Colorectaal carcinoom (CRC)

Initiatief: NVVH Aantal modules: 81

Definities en bepalingen van histologische parameters

Uitgangsvraag

Hoe worden histopathologische parameters gedefinieerd?

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

  1. Volgens welke standaarden worden colorectale carcinomen getypeerd?
  2. Volgens welke standaarden wordt differentiegraad van colorectale carcinomen bepaald?
  3. Wat is de definitie van lymfatische invasie en hoe wordt dat bepaald?
  4. Wat is de definitie van intra- en extramurale veneuze invasie en hoe wordt dat bepaald?
  5. Wat is de definitie van perineurale groei en hoe wordt dat bepaald?
  6. Volgens welke standaarden wordt tumor budding beoordeeld?
  7. Hoe wordt het onderscheid tussen pT2 en pT3 in grensgevallen gemaakt?
  8. Volgens welke standaarden wordt pT4a vastgesteld?
  9. Wat is de definitie van perforatie en wat is de relatie met pT4a?
  10. Volgens welke standaarden wordt pT4b vastgesteld?
  11. Hoe wordt tumorregressie na neoadjuvante behandeling beoordeeld voor colon- en rectumpreparaten?
  12. Wat is de definitie van micrometastase en geïsoleerde tumorcellen?
  13. Wat is de definitie van tumordepositie?

Aanbeveling

Tumortype en differentiatiegraad:

Gebruik de geldende definities van de WHO Classification of Tumours (Digestive system tumors).

 

Lymfvatinvasie (kleine vaten invasie) en veneuze invasie:

Gebruik de geldende definities van de WHO Classification of Tumours (Digestive system tumors) en ICCR.

Voor het aantonen van kleine vaten invasie of veneuze invasie: gebruik primair de HE-kleuring en voeg additionele histochemische/immunohistochemische kleuringen alleen toe bij twijfel/verdenking (niet universeel).

 

Perineurale groei

Definieer perineurale groei als groei van tumorcellen rondom een zenuwtak, waarbij tenminste een derde van de circumferentie wordt ingenomen.

 

Tumor budding

Scoor tumor budding zoals beschreven in de aanbeveling van de internationale tumor budding consensus conferentie (ITBCC).

 

Diepte van lokale invasie (pT)

Gebruik de definities van UICC en ICCR (zie verder overwegingen). Wanneer er twijfel is over pT-categorie, kies dan de lagere categorie.

 

Tumorregressie na neoadjuvante behandeling

Scoor tumorregressie van een primair colorectaal carcinoom volgens de categorisatie van de PALGA protocol module.

 

Minimumaantal ingesloten tumor coupes van de primaire tumor voor het bepalen van bovenstaande parameters

Sluit tenminste 5 blokjes van de primaire tumor in waarbij deze primair genomen dienen te worden uit gebieden met macroscopisch diepste tumorgroei (inclusief peritoneale betrokkenheid).

 

Geïsoleerde tumorcellen, micrometastasen en macrometastasen

Gebruik de TNM-definities van UICC. Zie verder module Lymfeklieren.

 

Tumordepositie

Gebruik de definitie van de geldende UICC/TNM editie.

Overwegingen

Deelvraag 1: Volgens welke standaarden worden colorectale carcinomen getypeerd?

De WHO-classificatie beschrijft de typering van colorectaal carcinoom (Nagtegaal, 2019). Het meest voorkomende tumortype is adenocarcinoom n.o.s. (not otherwise specified). Als meer dan 50% van de tumormassa wordt ingenomen door slijmmeren spreken we van mucineus carcinoom. Als meer dan 50% van de tumorcellen bestaat uit zegelringcellen spreken we van zegelringcelcarcinoom, ook wanneer de tumor grote hoeveelheden extracellulair slijm bevat. Het medullair carcinoom wordt gekenmerkt door in velden gelegen epitheliale cellen met vesiculaire kernen en prominente nucleoli, geinfiltreerd door lymfocyten en neutrofiele granulocyten. Het serrated adenocarcinoom vertoont uitgebreide zaagtandvormige veranderingen van het epitheel, vergelijkbaar met kenmerken zoals in serrated poliepen wordt gezien. Het micropapillair adenocarcinoom wordt gekenmerkt door kleine clusters van tumorcellen die in stromale ruimtes lijken te liggen. Het adenoma-like adenocarcinoom is een tumortype dat moeilijk op een biopt te diagnosticeren is door de minimale weefselveranderingen en de morfologie die sterk lijkt op een villeus adenoom. Zeldzame subtypes zijn het adenosquameus carcinoom, ongedifferentieerd carcinoom en carcinoom met sarcomatoide componenten. Zie voor uitgebreidere achtergrond de WHO-classificatie (Nagtegaal, 2019).

 

Deelvraag 2: Volgens welke standaarden worden differentiegraad van colorectale carcinomen bepaald?

De WHO-classificatie beschrijft de gradering van colorectaal carcinoom (Nagtegaal, 2019). Een tweedeling in goed tot matig versus slecht gedifferentieerd heeft de voorkeur. In een slecht gedifferentieerd adenocarcinoom moet in elk geval enige buisvorming dan wel mucusproductie aanwezig zijn. De tumor wordt gegradeerd op het slechtst gedifferentieerde gebied; de invasieve rand van de tumor moet echter buiten beschouwing worden gelaten.

Differentiatiegraad wordt bij conventionele adenocarcinomen en enkele varianten daarvan (o.a. mucineuze en serrated adenocarcinomen) toegepast. Binnen zeldzame tumortypen zoals zegelringcelcarcinoom, neuroendocrien carcinoom en sarcomatoid carcinoom wordt differentiatiegraad niet toegepast (gebrek aan criteria en onderzoek) (Loughrey, 2020).

Voor specifieke discussie over differentiatiegraad in de context van pT1 colorectale carcinomen, zie module Histologische risicofactoren bij T1 CRC.

 

Deelvraag 3: Wat is de definitie van lymfatische invasie en hoe wordt dat bepaald?

De WHO-classificatie beschrijft lymfatische invasie als aanwezigheid van tumorcellen binnen een lymfvat (Nagtegaal, 2019). In principe kan dit op een HE-coupe gediagnosticeerd worden. Standaard immunohistochemie voor lymfvatinvasie is niet geïndiceerd, maar kan wel bij verdenking op lymfvatinvasie worden ingezet.  

Voor de kleine bloedvaten is het soms lastig het onderscheid te maken. Daarom worden deze in de ICCR richtlijn (Loughrey, 2020) samen genomen met de lymfevaten, alhoewel dat de predictieve waarde voor lymfkliermetastasen vermindert.

Voor specifieke discussie over lymfvaten (kleinere vaten) in de context van pT1 colorectale carcinomen, zie module Histologische risicofactoren bij T1 CRC.

 

Deelvraag 4: Wat is de definitie van intra- en extramurale veneuze invasie en hoe wordt dat bepaald?

Definitie van veneuze invasie: Voor definitie van veneuze invasie, zie module Histologische risicofactoren bij T1 CRC. Intramurale veneuze invasie (IMVI) gaat niet verder dan de muscularis propria en extramurale veneuze invasie (EMVI) bevindt zich in het mesocolische/mesorectale vet of daarbuiten (Nagtegaal, 2019; Loughrey, 2020).

 

Morfologische indicaties voor veneuze invasie: Macroscopisch wordt het zgn. linear spiculation aspect sterk met EMVI geassocieerd (Duan, 2023). Typische histologische bevindingen die EMVI suggereren zijn “orphan artery sign” en “protruding tongue” (Dawson, 2015).

 

Sampling en extra kleuringen: Er is relatie tussen aangetoonde veneuze invasie en de overleving van de patiënt. Er zijn echter een aantal factoren die de detectie van veneuze invasie bepalen; pathologiefactoren (macroscopie/selectie van coupes, het aantal onderzochte coupes, gebruik van extra kleuringen, de toewijding/inspanning van de individuele patholoog), tumoreigenschappen (TNM-stadium, tumorbiologie, mate/hoeveelheid van veneuze invasie) en neoadjuvante behandeling spelen hierbij een rol. (Duan 2023, Imai 2022, Sato 2010, Fei 2024, FOxTROT 2021) De gevonden correlatie tussen veneuze invasie en overleving is dus niet eenvoudig.

Om een advies te geven over het aantal ingesloten coupes en de inzet van extra kleuringen voor detectie van veneuze invasie zijn er een aantal factoren die meewegen:

  • Internationale richtlijnen. In de RCPath wordt een minimum van tenminste 5 ingesloten coupes van tumor geadviseerd, dat wil zeggen voor detectie van verschillende tumor parameters inclusief veneuze invasie. (RCPath, 2018) De richtlijnen van College of American Pathologists (CAP) en de ICCR geven geen uitspraak hierover. (Burgart, 2020; Loughrey, 2020) Structurele kleuringen voor veneuze invasie zijn in geen richtlijnen als verplicht advies opgenomen.
  • De kans op het vinden van veneuze invasie bij extra kleuringen. Het is in verschillende studies aangetoond dat de detectie van veneuze invasie tenminste twee- tot drievoudig stijgt bij een universele inzet van elastinekleuring (Dawson, 2015; Duan, 2023). De mate van stijging is vermoedelijk gekoppeld met de detectiefrequentie voor de inzet van elastinekleuring.
  • De kans op het vinden van veneuze invasie per aantal onderzochte coupes. In een studie van Betge et al (HE en elastinekleuring op indicatie toegevoegd) was de detectiefrequentie als volgt: bij 1-3 ingesloten coupes 12%, bij 4-6 ingesloten coupes 24% en bij 7 of meer ingesloten coupes 48% (Betge, 2012). In een recente studie waarbij elastinekleuring op alle tumorblokjes werd verricht was de sensitiviteit voor het detecteren van veneuze invasie als volgt: bij 3 ingesloten coupes 66%, 5 ingesloten coupes 84%, 6 ingesloten coupes 95% en 7 ingesloten coupes 97% (Duan, 2023).
  • De prognostische impact correleert met het aantal gevonden vaten met veneuze invasie en detectiemethode. Wanneer het aantal vaten met veneuze invasie laag is, blijkt de prognostische impact lager te zijn dan wanneer er veel vaten met veneuze invasie detecteerbaar zijn (Imai, 2022; Sato, 2010). In sommige studies verbeterde de prognostische impact van veneuze invasie wanneer routine elastinekleuring werd toegevoegd (Dawson, 2015). In een recente studie was de prognostische waarde van veneuze invasie, die alleen met elastinekleuring aangetoond kon worden, echter lager dan in gevallen waar veneuze invasie in de HE-kleuring herkenbaar was (Fei, 2024).
  • Basisfrequentie van detectie van veneuze invasie per patholoog/laboratorium (laag vs hoog), d.w.z. het uitgangspunt.
  • Impact op behandeling. Veneuze invasie wordt bij stadium II coloncarcinoom in Nederland niet meer als criterium voor adjuvante chemotherapie gehanteerd. Veneuze invasie speelt wel een rol bij endoscopische resectie van pT1 colorectale carcinomen (valt daar onder verzamelnaam lymfangioinvasie).

Mede gezien het bovenstaande en in lijn met andere richtlijnen hoeven speciale histochemische of immunohistochemische kleuringen niet structureel gebruikt te worden voor het aantonen van veneuze invasie groei. Een caldesmon-h/desmine en/of elastinekleuring kan van meerwaarde zijn om een verdenking te ondersteunen.

Wat het aantal ingesloten coupes van primaire tumor betreft wordt het advies van RCPath hier overgenomen, d.w.z. een minimum van 5 ingesloten tumorcoupes (mits de tumor van voldoende grootte is) is nodig voor het betrouwbaar beoordelen van aan- of afwezigheid van veneuze invasie in HE-coupes. Hier weegt ook het advies mee over minimum aantal ingesloten coupes voor het bepalen van T-status (zie onder).

 

Deelvraag 5: Wat is de definitie van perineurale groei en hoe wordt dat bepaald?

Perineurale groei wordt gedefinieerd als groei van tumorcellen rondom een zenuwtak, waarbij tenminste een derde van de circumferentie wordt ingenomen. Tumorcellen kunnen in elk van de drie lagen van de zenuw aanwezig zijn (epineurium, perineurium en endoneurium). Rondom de plexus van Auerbach kan er ook sprake zijn van perineurale groei (Knijn, 2016).

 

Deelvraag 6: Volgens welke standaarden wordt tumor budding beoordeeld?

Volgens de WHO-classificatie (Nagtegaal, 2019) definiëren we tumor budding als losse tumorcellen of clusters van maximaal 4 tumorcellen die zich aan het invasieve front van de tumor bevinden. Het aantal wordt bepaald op een HE gekleurde coupe in een hotspot. Op basis van de ITBCC consensus (Lugli, 2016) wordt op basis van het aantal tumor buds per 0,785 mm2 een onderverdeling gemaakt in Bd1 (0-4 buds), Bd2 (5-9 buds) en Bd3 (>10 buds). Grotere clusters (van 5 cellen en meer) worden benoemd als “poorly differentiated clusters (PDC)”. Zie ook module Histologische risicofactoren bij T1 CRC waar dit onderwerp in de context van pT1 wordt besproken.

 

Deelvraag 7: Hoe wordt het onderscheid tussen pT2 en pT3 in grensgevallen gemaakt?

Bij een tumor die groeit tot op de grens van de muscularis propria met het mesocolische vetweefsel, is het onderscheid tussen pT2 en pT3 soms moeilijk. Er bestaan drie benaderingen in de praktijk: (a) De onzichtbare referentielijn langs de onderkant van de muscularis propria aan beide kanten van de tumorgroei. Volgens deze benadering wordt de tumor als pT3 geclassificeerd als de tumor voorbij deze referentielijn groeit. (Shia, 2010) (b) Aan- of afwezigheid van glad spierweefsel tussen tumor en het mesocolische weefsel. Volgens deze benadering wordt een tumor als pT3 geclassificeerd als er is geen glad spierweefsel tussen de tumor en het mesocolische vetweefsel wordt aangetroffen (Jass, 2007). Deze tweede benadering wordt in de ICCR richtlijn geadviseerd (Loughrey, 2020). Er ontbreekt echter wetenschappelijk bewijs als onderbouwing. (c) Bij het maken van onderscheid tussen pT2 en pT3 kan ook gebruik worden gemaakt van een van de algemene TNM regels, d.w.z. bij twijfel over stadium/categorie, kies dan de lagere categorie (Brierley, 2017).

 

Deelvraag 8: Volgens welke standaarden wordt pT4a vastgesteld?

Definitie van pT4a. Invasiediepte heeft klinische behandelconsequenties, met name het verschil tussen pT3 en pT4a. Hierbij is wel sprake van een aanzienlijke interobserver variatie. (Klaver 2020, Naso 2020, Panarelli 2020) Die wordt veroorzaakt door onduidelijke criteria in de TNM-classificatie en verschillende alternatieven in de literatuur (Klaver, 2020).

Wanneer er evident sprake is van doorgroei van tumorcellen tot op het vrij peritoneale oppervlak, betreft het een pT4a. Alternatieve benaderingen uit de literatuur zijn: (1) het local peritoneal involvement (LPI) classificatiesysteem van Shepherd, (2) de lamina elastica peritonei referentiegrens, (3) 1 mm referentiegrens bij bepaalde fibroinflammatoire veranderingen en (4) 0,1 mm referentiegrens. (Shepherd 1997, Kojima 2012, Panarelli 2013, Pantaleon 2021, Zwanenburg 2022) De relevantie van de verschillende definities moet worden afgewogen tegen de te voorspellen uitkomsten (overleving of peritoneale metastasen). Recent is aangetoond dat de 0,1 mm grens het risico op peritoneale metastasen beter voorspelt dan de 1 mm grens (Zwanenburg, 2022).

De lamina elastica peritonei referentiegrens blijkt niet handig voor de praktijk; (1) er is extra kleuring nodig, (2) de lamina elastica is vaak niet goed aantoonbaar wegens destructie door de tumorgroei en fibroinflammatoire veranderingen, (3) soms is de lamina elastica op grotere afstand van het vrije peritoneale oppervlak door prominente submesotheliale fibrose, (4) de lamina elastica peritonei zou eerder als een grens tussen oppervlakkige en diepe pT3 kunnen worden beschouwd dan een marker van peritoneale doorgroei, (5) lamina elastica peritonei is in geen richtlijnen als referentiegrens opgenomen. Daarom wordt afgeraden om deze methode in de praktijk te gebruiken.

Tenslotte willen we ook hier verwijzen naar de algemene TNM regel: wanneer er twijfel is over stadium/categorie, kies dan de lagere categorie (Brierley, 2017).

 

Macroscopie indicaties voor pT4a: Macroscopisch wordt pT4a typisch gevonden t.p.v. peritoneale intrekkingen en op snede is er ook correlatie met het zgn. “streak sign”, d.w.t. tumoruitlopers die richting peritoneale gleuven of intrekkingen reiken (Kojima, 2012).

 

Sampling voor pT4a: De aan- en afwezigheid van pT4a heeft behandelconsequenties in vooral stadium II. Verder is pT4a een belangrijke risicofactor voor peritoneale metastasen; bij aanwezigheid van pT4a is het risico 25-30% (Zwanenburg, 2022). Bij verdenking op pT4a is het daarom belangrijk om voldoende blokjes in te sluiten, met name van macroscopisch verdachte gebieden (zie boven). Onderzoek toont dat een lager aantal ingesloten blokjes van de primaire tumor correleert met onderdetectie van pT4a. Gemiddeld ongeveer 5 weefselblokjes tonen betere associatie met de detectie van pT4a en metachrone peritoneale metastasen dan wanneer het gemiddelde aantal blokjes 4 is (Klaver, 2020). Dit komt overeen met het advies in de Britste en Deense CRC richtlijn waarbij het minimum van tenminste 5 blokjes van de primaire tumor wordt aangeraden (RCPath, 2020; Klarskov, 2016). Het advies in deze twee richtlijnen heeft trouwens ook betrekking op voldoende sampling voor andere parameters die in de primaire tumor moeten worden bepaald.

 

Deelvraag 9: wat is de definitie van perforatie en hoe houdt dat zich met pT4a?

Het begrip perforatie is slecht gedefinieerd en wordt voor heel verschillende scenario´s in de praktijk gebruikt. De verschillende typen kunnen zo worden ingedeeld:

  1. Pathofysiologische perforatie zonder betrokkenheid van tumorcellen. Dit is geen pT4a (Loughrey, 2020). Hieronder vallen de onderstaande scenario´s: 
    • Proximaal blow-out (ook genoemd diastatische perforatie), typisch t.p.v. coecum i.v.m. distale stenose door tumor.
    • Geperforeerd appendicitis vanwege proximale obstructie door tumorgroei coecumbodem of in de proximale appendix.
    • Geperforeerd diverticulitis op afstand van tumor.
    • Geperforeerd peritumoraal abces zonder betrokkenheid van tumorcellen (tumorcellen niet in continuïteit met peritoneale holte).
    • Zgn. afgekapselde peritumorale perforatie (tumorcellen niet in continuïteit met peritoneale holte).
  2. Pathofysiologische peritumorale perforatie met directe betrokkenheid van tumor. Als de peritoneale holte aan tumorcellen blootgesteld wordt kan dit scenario als pT4a worden geclassificeerd (Loughrey, 2020). Hieronder vallen o.a. deze scenario’s: 
    • Geperforeerd peritumoraal abces met ingroei van tumor waarbij de tumorcellen via de perforatie in de peritoneale holte komen.
    • Perforatie van het peritoneum tot in/via tumorweefsel waarbij de tumorcellen via de perforatie aan de peritoneale holte blootgesteld worden. Dit scenario kan bij uitzondering door endoscopische bioptafname ontstaan.
  1. Chirurgische perforatie. Met chirurgische perforatie wordt bedoeld laceratie, scheur of ruptuur, wat tijdens de ingreep door tractie, losmaken van verkleving of andere manipulatie kan ontstaan. Als er hierdoor, d.w.z. door technische redenen, tumorcellen aan preparaatoppervlak worden blootgesteld, kan het beeld het beste als R1 worden beschouwd. pT4a is bedoeld voor pathofysiologische processen.

Deelvraag 10: Volgens welke standaarden wordt pT4b vastgesteld

pT4b wordt gedefinieerd als ingroei in een ander orgaan of structuur (Brierley, 2016). In principe gaat dit over deze vier scenario´s:

  1. Er is een ander orgaan of structuur verkleefd met het tumorproces. De tumorcellen groeien voorbij deze peritoneale verkleving in tot in de andere structuur (transperitoneale invasie). Bijvoorbeeld: het omentum majus, blaasperitoneum of buikwand is verkleefd met een sigmoidcarcinoom, en de tumorcellen groeien voorbij de verkleving tot in deze structuur.
  2. Een colontumor groeiend naar dorsaal en reikend tot in het retroperitoneale compartiment, bijvoorbeeld ascendenscarcinoom tot aan de nier. Hierbij is geen sprake van peritoneale verkleving.
  3. Een rectumtumor groeiend naar subperitoneale organen of structuren, bijvoorbeeld naar vagina, prostaat of vesiculae seminales. Hierbij is geen sprake van peritoneale verkleving.
  4. Een laag rectumcarcinoom met ingroei in dwarsgestreept spierweefsel. Dat correspondeert met de m. sphincter externus, m. puborectalis en m. levator ani. (Lambregts 2022, Burgart 2020, Loughrey 2020).

Daarnaast is het belangrijk wat niet onder pT4b wordt geclassificeerd (twee scenarios):

  1. Uitbreiding van tumor langs de lengterichting van het spijsverteringskanaal naar een ander segment in het kanaal, soms ook genoemd intramurale uitbreiding. Enkele voorbeelden van intramurale uitbreiding: coecumcarcinoom groeit via de ileocoecale klep naar het ileum (geen tussenliggende peritoneale verkleving, zie boven); rectumcarcinoom toont uitbreiding naar de anus zonder ingroei in dwarsgestreept spierweefsel (zie boven); coecumbodemcarcinoom groeit naar de basis van de appendix (geen tussenliggende peritoneale verkleving, zie boven). In andere woorden, pT4b gaat over doorgroei dwars op de lengterichting van het spijsverteringskanaal (d.w.z. diepte van invasie), niet tumorgroei langs de lengterichting/lumen (Wittekind, 2003; Loughrey, 2020).
  2. Wanneer een colon transversum tumor doorgroeit in het omentum majus t.p.v. de normale anatomische insertie langs de taenia omentalis (d.w.z. geen verkleving of transperitoneale invasie), wordt dit als pT3 beschouwd (Loughrey, 2020). Wanneer de colon transversum tumor door het omentum tot in het vrije peritoneale oppervlakte groeit, is er sprake van een pT4a.

Deelvraag 11: Hoe wordt tumorregressie na neoadjuvante behandeling beoordeeld voor colon- en rectumpreparaten?

Er bestaat veel onduidelijkheid over het bepalen van tumorregressie, ook in de WHO-classificatie. Er bestaan verschillende graderingssystemen, die met een wisselend aantal categorieën onderscheid maken tussen complete respons (ypT0) en geen respons. De reproduceerbaarheid van de verschillende systemen is beperkt. In het landelijke PALGA protocol voor colorectaal carcinoom wordt de volgende classificatie gehanteerd:

  • Complete regressie
  • Minimale haarden resterend tumorweefsel in fibrose/slijmmeren
  • Tumor aanwezig maar fibrose/slijmmeren in de meerderheid
  • Geringe tumorregressie: meer tumor dan fibrose
  • Geen tekenen van tumorregressie

Deze classificatie is vergelijkbaar met de Mandard en Dworak systemen. 

Histologisch wordt respons gekenmerkt door een relatieve toename van fibrose en het eventueel ontstaan van acellulaire slijmmeren. Daarnaast kunnen calcificaties worden aangetroffen en zijn er ook afwijkingen aan pre-existente bloedvaten aanwezig.

 

Deelvraag 12: Wat is de definitie van micrometastase en geïsoleerde tumorcellen?

Zie module Lymfeklieren.

 

Deelvraag 13: Wat is de definitie van tumordepositie?

Volgens UICC/TNM (TNM, 8e editie van 2016) wordt een tumordepositie (TD) gedefinieerd als een macroscopische of microscopische collectie van tumorcellen, aanwezig in het gebied waarop de tumor lymfatisch draineert, zonder evidente resten van een pre-existente lymfklier. Een TD kan zijn ontstaan vanuit vaatinvasie, perineurale groei, een lymfklier of discontinue tumoruitbreiding. Voor impact van TD op pN-status, zie module Lymfeklieren.

Het is vanuit prognostisch en behandelperspectief relevant om TD van peritoneale metastasen (PM) te onderscheiden. TD ontstaan binnen het mesocolische/mesorectale vetweefsel, waar de aan- en afvoerende vaten en drainerende lymfklieren zich bevinden. PM ontstaan echter vanuit uitzaaiing binnen het peritoneum. Het onderscheid tussen TD en PM is soms lastig. Hieronder enkele tips voor dit onderscheid:

  • TD bevinden zich in het verloop van de lymfatische drainage van de primaire tumor. Tumorhaarden daarbuiten zijn waarschijnlijk geen TD, waarbij dan classificatie als PM moet worden overwogen.
  • Het is belangrijk om tijdens het uitsnijden onderscheid te maken tussen omentum majus en mesocolisch vetweefsel: Tumorhaarden in het omentum majus zijn PM tot het tegendeel bewezen is, niet andersom. Microscopisch is dit onderscheid lastiger, maar het omentum majus is fijngelobd waarbij individuele lobjes met peritoneum bekleed zijn.
  • Tumorhaarden gecentreerd op het peritoneum of ter hoogte van het peritoneum zijn eerder PM dan TD. Sommige PM zijn niet gecentreerd op of t.h.v. het peritoneum maar groeien naar de diepte, deze soort PM is soms lastiger te onderscheiden van TD maar een “pT4a” component in een losse tumorhaard suggereert dat het eerder een PM zou kunnen zijn. In sommige gevallen is het onderscheid tussen TD en PM niet mogelijk.

Onderbouwing

Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten

 

Zie overwegingen.

Uitkomstmaten

Niet van toepassing.

 

PICO's: er zijn geen PICO's opgesteld.

  1. Betge J, Pollheimer MJ, Lindtner RA, Kornprat P, Schlemmer A, Rehak P, Vieth M, Hoefler G, Langner C. Intramural and extramural vascular invasion in colorectal cancer: prognostic significance and quality of pathology reporting. Cancer. 2012 Feb 1;118(3):628-38. doi: 10.1002/cncr.26310. Epub 2011 Jul 12. PMID: 21751188.
  2. Brierley JD, Gospodarowicz MK, Wittekind C. TNM Classification of Malignant Tumours, 8th Edition. Hoboken, NJ: Wiley-Blackwell; 2016.
  3. Burgart LJ, Shi C, Berho ME, Driman DK, Fitzgibbons P, Frankel WL, Hill KA, Jessup J, Kakkar S, Krasinskas A, Washington MK. Protocol for the examination of excisional biopsy specimens from patients with primary carcinoma of the colon and rectum. College of American Pathologists. Version: Colon and Rectum Biopsy 4.1.0.0. Protocol Posting Date: February 2020.
  4. Dawson H, Kirsch R, Driman DK, Messenger DE, Assarzadegan N, Riddell RH. Optimizing the detection of venous invasion in colorectal cancer: the Ontario, Canada, experience and beyond. Front Oncol. 2015 Jan 5;4:354. doi: 10.3389/fonc.2014.00354. PMID: 25601902; PMCID: PMC4283716.
  5. Duan K, Chow B, Tsui W, Elliot C, Sari A, Shivji S, Kirsch R, Conner JR. Impact of tissue sampling on detection of venous invasion in colorectal cancer: a prospective analysis. Histopathology. 2023 Dec;83(6):891-902. doi: 10.1111/his.15030. Epub 2023 Aug 14. PMID: 37580911.
  6. Fei LYN, Patel SV, Popa T, Boudreau L, Caycedo-Marulanda A, Grin A, Wang T. Venous invasion detectable only by elastic stain shows weak prognostic value in colon cancer. Histopathology. 2024 May;84(6):1038-1046. doi: 10.1111/his.15149. Epub 2024 Jan 22. PMID: 38253910.
  7. Foxtrot Collaborative Group. Feasibility of preoperative chemotherapy for locally advanced, operable colon cancer: the pilot phase of a randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2012 Nov;13(11):1152-60. doi: 10.1016/S1470-2045(12)70348-0. Epub 2012 Sep 25. PMID: 23017669; PMCID: PMC3488188.
  8. Imai Y, Ichinose M. Risk stratification for predicting postoperative recurrence/metastasis of colorectal cancer by grade of venous invasion coupled with histological subtype. BMC Gastroenterol. 2022 Feb 23;22(1):79. doi: 10.1186/s12876-022-02163-7. PMID: 35197005; PMCID: PMC8867649.
  9. Jass JR, O'Brien MJ, Riddell RH, Snover DC; Association of Directors of Anatomic and Surgical Pathology. Recommendations for the reporting of surgically resected specimens of colorectal carcinoma. Hum Pathol. 2007 Apr;38(4):537-545. doi: 10.1016/j.humpath.2006.11.009. Epub 2007 Feb 1. PMID: 17270246.
  10. Klarskov L, Lindebjerg J. Danish Colorectal Cancer Group«s National Guidelines for Diagnosis and Treatment of Colorectal Cancer. 2016. https://dccg.dk/wp-content/uploads/2017/08/2016_pat_dMMR.pdf
  11. Klaver CEL, Bulkmans N, Drillenburg P, et al. Interobserver, intraobserver, and interlaboratory variability in reporting pT4a colon cancer. Virchows Arch. 2020;476(2):219Ð230.
  12. Kojima M, Yokota M, Saito N, Nomura S, Ochiai A. Elastic laminal invasion in colon cancer: diagnostic utility and histological features. Front Oncol. 2012 Dec 11;2:179. doi: 10.3389/fonc.2012.00179. PMID: 23248774; PMCID: PMC3518832.
  13. Knijn N, Mogk SC, Teerenstra S, Simmer F, Nagtegaal ID. Perineural invasion is a strong prognostic factor in colorectal cancer: a systematic review. Am J Surg Pathol. 2016 Jan;40(1):103-12. doi: 10.1097/PAS.0000000000000518. PMID: 26426380.
  14. Lambregts DMJ, Bogveradze N, Blomqvist LK, Fokas E, Garcia-Aguilar J, Glimelius B, Gollub MJ, Konishi T, Marijnen CAM, Nagtegaal ID, Nilsson PJ, Perez RO, Snaebjornsson P, Taylor SA, Tolan DJM, Valentini V, West NP, Wolthuis A, Lahaye MJ, Maas M, Beets GL, Beets-Tan RGH. Current controversies in TNM for the radiological staging of rectal cancer and how to deal with them: results of a global online survey and multidisciplinary expert consensus. Eur Radiol. 2022 Jul;32(7):4991-5003. doi: 10.1007/s00330-022-08591-z. Epub 2022 Mar 7. PMID: 35254485; PMCID: PMC9213337.
  15. Loughrey MB, Arends M, Brown I, Burgart LJ, Cunningham C, Flejou JF, et al. Colorectal Cancer Histopathology Reporting Guide. International Collaboration on Cancer Reporting; Sydney, Australia; 2020. ISBN: 978-1-922324-01-6. http://www.iccr-cancer.org/getattachment/Datasets/Published-Datasets/Digestive-Tract/Colorectal/ICCR-CXC-1st-edn-v1-0-bookmark.pdf
  16. Lugli A, Kirsch R, Ajioka Y, Bosman F, Cathomas G, Dawson H, El Zimaity H, FlŽjou JF, Hansen TP, Hartmann A, Kakar S, Langner C, Nagtegaal I, Puppa G, Riddell R, RistimŠki A, Sheahan K, Smyrk T, Sugihara K, Terris B, Ueno H, Vieth M, Zlobec I, Quirke P. Recommendations for reporting tumor budding in colorectal cancer based on the International Tumor Budding Consensus Conference (ITBCC) 2016. Mod Pathol. 2017 Sep;30(9):1299-1311. doi: 10.1038/modpathol.2017.46. Epub 2017 May 26. PMID: 28548122.
  17. Nagtegaal ID, Arends M, Odze R. Tumours of the colon and rectum: WHO classification of tumours of the colon and rectum, TNM staging of carcinomas of the colon and rectum and the introduction. In: Arends M, Ozde RD, Lam AK, editors. World Health Organization Classification of Tumours of the Digestive System. 5th ed. IARC Press; 2019. p. 157-162.
  18. Naso JR, Yang H-M, Schaeffer DF. Variability in synoptic reporting of colorectal cancer pT4a category and lymphovascular invasion [published online ahead of print July 15, 2020]. Arch Pathol Lab Med. doi: 10.5858/arpa.2020-0124-OA.
  19. Panarelli NC, Hammer STG, Lin J, et al. Reproducibility of AJCC criteria for classifying deeply invasive colon cancers is suboptimal for consistent cancer staging. Am J Surg Pathol. 2020;44(10):1381Ð1388.
  20. Panarelli NC, Schreiner AM, Brandt SM, Shepherd NA, Yantiss RK. Histologic features and cytologic techniques that aid pathologic stage assessment of colonic adenocarcinoma. Am J Surg Pathol. 2013 Aug;37(8):1252-1258.
  21. Pantaleon Vasquez R, Arslan ME, Lee H, King TS, Dhall D, Karamchandani DM. T3 versus T4a staging challenges in deeply invasive colonic adenocarcinomas and correlation with clinical outcomes. Mod Pathol. 2021 Jan;34(1):131-140. doi: 10.1038/s41379-020-0624-3. PMID: 32576984.
  22. Sato T, Ueno H, Mochizuki H, Shinto E, Hashiguchi Y, Kajiwara Y, Shimazaki H, Hase K. Objective criteria for the grading of venous invasion in colorectal cancer. Am J Surg Pathol. 2010 Apr;34(4):454-462. doi: 10.1097/PAS.0b013e3181d296ef. PMID: 20216202.
  23. Shepherd NA, Baxter KJ, Love SB. The prognostic importance of peritoneal involvement in colonic cancer: a prospective evaluation. Gastroenterology. 1997 Apr;112(4):1096-1102. doi: 10.1016/S0016-5085(97)70112-7. PMID: 9097990.
  24. Shia J, Klimstra DS, Bagci P, Basturk O, Adsay NV. TNM staging of colorectal carcinoma: issues and caveats. Semin Diagn Pathol. 2012 Aug;29(3):142-153. doi: 10.1053/j.semdp.2012.02.001. PMID: 23062421.
  25. Wittekind C, Greene FL, Henson DE, et al, editors. TNM Supplement, 3rd edn. New York: Wiley; 2003.
  26. Zwanenburg ES, Wisselink DD, Klaver CEL, van der Bilt JDW, Tanis PJ, Snaebjornsson P; COLOPEC trial collaborators. The measured distance between tumor cells and the peritoneal surface predicts the risk of peritoneal metastases and offers an objective means to differentiate between pT3 and pT4 colon cancer. Mod Pathol. 2022 Dec;35(12):1991-2001. doi: 10.1038/s41379-022-01154-z. Epub 2022 Sep 19. PMID: 36123540.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 30-01-2025

Laatst geautoriseerd  : 30-01-2025

Geplande herbeoordeling  : 30-01-2029

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Stichting Darmkanker
  • Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodules werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodules.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met colorectaal carcinoom. Deze werkgroep is ingesteld in het kader van het cluster oncologie onderste tractus digestivus.

 

De huidige samenstelling van de werkgroep

  • Prof. dr. P.J. (Pieter) Tanis, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH (voorzitter)
  • dr. J.W.A. (Pim) Burger, chirurg, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven, NVvH
  • dr. M. (Myriam) Chalabi, internist, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NIV/NVMO
  • S. Dokter (Simone) MSc., verpleegkundig specialist, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, V&VN
  • Dr. D.J.A. (Derk Jan) de Groot, internist-oncoloog, UMC Groningen, Groningen, NIV/NVMO
  • Dr. M.E. (Marije) Hamaker, klinisch geriater, Diakonessenhuis, Utrecht, NVKG
  • Dr. M.P.W. (Martijn) Intven, radiotherapeut, UMC Utrecht, Utrecht, NVRO
  • Dr. M. (Miranda) Kusters, colorectaal chirurg, AmsterdamUMC, Amsterdam, NVvH
  • Dr. M.M. (Marilyne) Lange, patholoog, AmsterdamUMC, Amsterdam, NVvPathologie
  • Dr. M. (Monique) Maas, radioloog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvR (vice-voorzitter)
  • Prof. dr. C.A.M. (Corrie) Marijnen, radiotherapeut, Leids Universiteit Medisch Centrum, Leiden, NVRO
  • Dr. L. (Leon) Moons, MDL-arts, UMC Utrecht, Utrecht, NVMDL
  • Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal, patholoog, Radboud UMC, Nijmegen, NVvP
  • Dr. M. (Mark) Roef, nucleair geneeskundige, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven, NVNG
  • Dr. M. (Maarten) Smits, radioloog, UMC Utrecht, Utrecht, NVvR
  • Dr. P. (Petur) Snaebjornsson, patholoog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvP
  • I. (Iris) van der Veeken Msc., coloncare verpleegkundige, Flevoziekenhuis, Almere, V&VN
  • Prof. dr. C. (Kees) Verhoef, oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH
  • Dr. K.S. (Kathelijn) Versteeg, internist-oncoloog, AmsterdamUMC, Amsterdam, NIV/NVMO
  • Dr. M. (Marianne) de Vries, abdominaal radioloog, Erasmus MC, Rotterdam, NVvR
  • Dr. H.L. (Erik) van Westreenen, chirurg, Isala Zwolle/ Isala Diaconessenhuis, Zwolle/Meppel, NVvH
  • Dr. M.L. (Miriam) Wumkes, internist, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch, NIV/NVMO
  • S. (Silvie) Dronkers, stichting Darmkanker)

Voormalig betrokken werkgroepleden

  • Dr. H.M.W. (Henk) Verheul, internist-oncoloog, Radboudumc, Nijmegen, NIV/NVMO

Met medewerking van

  • Dr. H.M.U. (Heike) Peulen, radiotherapeut-oncoloog, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven
  • Drs. F. (Floor) Piquer, PhD kandidaat, Catharina ziekenhuis

Met ondersteuning van

  • dr. D. (Dagmar) Nieboer, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • R.J.S. (Rayna) Anijs, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • I. (Ingeborg) van Dusseldorp, medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

De werkgroep heeft bij aanvang van het richtlijnontwikkelingstraject geconstateerd dat sommige werkgroepleden betrokken zijn bij wetenschappelijk onderzoek dat wordt gefinancierd door overheid, onafhankelijke subsidieverstrekkers, of commerciële partijen (in het laatste geval: unrestricted scientific grants). Om te voorkomen dat indirecte belangen (waaronder reputatie en kennisvalorisatie) de richtlijnaanbevelingen onbedoeld zouden kunnen beïnvloeden, heeft de werkgroep besloten dat geen van de modules/aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met dergelijke indirecte belangen. Tenminste één ander werkgroeplid met hetzelfde specialisme of tenminste één ander werkgroeplid met vergelijkbare inhoudelijke kennis van het betreffende onderwerp zijn verantwoordelijk voor de inhoud (vier-ogen-principe).

 

Samengevat, gelden de volgende restricties voor de modules over onderwerpen waar adviesraden, consultancy of industrie-gesponsord onderzoek betrekking op hebben:

  • Werkgroeplid werkt niet als enige inhoudsdeskundige aan de module;
  • Werkgroeplid werkt tenminste samen met een werkgroeplid met een vergelijkbare expertise in alle fasen (zoeken, studieselectie, data-extractie, evidence synthese, Evidence-to-decision, aanbevelingen formuleren) van het ontwikkelproces. Indien nodig worden werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep;
  • In alle fasen van het ontwikkelproces is een onafhankelijk methodoloog betrokken;
  • Overwegingen en aanbevelingen worden besproken en vastgesteld tijdens een werkgroepvergadering onder leiding van een onafhankelijk voorzitter (zonder gemelde belangen).

Voor overige modules gelden geen restricties.

Naam

Hoofdfunctie

Nevenwerkzaamheden

Persoonlijke Financiële Belangen

Persoonlijke Relaties

Extern gefinancierd onderzoek

Intell. belangen en reputatie

Overige

belangen

Ondernomen acties

Prof. Dr. P.J. (Pieter) Tanis

Chirurg, Erasmus MC

Lid clinical audit board Dutch ColoRectal Audit, onbetaald
Bestuurslid Stichting Opsporing Erfelijke Tumoren, onbetaald
Lid medische adviesraad Lynch Polyposis vereniging, onbetaald
Associate Editor Colorectal Disease, onbetaald

Geen te vermelden.

Geen

Meerdere klinische multicenter trials:
* KWF - COLOPEC-2: vroegdetectie peritoneale metastasen CRC - Projectleider
* KWF - BIOPEX-2: transpositielap voor sluiting perineale wond APR voor rectumcarcinoom - Projectleider
* KWF - IMARI: preventie en optimale behandeling naadlekkage na rectumcarcinoom resectie - Projectleider
* KWF - Predicitiemodel longlaesies bij CRC - Projectleider
* KWF - Snapshot complex coloncarcinoom - Geen projectleider
KWF-COLOPEC-2: vroegdetectie peritoneale metastasen CRC-projectleider
KWF-CAIRO-6: perioperatieve chemotherapie bij CRS-HIPEC voor peritoneale metastasen van CRC-geen projectleider
KWF-BIOPEX-2: transpositielap voor sluiting perineale wond APR voor rectumcarcinoom- projectleider
KWF- IMARI: preventie en optimale behandeling naadlekkage na rectumcarcinoom resectie-projectleider
KWF-AI voor karakterisatie / predictie van longlaesies bij CRC-projectleider
KWF-Snapshot complex coloncarcinoom-projectleider
KWF-Snapshot rectumcarcinoom 2016-geen projectleider
ZonMw CROSSROADS: behandelstrategie na lokale excisie pT1-2 coloncarcinoom,

gestratificeerd voor lymfkliermetastase risico- geen projectleider
Zorgverzekeraars (ZN)-DICA 2.0, pilot DCRA: verdiepingsmodules, videoregistratie-projectleider

Geen

Geen

Geen acties ondernomen

dr. M. (Miranda) Kusters

Colorectaal chirurg, Amsterdam UMC

Geen

Geen

Geen

KWF - Snapshot rectumcarcinoom - Projectleider

Geen

Geen

Geen acties ondernomen

Dr. H.L. (Erik) van Westreenen

Chirurg, Isala Zwolle

Geen

Geen

Geen

* KWF - Complex Colon Carcinoom - Projectleider
* Isala Innovatie en Wetenschapsfonds - Locale behandeling T1 carcinomen - Projectleider

Geen

Geen

Geen acties ondernomen

Prof. Dr. C. (Kees) Verhoef

Hoofd Gastro-Intestinale en Oncologische Chirurgie, Erasmus MC

Bestuur Familiehuis, onbetaald
Bestuur DCCG, onbetaald
Ass Editor Sarcoma, Cancers and Digestive Surgery, onbetaald
Dagvoorzitter expertmeeting Johnson en Johnon, betaald

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen acties ondernomen

dr. J.W.A. (Pim) Burger

 

Chirurg in het Catharina Ziekenuis Eindhoven, vrijgevestigd, full time

Geen

Geen

Geen

* ZonMW - Multidisiplinaire zorg - Geen Projectleider
* KWF - Topspecialistische Zorg en onderzoek Pelvex2 - Geen projectleider

Ik werk in een tertair verwijscentrum voor patienten met

lcoally advanced rectumcarcinoom en patienten met peritoneale metastasen.

Hieronder valt ook het anuscarcinoom.

Geen

Geen acties ondernomen

dr. K.S. (Kathelijn) Versteeg

Internist-oncoloog en ouderengeneeskunde
Amsterdam UMC

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen acties ondernomen

dr. M.L. (Miriam) Wumkes

 

Internist-oncoloog Jeroen Bosch ziekenhuis (vrijgevestigd, betaald)

Voorzitter oncologiecommissie JBZ, betaald
LId netwerkoncologiecommissie EMBRAZE, betaald
Lid Regiocommissie Onco-oost, betaald
Lid wetenschappelijke commissie DPCG, niet betaald
Lid werkgroep organisatie van zorg DRPC, niet betaald
Moleculaire diagnostiek per augustus,  Zorginstituut Nederland, niet betaald.

Niet van toepassing

Niet van toepassing

Lokale PI van onderzoek in JBZ, geen projectleider.
Overigens onderzoeken niet binnen de lower tract
* Overheid (vergoeding vanuit basispakket) - Periscope 2, beperkt gemetastaseerd maagcarcinoom,

chemo vs chemo met CRS/HIPEC - Geen projectleider
* KWF - Preopanc 3, resectabel pancreascarcinoom - Geen projectleider

niet van toepassing.

2019 Advies raad maagcarcinoom, Servier
2019 Adviesraad pancreascarcinoom, Servier
2020 Consensus expert Groep NTRK genfusie gerelateerde kanker.
2021: Programmacommissie en voordracht indian Summerschool voor jonge klaren, Servier

Vanaf 2022:
Wetenschappelijk comite Waddenworkshop MDL, sponsoring verschillende farma

(beschreven op de site welke farma voor welk jaar, https://www.waddenworkshoponcologie.nl/mdl-tumoren )

Voordracht masterclass GE oncologie stichting oncowijs

Geen acties ondernomen

dr. M. (Myriam) Chalabi

Internist-oncoloog, Antoni van Leeuwenhoek

Geen

Geen

Geen

* BMS - neoadjuvante
immuuntherapie bij
coloncarcinoom (Projectleider JA)

* roche - neoadjuvante radiotherapie,immuuntherapie en bevacizumab bijrectumcarcinoom (Projectleider JA)

* agenus - neoadjuvante immuuntherapie pan-cancer (Projectleider, )

* roche - neoadjuvante immuuntherapie bij
slokdarm/maagcarcinoom (Projetleider JA)

* MSD - neoadjuvante
immuuntherapie bij lokaal irresectabele
colorectale (Projectleider JA)
carcinomen

 

Geen

Geen actie

Geen acties ondernomen

Dr. D.J.A. (Derk-Jan) de Groot

Internist oncoloog, UMC Groningen

Geen

Geen

Geen

zie onder:
* Hoffman-La Roche - Fase 2 klinische geneesmiddelen studie - Projectleider
* GE - Fase 2 klinische studie - Geen projectleider
* Siemens - Beurs om PET onderzoek te doen

Geen

Geen

Geen acties ondernomen

dr. J.M.L. (Jeanine) Roodhart

internist-oncoloog, UMC Utrecht

ONCODE clinical advisory board
KWF wetenschappelijke raad, exploratie kamer
bestuurslid stichting Hubrecht Organoid Biobank

allen onbetaald.

geen persoonlijke; geen betalingen aan mij als persoon voor deelname adviesraden,

wel betalingen aan afdeling voor adviesraden/spreken door diverse farma en onderzoeksprojecten betaald door farma.

nee

ja:
* KWF - ACTOR studie, organoids anuscarcinoom als predictieve biomarker en platform voor ontwikkelen nieuwe  - Projectleider
* GSK - MIRROR, analyse behandeling en uitkomsten MSI vs MSS rectumcarcinoom - Projectleider
* HUB - OPTIC studie, voorspellende waarde organoids - Projectleider
* Xilis - POSTED, MOS screeningsplatform als predictieve biomarker - Projectleider
* Pierre Fabre - BRIDGE, real life treatment patterns en uitkomsten per moleculaire subgroep - Projectleider

Geen

Geen

Geen acties ondernomen

dr. M.E. (Marije) Hamaker

Klinisch geriater Diakonessenhuis

NTVG sectieredacteur - onbetaald
JGO associate editor - onbetaald

Geen

Geen

Europese Commissie - Nieuw zorgpad voor ouderen met kanker - Geen projectleider

Geen

Geen

Geen acties ondernomen

Prof. Dr. M.P.W. (Martijn) Intven

Radiotherapeut-Oncoloog UMC Utrecht

- Voorzitter Nederlandse Vereniging voor radiotherapie en Oncologie, onbetaald
- Lid redactieraad NTVO, onbetaald

Geen

Geen

KWF - Pancreascarcinoom - Projectleider

Geen

Geen

Geen acties ondernomen

Dr. M. (Mark) Roef

Nucleair geneeskundige, Catharina Ziekenhuis Eindhoven

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen acties ondernomen

Dr. M. (Monique) Maas

Radioloog bij NKI-AVL

Redacteur nascholingsblad 'Imago'; hiervoor ontvang ik een vergoeding 1x per jaar

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen acties ondernomen

dr. M.L.K. (Maarten) Smits

Interventieradioloog, UMC Utrecht

- Voorzitter wetenschapscommissie Nederlandse Vereniging voor Interventieradiologie (onbetaald)
- Lid kernwerkgroep Kwaliteitsnormen in de Interventieradiologie
- Consultant voor Philips (begunstigde UMC Utrecht)
- Consultant voor Terumo / Quirem Medical (begunstigde UMC Utrecht)
- Consultant voor Medtronic (begunstigde UMC Utrecht)
- Consultant voor Swedish Orphan Biovitrum (eenmalige zitting in advisory board in 2021, begunstigde UMC Utrecht)

Geen

Geen

* Terumo / Quirem Medical - HEPAR primary study, radioembolization for patients with hepatocellular carcinoma - Geen projectleider
* Zorginstituut Nederland - CAIRO7-studie: radioembolisation for frail or elderly patients with colorectal liver metastases - Geen projectleider

Geen

Geen

Geen acties ondernomen

dr. M. (Marianne) de Vries

Erasmus MC Radiologie Rotterdam:  Radioloog (betaald)

colorectale richtlijn meeschrijven en lezen (betaald)

Geen

Geen (niet dat ik weet)

Alleen meewerken aan multicenter studies maar niet als hoofdonderzoeker en krijg daar geen geld voor (bijvoorbeeld SNAPshot studie AVL of PELVEX studie)

Geen

Geen

Geen acties ondernomen

Dr. L.M.G. (Leon Moons)

MDL arts, UMC Utrecht

Geen

consultant voor Boston Scientific

Geen persoonlijke relaties met een belang

Alleen KWF, ZonMW en MLDS gesponsorde onderzoeken:
* KWF - MATILDA-studie: EMR vs ESD voor grote linkszijdige poliepen - Projectleider
* KWF - STAR-studie: cluster gerandomiseerde studie naar het effect van training in EMR in het verlagen
- Projectleider
* MLDS - STONE-studie: risicofactoen voor lymfkliermetastasen bij T1 CRCs
* ZonMW - TRIASSIC-studie: ESD vs TAMIS voor rectum poliepenoor - Geen projectleider

ZonMw CROSSROADS: behandelstrategie na lokale excisie pT1-2 coloncarcinoom, gestratificeerd voor lymfkliermetastase risico- projectleider

Voorzitter T1 CRC werkgroep
bestuurslid DCCG
Voorzitter richtlijn Poliepectomie in het rectum en colon

Geen

Geen acties ondernomen

Prof. Dr. I.D. (Iris) Nagtegaal

Hoogleraar Pathologie, Radboudumc

Voorzitter Stichting Palga (detachering)
Expert patholoog BVO darmkanker (detachering)
Onbetaalde functies:

Geen

Geen

ja diverse wetenschappelijke projecten van verschillende fondsen:
* KWF - Microbiome and metastases - Geen projectleider
* Hanarth Foundation - Cancer of unknown primary - Projectleider
* KWF - Implementation Al in pathology
* ZonMW - Covid19 and cancer - Geen projectleider

Geen

Geen

Geen acties ondernomen

dr. M.M. (Marilyne) Lange

Patholoog Amsterdam UMC

Geen betaalde nevenwerkzaamheden

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen acties ondernomen

I. (Iris) van Veeken

verpleegkundige - Flevoziekenhuis

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen acties ondernomen

S.Y.A. (Silvie) Dronkers MA

Stichting Darmkanker
Coördinator Patiënten Participatie Onderzoek en Belangenbehartiging

onbetaald

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen acties ondernomen

prof. dr. P. (Petur) Snaebjornsson

Patholoog Antoni van Leeuwenhoek en professor aan de Universiteit van Ijsland

Bestuur Expertisegroep GE pathologie van NVVP sinds 2021 (sectie lower GI, onbetaald), bestuur DCCG 2018-2022 (onbetaald), les pathasseropleiding in Hogeschool van Leiden sinds 2019 (betaald), Richtlijncommissie PTO sinds 2022 (voorzitter, vacatiegelden), bestuur CUPP-NL sinds 2021 (onbetaald)

Geen

Geen

Betrokken bij diverse projecten door KWF geinanficeerde (niet PI), waaronder COLOPEC 1 en 2, CAIRO5, CAIRO6, snapshot complex colon cancer, FAPI/PET bij peritoneale metastasen. Betrokken bij onderzoeken gefinanceerd door RANNIS (Ijslands fonds) voor studies (mutaties in normaal darnmslijmvlies, als PI) en mutaties in Lynch syndroom tumoren (niet PI). Betrokken bij DISCO trial gefinanceerd door Zonmw (niet PI).

Geen

Op 28-09-2022: deelname als expert aan nascholing Colorectaal carcinoom (talkshow). Georganiseerd door MEDtalks. Hiervoor betaling aan ALV.

Geen acties ondernomen

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van Stichting Darmkanker en de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK) voor de invitational conferences in 2017 en 2023. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. Daarnaast zijn deze patiëntenorganisaties in de commentaarfase uitgenodigd om modules mee te lezen, te becommentariëren en de werkgroep van feedback vanuit het patiëntenperspectief voorzien.

 

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Module

Uitkomst raming

Toelichting

n.v.t.

Geen financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachten geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven.

Alle modules

Geen financiële gevolgen

Hoewel het niet duidelijk is of de aanbeveling breed toepasbaar is, volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodules zijn opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase in 2017 inventariseerde de werkgroep knelpunten en de werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVRO, 2014) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Medio 2023 is het grootste deel van de richtlijn herzien en worden nieuwe modules of herzieningen door de werkgroep besproken indien de werkgroep:

  • Signalen krijgt van (nieuwe) knelpunten in de zorg voor patiënten met colorectaal carcinoom die geadresseerd dienen te worden in de richtlijn;
  • Signaleert dat er nieuwe onderzoeksresultaten zijn die relevant zijn voor de richtlijn;
  • Constateert dat er tekstuele verbeteringen of aanvullingen nodig zijn in de richtlijn om de bruikbaarheid of volledigheid van de richtlijn te verbeteren.

De werkgroep bespreekt welke aanvullingen of herzieningen geprioriteerd dienen te worden en stelt evt. passende (nieuwe) uitgangsvragen op. De werkroep bepaalt de prioriteit van aanvullingen of herzieningen op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van nieuwe evidence, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Uitkomstmaten

De werkgroep inventariseerde per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij men zowel naar gewenste als ongewenste effecten keek. De werkgroep baseerde de keuze voor uitkomstmaten mede op basis van de “core outcome set” gepubliceerd door Zerillo (2017). De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden. Hiervoor sloot de werkgroep zich, waar mogelijk, aan bij de grenzen voor klinische besluitvorming volgens de PASKWIL criteria uit 2023. Wanneer er geen grenzen voor klinische besluitvorming conform de PASKWIL criteria geformuleerd konden worden (bijvoorbeeld bij non-inferioriteitsvraagstukken) werden de standaard GRADE grenzen gehanteerd, tenzij anders vermeld.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

De werkgroep raadpleegde voor de afzonderlijke uitgangsvragen reeds gepubliceerde systematische reviews (SRs). SRs kwamen in aanmerking indien: i) systematisch was gezocht in één of meerdere databases; ii) transparante in- en exclusiecriteria zijn toegepast en iii) idealiter de kwaliteit van de geïncludeerde literatuur was beoordeeld. De voor de uitgangsvragen relevante internationale richtlijnen en consensusdocumenten werden eveneens geraadpleegd. Overige literatuur, waar niet systematisch naar werd gezocht, is als bewijsvoering in de overwegingen opgenomen.

 

Relevante beschikbare populatiegegevens uit Nederland werden gebruikt voor het bepalen van knelpunten, praktijkvariatie en externe validiteit van internationale richtlijnen en gepubliceerde literatuur.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

De (risk of bias) kwaliteitsbeoordelingen van de individuele studies uit de gebruikte SRs werden gebruikt, tenzij deze afwezig waren of onbruikbaar waren voor het beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs. Indien afwezig of onbruikbaar werd aangenomen dat er een risico op bias aanwezig zou kunnen zijn. In enkele gevallen, wanneer studies informatie verschaften over de cruciale uitkomstma(a)t(en), werd er een nieuwe kwaliteitsbeoordeling van individuele studies uitgevoerd.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van de geselecteerde SRs werden weergegeven in ‘Summary of Findings’ tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden kort beschreven onder “Samenvatting literatuur” (kopjes “Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten” en “Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses”) en onder “Overwegingen”. Bestaande meta-analyses uit de gebruikte systematische reviews werden beschreven. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek (te vinden in de ‘Summary of Findings’ tabellen). De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling beargumenteerd hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. 

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. 

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Indicatorontwikkeling

De werkgroep ontwikkelde geen interne kwaliteitsindicatoren om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroep conformeert zich aan de SONCOS normen en de DICA-DCRA indicatoren.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule wordt aan de betrokken wetenschappelijke verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

 

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

 

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

 

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

 

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

 

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

 

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

 

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

 

Zerillo JA, Schouwenburg MG, van Bommel ACM, Stowell C, Lippa J, Bauer D, Berger AM, Boland G, Borras JM, Buss MK, Cima R, Van Cutsem E, van Duyn EB, Finlayson SRG, Hung-Chun Cheng S, Langelotz C, Lloyd J, Lynch AC, Mamon HJ, McAllister PK, Minsky BD, Ngeow J, Abu Hassan MR, Ryan K, Shankaran V, Upton MP, Zalcberg J, van de Velde CJ, Tollenaar R; Colorectal Cancer Working Group of the International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM). An International Collaborative Standardizing a Comprehensive Patient-Centered Outcomes Measurement Set for Colorectal Cancer. JAMA Oncol. 2017 May 1;3(5):686-694. doi: 10.1001/jamaoncol.2017.0417. PubMed PMID: 28384684.

Volgende:
Primaire behandeling coloncarcinoom