Pijn is een complexe klacht en wordt beïnvloed door biomedische (somatische), psychologische en sociale aspecten. Op basis van deze verschillende aspecten kan een patiënt met chronische bekkenpijn in kaart worden gebracht. Dit wordt fenotyperen genoemd en het meest bekende schema is UPOINTS (Figuur 1). De letters van dit acronym staan voor de verschillende gebieden waarop klachten gemeld worden: Urology, Psychology, Organ Specific, Infection, Neurologic, Tender muscle, Sexology (Krakhotkin, 2019; Shoskes, 2010). Indien de patientkarakteristieken op al deze gebieden worden ingevuld, ontstaat het unieke fenotype van deze patiënt. Fenotyperen is een manier om de verschillende symptomen van de patiënt in kaart te brengen. Het fenotype is een zeer persoonlijk, uniek plaatje van die patiënt. Dit plaatje kan behulpzaam zijn in het kiezen van (een combinatie van) behandelvormen omdat het goed aansluit bij deze specifieke patiënt.

Beschrijving studies

In totaal werden 4 studies geïncludeerd waarin prognostische factoren voor een succesvolle (of falen van de) behandeling van chronische bekkenpijn werden bestudeerd. Dit betrof één RCT (Akiyama, 2015), één ongecontroleerde interventiestudie (Kuo, 2015) en twee observationele studies (Aguirre, 2019; Weijenborg 2007). Omdat de prognostische modellen in deze studies niet intern (of anderzijds) gevalideerd waren, worden de resultaten hieronder alleen beschrijvend gepresenteerd.

Aguirre (2019) beschreef een retrospectieve cohortstudie bij patiënten met het myofasciale pijnsyndroom (minimale duur van de bekkenpijn was 3 maanden; gemiddelde niet gerapporteerd). Alle patiënten ontvingen vooraf uitleg over de rol van bekkenfysiotherapie bij het myofasciale pijnsyndroom en wat verwacht kon worden van de behandeling. In totaal werden 205 patiënten geïncludeerd in de studie (vermoedelijk 100% vrouwen; gemiddelde leeftijd onbekend). Gemiddeld ondergingen de patiënten 4 behandelingen (range 0 tot 57); minimaal 6 behandelingen was gedefinieerd als optimaal. In een multivariaat regressiemodel (niet gevalideerd) werden leeftijd, pariteit, type zorgverzekering, afstand tot de kliniek, psychiatrische ziekten, lichamelijke mishandeling in de voorgeschiedenis en seksueel misbruik in de voorgeschiedenis bestudeerd als risicofactoren van niet bezoeken van de bekkenfysiotherapeut. Het ondergaan van minimaal 1 behandeling werd vergeleken met het bijwonen van geen enkele behandeling gedurende 2 jaar.

Akiyama (2015) beschreef een RCT waarin patiënten met therapieresistente interstitiële cystitis werden behandeld met botulinum toxine A 100 U injecties. Inclusiecriteria betrof patiënten met een minimale pijnscore van 4 op een VAS-schaal (0 tot 10), een minimale score van 6 op de O’Leary and Sant’s symptoom- en probleemindex (OSSI/OSPI) en patiënten rapporteerden nog steeds klachten, ondanks minimaal één eerdere hydrodistensie en medicamenteuze behandeling. In totaal werden 34 patiënten geïncludeerd: de interventiegroep kreeg meteen de behandeling (n=18; 4 mannen, 14 vrouwen; gemiddelde leeftijd 64,3 jaar (SD 13,2 jaar)), de controlegroep kreeg geen behandeling op baseline, maar kreeg één maand later dezelfde behandeling (n=16; 4 mannen, 12 vrouwen; gemiddelde leeftijd 65,6 jaar (SD 14,5)). Tijdens de botoxinjectie werd hydrodistensie zo veel mogelijk vermeden. Gemiddelde duur van interstitiële cystitis was 6,2 jaar (SD 3,9) in de interventiegroep en 7,1 jaar (SD 4,9) in de controlegroep. In een multivariaat regressiemodel (niet gevalideerd) werden de volgende prognostische factoren bestudeerd: ≥3 eerdere hydrodistensies en een ziekteduur ≥ 6 jaar. Uitkomstmaat was een succesvolle behandeling, gedefinieerd als de zelf-gerapporteerde beoordeling van de behandeluitkomst: “beetje verbeterd”, “verbeterd” of “sterk verbeterd” op een schaal van 0 tot 7, van “sterk verslechterd” tot “sterk verbeterd”. Effect van de behandeling werd 1 maand na injectie gemeten.

Kuo (2015) beschreef een ongecontroleerde interventiestudie waarin patiënten met interstitiële cystitis en/of blaaspijnsyndroom werden behandeld met onabotulinum toxine A 100 U injecties. Inclusiecriteria betrof patiënten waarbij eerdere, conventionele behandeling niet succesvol was; gemiddelde duur van de klachten was onbekend. In totaal werden 101 patiënten geïncludeerd (13 mannen, 88 vrouwen; gemiddelde leeftijd 48,5 jaar (SD 12)). Cytoscopische hydrodistensie werd direct na de botoxinjectie uitgevoerd voor 15 minuten met 80 cm water. In een multivariaat regressiemodel (niet gevalideerd) werden de volgende prognostische factoren bestudeerd: baseline O’Leary-Sant IC Symptoom Index (ICSI), baseline IC Probleem Index (ICPI), baseline functionele blaascapaciteit (FBC) (mL), baseline frequentie en baseline eerste aandrang om te plassen (FD) (mL). Uitkomstmaat was een succesvolle behandeling, gedefinieerd als zelf-gerapporteerde beoordeling van de behandeluitkomst ‘verbeterd’ en ‘sterk verbeterd’ op een schaal van 0 tot 7, van sterk verslechterd tot sterk verbeterd. Behandeluitkomst werd 3 en 6 maanden na baseline gemeten.

Weijenborg (2007) beschreef een prospectieve observationele cohortstudie waarin het natuurlijk verloop van chronische bekkenpijn werd geanalyseerd bij vrouwelijke patiënten die tussen 1998 en 2002 werden verwezen naar het multidisciplinair team voor chronische bekkenpijn in het Leids Universitair Medisch Centrum. Alle vrouwen werden gezien door een gynaecoloog, diëtist, fysiotherapeut en maatschappelijk werker of psycholoog. Doel hiervan was om even veel aandacht te geven aan somatische, psychosociale, voedings- en fysiotherapeutische aspecten van chronische bekkenpijn. In 2003 werden alle vrouwen gevraagd om mee te doen aan een vervolgstudie waarin het Life Chart Interview werd gebruikt om te vragen naar chronische bekkenpijnklachten in de afgelopen jaren. In totaal waren 139 vrouwen verwezen tussen 1998 en 2002, waarvan 6 (4,3%) niet voldeden aan de selectiecriteria bij nader inzien en met 12 (8,6%) geen contact werd verkregen. Er werd geen verschillen in patiëntkenmerken geobserveerd tussen de geëxcludeerden en degenen die geschikt waren voor inclusie. In totaal wilden 72 vrouwen (60%) meewerken aan het interview, waarvan 3 geen baseline vragenlijst hadden ingevuld en 2 geen follow-up data beschikbaar hadden. Er werden geen belangrijke verschillen tussen geïnterviewden en weigeraars geobserveerd, behalve dat geïnterviewden vaker een gynaecologische ingreep in de voorgeschiedenis rapporteerden en vaker andere medisch specialisten hadden bezocht. Gemiddelde duur van de pijn 5,7 jaar (SD 6) (n=72). Door middel van multipele regressie werden de volgende prognostische factoren bestudeerd: zelf-gerapporteerde pijnintensiteit, pijnintensiteit tijdens follow-up, pijnkwaliteit, psychologische distress, pijn gerelateerde variabele (duur, medicatie), baseline demografische variabelen (leeftijd, samenwonend met partner, pariteit, opleidingsniveau, betaald werk, arbeidsongeschiktheidsuitkering), baseline klinische variabelen (verwijzing door specialist, gynaecologisch chirurgische ingreep, betrokkenheid andere medische specialisten, psychologische zorg, bekkenfysiotherapie, alternatieve zorg (niet nader gedefinieerd) en seksueel misbruik in voorgeschiedenis. Uitkomstmaat was herstel, gedefinieerd als minder dan 3 maanden bekkenpijn gedurende 1 jaar. Kaplan Meier survivalcurve werd gebruikt voor het berekenen van de cumulatieve kans op herstel. Follow-up time was gemiddeld 3,4 jaar (SD 1,2).

Resultaten

Het was niet mogelijk de resultaten te poolen in een meta-analyse wegens heterogeniteit tussen de studies (geanalyseerde patiënten, duur van de klachten, behandeling, prognostische factoren, definitie van de uitkomst). De resultaten worden per studie alleen beschrijvend gepresenteerd.

1. Succesvolle behandeling

In totaal beschreven 4 studies prognostische factoren voor de uitkomstmaat succesvolle (of falen van de behandeling). De resultaten worden per studie alleen beschrijvend gepresenteerd.

Aguirre (2019) rapporteerde dat patiënten die een verbetering in pijnstatus rapporteerden (n=83; 66%) gemiddeld 6,9 (SD 5,4) keer de bekkenfysiotherapeut bezochten. Degenen (n=36; 29%) die een onveranderde pijnstatus rapporteerden hadden gemiddeld 3,1 (SD 4,5) keer de bekkenfysiotherapeut bezocht. Verder rapporteerden 6 patiënten (5%) een verslechtering van hun pijnstatus, zij bezochten gemiddeld 12,7 (SD 22,3) keer de bekkenfysiotherapeut. Uit de multivariate regressieanalyse bleek pariteit (het minimaal 1x bevallen zijn van een kind) (OR 0,75 (95%BI 0,62 tot 0,90)) en het hebben (gehad) van een psychiatrische aandoening (OR 0,44 (95%BI 0,21 tot 0,90)) geassocieerd was met het niet bezoeken van de bekkenfysiotherapeut, vergeleken met een of meerdere behandelingen door de bekkenfysiotherapeut. Leeftijd, type zorgverzekering, afstand tot de kliniek, lichamelijk en/of seksueel misbruik in de voorgeschiedenis waren niet geassocieerd met het niet bezoeken van de bekkenfysiotherapeut.

Akiyama (2015) rapporteerde een succesvolle behandeling 1 maand na de botoxinjectie bij 73,5% van de patiënten (n=34; combinatie van de interventie- en controlegroep in één cohort). Gemiddelde hield het effect 5,4 maanden aan (SD niet gerapporteerd). Uit de multivariate regressieanalyse bleek dat ≥ 3 eerdere hydrodistensies significant geassocieerd was met een succesvolle behandeling (93.3% versus 57.8%) (OR 10,35 (95%BI 1,44 tot 214,47)). Ziekteduur ≥ 6 jaar was niet geassocieerd met een succesvolle behandeling.

Kuo (2015) rapporteerde een succesvolle behandeling bij 45,5% van de deelnemers (n=46) en een gefaalde behandeling bij 55,5% (n=55). Uit de multivariate regressieanalyse bleek dat een ICSI-score ≥ 12 geassocieerd was met het falen van de behandeling (OR 0,77 (95%BI 0,60 tot 0,99); ROC 0,70; sensitiviteit: 69,1%; specificiteit: 60,9%). Een hoge ISCI-score betekent meer IC symptoom-gerelateerde klachten. Baseline IC Problem Index (ICPI), baseline functionele blaascapaciteit (FBC) (mL), baseline frequentie en baseline eerste aandrang om te plassen (FD) (mL) waren niet geassocieerd met een succesvolle behandeling.

Weijenborg (2007) rapporteerde dat 18 vrouwen (25%) herstelden tijdens follow-up, waarvan 50% binnen 2 jaar en 75% binnen 3 jaar; 8 van 18 vrouwen rapporteerden volledig herstel (geen enkele pijn). Geen enkele vrouw rapporteerde een maligniteit of nieuwe lichamelijke aandoening die gerelateerd kon worden aan chronische bekkenpijn gedurende follow-up. Kaplan Meier survivalanalyse liet zien dat pijnintensiteit tijdens follow-up de enige predictor van herstel was. Er werden geen interventies gerapporteerd die de verbetering in de groep herstelde vrouwen kunnen verklaren. Zelf-gerapporteerde pijnintensiteit, pijnkwaliteit, psychologische distress, pijn gerelateerde variabele zoals duur, medicatie, baseline demografische variabelen (leeftijd, samenwonend met partner, pariteit, opleidingsniveau, betaald werk, arbeidsongeschiktheidsuitkering), baseline klinische variabelen (verwijzing door specialist, gynaecologisch chirurgische ingreep, betrokkenheid andere medische specialisten, psychologische zorg, bekkenfysiotherapie, alternatieve zorg (niet nader gedefinieerd) en seksueel misbruik in voorgeschiedenis) waren allen niet geassocieerd met de uitkomst.

2. Pijnverschil

Er werden geen studies geïncludeerd waarin prognostische factoren van de uitkomstmaat pijnverschil (op basis van VAS-schaal) werden bestudeerd bij patiënten met chronische bekkenpijn.

3. Kwaliteit van leven

Er werden geen studies geïncludeerd waarin prognostische factoren van de uitkomstmaat kwaliteit van leven werden bestudeerd bij patiënten met chronische bekkenpijn.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat succesvolle behandeling kon niet worden gegradeerd door middel van GRADE doordat de geïncludeerde studies geen gevalideerd (minimaal intern gevalideerd) prognostisch model beschreven. De resultaten werden daarom alleen beschrijvend gepresenteerd en hierover kan geen GRADE-beoordeling plaatsvinden.

De bewijskracht voor de uitkomstmaten pijnverschil en kwaliteit van leven kon niet worden gegradeerd door middel van GRADE doordat er geen studies werden geïncludeerd waarin deze uitkomstmaat werd bestudeerd.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Welke factoren voorspellen een succesvolle behandeling (afname van pijn en een verbetering van QoL) binnen een jaar bij patiënten met chronische bekkenpijn?

P: patiënten met chronische bekkenpijn (duur van de pijn ≥ 6 maanden);

I: aanwezigheid van voorspellende factoren van uitkomst, bijvoorbeeld leeftijd, geslacht, gewicht, duur van de pijn, type pijn (nociceptief, neuropathisch, sensitisatie) negatieve seksuele ervaringen, eerdere behandeling (medicamenteus, psychologie, bekkenfysiotherapie, operatie et cetera);

C: afwezigheid van voorspellende factoren;

O: succesvolle behandeling van chronische bekkenpijn na 1 jaar, pijn verschil (op basis van VAS-schaal), kwaliteit van leven.

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte pijnintensiteit een voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaat; en patiënttevredenheid, complicaties, kwaliteit van leven voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

De werkgroep hield de GRADE-default grenzen (25% voor dichotome uitkomstmaten en 0,5 SD voor continue uitkomstmaten) aan als een klinisch (patiënt) relevant verschil (Schüneman, 2013).

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en Embase (Elsevier) is op 29 augustus 2019 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en observationele cohortstudies waarin was gekeken naar voorspellende factoren van een succesvolle behandeling van chronische bekkenpijn. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 39 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: 1) studie betrof patiënten met chronische bekkenpijn (duur pijn ≥ 6 maanden); 2) studie bevatte minimaal een multivariaat model dat intern gevalideerd was en waarin was gekeken naar voorspellende factoren van een succesvolle behandeling; 3) succesvolle (of falen van de) behandeling, pijnverschil of kwaliteit van leven. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 7 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 3 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en 4 studies definitief geselecteerd.

Resultaten

In totaal werden 4 studies geïncludeerd waarin prognostische factoren voor een succesvolle (of falen van de) behandeling van chronische bekkenpijn werden bestudeerd (Aguirre, 2019; Akiyama, 2015; Kuo, 2015; Weijenborg 2007). Omdat de prognostische modellen in deze studies niet intern (of anderzijds) gevalideerd waren, worden de resultaten hieronder alleen beschrijvend gepresenteerd.