Hoe worden histopathologische parameters gedefinieerd?

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

1. Volgens welke standaarden worden colorectale carcinomen getypeerd?
2. Volgens welke standaarden wordt differentiegraad van colorectale carcinomen bepaald?
3. Wat is de definitie van lymfatische invasie en hoe wordt dat bepaald?
4. Wat is de definitie van intra- en extramurale veneuze invasie en hoe wordt dat bepaald?
5. Wat is de definitie van perineurale groei en hoe wordt dat bepaald?
6. Volgens welke standaarden wordt tumor budding beoordeeld?
7. Hoe wordt het onderscheid tussen pT2 en pT3 in grensgevallen gemaakt?
8. Volgens welke standaarden wordt pT4a vastgesteld?
9. Wat is de definitie van perforatie en wat is de relatie met pT4a?
10. Volgens welke standaarden wordt pT4b vastgesteld?
11. Hoe wordt tumorregressie na neoadjuvante behandeling beoordeeld voor colon- en rectumpreparaten?
12. Wat is de definitie van micrometastase en geïsoleerde tumorcellen?
13. Wat is de definitie van tumordepositie?

Deelvraag 1: Volgens welke standaarden worden colorectale carcinomen getypeerd?

De WHO-classificatie beschrijft de typering van colorectaal carcinoom (Nagtegaal, 2019). Het meest voorkomende tumortype is adenocarcinoom n.o.s. (not otherwise specified). Als meer dan 50% van de tumormassa wordt ingenomen door slijmmeren spreken we van mucineus carcinoom. Als meer dan 50% van de tumorcellen bestaat uit zegelringcellen spreken we van zegelringcelcarcinoom, ook wanneer de tumor grote hoeveelheden extracellulair slijm bevat. Het medullair carcinoom wordt gekenmerkt door in velden gelegen epitheliale cellen met vesiculaire kernen en prominente nucleoli, geinfiltreerd door lymfocyten en neutrofiele granulocyten. Het serrated adenocarcinoom vertoont uitgebreide zaagtandvormige veranderingen van het epitheel, vergelijkbaar met kenmerken zoals in serrated poliepen wordt gezien. Het micropapillair adenocarcinoom wordt gekenmerkt door kleine clusters van tumorcellen die in stromale ruimtes lijken te liggen. Het adenoma-like adenocarcinoom is een tumortype dat moeilijk op een biopt te diagnosticeren is door de minimale weefselveranderingen en de morfologie die sterk lijkt op een villeus adenoom. Zeldzame subtypes zijn het adenosquameus carcinoom, ongedifferentieerd carcinoom en carcinoom met sarcomatoide componenten. Zie voor uitgebreidere achtergrond de WHO-classificatie (Nagtegaal, 2019).

Deelvraag 2: Volgens welke standaarden worden differentiegraad van colorectale carcinomen bepaald?

De WHO-classificatie beschrijft de gradering van colorectaal carcinoom (Nagtegaal, 2019). Een tweedeling in goed tot matig versus slecht gedifferentieerd heeft de voorkeur. In een slecht gedifferentieerd adenocarcinoom moet in elk geval enige buisvorming dan wel mucusproductie aanwezig zijn. De tumor wordt gegradeerd op het slechtst gedifferentieerde gebied; de invasieve rand van de tumor moet echter buiten beschouwing worden gelaten.

Differentiatiegraad wordt bij conventionele adenocarcinomen en enkele varianten daarvan (o.a. mucineuze en serrated adenocarcinomen) toegepast. Binnen zeldzame tumortypen zoals zegelringcelcarcinoom, neuroendocrien carcinoom en sarcomatoid carcinoom wordt differentiatiegraad niet toegepast (gebrek aan criteria en onderzoek) (Loughrey, 2020).

Voor specifieke discussie over differentiatiegraad in de context van pT1 colorectale carcinomen, zie module Histologische risicofactoren bij T1 CRC.

Deelvraag 3: Wat is de definitie van lymfatische invasie en hoe wordt dat bepaald?

De WHO-classificatie beschrijft lymfatische invasie als aanwezigheid van tumorcellen binnen een lymfvat (Nagtegaal, 2019). In principe kan dit op een HE-coupe gediagnosticeerd worden. Standaard immunohistochemie voor lymfvatinvasie is niet geïndiceerd, maar kan wel bij verdenking op lymfvatinvasie worden ingezet.  

Voor de kleine bloedvaten is het soms lastig het onderscheid te maken. Daarom worden deze in de ICCR richtlijn (Loughrey, 2020) samen genomen met de lymfevaten, alhoewel dat de predictieve waarde voor lymfkliermetastasen vermindert.

Voor specifieke discussie over lymfvaten (kleinere vaten) in de context van pT1 colorectale carcinomen, zie module Histologische risicofactoren bij T1 CRC.

Deelvraag 4: Wat is de definitie van intra- en extramurale veneuze invasie en hoe wordt dat bepaald?

Definitie van veneuze invasie: Voor definitie van veneuze invasie, zie module Histologische risicofactoren bij T1 CRC. Intramurale veneuze invasie (IMVI) gaat niet verder dan de muscularis propria en extramurale veneuze invasie (EMVI) bevindt zich in het mesocolische/mesorectale vet of daarbuiten (Nagtegaal, 2019; Loughrey, 2020).

Morfologische indicaties voor veneuze invasie: Macroscopisch wordt het zgn. linear spiculation aspect sterk met EMVI geassocieerd (Duan, 2023). Typische histologische bevindingen die EMVI suggereren zijn “orphan artery sign” en “protruding tongue” (Dawson, 2015).

Sampling en extra kleuringen: Er is relatie tussen aangetoonde veneuze invasie en de overleving van de patiënt. Er zijn echter een aantal factoren die de detectie van veneuze invasie bepalen; pathologiefactoren (macroscopie/selectie van coupes, het aantal onderzochte coupes, gebruik van extra kleuringen, de toewijding/inspanning van de individuele patholoog), tumoreigenschappen (TNM-stadium, tumorbiologie, mate/hoeveelheid van veneuze invasie) en neoadjuvante behandeling spelen hierbij een rol. (Duan 2023, Imai 2022, Sato 2010, Fei 2024, FOxTROT 2021) De gevonden correlatie tussen veneuze invasie en overleving is dus niet eenvoudig.

Om een advies te geven over het aantal ingesloten coupes en de inzet van extra kleuringen voor detectie van veneuze invasie zijn er een aantal factoren die meewegen:

• Internationale richtlijnen. In de RCPath wordt een minimum van tenminste 5 ingesloten coupes van tumor geadviseerd, dat wil zeggen voor detectie van verschillende tumor parameters inclusief veneuze invasie. (RCPath, 2018) De richtlijnen van College of American Pathologists (CAP) en de ICCR geven geen uitspraak hierover. (Burgart, 2020; Loughrey, 2020) Structurele kleuringen voor veneuze invasie zijn in geen richtlijnen als verplicht advies opgenomen.
• De kans op het vinden van veneuze invasie bij extra kleuringen. Het is in verschillende studies aangetoond dat de detectie van veneuze invasie tenminste twee- tot drievoudig stijgt bij een universele inzet van elastinekleuring (Dawson, 2015; Duan, 2023). De mate van stijging is vermoedelijk gekoppeld met de detectiefrequentie voor de inzet van elastinekleuring.
• De kans op het vinden van veneuze invasie per aantal onderzochte coupes. In een studie van Betge et al (HE en elastinekleuring op indicatie toegevoegd) was de detectiefrequentie als volgt: bij 1-3 ingesloten coupes 12%, bij 4-6 ingesloten coupes 24% en bij 7 of meer ingesloten coupes 48% (Betge, 2012). In een recente studie waarbij elastinekleuring op alle tumorblokjes werd verricht was de sensitiviteit voor het detecteren van veneuze invasie als volgt: bij 3 ingesloten coupes 66%, 5 ingesloten coupes 84%, 6 ingesloten coupes 95% en 7 ingesloten coupes 97% (Duan, 2023).
• De prognostische impact correleert met het aantal gevonden vaten met veneuze invasie en detectiemethode. Wanneer het aantal vaten met veneuze invasie laag is, blijkt de prognostische impact lager te zijn dan wanneer er veel vaten met veneuze invasie detecteerbaar zijn (Imai, 2022; Sato, 2010). In sommige studies verbeterde de prognostische impact van veneuze invasie wanneer routine elastinekleuring werd toegevoegd (Dawson, 2015). In een recente studie was de prognostische waarde van veneuze invasie, die alleen met elastinekleuring aangetoond kon worden, echter lager dan in gevallen waar veneuze invasie in de HE-kleuring herkenbaar was (Fei, 2024).
• Basisfrequentie van detectie van veneuze invasie per patholoog/laboratorium (laag vs hoog), d.w.z. het uitgangspunt.
• Impact op behandeling. Veneuze invasie wordt bij stadium II coloncarcinoom in Nederland niet meer als criterium voor adjuvante chemotherapie gehanteerd. Veneuze invasie speelt wel een rol bij endoscopische resectie van pT1 colorectale carcinomen (valt daar onder verzamelnaam lymfangioinvasie).

Mede gezien het bovenstaande en in lijn met andere richtlijnen hoeven speciale histochemische of immunohistochemische kleuringen niet structureel gebruikt te worden voor het aantonen van veneuze invasie groei. Een caldesmon-h/desmine en/of elastinekleuring kan van meerwaarde zijn om een verdenking te ondersteunen.

Wat het aantal ingesloten coupes van primaire tumor betreft wordt het advies van RCPath hier overgenomen, d.w.z. een minimum van 5 ingesloten tumorcoupes (mits de tumor van voldoende grootte is) is nodig voor het betrouwbaar beoordelen van aan- of afwezigheid van veneuze invasie in HE-coupes. Hier weegt ook het advies mee over minimum aantal ingesloten coupes voor het bepalen van T-status (zie onder).

Deelvraag 5: Wat is de definitie van perineurale groei en hoe wordt dat bepaald?

Perineurale groei wordt gedefinieerd als groei van tumorcellen rondom een zenuwtak, waarbij tenminste een derde van de circumferentie wordt ingenomen. Tumorcellen kunnen in elk van de drie lagen van de zenuw aanwezig zijn (epineurium, perineurium en endoneurium). Rondom de plexus van Auerbach kan er ook sprake zijn van perineurale groei (Knijn, 2016).

Deelvraag 6: Volgens welke standaarden wordt tumor budding beoordeeld?

Volgens de WHO-classificatie (Nagtegaal, 2019) definiëren we tumor budding als losse tumorcellen of clusters van maximaal 4 tumorcellen die zich aan het invasieve front van de tumor bevinden. Het aantal wordt bepaald op een HE gekleurde coupe in een hotspot. Op basis van de ITBCC consensus (Lugli, 2016) wordt op basis van het aantal tumor buds per 0,785 mm² een onderverdeling gemaakt in Bd1 (0-4 buds), Bd2 (5-9 buds) en Bd3 (>10 buds). Grotere clusters (van 5 cellen en meer) worden benoemd als “poorly differentiated clusters (PDC)”. Zie ook module Histologische risicofactoren bij T1 CRC waar dit onderwerp in de context van pT1 wordt besproken.

Deelvraag 7: Hoe wordt het onderscheid tussen pT2 en pT3 in grensgevallen gemaakt?

Bij een tumor die groeit tot op de grens van de muscularis propria met het mesocolische vetweefsel, is het onderscheid tussen pT2 en pT3 soms moeilijk. Er bestaan drie benaderingen in de praktijk: (a) De onzichtbare referentielijn langs de onderkant van de muscularis propria aan beide kanten van de tumorgroei. Volgens deze benadering wordt de tumor als pT3 geclassificeerd als de tumor voorbij deze referentielijn groeit. (Shia, 2010) (b) Aan- of afwezigheid van glad spierweefsel tussen tumor en het mesocolische weefsel. Volgens deze benadering wordt een tumor als pT3 geclassificeerd als er is geen glad spierweefsel tussen de tumor en het mesocolische vetweefsel wordt aangetroffen (Jass, 2007). Deze tweede benadering wordt in de ICCR richtlijn geadviseerd (Loughrey, 2020). Er ontbreekt echter wetenschappelijk bewijs als onderbouwing. (c) Bij het maken van onderscheid tussen pT2 en pT3 kan ook gebruik worden gemaakt van een van de algemene TNM regels, d.w.z. bij twijfel over stadium/categorie, kies dan de lagere categorie (Brierley, 2017).

Deelvraag 8: Volgens welke standaarden wordt pT4a vastgesteld?

Definitie van pT4a. Invasiediepte heeft klinische behandelconsequenties, met name het verschil tussen pT3 en pT4a. Hierbij is wel sprake van een aanzienlijke interobserver variatie. (Klaver 2020, Naso 2020, Panarelli 2020) Die wordt veroorzaakt door onduidelijke criteria in de TNM-classificatie en verschillende alternatieven in de literatuur (Klaver, 2020).

Wanneer er evident sprake is van doorgroei van tumorcellen tot op het vrij peritoneale oppervlak, betreft het een pT4a. Alternatieve benaderingen uit de literatuur zijn: (1) het local peritoneal involvement (LPI) classificatiesysteem van Shepherd, (2) de lamina elastica peritonei referentiegrens, (3) 1 mm referentiegrens bij bepaalde fibroinflammatoire veranderingen en (4) 0,1 mm referentiegrens. (Shepherd 1997, Kojima 2012, Panarelli 2013, Pantaleon 2021, Zwanenburg 2022) De relevantie van de verschillende definities moet worden afgewogen tegen de te voorspellen uitkomsten (overleving of peritoneale metastasen). Recent is aangetoond dat de 0,1 mm grens het risico op peritoneale metastasen beter voorspelt dan de 1 mm grens (Zwanenburg, 2022).

De lamina elastica peritonei referentiegrens blijkt niet handig voor de praktijk; (1) er is extra kleuring nodig, (2) de lamina elastica is vaak niet goed aantoonbaar wegens destructie door de tumorgroei en fibroinflammatoire veranderingen, (3) soms is de lamina elastica op grotere afstand van het vrije peritoneale oppervlak door prominente submesotheliale fibrose, (4) de lamina elastica peritonei zou eerder als een grens tussen oppervlakkige en diepe pT3 kunnen worden beschouwd dan een marker van peritoneale doorgroei, (5) lamina elastica peritonei is in geen richtlijnen als referentiegrens opgenomen. Daarom wordt afgeraden om deze methode in de praktijk te gebruiken.

Tenslotte willen we ook hier verwijzen naar de algemene TNM regel: wanneer er twijfel is over stadium/categorie, kies dan de lagere categorie (Brierley, 2017).

Macroscopie indicaties voor pT4a: Macroscopisch wordt pT4a typisch gevonden t.p.v. peritoneale intrekkingen en op snede is er ook correlatie met het zgn. “streak sign”, d.w.t. tumoruitlopers die richting peritoneale gleuven of intrekkingen reiken (Kojima, 2012).

Sampling voor pT4a: De aan- en afwezigheid van pT4a heeft behandelconsequenties in vooral stadium II. Verder is pT4a een belangrijke risicofactor voor peritoneale metastasen; bij aanwezigheid van pT4a is het risico 25-30% (Zwanenburg, 2022). Bij verdenking op pT4a is het daarom belangrijk om voldoende blokjes in te sluiten, met name van macroscopisch verdachte gebieden (zie boven). Onderzoek toont dat een lager aantal ingesloten blokjes van de primaire tumor correleert met onderdetectie van pT4a. Gemiddeld ongeveer 5 weefselblokjes tonen betere associatie met de detectie van pT4a en metachrone peritoneale metastasen dan wanneer het gemiddelde aantal blokjes 4 is (Klaver, 2020). Dit komt overeen met het advies in de Britste en Deense CRC richtlijn waarbij het minimum van tenminste 5 blokjes van de primaire tumor wordt aangeraden (RCPath, 2020; Klarskov, 2016). Het advies in deze twee richtlijnen heeft trouwens ook betrekking op voldoende sampling voor andere parameters die in de primaire tumor moeten worden bepaald.

Deelvraag 9: wat is de definitie van perforatie en hoe houdt dat zich met pT4a?

Het begrip perforatie is slecht gedefinieerd en wordt voor heel verschillende scenario´s in de praktijk gebruikt. De verschillende typen kunnen zo worden ingedeeld:

1. Pathofysiologische perforatie zonder betrokkenheid van tumorcellen. Dit is geen pT4a (Loughrey, 2020). Hieronder vallen de onderstaande scenario´s: 
• Proximaal blow-out (ook genoemd diastatische perforatie), typisch t.p.v. coecum i.v.m. distale stenose door tumor.
• Geperforeerd appendicitis vanwege proximale obstructie door tumorgroei coecumbodem of in de proximale appendix.
• Geperforeerd diverticulitis op afstand van tumor.
• Geperforeerd peritumoraal abces zonder betrokkenheid van tumorcellen (tumorcellen niet in continuïteit met peritoneale holte).
• Zgn. afgekapselde peritumorale perforatie (tumorcellen niet in continuïteit met peritoneale holte).
2. Pathofysiologische peritumorale perforatie met directe betrokkenheid van tumor. Als de peritoneale holte aan tumorcellen blootgesteld wordt kan dit scenario als pT4a worden geclassificeerd (Loughrey, 2020). Hieronder vallen o.a. deze scenario’s: 
• Geperforeerd peritumoraal abces met ingroei van tumor waarbij de tumorcellen via de perforatie in de peritoneale holte komen.
• Perforatie van het peritoneum tot in/via tumorweefsel waarbij de tumorcellen via de perforatie aan de peritoneale holte blootgesteld worden. Dit scenario kan bij uitzondering door endoscopische bioptafname ontstaan.

3. Chirurgische perforatie. Met chirurgische perforatie wordt bedoeld laceratie, scheur of ruptuur, wat tijdens de ingreep door tractie, losmaken van verkleving of andere manipulatie kan ontstaan. Als er hierdoor, d.w.z. door technische redenen, tumorcellen aan preparaatoppervlak worden blootgesteld, kan het beeld het beste als R1 worden beschouwd. pT4a is bedoeld voor pathofysiologische processen.

Deelvraag 10: Volgens welke standaarden wordt pT4b vastgesteld

pT4b wordt gedefinieerd als ingroei in een ander orgaan of structuur (Brierley, 2016). In principe gaat dit over deze vier scenario´s:

1. Er is een ander orgaan of structuur verkleefd met het tumorproces. De tumorcellen groeien voorbij deze peritoneale verkleving in tot in de andere structuur (transperitoneale invasie). Bijvoorbeeld: het omentum majus, blaasperitoneum of buikwand is verkleefd met een sigmoidcarcinoom, en de tumorcellen groeien voorbij de verkleving tot in deze structuur.
2. Een colontumor groeiend naar dorsaal en reikend tot in het retroperitoneale compartiment, bijvoorbeeld ascendenscarcinoom tot aan de nier. Hierbij is geen sprake van peritoneale verkleving.
3. Een rectumtumor groeiend naar subperitoneale organen of structuren, bijvoorbeeld naar vagina, prostaat of vesiculae seminales. Hierbij is geen sprake van peritoneale verkleving.
4. Een laag rectumcarcinoom met ingroei in dwarsgestreept spierweefsel. Dat correspondeert met de m. sphincter externus, m. puborectalis en m. levator ani. (Lambregts 2022, Burgart 2020, Loughrey 2020).

Daarnaast is het belangrijk wat niet onder pT4b wordt geclassificeerd (twee scenarios):

1. Uitbreiding van tumor langs de lengterichting van het spijsverteringskanaal naar een ander segment in het kanaal, soms ook genoemd intramurale uitbreiding. Enkele voorbeelden van intramurale uitbreiding: coecumcarcinoom groeit via de ileocoecale klep naar het ileum (geen tussenliggende peritoneale verkleving, zie boven); rectumcarcinoom toont uitbreiding naar de anus zonder ingroei in dwarsgestreept spierweefsel (zie boven); coecumbodemcarcinoom groeit naar de basis van de appendix (geen tussenliggende peritoneale verkleving, zie boven). In andere woorden, pT4b gaat over doorgroei dwars op de lengterichting van het spijsverteringskanaal (d.w.z. diepte van invasie), niet tumorgroei langs de lengterichting/lumen (Wittekind, 2003; Loughrey, 2020).
2. Wanneer een colon transversum tumor doorgroeit in het omentum majus t.p.v. de normale anatomische insertie langs de taenia omentalis (d.w.z. geen verkleving of transperitoneale invasie), wordt dit als pT3 beschouwd (Loughrey, 2020). Wanneer de colon transversum tumor door het omentum tot in het vrije peritoneale oppervlakte groeit, is er sprake van een pT4a.

Deelvraag 11: Hoe wordt tumorregressie na neoadjuvante behandeling beoordeeld voor colon- en rectumpreparaten?

Er bestaat veel onduidelijkheid over het bepalen van tumorregressie, ook in de WHO-classificatie. Er bestaan verschillende graderingssystemen, die met een wisselend aantal categorieën onderscheid maken tussen complete respons (ypT0) en geen respons. De reproduceerbaarheid van de verschillende systemen is beperkt. In het landelijke PALGA protocol voor colorectaal carcinoom wordt de volgende classificatie gehanteerd:

• Complete regressie
• Minimale haarden resterend tumorweefsel in fibrose/slijmmeren
• Tumor aanwezig maar fibrose/slijmmeren in de meerderheid
• Geringe tumorregressie: meer tumor dan fibrose
• Geen tekenen van tumorregressie

Deze classificatie is vergelijkbaar met de Mandard en Dworak systemen. 

Histologisch wordt respons gekenmerkt door een relatieve toename van fibrose en het eventueel ontstaan van acellulaire slijmmeren. Daarnaast kunnen calcificaties worden aangetroffen en zijn er ook afwijkingen aan pre-existente bloedvaten aanwezig.

Deelvraag 12: Wat is de definitie van micrometastase en geïsoleerde tumorcellen?

Zie module Lymfeklieren.

Deelvraag 13: Wat is de definitie van tumordepositie?

Volgens UICC/TNM (TNM, 8^e editie van 2016) wordt een tumordepositie (TD) gedefinieerd als een macroscopische of microscopische collectie van tumorcellen, aanwezig in het gebied waarop de tumor lymfatisch draineert, zonder evidente resten van een pre-existente lymfklier. Een TD kan zijn ontstaan vanuit vaatinvasie, perineurale groei, een lymfklier of discontinue tumoruitbreiding. Voor impact van TD op pN-status, zie module Lymfeklieren.

Het is vanuit prognostisch en behandelperspectief relevant om TD van peritoneale metastasen (PM) te onderscheiden. TD ontstaan binnen het mesocolische/mesorectale vetweefsel, waar de aan- en afvoerende vaten en drainerende lymfklieren zich bevinden. PM ontstaan echter vanuit uitzaaiing binnen het peritoneum. Het onderscheid tussen TD en PM is soms lastig. Hieronder enkele tips voor dit onderscheid:

• TD bevinden zich in het verloop van de lymfatische drainage van de primaire tumor. Tumorhaarden daarbuiten zijn waarschijnlijk geen TD, waarbij dan classificatie als PM moet worden overwogen.
• Het is belangrijk om tijdens het uitsnijden onderscheid te maken tussen omentum majus en mesocolisch vetweefsel: Tumorhaarden in het omentum majus zijn PM tot het tegendeel bewezen is, niet andersom. Microscopisch is dit onderscheid lastiger, maar het omentum majus is fijngelobd waarbij individuele lobjes met peritoneum bekleed zijn.
• Tumorhaarden gecentreerd op het peritoneum of ter hoogte van het peritoneum zijn eerder PM dan TD. Sommige PM zijn niet gecentreerd op of t.h.v. het peritoneum maar groeien naar de diepte, deze soort PM is soms lastiger te onderscheiden van TD maar een “pT4a” component in een losse tumorhaard suggereert dat het eerder een PM zou kunnen zijn. In sommige gevallen is het onderscheid tussen TD en PM niet mogelijk.