Fysiotherapie en ergotherapie bij CRPS
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van fysiotherapeutische en ergotherapeutische behandeling bij patiënten met (verdenking op) CRPS?
Aanbeveling
Analyseer het gezondheidsprobleem van de patiënt met (verdenking op) CRPS vanuit het perspectief op het dagelijks functioneren en breng biopsychosociale determinanten van het gezondheidsprobleem in kaart.
Bespreek met de patiënt de mogelijkheden ten aanzien van fysio- en ergotherapie.
Bespreek met de patiënt de aard van het gezondheidsprobleem en de factoren die dit beïnvloeden (patiënteducatie).
Overweeg gebruik te maken van behandelopties als TENS, spiegeltherapie, graded motor imagery om symptomen als pijn, overgevoeligheid, zwelling te beïnvloeden (desensitisatie).
Overweeg lokaal (ter hoogte van het aangedane lichaamsdeel) en algemeen bewegen te faciliteren om kracht, coördinatie en uithoudingsvermogen te optimaliseren.
Overweeg gebruik te maken van exposure in vivo om onnodig vermijdingsgedrag (voor specifieke activiteiten) te verminderen.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is een literatuuronderzoek gedaan naar verschillende fysiotherapeutische en ergotherapeutische behandelingen bij patiënten met (verdenking op) CRPS. De gunstige en ongunstige effecten van fysiotherapeutische behandelingen werden vergeleken met niet-fysiotherapeutische behandelingen, standaardzorg of een placebo behandeling. Als cruciale uitkomstmaten is gekeken naar kwaliteit van leven, pijn en disability. De belangrijke uitkomstmaten waren medicijngebruik, slaapstoornissen en angst/depressie.
Voor fysiotherapie of oefentherapie vergeleken met minimale zorg (1 RCT) en ‘exposure in vivo’ vergeleken met een conventionele behandeling (2 RCT’s) konden geen conclusies worden getrokken voor kwaliteit van leven, pijn en disability vanwege een zeer lage bewijskracht. De belangrijke uitkomstmaten werden niet gerapporteerd.
Voor aerobe training vergeleken met een conventionele behandeling (1 RCT) kon geen conclusie worden getrokken voor pijn vanwege een zeer lage bewijskracht. De uitkomstmaten kwaliteit van leven, disability, slaapstoornissen, medicijngebruik en angst/depressie werden niet gerapporteerd.
Voor graded motor imagery vergeleken met fysiotherapie of een wachtlijst controlegroep (2 RCT’s) en mirror therapy vergeleken met een conventionele revalidatiebehandeling (3 RCT’s) konden geen conclusies worden getrokken voor pijn en disability vanwege een zeer lage bewijskracht. De uitkomstmaten kwaliteit van leven, slaapstoornissen, medicijngebruik en angst/depressie werden niet gerapporteerd.
Voor virtual reality (VR) vergeleken met placebo VR (1 RCT) kon geen conclusie worden getrokken voor pijn, slaapstoornissen en angst/depressie vanwege een zeer lage bewijskracht. De uitkomstmaten kwaliteit van leven, disability en medicijngebruik werden niet gerapporteerd.
Voor transcutane elektrische neurostimulatie (TENS) vergeleken met een placebo TENS-behandeling (1 RCT) kon geen conclusie worden getrokken voor pijn en disability vanwege een zeer lage bewijskracht. De uitkomstmaten kwaliteit van leven, slaapstoornissen, medicijngebruik en angst/depressie werden niet gerapporteerd.
Voor manuele lymfedrainage vergeleken met een conventionele behandeling of oefeningen (2 RCT’s) kon geen conclusie worden getrokken voor pijn vanwege een zeer lage bewijskracht. De uitkomstmaten kwaliteit van leven, disability, slaapstoornissen, medicijngebruik en angst/depressie werden niet gerapporteerd.
In de meeste gevallen werd afgewaardeerd omdat de studies niet geblindeerd waren en omdat het een klein aantal studies betrof per vergelijking met kleine studiepopulaties. De algehele bewijskracht is zeer laag, waardoor er met de huidige literatuur geen eenduidig besluit kan worden genomen over welke interventie de voorkeur heeft.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Het functioneren en de wensen van de patiënt staan centraal. Samen beslissen is van belang en alle mogelijke opties en verwachting rondom fysiotherapie bij CRPS dienen meegegeven en besproken te worden.
Kosten (middelenbeslag)
Fysiotherapie en ergotherapie zijn over het algemeen relatief goedkope behandelingen. Voor de patiënt kunnen kosten een beperkende factor zijn daar fysiotherapie niet uit de basisverzekering wordt vergoed.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Een patiënt kan met CRPS-klachten zowel in de eerstelijnszorg (huisarts of fysiotherapeut) als tweedelijnszorg (orthopeed, pijnpoli, revalidatiearts, chirurg) terecht komen. Kennis en kunde over behandeling van CRPS kunnen mogelijk verschillen. Goede afstemming tussen de specialismen staat hierbij ook centraal. Daarnaast zal niet iedere praktijk alle behandelopties aanbieden, omdat mogelijke apparatuur (bijv. bij TENS) of kennis (bijv. bij exposure therapie) beperkt is. Voor fysiotherapeuten geldt dat CRPS niet specifiek in het landelijke opleidingsprofiel Fysiotherapie vermeld staat. Daarom is aanvullende scholing aan te bevelen. Daarnaast wordt fysiotherapie niet vergoed vanuit de basisverzekering en dient de patiënt aanvullend verzekerd te zijn om de zorg (deels) vergoed te krijgen.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
CRPS is een complex en vaak chronisch gezondheidsprobleem. Ondanks very low evidence kan op basis van expert opinion, , kunnen toch enkele aanbevelingen worden gegeven, gezien de lage kosten en risico’s in het kader van shared decision making en op basis van internationale consensus (Harden, 2022) en de richtlijn voor CRPS van American Physical Therapy Association (APTA). Hierin wordt aangegeven dat klachten van patiënten met CRPS divers zijn en vanuit een biopsychosociaal kader moeten worden begrepen. Op basis van een uitgebreide beschrijving van het gezondheidsprobleem worden keuzes gemaakt ten aanzien van de aard en inzet van fysiotherapie.
De behandeling kan bestaan uit (combinaties van):
- Patiënteducatie bestaande uit: 1) het informeren over de aard van de aandoening en (eigen) mogelijkheden om deze te beïnvloeden naast het in kaart brengen van factoren die het individuele gezondheidsprobleem beïnvloeden (fysieke en emotionele belasting etc.), 2) kennis delen over het multidimensionale (biopsychosociale) karakter van pijn en de relatie met lichamelijke schade in een acutere fase en 3) kennis delen over de rol van leefstijlfactoren als gezond bewegen, slaap, stress en voeding. Hierbij kan ook verwezen worden naar de website van de patiëntvereniging CRPS.
- Desensitisatietechnieken om overgevoeligheid van het zenuwstelsel te verminderen. Tactiele oefeningen via ergotherapie. Hieronder valt ook het gebruik van TENS om kortdurend pijn te verlichten.
- Vormen van actief en passief bewegen om 1) vermindering van de beweeglijkheid van het aangedane lichaamsdeel en/of contracturen te voorkomen en doorbloeding te stimuleren en vocht af te drijven, 2) beweeglijkheid van lichaamsregio’s en het gehele lichaam te behouden c.q. te optimaliseren, 3) kracht en uithoudingsvermogen zowel ter hoogte van het aangedane lichaamsdeel als in het gehele lichaam te optimaliseren en 4) houding- en bewegingsmogelijkheden te optimaliseren.
- Graded motor imagery om het actieve bewegen voor te bereiden als dit op zichzelf nog te pijnlijk is.
- Exposure in vivo en spiegeltherapie om handelingen en bewegingen die worden vermeden, maar niet schadelijk zijn, opnieuw aan te leren c.q. uit te voeren zonder dat deze angst of vermijding oproepen.
- Functionele training om handelingen uit het dagelijks leven (opstaan, lopen, reiken, pakken, tillen/dragen etc.) aan te leren c.q. te optimaliseren. Hieronder wordt ook verstaan het vergroten van zowel de lokale als de algemene belastbaarheid in termen van kracht, uithoudingsvermogen en coördinatie.
- Betrekken lichaamsschema bij neglect, dat wil zeggen verstoring lichaamsperceptie door reorganisatie motorische en sensorische mappen corticaal (Bailey, 2013).
In fysiotherapeutische behandelingen kan het ontstaan van pijn niet altijd worden vermeden (omdat pijn ook het gevolg kan zijn van een overgevoelig zenuwstelstel). Wel wordt altijd gezorgd dat de verschillende behandelvormen veilig worden uitgevoerd zonder dat er verdere musculoskeletale schade kan ontstaan.
Deze behandelingen kunnen worden uitgevoerd door iedere fysiotherapeut of ergotherapeut voor de bovenste ledematen (arm-handtherapeut). In de chronische fase kan oefentherapie (landelijk netwerk chronische pijn) eveneens overwogen worden.
Onderbouwing
Achtergrond
Fysiotherapie en ergotherapie kunnen mogelijk een rol spelen in de behandeling van patiënten met Complex Regionaal Pijn Syndroom (CRPS) om symptomen als pijn, zwelling overgevoeligheid te verminderen en het dagelijks functioneren te optimaliseren. Hiervoor is het belangrijk om kennis en inzicht van patiënten met CRPS over de aard van hun aandoening en de gevolgen hiervan voor het dagelijks leven te vergroten en te bespreken wat fysiotherapie/ergotherapie kan betekenen en hoe zij zelf op een optimale manier met hun klachten kunnen omgaan. Paramedische behandeling wordt daar waar nodig gegeven in een interdisciplinair verband in combinatie met medisch-specialistische, psychologische, maatschappelijke en arbeidskundige hulp. Het klachtenbeeld van mensen met CRPS kan sterk verschillend zijn en vraagt om een individuele, op maat gesneden analyse en aanpak. Er is momenteel veel praktijkvariatie omtrent de inzet en inhoud van fysiotherapie, oefentherapie en ergotherapie. Dit is in belangrijke mate afhankelijk van de voorkeuren en ervaring van de behandelaar. De wetenschappelijke literatuur over dit onderwerp is schaars. Aanbevelingen voor fysiotherapie, oefentherapie en ergotherapie kunnen worden gedaan op basis van bestaande internationale richtlijnen waarin het bestaande wetenschappelijk onderzoek wordt aangevuld met de consensus van klinische experts.
In deze module wordt de wetenschappelijke literatuur over de effectiviteit van fysiotherapeutische/ergotherapeutische/oefentherapeutische behandelingen samengevat en vertaald naar aanbevelingen voor fysiotherapie, oefentherapie en ergotherapie.
Conclusies / Summary of Findings
1. Physical therapy, occupational therapy
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of physical therapy or occupational therapy on quality of life, pain and disability in patients with (suspected) CRPS.
Source: Oerlemans, 1999. |
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of physical therapy or occupational therapy on sleeping disorders, change in medication and anxiety/depression when compared with minimal care in patients with (suspected) CRPS.
Source: - |
2. Pain exposure physical therapy
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of pain exposure physical therapy on quality of life, pain and disability in patients with (suspected) CRPS.
Source: Barnhoorn, 2015, Den Hollander, 2016. |
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of pain exposure physical therapy on sleeping disorders, change in medication and anxiety/depression when compared with conventional treatment in patients with (suspected) CRPS.
Source: - |
3. Upper limb aerobic exercise
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of upper limb aerobic exercise on pain in patients with (suspected) CRPS.
Source: Topcuoglu, 2015. |
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of upper limb aerobic exercise on quality of life, disability, sleeping disorders, change in medication and anxiety/depression when compared with conventional treatment in patients with (suspected) CRPS.
Source: - |
4. Graded motor imagery
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of graded motor imagery on pain and disability in patients with (suspected) CRPS.
Source: Moseley, 2006; Strauss, 2021. |
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of graded motor imagery on quality of life, sleeping disorders, change in medication and anxiety/depression when compared with physiotherapy or a waitlist control in patients with (suspected) CRPS.
Source: - |
5. Mirror therapy
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of mirror therapy on pain and disability in patients with (suspected) CRPS.
Source: Cacchio, 2009a; Saha, 2021; Vural, 2016. |
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of mirror therapy on quality of life, sleeping disorders, change in medication and anxiety/depression when compared with a conventional stroke rehabilitation in patients with (suspected) CRPS.
Source: - |
6. Virtual reality
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of virtual reality on pain, sleeping disorders and anxiety/depression in patients with (suspected) CRPS.
Source: Hwang, 2014. |
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of virtual reality on quality of life, disability, and change in medication when compared with mental rehearsal only or sham virtual reality in patients with (suspected) CRPS.
Source: - |
7. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of TENS on pain and disability in patients with (suspected) CRPS.
Source: Bilgili, 2016. |
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of TENS on quality of life, sleeping disorders, change in medication and anxiety/depression when compared with a sham TENS in patients with (suspected) CRPS.
Source: - |
8. Manual lymphatic drainage therapy
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of mirror therapy on pain in patients with (suspected) CRPS.
Source: Duman, 2009; Uher, 2000. |
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of mirror therapy on quality of life, disability, sleeping disorders, change in medication and anxiety/depression when compared with a conventional treatment or exercise in patients with (suspected) CRPS.
Source: - |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Smart (2022) conducted a systematic review and meta-analysis to determine the effectiveness of physiotherapy-based interventions for treating adult patients with pain and disability associated with CRPS types I and II. Relevant databases were searched until July 2021. Randomized controlled trials (RCTs) comparing physiotherapy interventions with placebo, no treatment, another intervention or usual care, or other physiotherapy interventions in adults with CRPS I and II were included. A total of 34 RCTs with 1,339 participants were included. As the current analysis uses stricter inclusion criteria, 20 RCTs were excluded. Reasons for exclusion were 1) experimental interventions not used in daily practice by a physiotherapist, 2) a small study population or 3) the comparator did not match with our definition of usual care. Hence, fourteen RCTs were included from Smart (2022). If the information provided by Smart (2022) was limited, data were extracted from the original publications.
In table 1, an overview of the included studies is presented.
Table 1. Characteristics of included studies
CRPS: Complex regional pain syndrome, GMI: graded motor imagery, OT: occupational therapy, PT: physiotherapy, TENS: transcutaneous electrical nerve stimulation
Results
1. Physiotherapy or occupational therapy
Quality of life
Oerlemans (1999) state that there were no between‐group differences in health-related quality of life (HRQoL) at 12 months follow‐up, although no numerical data were provided.
Pain
Oerlemans (1999) reported that physiotherapy was superior to minimal care for reducing pain according to all four measures of pain intensity (current pain, pain from effort of use of the affected extremity, least and worst pain experienced in the preceding week) at three months post‐recruitment, and for reducing pain from effort of use of the affected extremity at 6 months. However, there were no between‐group differences for any measure of pain intensity at 12 months follow‐up. Group means and standard deviations (SD) were not reported.
Similar results were shown for occupational therapy.
Disability
Oerlemans (1999) stated that multimodal physiotherapy demonstrated a small between‐group improvement in disability at 12 months follow‐up compared to minimal care (Impairment Level Sum score, 5 to 50 scale (higher scores indicate greater disability); mean difference (MD) ‐3.7, 95% confidence interval (CI) ‐7.13 to ‐0.27). At 12 months follow‐up, the authors state that there were no between‐group differences although no numerical data were provided.
Sleeping disorders
This outcome measure was not reported.
Change in medication use
This outcome measure was not reported.
Anxiety/depression
This outcome measure was not reported.
2. Pain exposure physical therapy
Quality of life
Barnhoorn (2015) reported no between‐group differences in HRQoL (EuroQoL‐5D; MD ‐0.01, 95% CI ‐0.10 to 0.08) at nine‐months follow‐up.
Den Hollander (2016) reported SF36-PCS, range 0 to 100 and emotional HRQoL (SF36-MCS, range 0 to 100). At post-treatment the physical HrQol MD is 25.93 (95% CI 15.92 to 35.91) and for emotional HrQoL the MD is 16.23 (95% CI 6.85 to 25.63). At 6-month time points the physical HrQol MD is 22.64 (95% CI 10.15 to 35.13) and the emotional HrQoL MD is 19.63 (95% CI 10.78 to 28.47). All results are in favor of the in vivo exposure group.
Pain
Barnhoorn (2015) reported that while both groups improved there was no clear evidence of a difference in pain intensity (1 to 10 visual analog scale (VAS)), (MD 0.61, 95% CI ‐0.70 to 1.92) at 9 months follow-up.
Den Hollander (2016) reported pain on the Neuropathic Pain Scale (range 0 to 10). Both post-treatment (MD -2.04; 95% CI -3.01 to -1.07) and at 6 months follow-up (MD -2.82; 95% CI -4.18 to -1.46) a clinically relevant difference was observed in favor of in vivo exposure.
Disability
Barnhoorn (2015) reported no between‐group differences in pain‐related upper limb disability (Disability of the Arm, Shoulder and Hand; Dutch Language version (DASH‐DLV); 0 to 100 scale (higher scores indicate greater disability), MD 6.47, 95% CI ‐5.97 to 18.90) or lower limb disability (Lower Limb Tasks Questionnaire; 0 to 40 scale; MD 5.11, 95% CI ‐0.45 to 10.68) at 9 months.
Den Hollander (2016) reported between-group differences in favor of the exposure intervention, in reductions of self-reported upper limb disability (Radboud Skills Questionnaire (RASQ), range 0 to 5 post-treatment (MD -1.08; 95% CI -1.60 to -0.56) and at 6-month follow-up (MD -1.30, 95% CI -1.69 to -0.92). Also, reductions in self-reported lower limb disability (Walking Ability Questionnaire (WAQ), range 0 to 10 at 6-month follow-up (MD -3.62, 95% CI -6.78 to -0.47) but not at the post-treatment time point.
Sleeping disorders
This outcome measure was not reported.
Change in medication use
This outcome measure was not reported.
Anxiety/depression
This outcome measure was not reported.
3. Upper limb aerobic exercise
Quality of life
This outcome measure was not reported.
Pain
Topcuoglu (2015) reported between-group differences in favor of upper limb aerobic exercise for shoulder pain (10 cm VAS) (daytime: MD -1.9, 95% CI -3.23 to -0.57; on movement: MD -1.7, 95% CI -2.95 to -0.45) and wrist pain (daytime: MD -1.75, 95% CI -2.87 to-0.63; night-time: MD -1.3, 95% CI -2.48 to-0.12, on movement: MD -2.05 95% CI -3.17 to -0.93) immediately post-intervention.
Disability
This outcome measure was not reported.
Sleeping disorders
This outcome measure was not reported.
Change in medication use
This outcome measure was not reported.
Anxiety/depression
This outcome measure was not reported.
4. Graded motor imagery (GMI)
Quality of life
This outcome measure was not reported.
Pain
Moseley (2006) reported pain post‐treatment (0-100 VAS). For the GMI group, the mean pain score was 36 (SD 16) and for the usual care group 47 (SD 10). The MD was -11.00 (95% CI -19.62 to -2.38) in favor of GMI.
Strauss (2021) reported no clear evidence of a difference in pain at rest (0 to 10 cm VAS, MD -0.58, 95% CI –1.94 to 0.78) or pain on movement (0 to 10 cm VAS, MD -0.7, 95% CI –2.29 to 0.89).
Disability
Moseley (2006) reported improvement on disability post-treatment, measured on a 0 to 10 patient-specific functional scale (lower scores indicate greater disability). For the GMI group, the mean was 3.3 (SD 1.7) and for the usual care group 1.9 (SD 1.3). The MD was 1.40 (95% CI 0.42 to 2.38) in favor of GMI.
Sleeping disorders
This outcome measure was not reported.
Change in medication use
This outcome measure was not reported.
Anxiety/depression
This outcome measure was not reported.
4. Mirror therapy
Quality of life
This outcome measure was not reported.
Pain
Cacchio (2009a) reported a mean between-group difference following treatment in pain at rest (0 to 10 VAS) of -2.9 (95% CI -4.23 to -1.57) and in pain on movement (shoulder flexion) of -3.10 (95% CI -4.28 to -1.92) in favor of mirror therapy. At 6 months, the MDs were -3.4 (95% CI-4.71 to -2.09; P < 0.001) for pain at rest, and -3.8 (95% CI -4.96 to -2.64; P < 0.001) for pain on movement in favor of mirror therapy.
Saha (2021) reported improvements in pain intensity (0 to 10 NRS), in favor of the combined mirror therapy/conventional stroke rehabilitation group at the post-intervention (MD -1.40, 95% CI -2.26 to -0.54; and two-week (MD -1.86, 95% CI -2.77 to -0.95) follow-up.
Vural (2016) observed better improvements in pain intensity (0 to 10 VAS) in the mirror therapy group (median within-group change of 3 points) compared to the control group (median within-group change of 1 point). No means and standard deviations were reported.
Disability
Cacchio (2009a) also reported functional limitation, as measured by the functional ability subscale of the Wolf Motor Function Test (WMFT, 0 to 5 score range (higher scores indicate greater disability)). The MD was -1.9 (95% CI -2.36 to -1.44) at the end of treatment and of -2.3 (95% CI -2.88 to -1.72) at 6 months in favor of mirror therapy.
Saha (2021) reported improvements in disability (Functional Independence Measure, assumed 18 to 126 scale, with lower scores indicating greater disability) in favor of the combined mirror therapy/conventional stroke rehabilitation group at the post-intervention (MD 21.95, 95% CI 9.71 to 34.19) and two-week (MD 25.82, 95% CI 14.12 to 37.52) follow-up.
Vural (2016) reported improvements in wrist (Fugl-Meyer Assessment (FMA); FMA-Wrist, score range 0 to 10 (lower scores indicate greater disability)) and hand (FMA-Hand, score range 0 to 14 (lower scores indicate greater disability)) scores were greater in the mirror therapy group (FMA-Wrist: median within-group change of 3 points; FMA-Hand: median within-group change of 3 points) compared to the control group (FMA-Wrist: median within-group change of 0 points; FMA-Hand: median within-group change of 0 points). No means and standard deviations were reported.
Sleeping disorders
This outcome measure was not reported.
Change in medication use
This outcome measure was not reported.
Anxiety/depression
This outcome measure was not reported.
5. Virtual reality
Quality of life
This outcome measure was not reported.
Pain
Hwang (2014) reported that there were no between-group differences in changes in pain intensity (11-point Likert scale) but did not specify to which time point this referred to.
Pain scores in the virtual body swap group were 5.50 (SD 1.93) and in the mental rehearsal group 6.35 (SD 2.29). The MD is -0.85 (95% CI -4.20 to 3.89).
Lewis (2021) reported a reduction in pain intensity (11-point NRS) in the virtual reality group compared to the sham virtual reality (MD 1.2; 95% CI not reported) at the post-intervention time point.
Disability
This outcome measure was not reported.
Sleeping disorders
Hwang (2014) reported sleep quality (11-point Likert scale) but did not specify to which time point this referred to.
The mean scores were 7.38 (SD 1.63) in the virtual body swap group and 7.42 (SD 1.91) in the mental rehearsal group. The MD is -0.04 (95% CI -1.40 to 1.32).
Change in medication use
This outcome measure was not reported.
Anxiety/depression
Hwang (2014) reported anxiety and depression (11-point Likert scale) but did not specify to which time point this referred to.
The mean scores for anxiety were 6.62 (SD 1.88) in the virtual body swap group and 6.31 (SD 1.90) in the mental rehearsal group. The MD is 0.31 (95% CI -1.14 to 1.76).
The mean scores for depression were 5.04 (SD 2.43) in the virtual body swap group and 5.62 (SD 2.81) in the mental rehearsal group. The MD is -0.58 (95% CI -2.60 to 1.44).
6. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)
Quality of life
This outcome measure was not reported.
Pain
Bilgili (2016) reported no clear evidence of a difference in pain (100 mm VAS) between the intervention and control group (MD -9.0, 95% CI -18.5 to 0.5).
Disability
Bilgili (2016) reported no clear evidence of a difference in hand disability (Duruöz Hand Index, assumed scale 0 to 90, higher scores indicate greater disability; MD -3.6, 95% CI -13.38 to 6.18).
Sleeping disorders
This outcome measure was not reported.
Change in medication use
This outcome measure was not reported.
Anxiety/depression
This outcome measure was not reported.
7. Manual lymphatic drainage therapy
Quality of life
This outcome measure was not reported.
Pain
Duman (2009) reported pain intensity (0 to 100 cm VAS) post-treatment and at 2 months follow-up. Post-treatment, the pain score was 50 (SD 17.1) in the intervention group and 49 (SD 19.25) in the control group (MD 1.00; 95% CI -11.30 to 13.30). At 2 months, the pain score was 53 (SD 11.7) in the intervention group and 47 (SD 22.1) in the control group (MD 6.00; 95% CI -6.10 to 18.10).
Uher (2000) reported that pain measurement with a verbal rating scale showed a tendency towards greater pain reduction in the group receiving lymph drainage.
Disability
This outcome measure was not reported.
Sleeping disorders
This outcome measure was not reported.
Change in medication use
This outcome measure was not reported.
Anxiety/depression
This outcome measure was not reported.
Level of evidence of the literature
The level of evidence for each outcome measure started as high, since the included studies were RCTs.
1. Physical therapy, occupational therapy
The level of evidence regarding the outcome measures quality of life, pain and disability was downgraded by three levels because of study limitations (risk of bias due to lack of blinding, -1); number of included patients (imprecision, -2). The level of evidence is very low.
The level of evidence for the outcome measures sleeping disorders, change in medication and anxiety/depression could not be graded.
2. Pain exposure physical therapy
The level of evidence regarding the outcome measures quality of life, pain and disability was downgraded by three levels because of study limitations (risk of bias due to lack of blinding, -1); inconsistent results (inconsistency, -1) and the number of included patients (imprecision, -1). The level of evidence is very low.
The level of evidence for the outcome measures sleeping disorders, change in medication and anxiety/depression could not be graded.
3. Upper limb aerobic exercise
The level of evidence regarding the outcome measure pain was downgraded by three levels because of study limitations (risk of bias due to lack of blinding, -1); wide confidence intervals and the number of included patients (imprecision, -2). The level of evidence is very low.
The level of evidence for the outcome measures quality of life, disability, sleeping disorders, change in medication and anxiety/depression could not be graded.
4. Graded motor imagery
The level of evidence regarding the outcome measures pain and disability was downgraded by three levels because of study limitations (risk of bias due to lack of blinding, -1); conflicting results (inconsistency, -1) and number of included patients (imprecision, -2). The level of evidence is very low.
The level of evidence for the outcome measures quality of life, sleeping disorders, change in medication and anxiety/depression could not be graded.
5. Mirror therapy
The level of evidence regarding the outcome measures pain and disability was downgraded by three levels because of study limitations (risk of bias due to lack of blinding, -1); number of included patients (imprecision, -2). The level of evidence is very low.
The level of evidence for the outcome measures quality of life, sleeping disorders, change in medication and anxiety/depression could not be graded.
6. Virtual reality
The level of evidence regarding the outcome measure pain was downgraded by three levels because of study limitations (risk of bias due to lack of blinding, -1); conflicting results (inconsistency, -1); and number of included patients (imprecision, -2). The level of evidence is very low.
The level of evidence regarding the outcome measures sleeping disorders, and anxiety/depression was downgraded by three levels because of study limitations (risk of bias due to lack of blinding, -1); number of included patients (imprecision, -2). The level of evidence is very low.
The level of evidence for the outcome measures quality of life, disability and change in medication could not be graded.
7. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)
The level of evidence regarding the outcome measures pain and disability was downgraded by three levels because of study limitations (risk of bias due to lack of blinding, -1); number of included patients (imprecision, -2). The level of evidence is very low.
The level of evidence for the outcome measures quality of life, sleeping disorders, change in medication and anxiety/depression could not be graded.
8. Manual lymphatic drainage therapy
The level of evidence regarding the outcome measure pain was downgraded by three levels because of study limitations (risk of bias due to lack of blinding, -1); number of included patients (imprecision, -2). The level of evidence is very low.
The level of evidence for the outcome measures quality of life, disability, sleeping disorders, change in medication and anxiety/depression could not be graded.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the effectiveness of physiotherapy-based interventions in patients with (suspected) complex regional pain syndrome (CRPS)?
| P (Population): |
Patients with (suspected) CRPS |
| I (Intervention): |
Physiotherapy-based interventions (including ergotherapy) |
| C (Comparison): |
No physiotherapy-based interventions, placebo, usual care |
| O (Outcomes): | Quality of life, mobility/disability, pain, sleeping disorders, change in medication use, anxiety/depression |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered quality of life, physical disability and pain as critical outcome measures for decision making; and sleeping disorders, change in medication use, anxiety/depression as important outcome measures for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The working group defined the following minimal clinically (patient) important differences:
Quality of life: 10% difference between group
Physical disability: 10% difference between groups
Pain: MD > 2 point on 10-point scale
Sleeping disorders: 25% difference
Change in medication use: 25% difference between groups
Anxiety/depression: 25% difference between groups
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 30 May 2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 190 hits. Studies were selected based on the following criteria:
- (Systematic review of) randomized controlled trials (RCTs)
- Including adults with (suspected) CRPS
- Comparing physiotherapy-based interventions with no physiotherapy-based interventions, placebo or usual care (definition according to Beroepsprofiel KNGF and Ergotherapie Nederland)
- Reporting at least one of the predefined outcomes
- Published ≥ 2000
- N ≥ 10 per arm.
Nineteen studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, eighteen studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and one study was included.
Results
One Cochrane review (Smart, 2022) was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Bailey J, Nelson S, Lewis J, McCabe CS. Imaging and clinical evidence of sensorimotor problems in CRPS: utilizing novel treatment approaches. J Neuroimmune Pharmacol. 2013 Jun;8(3):564-75. doi: 10.1007/s11481-012-9405-9. Epub 2012 Oct 11. PMID: 23054370.
- Harden RN, McCabe CS, Goebel A, Massey M, Suvar T, Grieve S, Bruehl S. Complex Regional Pain Syndrome: Practical Diagnostic and Treatment Guidelines, 5th Edition. Pain Med. 2022 Jun 10;23(Suppl 1):S1-S53. doi: 10.1093/pm/pnac046. PMID: 35687369; PMCID: PMC9186375.
- Smart KM, Ferraro MC, Wand BM, O'Connell NE. Physiotherapy for pain and disability in adults with complex regional pain syndrome (CRPS) types I and II. Cochrane Database Syst Rev. 2022 May 17;5(5):CD010853. doi: 10.1002/14651858.CD010853.pub3. PMID: 35579382; PMCID: PMC9112661.
Evidence tabellen
Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies)
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C)
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Smart, 2022
[individual study characteristics deduced from Smart, 2022]
PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise) |
SR and meta-analysis of RCTs
Literature search up to July 2021
A: Barnhoorn, 2015 B: Bilgili, 2016 C: Cacchio, 2009a D: Duman, 2009 E: Hwang, 2014 F: Lewis, 2021 G: Moseley, 2006 H: Oerlemans, 2009 I: Saha, 2021 J: Sarkar, 2017 K: Strauss, 2021 L: Topcuoglu, 2015 M: Uher, 2000 N: Vural, 2016 O: den Hollander, 2016
Study design: All RCTs
Setting and Country: A: university hospital (Level 1 trauma centre) in a rural area of The Netherlands B: Physical Therapy and Rehabilitation Outpatient Clinic of Antalya Education and Research State Hospital Turkey C: inpatient and outpatient rehabilitation centre, Italy D: Turkey E: tertiary pain management centre in Seoul, South Korea F: clinics a the Royal National Hospital for Rheumatic Diseases, Royal United Hospitals Bath NHS Foundation Trust, Bath and The Walton Centre NHS Foundation Trust, Liverpool, UK G: Australia H: outpatient clinics of 2 university hospitals The Netherlands I: out-patient rehabilitation centre, India J: urban pain referral centre, India O: Department of Rehabilitation at Maastricht University Medical Center, The Netherlands
Source of funding and conflicts of interest: A/E/H: institutional grant, no conflicts of interest B/G/I: funding NR, no conflicts of interest C/D/M/N: NR F: one researcher's salary and the costs of the project were funded by a National Institute for Health Research, no conflicts of interest J/L: no funding, no conflicts of interest O: Grants by non-commercial funders. Funders had no role in study design, data collection, and analysis, decision to publish, or preparation of the manuscript |
Inclusion criteria SR: RCTs in any language studying adults, aged 18 years or older, diagnosed with CRPS I or II, or with an alternative diagnostic label for these conditions (e.g. RSD, causalgia). Included were physiotherapy (PT) interventions, employed in either a stand-alone fashion or in combination, compared with placebo, no treatment, another intervention or usual care, or of varying PT interventions compared with each other, which were aimed at treating pain or disability, or both, associated with CRPS.
Exclusion criteria SR: Nonrandomized trials, studies that evaluated non-PT interventions (e.g. pharmacological) in which all arms received the same PT intervention (differing only in the application of the non-PT component.
34 studies included by Smart (2022), 14 studies included in the current analysis
Important patient characteristics at baseline:
N, mean age; I/C A: 28/28 patients, 44/45 yrs B: 15/15 patients, 49/45 yrs C: 24/24, 58/59 yrs D: 18/16,20.6 yrs E: 13/13/13, 36/43/43 yrs F: 23/22, 52/52 yrs G: 17/20, 45/41 yrs H: 44/44/47, 50/56/52 yrs I: 19/19, 57/60 yrs J: 10/10/10, age NR O: 23/23, 46/44 yrs
Duration CRPS A: ±7.0 months B/J/L/M: NR C: 2.8/2.6 months D: 5.1 months E: 66/39/64 months F: 49/63 months G: 14/12 months H: 3 months I: 13 months O: ± 5 years
CRPS diagnosis A/C/G/L/M/N/O: CRPS I B: CRPS I stage I or II D: RSD E: CRPS I or II F/J: NR H: CRPS I of 1 upper limb I: post-stroke shoulder-hand syndrome
Groups comparable at baseline? Yes |
Describe intervention:
A: Pain exposure physical therapy: progressive‐loading exercises, desensitisation, using self‐massage and forced use, Information and education about CRPS I B: TENS (15 sessions) + conventional PT C: Conventional stroke rehabilitation plus mirror therapy (participants observed the reflection of their unaffected upper limb while performing flexion and extension at the shoulder, elbow and wrist and pronation and supination of the forearm) D: Manual lymphatic drainage (5 times per week for 3 weeks) E: virtual body swapping with mental rehearsal: watching clip of 4 exercise actions + mentally synchronize their own movements with the movements displayed F: Virtual reality (VR): operator digitally altered the appearance of the painful hand until desired G: Graded motor imagery (GMI) program (consisting of 2 weeks of limb laterality recognition followed by 2 weeks of imagined movements followed by 2 weeks of mirror-box therapy) H: 1) Physical therapy 2) Occupational therapy I: Stroke rehabilitation plus mirror therapy J: Mirror therapy O: pain exposure in vivo |
Describe control:
A: Conventional treatment: pharmacological treatment, PT, OT B: Sham TENS + PT C: Conventional stroke rehabilitation plus placebo (covered mirror) D: Conventional care E: 1) watching movement only: participants watched a video clip consisting of 4 exercise actions 2) mental rehearsal only: participants listened to a voice recording consisting of 4 imaginary exercise actions F: Sham VR: image of the participant's hand was not visually altered, though the participant believed it to have been G: Physiotherapy and ongoing medical care H: Minimal care: attention and advice from social workers I: Stroke rehabilitation (same exercises in both groups) J: 1) Seated exercise 2) Contrast bath O: usual pain contingent treatment |
End-point of follow-up:
A: 3, 6 and 9 months B/E/L/N: at baseline and at completion of intervention C: 1 week and 6 months D: at baseline, at the end of 3-week treatment period and 2 months F: pre- and post-intervention G: baseline, at the end of the 6-week treatment period and 6 months H: at baseline and at 6 weeks, 3, 6 and 12 months I: at baseline, after treatment and 2 weeks post-treatment. J: at baseline, and at 1, 2 and 4 weeks within the intervention period. No follow-up post intervention. O: baseline, post-treatment, and 6 months
For how many participants were no complete outcome data available? (intervention/control) A: 1/2 B/E: NR C: 2/7 D: 0/0 F: 9%/18% G: 0/1 H: 7/4/4 I: 2/1 J: NR
|
No studies could be included in the quantitative analysis. The results are reported textually and will be described in the literature analysis.
Outcome measure-1 Pain intensity Defined as pain score as measured using a visual analogue scale (VAS), numerical rating scale (NRS), verbal rating scale or Likert scale.
Outcome measure-2 Disability as measured by validated self-report questionnaires/ scales or functional testing protocols
Outcome measure-3 Depressive symptoms, not further defined. Results will be extracted from the original publication.
|
Risk of bias (high, some concerns or low): Tool used by authors: Cochrane risk of bias assessment tool
A: High B: High C: High D: High E: Unclear F: High G: High H: High I: High J: High O: High
Facultative:
Brief description of author’s conclusion
The evidence is very uncertain about the effects of physiotherapy interventions on pain and disability in CRPS. This conclusion is similar to our 2016 review. Large-scale, high-quality RCTs with longer-term follow-up are required to test the effectiveness of physiotherapy-based interventions for treating pain and disability in adults with CRPS I and II.
Personal remarks on study quality, conclusions, and other issues (potentially) relevant to the research question Interventions were heterogeneous and could therefore not be pooled. Included studies have small study populations.
Level of evidence: GRADE (per comparison and outcome measure) including reasons for down/upgrading
PT vs. minimal care for CRPS I Disability GRADE: very low (serious study limitations, inconsistency, imprecision)
Sensitivity analyses; Not performed
Heterogeneity: Not reported |
Risk of bias table, adjusted from Smart (2022)
|
|
Random sequence generation |
Allocation concealment |
Blinding of participants and personnel |
|
Blinding of outcome assessment |
Incomplete outcome data (1) |
Incomplete outcome data (2) |
Selective reporting |
Sample size |
Duration of follow-up |
Other bias |
|
Barnhoorn 2015 |
low |
low |
high |
high |
low |
low |
low |
unclear |
low |
high |
unclear |
|
Bilgili 2016 |
high |
unclear |
high |
high |
unclear |
unclear |
unclear |
low |
high |
high |
low |
|
Cacchio 2009a |
unclear |
unclear |
high |
high |
low |
unclear |
low |
low |
high |
low |
low |
|
Den Hollander 2016 |
Low |
Low |
unclear |
low |
low |
high |
low |
high |
high |
low |
low |
|
Duman 2009 |
unclear |
unclear |
high |
high |
unclear |
low |
low |
low |
high |
low |
low |
|
Hwang 2014 |
unclear |
unclear |
unclear |
unclear |
low |
unclear |
unclear |
high |
high |
high |
unclear |
|
Lewis 2021 |
low |
low |
low |
low |
low |
unclear |
unclear |
high |
high |
high |
low |
|
Moseley 2006 |
low |
unclear |
high |
high |
low |
low |
low |
low |
high |
low |
unclear |
|
Oerlemans 1999 |
low |
unclear |
high |
high |
unclear |
unclear |
low |
high |
high |
low |
high |
|
Saha 2021 |
unclear |
low |
high |
high |
high |
high |
high |
low |
high |
unclear |
low |
|
Sarkar 2017 |
high |
unclear |
high |
high |
low |
unclear |
unclear |
low |
high |
unclear |
unclear |
|
Strauss 2021 |
unclear |
unclear |
high |
high |
unclear |
unclear |
high |
low |
high |
high |
high |
|
Topcuoglu 2015 |
low |
unclear |
high |
high |
unclear |
low |
unclear |
high |
high |
high |
low |
|
Uher 2000 |
unclear |
low |
high |
high |
low |
low |
high |
high |
high |
high |
low |
|
Veral 2016 |
low |
unclear |
high |
high |
low |
low |
unclear |
high |
high |
high |
low |
Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/unclear/notapplicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/no/unclear |
|
Smart, 2022 |
Yes
Clearly defined.
|
Yes
Search period and strategy is described. Relevant databases were searched. |
Yes |
Yes |
Not applicable |
Yes
A risk of bias tool was used |
No
Hence, the results were not pooled |
Unclear
Authors searched for unpublished data, but it was not possible to perform tests or make a funnel plot due to heterogeneous data. |
Yes |
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Shafiee E, MacDermid J, Packham T, Walton D, Grewal R, Farzad M. The Effectiveness of Rehabilitation Interventions on Pain and Disability for Complex Regional Pain Syndrome: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin J Pain. 2023 Feb 1;39(2):91-105. doi: 10.1097/AJP.0000000000001089. PMID: 36650605. |
No new publications after Smart (2022) |
|
O'Connell NE, Wand BM, McAuley J, Marston L, Moseley GL. Interventions for treating pain and disability in adults with complex regional pain syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Apr 30;2013(4):CD009416. doi: 10.1002/14651858.CD009416.pub2. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2023 Jun 12;6:CD009416. PMID: 23633371; PMCID: PMC6469537. |
Wrong intervention |
|
Griffiths GS, Thompson BL, Snell DL, Dunn JA. Person-centred management of upper limb complex regional pain syndrome: an integrative review of non-pharmacological treatment. Hand Therapy. 2023;28(1):16-32. doi:10.1177/17589983221138610 |
Wrong intervention |
|
Duman I, Ozdemir A, Tan AK, Dincer K. The efficacy of manual lymphatic drainage therapy in the management of limb edema secondary to reflex sympathetic dystrophy. Rheumatol Int. 2009 May;29(7):759-63. doi: 10.1007/s00296-008-0767-5. Epub 2008 Nov 22. PMID: 19030864. |
Included as part of Smart (2022) |
|
Xu J, Sun Z, Wu J, Rana M, Garza J, Zhu AC, Chakravarthy KV, Abd-Elsayed A, Rosenquist E, Basi H, Christo P, Cheng J. Peripheral Nerve Stimulation in Pain Management: A Systematic Review. Pain Physician. 2021 Mar;24(2):E131-E152. PMID: 33740342; PMCID: PMC8897810. |
Wrong intervention, wrong population |
|
Mouraux D, Brassinne E, Sobczak S, Nonclercq A, Warzée N, Sizer PS, Tuna T, Penelle B. 3D augmented reality mirror visual feedback therapy applied to the treatment of persistent, unilateral upper extremity neuropathic pain: a preliminary study. J Man Manip Ther. 2017 Jul;25(3):137-143. doi: 10.1080/10669817.2016.1176726. Epub 2017 May 19. PMID: 28694676; PMCID: PMC5498794. |
Wrong population |
|
Feng S, Tang M, Huang G, Wang J, He S, Liu D, Gu L. EMG biofeedback combined with rehabilitation training may be the best physical therapy for improving upper limb motor function and relieving pain in patients with the post-stroke shoulder-hand syndrome: A Bayesian network meta-analysis. Front Neurol. 2023 Jan 10;13:1056156. doi: 10.3389/fneur.2022.1056156. PMID: 36703623; PMCID: PMC9873378. |
Wrong study design, wrong population |
|
Sharpe L, Jones EB, Pradhan P, Todd J, Colagiuri B. A double-blind phase II randomized controlled trial of an online cognitive bias modification for interpretation program with and without psychoeducation for people with chronic pain. Pain. 2023 Apr 1;164(4):e217-e227. doi: 10.1097/j.pain.0000000000002784. Epub 2022 Sep 15. PMID: 36607275. |
Wrong population, wrong intervention |
|
Cömertoğlu İ, Güneş S, Elhan AH, Üstüner E, Kutlay Ş, Küçükdeveci AA. Effectiveness of pulsed electromagnetic field therapy in the management of complex regional pain syndrome type 1: A randomized-controlled trial. Turk J Phys Med Rehabil. 2022 Mar 1;68(1):107-116. doi: 10.5606/tftrd.2022.9074. PMID: 35949961; PMCID: PMC9305649. |
Wrong intervention |
|
Saha S, Sur M, Ray Chaudhuri G, Agarwal S. Effects of mirror therapy on oedema, pain and functional activities in patients with poststroke shoulder-hand syndrome: A randomized controlled trial. Physiother Res Int. 2021 Jul;26(3):e1902. doi: 10.1002/pri.1902. Epub 2021 Mar 6. PMID: 33675672. |
Included as part of Smart (2022) |
|
Saxena AK, Malik A, Singh A, Chilkoti GT, Bhardwaj N, Bajaj M, Banerjee BD, Rehan-Ul-Haq. Modulation of mTORC1 and IL-6 following mirror therapy and pregabalin in complex regional pain syndrome type 1. Pain Manag. 2023 Jan;13(1):25-34. doi: 10.2217/pmt-2022-0020. Epub 2023 Jan 6. PMID: 36606500. |
Wrong comparison |
|
Helm S, Shirsat N, Calodney A, Abd-Elsayed A, Kloth D, Soin A, Shah S, Trescot A. Peripheral Nerve Stimulation for Chronic Pain: A Systematic Review of Effectiveness and Safety. Pain Ther. 2021 Dec;10(2):985-1002. doi: 10.1007/s40122-021-00306-4. Epub 2021 Sep 3. PMID: 34478120; PMCID: PMC8586061. |
Wrong intervention |
|
Albazaz R, Wong YT, Homer-Vanniasinkam S. Complex regional pain syndrome: a review. Ann Vasc Surg. 2008 Mar;22(2):297-306. doi: 10.1016/j.avsg.2007.10.006. PMID: 18346583. |
Narrative review |
|
Saed A, Neal-Smith G, Fernquest S, Bourget-Murray J, Wood A. Management of complex regional pain syndrome in trauma and orthopaedic surgery-a systematic review. Br Med Bull. 2023 Jun 21;146(1):27-42. doi: 10.1093/bmb/ldac034. PMID: 37185896. |
Wrong intervention, overlap with included studies |
|
Cuenca-Martínez F, Reina-Varona Á, Castillo-García J, La Touche R, Angulo-Díaz-Parreño S, Suso-Martí L. Pain relief by movement representation strategies: An umbrella and mapping review with meta-meta-analysis of motor imagery, action observation and mirror therapy. Eur J Pain. 2022 Feb;26(2):284-309. doi: 10.1002/ejp.1870. Epub 2021 Oct 8. PMID: 34592050. |
Wrong publication type, broad P and I |
|
Boichat, C., Llewellyn, A., Grieve, S. et al. The Role of Nonmedical Therapeutic Approaches in the Rehabilitation of Complex Regional Pain Syndrome. Curr Treat Options in Rheum 6, 299–311 (2020). https://doi.org/10.1007/s40674-020-00156-9 |
wrong study design |
|
Tran DQ, Duong S, Bertini P, Finlayson RJ. Treatment of complex regional pain syndrome: a review of the evidence. Can J Anaesth. 2010 Feb;57(2):149-66. doi: 10.1007/s12630-009-9237-0. PMID: 20054678. |
wrong study design |
|
Carroll I, Curtin CM. Management of chronic pain following nerve injuries/CRPS type II. Hand Clin. 2013 Aug;29(3):401-8. doi: 10.1016/j.hcl.2013.04.009. Epub 2013 Jun 14. PMID: 23895720. |
wrong study design |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 30-01-2025
Laatst geautoriseerd : 30-01-2025
Geplande herbeoordeling : 01-03-2028
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Samenstelling cluster
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodules is in 2022 een multidisciplinaire cluster ingesteld. Dit cluster bestaat uit vertegenwoordigers van alle relevante organisaties die betrekking hebben op de zorg voor patiënten met (chronische) pijn.
Het cluster pijnmanagement bestaat uit meerdere richtlijnen. De stuurgroep bewaakt het proces van modulair onderhoud binnen het cluster. De expertisegroepsleden worden indien nodig gevraagd om hun expertise in te zetten voor een specifieke richtlijnmodule. Het clusterpijnmanagement bestaat uit de volgende personen:
Clusterstuurgroep
- Dhr. dr. J.W. (Jan Willem) Kallewaard, anesthesioloog-pijnspecialist, NVA (voorzitter)
- Dhr. drs. M.O. (Maarten) Mensink, kinderanesthesioloog en pijnarts, NVA
- Dhr. dr. R.H. (Dolf) Boerman, neuroloog, NVN
- Mevr. dr. K.B. (Kim) Gombert-Handoko, ziekenhuisapotheker, NVZA
- Mevr. dr. J.L. (Loes) Swaan, revalidatiearts, VRA
- Dhr. drs. S.J. (Stijn) Westerbos, kinderorthopeed, NOV
- Dhr. drs. P.J.W.J. (Hans) van Dongen, patiëntvertegenwoordiger, Pijnpatiënten naar één stem
Clusterexpertisegroep
- Prof. dr. M.A.H. (Monique) Steegers, anesthesioloog-pijnspecialist, NVA
- Mevr. dr. K.T.E. (Kim) Olde Dubbelink, anesthesioloog-pijnspecialist, NVA
- Dhr. prof. dr. F.J.P.M. (Frank) Huygen, anesthesioloog-pijnspecialist, NVA
- Dhr. dr. K.D.M. (Koen) Van Boxem, anesthesioloog-pijnspecialist, NVA
- Prof. dr. J.H.M. (Jan) Van Zundert, anesthesioloog-pijnspecialist, NVA
- Mevr. drs. I.L. (Ilona) Thomassen-Hilgersom, patiëntvertegenwoordiger, Pijnpatiënten naar één stem
- Dhr. drs. T.G. (Thomas) Knuijver, verslavingsarts, VVGN
- Mevr. L.Y. (Inge) D’Eer, revalidatiearts, VRA
- Dhr. dr. J.P. (Jan Paul) Frölke, chirurg, NVvH
- Dhr. prof. dr. F.G.A. (Frank) Jansman, ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog, NVZA
- Mevr. M. (Manon) Immerzeel, verpleegkundig specialist AGZ, V&VN
- Mevr. dr. J. (Jitske) Tiemensma, psycholoog, NIP
- Dhr. prof. dr. L.P. (Lennard) Voogt, fysiotherapeut, KNGF
- Dhr. dr. N.A. (Niels) van der Gaag, neurochirurg, NVvN
- Mevr. R.M.C.P. (Rodinde) Wegman, Medisch Pedagogisch Zorgverlener
- Mevr. dr. S. (Sylvia) Huisman, arts verstandelijk gehandicapten, NVAVG
- Mevr. dr. C. (Claudia) Keyzer-Dekker, kinderchirurg, NVvH
- Mevr. E.C. (Esen) Doganer, junior projectmanager en beleidsmedewerker, Stichting Kind en Ziekenhuis
- Dhr. dr. M.A. (Marius) Kemler, plastisch chirurg, NVPC
- Dhr. dr. J.M. (Michiel) Zuidam, plastisch chirurg, NVPC
- Dhr. dr. J.M.H. (John) de Klerk, nucleair geneeskundige, NVNG
- Dhr. drs. R.L. (Roderick) Kriekaart, klinisch geriater, NVKG
- Mevr. dr. E.J.M. (Evelien) Kuip, internist-oncoloog, NIV
- Dhr. prof. dr. C. (Kees) Kramers, internist, NIV
- Mevr. E.J.H. (Elle) van Dijk – van Oort MSc, physician assistant, NAPA
- Dhr. drs. N.C. (Niels) Gritters van den Oever, intensivist, NVIC
Met ondersteuning van
- Dr. F. Willeboordse, senior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- I. van Dijk, junior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle clusterstuurgroepleden en actief betrokken expertisegroepsleden (fungerend als schrijver en/of meelezer bij tenminste één van de geprioriteerde richtlijnmodules) hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een richtlijnmodule worden wijzigingen in belangen aan de projectleider doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase. Een overzicht van de belangen van de clusterleden en betrokken expertisegroepsleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Clusterstuurgroep
Tabel 1. Gemelde (neven)functies en belangen stuurgroep
|
Clusterlid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Jan Willem Kallewaard (voorzitter) (NVA) |
Anesthesioloog, Rijnstate en Amsterdam UMC |
Beroepsbelangencie NVA |
Onderzoek gesponsord door industrie neuromodulatie: boston scientific 50.000 euro; onderzoek naar de effecten van neuromodulatie op pijn bij endometriose 2022-2023. Dhr. Kallewaard is hierbij PI. Neuromodulatie is een klein onderdeel van dit cluster, bij enkele modules is dit of kan dit in de toekomst één van de last-resort behandelopties zijn. |
Besluit: Wanneer onderwerpen rondom neuromodulatie binnen het cluster worden ontwikkeld (of wanneer er discussie plaats vindt over de prioriering) zal Dhr. Kallewaard niet deelnemen aan de vergadering en zal een vice-voorzitter (Dhr. Mensink) waarnemen als voorzitter.
|
|
Maarten Mensink (NVA) |
Kinderanesthesioloog - pijnspecialist bij Prinses Máxima Centrum voor kinderoncologie |
Sectie pijn nva |
Geen |
Geen restricties |
|
Dolf Boerman (NVN) |
Neuroloog, Lid van zelfstandige vakgroep |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Kim Gombert-Handoko (NVZA) |
Ziekenhuisapotheker, LUMC |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Loes Swaan (VRA) |
Revalidatiearts in dienst van Rijndam Revalidatie te Rotterdam. |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Stijn Westerbos (NOV) |
Fellow (oncologische) kinderorthopedie Prinses Maxima centrum Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Hans van Dongen (Pijnpatiënten naar één stem) |
Gepensioneerd, patiëntenvertegenwoordiger Vereniging samenwerkingsverband pijnpatiënten naar één stem - penningmeester, vrijwillige functie, samenwerkingsverband van 15 patiëntenorganisaties, gericht op chronische pijn; |
- adviserend lid Projectgroep van het project spiegelprogramma voor het reduceren voorschrijven sterkwerkende opioïden door huisartsen, project van het Academisch Huisartsennetwerk van U MC Amsterdam, vrijwillige functie" |
Geen |
Geen restricties |
Clusterexpertisegroep
Tabel 2. Gemelde (neven)functies en belangen expertisegroep
|
Clusterlid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Monique Steegers (NVA) |
Anesthesioloog/pijnspecialist en is hoogleraar pijngeneeskunde en palliatieve geneeskunde Amsterdam UMC |
Geen |
neuromodulatie bij endometriose, een pilot, industrie sponsered. Zijdelings mee te maken Zonmw OMAMA Grunenthal duloxetine versus qutenza Zonmw placebo versus ketamine" |
Geen restricties 1e cyclus. Betrokkenheid bij modules hebben geen betrekking op neurostimulatie bij CRPS of duloxetine versus qutenza of ketamine
|
|
Kim Olde Dubbelink (NVA) |
Anesthesioloog-pijnspecialist
|
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Manon Immerzeel (V&VN) |
Verpleegkundig specialist AGZ , aandachtsgebied pijn |
Voorzitter in het bestuur van V&VN pijnverpleegkundigen
|
Geen |
Geen restricties |
|
Ilona Thomassen-Hilgersom (Pijnnaar1stem) |
voorzitter Samenwerkingsverband Pijnpatiënten naar één stem
|
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Thomas Knuijver (VVGN) |
Verslavingsarts
|
Onderzoeker (8uur) betaald, onderzoek binnen de verslavingszorg, naar veiligheid en toepasbaarheid van ibogaïne, GHB en patiënt karakteristieken bij opiaatafhankelijkheid. |
Mijn onderwijs gaat onder andere over de risico's op en behandeling van opiaatafhankelijkheid. Deelname aan de werkgroep vergroot mijn kennis en netwerk, waardoor ik in een meer prominente positie kom en mogelijk meer onderwijs kan geven. |
Geen restricties |
|
Koen van Boxem (NVA) |
staflid dienst anesthesiologie en pijntherapie Ziekenhuis Oost-Limburg, Genk
|
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Jan van Zundert (NVA) |
Hoogleraar pijngeneeskunde Maastricht Universitair Medisch centrum Maastricht 0,6 fte |
Afdelingshoofd multidisciplinair pijncentrum Lanaken/Genk, België 0,4 fte |
Geen |
Geen restricties |
|
Niels van der Gaag (NVvN) |
Neurochirurg LUmc |
Geen |
ZonMw onderzoek: |
Geen restricties |
|
Frank Huygen (NVA) |
Hoogleraar Erasmusmc en UMCU |
Lid beroepsgenoot centraal tuchtcollege voor de gezondheidszorg Den Haag Director Executive Board International Research Committee on CRPS |
Saluda Grant investigator initiated research |
Geen restricties 1e cyclus. Betrokkenheid bij modules hebben geen betrekking op neurostimulatie bij CRPS |
|
Jan-Paul Frölke (NVvH) |
Chirurg Radboudumc Nijmegen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Inge D’Eer (VRA) |
Revalidatiearts Bravis ziekenhuis 0.7 FTE en Meliusklinieken 0.15 FTE |
Revalidatiearts in bijberoep in België |
Geen |
Geen restricties |
|
Jitske Tiemensma (NIP) |
Clusterhoofd, DICA (1 fte, betaald) |
Geen |
Onderzoek via Pijnfonds
|
Geen restricties |
|
Lennard Voogt (KNGF) |
Lector 'complexe pijnvraagstukken' Hogeschool Rotterdam
|
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Frank Jansman (NVZA) |
ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog Deventer Teaching Hospital |
Hoogleraar Klinische farmacie, in het bijzonder in de oncologie, Rijksuniversiteit Groningen |
|
|
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname van relevante patiëntenorganisaties aan de need-for-update en/of prioritering. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijnmodule is tevens ter commentaar voorgelegd aan alle relevante patiëntenorganisaties in de stuur- en expertisegroep (zie ‘Samenstelling cluster’ onder ‘Verantwoording’) en aan alle patiëntenorganisaties die niet deelnemen aan de stuur- en expertisegroep, maar wel hebben deelgenomen aan de need-for-update (zie ‘Need-for-update’ onder ‘Verantwoording’). De eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Tabel 3. Uitkomsten kwalitatieve raming
|
Richtlijnmodule |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Fysiotherapie en ergotherapie bij CRPS |
geen mogelijk financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zullen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Need-for-update, prioritering en uitgangsvragen
Tijdens de need-for-update fase (november, 2022) inventariseerde het cluster de geldigheid van de richtlijnmodules binnen het cluster. Naast de partijen die deelnemen aan de stuur- en expertisegroep zijn hier ook andere stakeholders voor benaderd. Per richtlijnmodule is aangegeven of deze geldig is, herzien moet worden, kan vervallen of moet worden samengevoegd. Ook was er de mogelijkheid om nieuwe onderwerpen aan te dragen die aansluiten bij één (of meerdere) richtlijn(en) behorend tot het cluster. De richtlijnmodules waarbij door één of meerdere partijen werd aangegeven herzien te worden, werden doorgezet naar de prioriteringsronde. Ook suggesties voor nieuwe richtlijnmodules werden doorgezet naar de prioriteringsronde. Afgevaardigden vanuit de partijen in de stuur- en expertisegroep werden gevraagd om te prioriteren (zie ‘Samenstelling cluster’ onder ‘Verantwoording’). Hiervoor werd de RE-weighted Priority-Setting (REPS) – tool gebruikt. De uitkomsten (ranklijst) werd gebruikt als uitgangspunt voor de discussie. Voor de geprioriteerde richtlijnmodules zijn door de het cluster concept-uitgangsvragen herzien of opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde het cluster welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. Het cluster waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde het cluster tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd indien mogelijk gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
Tabel 4. Gradaties voor de kwaliteit van wetenschappelijk bewijs
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in een richtlijnmodule volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door het cluster wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. Het cluster heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
Tabel 5. Sterkte van de aanbevelingen
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
Bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de richtlijnmodule Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd voorgelegd aan alle partijen die benaderd zijn voor de need-for-update fase. De commentaren werden verzameld en besproken met het cluster. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door het cluster. De definitieve richtlijnmodule werd ter autorisatie of goedkeuring voorgelegd aan de partijen die beschreven staan bij ‘Initiatief en autorisatie’ onder ‘Verantwoording’.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.