verschijnsel na distorsie, fractuur of wekedelen trauma. Geringe letsels zoals polsfracturen hebben meestal enkele maanden herstel nodig maar als er nog geen volledig functieherstel is met bewegingsbeperkingen kan rekening worden gehouden met langer herstel wat ook in het normale beloop kan passen. Wanneer er echter een knik in het beloop is met toename van pijnklachten ondanks de standaardbehandelingen na letsel kan er sprake zijn van een geprotraheerd beloop (Teunis 2015; Friesgaard 2016).
Fractuur-gerelateerde problemen na trauma: Mal-union of non-union kan posttraumatische pijnsymptomen ((pseudo)artrose, chronische tendinopathie, malpositie of pseudoartrose na fractuur, artritis) veroorzaken die uiteindelijk kunnen leiden tot CRPS-achtige symptomen. Het is belangrijk om dit te diagnosticeren en te behandelen, aangezien de symptomen bij een adequate behandeling zullen afnemen (Beerthuizen, 2012).
‘Mechanische’ problemen na chirurgie: Klassieke voorbeelden zijn een onjuiste maatvoering van een totale knieprothese, die pijn, zwelling en stijfheid veroorzaakt, of te lange schroeven, pennen en platen die tegen een gewricht of zacht weefsel botsen. In overeenstemming met de IASP-criteria voor CRPS moeten alle mechanische oorzaken van de symptomen en tekenen worden uitgesloten voordat de diagnose CRPS wordt gesteld (Bruehl, 2022).
Andere pijnsyndromen: neuropatisch (perifere polyneuropathie, zenuwentrapment, radiculopathie, postherpetische neuralgie, post-CVA-deafferentatiepijn) of myofasciaal (overbelasting, CANS, fibromyalgie, aspecifieke myofasciale pijn).
Inflammatie: epicondylitis, bursitis, tendinitis, erysipelas, seronegatieve artritis, of reumatoide artritis.
Vasculaire oorzaken: Vooral aan de onderste extremiteiten dient diepe veneuze trombose en veneuze insufficiëntie te worden uitgesloten evenals kritische ischemie vanwege atherosclerose. Hieronder vallen ook acrocyanose, fenomeen van Raynaud, erytomelalgie en ziekte van Charcot (van Eijs, 2011).
Disuse: Elke vorm van disuse kan verwacht worden met name bij conservatieve behandelingen van (pols-) fracturen. De daling van de incidentie van CRPS kan voor een deel verklaard worden door bewustwording van het belang van bewegen en oefeningen na letsel. Werden polsfracturen in het verleden conservatief behandeld met 4-6 weken gipsimmobilisatie, onderzoek heeft aangetoond dat de meeste polsfracturen na één week uit het gips kunnen om te starten met oefeningen. Vooral als er geen repositie wordt uitgevoerd is een week immobilisatie afdoende en kan meteen daarna gestart worden met revalidatie (Boersma, 2022; Stoffelen, 1998). Disuse kan veilig en doeltreffend uitgesloten worden door na intensieve fysiotherapie de klachten te evalueren (Van de Meent, 2011).
Psychiatrische aandoening: Een voorbeeld van een psychiatrische stoornis waarbij sprake is van bewuste overdrijving danwel gefingeerde symptomen (ook wel ‘nagebootste stoornis’). Somatische symptoom stoornissen beschrijven aandoeningen waarbij patiënten onbewust lichamelijke klachten ontwikkelen waar geen medische reden voor gevonden kan worden.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Uitsluiten van alternatieve diagnoses is voor de patiënt zeer van belang omdat een onterechte diagnose schadelijk kan zijn, omdat een juiste behandeling voor patiënten onthouden wordt.

Kosten (middelenbeslag)

Er zijn geen studies over de kosten-effectiviteit rondom het systematisch nagaan van differentiaaldiagnoses. Echter, logischerwijs zijn de kosten en nadelen van overdiagnostiek en overbehandeling aanzienlijk, dus het uitsluiten van alternatieve diagnoses is voordelig wat betreft kosten.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Het uitsluiten van alternatieve diagnoses is standaard in de zorg.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de diagnostische procedure

De symptomen van CRPS zijn aspecifiek. Gedeeltelijk maken deze symptomen in aanvang ook onderdeel uit van een normaal genezingsproces, daarnaast kunnen de symptomen ook een uiting zijn van een aantal andere diagnoses.

Onderbouwing

Achtergrond

Het complex regionale pijnsyndroom (CRPS) onstaat na weefselschade. Een fractuur is met 43% de meest voorkomende oorzaak, maar ook andere vormen van weefselschade waaronder chirurgie kunnen gecompliceerd worden door een CRPS. Soms kan zelfs een onopgemerkt minimaal trauma leiden tot CRPS. Eerder werd dit beschreven als spontane CRPS. Patiënten vallen na weefselschade door trauma of chirurgie gedurende de periode van een herstel meestal onder de verantwoordelijkheid van snijdend specialisten. Het is hun taak om bij uitblijven van een normaal herstel alternatieve diagnoses uit te sluiten. Zorgverleners dienen bij het uitblijven van een normaal herstel alert te zijn als hyperalgesie en allodynie, temperatuurasymmetrie, kleurverschil en oedeem worden waargenomen bij een patiënt. Indien er geen andere verklaring is voor de klachten moet gedacht worden aan CRPS (Perez, 2007, Frölke 2009, van Bodegraven 2010).

Zoeken en selecteren

There was no systematic review of the literature performed on the diagnostic criteria of CRPS. It is known that this topic is based on consensus statements. This guideline module is based on international guidelines on CRPS (diagnostics) and based on expert opinion and additional descriptive literature. The databases Embase.com, Ovid/Medline, TRIP, NICE, and GIN were searched for international guidelines on Complex regional pain syndrome. The literature search resulted in 74 unique hits. Four guidelines were useful for this guideline and an additional consensus paper, specifically two mention differential diagnoses (Goebel, 2021; RCP guideline, 2018).

Referenties

Beerthuizen, A., Stronks, D. L., Van't Spijker, A., Yaksh, A., Hanraets, B. M., Klein, J., & Huygen, F. J. P. M. (2012). Demographic and medical parameters in the development of complex regional pain syndrome type 1 (CRPS1): prospective study on 596 patients with a fracture. Pain, 153(6), 1187-1192. https://doi.org/10.1016/j.pain.2012.01.026
Boersma EZ, Meent HV, Klomp FP, et al. Treatment of distal radius fracture: does early activity postinjury lead to a lower incidence of complex regional pain syndrome? Hand (N Y). 2022;17(1):119-127.
Van Bodegraven Hof EA, Groeneweg GJ, Wesseldijk F, Huygen FJ, Zijlstra FJ. Diagnostic criteria in patients with complex regional pain syndrome assessed in an out-patient clinic. Acta Anaesthesiol Scand. 2010 Aug;54(7):894-9. doi: 10.1111/j.1399-6576.2010.02251.x. Epub 2010 May 27. PMID: 20528779.
Bruehl S. (2015). Complex regional pain syndrome. BMJ (Clinical research ed.), 351, h2730. https://doi.org/10.1136/bmj.h2730
van Eijs F, Stanton-Hicks M, Van Zundert J, Faber CG, Lubenow TR, Mekhail N, van Kleef M, Huygen F. Evidence-based interventional pain medicine according to clinical diagnoses. 16. Complex regional pain syndrome. Pain Pract. 2011 Jan-Feb;11(1):70-87. doi: 10.1111/j.1533-2500.2010.00388.x. Epub 2010 Aug 27. PMID: 20807353.
Friesgaard, K. D., Gromov, K., Knudsen, L. F., Brix, M., Troelsen, A., & Nikolajsen, L. (2016). Persistent pain is common 1 year after ankle and wrist fracture surgery: a register-based questionnaire study. British journal of anaesthesia, 116(5), 655-661. https://doi.org/10.1093/bja/aew069
Frölke JP, van Rumund A, de Waardt D, van Dongen RT, Klomp FP, Verbeek AL, van de Meent H. Complex regional pain syndrome type 1? In 77% of people had a different diagnosis. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009 Mar 21;153(12):550-3.
Goebel, A., Birklein, F., Brunner, F., Clark, J. D., Gierthmühlen, J., Harden, N., Huygen, F., Knudsen, L., McCabe, C., Lewis, J., Maihöfner, C., Magerl, W., Moseley, G. L., Terkelsen, A., Thomassen, I., & Bruehl, S. (2021). The Valencia consensus-based adaptation of the IASP complex regional pain syndrome diagnostic criteria. Pain, 162(9), 2346-2348. https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000002245
van de Meent, H., Oerlemans, M., Bruggeman, A., Klomp, F., van Dongen, R., Oostendorp, R., & Frölke, J. P. (2011). Safety of "pain exposure" physical therapy in patients with complex regional pain syndrome type 1. Pain, 152(6), 1431-1438. https://doi.org/10.1016/j.pain.2011.02.032
Perez, R. S., Collins, S., Marinus, J., Zuurmond, W. W., & de Lange, J. J. (2007). Diagnostic criteria for CRPS I: differences between patient profiles using three different diagnostic sets. European journal of pain (London, England), 11(8), 895-902. https://doi.org/10.1016/j.ejpain.2007.02.006
Royal College of Physicians (RCP). Complex regional pain syndrome in adults - second edition_UK guideline 2018.
Stoffelen D, Broos P. J. Minimally displaced distal radius fractures: do they need plaster treatment? Trauma. 1998 Mar;44(3):503-5. doi: 10.1097/00005373-199803000-00014.
Teunis T, Bot AGJ, Thornton ER, Ring D. Catastrophic thinking is associated with finger stiffness after distal radius fracture surgery. J Orthop Trauma. 2015;29(10):e414-e420.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 30-01-2025

Laatst geautoriseerd : 30-01-2025

Geplande herbeoordeling : 01-03-2028

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Cluster Pijnmanagement

Geautoriseerd door:

Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlands Instituut van Psychologen
Samenwerkingsverband Pijnpatiënten naar één stem

Algemene gegevens

De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling cluster

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodules is in 2022 een multidisciplinaire cluster ingesteld. Dit cluster bestaat uit vertegenwoordigers van alle relevante organisaties die betrekking hebben op de zorg voor patiënten met (chronische) pijn.

Het cluster pijnmanagement bestaat uit meerdere richtlijnen. De stuurgroep bewaakt het proces van modulair onderhoud binnen het cluster. De expertisegroepsleden worden indien nodig gevraagd om hun expertise in te zetten voor een specifieke richtlijnmodule. Het clusterpijnmanagement bestaat uit de volgende personen:

Clusterstuurgroep

Dhr. dr. J.W. (Jan Willem) Kallewaard, anesthesioloog-pijnspecialist, NVA (voorzitter)
Dhr. drs. M.O. (Maarten) Mensink, kinderanesthesioloog en pijnarts, NVA
Dhr. dr. R.H. (Dolf) Boerman, neuroloog, NVN
Mevr. dr. K.B. (Kim) Gombert-Handoko, ziekenhuisapotheker, NVZA
Mevr. dr. J.L. (Loes) Swaan, revalidatiearts, VRA
Dhr. drs. S.J. (Stijn) Westerbos, kinderorthopeed, NOV
Dhr. drs. P.J.W.J. (Hans) van Dongen, patiëntvertegenwoordiger, Pijnpatiënten naar één stem

Clusterexpertisegroep

Prof. dr. M.A.H. (Monique) Steegers, anesthesioloog-pijnspecialist, NVA
Mevr. dr. K.T.E. (Kim) Olde Dubbelink, anesthesioloog-pijnspecialist, NVA
Dhr. prof. dr. F.J.P.M. (Frank) Huygen, anesthesioloog-pijnspecialist, NVA
Dhr. dr. K.D.M. (Koen) Van Boxem, anesthesioloog-pijnspecialist, NVA
Prof. dr. J.H.M. (Jan) Van Zundert, anesthesioloog-pijnspecialist, NVA
Mevr. drs. I.L. (Ilona) Thomassen-Hilgersom, patiëntvertegenwoordiger, Pijnpatiënten naar één stem
Dhr. drs. T.G. (Thomas) Knuijver, verslavingsarts, VVGN
Mevr. L.Y. (Inge) D’Eer, revalidatiearts, VRA
Dhr. dr. J.P. (Jan Paul) Frölke, chirurg, NVvH
Dhr. prof. dr. F.G.A. (Frank) Jansman, ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog, NVZA
Mevr. M. (Manon) Immerzeel, verpleegkundig specialist AGZ, V&VN
Mevr. dr. J. (Jitske) Tiemensma, psycholoog, NIP
Dhr. prof. dr. L.P. (Lennard) Voogt, fysiotherapeut, KNGF
Dhr. dr. N.A. (Niels) van der Gaag, neurochirurg, NVvN
Mevr. R.M.C.P. (Rodinde) Wegman, Medisch Pedagogisch Zorgverlener
Mevr. dr. S. (Sylvia) Huisman, arts verstandelijk gehandicapten, NVAVG
Mevr. dr. C. (Claudia) Keyzer-Dekker, kinderchirurg, NVvH
Mevr. E.C. (Esen) Doganer, junior projectmanager en beleidsmedewerker, Stichting Kind en Ziekenhuis
Dhr. dr. M.A. (Marius) Kemler, plastisch chirurg, NVPC
Dhr. dr. J.M. (Michiel) Zuidam, plastisch chirurg, NVPC
Dhr. dr. J.M.H. (John) de Klerk, nucleair geneeskundige, NVNG
Dhr. drs. R.L. (Roderick) Kriekaart, klinisch geriater, NVKG
Mevr. dr. E.J.M. (Evelien) Kuip, internist-oncoloog, NIV
Dhr. prof. dr. C. (Kees) Kramers, internist, NIV
Mevr. E.J.H. (Elle) van Dijk – van Oort MSc, physician assistant, NAPA
Dhr. drs. N.C. (Niels) Gritters van den Oever, intensivist, NVIC

Met ondersteuning van

Dr. F. Willeboordse, senior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
I. van Dijk, junior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle clusterstuurgroepleden en actief betrokken expertisegroepsleden (fungerend als schrijver en/of meelezer bij tenminste één van de geprioriteerde richtlijnmodules) hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een richtlijnmodule worden wijzigingen in belangen aan de projectleider doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase. Een overzicht van de belangen van de clusterleden en betrokken expertisegroepsleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Clusterstuurgroep

Tabel 1. Gemelde (neven)functies en belangen stuurgroep

Clusterlid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Jan Willem Kallewaard (voorzitter) (NVA)	Anesthesioloog, Rijnstate en Amsterdam UMC	Beroepsbelangencie NVA sectie pijn NVA	Onderzoek gesponsord door industrie neuromodulatie: boston scientific 50.000 euro; onderzoek naar de effecten van neuromodulatie op pijn bij endometriose 2022-2023. Dhr. Kallewaard is hierbij PI. Neuromodulatie is een klein onderdeel van dit cluster, bij enkele modules is dit of kan dit in de toekomst één van de last-resort behandelopties zijn.	Besluit: Wanneer onderwerpen rondom neuromodulatie binnen het cluster worden ontwikkeld (of wanneer er discussie plaats vindt over de prioriering) zal Dhr. Kallewaard niet deelnemen aan de vergadering en zal een vice-voorzitter (Dhr. Mensink) waarnemen als voorzitter.
Maarten Mensink (NVA)	Kinderanesthesioloog - pijnspecialist bij Prinses Máxima Centrum voor kinderoncologie	Sectie pijn nva	Geen	Geen restricties
Dolf Boerman (NVN)	Neuroloog, Lid van zelfstandige vakgroep	Geen	Geen	Geen restricties
Kim Gombert-Handoko (NVZA)	Ziekenhuisapotheker, LUMC	Geen	Geen	Geen restricties
Loes Swaan (VRA)	Revalidatiearts in dienst van Rijndam Revalidatie te Rotterdam.	Geen	Geen	Geen restricties
Stijn Westerbos (NOV)	Fellow (oncologische) kinderorthopedie Prinses Maxima centrum Utrecht Cello Kinder orthopedie Wilhelmina kinder ziekenhuis Utrecht	Geen	Geen	Geen restricties
Hans van Dongen (Pijnpatiënten naar één stem)	Gepensioneerd, patiëntenvertegenwoordiger Vereniging samenwerkingsverband pijnpatiënten naar één stem - penningmeester, vrijwillige functie, samenwerkingsverband van 15 patiëntenorganisaties, gericht op chronische pijn;	- adviserend lid Projectgroep van het project spiegelprogramma voor het reduceren voorschrijven sterkwerkende opioïden door huisartsen, project van het Academisch Huisartsennetwerk van U MC Amsterdam, vrijwillige functie" - adviserend lid bij de subsidieaanvraag van het project "Esketamine-infusies voor refractaire chronische pijn bij patiënten met depressieve en niet-depressieve symptomen, met vacatiegeld (is afgerond); - Stichting Pijn-Hoop, interim-voorzitter en penningmeester, vrijwillige functie, algemene patiëntenorganisatie gericht op chronische pijn; - voorzitter Adviesraad Sociaal Domein Noordwijk, met vacatiegeld; - Stichting Sociale Projecten, voorzitter, vrijwillig	Geen	Geen restricties

Clusterexpertisegroep

Tabel 2. Gemelde (neven)functies en belangen expertisegroep

Clusterlid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Monique Steegers (NVA)	Anesthesioloog/pijnspecialist en is hoogleraar pijngeneeskunde en palliatieve geneeskunde Amsterdam UMC	Geen	neuromodulatie bij endometriose, een pilot, industrie sponsered. Zijdelings mee te maken Zonmw OMAMA Grunenthal duloxetine versus qutenza Zonmw placebo versus ketamine"	Geen restricties 1e cyclus. Betrokkenheid bij modules hebben geen betrekking op neurostimulatie bij CRPS of duloxetine versus qutenza of ketamine
Kim Olde Dubbelink (NVA)	Anesthesioloog-pijnspecialist Radboudumc	Geen	Geen	Geen restricties
Manon Immerzeel (V&VN)	Verpleegkundig specialist AGZ , aandachtsgebied pijn	Voorzitter in het bestuur van V&VN pijnverpleegkundigen	Geen	Geen restricties
Ilona Thomassen-Hilgersom (Pijnnaar1stem)	voorzitter Samenwerkingsverband Pijnpatiënten naar één stem	Geen	Geen	Geen restricties
Thomas Knuijver (VVGN)	Verslavingsarts	Onderzoeker (8uur) betaald, onderzoek binnen de verslavingszorg, naar veiligheid en toepasbaarheid van ibogaïne, GHB en patiënt karakteristieken bij opiaatafhankelijkheid. Docent (4uur) Onderwijs over verslavingsgeneeskunde en pharmacotoxicologie.	Mijn onderwijs gaat onder andere over de risico's op en behandeling van opiaatafhankelijkheid. Deelname aan de werkgroep vergroot mijn kennis en netwerk, waardoor ik in een meer prominente positie kom en mogelijk meer onderwijs kan geven.	Geen restricties
Koen van Boxem (NVA)	staflid dienst anesthesiologie en pijntherapie Ziekenhuis Oost-Limburg, Genk	Geen	Geen	Geen restricties
Jan van Zundert (NVA)	Hoogleraar pijngeneeskunde Maastricht Universitair Medisch centrum Maastricht 0,6 fte Deze functie omvat het regelen van de klinische praktijk, uitwerken en begeleiden van onderzoeksprojecten, begeleiden van PhD. studenten en onderwijs	Afdelingshoofd multidisciplinair pijncentrum Lanaken/Genk, België 0,4 fte Organisatie van de dienst op klinisch vlak en stimuleren van het klinische onderzoek.	Geen	Geen restricties
Niels van der Gaag (NVvN)	Neurochirurg LUmc	Geen	ZonMw onderzoek: behandeling chronisch subduraal hematoom	Geen restricties
Frank Huygen (NVA)	Hoogleraar Erasmusmc en UMCU	Lid beroepsgenoot centraal tuchtcollege voor de gezondheidszorg Den Haag Director Executive Board International Research Committee on CRPS	Saluda Grant investigator initiated research Saluda Effect neurostimulatie bij CRPS	Geen restricties 1e cyclus. Betrokkenheid bij modules hebben geen betrekking op neurostimulatie bij CRPS
Jan-Paul Frölke (NVvH)	Chirurg Radboudumc Nijmegen	Geen	Geen	Geen restricties
Inge D’Eer (VRA)	Revalidatiearts Bravis ziekenhuis 0.7 FTE en Meliusklinieken 0.15 FTE bestuurslid VMSD Bravis ziekenhuis (1u per week, overleg 1u per maand) lid clusterexpertise groep pijnmanagement-afvaardiging via VRA-Kennisinstituut	Revalidatiearts in bijberoep in België	Geen	Geen restricties
Jitske Tiemensma (NIP)	Clusterhoofd, DICA (1 fte, betaald) - aansturen team, coordineren PROMs projecten, co-promotorschap Psycholoog, UD (co-promotor), Erasmus MC (0.1 fte, betaald) - aansturen onderzoek, co-promotorschap	Geen	Onderzoek via Pijnfonds 19-1454 - De hypothalamus-hypofyse-bijnierschors as in complex regionaal pijn syndroom	Geen restricties
Lennard Voogt (KNGF)	Lector 'complexe pijnvraagstukken' Hogeschool Rotterdam	Geen	Geen	Geen restricties
Frank Jansman (NVZA)	ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog Deventer Teaching Hospital	Hoogleraar Klinische farmacie, in het bijzonder in de oncologie, Rijksuniversiteit Groningen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname van relevante patiëntenorganisaties aan de need-for-update en/of prioritering. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijnmodule is tevens ter commentaar voorgelegd aan alle relevante patiëntenorganisaties in de stuur- en expertisegroep (zie ‘Samenstelling cluster’ onder ‘Verantwoording’) en aan alle patiëntenorganisaties die niet deelnemen aan de stuur- en expertisegroep, maar wel hebben deelgenomen aan de need-for-update (zie ‘Need-for-update’ onder ‘Verantwoording’). De eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Tabel 3. Uitkomsten kwalitatieve raming

Richtlijnmodule	Uitkomst raming	Toelichting
CRPS diagnostiek	geen mogelijk financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zullen hebben voor de collectieve uitgaven.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Need-for-update, prioritering en uitgangsvragen

Tijdens de need-for-update fase (november, 2022) inventariseerde het cluster de geldigheid van de richtlijnmodules binnen het cluster. Naast de partijen die deelnemen aan de stuur- en expertisegroep zijn hier ook andere stakeholders voor benaderd. Per richtlijnmodule is aangegeven of deze geldig is, herzien moet worden, kan vervallen of moet worden samengevoegd. Ook was er de mogelijkheid om nieuwe onderwerpen aan te dragen die aansluiten bij één (of meerdere) richtlijn(en) behorend tot het cluster. De richtlijnmodules waarbij door één of meerdere partijen werd aangegeven herzien te worden, werden doorgezet naar de prioriteringsronde. Ook suggesties voor nieuwe richtlijnmodules werden doorgezet naar de prioriteringsronde. Afgevaardigden vanuit de partijen in de stuur- en expertisegroep werden gevraagd om te prioriteren (zie ‘Samenstelling cluster’ onder ‘Verantwoording’). Hiervoor werd de RE-weighted Priority-Setting (REPS) – tool gebruikt. De uitkomsten (ranklijst) werd gebruikt als uitgangspunt voor de discussie. Voor de geprioriteerde richtlijnmodules zijn door de het cluster concept-uitgangsvragen herzien of opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde het cluster welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. Het cluster waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde het cluster tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd indien mogelijk gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

Tabel 4. Gradaties voor de kwaliteit van wetenschappelijk bewijs

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in een richtlijnmodule volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door het cluster wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. Het cluster heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Tabel 5. Sterkte van de aanbevelingen

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

Bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de richtlijnmodule Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd voorgelegd aan alle partijen die benaderd zijn voor de need-for-update fase. De commentaren werden verzameld en besproken met het cluster. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door het cluster. De definitieve richtlijnmodule werd ter autorisatie of goedkeuring voorgelegd aan de partijen die beschreven staan bij ‘Initiatief en autorisatie’ onder ‘Verantwoording’.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Richtlijnendatabase

Complex Regionaal Pijn Syndroom type 1