Algemene indicatiestelling bij chirurgische behandeling van obesitas

Beoordeeld: 28-10-2020

Uitgangsvraag

Wat zijn de indicaties voor chirurgische behandeling van ernstige obesitas?

Aanbeveling

Aanbeveling 1

Overweeg samen met de patiënt en een multidisciplinair behandelteam metabole chirurgie bij een BMI ≥ 40 kg/m², waarbij de patiënt wordt ingelicht over het behandeltraject, de prognose en de risico’s die verbonden zijn aan de behandeling.

Maak eerst een inschatting van algemene gezondheid- en voedingsstatus:

Probeer pathologische oorzaken van obesitas te achterhalen (bijvoorbeeld monogenetische of syndromale oorzaak, hormonale afwijkingen of eetpathologie). Alarmsymptomen voor monogenetische oorzaak zijn onder andere obesitas en/ of hyperfagie vanaf jonge kinderleeftijd.
Inventariseer bijdragende factoren als medicatie met gewichtsverhogende bijwerking, slaaptekort en stress.
Sluit contra-indicaties uit.
Optimaliseer de behandeling van eventuele co-morbiditeiten.
Inventariseer de recente pogingen tot leefstijlverandering (met professionele begeleiding).

Verricht geen metabole chirurgie bij:

Onvoldoende kennis over gezonde voeding, beweging en slaap.
Onvoldoende bereidheid tot gedragsverandering en een persisterende ongezonde leefstijl.
Eetstoornissen.
Bij vermoeden van een endocriene stoornis, genetische of syndromale oorzaak. Hier moet eerst verder onderzoek naar gedaan worden. Verwijs dan naar een gespecialiseerd centrum voor aanvullend onderzoek. Na gespecialiseerde diagnostiek kan - afhankelijk van de aandoening - alsnog besloten worden tot metabole chirurgie.
Verdenking op psychopathologie die naar beoordeling van het behandelteam de behandelresultaten in belangrijke mate kan verstoren, bijvoorbeeld:
- Chronische psychiatrische psychopathologie, zoals een bipolaire stoornis of psychotische episodes waarbij de patiënt niet stabiel is.
- Een onvoldoende uitgebreid sociaal netwerk (extra alertheid bij aanwezige psychosociale problematiek of bij een laag IQ).

Neem contact op met de eerdere of huidige behandelaar bij twijfel over bovenstaande aspecten.

Verzamel voorafgaand aan de screening schriftelijk alle relevante rapportages en verslagen ter onderbouwing van de indicatiecriteria en neem deze op in het patiëntendossier.

Aanbeveling 2

Overweeg samen met een patiënt met een Aziatische of Hindoestaanse achtergrond metabole chirurgie bij een BMI ≥ 35 kg/m², waarbij de patiënt wordt ingelicht over het behandeltraject, de prognose en de risico’s die verbonden zijn aan de behandeling.

Overwegingen

De onderstaande overwegingen gelden in principe voor het overgrote deel van de patiëntenpopulatie waarop de uitgangsvraag betrekking heeft. De indicatiestelling voor patiënten met co-morbiditeiten, oudere patiënten of vrouwen met een kinderwens staat in aparte modules beschreven. Patiënten met een Aziatische of Hindoestaanse achtergrond zijn wel als subgroep in deze module beschreven.

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

De resultaten voor de preoperatief gewichtsverlies als voorspeller voor postoperatief gewichtsverlies zijn zeer heterogeen. Er is geen eenduidige richting aan het resultaat te geven. Een aantal studies laten zien dat preoperatief gewichtsverlies postoperatief gewichtsverlies voorspelt, maar weer andere studies vinden geen correlatie. Bovendien is de follow-up in de gevonden studies erg kort, meestal niet langer dan een jaar, terwijl het maximale gewichtsresultaat vaak pas na twee jaar wordt bereikt. Daarnaast zijn voor de gezondheid van patiënten uiteindelijk vooral de lange termijn resultaten van belang. Er zijn geen studies die aantonen dat preoperatief gewichtsverlies op termijn helpt om gewichtstoename te voorkomen.

Preoperatief gewichtsverlies verlaagt mogelijk wel de kans op complicaties. Het is hierbij wel de vraag of dit door preoperatief gewichtsverlies komt of doordat patiënten met een lager BMI minder kans heeft op complicaties. Hierbij wordt verder aangetekend dat de complicatie percentages in de genoemde studies aanzienlijk hoger zijn dan wat in deze tijd in Nederland gebruikelijk is. Nederland kent uitsluitend hoog volume centra met uitgebreide ervaring en het is daarom goed voorstelbaar dat de hoogte van de BMI hier een geringere rol speelt op de prevalentie van complicaties.

De overal bewijskracht is zeer laag. Dit wordt veroorzaak doordat de studies heterogeen zijn en risico op bias hebben. De studies verschillen met betrekking tot design, follow-up duur, selectie van de patiënten, hoe er (veelal niet) wordt omgegaan met confounding en hoe preoperatief- en postoperatief gewichtsverlies gerapporteerd wordt. Het zijn veelal retrospectieve studies, waarbij het vaak onduidelijk is welke patiënten uiteindelijk geselecteerd zijn. Slechts een paar studies presenteerden een multivariaat model op basis van vooraf vastgestelde variabelen in plaats van een data gedreven model. Daarnaast werden patiënten met missende data soms geëxcludeerd of werd er niet beschreven hoe met de missende data werd omgegaan. Gewichtsverlies werd ook op verschillende manieren gerapporteerd, zo werd het % EWL, TWL, aan kilogram gewichtsverlies of afname in BMI vermeld. Sommige studies deelden de patiënten in categorieën in, de afkapwaardes voor deze categorieën varieerden tussen de studies. Daarnaast rapporteerden sommige studies preoperatief een andere manier dan postoperatief gewichtsverlies.

Preoperatief gewichtsverlies is in de search genomen als cruciale uitkomstmaat voor de rol van preoperatief dieetadvies op gewichtsuitkomsten na een metabole operatie. Op basis van de huidige literatuur is het onduidelijk of hier een verband tussen bestaat. De werkgroep is daarom van mening dat preoperatief gewichtsverlies daarmee geen voorwaarde hoeft te zijn voor de patiënt om metabole chirurgie te mogen ondergaan. Het wordt wel aangeraden preoperatief een inschatting te maken van de leefgewoontes (dieet, beweeg, slaap- en eetgedrag) en het kennisniveau van potentiële kandidaten. De volgende criteria kunnen daarbij helpen maar zijn geen voorwaarde:

Een afvalpoging onder begeleiding van een deskundige (minimaal huisarts of diëtist) (een verslag of brief van die poging is behulpzaam).
Een serieuze dieetpoging.
De obesitas bestaat minimaal vijf jaar.

De werkgroep sluit zich aan bij het bestaande (inter)nationale criterium voor indicatiestelling, namelijk het hebben van een BMI van ≥ 40 kg/m² waarbij:

Het BMI criterium de huidige BMI mag zijn of een eerdere gedocumenteerde BMI van deze omvang.
Gewichtsverlies als gevolg van een intensieve behandeling voorafgaand aan chirurgie (bij patiënten die een gewicht bereiken onder de minimale BMI indicatie voor chirurgie) is daarmee geen contra-indicatie voor metabole chirurgie.

Er is ook een indicatie voor metabole chirurgie bij een BMI van ≥ 35 kg/m² als deze gepaard gaat met co-morbiditeit. Dit wordt verder uitgewerkt in de module ‘Indicatiestelling patiënten met co-morbiditeiten’. Bij een patiënt met diabetes en een BMI > 30 kg/m² dient metabole chirurgie te worden overwogen. Dit wordt in de module 'Indicatiestelling patiënten met diabetes mellitus type 2' uitgewerkt.

Naast de BMI grens, is motivatie lang gehanteerd als onderscheidend criterium voor in- of exclusie. Die motivatie zou moet blijken uit:

Voldoende begrip ten aanzien van operatief ingrijpen.
Bereidheid de leefstijl (eet- en leefpatroon) te veranderen en inzien dat de operatie hierbij een hulpmiddel is.
Bereidheid om tot tenminste vijf jaar na de operatie onder medische controle te blijven.
Bereidheid om levenslang dagelijks vitaminepreparaten te slikken.

De motivatie blijkt lastig meetbaar en de voorspellende waarde voor de uitkomsten van metabole chirurgie is niet duidelijk. De werkgroep meent dan ook dat het niet juist is om dit criterium als strikt exclusiecriterium voor de indicatiestelling te gebruiken. Wel zijn er een aantal andere exclusiecriteria voor metabole chirurgie, namelijk:

1. Vastgestelde eetpathologie

Voor een vastgestelde eetpathologie moet eerst een behandeling door een diëtiste en/of psycholoog ingezet worden.

2. Psychiatrische en psychosociale variabelen

a. Bij verdenking op de volgende psychopathologie moet eerst nadere diagnostiek en eventueel eerst een behandeling door psycholoog ingezet worden:

Ernstige depressie met vitale kenmerken en/of suïcidale ideatie.
Ernstig angststoornis die het dagelijks functioneren beperkt en reeds zes maanden aanhoudt.
Acute PTSS met voortdurende herbeleving die langer dan één maand aanhoudt.
(Alcohol) verslaving op dit moment aanwezig of korter dan één jaar geleden.
Bij een patiënt die langer dan één jaar aantoonbaar verslavingsvrij is bestaat geen contra-indicatie.

b. Bij chronische psychiatrische psychopathologie, zoals een bipolaire stoornis of psychotische episodes, die onvoldoende behandeld is en op het moment niet stabiel is. Hetzelfde geldt voor persoonlijkheidsproblematiek waarbij onvoldoende stabiliteit bestaat. Bij twijfel moet er contact zijn met de eerdere of huidige behandelaar. Het verslag met conclusie(s) wordt opgenomen in patiëntendossier.

c. Een onvoldoende uitgebreid sociaal netwerk (extra alertheid bij aanwezige psychosociale problematiek of bij een laag IQ). Bij vermoeden van een laag verstandelijke beperking is het raadzaam om het sociaal netwerk te betrekken om een inschatting te maken of iemand in staat is gedrag zelfstandig te veranderen.

Hierbij moeten alle relevante rapportages en verslagen ter onderbouwing van bovenstaande criteria schriftelijk en voorafgaand aan de screening verzameld en opgenomen zijn in het patiëntendossier.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Voor patiënten is een juiste indicatiestelling van belang omdat het de beste garantie geeft op goede uitkomsten voor wat betreft bestendig gewichtsverlies, vermindering van co-morbiditeit en betere kwaliteit van leven. Voor een advies op maat moet preoperatief het multidisciplinaire behandel team een inschatting kunnen maken van de vaardigheden en behoeften per patiënt. Waar nodig kunnen per patiënt aanpassingen worden gedaan.

Het verplicht stellen van preoperatief gewichtsverlies is daarbij waarschijnlijk niet bijdragend en genereert onnodig kosten. Voor patiënten heeft het uitstellen van een metabole operatie voor het eerst volgen van een dieettraject alleen zin als sprake is van gebrekkige kennis omtrent gezond eten of een eetstoornis.

Kosten (middelenbeslag)

De indicatiestelling voor metabole chirurgie gebeurt onveranderd op basis van BMI. In die zin verandert er weinig in de huidige richtlijn.

Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders

Geadviseerd wordt alle patiënten voor een metabole operatie te evalueren wat betreft eetgedrag en beweegpatroon en zo nodig te adviseren in verbetering daarvan. Preoperatief gewichtsverlies of meerdere pogingen daartoe is geen voorwaarde voor het mogen ondergaan van een operatie.

Haalbaarheid en implementatie

De criteria voor het ondergaan van metabole chirurgie veranderen niet wezenlijk door preoperatief gewichtsverlies en de pogingen daartoe niet verplicht te stellen. Weglaten van een pre operatie dieet traject voor patiënten die daar niet duidelijk van profiteren betekent een logistieke besparing die mogelijk de gemiddelde doorlooptijd van de behandeling zal laten toenemen.

Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie

Aanbeveling-1

Het streven moet zijn om succesvol afvallen te bereiken door een combinatie van behandelingen volgens het ‘matched care’ principe. Hierbij kan uitdrukkelijk zowel voor opschaling als voor afschaling van een behandeling worden gekozen, afhankelijk van de ernst van de situatie.

Metabole chirurgie is een effectieve behandeling voor ernstig overgewicht en niet een ‘last resort’ behandeling die pas in zich komt nadat andere lifestyle interventies gefaald hebben. Een grondige inventarisatie van leefstijlfactoren en de noodzaak van begeleiding gericht op gedragsverandering blijft waardevol voor alle kandidaten voor metabole chirurgie, ook na de operatie. Dieet-, beweeg- en andere lifestyle adviezen en medicatie zijn daarbij complementair aan een operatie en sluiten elkaar niet uit.

Geslaagd preoperatief gewichtsverlies zou mogelijk iets kunnen helpen in het voorkómen van complicaties, maar het effect is onvoldoende groot om alle patiënten daarvoor een preoperatief dieet te laten volgen.

Aanbeveling-2-subgroep Patiënten met een Aziatische of Hindoestaanse achtergrond met obesitas

Voor patiënten met een Aziatische achtergrond of Hindoestaanse gelden andere grenzen, omdat een andere vetverdeling al hogere gezondheidsrisico’s met zich meebrengt bij lagere BMI. Bij mensen met een Aziatische of Hindoestaanse achtergrond is bij een BMI > 27,5 kg/m² sprake van obesitas (Stegenga, 2014; WHO Expert Consultation, 2004). De grenzen bij patiënten met een Aziatische achtergrond zijn daarom een BMI > 35 kg/m² of BMI > 32 kg/m² en ernstige co-morbiditeit.

Onderbouwing

Achtergrond

Obesitas komt steeds vaker voor en is geassocieerd met verschillende co-morbiditeiten wat resulteert in stijgende medische kosten. Een zeer effectieve behandeling van ernstige obesitas is metabole chirurgie. Voor de indicatiestelling van metabole chirurgie voor (ernstige) obesitas worden internationaal een aantal vaste in- en exclusiecriteria gehanteerd. Hoewel BMI een beperkte maat vormt voor de ernst van de ziekte geldt dit nog steeds als richting gevend criterium. De selectie van patiënten voor metabole chirurgie is complex omdat het onwenselijk is dat de chirurgische behandeling in de plaats komt van inspanningen die mensen zelf moeten leveren voor een gezondere leefstijl. Daar staat tegenover dat obesitas gezien wordt als chronische ziekte die, net als andere aandoeningen, de meest effectieve behandeling verdient. Beide argumenten moeten voldoende worden meegewogen in de selectieprocedure.

Metabole chirurgie is een zeer effectieve behandeling voor ernstig overgewicht en niet een ‘last resort’ (laatste redmiddel als al het andere gefaald heeft). Deze effecten zijn wetenschappelijk aantoonbaar bij patiënten met obesitas (BMI 30 kg/m²of hoger). Toch heeft chirurgie ook nadelen en beperkingen en is het het meest effectief als het mensen helpt op weg naar een gezondere leefstijl. Het is dus belangrijk dat kandidaten weloverwogen kiezen voor een operatie en daarbij optimaal ondersteund worden in het maken van gezondere keuzes. Een zekere motivatie voor verandering en basale vaardigheden en kennis over goede en slechte gewoontes wordt daarbij belangrijk geacht.

De screening/ selectie moet er dan ook mede op gericht zijn te onderzoeken in hoeverre patiënten gemotiveerd en bekwaam zijn om hun levensstijl duurzaam te veranderen. Daarvoor is begrip van leefgewoontes waaronder: dieet, bewegen en slaap noodzakelijk. Eerdere afvalpogingen onder begeleiding van een professional kunnen helpen om te bepalen of kandidaten de noodzakelijke kennis al aangeboden hebben gekregen, maar ze zijn niet leidend. De meeste patiënten worstelen al vele jaren met hun gewicht en hebben meestal meerdere afvalpogingen ondernomen al dan niet onder professionele begeleiding. Bij een groot aantal bestaat al de nodige kennis omtrent een gezondere leefstijl. Hen ‘verplicht’ opnieuw een dieet te laten volgen om te kwalificeren voor een operatie is meestal niet bijdragend. Een preoperatieve evaluatie van eetgedrag en leefgewoonten en advies over aanpassingen is dat wel.

Soms wordt preoperatief gewichtsverlies gebruikt als een selectiemiddel omdat preoperatief gewichtsverlies een maat zou kunnen zijn voor motivatie en daardoor mogelijk bijdraagt aan betere uitkomsten na metabole chirurgie. Volgens die selectie moeten patiënten eerst een bepaald percentage gewicht verliezen (bijvoorbeeld 5%) alvorens ze in aanmerking komen voor metabole chirurgie. De richtlijnwerkgroep vond het van belang dit selectiecriterium apart te onderzoeken in een zoekvraag.

Bij een eerdere richtlijn werden dieet- en gewicht historie gebruikt voor de indicatiestelling van metabole chirurgie. Hierbij moesten patiënten met een BMI < 50 kg/m² kunnen aantonen dat zij in de afgelopen vijf jaar:

Een afvalpoging onder begeleiding van een deskundige (minimaal huisarts of diëtist) hadden ondernomen (een verslag of brief moest overhandigd kunnen worden).
Een dieetpoging minimaal vier maanden te hebben volgehouden.
Minimaal vijf jaar obesitas te hebben gehad.
Bij patiënten met een BMI ≥ 50 kg/m²vervielen deze criteria en bestaat er direct een indicatie voor chirurgische behandeling.

Deze criteria gingen er van uit dat patiënten die onderwezen waren in de principes van gezonder eten een meer bestendig resultaat zouden behalen na metabole chirurgie. Wetenschappelijk gezien bestaat daarvoor echter weinig ondersteuning. Het is dan ook de vraag of er uit de literatuur is op te maken of preoperatieve begeleiding (dieet en gewichtsverlies) invloed heeft op de uitkomsten na metabole chirurgie. Waardoor dit mogelijk als hulpmiddel voor de indicatiestelling en selectie van de patiënten kan worden gebruikt.

Conclusies

Uitkomstmaat 1. Gewichtsverlies (cruciaal)

Zeer laag

GRADE

Het is onduidelijk of preoperatief gewichtsverlies een voorspeller is voor gewichtsverlies na metabole chirurgie.

Bronnen: (Al-Khyatt, 2017; Blackledge, 2016; Eisenberg, 2010; Gerben, 2016; Giordano, 2014; Hutcheon, 2018; Kraus, 2018; Livhits, 2009; McNickle, 2019; Parmar, 2018; Parri, 2015; Ruiz-Tovar, 2015; Sherman, 2015; Steinbeisser, 2017)

Uitkomstmaat 2. Complicaties (belangrijk)

Laag

GRADE

Preoperatief gewichtsverlies verlaagt mogelijk de kans op complicaties na metabole chirurgie.

Bronnen: (Anderin,2015; Benotti, 2009; Blackledge, 2016; Giordano, 2014; Livhits, 2009)

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Het review van Livhits (2009) includeerde studies met patiënten die metabole chirurgie hadden ondergaan en zowel pre- als postoperatief gewichtsverlies rapporteerden. Het review includeerde vijftien studies, waarvan twaalf studies voldeden aan de PICO voor deze literatuuranalyse. Twee studies voldeden niet, omdat > 10% van de patiënten een maagbandje hadden gekregen. Eén studie ging over gewichtsverlies, voordat er besloten werd tot operatie, waarbij het onduidelijk was of het gewichtsverlies ook behouden was op het moment van de chirurgische ingreep. Er werden totaal 3,032 patiënten geïncludeerd in de twaalf overgebleven studies. Hiervan waren de studiedesigns als volgt: één RCT (Alami, 2007), drie prospectieve cohort studies (Alger-Mayer, 2008; Martin, 1995; Still, 2007) en 8 retrospectieve cohort studies. In alle studies kregen patiënten een open of laparoscopische Roux-en-Y gastric bypass (RYGB). De follow-up varieerde van 6 maanden tot 48 maanden.

Van de 19 aanvullende studies rapporteerde Solomon (2009) de 12 maanden follow-up van de RCT van Alami (2007). Drie studies was prospectieve cohortstudies en de overige vijftien studies waren retrospectieve cohortstudies. Benotti (2009) rapporteerde de complicaties van de populatie uit Still (2007) en Anderin (2015) rapporteerde over complicaties, waarbij een deel van de populatie van Anderin (2015) werd geïncludeerd. Acht studies includeerden patiënten met een RYGB, twee studies met een gastric bypass, vijf studies met een sleeve gastrectomie en vier studies includeerden verschillende operatietechnieken. De meeste studies hadden een follow-up van 1 jaar.

De meeste studies corrigeerden niet voor confounding of beschreven niet wat de follow-up duur was, hoeveel patiënten niet voldeden aan de inclusie, lost to follow-up waren of incomplete data hadden. Patiënten met incomplete data werden in een aantal studies geëxcludeerd.

Resultaten

Uitkomstmaat 1. Gewichtsverlies (cruciaal)

Zes studies rapporteerden het ongecorrigeerde gemiddelde postoperatieve percentage excess weight loss (% EWL) in een groep patiënten met preoperatief gewichtsverlies (n=510) versus patiënten zonder preoperatief gewichtsverlies (n=560). Het gepoolde gemiddelde verschil was 2,84% EWL (95% BI -1,73 tot 7,41) in het voordeel van patiënten met preoperatief gewichtsverlies (figuur 1).

Figuur 1 Postoperatief percentage excess weight loss tussen patiënten met preoperatief gewichtsverlies en zonder/ gering postoperatief gewichtsverlies

Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

Daarnaast rapporteerden andere studies op verschillende manieren over postoperatief gewichtsverlies, waardoor deze data niet te poolen was. Daarnaast hadden de studies verschillende follow-ups. Twaalf van deze studies rapporteerden een positieve associatie , 9 studies vonden geen associatie en 1 studie vond een negatieve associaties tussen preoperatief en postoperatief gewichtsverlies. Hieronder worden de resultaten van deze studies kort samengevat.

Positieve associatie:

Alvarado (2005) rapporteerde dat 1% meer preoperatief EWL gecorreleerd was met 1,8% extra postoperatief EWL na 1 jaar (n=90).

Huerta (2008) rapporteerde een gewichtsverlies na 2 jaar van 57% van het totale lichaamsgewicht in de groep zonder preoperatief gewichtsverlies (n=25) versus 62% in de groep met preoperatief gewichtsverlies (gemiddeld 8,3% van het totale lichaamsgewicht) (n=15).

Still (2007) rapporteerde de gecorrigeerde hazard ratio (HR) voor de kans op > 70% EWL bij 884 patiënten na 3 jaar follow-up. Preoperatief gewichtsverlies werd ingedeeld in 5 categorieën, waarbij 0 tot 5% excess body weight (EBW) verlies de referentie categorie was. De groep met > 10% EBW de hoogste kans had op meer dan 70% EWL. De HR van de categorieën waren als volgt; preoperatief > 5 EBW toename 1,16 (95% BI 0,68 tot 1,95), preoperatief 0 tot 5% EBW toename 1,08 (95% BI 0,67 tot 1,73), preoperatief 5 tot 10% EBW afname 1,20 (95% BI 0,79 tot 1,81), preoperatief >10 EBW afname 2,12 (95% 1,50 tot 3,01).

Fujioka (2008) gaf het gemiddelde % EWL van 121 patiënten weer in een grafiek. Na 1 jaar was het verschil in % EWL tussen een groep met gewichtstoename en gewichtsafname ongeveer 2% in het voordeel van de gewichtsafname groep, na 2 jaar was dit ongeveer 4%.

Alger-Mayer (2008) rapporteerde EBW afname bij 150 patiënten. Na drie jaar was dit gemiddeld 55,1% (SD 20,2%). Er was een correlatie tussen preoperatief EBW afname en postoperatief EBW afname na 3 jaar (r=0,225; p=0,006).

In de studie van Al-Khyatt (2017) was preoperatief EWL een voorspeller voor EWL een jaar na de operatie (regressie coëfficiënt 5,0; 95% BI 2,5 tot 7,5) (n=227).

Steinbeisser (2017) vond een verschil in gecorrigeerd % EWL tussen patiënten met < 5% preoperatief % EWL (gemiddeld 50,2% SE 1,6) en ≥ 5% EWL (gemiddeld 57,0 SE 0,9) bij 204 patiënten.

Hutcheon (2018) rapporteerde dat de odds op postoperatief % EWL na 12 maanden 7,557 maal hoger was in de groep patiënten die preoperatief na aan low calorie dieet ≥ 8 % EWL hadden vergeleken met patiënten die na dit dieet < 8% EWL hadden (n=355).

Kraus (2018) vond een associatie tussen preoperatief gewichtsverlies en postoperatief gewichtsverlies, met name 4 tot 6 maanden na de operatie bij 239 patiënten. Na 1 jaar had een patiënt met 10 kg gewichtsverlies 3,9% EWL extra vergeleken met patiënten zonder preoperatief gewichtsverlies. Na 2 jaar lijkt deze associatie te verdwijnen.

Gerben (2016) rapporteerde dat gewichtsverlies voorafgaand aan metabole chirurgie was geassocieerd met postoperatief gewichtsverlies. 9570 patiënten werden ingedeeld in percentielen op basis van relatief preoperatief gewichtsverlies. Hoe hoger het percentiel, hoe hoger de odds ratio (OR 1,88; 95% BI 1,66 tot 2,12 in 75^e percentiel vergeleken met 25^e percentiel, 2 jaar postoperatief).

De studie van Giordano (2014) vond dat patiënten met > 10% EWL preoperatief meer gewichtsverlies postoperatief hadden na 1 jaar follow-up, maar na 2 jaar was dit verschil verdwenen (n=548).

Ruiz-Tovar (2015) rapporteerde een correlatie tussen preoperatief EWL en postoperatief EWL na 1 (Pearson 0,848, p=0,043) en 2 jaar (Pearson 0,822; p=0,012) (n=50).

Geen associatie:

Jantz (2008) vond geen correlatie tussen maximaal preoperatief gewichtsverlies en postoperatief % EWL na 1 (R²=0,005), 2 (R²=0,004) en 4 jaar (R²=0,105).

Martin (1995) rapporteerde dat er geen verschil was tussen de groepen, maar rapporteerde geen getallen.

Parmar (2018) rapporteerde dat er geen significante associatie was tussen preoperatief gewichtsverlies en postoperatief gewichtsverlies na 1 jaar bij 192 patiënten, maar rapporteerde alleen een p-waarde van 0,44.

Eisenberg (2010) rapporteerde dat verandering in preoperatief BMI niet gecorreleerd was met verandering in postoperatieve BMI na 1 jaar. Alleen de p-waarde werd gerapporteerd (p=0,09) (n=256).

McNickle (2019) vond geen correlatie tussen preoperatief % EWL en % EWL na de operatie (n=127).

Parri (2015) vond geen associatie tussen pre- en postoperatief % EWL bij 118 patiënten na 1,2, 3 en 4 jaar. De regressiecoëfficiënt na 4 jaar was -0,2 (95% BI -0,6 tot 0,2).

Sherman (2015) schreef dat preoperatief gewichtsverlies geen betrouwbare voorspeller is voor postoperatief gewichtsverlies. Na 1 jaar was het percentage overtollig BMI verlies 74,2% (95% BI 68,7 tot 79,8) in de groep patiënten met preoperatief gewichtsverlies versus 73,4% (95% BI 67,2 tot 79,6) (n=141).

Krimpuri (2018) onderzocht of preoperatieve verandering in BMI geassocieerd was met postoperatieve verandering in BMI bij 218 patiënten. De regressiecoëfficiënt van preoperatieve verandering in BMI was 0,078 (p=0,647) na 1 jaar. De auteurs gaven aan dat preoperatief gewichtsverlies geen goede voorspeller voor postoperatief gewichtsverlies is.

Blackledge (2016) vond een gemiddeld % EWL na 1 jaar van 62,55% (95% BI 58,5 tot 66,6) de groep patiënten die preoperatief ≥ 5% EWL aankwam versus 65,4 (60,0 tot 70,7) in de groep patiënten die preoperatief ≥ 5% EWL verlies had (n=300). Na 2 jaar was dit respectievelijk 68,7% (61,1 tot 76,3) en 69,4% (57,9 tot 80,9).

Negatieve associatie:

Watanabe (2017) rapporteerde het percentage totaal gewichtsverlies (TWL) bij 247 patiënten. Het % TWL na 1 jaar leek lager in de groep met een hoger preoperatief % TWL. Dit was gemiddeld 27,1% (SD 10,2) in de groep met preoperatief > 5,1 %TWL versus 33,1% (SD 10,8) in de groep met preoperatieve gewichtstoename.

Uitkomstmaat 2. Complicaties (belangrijk)

Acht studies rapporteerden het aantal complicaties en werden gepoold. Patiënten met preoperatief gewichtsverlies hadden 57 complicaties (9,4%) versus 82 (12,5%) patiënten zonder preoperatief gewichtsverlies (n=654). Dit zijn ongecorrigeerde getallen. De gepoolde risk ratio (RR) was 0,88 (95% BI 0,65 tot 1,20) in het voordeel van patiënten met preoperatief gewichtsverlies (figuur 2).

Figuur 2 Complicaties bij patiënten met preoperatief gewichtsverlies en zonder/ gering postoperatief gewichtsverlies

Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I²: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

Daarnaast rapporteerden vijf andere studies op verschillende manieren over het effect van preoperatief gewichtsverlies op complicaties.

Alvarado (2005) geïncludeerd in het review van Livhits (2009) gaf aan dat er geen correlatie was, maar rapporteerde geen getallen.

Benotti (2009) rapporteerde complicaties bij 881 patiënten die werden ingedeeld op basis van preoperatief gewichtsverlies in 5 categorieën, waarbij > 10% EBW de referentiecategorie was. Patiënten met preoperatief gewichtsverlies hadden een lagere kans op complicaties (aangekomen > 5% EBW: OR 1,95; 95% BI 1,06 tot 3,60; aangekomen 0 tot 5% EBW OR 1,18; 95% BI 1,05 tot 3,14; afgevallen 0 tot 5% EBW: OR 1,34; 95% BI 0,83 tot 2,17; afgevallen 6 tot 10% EWL 0,70; 95% BI 0,42 tot 1,16).

Anderin (2015) rapporteerde totaal 2,007 complicaties bij 22,327 patiënten die werden ingedeeld in percentielen op basis van relatief preoperatief gewichtsverlies. Het 25^e percentiel was de referentiecategorie. De gecorrigeerde OR voor het 50^e percentiel was 0,82 (95% CI 0,73 tot 0,93) en voor het 75^e percentiel 0,87 (95% CI 0,82 tot 0,94). Patiënten met meer preoperatief gewichtsverlies hadden, dus een lagere kans op complicaties.

Giordano (2014) deelde 548 patiënten in 3 categorieën in; < 5% EWL, > 5 tot 10% EWL en 10% EWL. In de groepen hadden respectievelijk 44 van de 166 (26,5%), 40 van de 239 (16,7%) en 15 van de 143 (10,5%) patiënten complicaties.

Blackledge (2016) deelde 300 patiënten in op basis van preoperatief % EBW, namelijk ≥ 5% aankomen, 0 tot 4,99% aankomen, 0 tot 4,99% afvallen en ≥ 5% afvallen. Het percentage complicaties in de verschillende groepen was 12,5%, 5,9%, 6,7% en 4,8%, respectievelijk.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht is gebaseerd op observationeel onderzoek voor een prognostische vraag en start derhalve hoog (zie Werkwijze op het tabblad Verantwoording). De bewijskracht voor de uitkomstmaat is met drie niveaus verlaagd, één niveau gezien beperkingen in de onderzoeksopzet, zoals het niet rapporteren van patiënten lost to follow-up, het niet corrigeren voor confounding en het gebruik van retrospectieve data (risk of bias) en twee niveaus vanwege zowel klinische als statistische heterogeniteit (inconsistentie).

De bewijskracht is gebaseerd op observationeel onderzoek voor een prognostische vraag en start derhalve hoog (zie Werkwijze op het tabblad Verantwoording). De bewijskracht voor de uitkomstmaat gewichtsverlies is met twee niveaus verlaagd, één niveau gezien beperkingen in de onderzoeksopzet, zoals het niet rapporteren van patiënten lost to follow-up, het niet corrigeren voor confounding en het gebruik van retrospectieve data (risk of bias) en één niveau vanwege gering brede betrouwbaarheidsintervallen die zowel een klinisch relevant als geen verschil omvatten (inconsistentie).

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Is preoperatief gewichtsverlies een voorspeller voor betere postoperatieve resultaten bij/ na metabole chirurgie?

P: patiënten die metabole chirurgie ondergaan;

I: preoperatief gewichtsverlies (prognostisch);

C: -;

O: postoperatief gewichtsverlies en complicaties.

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte postoperatief gewichtsverlies een voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaat en complicaties een voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaat.

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

De werkgroep definieerde voor geen van de uitkomstmaten klinische (patiënt) relevante verschillen. We hanteerden daarom, indien van toepassing, de onderstaande grenzen voor klinische relevantie en vergeleken de resultaten met deze grenzen: RR < 0,75 of > 1,25) (GRADE-recommendation) of Standardized mean difference (SMD=0,2 (klein); SMD=0,5 (matig); SMD=0,8 (groot). De interpretatie van continue uitkomstmaten is sterk context gebonden en hiervoor werden a priori geen grenzen voor klinische relevantie benoemd.

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) en de Cochrane Library (via Wiley) is op 23 december 2018 met relevante zoektermen gezocht naar vergelijkende studies die postoperatief gewichtsverlies of complicaties vergeleken tussen patiënten met en zonder preoperatief gewichtsverlies. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 2160 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

Vergelijkende studies.
Rapporteren van preoperatief gewichtsverlies en postoperatief gewichtsverlies en/ of complicaties.

Studies met > 10% patiënten met maagbanden zijn geëxcludeerd.

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 42 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 22 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en één systematisch review en 19 aanvullende studies definitief geselecteerd.

Resultaten

Eén systematisch review met twaalf studies die voldeden aan de PICO en 19 aanvullende studies zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabellen.

Referenties

Al-Khyatt W, Ryall R, Leeder P, Ahmed J, Awad S. Predictors of Inadequate Weight Loss After Laparoscopic Gastric Bypass for Morbid Obesity. Obes Surg. 2017 Jun;27(6):1446-1452. doi: 10.1007/s11695-016-2500-x. PubMed PMID: 27943095.
Anderin C, Gustafsson UO, Heijbel N, Thorell A. Weight loss before bariatric surgery and postoperative complications: data from the Scandinavian Obesity Registry (SOReg). Ann Surg. 2015 May;261(5):909-13. doi: 10.1097/SLA.0000000000000839. PubMed PMID: 25211265.
Benotti PN, Still CD, Wood GC, Akmal Y, King H, El Arousy H, Dancea H, Gerhard GS, Petrick A, Strodel W. Preoperative weight loss before bariatric surgery. Arch Surg. 2009 Dec;144(12):1150-5. doi: 10.1001/archsurg.2009.209. PubMed PMID: 20026834; PubMed Central PMCID: PMC4139063.
Blackledge C, Graham LA, Gullick AA, Richman J, Stahl R, Grams J. Outcomes associated with preoperative weight loss after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Surg Endosc. 2016 Nov;30(11):5077-5083. Epub 2016 Mar 11. PubMed PMID: 26969666; PubMed Central PMCID: PMC5119630.
Eisenberg D, Duffy AJ, Bell RL. Does Preoperative Weight Change Predict Postoperative Weight Loss after Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass in the Short Term? J Obes. 2010;2010. pii: 907097. doi: 10.1155/2010/907097. Epub 2009 Aug 31. PubMed PMID: 20798850; PubMed Central PMCID: PMC2925384.
Gerber P, Anderin C, Gustafsson UO, Thorell A. Weight loss before gastric bypass and postoperative weight change: data from the Scandinavian Obesity Registry (SOReg). Surg Obes Relat Dis. 2016 Mar-Apr;12(3):556-562. doi: 10.1016/j.soard.2015.08.519. Epub 2015 Sep 2. PubMed PMID: 26922166.
Giordano S, Victorzon M. The impact of preoperative weight loss before laparoscopic gastric bypass. Obes Surg. 2014 May;24(5):669-74. doi: 10.1007/s11695-013-1165-y. PubMed PMID: 24357128.
Hutcheon DA, Hale AL, Ewing JA, Miller M, Couto F, Bour ES, Cobb WS 4th, Scott JD. Short-Term Preoperative Weight Loss and Postoperative Outcomes in Bariatric Surgery. J Am Coll Surg. 2018 Apr;226(4):514-524. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2017.12.032. Epub 2018 Feb 2. PubMed PMID: 29402531.
Kraus R, Stekhoven DJ, Leupold U, Marti WR. Linear Mixed Effects Analysis Reveals the Significant Impact of Preoperative Diet Success on Postoperative Weight Loss in Gastric Bypass Surgery. Obes Surg. 2018 Aug;28(8):2473-2480. doi: 10.1007/s11695-018-3189-9. PubMed PMID: 29623589.
Krimpuri RD, Yokley JM, Seeholzer EL, Horwath EL, Thomas CL, Bardaro SJ. Qualifying for bariatric surgery: is preoperative weight loss a reliable predictor of postoperative weight loss? Surg Obes Relat Dis. 2018 Jan;14(1):60-64. doi: 10.1016/j.soard.2017.07.012. Epub 2017 Jul 15. PubMed PMID: 29287756.
Livhits M, Mercado C, Yermilov I, Parikh JA, Dutson E, Mehran A, Ko CY, Gibbons MM. Does weight loss immediately before bariatric surgery improve outcomes: a systematic review. Surg Obes Relat Dis. 2009 Nov-Dec;5(6):713-21. doi: 10.1016/j.soard.2009.08.014. Epub 2009 Sep 10. Review. PubMed PMID: 19879814.
McNickle AG, Bonomo SR. Predictability of first-year weight loss in laparoscopic sleeve gastrectomy. Surg Endosc. 2017 Oct;31(10):4145-4149. doi: 10.1007/s00464-017-5467-3. Epub 2017 Mar 9. PubMed PMID: 28281113.
Parmar AD, et al. Impact of Preoperative Weight Loss on Postoperative Weight Loss After Sleeve Gastrectomy. Bariatric Surgical Practice and Patient Care, 2018, 13.2: 69-74.
Parri A, Benaiges D, Schröder H, Izquierdo-Pulido M, Ramón J, Villatoro M, Flores-Le Roux J, Goday A. Preoperative predictors of weight loss at 4 years following bariatric surgery. Nutr Clin Pract. 2015 Jun;30(3):420-4. doi: 10.1177/0884533614568154. Epub 2015 Jan 28. PubMed PMID: 25631913.
Ruiz-Tovar J, Boix E, Bonete JM, Martínez R, Zubiaga L, Díez M, Calpena R; Group OBELCHE. Effect of preoperative eating patterns and preoperative weight loss on the short- and mid-term weight loss results of sleeve gastrectomy. Cir Esp. 2015 Apr;93(4):241-7. doi: 10.1016/j.ciresp.2014.04.010. Epub 2014 Oct 22. English, Spanish. PubMed PMID: 25438772.
Sherman WE, Lane AE, Mangieri CW, Choi YU, Faler BJ. Does Preoperative Weight Change Predict Postoperative Weight Loss After Laparoscopic Sleeve Gastrectomy? Bariatr Surg Pract Patient Care. 2015 Sep 1;10(3):126-129. PubMed PMID: 26421248; PubMed Central PMCID: PMC4575532.
Solomon H, Liu GY, Alami R, Morton J, Curet MJ. Benefits to patients choosing preoperative weight loss in gastric bypass surgery: new results of a randomized trial. J Am Coll Surg. 2009 Feb;208(2):241-5. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2008.09.028. Epub 2008 Dec 4. PubMed PMID: 19228536.
Stegenga H, Haines A, Jones K, Wilding J; Guideline Development Group. Identification, assessment, and management of overweight and obesity: summary of updated NICE guidance. BMJ. 2014 Nov 27;349:g6608. doi: 10.1136/bmj.g6608. PubMed PMID: 25430558.
Steinbeisser M, McCracken J, Kharbutli B. Laparoscopic Sleeve Gastrectomy:Preoperative Weight Loss and Other Factors as Predictors of Postoperative Success. Obes Surg. 2017 Jun;27(6):1508-1513. doi: 10.1007/s11695-016-2520-6. PubMed PMID: 28050788.
Watanabe A, Seki Y, Haruta H, Kikkawa E, Kasama K. Preoperative Weight Loss and Operative Outcome After Laparoscopic Sleeve Gastrectomy. Obes Surg. 2017 Oct;27(10):2515-2521. doi: 10.1007/s11695-017-2697-3. Erratum in: Obes Surg. 2019 Feb 11;:. PubMed PMID: 28478582.
WHO Expert Consultation. Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies. Lancet. 2004 Jan 10;363(9403):157-63. Review. Erratum in: Lancet. 2004 Mar 13;363(9412):902. PubMed PMID: 14726171.

Evidence tabellen

Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies

Based on AMSTAR checklist (Shea, 2007; BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher, 2009; PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)

Study

First author, year

Appropriate and clearly focused question?¹

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?²

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?³

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?⁴

Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?⁵

Yes/no/unclear/not applicable

Assessment of scientific quality of included studies?⁶

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?⁷

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?⁸

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?⁹

Yes/no/unclear

Livhits 2009

Yes

Included: yes, excluded: no

Yes

Unclear

Yes

SR: yes, individual studies: unclear

Table of quality assessment - prognostic factor (PF) studies

Based on: QUIPS^A (Haydn, 2006; Haydn 2013)

Study reference (first author, year of publication)	Study participation Study sample represents the population of interest on key characteristics? (high/moderate/low risk of selection bias)	Study Attrition Loss to follow-up not associated with key characteristics (i.e., the study data adequately represent the sample)? (high/moderate/low risk of attrition bias)	Prognostic factor measurement Was the PF of interest defined and adequately measured? (high/moderate/low risk of measurement bias related to PF)	Outcome measurement Was the outcome of interest defined and adequately measured? (high/moderate/low risk of measurement bias related to outcome)	Study confounding Important potential confounders are appropriately accounted for? (high/moderate/low risk of bias due to confounding)	Statistical Analysis and Reporting Statistical analysis appropriate for the design of the study? (high/moderate/low risk of bias due to statistical analysis)
Eisenberg 2010	Moderate	High	Moderate	Moderate	High	High
Solomon 2009	Low	High	Moderate	Moderate	Low	Low
Benotti 2009	Low	Moderate	Moderate	Low	Low	Low
Liu 2005	High	High	Moderate	Low	High	High
Al-Khyatt 2017	Low	High	Moderate	Moderate	Moderate	Moderate
McNickle 2017	Moderate	High	Moderate	Moderate	High	High
Steinbeisser 2017	Moderate	High	Moderate	Moderate	Moderate	Moderate
Watanabe 2017	Moderate	Low	Moderate	Moderate	Moderate	Moderate
Hutcheon 2018	Low	High	High	Moderate	Moderate	Moderate
Parmar 2018	High	High	High	High	Low	Low
Kraus 2018	Moderate	Moderate	Moderate	Moderate	Low	Low
Gerber 2016	Moderate	High	High	Moderate	Moderate	Moderate
Sherman 2015	Moderate	High	Moderate	Moderate	High	High
Anderin 2015	Moderate	High	High	Low	Moderate	Moderate
Giordano 2014	Moderate	Low	Moderate	Moderate	High	High
Parri 2015	Low	Moderate	Moderate	Moderate	Moderate	Moderate
Ruiz-Tovar 2015	Low	Low	Moderate	Moderate	High	High
Krimpuri 2018	Moderate	High	Moderate	Moderate	Moderate	Moderate
Blackledge 2016	Moderate	High	Moderate	Moderate	Low	Low

Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Prognostic factor

Follow-up

Estimates of prognostic effect

Comments

Livhits, 2009

PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless marked with *)

SR and meta-analysis of RCTs and cohort studies)

Literature search up to January 2009

A: Alvarado 2005

B: Alami 2007

C: Ali 2007

D: Harnisch 2008

E: Carlin 2008

F: Jantz 2008

G: Riess 2008

H: Martin 1995

I: Huerta 2008

J: Still 2007

K: Fujioka 2008

L: Alger-Mayer 2008

Study design:

A: retrospective cohort

B: RCT

C: retrospective cohort

D: retrospective cohort

E: retrospective cohort

F: retrospective cohort

G: retrospective cohort

H: prospective cohort

I:retrospective cohort

J: prospective cohort

K:retrospective cohort

L: prospective cohort

Setting and Country: Department of Surgery,

University of California, Los Angeles, David Geffen School of Medicine, USA

Source of funding and conflicts of interest:

The authors have no commercial associations that might be a conflict of interest in relation to this article. Funding not reported.

Inclusion criteria SR:

The selection criteria included studies published in English

with patients ≥18 years old (studies with patients both >18 and <18 years old were accepted) who had undergone

bariatric surgery (i.e., open or laparoscopic gastric bypass,

laparoscopic gastric banding, biliopancreatic diversion, vertical

banded gastroplasty, or gastric sleeve). Accepted study designs included

case series/cohort, case control, and randomized

control trials.

Exclusion criteria SR:

studies with a sample size of <10 patients. Studies that did not report the preoperative

and postoperative weight loss were excluded.

15 studies included in de SR, 12 studies included for this literature summary.

Important patient characteristics at baseline:

Number of patients

A: 90

B: 35/ 26

C: 351

D: 115/ 88

E: 295

F: 384

G: 279/ 74

H: 53/ 47

I: 25/ 15

J: 884

K:121

L: 150

Mean age

A: 42

B: 44.9 SD 7.8/ 42.4 SD 10.5

C: 42.7

D: 41.4/ 44

E: 45 SD 10

F: 43.3 SD 9.3

G: 42.7 SD 9.5/ 43.3 SD 9.2

H: 38.8 SD 9.2/ 40.2 SD 8.3

I: 50 SD 1.3

J: 45 SD 10

K: 48

L: 45.3 SD 8.9

Sex, woman (%):

A: 90

B: 83.6

C: 92

D: 84.7

E: 89

F: 82.6

G: 70

H: 84

I: 30

J: 78

K:83

L: 80

Baseline BMI

A: 48.1

B: 49.3 SD 6.4/ 48.7 SD 6.6

C: 46.7

D: Not reported

E: 51 SD 7

F: 48 SD 5.9

G: 47 SD 5.7/ 54.2 SD 6.7

H: 53.0 SD 7.2/ 58.4 SD 11.6

I: 49 SD 1.0

J: 49.2

K:52 SD 10

L: 43.5 SD 5.18

Operation type

A: LRYGB

B: LRYGB

C: LRYGB

D: LRYGB

E: LRYGB

F: LRYGB

G: LRYGB

H: ORYBG

I: ORYGB

J: ORYGB and LRYGB

K:ORYGB and LRYGB

L: RYGB

Preoperative weight loss

End-point of follow-up:

Months

A: 12

B: 6

C: 36

D: 24

E: 12

F: 48

G: 12

H: 48

I: 24

J: 36

K:24

L: 36

For how many participants were no complete outcome data available?

A: N/A

B: 39 (available data for 61 of the 100 patients)

C: Of the 351 patients who underwent LRYGB, follow-up

data were available for 302 (86%) at 6 months, 246 (70.1%) at 12 months, 167 (47.6%) at 24 months, and 71 (20.2%) at 36 months.

D: N/A

E: N/A

F: The postoperative year 2 data were complete for 184 patients. At postoperative year 4, the data were complete for 42

patients.

G: Riess 2008

H: Martin 1995

I: Huerta 2008

J: Still 2007

K:Fujioka 2008

L: Alger-Mayer 2008

Outcome measure-1 Postoperative weight loss* Defined as %EWL, unless stated otherwise

A: An increase of 1% of preoperative weight loss correlated with an increase of 1.8% of postoperative EWL at 1 year (P<0.05)

Preoperative weight loss correlated significantly with postoperative EWL even after accounting for age, gender and co-morbid factors.

WL: 53.9 SD 15.4

No WL: 50.9 SD 9.9

1 year

WL: 74.6%

No WL:76%

2 years

WL: 69.7%

No WL:79%

3 years

WL: 69.2.6%

No WL: 69%

1 year

WG: 63.5%

WL: 63.9%

P=0.82

2 years

WG: 66.9%

WL: 64.4

P=0.51

BMI<50

5 lb WL: 70 SD 16

No 5 lb WL: 70 SD 17

BMI 50-60

5% WL: 63 SD 1

No 5% WL: 61 SD 3

BMI ≥60

10% WL: 58 SD 17

No 10% WL: 47 SD 9

F: OR (95% CI) maximum preop weight loss versus no maximum preop weight loss adjusted for gender

Excess weight loss goal of ≥50%

1 year: 0.98 (0.87–1.10)

2 years: 1.72 (0.83–3.55)

4 years: 0.45 (0.19–1.08)

No WL (<10 lb): 74% SD 15

WL (>10 lb): 66% SD 15

P=0.01

H: “No difference”

No TWL: 57% of total body weight loss

TWL (mean 8.3%): 62% of total body weight loss

Adjusted HR (95% CI) for chance of >70% EWL

>5 EBW gain: 1.16 (0.68-1.98)

0-5 EBW gain: 1.08 (0.67-1.73)

0-5 EBW loss: ref

5-10 EBW loss: 1.20 (0.79-1.81)

>10 EBW loss: 2.12 (1.50-3.01)

Adjusted for age, sex, and presence of comorbidities

1 year

WG >0 lb (mean 2.6%): 60

WL >0 lb (mean 3.9%): 58

2 years

WG >0 lb (mean 2.6%): 70

WL >0 lb (mean 3.9%): 66

Results abstracted from graph

3 year

WL:

>0≤5 47.6 SD 22.1

>5≤10 56.2 SD 19

>10≤15 54.8 SD 22.6

>15≤25 60.3 SD 14.3

>25 61.4 SD 16.6

No WL: 49.4% SD 23.9

Outcome measure-2 Complications*

A: “No correlation”

No WL: n=6 of the 35

10% EWL: n=5 of the 26

C: NR

WG ≥10 lb (5.45%): 13 of the 115

WL ≥10 lb (5.41%): 11 of the 88

E: NR

F: NR

G: NR

No WL: 20 of the 53

WL ≥7.5kg: 15 of the 47

No TWL: 4 of the 25

TWL (mean 8.3%): 3 of the 15

J: NR

WG>0 ln (mean 2.6%: 12 of the 54

WL>0 lb (mean 3.9%): 9 of the 46

L: NR

Author’s conclusion

Preoperative weight loss before bariatric surgery appears to be associated with greater weight loss postoperatively and might help to identify patients who would have better compliance

after surgery.

%EWL: percentage excess weight loss; LRYGB: laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass; N/A: not applicable; NR: not reported; ORYGB: open RYGB, WG: weight gain; WL: weight loss

Evidence table for prognostic factor studies

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Prognostic factor(s)

Follow-up

Estimates of prognostic effect

Comments

Eisenberg 2010

Type of study: retrospective cohort study

Setting and country: USA

Funding and conflicts of interest: not reported

Inclusion criteria: All the patients included in the study were eligible for bariatric surgery (laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass) as determined by the 1991 NIH consensus guidelines.

Exclusion criteria: -

N= 125 with WL/ 131 no WL

Rang age: 17–64 (mean 41.7)

Sex: 82% F

Potential confounders or effect modifiers: not reported

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

Preoperative psychological screening, education by a trained dietician, and appropriate preoperative medical clearance. All patients were weighed again, using the same scale, within 2 weeks of surgery. All patients were weighed again, using the same scale, within 2 weeks of surgery. Patients were weighed at each of the follow-up office visits.

Duration or endpoint of follow-up: 1 year

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%):

data of 256 of the 354 (72%) was available at 1 year

Reasons for incomplete outcome data described?

Not described

(Adjusted) Factor-outcome associations (include SEs or 95%CI and p-value if available):

Postoperative weight loss

A linear regression analysis showed that percent change in BMI from initial visit to surgery did not significantly correlate with change in BMI at 1-year postoperatively (P = .09).

Author’s conclusion

Our study did not show any

correlation between preoperative weight change and postoperative weight loss after Roux-en-Y gastric bypass. Therefore, we do

not believe that potential patients should be denied bariatric surgery on the basis of their inability to lose weight preoperatively.

Solomon 2009 (1 year follow-up Alami 2007)

See Alami 2007

Duration or endpoint of follow-up: 1 year

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%):

WL: 18 of the 50

No WL: 26 of the 26

Reasons for incomplete outcome data described? No

(Adjusted) Factor-outcome associations (include SEs or 95%CI and p-value if available):

Postoperative weight loss (%EWL)

WL: 78.4 (40 to 125)

No WL: 71.3 (43 to 130)

Author’s conclusion

Preoperative weight loss for bariatric patients is safe and feasible. A preoperative minimum of 5%

of excess weight loss should be encouraged, because it allows

for markedly better longterm weight-loss results in patients undergoing gastric bypass surgery.

Benotti 2009 (zelfde populatie als Still, 2007)

Type of study: retrospective cohort study

Setting and country: Geisinger Medical Center, USA

Funding and conflicts of interest: not reported

Inclusion criteria: all patients who underwent open or laparoscopic

Roux-en-Y gastric bypass surgery for morbid obesity or

its related comorbid medical problems from May 31, 2002, through

February 24, 2006, at Geisinger Medical Center.

Exclusion criteria: Patients who underwent

laparoscopic adjustable gastric banding were not included

because of the significant difference in surgical risk and

length of stay, as well as rate of weight loss postoperatively.

N=881

Mean age ± SD: 43 SD 10

Sex: 78.6% F

Potential confounders or effect modifiers: The regression models included covariates

for type of procedure, sex, age, baseline BMI, and number

of comorbidities.

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

Postoperative complications are defined as follows:

• Respiratory: hypoxia, hypercarbia, need for reintubation,

or significant dyspnea

• Bleeding: postoperative blood loss sufficient to require

transfusion or additional operation

• Gastrointestinal: paralytic ileus, intestinal ischemia, intestinal

obstruction, or internal hernia

• Feeding intolerance: delayed discharge from the hospital

because foregut symptoms delayed diet progression

• Cardiac: atrial fibrillation or flutter

• Leakage: leakage from pouch, anastomosis, or excluded

stomach

• Infection: pneumonia, sepsis, cellulitis, fever, Clostridium

difficile infection, or wound infection

• Thromboembolism: proven deep vein thrombosis or pulmonary

Embolus

• Acute renal failure: renal failure that requires dialysis

• Urinary: urinary tract infection or urinary retention

• Wound: superficial wound complications that did not require

hospitalization

• Wound readmission: wound complications that required

subsequent admission to the hospital

• Stricture: gastrojejunal anastomotic stricture

Major complications include the following types:

• Respiratory

• Bleeding

• Leakage

• Thromboembolism

• Gastrointestinal

• Acute renal failure

Duration or endpoint of follow-up: not reported

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): not reported

(Adjusted) Factor-outcome associations (include SEs or 95%CI and p-value if available):

Complications, adjusted OR (95% CI)

EBW before surgery

Gain >5% EBW 1.95 (1.06-3.60)

Gain 0%-5% EBW 1.81 (1.05-3.14)

Loss 0%-5% EBW 1.34 (0.83-2.17)

Loss 6%-10% EBW 0.70 (0.42-1.16)

Loss >10% EBW 1 (Reference)

Author’s conclusion

Preoperative weight loss is associated with fewer complications after gastric bypass surgery

Liu 2005

Type of study: retrospective cohort study

Setting and country: The Cleveland Clinic Foundation, USA

Funding and conflicts of interest: not reported

Inclusion criteria: Between July 2003 and March 2005, 132 patients underwent attempted LRYGBP by a single surgeon. We retrospectively reviewed the preoperative clinic notes, operative record, discharge summaries

and immediate postoperative clinic notes. All patients met the criteria proposed

by the NIH Consensus Panel in 1991.

Exclusion criteria: Patients who underwent concomitant procedures, including

extensive lysis of adhesions, incisional hernia repair and cholecystectomy, were excluded from review.

All RYGBP cases starting as an open procedure

were excluded.

N= 47 in the no WL, 48 in the WL group

Mean age ± SD:

No WL: 42.3 SD 10.6

WL: 43 SD 9.7

Sex (female:male):

No WL: 2.9:1

WL: 5.5:1

Potential confounders or effect modifiers: not taken into concern for comorbidities

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

Weight measurements are routinely taken during

each visit with the endocrinologist, registered dietician or bariatric surgeon. At CCF, patients are required to undergo a final medical evaluation within 30-days of surgery. A weight measurement is routinely taken during this visit. For this study, the preoperative

weight measurements of interest are the “operative weight” (the last weight before surgery)

and the “initial weight” (weight measured >1 week before operative weight). The difference between these two weight measurements gives the “weight

change.” Patients were placed in the No Weight Loss group if they had <1% EWL, did not lose weight, or gained weight. If they had ≥1% EWL, they were placed in the Weight Loss group.

Duration or endpoint of follow-up: not described

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): not reported, however 132 patients underwent attempted LRYGBP an 47 patients in the No Weight Loss group and 48 patients in the Weight Loss group were included.

(Adjusted) Factor-outcome associations (include SEs or 95%CI and p-value if available):

Complications

Defines as major complications, No. (%)

No WL: 5

WL: 4

Wound infection, No. (%)

No WL: 2

WL: 2

Author’s conclusion

Acute preoperative weight loss is associated with less intra-operative blood loss and reduces the need for intraoperative deviation from the standard LRYGBP. A larger series with a greater reduction in excess weight is necessary to determine the maximal benefits of acute preoperative weight loss.

Al-Khyatt 2017

Type of study: prospective cohort study

Setting and country: tertiary referral Bariatric Centre in the UK

Funding and conflicts of interest: The authors have no direct conflict of interest to

declare. There was no funding source for this study.

Inclusion criteria: Data were collected prospectively on consecutive primary

LRYGB performed using a modified retrocolic technique in a tertiary referral Bariatric Centre in the UK. Data were recorded over a period of 42 months (1 September 2009–31 March 2013)

Exclusion criteria: -

N= 227

Mean age ± SD: 48.6 SD 11

Sex: F:M 3:1

Potential confounders or effect modifiers:

We examined the effects of the following nine variables on 12-month EWL: age, gender, baseline BMI, preoperative %EWL

(defined as percent excess weight loss in the period prior to undergoing surgery), the time (weeks) between initial consultation and surgery (TtS), presence of type 2 diabetes mellitus (T2DM), osteoarthritis, obstructive sleep apnea (OSA) and length of hospital stay (LOS, used as a marker of patients’ functional recovery after surgery).

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

EWL at 12 months was

defined as %EWL = 100 × (weight lost) (preoperative

weight − ideal body weight).

Duration or endpoint of follow-up: 1 year

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): not reported

(Adjusted) Factor-outcome associations (include SEs or 95%CI and p-value if available):

Postoperative weight loss (EWL)

Preoperative EWL: 5.0 (95% CI 2.5 to 7.5)

Author’s conclusion

Preoperative factors that predict inadequate EWL at 12 months following primary LRYGB include higher initial BMI, older age, presence of DM and preoperative

weight gain. Identification of these factors preoperatively should aid in providing intensive support to these at-risk patient groups.

McNickle 2017

Type of study: retrospective cohort study

Setting and country: USA

Funding and conflicts of interest: The authors have no direct conflict of interest to

declare. Funding not reported.

Inclusion criteria: We reviewed our database of patients undergoing LSG between March 2013 and March

2016. All patients met the National Institute of Health criteria for bariatric surgery (having a body mass index

(BMI) ≥40 kg/m2 or BMI ≥35 kg/m2 with a comorbidity).

Exclusion criteria: -

N= 127

Mean age ± SD: 40.3 SD 9.0

Sex: 93.7% F

Potential confounders or effect modifiers: not reported

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

Weight loss was reported in terms of absolute (in kg), percentage of excess weight loss (%EWL: weight loss/(initial weight − ideal body weight)), percentage of excess BMI lost (%EBMIL: (initial BMI − current BMI)/

(initial BMI − 25)), and percent of total body weight loss (%TBWL: weight loss/initial body weight).

Duration or endpoint of follow-up: 1 year

For how many participants were no complete outcome data available?

Of the patients undergoing LSG, 122 (96.1%) completed

at least 1 post-op visit (5 lost to follow-up) with 66 (52%) having 4 month and 42 (33%) completing a follow-up visit beyond 6 months.

Reasons for incomplete outcome data described? No

(Adjusted) Factor-outcome associations (include SEs or 95%CI and p-value if available):

Postoperative weight loss (%EWL)

There was weak correlation between %EWL on the pre-operative diet and the %EWL at 4 months (r = 0.275,

p = 0.03) after LSG; however, if the weight loss prior to surgery is removed from the %EWL calculation, the correlation is no longer significant (r = 0.080, p = 0.48). Weight loss on the pre-operative diet was not predictive of %EWL at follow-up beyond 6 months (r = 0.134, p = 0.40). Moderate

correlation was found between cumulative %EWL prior to surgery and total %EWL at 4 months (r = 0.578, p < 0.01) and year (r = 0.443, p < 0.01) follow-up. Similar to the preop diet, if the weight loss prior to surgery is omitted from the %EWL calculation, this correlation no longer exists.

Author’s conclusion

Pre-operative performance is not a good predictor for 1-year outcomes in LSG. Better correlation was

observed in %EWL at post-surgery visits. Following the patient’s trajectory post-operatively may provide a window for intervention to improve weight loss.

Steinbeisser 2017

Type of study: retrospective cohort study

Setting and country: Henry Ford Wyandotte Hospital, USA

Funding and conflicts of interest: The authors declare that they have no conflict of interest. Funding: Community teaching hospital GME support

Inclusion criteria: This study included all patients undergoing laparoscopic

sleeve gastrectomy in our facility by one surgeon from

August 1, 2011 to January 26, 2015. Patient selection

was based on the National Institutes of Health/American

Society for Metabolic and Bariatric Surgery criteria for bariatric surgery taking into consideration specific patient insurance requirements. Body mass index (BMI) >40 with or without coexisting medical problems or >35 with one or more obesity-induced comorbidities as defined in the

guidelines paper.

Exclusion criteria: No patients were excluded

from this study as there were no exclusion criteria.

N=204

Mean age ± SD: 45.1 SD 10.79

Sex: 74% F

Potential confounders or effect modifiers: Adjusted for “significant covariates”: time, BMI group, DM, HTN, HCL

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

Data collected from initial clinic visits included demographics,

weight, ideal body weight, percent of EBW,

BMI, and comorbidities.

Duration or endpoint of follow-up: 1 year

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): Our follow-up data was available for 191 patients (93.6%) at 3 months, 164 patients (80.4%) at 6 months and 134 patients (65.7%) at 12 months.

(Adjusted) Factor-outcome associations (include SEs or 95%CI and p-value if available):

Postoperative weight loss (%EWL)

<5% lost preop: adjusted mean 50.2 (SE 1.6)

≥5% lost preop: 57.0 (SE 0.9)

Author’s conclusion

There was a statistically significant differences in adjusted postoperative mean percentage EBWL and change

in BMI between those who preoperatively lost >5% of their

EBW and those who lost <5% favoring those who lost >5%, but both groups still achieved similar postoperative weight loss success at 1 year. Increasing preoperative BMI resulted in decreasing postoperative percentage EBWL.

Watanabe 2017

Type of study: retrospective cohort study

Setting and country: Weight Loss and Metabolic Surgery Center, Japan

Funding and conflicts of interest: The authors declare that they have no competing interests. This research received no specific grant from any funding agency in the public, commercial, or not-for-profit sectors.

Inclusion criteria: All patients who underwent LSG as a

standalone procedure at our center during October 2005

through October 2014. All patients were ordered to achieve

nearly 3 to 5% preoperative total weight loss (TWL) by participating in a multidisciplinary program that involved nutritional, medical, and physical evaluations.

Exclusion criteria:-

N=247

Mean age ± SD:

Sex: 53.3% F

Potential confounders or effect modifiers: Complications adjusted for age, sex, and preoperative BMI

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

We classified patients according to the extent of their preoperative %TWL achieved: group 1, those who gained weight; group 2, those who lost only 0.0 to 3.0% of their initial

weight and failed to achieve what was recommended; group 3,

those who lost between 3.1 and 5.0% of their initial weight; and group 4, those who lost 5.1% of their initial weight more than what we recommended.

We defined postoperative

complications according to Standardized Outcomes

Reporting in Metabolic and Bariatric Surgery

Duration or endpoint of follow-up: 1 year

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): follow-up rate = 97.2% at 1 year

Reasons for incomplete outcome data described? No

(Adjusted) Factor-outcome associations (include SEs or 95%CI and p-value if available):

Postoperative weight loss (% TWL)

Group 1: 33.1 SD 10.8

Group 2: 30.7 SD 9.5

Group 3: 28.0 SD 9.8

Group 4: 27.1 SD 10.2

Complications, adjusted OR (95% CI)

Group 1: 1.16 (0.23−4.80)

Group 2: ref

Group 3: 0.71 (0.17–2.55)

Group 4: 0.43 (0.08–1.67)

P=0.28

Author’s conclusion

The extent of preoperative weight loss statistically affected postoperative weight loss. A preoperative diet might have minor advantages in reducing the risk of early postoperative complications.

Hutcheon 2018

Type of study: retrospective cohort study

Setting and country: Greenville health system, USA

Funding and conflicts of interest: nothing to disclose

Inclusion criteria: patients who underwent SG or RYGB between 2014 and 2016 and who completed our program-recommended low calorie diet (LCD) for 4 weeks immediately preceding surgery were included.

Exclusion criteria: -

N=355

Mean age ± SD: 45.4 SD 11.3

Sex: 78.9% F

Potential confounders or effect modifiers: multiple linear regression with age, race, sex, insurance type, hyperlipidemia, hypertension, OSAS DMII, diet compliance, type of surgery, weight as covariates

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

Patients (N = 355) were then divided into 2 cohorts and analyzed according to those who achieved ≥8% EWL (n = 224) during the 4-week LCD period and those who did not (n = 131).

Duration or endpoint of follow-up: 12 months

For how many participants were no complete outcome data available?

Complete:

≥8% EWL 65.2%

<8% 58% at 1 year follow up

Reasons for incomplete outcome data described? No

(Adjusted) Factor-outcome associations (include SEs or 95%CI and p-value if available):

Postoperative weight loss (%EWL)

Adjusted OR

LCD ≥8% EWL: 7.557

compared to LCD<8%

p<0.001

Complications:

Surgical site infection:

LCD ≥8% EWL: 2 of the 219

LCD<8%: 3 of the 127

Author’s conclusion

Based on these data, preoperative weight loss of ≥8% excess weight, while following a 4-week LCD, is associated with a significantly greater rate of postoperative EWL over 1 year, as well as shorter operative duration and hospital length of stay.

Parmar 2018

Type of study: retrospective cohort study

Setting and country: MBSAQIP Data Registry, USA

Funding and conflicts of interest: No competing financial interests exist.

Inclusion criteria: We identified all patients who underwent any bariatric operation (Roux-en-Y gastric bypass, SG, or revisional surgery) from March 2015 to December 2015 (n = 402). This period was selected to allow for at least 1-year follow-up for all patients.

Exclusion criteria: Forty-one patients underwent gastric bypass and

were excluded from the analysis. We also excluded patients

who underwent revisional surgery (n=19).

N=192

Mean age ± SD: 47.5 SD 11.5

Sex: 78.7% F

Potential confounders or effect modifiers: gender, absence of smoking history, history of hypertension, and prior history of metabolic surgery.

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

Preoperative percent weight loss was determined by subtracting the weight closest to surgery from the highest recorded weight within the program, divided by the highest recorded weight within the program.

We categorized patients as being in ‘‘high’’ and ‘‘low’’ preoperative weight loss categories based on comparison to the median percent preoperative weight loss of our study population (5.1%). Patients who lost more than this percentage of their body weight preoperatively were analyzed as a ‘‘high’’ weight loss group, while patients who lost less than this amount were analyzed as a ‘‘low’’ weight loss group. These groups comprised the comparison groups for our study.

Our primary outcome of interest was percent postoperative

weight loss at 1-year follow-up. At our institution, our clinical

reviewer abstracts postoperative follow-up weight at

the ~1-year point postoperatively (at follow-up dates ranging

from 9 months postoperatively from the date of surgery to

15 months postoperatively). Postoperative percent weight loss

was defined as weight closest to surgery minus weight at ~1

year of follow-up, divided by the weight closest to surgery.

Duration or endpoint of follow-up: 1 year

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): not described, however 342 (402-42-19) patients fulfilled the inclusion criteria, but only 192 were included.

(Adjusted) Factor-outcome associations (include SEs or 95%CI and p-value if available):

Postoperative weight loss (%WL)

There was no statistically

significant association between preoperative percent weight loss and postoperative percent weight loss (p=0.44)

Author’s conclusion

In our series of SG patients, preoperative weight loss was not associated with increased postoperative weight loss at 1 year.

Kraus 2018

Type of study: retrospective cohort study

Setting and country: Kantonsspital Aarau, Switzerland

Funding and conflicts of interest: The authors declare that they have no conflict of interest. Funding not reported.

Inclusion criteria: All patients undergoing standard laparoscopic proximal Roux-en-Y gastric bypass surgery as their first bariatric

intervention between September 2009 and November 2015 at the Kantonsspital Aarau, Switzerland were included in the study.

Exclusion criteria: Patients with less than three follow-up checks or who had undergone previous bariatric surgery were excluded

from analysis. 113 patients were excluded from the study because

they were treated with sleeve gastrectomy (n = 104) or biliopancreatic diversion (n = 9), 55 because of prior bariatric operation, and 12 due to loss of follow-up data.

N=239

Median age (IQR): 41.4 (33.5-49.2)

Sex: 77% F

Potential confounders or effect modifiers: Age, gender, prediet starting weight, preoperative weight loss, and the interaction of preoperative weight loss in absolute and %EWL terms with postoperative time were used as fixed effects

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

During a check.

Duration or endpoint of follow-up: 24 months

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 12 patients were excluded due to loss of follow-up data.

(Adjusted) Factor-outcome associations (include SEs or 95%CI and p-value if available):

Postoperative weight loss (%EWL)

Preoperative weight loss was significantly associated with postoperative weight loss (p < 0.001, LRT). A hypothetic patient attaining a weight loss of 10 kg during the

preoperative diet would achieve an additional 3.9% EWL 1 year postoperatively, as compared with patients with no weight change at all during the diet. However, curves tended toward convergence at 24 months.

Author’s conclusion

Preoperative dietary success is associated with postoperative weight loss. Effects predicted by the LME model are most pronounced in the first 4–6 months after surgery and are fading away within 24 months postoperatively. External factors not

considered in this study might dominate in later phases.

Gerber 2016

Type of study: retrospective cohort study

Setting and country: nationwide registry, Sweden

Funding and conflicts of interest: The authors have no commercial associations that might be a conflict of interest in relation to this article. The Scandinavian Obesity Registry (SOReg) is financially supported by the Swedish National Board of Health and Welfare and approved by the Swedish Surgical Society.

Inclusion criteria: The cohort consisted of all patients operated on with a primary gastric bypass during the period January 1, 2008 to November 30, 2011, who had a follow-up period of at least 2 years and were included in the SOReg database. Surgery was performed at 44 different hospitals in Sweden and a total of 20,654 patients were identified.

Exclusion criteria: 10,380 patients were excluded because of missing data on weight

after either preoperative weight loss (n = 2673), and/or at 1 (n = 3005) or 2 years (n= 5002) after surgery. Moreover, an additional 704 patients were excluded

because registered values likely represented errors in data entry.

N=9570

Median age, range: 42 (15-71)

Sex: 77.2% F

Potential confounders or effect modifiers: The adjustment variables selected based on

this analysis were BMI, age, gender, and occurrence of

diabetes.

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

Weight and BMI were recorded at the time when decision to plan for surgery was taken, at the time

for surgery, and at 1 and 2 years after surgery, respectively.

Standardization of weight assessment, such as use of the

same scale for all measurements in the same patient was not

mandatory.

Preoperative weight change was calculated as the difference

between weight at the time when decision to plan for surgery was taken and at the time for surgery.

Weight loss was described as relative difference in percentage of total weight and the entire cohort of patients was divided into percentiles based on relative preoperative weight loss.

Duration or endpoint of follow-up: 2 years

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 10,380 patients were excluded because of missing data on weight after either preoperative weight loss (n = 2673), and/or at 1 (n = 3005) or 2 years (n= 5002) after surgery.

(Adjusted) Factor-outcome associations (include SEs or 95%CI and p-value if available):

Postoperative weight loss (relative difference in percentage of total weight)

1 year, OR (95% CI)

25^th percentile: ref

50^th percentile: 1.42 (1.28 to 1.57)

75^th percentile: 2.39 (2.10 to 2.72)

2 years

25^th percentile: ref

50^th percentile: 1.35 (1.23 to 1.51)

75^th percentile: 1.88 (1.66 to 2.12)

Author’s conclusion

In this Swedish national bariatric registry data set, weight loss before gastric bypass was associated with sustained improved postoperative weight reduction. Moreover, there was a relationship between the degree of pre- and postoperative weight loss and the relationship was

stronger in patients with high BMI.

Sherman 2015

Type of study: retrospective cohort study

Setting and country: Army Medical Center, USA

Funding and conflicts of interest: No competing financial interests exist. Funding not reported.

Inclusion criteria: Patients undergoing LSG at the authors’ institution between 2010 and 2012. All of these patients were required to complete a multidisciplinary bariatric surgery pathway prior to undergoing the procedure. Patients with at least 1 year follow-up were included.

Exclusion criteria: -

N=141

Mean age ± SD: 46 SD 11

Sex: 89% F

Potential confounders or effect modifiers: not reported

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

Patients were divided into groups

based on percentage of BMI change preoperatively.

Duration or endpoint of follow-up: 1 year

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): not described

(Adjusted) Factor-outcome associations (include SEs or 95%CI and p-value if available):

Postoperative weight loss (percentage of excess BMI loss)

Lost weight: 74.2 (95% CI 68.7–79.8)

Gained weight: 73.4 (95% CI 67.2–79.6)

Author’s conclusion

The results of this study suggest that preoperative weight loss is not a reliable predictor of postoperative weight loss after LSG. Losing weight preoperatively also did not predict

shorter operative time. Thus, potential patients who otherwise

meet indications for bariatric surgery should not be denied this procedure based on inability to lose weight preoperatively.

Anderin 2015 (see also Gerber, 2016)

Type of study: retrospective cohort study

Setting and country: nationwide registry, Sweden

Funding and conflicts of interest: There is no conflict of interest. Financial support was provided through

the Erling-Persson Family Foundation and through the regional agreement on medical training and clinical research (A.L.F.) between Stockholm County

Council and Karolinska Institutet.

Inclusion criteria: The cohort consisted of all patients operated

on with a primary gastric bypass during the period January 1, 2008, and June 30, 2012, and registered in the SOReg’s database. Surgery was performed at 44 different hospitals in Sweden.

Exclusion criteria: missing data for preoperative weight

N=22,327

Median age (range): 41 (15–71)

Sex: 75.3% F

Potential confounders or effect modifiers: The adjustment variables were as follows: BMI, age, sex, and occurrence of diabetes.

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

Patients weight change was calculated as the difference between weight at the time when decision to plan for surgery was taken and weight at the time of surgery. Weight loss was described as relative

difference in percentage of total body weight. Moreover, the

entire cohort of patients was divided into percentiles based on relative weight loss.

Duration or endpoint of follow-up:

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): A total of 24,975 patients were registered during this time

period. Because of missing data for preoperative weight, 2648 patients were excluded leaving 22,327 patients remaining for further analysis.

Reasons for incomplete outcome data described?

(Adjusted) Factor-outcome associations (include SEs or 95%CI and p-value if available): 5 years

Any Postoperative Complication Within 6 Weeks After Surgery in Relation to Preoperative Weight Loss

Divided Into Percentiles

OR (95% CI)

25^th percentile: ref (576/ 5495)

50^th percentile: 0.82 (95% CI 0.73-0.93) (974/11003)

75^th percentile: 0.87 (95% CI 0.82-0.94) (457/5470)

Author’s conclusion

Weight loss before bariatric surgery is associated with marked

reduction of risk of postoperative complications. Moreover, the degree of risk reduction seems to be related to amount of weight lost and patients in the higher range of BMI are likely to benefit most from preoperative weight reduction.

Giordano 2014

Type of study: retrospective cohort study

Setting and country: Vaasa Central Hospital, Finland

Funding and conflicts of interest: No commercial associations or disclosures may

pose or create any conflict of interest with information presented in this

manuscript. Funding not reported.

Inclusion criteria: Between 2006 and 2010, 629 patients underwent LRYGB at

Vaasa Central Hospital. Of these patients, 548 (87.12 %) lost at least 1 kg of weight preoperatively.

Exclusion criteria:-

N=548

Mean age ± SD:

Group A: 46.29±10.82

Group B: 45.18±10.99

Group C: 45.23±10.85

Sex: F:M

Group A: 108:58

Group B: 168:71

Group C: 76:67

Potential confounders or effect modifiers: not reported

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

Patients’ BMI and

percentage excess weight loss (EWL%) were calculated in

the hospital’s database for bariatric patients, and excess weight (EW) was taken as the weight in kilograms above the weight at BMI of 25 kg/m2.

Patients were divided

into three groups on the basis of the amount of preoperative

weight loss achieved, <5 % (group A), >5 to 10 % (group B),

and >10 % (group C).

Duration or endpoint of follow-up: 24 months

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): none

(Adjusted) Factor-outcome associations (include SEs or 95%CI and p-value if available):

Postoperative weight loss (%EWL)

1 year

Group A: 63.06±19.61

Group B: 63.61±20.52

Group C: 72.69±21.72

2 years

Group A: 63.77±31.80

Group B: 64.09±20.03

Group C: 62.48±15.19

Complications:

Group A: 44/166

Group B: 40/239

Group C: 15/143

Author’s conclusion

Weight loss >5 % prior to LRYGB may reduce morbidity, and preoperative weight loss >10 % may improve

weight loss outcomes at 1-year follow-up.

Parri 2015

Type of study: prospective cohort study

Setting and country: University Hospital del Mar in Barcelona, Spain

Funding and conflicts of interest: Financial disclosure: None declared.

Inclusion criteria: Severely obese patients undergoing BS, either LRYGBP or LSG, at University Hospital del Mar in Barcelona (Spain) between 2005 and 2008. Patients met the 1991 criteria for BS of the National Institutes of Health.

Exclusion criteria: -

N=118

Mean age ± SD:

LRYGB: 47.0 ± 4.8

LSG: 43.6 ± 11.2

Sex: % F

LRYGB: 77.8%

LSG: 90.9%

Potential confounders or effect modifiers: Variables included in the analysis were age, gender, initial BMI, preoperative %EWL, type 2 diabetes

mellitus, current smoking status, surgical technique.

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

Protocol appointments

included anthropometric measurements (weight and height), smoking records, blood pressure measurements, laboratory tests, and clinical assessment of any comorbidities to adjust the treatment and detect any improvement or resolution. The BMI was calculated as the weight in kilograms divided by the height

in square meters. The percentage of EWL (%EWL) was based

on the weight in excess of that corresponding to a BMI of 25

kg/m2 for each patient.

Duration or endpoint of follow-up: 4 years

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): During the 4 years of the study, 118 patients underwent surgery. Of these, 23 were lost during the follow-up (3 the second

year, 10 the third year, and 10 the fourth year).

Reasons for incomplete outcome data described? not reported

(Adjusted) Factor-outcome associations (include SEs or 95%CI and p-value if available):

Postoperative weight loss (%EWL)

% Excess weight loss before surgery:

Beta (95% CI)

1 year

0.1 (−0.3 to 0.4)

2 years

−0.2 (−0.6 to 0.2)

3 years

0.0 (−0.4 to 0.3)

4 years

−0.2 (−0.6 to 0.2)

Author’s conclusion

Younger age, lower BMI, and laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass are independent predictors of long-term weight loss after BS.

Ruiz-Tovar 2015

Type of study: prospective cohort study

Setting and country: Hospital General Universitario de Elche, Spain

Funding and conflicts of interest: The authors declare having no conflict of interests. Funding not reported.

Inclusion criteria: all morbidly obese patients treated with LVERSUSG as a bariatric procedure

between February 2008 and January 2012.

Exclusion criteria: -

N= 50

Mean age ± SD: 43.2 ± 10.2

Sex: 88% F

Potential confounders or effect modifiers: not reported

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

We recorded weight loss and the percentage of excess weight loss (EWL), both preoperative and postoperative at 12 and 24 months after surgery.

Duration or endpoint of follow-up: 1 year

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): The follow-up rate was 100%. All the patients were

monitored by the surgeon and endocrinologist at 1, 3, 6, 12,

18 and 24 months after the operation.

(Adjusted) Factor-outcome associations (include SEs or 95%CI and p-value if available):

Postoperative weight loss (%EWL)

Preoperative weight loss showed a direct correlation with weight loss reached at 12 months (Pearson 0.597; P=.003) and 24 months (Pearson 0.573; P=.001). Preoperative EWL also significantly correlated with EWL at 12 months (Pearson 0.848; P=.043) and 24 months (Pearson 0.822; P=.012).

When preoperative weight loss surpassed 15% EWL (10 patients (20%)), EWL at 12 months was significantly greater (93.9 versus 81.6%; P=.014), as well as at 24 months (94.1 versus 81.5%; P=.002)

Author’s conclusion

Preoperative weight loss correlates directly with postoperative weight loss at 1 and 2 years. Snackers, sweet eaters and ‘‘light’’ soft drink consumers, associated with a big

eater pattern, achieve a significantly lower postoperative weight loss.

Krimpuri 2018

Type of study: retrospective cohort study

Setting and country: Academic county hospital, USA

Funding and conflicts of interest: The authors have no commercial associations that might be a conflict of interest in relation to this article.

CTSC Clinical Research Unit grant support (UL1 TR000439 from

NCATS/NIH)

REDCap should cite grant support (M01 RR00080 and UL1 RR024989

from NCRR/NIH).

Inclusion criteria: 483 patients who underwent preoperative psychological evaluation for bariatric surgery clearance in

an inner city academic hospital from January 1, 2009 to December 15, 2015 was conducted. 71% underwent Roux-en-Y gastric bypass, 28% gastric sleeve and 1% lap band.

Exclusion criteria: -

N=218

Mean age ± SD: 44 SD 10.4

Sex: 85% F

Potential confounders or effect modifiers: Bariatric outcome predictor variables evaluated in the present study included age, race, and sex; presurgical BMI; BMI change; type of surgery; measures of depression and anxiety (Beck inventories); number of unhealthy eating types (e.g., emotional, fast food, and junk food eating); and co-morbid medical conditions.

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

Preoperative weight loss in body mass index (BMI), percent excess weight loss (%EWL), and percent

total weight loss (%TWL) was measured by taking the

difference between weight at the first psychological evaluation

appointment and at surgery.

Patients completed a comprehensive questionnaire regarding their social, mental

health, and co-morbid medical conditions (e.g., type 2

diabetes; sleep apnea; hyperlipidemia; hypertension; and knee, joint, and back pain). Postoperative weight loss

(i.e., in BMI, %EWL, and %TWL) was measured by taking

the difference between weight at surgery and at 1 year

postoperatively.

Duration or endpoint of follow-up: 1 year

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): not reported - Because recent patients had not

yet reached their 1-year follow-up, this resulted in a large amount of missing data.

(Adjusted) Factor-outcome associations (include SEs or 95%CI and p-value if available):

Postoperative weight loss (%EWL)

% Excess weight loss before surgery:

Beta: 0.078 p=0.647

Author’s conclusion

The present findings indicate that preoperative weight loss should not be considered in isolation when clearance for bariatric surgery is being evaluated.

Blackledge 2016

Type of study: retrospective cohort study

Setting and country: a single institution, USA

Funding and conflicts of interest: no conflicts of interest or financial ties to disclose. One author was sponsored in part by the Foundation for Surgical Fellowships.

Inclusion criteria: All patients who underwent

laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass (LRYGB) at a single institution from January 1, 2008, to December 31, 2012.

Exclusion criteria: Exclusion criteria comprised age <21 years of age and patients who were lost to follow-up at <6 months.

N=300

Median age (range): 44 (37–52)

Sex: 75% F

Potential confounders or effect modifiers: The final adjusted model included height, starting weight, age at operation, race, gender, diabetes history, and history of hypertension.

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

Height, weight, and BMI were collected at the time of initial visit, preoperative visit (visit to schedule operation after completing all preoperative

requirements), and at each postoperative visit. Patients were

stratified into quartiles according to preoperative % change in

weight, calculated from weight at the initial and the preoperative

visits: 0–4.99 % and ≥5 %excess weight gain (%EWG);

and 0–4.99 and ≥5% excess weight loss (%EWL).

Duration or endpoint of follow-up: 2 years

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): There were 23 patients who were lost to follow-up prior to their 6-month postoperative visit and were excluded from analyses.

Reasons for incomplete outcome data described? No

(Adjusted) Factor-outcome associations (include SEs or 95%CI and p-value if available):

Postoperative weight loss (%EWL)

1 year, mean (95% CI)

Gain ≥5% 62.5 (58.5–66.6)

Gain 0–4.99% 65.5 (62.1–68.8)

Loss 0–4.99% 60.7 (56.4–65.1)

Loss ≥5% 65.4 (60.0–70.7)

2 years

Gain ≥5% 68.7 (61.1–76.3)

Gain 0–4.99 % 64.1 (57.8–70.4)

Loss 0–4.99 % 61.4 (53.9–68.8)

Loss ≥5% 69.4 (57.9–80.9)

Any complication

Gain ≥5% 10 (12.5 %)

Gain 0–4.99% 7 (5.9 %)

Loss 0–4.99% 4 (6.7 %)

Loss ≥5% 2 (4.8 %)

Author’s conclusion

Patients with the greatest % preoperative excess weight change had the longest intervals from initial

visit to operation. No significant differences were seen in perioperative and postoperative outcomes. This study suggests preoperative weight loss requirements may delay

the time to operation without improving postoperative

outcomes or weight loss.

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal	Redenen van exclusie
Cassie 2011	Review heeft een bredere PICO, zoekdatum is niet gerapporteerd, daarom Livits (2009) als uitganspunt genomen
Kuwada 2011	Voldoet niet aan PICO: vergelijk mandated medical program versus geen program
Antoniou 2017	Geen SR of origineel artikel
Howitz 2016	>10% maagbanden
Kim 2017	Geen SR of origineel artikel
Tewksbury 2017	Geen SR of origineel artikel
Gerber 2015	Review heeft smallere PICO, daarom Livits (2009) als uitganspunt genomen
Ochner 2012	Livits (2009) als uitganspunt genomen
Kadeli 2012	>10% maagbanden
Mrad 2018	>10% maagbanden
Adams 2013	Geen SR of origineel artikel
Stewart 2016	Voldoet niet aan PICO: effect van leefstijlinterventies
Schneider 2018	Voldoet niet aan PICO: vergelijk mandated medical program versus geen program
Livhits 2012	Bredere PICO, daarom Livits (2009) als uitganspunt genomen
Rothwell 2014	>10% maagbanden
Mahawar 2015	Geen SR of origineel artikel
Conaty 2016	Onduidelijk hoeveel maagbanden geïncludeerd zijn
Dambrauskas 2013	Conference abstract
Brown 2013	>10% maagbanden
Ochner 2010	>10% maagbanden
Binda 2016	Geeft geen postoperatief gewichtsverlies, alleen BMI waarde na de operatie in patiënten met en zonder preoperatief gewichtsverlies

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 28-10-2020

Laatst geautoriseerd : 28-10-2020

Geplande herbeoordeling :

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Module¹

Regiehouder(s)²

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn³

Frequentie van beoordeling op actualiteit⁴

Wie houdt er toezicht op actualiteit⁵

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling⁶

Algemene indicatiestelling

NVvH

2020

2025

1x per 5 jaar

NVvH

[1] Naam van de module

2 Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

3 Maximaal na vijf jaar

4 (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

5 regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

6 Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Nederlandse Vereniging van Diëtisten
Nederlands Instituut van Psychologen
Nederlandse Stichting Over Gewicht

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en/of andere bron. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Doel van deze herziening is om tot een richtlijn te komen waarin de meest recente kennis omtrent de chirurgische zorg voor patiënten met obesitas is vastgelegd.

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met obesitas.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met ernstige obesitas (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Werkgroep

Dr. F.J. Berends, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (voorzitter)
Dr. I.F. Faneyte, chirurg, ZiekenhuisGroep Twente, Almelo/Hengelo, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Dr. R. Schouten, chirurg, Flevoziekenhuis, Almere, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Dr. F.M.H. van Dielen, chirurg, Máxima Medisch Centrum, Veldhoven/Eindhoven, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Prof. dr. L.W.E. van Heurn, hoogleraar kinderchirurgie, chirurg, Amsterdam UMC locatie AMC, Amsterdam, plaats, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Dr. S. Bouma- de Jongh, kinderarts, De Kinderartsenpraktijk, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Dr. A.C.E. Vreugdenhil, kinderarts, MUMC+, Maastricht, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Dr. A.P. van Beek, internist, UMCG, Groningen, Nederlandse Internisten Vereniging
Dr. J.S. Burgerhart, internist i.o., Erasmus MC, Rotterdam tot 31 december 2019, vanaf 1 januari 2020 internist-vasculair geneeskundige, Ziekenhuis St Jansdal, Harderwijk, Nederlandse Internisten Vereniging
Dr. M.J.M. Groenen, MDL-arts, Rijnstate, Arnhem, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Dr. S.V. Koenen, gynaecoloog, Elisabeth-TweeSteden-Ziekenhuis, Tilburg, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Drs. M.S.Q. Kortenhorst, gynaecoloog i.o. UMC Utrecht, Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Dr. R.C. Painter, gynaecoloog, Amsterdam UMC, locatie AMC, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Dr. J.O.E.H. van Laar, gynaecoloog, Máxima Medisch Centrum, Veldhoven/Eindhoven, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
N.G. Cnossen, patiëntvertegenwoordiger, Nederlandse Stichting Over Gewicht
Dr. C. Hinnen, klinisch psycholoog, LUMC, Leiden, Nederlands Instituut van Psychologen
E. Govers BSc., diëtist, Amstelring, Amsterdam, Nederlandse Vereniging van Diëtisten

Klankbordgroep

Prof. dr. E.F.C. van Rossum, internist, Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Internisten Vereniging

Met ondersteuning van

Dr. A. Bijlsma, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf oktober 2018)
Dr. J. Buddeke, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf oktober 2018)
Dr. W.A. van Enst, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot oktober 2018)
Dr. S.N. Hofstede, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf oktober 2018)
Drs. A.A. Lamberts, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf oktober 2018)
J.C.F. Ket, medisch informatiespecialist, Van Dusseldorp, Delvaux & Ket
I. van Dusseldorp, medisch informatiespecialist, Van Dusseldorp, Delvaux & Ket
E. Delvaux, medisch informatiespecialist, Van Dusseldorp, Delvaux & Ket

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in de onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Achternaam WG-lid	Hoofdfunctie	Nevenwerkzaamheden	Persoonlijke financiële belangen	Persoonlijke relaties	Extern gefinancierd onderzoek	Intellectuele belangen en reputatie	Overige belangen	Getekend op	Actie (voorstel)
Berends (voorzitter)	Freelance chirurg	Consultant Johnson & Johnson tot september 2018 (betaald) -Lid van het bestuur van de Dutch Society of Metabolic and Bariatric Surgeons (DSMBS) tot eerste helft 2019. Een wetenschappelijke subvereniging van de NVvH. (onbetaald)	De firma Johnson & Johnson heeft een "baratric and metabolic board" waarvan ik lid ben. (Betaald) - onderwijsfunctie geef onderwijs over algemene bariatrische chirurgie in binnen- en buitenland. Hierbij worden geen producten van Johnson&Johnson aangeprezen. Deze commissie heeft het volgende doel: "We are committed to taking action on obesity and T2D by optimizing access to effective treatment options for patients suffering from these debilitating diseases."	geen	geen		geen	24-11-2017	Geen. Er staan geen producten van Johnson in deze richtlijn.
Hinnen	Oncologisch centrum, LUMC, afdeling medische psychologie en ziekenhuis-psychiatrie, MC Slotervaart	Bestuur Nederlandse Behavioral Medicine Federatie (onbetaald) -Bestuur afdeling specialisten van de Nederlandse Vereniging voor Gezondheidszorgpsychologen en haar specialismen (onbetaald)	geen	geen	geen	geen	geen	31-10-2017	Geen
Schouten	Chirurg, Flevoziekenhuis te Almere	geen	geen	geen	geen	geen	geen	8-11-2017	Geen
Groenen	Maag Darm Leverarts, werkzaam in Rijnstate Ziekenhuis te Arnhem	Concilium Gastroenterolgicum, onbetaald Sectie Endoscopie van de Nederlandse Vereniging van GastroEnterologie, onbetaald Commissie Endoscopie van de Nederlandse Vereniging van MaagDarmLerverartsen, onbetaald Trainer NBI, Endoscopische techniek voor beoordelen adenomen in het colon, betaald	geen	geen	Betrokken bij onderzoek betreffende Chronische darmontsteking (Crohn en Colitis Ulcerosa) waarbij ondersteuning door industrie. Betrokken bij wetenschappelijk fase 2 onderzoek met nieuwe medicatie voor Crohn en Colitis Ulcerosa	geen	geen	9-11-2017	Geen, gefinancierde onderzoeken/ training gaan niet over obesitas
Faneyte	Chirurg 75% ZiekenhuisgroepTwente -Manager Leerhuis 25%	geen	geen persoonlijke financiële belangen behoudens eigen werk als vrijgevestigd bariatrisch chirurg	geen	geen	geen	geen	9-11-2017	Geen
Govers	Diëtist, Stichting Amstelring (inmiddels niet meer werkzaam)	Voorzitter Kenniscentrum Diëtisten Overgewicht en Obesitas, Amsterdam, (onbetaald) Lid van het PON (onbetaald). Voorzitter van de ESDN Obesity van de Europese Federatie van Diëtisten (EFAD) (onbetaald). Lid van de Nutrition Working Group van EASO (de Europese Associatie voor de Studie van Obesitas) (onbetaald).	geen	geen	geen	geen	-	26-11-2017	Geen
Van Laar	gynaecoloog Maxima medisch centrum Veldhoven	Assistant professor TU/e onbetaald	geen	geen	geen	geen	geen	1-12-2017	Geen
Koenen	Gynaecoloog, UMC Utrecht (vanaf 1 januari 2018 ETZ, Tilburg) 1,0 FTE werkzaam	Voorzitter Werkgroep Otterlo NVOG (werkgroep die verantwoordelijk is voor richtlijnen over de Verloskunde). Onbetaald Lid Commissie Kwaliteitsdocumenten NVOG, Onbetaald	geen	geen	geen	geen	nee	12-12-2017	Geen
Painter	Gynaecoloog, Afdeling Verloskunde, AMC, Amsterdam 0,9 FTE	• Affiliatie: Gynaecoloog Amsterdam UMC • lid van de werkgroep modulaire richtlijn Zwangerschap en Obesitas (NVOG). • vice voorzitter van de NVOG Pijler FMG Wetenschapscommissie • voorzitter SIG NVOG Diabetes, Obesitas en Zwangerschap • lid van de Koepel Wetenschap NVOG • lid van de RIVM Commissie Programma Nationale Hielprik Screening (namens de NVOG) • lid stuurgroep James Lind Alliance PSP 'Hyperemesis Gravidarum'	geen	geen	CVON/ Nederlandse Hartstichting, WOMB project (hoofdaanvrager prof Roseboom) AMC-VuMc Alliantie OiO (mede aanvrager dr AE Budding) ZonMW- Leading the Change 'TANGO DM' (mede projectleider dr v Rijn, WKZ) Geen van de bovenstaande stellen in mijn optiek een belangenverstrengeling voor.	Lid Wetenschappelijke Advies Raad Stichting ZEHG (Hyperemesis Gravidarum patiënten vereniging)	geen	29-11-2017	Geen, de onderzoeken betreffen onderwerpen die buiten de afbakening van de richtlijn vallen.
Kortenhorst	Gynaecoloog-in-opleiding Wilhelmina Kinderziekenhuis	geen	geen	geen	geen	geen	geen	1-12-2017	Geen
Cnossen	Ervaringsdeskundige werkgroep bariatrie van de Nederlandse stichting Over Gewicht -(Onbetaald)	geen	geen	geen	geen	geen	geen	19-1-2018	Geen
Burgerhart	internist- vasculair geneeskundig i.o. in opleiding Erasmus MC Rotterdam t/m 31-12-2019. Vanaf 1-1-2020 internist-vasculair geneeskundige, Ziekenhuis St Jansdal, Harderwijk	geen	geen	geen	geen	geen	geen	18-5-2018	Geen
Heurn	Kinderchirurg, hoogleraar kinderchirurgie AMC en VUMC	geen	geen	geen	geen	Hoofdonderzoeker BASIC trial: onderzoek naar bariatrische chirurgie/leefstijlinterventies bij adolescenten. Wetenschappelijk, ethisch en maatschappelijk belang dit onderzoek af te maken alvorens nieuw onderzoek te starten. Geen belang bij de uitkomst van het onderzoek.	geen	28-2-2018	Geen, onderzoek wordt op dit moment gefinancierd door het ziekenhuis zelf. Funding wordt nog wel gezocht. Resultaten nog niet bekend
Beek	internist-endocrinoloog (100%) in het UMC Groningen.	geen	geen	geen	Select studie. Effecten op cardiovasculaire uitkomsten bij patiënten met overgewicht of obesitas (Novo Nordisk). Het betreft een multicenter trial waarbij in totaal 17500 patiënten worden geïncludeerd. Mijn centrum zal 25 patiënten includeren en NL in totaal 250. Ik ben National Leader in deze studie die is gestart 24-10-2018. Uitkomsten worden verwacht in 2023. Geen belangen verstrengeling zowel inhoudelijk (resultaten nog niet bekend) als financieel.	geen	geen	13-7-2018	Geen Uitkomsten van de studie worden verwacht in 2023. Redelijkerwijs zal deze studie dus geen belangenverstrengeling opleveren omdat er geen uitkomsten nog van de studie zijn.
Dielen	Bariatrisch chirurg	0.0 fte aanstelling in het Mumc+ als gastoperateur voor de BASIC trial. Betaald	geen	geen	geen	Gastroperateur van de BASIC trial en derhalve hierbij actief betrokken. - Principal investigator van een internationale multicenter prospectief gerandomiseerde studie gastric sleeve versus. gastric bypass in adolescenten. (TEEN-Best). Voorlopige startdatum 1 september 2018	geen	6-3-2018	Geen, onderzoek wordt op dit moment gefinancierd door het ziekenhuis zelf. Funding wordt nog wel gezocht. Resultaten nog niet bekend

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de Stichting Over Gewicht (voorheen Nederlandse Obesitas Vereniging) plaats te laten nemen in de werkgroep. De volgende patiëntenorganisaties zijn uitgenodigd voor de Invitational conference: Patiëntenfederatie Nederland, Hart en Vaatgroep, Diabetesvereniging en Stichting Over Gewicht. Een verslag van deze bijeenkomst is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Tijdens de oriënterende zoekactie (uitgevoerd op 18 december 2017) werd gezocht op literatuur naar patiëntenperspectief (zie Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland, Hart en Vaatgroep, Diabetesvereniging en Stichting Over Gewicht.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende stakeholders tijdens een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen (GIN-database), systematische reviews, literatuur over patiëntvoorkeuren en patiëntrelevante uitkomstmaten (Medline, Comet-initiative en COSMIN database). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens is aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk*	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in het aanverwante product Kennislacunes beschreven.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Kennisinstituut. Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten. 2015

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Chirurgische behandeling van obesitas

Chirurgische behandeling van obesitas

Algemene indicatiestelling bij chirurgische behandeling van obesitas

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Doel en doelgroep

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Methode ontwikkeling

Implementatie

Werkwijze

Zoekverantwoording

Bijlagen