Indicatiestelling patiënten met diabetes mellitus type 2 bij chirurgische behandeling van obesitas

Laatst beoordeeld: 28-10-2020

Uitgangsvraag

Welke patiënten met diabetes mellitus type 2 komen in aanmerking voor metabole chirurgie?

Aanbeveling

Overweeg metabole chirurgie bij patiënten met diabetes mellitus type 2 en een BMI 30 tot 35 kg/m2 bij wie (bij voorkeur) begeleiding door paramedici in gecombineerde leefstijlinterventie programma’s en maximale medicamenteuze behandeling door een internist onvoldoende effect hebben gehad op de diabetesregulatie.

 

Overweeg te verwijzen voor metabole chirurgie bij patiënten met een goed instelbare diabetes mellitus type 2 en een BMI tussen de 35 en 40 kg/m2.

 

Adviseer metabole chirurgie bij patiënten met een slecht instelbare diabetes mellitus type 2 en een BMI tussen de 35 en 40 kg/m2 .

 

Adviseer nadrukkelijk te verwijzen voor metabole chirurgie bij patiënten met diabetes mellitus type 2 en een BMI > 40 kg/m2, ook als de diabetes goed gereguleerd is.

Overwegingen

De onderstaande overwegingen en aanbevelingen gelden voor het overgrote deel van de populatie waarop de uitgangsvraag betrekking heeft.

 

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Zowel op het niveau van gewichtsverlies als controle van de diabetes, is er een klinisch relevant effect van de inzet van metabole chirurgie. Metabole chirurgie resulteert mogelijk wel in meer behandelcomplicaties. Het is onbekend wat het verschil in kwaliteit van leven of levensverwachting is tussen metabole chirurgie en standaard of conservatieve zorg bij een BMI tussen 30 en 35 kg/m2.

 

In vijf verschillende kleine gerandomiseerde studies wordt het effect van metabole chirurgie beschreven in vergelijking met intensieve medicamenteuze therapie. Deze studies tonen een klinisch relevant en groot effect op remissie van diabetes (NNT 3,7) en op de metabole controle van deze ziekte afgemeten aan HbA1c (-1,9%), nuchter glucose (-2,3 mmol/L) en gebruik van diabetesmedicatie. Ook medicatiegebruik in het algemeen neemt af. Het is onbekend of de uitkomsten voor mortaliteit, levensverwachting en kwaliteit van leven ook gunstig zijn voor metabole chirurgie. De complicatiecijfers van de studies wisselen sterk. Ikramuddin (2018) rapporteert een relatief hoog percentage.

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaten gewichtsverlies, morbiditeit of complicaties, controle van het Hba1c en mortaliteit is laag vanwege het risico op bias in studies en het relatief geringe aantal patiënten in de studies. Daar tegenover staat dat het positieve effect in alle studies wordt bevestigd en in geen enkele studie wordt verworpen.

 

Wetenschappelijke studies met chirurgische interventies kennen doorgaans een lage bewijskracht, doordat de grootte van de onderzoeksgroepen doorgaans klein is en er vaak geen blindering van de studie armen kan plaatsvinden. Verder valt op dat een gedeelte van deze studies zijn uitgevoerd onder Chinese (Liang, 2013) en Taiwanese (Ikramuddin, 2013) patiënten. Aziatische populaties hebben een andere vetverdeling die al hogere gezondheidsrisico’s met zich meebrengt bij lagere BMI. BMI klassen zijn daarom niet direct vergelijkbaar met Europese BMI klassen. Ook verschilden de studies in gebruikte interventie- en controle behandelingen. Zo kregen de patiënten in de interventiegroep in de studie van Azevedo (2018) een sleeve gastrectomie met transit bipartition, in de studie van Parikh (2015) kregen patiënten een bypass, maagband of sleeve. In de studie van Schauer (2012) kregen patiënten een gastric bypass of sleeve gastrectomie of intensieve medische therapie en in de studies van Ikramuddin (2013) en Liang (2013) een Roux-en-Y gastric bypass. De controle groepen krijgen ook verschillende behandelingen, variërend van standaard zorg tot intensieve medische therapie.

 

Op basis van de beschikbare uitkomsten is het voordeel van een metabole interventie aangetoond ten aanzien van diabetesregulatie (HbA1c, diabetesremissie, nuchter glucose en gebruik van diabetesmedicatie) en gewichtsverlies. De uitkomsten van de studies, hoewel met enige tekortkomingen in de bewijskracht, tonen hierin een hoge mate van interne consistentie op de relevante uitkomstmaten.

 

Hoewel zoals gezegd er tekortkomingen in de bewijskracht zijn doordat het een gering aantal kleinere studies betreft, en er bijv. geen intention-to-treat analyse heeft plaats gevonden komen de resultaten goed overeen in de BMI klassen > 35 kg/m2. Voor deze groepen is bekend dat metabole chirurgie leidt tot betere diabetesregulatie en gewichtsverlies dan conservatieve zorg. En dit geldt met name ook voor positieve effecten op kwaliteit van leven. Hoewel niet in RCT’s getest laten ook observationele studies zien dat er in de BMI > 35 kg/m2 klassen (sterk) verbeterde uitkomsten zijn op de levensverwachting.

 

Complicaties werden vaker gerapporteerd na metabole ingrepen ten opzichte van standaard of conservatieve zorg. Het betreft hier echter niet de mortaliteit. In een recente publicatie hierover wordt beschreven dat mortaliteit geringer is dan 0,1%. Het is waarschijnlijk dat dit percentage nog lager is in de BMI 30 tot 35 kg/m2 klasse.

 

Conservatieve zorg

De conservatieve zorg zoals in de geanalyseerde studies gehanteerd is sterk heterogeen, en bestaat vaak ook een combinatie van voedings- en beweegadvies.

 

Naar de toekomst toe stelt de werkgroep voor conservatieve zorg, mede met het oog op de per 2019 beschikbaar gekomen therapieën, te definiëren als: ‘een gecombineerde leefstijlinterventie, waarbij begeleiding wordt geboden op het gebied van gezonde voeding, beweging en gedragsverandering door een geaccrediteerde leefstijlcoach en/ of (multidisciplinaire) inzet van paramedici, zoals fysio- of oefentherapeuten en diëtisten.’

 

Inmiddels is er een lijst beschikbaar via de RIVM van interventies (https://www.loketgezondleven.nl/leefstijlinterventies/gecombineerde-leefstijlinterventie/erkende-gli-basisverzekering), opgesteld op basis van het rapport van Zorginstituut ’De gecombineerde leefstijlinterventie nader bekeken’ (ZINL, 2018).

 

Dat deze conservatieve stap wel degelijk zinvol kan zijn, bewijst de DIRECT-trial (Lean, 2018) met de follow up daarvan (Lean, 2019). Deze wordt in groepsverband gedurende twee jaar aangeboden. Indien een persoon reeds een volledig optimale leefstijl heeft, kan overwogen worden deze stap over te slaan. Onder een gezonde leefstijl verstaan we een gezond slaappatroon, voldoende mentale ontspanning en eet- en beweegpatronen conform richtlijn gezonde voeding en de beweegnorm (Gezondheidsraad, 2017).

 

Farmacotherapie

Onder conservatieve zorg kan in toenemende mate ook de behandeling met GLP-1 analogen worden gerekend. De klasse van middelen kent steeds meer middelen waarvan inmiddels niet alleen een (sterke) verbetering van glycemische regulatie uitgaat, maar waarvan ook in meer of mindere mate gewichtsreductie en cardiovasculaire protectie kan worden verwacht. Deze klasse van middelen geldt als veilig en kent relatief weinig bijwerkingen behoudens abdominale klachten die doorgaans passagère zijn. Hoewel deze middelen effectief zijn, is de mate van gewichtsreductie en glycemische verbetering niet van dezelfde orde als metabole chirurgie. Ook de resolutie van andere obesitas gerelateerde co-morbiditeit is minder groot, maar wel degelijk aanzienlijk. Ook op niveau van kwaliteit van leven bieden deze middelen een duidelijke verbetering (Billings, 2018). In contrast met metabole chirurgie dient men zich te realiseren dat GLP-1 analogen naar verwachting langdurig zullen moeten worden doorgegeven en dat behandelresultaten kunnen verdwijnen na het staken van dit middel.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Het voordeel van de chirurgische interventie - ten opzichte van conservatieve behandeling - is dat het in een groter aantal gevallen leidt tot remissie van diabetes mellitus type 2 dan wel tot het beter reguleren van het glucose metabolisme en andere verwante risicofactoren zoals dyslipidemie en hypertensie. Hoe dit is ten opzichte van GLP-1 analogen is nog niet bekend, omdat direct vergelijkende studies ontbreken.

 

De metabole operatie is wel ingrijpend en kan op zichzelf nieuwe klachten met zich meebrengen, zoals voedingsdeficiënties, en lage bloedsuikers na de maaltijd. Daarin is belangrijk om te vermelden dat de andere puur obesitas gerelateerde klachten, zoals pijn in gewrichten bij patiënten met een BMI< 35 kg/m2 vaak minder uitgesproken zijn. Voor- en nadelen moeten dan ook goed tegen elkaar worden afgewogen.

 

Ten aanzien van de besluitvorming zijn er vele argumenten die tegelijkertijd moeten worden mee gewogen. Leeftijd en levensverwachting, operatie risico en co-morbiditeiten, de wens tot curatie versus ziektecontrole, en persoonlijke voorkeuren van patiënt en behandelaar. Weging hiervan wordt in een multidisciplinaire setting gedaan.

 

Kosten (middelenbeslag)

De totale kosten van een metabole operatieve ingreep in Nederland zijn ongeveer 10.000 euro per patiënt. Ook adequate follow up en suppletie van vitamines en mineralen brengen kosten met zich mee. Daarnaast zijn er ook kosten voor eventuele her- of vervolgoperaties of ziekenhuisopnames in verband met complicaties. De kosten van behandeling met een GLP-1 analoog zijn ongeveer 1200 euro per jaar. Het is evident dat het persisteren van ernstige obesitas (en de daarmee samenhangende co-morbiditeit) ook een forse kostenpost is. Een uitgebreidere uitwerken van de kosten van metabole chirurgie bij patiënten met BMI 30 tot 35 kg/m2 en type 2-diabetes is te vinden in de budget impact analyse (BIA) die in het kader van de richtlijn is uitgevoerd. De BIA is als aanverwant product bij de richtlijn opgenomen.

 

Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders

Metabole chirurgie geldt als een invasieve behandeling. Ook moet deze operatie als (vrijwel) onomkeerbaar worden beschouwd. Daar staat tegenover dat het vaak leidt tot meer gezondheid, een langere levensverwachting en hogere kwaliteit van leven. Dat betekent dat er een wel overwogen beslissing door zowel arts als patiënt moet worden gemaakt. Hoewel de operatie als veilig te boek staat, kunnen ernstige complicaties ontstaan. Te denken hierbij zijn infecties, bloedingen, trombose/embolie en voedingsdeficiënties, dumping en problemen met resorptie van medicatie. Niet opereren betekend echter vaak het voortduren van de ziekte hetgeen ook complicaties met zich meebrengt.

 

Lange termijn follow up (> 5 jaar) ontbreekt, terwijl dit wel relevant is. De duur van ziekteremissie in de BMI klasse van 30 tot 35 kg/m2 is onbekend. In aantal grote studies (Aminian, 2019; Schauer, 2017) zijn er wel duidelijke aanwijzingen dat de voordelen op niveau van complicaties ook voor diabeten met een BMI < 35 kg/m2 gelden.

 

Een exacte plaatsbepaling van de metabole chirurgie kan dan ook alleen op individuele basis gegeven worden. In sommige observationele studies (Madsen, 2019) blijkt er een voordeel te bestaan om juist in een vroeger stadium van diabetes mellitus type 2 metabole chirurgie toe te passen, gezien de grotere kans op remissie van diabetes. Dit contrasteert met de huidige notie om dergelijke ingrepen als last-resort behandeling te zien. Het onnodig uitstellen van een chirurgische behandeling van obesitas en diabetes zou dus kunnen resulteren in een lagere kans op langdurige remissie van de diabetes. Die afname wordt al vastgesteld als de diabetes langer duurt dan een jaar (referentie toevoegen). Het is dan ook belangrijk om bij uitblijvend of onvoldoende effect van medicamenteuze behandeling niet te lang te wachten om te kiezen voor metabole chirurgie.

 

De ontwikkeling van de laatste generatie van GLP-1 analogen (waarbij met name semaglutide genoemd moet worden), voegt een nieuwe dimensie aan de plaatsbepaling toe van metabole chirurgie. Door de vermindering van mortaliteit als gevolg van behandeling met GLP-1 analogen (liraglutide en semaglutide) van patiënten met diabetes mellitus type 2 is dit een belangrijk alternatief te noemen. De wetenschappelijke onderbouwing hiervan is sterk (meerdere studies van hoge kwaliteit (Marso, 2016a; Marso, 2016b; Hemmer, 2019)). Ook is het mogelijk om deze behandeling te mitigeren of zelfs te staken in geval van bijwerkingen, hetgeen vanwege het onomkeerbare karakter van metabole chirurgie niet mogelijk is. Hier tegen over kan worden ingebracht dat metabole chirurgie sterkere behandeleffecten heeft. Het zou om die reden maar kosteneffectief kunnen zijn, maar feitelijk is dat niet precies bekend.

 

Haalbaarheid en implementatie

Op basis van de BIA wordt er geen capaciteitsprobleem verwacht. Uit de BIA komt naar voren dat het om een beperkte groei van het aantal patiënten per jaar zal gaan. De meest beperkende factor zal zijn dat het overgrote deel van de patiënten die in aanmerking komen onder de indicatiestelling geen operatie willen. Geschat wordt dat het percentage patiënten dat ook daadwerkelijk de operatie zal ondergaan circa 4 tot 5% zal bedragen. Voor meer informatie zie ook de uitgevoerde BIA.

 

Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie

Metabole chirurgie bij patiënten met diabetes mellitus type 2 en een BMI 30 tot 35 kg/m2 leidt tot sterke verbetering van glycemische regulatie en gewichtsreductie. Deze resultaten sluiten aan bij de resultaten in de BMI > 35 kg/m2 gewichtsklasse. Hoewel effecten op de levensverwachting en kwaliteit van leven voor de BMI 30 tot 35 kg/m2 niet zijn onderzocht, is het de verwachting dat deze net zoals in de BMI > 35 kg/m2 groep gunstig worden beïnvloed.

 

Metabole chirurgie kent complicaties die in aantal en ernst de farmacotherapie diabetes mellitus type 2 overstijgen, zoals revisie chirurgie vanwege (na)bloeding, naadlekkage, inwendige hernia of naadulcus. Het percentage hiervan is echter laag en de mortaliteit is zeer laag.

 

Bij de afweging voor metabole chirurgie spelen diverse factoren mee. Er is uit diverse studie overtuigend bewijs dat het kan resulteren in ziekteremissie indien leeftstijlinterventie hier niet in slaagt. De kans hierop lijkt groter te zijn bij minderlang bestaande diabetes mellitus type 2. Metabole chirurgie wordt daarmee niet (meer) als last-resort behandeling beschouwd maar ook als een therapeutisch alternatief in vroegere fasen van behandeling. Anderzijds kan de aanwezigheid van andere aan obesitas of diabetes mellitus type 2 gerelateerde co-morbiteiten en levensverwachting meespelen in de keuze tussen metabole chirurgie en standaard of conservatieve behandeling.

 

Farmacotherapie met GLP-1 analogen kan als alternatief worden gezien vanwege effecten op diabetesregulatie en gewicht, maar deze behandelresultaten zijn minder sterk, met bijvoorbeeld geringere dalingen in bijvoorbeeld het HbA1c en gewicht. Bovendien is niet bij alle patiënten behandeling met farmacotherapie effectief vanwege tegenvallende resultaten of vanwege bijwerkingen van de medicatie. In dat geval moet metabole chirurgie worden overwogen.

 

De inzet van metabole chirurgie of GLP-1 analogen zal dus in hoge mate afhangen van de individuele behandeldoelen. Gezien de sterkte en consistente van het behandeleffect, in lijn met de effecten in hogere BMI klassen, wordt de aanbeveling gegeven om metabole chirurgie te overwegen bij diabetes mellitus type 2 en een BMI van 30 tot 35 kg/m2 ondanks de lage bewijskracht in de literatuur. Resumerend lijkt het met name zinvol in een zo vroeg mogelijk stadium het arsenaal aan behandelmogelijkheden te beoordelen bij een patiënt met diabetes mellitus type 2 en een BMI 30 tot 35 kg/m2 en daarbij ook de inzet van metabole chirurgie te overwegen.

 

Direct na de diagnose is een gecombineerde leefstijlinterventie de hoeksteen van de behandeling. Dat deze conservatieve stap wel degelijk zinvol kan zijn, bewijst de DIRECT-trial (Lean, 2018) met de follow up daarvan (Lean, 2019). Een vervolgstap kan farmacotherapie of metabole chirurgie zijn en dit is sterk afhankelijk van het behandeldoel en de noodzaak tot succesvol behandelresultaat op zowel kortere als langere termijn. Het gaat dus in de afweging om de meest passende therapie (matched care). In de fase dat metabole chirurgie wordt overwogen bij een patiënt met diabetes mellitus type 2 en een BMI 30 tot 35 kg/m2 verdient het de aanbeveling om dat patiënt ook door een internist met obesitas- en diabetesexpertise wordt gezien.

 

Bij een BMI > 35 kg/m2 en goed ingestelde diabetes heeft gecombineerde leefstijlinterventie gecombineerd met farmacotherapie een belangrijke rol. Toch kan ook dan overwogen worden te verwijzen voor metabole chirurgie als de diabetes goed gereguleerd is, gezien de kans op remissie van diabetes en de verlaging van de medicatielast. Bij een BMI > 35 kg/m2 met slecht gereguleerde diabetes is het advies te verwijzen voor metabole chirurgie.

 

Bij een BMI 40 kg/m2 of hoger moet met meer nadruk overwogen worden om te verwijzen voor metabole chirurgie, gezien de kans op remissie en de verlaging van de medicatielast ongeacht hoe de diabetes gereguleerd is. Uitstel van chirurgische behandeling verlaagt in deze groep de kans op resolutie van de diabetes op termijn en moet zo mogelijk worden vermeden.

Inleiding

Diabetes mellitus type 2 gaat gepaard met complexe metabole ontregeling en zorgt dientengevolge voor toegenomen morbiditeit, sterfte en kosten. Hoewel leefstijlinterventie essentieel is om obesitas en diabetes te voorkomen, moet er bij mensen met diabetes zo breed mogelijk gekeken worden wat de behandelopties zijn. Steeds meer wordt duidelijk dat de tractus digestivus een klinisch en fysiologisch belangrijke rol speelt in de behandeling van de diabetes. Er is toenemend bewijs dat metabole chirurgie (gedefinieerd als: gastro-intestinale chirurgie met de intentie diabetes mellitus type 2 en obesitas te behandelen) moeilijk te reguleren diabetes kan verbeteren, wat ook een verbetering van cardiovasculaire risicofactoren tot gevolg heeft. Er is in dit kader in 2016 ook een statement verschenen van internationale diabetesorganisaties (Rubino, 2016). Belangrijk is dat er in dat statement geadviseerd wordt een metabole operatieve ingreep ook bij een BMI < 35 kg/m2 te overwegen. Deze ontwikkeling is een van de redenen waarom de richtlijn is herzien.

Conclusies

Uitkomstmaat 1. Controle diabetes mellitus type 2 (cruciaal)

Laag

GRADE

Metabole chirurgie resulteert mogelijk in een betere controle van diabetes mellitus type 2 (HbA1c, diabetes remissie, nuchter glucose en gebruik van diabetes medicatie) vergeleken met standaard of conservatieve zorg bij patiënten met diabetes mellitus type 2 en een BMI tussen 30 en 35 kg/m2.

 

Bronnen: (Azevedo, 2018; Ikramuddin, 2018; Liang, 2013; Parikh, 2015; Schauer, 2017)

 

Uitkomstmaat 2. Gewichtsverlies (belangrijk)

Laag

GRADE

Metabole chirurgie resulteert mogelijk in meer gewichtsverlies vergeleken met standaard of conservatieve zorg bij patiënten met diabetes mellitus type 2 en een BMI tussen 30 en 35 kg/m2.

 

Bronnen: (Ikramuddin, 2018; Liang, 2013; Parikh, 2015; Schauer, 2017)

 

Uitkomstmaat 3. Morbiditeit/ complicaties (belangrijk)

Laag

GRADE

Metabole chirurgie resulteert mogelijk in meer morbiditeit of complicaties vergeleken met standaard of conservatieve zorg bij patiënten met diabetes mellitus type 2 en een BMI tussen 30 en 35 kg/m2.

 

Bronnen: (Azevedo, 2018; Ikramuddin, 2013; Parikh, 2015 )

 

Uitkomstmaat 4. Mortaliteit (belangrijk)

Zeer laag

GRADE

Het is onbekend wat het verschil is in mortaliteit tussen patiënten met diabetes mellitus type 2 en een BMI tussen 30 en 35 kg/m2 die metabole chirurgie hebben ondergaan vergeleken met patiënten met intensieve medische zorg

 

Bronnen: (Ikramuddin, 2013; Parikh, 2015 )

 

Uitkomstmaat 5. Kwaliteit van leven (belangrijk) & uitkomstmaat 6. Levensverwachting (belangrijk)

-

GRADE

Het is onbekend wat het verschil in kwaliteit van leven of levensverwachting is bij patiënten die metabole chirurgie hebben ondergaan vergeleken met conservatieve of standaard zorg bij patiënten met diabetes mellitus type 2 en een BMI tussen 30 en 35 kg/m2. Er werden geen studies gevonden die dit onderzochten.

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Ikramuddin (2013) beschreef een RCT waarbij 60 Amerikaanse en Taiwanese patiënten met diabetes mellitus type 2 een Roux-en-Y gastric bypass kregen. In de controlegroep kregen 60 patiënten een intensieve medische interventie bestaande uit leefstijl aanpassingen en medicatie om de glucoseregulatie en risicofactoren voor hart- en vaatziekten te controleren. De gemiddelde baseline BMI in de interventiegroep was 34,9 kg/m2 (95% BI 34,2 tot 35,7) versus 34,3 kg/m2 (95% BI 33,5 tot 35,1). 60% van de patiënten in de interventiegroep hadden een BMI < 35 kg/m2 versus 58% in de controlegroep. In 2015, 2016 en 2018 publiceerde Ikramuddin de 2, 3 en 5-jaars resultaten van de RCT.

 

Liang (2013) beschreef resultaten van een RCT in China met 1 jaar follow-up, waarbij 31 patiënten met diabetes mellitus type 2 een Roux-en-Y gastric bypass kregen, 36 patiënten standaard zorg en 34 patiënten standaard zorg plus behandeling plus exenatide. Patiënten met een BMI> 28 kg/m2 werden geïncludeerd, waarbij de gemiddelde BMI 30,48 (SD 0,94) in de interventiegroep was, 30,34 (SD 1,96) in de standaard zorg groep en 30,28 (SD 1,44) in de exenatide-groep.

 

Parikh (2015) deed een pilot RCT in de VS met 6 maanden follow-up. 29 patiënten met diabetes mellitus type 2 werden gerandomiseerd voor een metabole interventie, waarvan 7 een bypass, 5 een maagband en 16 patiënten sleeve gastrectomie kregen. Eén patiënt kreeg uiteindelijk geen metabole chirurgie. De controlegroep van 28 patiënten kregen intensieve medische therapie. Alleen patiënten met een BMI tussen de 30 en 35 kg/m2 werden geïncludeerd. De gemiddelde BMI was 32,8 kg/m2 (SD 1,7) in de interventiegroep versus 32,4 (SD 1,8) in de controlegroep.

 

Azevedo (2018) beschreef een RCT waarbij 10 Braziliaanse patiënten met diabetes mellitus type 2 een sleeve gastrectomie met transit bipartition werden vergeleken met 10 patiënten die standaard zorg kregen. Patiënten met een BMI tussen de 28 en 35 kg/m2 werden geïncludeerd. De gemiddelde BMI was 33,4 kg/m2 (SD 2,6) in de interventiegroep versus 30,3 (SD 2,1) in de controlegroep. De follow-up was 2 jaar.

 

Schauer (2012) beschreef een RCT waarbij 150 patiënten met diabetes mellitus type 2 werden gerandomiseerd tussen een gastric bypass, sleeve gastrectomie of intensieve medische therapie. Er werden subgroep analyses gedaan voor patiënten met een BMI lager dan 35 kg/m2 (n=14 gastric bypass, n=18 sleeve en n=19 controlegroep). Alleen de analyses van deze subgroep voldoen aan de PICO zijn meegenomen in de literatuursamenvatting. Baseline karakteristieken werden niet gerapporteerd voor de subgroep.

 

Resultaten

Uitkomstmaat 1. Controle diabetes mellitus type 2 (cruciaal)

Ikramuddin (2018) rapporteerde het aantal patiënten met volledige diabetes remissie (gedefinieerd als HbA1c < 6% en geen diabetes medicatie). Dit was na 2 jaar 16% (95% BI 7 tot 33) in de metabole groep versus 0% (95% BI 0 tot 7) in de controle groep, na 5 jaar was dit respectievelijk 7% (95% BI 2 tot 19) versus 0% (95% BI 0 tot 8). Parikh (2015) rapporteerde diabetes remissie gedefinieerd als niet langer voldoen aan de American Diabetes Association criteria voor diabetes mellitus type 2, en geen gebruik van diabetesmedicatie. 13 patiënten (65%) in de metabole groep voldeden hier na 6 maanden aan versus geen patiënten in de controle groep. Het gepoolde risico verschil was 0,27 (95% BI -0,07 tot 0,62) in het voordeel van de metabole groep. Dit betekent dat er 27 extra patiënten met diabetes remissie waren per 100 patiënten in de metabole groep vergeleken met de controle groep (number needed to treat (NNT) is 3,7).

 

HbA1c

Ikramuddin (2018) rapporteerde het percentage patiënten met een HbA1c < 6% (< 42 mmol/ mol) na 5 jaar. Dit was 11% (omgerekend 97 mmol/mol) (95% BI 4 tot 26) in de metabole groep versus 3% (omgerekend 9,3 mmol/mol) (95% BI 0 tot 13) in de intensieve medische therapie groep.

 

De overige studies rapporteerden alleen het HbA1c %, waarbij de follow-up periodes verschilden. De patiënten in de metabole groep hadden gemiddeld 1,93% lager HbA1c (95% BI -3,32% tot -1,54%) vergeleken met de conservatieve therapie groep (figuur 1).

 

Figuur 1 Uitkomstmaat HbA1c % vergelijking metabole chirurgie versus conservatieve/ standaard zorg

F1

Z: p-waarde van het gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

 

Nuchter glucose

Twee studies rapporteerden nuchter glucose. De patiënten in de metabole groep hadden gepoold gemiddeld een 41,92 mg/dL (2,32 mmol/L) lagere nuchter glucose vergeleken met intensieve medische therapie (95% BI -60,68 (-3,37 mmol/L) tot -23,16 (-1,29 mmol/L)) (figuur 2).

 

Figuur 2 Uitkomstmaat nuchter glucose vergelijking metabole chirurgie versus conservatieve/ standaard zorg

F2

Z: p-waarde van het gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

 

Gebruik van diabetes medicatie

Vier studies rapporteerden het gebruik van diabetes medicatie. Twee studies (Azevedo, 2018; Ikramuddin, 2018) rapporteerden het gebruik van insuline en/of sulfonylureas (gepoolde RR 0,20; 95% BI 0,02 tot 1,70) en medicatie anders dan insuline apart (Ikramuddin, 2018) of metformine (Azevedo, 2018) (gepoolde RR 0,41; 95% BI 0,23 tot 0,73). Parikh (2015) rapporteerde het gebruik van diabetes medicatie, maar maakte hierbij geen onderscheid tussen het type medicatie (RR 0,18; 95% BI 0,07 tot 0,47) (figuur 3).

 

Schauer (2014) rapporteerde in een subgroep analyse (BMI< 35 kg/m2) het gemiddelde aantal diabetes medicatie na 3 jaar. Dit was gemiddeld 1,2 in de metabole groep versus 2,75 in de intensieve medische therapie groep (afgelezen vanuit een figuur).

 

Figuur 3 Uitkomstmaat gebruik van diabetes medicatie vergelijking metabole chirurgie versus conservatieve/ standaard zorg

F3

Z: p-waarde van het gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat controle van diabetes mellitus type 2 (HbA1c %, diabetes remissie, nuchter glucose en gebruik van diabetes medicatie) is gebaseerd op RCT’s en start derhalve hoog. De bewijskracht is verlaagd met 2 niveaus naar laag gezien beperkingen in de onderzoeksopzet, zoals onduidelijke allocation concealment en geen intention-to-treat analyse (risk of bias) en het geringe aantal events (imprecisie).

 

Uitkomstmaat 2. Gewichtsverlies (belangrijk)

Vier studies rapporteerden gewichtsverlies, maar gebruikten verschillende manieren om dit te rapporteren. De data zijn daarom niet gepooled. Ikramuddin (2018) rapporteerde een gewichtsverlies na 5 jaar van 21,8% in de metabole groep versus 9,6% in de leefstijl groep. Dit is een gemiddeld verschil van 12,20 (95% BI 8,94 tot 15,46).

 

Liang (2013) rapporteerde de BMI na 1 jaar follow-up. De BMI na 1 jaar was 24,51 kg/m2 (SD 0,91) in de metabole groep versus 30,38 (SD 1,66) in de standaard zorg groep en 26,84 kg/m2 (SD 1,21) in de exenatide groep.

 

Parikh (2015) rapporteerde een % excess weight loss van 60% in de metabole groep en 7,4% (SD in de intensieve medische therapie groep. Dit is een gemiddeld verschil van 52,60 (95% BI 43,61 tot 61,59).

 

Schauer (2017) gaf in een figuur de verandering in BMI weer voor de subgroep < 35 BMI kg/m2 na 5 jaar. In de interventiegroep was de BMI met ongeveer 7 BMI-punten afgenomen versus ongeveer 1 BMI-punt in de intensieve medische therapiegroep.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat gewichtsverlies is gebaseerd op RCT’s en start derhalve hoog. De bewijskracht is verlaagd met 2 niveaus naar laag gezien beperkingen in de onderzoeksopzet, zoals onduidelijke allocation concealment, geen blindering en geen intention-to-treat analyse (risk of bias) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

Uitkomstmaat 3. Morbiditeit/ complicaties (belangrijk)

Drie studies rapporteerden morbiditeit of complicaties.

 

In de studie van Ikramuddin (2013) kregen 22 patiënten (37%) een ernstige complicaties, waarvan 4 perioperatieve complicaties en 6 late postoperatieve complicaties versus 15 (25%) complicaties in de intensieve medische therapie groep (RR 1,47; 95% BI 0,85 tot 2,54).

 

Parikh (2015) rapporteerde twee complicaties in de metabole groep (7%), waarvan 1 heropname binnen 30 dagen vanwege dehydratie en 1 late heropname > 30 dagen vanwege een wondinfectie. Er werden geen complicaties gevonden in de intensieve medische therapiegroep.

 

Azevedo (2018) rapporteerde complicaties in de metabole groep. Eén patiënt ontwikkelde galstenen en kreeg een cholecystectomie. Een andere patiënt had bloedarmoede en een te kort aan albumine, dat verdween na 3 maanden behandeling. Het was onduidelijk of de patiënten die standaard zorg kregen last hadden van complicaties. Hier werd niks over gerapporteerd.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat morbiditeit/ complicaties is gebaseerd op RCT’s en start derhalve hoog. De bewijskracht is verlaagd met 2 niveaus naar laag gezien beperkingen in de onderzoeksopzet, zoals geen blindering en geen intention-to-treat analyse (risk of bias) en het geringe aantal events (imprecisie).

 

Uitkomstmaat 4. Mortaliteit (belangrijk)

Ikramuddin (2013) en Parikh (2015) rapporteerden dat geen van de geïncludeerde patiënten waren overleden.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat mortaliteit is gebaseerd op RCT’s en start derhalve hoog. De bewijskracht is verlaagd met 3 niveaus naar zeer laag gezien beperkingen in de onderzoeksopzet, zoals onduidelijke allocation concealment en geen intention-to-treat analyse (risk of bias) en het zeer gering aantal events (imprecisie).

 

Uitkomstmaat 5. Kwaliteit van leven (belangrijk)

Geen van de geïncludeerde studies rapporteerden de kwaliteit van leven.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven kon niet worden beoordeeld, omdat er geen studies was die deze uitkomstmaat rapporteerden.

 

Uitkomstmaat 6. Levensverwachting (belangrijk)

Geen van de geïncludeerde studies rapporteerde de levensverwachting.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat levensverwachting kon niet worden beoordeeld, omdat er geen studies was die deze uitkomstmaat rapporteerden.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Wat zijn de (on)gunstige effecten van metabole chirurgie bij patiënten met een BMI tussen de 30 en 35 kg/m2 en met diabetes mellitus type 2 ten opzichte van of conservatieve zorg?

 

P: patiënten met een BMI tussen de 30 en 35 kg/m2 EN met diabetes mellitus type 2;

I: metabole chirurgie;

C: conservatieve behandeling/ standaard zorg;

O: gewichtsverlies (uitgedrukt in % Total Body Weight Loss of % Excess Weight Loss), morbiditeit/ complicaties, controle van diabetes mellitus type 2 (HbA1c beloop, remissie van diabetes, nuchter glucose, gebruik van diabetes medicatie), mortaliteit, kwaliteit van leven en levensverwachting.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte controle van diabetes mellitus type 2 een voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaat; en gewichtsverlies, morbiditeit/ complicaties, mortaliteit, kwaliteit van leven en levensverwachting voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

 

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

De werkgroep definieerde voor geen van de uitkomstmaten klinische (patiënt) relevante verschillen. We hanteerden daarom, indien van toepassing, de onderstaande grenzen voor klinische relevantie en vergeleken de resultaten met deze grenzen: RR < 0,75 of > 1,25) (GRADE recommendation) of Standardized mean difference (SMD=0,2 (klein); SMD=0,5 (matig); SMD=0,8 (groot). De interpretatie van continue uitkomstmaten is sterk context gebonden en hiervoor werden a priori geen grenzen voor klinische relevantie benoemd.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) en de Cochrane Library (via Wiley) is op 7 december 2018 met relevante zoektermen gezocht naar vergelijkende studies gepubliceerd vanaf 1995 die metabole chirurgie met conservatieve of standaard zorg vergeleken. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 1863 treffers op, waarvan 529 systematische reviews, 445 RCT’s, 819 cohort studies en 70 case studies.

 

Eerst werden systematische reviews en RCT’s geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

  • vergelijking metabole chirurgie versus conservatieve/ standaard zorg;
  • de gemiddelde BMI van de studiepopulatie lag tussen de 30 en 35 kg/m2;
  • patiënten met diabetes mellitus type 2.

 

Studies met alleen patiënten met maagbanden zijn geëxcludeerd. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 49 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 39 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en tien artikelen die over vijf studies rapporteren definitief geselecteerd.

 

Resultaten

Tien artikelen die over vijf onderzoeken rapporteren zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabellen.

Referenties

  1. Aminian A, Zajichek A, Arterburn DE, Wolski KE, Brethauer SA, Schauer PR, Kattan MW, Nissen SE. Association of Metabolic Surgery With Major Adverse Cardiovascular Outcomes in Patients With Type 2 Diabetes and Obesity. JAMA. 2019 Sep 2. doi: 10.1001/jama.2019.14231. (Epub ahead of print) PubMed PMID: 31475297; PubMed Central PMCID: PMC6724187.
  2. Azevedo FR, Santoro S, Correa-Giannella ML, Toyoshima MT, Giannella-Neto D, Calderaro D, Gualandro DM, Yu PC, Caramelli B. A Prospective Randomized Controlled Trial of the Metabolic Effects of Sleeve Gastrectomy with Transit Bipartition. Obes Surg. 2018 Oct;28(10):3012-3019. doi: 10.1007/s11695-018-3239-3. PubMed PMID: 29704228
  3. Billings LK, Handelsman Y, Heile M, Schneider D, Wyne K. Health-Related Quality of Life Assessments with Once-Weekly Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists in Type 2 Diabetes Mellitus. J Manag Care Spec Pharm. 2018 Sep;24(9-a Suppl):S30-S41. doi: 10.18553/jmcp.2018.24.9-a.s30. Review. PubMed PMID: 30156447.
  4. Gezondheidsraad. Beweegrichtijnen. 2017. URL: https://www.gezondheidsraad.nl/documenten/adviezen/2017/08/22/beweegrichtlijnen-2017. Bezocht op: 7-1-2020
  5. Hemmer A, Maiter D, Buysschaert M, Preumont V. Long-term effects of GLP-1 receptor agonists in type 2 diabetic patients: A retrospective real-life study in 131 patients. Diabetes Metab Syndr. 2019 Jan - Feb;13(1):332-336. doi: 10.1016/j.dsx.2018.09.007. Epub 2018 Sep 22. PubMed PMID: 30641721.
  6. Ikramuddin S, Billington CJ, Lee WJ, Bantle JP, Thomas AJ, Connett JE, Leslie DB, Inabnet WB 3rd, Jeffery RW, Chong K, Chuang LM, Sarr MG, Jensen MD, Vella A, Ahmed L, Belani K, Schone JL, Olofson AE, Bainbridge HA, Laqua PS, Wang Q, Korner J. Roux-en-Y gastric bypass for diabetes (the Diabetes Surgery Study): 2-year outcomes of a 5-year, randomised, controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Jun;3(6):413-422. doi: 10.1016/S2213-8587(15)00089-3. Epub 2015 May 12. Erratum in: Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Jul;3(7):e5. PubMed PMID: 25979364; PubMed Central PMCID: PMC4477840.
  7. Ikramuddin S, Korner J, Lee WJ, Bantle JP, Thomas AJ, Connett JE, Leslie DB, Inabnet WB 3rd, Wang Q, Jeffery RW, Chong K, Chuang LM, Jensen MD, Vella A, Ahmed L, Belani K, Olofson AE, Bainbridge HA, Billington CJ. Durability of Addition of Roux-en-Y Gastric Bypass to Lifestyle Intervention and Medical Management in Achieving Primary Treatment Goals for Uncontrolled Type 2 Diabetes in Mild to Moderate Obesity: A Randomized Control Trial. Diabetes Care. 2016 Sep;39(9):1510-8. doi: 10.2337/dc15-2481. Epub 2016 Jun 16. PubMed PMID: 27311493; PubMed Central PMCID: PMC5001141.
  8. Ikramuddin S, Korner J, Lee WJ, Connett JE, Inabnet WB, Billington CJ, Thomas AJ, Leslie DB, Chong K, Jeffery RW, Ahmed L, Vella A, Chuang LM, Bessler M, Sarr MG, Swain JM, Laqua P, Jensen MD, Bantle JP. Roux-en-Y gastric bypass versus intensive medical management for the control of type 2 diabetes, hypertension, and hyperlipidemia: the Diabetes Surgery Study randomized clinical trial. JAMA. 2013 Jun 5;309(21):2240-9. doi: 10.1001/jama.2013.5835. PubMed PMID: 23736733; PubMed Central PMCID: PMC3954742.
  9. Ikramuddin S, Korner J, Lee WJ, Thomas AJ, Connett JE, Bantle JP, Leslie DB, Wang Q, Inabnet WB 3rd, Jeffery RW, Chong K, Chuang LM, Jensen MD, Vella A, Ahmed L, Belani K, Billington CJ. Lifestyle Intervention and Medical Management With versus Without Roux-en-Y Gastric Bypass and Control of Hemoglobin A1c, LDL Cholesterol, and Systolic Blood Pressure at 5 Years in the Diabetes Surgery Study. JAMA. 2018 Jan 16;319(3):266-278. doi: 10.1001/jama.2017.20813. PubMed PMID: 29340678;PubMed Central PMCID: PMC5833547.
  10. Lean ME, Leslie WS, Barnes AC, Brosnahan N, Thom G, McCombie L, Peters C, Zhyzhneuskaya S, Al-Mrabeh A, Hollingsworth KG, Rodrigues AM, Rehackova L, Adamson AJ, Sniehotta FF, Mathers JC, Ross HM, McIlvenna Y, Stefanetti R, Trenell M, Welsh P, Kean S, Ford I, McConnachie A, Sattar N, Taylor R. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet. 2018 Feb 10;391(10120):541-551. doi: 10.1016/S0140-6736(17)33102-1. Epub 2017 Dec 5. PubMed PMID: 29221645.
  11. Lean MEJ, Leslie WS, Barnes AC, Brosnahan N, Thom G, McCombie L, Peters C, Zhyzhneuskaya S, Al-Mrabeh A, Hollingsworth KG, Rodrigues AM, Rehackova L, Adamson AJ, Sniehotta FF, Mathers JC, Ross HM, McIlvenna Y, Welsh P, Kean S, Ford I, McConnachie A, Messow CM, Sattar N, Taylor R. Durability of a primary care-led weight-management intervention for remission of type 2 diabetes: 2-year results of the DiRECT open-label, cluster-randomised trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 May;7(5):344-355. doi: 10.1016/S2213-8587(19)30068-3. Epub 2019 Mar 6. PubMed PMID: 30852132.
  12. Liang Z, Wu Q, Chen B, Yu P, Zhao H, Ouyang X. Effect of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass surgery on type 2 diabetes mellitus with hypertension: a randomized controlled trial. Diabetes Res Clin Pract. 2013 Jul;101(1):50-6. doi: 10.1016/j.diabres.2013.04.005. Epub 2013 May 22. PubMed PMID: 23706413.
  13. Marso SP, Bain SC, Consoli A, Eliaschewitz FG, Jódar E, Leiter LA, Lingvay I, Rosenstock J, Seufert J, Warren ML, Woo V, Hansen O, Holst AG, Pettersson J, Vilsbøll T; SUSTAIN-6 Investigators. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016a Nov 10;375(19):1834-1844. Epub 2016 Sep 15. PubMed PMID: 27633186.
  14. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, Kristensen P, Mann JF, Nauck MA, Nissen SE, Pocock S, Poulter NR, Ravn LS, Steinberg WM, Stockner M, Zinman B, Bergenstal RM, Buse JB; LEADER Steering Committee; LEADER Trial Investigators. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016b Jul 28;375(4):311-22. doi: 10.1056/NEJMoa1603827. Epub 2016 Jun 13. PubMed PMID: 27295427; PubMed Central PMCID: PMC4985288.
  15. Madsen LR, Baggesen LM, Richelsen B, Thomsen RW. Effect of Roux-en-Y gastric bypass surgery on diabetes remission and complications in individuals with type 2 diabetes: a Danish population-based matched cohort study. Diabetologia. 2019 Apr;62(4):611-620. doi: 10.1007/s00125-019-4816-2. Epub 2019 Feb 6. PubMed PMID: 30734055.
  16. Parikh M, Chung M, Sheth S, McMacken M, Zahra T, Saunders JK, Ude-Welcome A, Dunn V, Ogedegbe G, Schmidt AM, Pachter HL. Randomized pilot trial of bariatric surgery versus intensive medical weight management on diabetes remission in type 2 diabetic patients who do NOT meet NIH criteria for surgery and the role of soluble RAGE as a novel biomarker of success. Ann Surg. 2014 Oct;260(4):617-22; discussion 622-4. doi: 10.1097/SLA.0000000000000919. PubMed PMID: 25203878; PubMed Central PMCID: PMC4691842.
  17. Rubino F, Nathan DM, Eckel RH, Schauer PR, Alberti KG, Zimmet PZ, Del Prato S, Ji L, Sadikot SM, Herman WH, Amiel SA, Kaplan LM, Taroncher-Oldenburg G, Cummings DE; Delegates of the 2nd Diabetes Surgery Summit. Metabolic Surgery in the Treatment Algorithm for Type 2 Diabetes: a Joint Statement by International Diabetes Organizations. Obes Surg. 2017 Jan;27(1):2-21. doi: 10.1007/s11695-016-2457-9. PubMed PMID: 27957699.
  18. Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP, Wolski K, Aminian A, Brethauer SA, Navaneethan SD, Singh RP, Pothier CE, Nissen SE, Kashyap SR; STAMPEDE Investigators. Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy for Diabetes - 5-Year Outcomes. N Engl J Med. 2017 Feb 16;376(7):641-651. doi: 10.1056/NEJMoa1600869. PubMed PMID: 28199805; PubMed Central PMCID: PMC5451258.
  19. Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP, Wolski K, Brethauer SA, Navaneethan SD, Aminian A, Pothier CE, Kim ES, Nissen SE, Kashyap SR; STAMPEDE Investigators. Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes--3-year outcomes. N Engl J Med. 2014 May 22;370(21):2002-13. doi: 10.1056/NEJMoa1401329. Epub 2014 Mar 31. PubMed PMID: 24679060; PubMed Central PMCID: PMC5451259.
  20. Schauer PR, Kashyap SR, Wolski K, Brethauer SA, Kirwan JP, Pothier CE, Thomas S, Abood B, Nissen SE, Bhatt DL. Bariatric surgery versus intensive medical therapy in obese patients with diabetes. N Engl J Med. 2012 Apr 26;366(17):1567-76. doi: 10.1056/NEJMoa1200225. Epub 2012 Mar 26. PubMed PMID: 22449319; PubMed Central PMCID: PMC3372918.
  21. Zorginstituut Nederland. Rapport ’De gecombineerde leefstijlinterventie nader bekeken’. 2018

Evidence tabellen

Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies (cohort studies, case-control studies, case series))1

This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies) that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy - otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

 

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Ikramuddin, 2013, 2015, 2016 and 2018

Type of study: international multicenter RCT

 

Setting and country: Four academic teaching hospitals in the U.S. and Taiwan

 

Funding and conflicts of interest:

The Diabetes Surgery Study (DSS) was supported by Covidien, Mansfield, MA. Covidien

provided funds for these five clinical locations: University of Minnesota, Minneapolis, MN, USA; Mayo Clinic, Rochester, MN, USA; Columbia University, New York City, NY, USA; National Taiwan University Hospital,

Taipei, Taiwan; Min-Sheng General Hospital, Taoyuan, Taiwan. This publication was supported in part by the

National Center for Advancing Translational Sciences, National Institutes of Health, through Grant Number UL1 TR000040, formerly the National Center for Research Resources, Grant Number UL1 RR024156 to Columbia

University.

 

Dr Ikramuddin serves as an advisory board member for Novo Nordisk, USGI, and Medica, consults for Metamodix, and receives grant support from Medtronic, ReShape Medical, and institutional

support from Enteromedics. Dr Korner reported

that she has received institutional grant support

from Medtronic and the National Institutes of

Health (NIH), serves on the Scientific Advisory

Board of Digma Medical, and had served on the

speaker’s bureau for Takeda. Ms Thomas reports

that she received institutional grant support from Medtronic and the NIH. Dr Connett reported that

he has received institutional grant support from Medtronic and the NIH, travel expenses and personal support from the US Food and Drug

Administration advisory panel on pulmonary drugs, salary support from Medtronic for the Diabetes

Inclusion criteria:

age 30-67, a BMI of 30.0-39.9 kg/

m2, under a doctor's care for type 2 diabetes for at least 6 months prior to recruitment; a HbA1c ≥ 8.0% at the time of entry;

and a serum C-peptide level > 1.0 ng/ml 90 minutes after a liquid mixed meal of Ensure ®

(250 calories, 6 g fat/40 g carbohydrate/9 g protein).

 

Exclusion criteria: -

 

N total at baseline:

Intervention: 60

Control: 60

 

Important prognostic factors2:

Age, mean (95% CI)

I: 49 (47 to 52)

C: 49 (47 to 51)

 

Sex:

I: 63% female

C: 57% female

 

BMI, mean (95% CI)

I: 34.9 (34.2 to 35.7)

C: 34.3 (33.5 to 35.1)

 

BMI 30.0-34.9 kg/m2

I: 60%

C: 58%

 

HbA1c (%), mean (95% CI)

I: 9.6 (9.4 to 9.9)

C: 9.6 (9.3 to 9.9)

 

Fasting Glucose (mg/dL), mean (95% CI)

I: 222 (203 to 241)

C: 207 (193 to 222)

 

Taking Insulin

I: 62%

C: 43%

 

Taking Other Glycemic Medicines

I: 87%

C: 95%

 

Groups comparable at baseline?

Yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Participants randomized to the RYGB group were placed on a low calorie diet with meal replacements 2 weeks prior to the operation. Staff surgeons with extensive experience (> 300 cases) performed the RYGB. The laparoscopic RYGB technique was standardized across all sites and was performed with construction of a 20 ml lesser curvature gastric pouch, a 100 cm biliopancreatic limb, and an antecolic 150 cm Roux limb

with closure of all mesenteric defects.

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Lifestyle/ Intensive Medical Management consisted of two components - lifestyle modification designed to produce maximum achievable weight loss, and medications to control glycemia and cardiovascular

disease risk factors while facilitating weight loss. Only U.S. Food and Drug Administration approved

medications were used.

Length of follow-up:

5 years (Ikramudding, 2018)

 

Loss-to-follow-up:

Follow-up data available intervention:

57 In year 1 - 3 Lost to follow-up before 4 mo

56 In year 2

55 In year 3

54 In year 4

55 In year 5

 

Control:

56 In year 1 - 1 Died (pancreatic cancer), 3 Lost to follow-up before 4 mo

54 In year 2

44 In year 3

42 In year 4

43 In year 5

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Weight loss

Mean weight loss

1 year

I: 26.1% (95% CI 23.8 to 28.4)

C: 7.8% (95% CI 5.5 to 10.1)

 

5 year

I: 21.8%( 95% CI 19.5 to 24.1)

C: 9.6% (95% CI 7.2 tp 12.0)

 

Morbidity/ complications

Serious adverse events

1 year

I: 22 (4 perioperative complications and 6 late postoperative complications)

C: 15

 

DM2 control

HbA1c <6%

1 year

I: 45% (95% CI 26 to 65)

C: 5% (95% CI 2 to 16)

 

5 year

I: 11% (95% CI 4 to 26)

C: 3% (95% CI 0 to 13)

 

HbA1c %

1 year

I: 6.3 (6.1 to 6.5)

C: 7.8 (7.4 to 8.2)

 

5 year

I: 7.1% (95% CI 6.7%-7.5%)

C: 8.7% (95% CI 8.3%-9.1%)

 

Full diabetes remission (HbA1c < 6.0% and no use of antihyperglycemic medication

2 year

I: 16% (95% CI 7 to 33)

C: 0% (95% CI 0 to 7)

 

5 year

I: 7% (95% CI 2 to 19)

C: 0% (95% CI 0 to 8)

 

Fasting Glucose

Mg/ dL, mean

1 year

I: 111 (95% CI 97 to 125)

C: 153 (95% CI 138 to 167)

 

5 year

I: 132 (95% CI 117 to 146)

C: 168 (95% CI 152 to 183)

 

 <100 mg/dL

1 year

I: 44% (95% CI 28 to 62)

C: 11% (95% CI 5 to 24)

 

5 year

I: 25% (95% CI 13 to 43)

C: 4% (95% CI 1 to 15)

 

Using Insulin

1 year

I: 18% (95% CI 9 to 30)

C: 43% (95% CI 30 to 57)

 

5 year

I: 15% (95% CI 6 to 27)

C: 37% (95% CI 23 to 53)

 

Using Noninsulin Diabetes Medication

1 year

I: 35% (95% CI 23 to 49)

C: 98% (95% CI 90 to 100)

 

5 year

I: 42% (95% CI 29 to 56)

C: 88% (95% CI 75 to 96)

 

Mortality

I: 0

C: 0

 

Quality of life

Not reported

 

Life expectancy

Not reported

Author’s conclusion

In extended follow-up of obese adults with type 2 diabetes

randomized to adding gastric bypass compared with lifestyle and intensive medical

management alone, there remained a significantly better composite triple end point in the surgical group at 5 years. However, because the effect size diminished over 5 years, further follow-up is needed to understand the durability of the improvement.

Liang, 2013

Type of study: RCT

 

Setting and country: the Southwest Hospital of Third Military Medical University in

Chongqing, China

 

Funding and conflicts of interest: The study was supported by research grants from the National Natural Science Foundation of China (Grant No.:

30670838).

 

The authors declare that they have no conflict of interest.

Inclusion criteria: 1)

obesity (body mass index (BMI) > 28 kg/m2) in accordance

with the WHO Asia-Pacific classification for obesity; (2)

T2DM with hypertension of 5–10 years with hypertension

defined as systolic blood pressure (SBP) ≥140 mmHg and/or diastolic (DBP) ≥ 90 mmHg as per 1999 WHO/ISH criteria; (3) insulin therapy in combination with oral administration of

drugs for 12 months; (4) glycated hemoglobin (HbA1c) > 7%; (5) age: 30–60 years; (6) seronegative for antibodies against

insulin, islet cells and glutamic acid decarboxylase (GAD); (7)

C-peptide level ≥0.3 mg/L.

 

Exclusion criteria: (1)

people without diabetes; (2) type 1 diabetes mellitus,

presence of autoimmune diabetes indicated by antibodies

to insulin, islet cells, and GAD, and gestational diabetes; (3)

patients with heart, liver, or renal function impairment; (4)

presence of severe infections or cerebrovascular disease; (5)

fasting serum insulin was less than one-third of the normal value; (6) diabetes of more than 10 years duration; (7) age > 60 years or <30 years.

 

N total at baseline:

108 of whom 101 patients completed the trial:

Intervention: 31

Control1: 36

Control2: 34

 

Important prognostic factors2:

Age ± SD:

I: 50.81 SD 5.44

C1: 51.75 SD 6.7

C2: 50.94 SD 5.89

 

Sex M/F:

I: 22/ 9

C1: 24/ 12

C2: 24/10

 

BMI:

I: 30.48 SD 0.94

C1: 30.34 SD 1.96

C2: 30.28 SD 1.44

 

Course of T2DM (years)

I: 7.39 SD 1.69

C1: 7.24 SD 1.61

C2: 7.17 SD 1.80

 

HbA1c (%)

I: 10.47 SD 1.17

C1: 10.88 SD 1.40

C2: 10.52 SD 1.49

 

Groups comparable at baseline? Yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

RYGB surgery using a

standard 5-port laparoscopic technique, the greater and lesser

curvatures of the stomach were separated, the gastric cavity closed with a disposable closure device, and a gastric pouch

created that was completely separated from the gastric

remnant and anastomosed to the jejunum. An entero–entero anastomosis was created between the pancreatobiliary limb

and alimentary limb 100 cm distally from the gastrojejunostomy.

 

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

C1: Usual care

C2: Usual care plus Exenatide treatment.

Exenatide was given 1 h before breakfast or dinner. Patients were injected with 0.5 mg Exenatide subcutaneously twice

daily for 1 month, then increased to 1.0 mg twice daily if tolerated.

Length of follow-up: 1 year

 

Loss-to-follow-up:

A total of 108 patients were included and 101 patients

successfully completed the trial (retention rate, 94%) and

follow-up compliance was 100%. No further information was provided.

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Weight loss

BMI at 1 year

I: 24.51 SD 0.91

C1: 30.38 SD 1.66

C2: 26.84 SD 1.21

 

Morbidity/ complications

Not reported

 

DM2 control

HbA1c (%)

I: 5.98 SD 0.30

C1: 8.14 SD 0.27

C2: 7.10 SD 0.26

 

Mortality

Not reported

 

Quality of life

Not reported

 

Life expectancy

Not reported

 

Author’s conclusion

RYGB surgery improves a number of parameters including cardiovascular function in obese hypertensive people with T2DM. This is likely to be due to, at least in part, an improvement in the abnormal metabolic panel and to reduced inflammation.

Parikh, 2015

Type of study: pilot RCT

 

Setting and country: New York City Health and Hospitals Corporation, USA

 

Funding and conflicts of interest: the study was supported by grant number K12HS019473 from the Agency for Healthcare Research and Quality and by grant number K12HS019473 from the Agency for Healthcare Research and Quality.

 

The authors declare there are no conflicts of interest.

Inclusion criteria:

patients with T2DM and BMI 30–35

who were otherwise eligible for bariatric surgery by NIH criteria, specifically: (1)

overweight for at least 5 years, (2) failure to lose weight with non-surgical means, (3)

absence of medical or psychological contraindications, (4) patient understanding of the procedure and its risks, and (5) strong motivation to comply with the post-surgical regimen.

 

Exclusion criteria: Patients were excluded if they were deemed unable to comply with the study protocol (either

self-selected or by indicating during screening that s/he could not complete all requested

tasks), participation in other obesity- or diabetes-related clinical trials, or diagnosis of

cognitive dysfunction or significant psychiatric comorbidity.

 

N total at baseline:

Intervention: 29

Control: 28

 

Important prognostic factors2:

Age ± SD:

I: 46.8 (8.1)

C: 53.9 (8.4)

 

Sex:

I: 21% M

C: 21% M

 

BMI

I: 32.8 (1.7)

C: 32.4 (1.8)

 

HbA1c

I: 7.7 (1.4)

C: 7.9 (1.3)

 

Requiring insulin

I: 34%

C: 39%

 

Groups comparable at baseline? Yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Patients randomized to surgery underwent bypass, band or sleeve gastrectomy based on patient preference (drawing upon information learned in the monthly bariatric surgery information seminar and during the surgeon consultation). All patients underwent thorough evaluation by a surgeon, internist, nutritionist, and psychologist, and then completed a liquid protein diet for two weeks prior to surgery to decrease hepatomegaly.

 

Type of surgery selected:

None n=1

LAGB n=5

LSG n=16

RYGB n=7

Describe control (treatment/procedure/test):

 

The Intensive Medical Weight Management protocol was based on successful models of lifestyle counseling previously

published in the medical literature. These trials utilized intensive lifestyle interventions, including frequent group and individual sessions focusing on nutrition and physical activity counseling. MWM sessions were led by a bilingual weight loss clinician with an expertise in diabetes

education. Sessions were held weekly for the first month and then biweekly. In these 30-minute sessions, the clinician offered culturally tailored, patient-specific counseling on diet,

physical activity, self-monitoring, and goal setting. The visits included a review of home glucose data and adjustment of diabetes medications. In addition, participants were provided

with pedometers to track their progress, with a goal of 150 min/week of low-impact physical activity by 6 months.

 

Length of follow-up:

6 months

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

9 (31%)

8 participants withdrew from surgery group, 1 patient without 6 month data available.

 

Control:

4 (14%)

3 did not complete required number of visits, 1 patient without 6 month data available.

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Weight loss

%EWL

I: 60.0% SD 21.1

C: 7.4% SD 12.6

 

BMI

I: 25.9 SD 2.5

C: 31.4 SD 2.6

 

Morbidity/ complications

I: 2 (there was one readmission within 30 days for dehydration (resolved with

intravenous fluids and anti-emetics) and there was one late readmission (>30 days) for a trocar site abscess (resolved with percutaneous drainage and antibiotics).

C: 0

 

DM2 control

Diabetes Remission defined as as no longer meeting the American Diabetes Association criteria for T2DM, without the use of diabetes medications.

I: 65% (n=13)

C: 0%

 

HbA1c

I: 6.2 SD 0.9

C: 7.8 SD 1.7

 

Fasting glucose

I: 99.5 SD 28.0

C: 156.9 SD 91.3

 

Requiring T2DM meds

I: 20% (n=4)

C: 88% (n=21)

 

Mortality

I: 0

C: 0

 

Quality of life

Not reported

 

Life expectancy

Not reported

Author’s conclusion

Surgery was very effective short-term in patients with T2DM and BMI 30–35.

Baseline sRAGE may predict patients most likely to benefit from surgery. These findings need to be confirmed with larger studies.

Azevedo, 2018

Type of study: RCT

 

Setting and country: Patients’ selection and clinical treatment were conducted at InCor, Universidade de Sao Paulo. Surgical procedures were performed

at Hospital Israelita Albert Einstein in São Paulo, Brazil.

 

Funding and conflicts of interest:

Fundação de Apoio à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e

Tecnológico (CNPq).

 

The authors declare that they have no conflict of interest.

Inclusion criteria:

Inclusion criteria were ≤ 65 years old, male, T2D for > 2 and <10 years, body mass index (BMI) > 28 and < 35 kg/m2, waist

circumference > 102 cm, and glycated hemoglobin (HbA1c) level > 8% despite standard therapy provided by Brazilian health system (lifestyle management (dietary support and exercise

advice) plus metformin, sulfonylurea, and/or insulin).

 

Exclusion criteria:

C-peptide levels <1.5 ng/mL, positivity for the autoantibodies anti-GAD or ICA, active cancer, relevant acute or chronic infections, alcohol or drug abuse, or current smoking.

 

N total at baseline:

Intervention: 10

Control: 10

 

Important prognostic factors2:

Age ± SD:

I: 45 SD 10

C: 56 SD 7

 

T2DM duration, mean ± SD

I: 7.5 SD 2.0

C: 8.5 SD 3.2

 

BMI, mean ± SD

I: 33.4 SD 2.6

C: 30.3 SD 2.1

 

Groups comparable at baseline? No

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Sleeve gastrectomy with transit bipartition

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Standard medical therapy

Length of follow-up: 24 months

 

Loss-to-follow-up:

None

 

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Weight loss

Not reported

 

Morbidity/ complications

I: One patient developed cholelithiasis after 6 months and underwent elective cholecystectomy, and one patient presented transient anemia and hypoalbuminemia that resolved after 3 months of treatment.

C: not reported

 

DM2 control

HbA1c %

I: 5.5 SD 1.1

C: 8.3 SD 1.1

 

Glucose (mg/dL)

I: 95 SD 25

C: 182 SD 81

 

Insulin and/or sulfonylureas medication

I: 0%

C: 100%

 

Metformin

I: 20%

C: 90%

 

Mortality

Not reported

 

Quality of life

Not reported

 

Life expectancy

Not reported

Author’s conclusion

Sleeve gastrectomy with transit bipartition is superior to standard medical therapy and was associated with a better metabolic and cardiovascular profile.

Schauer, 2012, 2014 and 2017 (subgroup analyses)

 

NB Schauer included patients with a BMI of 27 to 43. For the literature summary only results of subgroup analyses of patients with a BMI <35 were extracted.

Type of study: RCT

 

Setting and country: Cleveland Clinic, USA

 

Funding and conflicts of interest: Supported by a grant (EES IIS 19900) from Ethicon Endo-

Surgery, a grant (R01-DK089547) from the National Institutes of

Health, and LifeScan.

 

The authors declared several conflicts of interest such as involvement in the industry.

Inclusion criteria:

age of 20 to 60 years, a diagnosis of type 2 diabetes (glycated haemoglobin level, >7.0%), and a BMI of 27 to 43.

 

Exclusion criteria: if patients had undergone previous bariatric

surgery or other complex abdominal surgery or had poorly controlled medical or psychiatric disorders

 

N total at baseline:

BMI<35

Intervention GB: 14 (28%)

Intervention SG: 18 (36%)

Control: 19 (38%)

 

Important prognostic factors2:

Not described for subgroup BMI<35.

 

Groups comparable at baseline? Unclear

 

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Intervention 1 Gastic bypass

Medical therapy plus gastric bypass consisted of the creation of a 15-to-

20-ml gastric pouch, a 150-cm Roux limb, and a

50-cm biliopancreatic limb.

 

Intervention 2 Sleeve gastrectomy

Medical therapy plus sleeve gastrectomy involved

a gastric-volume reduction of 75 to 80% by resecting

the stomach alongside a 30-French endoscope

beginning 3 cm from the pylorus and ending at

the angle of His

 

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Medical therapy

All patients received intensive medical therapy, as defined by American Diabetes Association (ADA)

guidelines, including lifestyle counseling, weight

management, frequent home glucose monitoring,

and the use of newer drug therapies (e.g., incretin

analogues) approved by the Food and Drug Administration

(FDA).

Length of follow-up: 5 years

 

Loss-to-follow-up:

Not described for subgroup BMI<35.

 

Incomplete outcome data

I: 0

C: 2

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Weight loss

Defined as change in BMI (from figure)

3 years

I: -7.5

C: -0.5

 

5 years

I: -7

C: -1

 

Morbidity/ complications

Not reported

 

DM2 control

Glycated Hemoglobin level (%)

3 years

I: mean 7.1 (median 6.7)

C: mean 8.1 (median 7.8)

 

5 years

I: mean 7.3 (median 7.1) (n=32)

C: mean 8.8 (median) 8.0 (n=17)

 

Average number of diabetes medication (from figure) at 3 years

I: 1.2

C: 2.75

 

Mortality

Not reported

 

Quality of life

Not reported

 

Life expectancy

Not reported

 

Notes:

    1. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures.
    2. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors ((potential) confounders).
    3. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls.
    4. For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders.

Risk of bias assessment

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)

Study reference

 

 

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate concealment of allocation?2

 

 

 

(unlikely/likely/ unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

 

 

(unlikely/likely/ unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

 

 

(unlikely/likely/ unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3

 

 

(unlikely/likely/ unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

 

(unlikely/likely/ unclear)

Bias due to loss to follow-up?5

 

 

 

 

 

(unlikely/likely/ unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?6

 

 

 

(unlikely/likely/ unclear)

Ikramuddin, 2013, 2015, 2016 and 2018

Participants were randomized with equal probability to control or intervention. The randomization schedule used permutated blocks of random length within each site, so that each site would have nearly equal proportions in each arm.

Likely, randomization assignment was

unblinded.

Likely

Likely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Liang, 2013

Patients were randomized into three groups in a 1:1:1 ratio with the use of a computerized system for generating random numbers.

Unlikely

Likely

Likely

Unclear

Unlikely

Unlikely

Likely

Parikh, 2014

Patients were randomized by RAs calling a central phone number to receive allocation; the allocation sequence was generated in advance and stratified to ensure balance of patients with BMI 30–35 in each of the arms.

Unlikely

Likely

Likely

Likely

Unlikely

Likely

Likely

Azevedo, 2018

Not described

Unclear

Likely

Likely

Likely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Schauer, 2012, 2014 and 2017

Using a block-randomization method with a 1:1:1 ratio, 150 patients were assigned to undergo intensive medical therapy alone or intensive medical therapy plus either Roux-en-Y gastric bypass or sleeve gastrectomy, with stratification according to the patients’ use of insulin at baseline.

Unlikely

Likely

Likely

Likely

Unlikely

Unlikely

Unclear for the subgroup

    1. Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
    2. Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules.
    3. Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignment influences the process of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
    4. Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
    5. If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear.
    6. Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.

 

Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Kenngott 2013

Studieprotocol

Shukla 2012

Geen systematisch review of originele studie

Maggard-Gibbons 2013

Recenter review beschikbaar

Wu 2016

Voldoet niet aan PICO: allerlei BMI’s geïncludeerd

Cummings 2016a

Geen systematisch review of originele studie

Cummings 2016b

Voldoet niet aan PICO: BMI>35

Ding 2015

Voldoet niet aan PICO: alleen maagbanden

Malin 2014

Voldoet niet aan PICO: uitkomst is acylated ghrelin

Courcoulas 2014

Voldoet niet aan PICO: BMI>35

Halperin 2014

Voldoet niet aan PICO: BMI>35

Palikhe 2014

Niet gerandomiseerde studie

Courcoulas 2015

Voldoet niet aan PICO: BMI>35

Giske 2014

Voldoet niet aan PICO: allerlei BMI’s geïncludeerd

Picot 2009

Kosten-effectiviteitsanalyse

Crawford 2018

Voldoet niet aan PICO: uitkomst is increased bone turnover

Serrot 2011

Geen RCT

Campos 2013

Artikel in Portugees

Ribaric 2014

Voldoet niet aan PICO: allerlei BMI’s geïncludeerd

Yan 2016

Voldoet niet aan PICO: allerlei BMI’s geïncludeerd

Crawford 2017

Conference abstract

Khorgami 2018

Voldoet niet aan PICO: allerlei BMI’s geïncludeerd

Cummings 2018

Geen systematisch review of originele studie

Cohen 2017

Voldoet niet aan PICO: allerlei BMI’s geïncludeerd

Horwitz 2016

Geen RCT

Rao 2015

Review met voornamelijk niet-vergelijkende studies

Mullier-Stich 2015

Voldoet niet aan PICO: allerlei BMI’s geïncludeerd, individuele studies die voldeden zijn meegenomen in de literatuuranalyse

Ngiam 2014

Recenter review beschikbaar

Gloy 2013

Voldoet niet aan PICO: allerlei BMI’s geïncludeerd

Cohen 2013

Recenter review beschikbaar

Shimizu 2012

Recenter review beschikbaar

Reis 2012

Recenter review beschikbaar

Li 2012

Recenter review beschikbaar

O’Brien 2018

Geen RCT

Tan 2017

Conference abstract

Luque 2017

Conference abstract

Banerjee 2017

Kosten-effectiviteitsanalyse

Shah 2016

Conference abstract

Thomas 2014

Beschrijving van recruitment van een RCT

Abbatini 2012

Geen RCT

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 28-10-2020

Laatst geautoriseerd : 28-10-2020

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module1

Regiehouder(s)2

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn3

Frequentie van beoordeling op actualiteit4

Wie houdt er toezicht op actualiteit5

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling6

Indicatiestelling patiënten met diabetes mellitus type 2

NVvH

2020

2025

1x per 5 jaar

NVvH

geen

[1] Naam van de module

2 Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

3 Maximaal na vijf jaar

4 (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

5 regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

6 Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Nederlandse Stichting Over Gewicht

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en/of andere bron. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Doel van deze herziening is om tot een richtlijn te komen waarin de meest recente kennis omtrent de chirurgische zorg voor patiënten met obesitas is vastgelegd.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met obesitas.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met ernstige obesitas (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Dr. F.J. Berends, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (voorzitter)
  • Dr. I.F. Faneyte, chirurg, ZiekenhuisGroep Twente, Almelo/Hengelo, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Dr. R. Schouten, chirurg, Flevoziekenhuis, Almere, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Dr. F.M.H. van Dielen, chirurg, Máxima Medisch Centrum, Veldhoven/Eindhoven, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Prof. dr. L.W.E. van Heurn, hoogleraar kinderchirurgie, chirurg, Amsterdam UMC locatie AMC, Amsterdam, plaats, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Dr. S. Bouma- de Jongh, kinderarts, De Kinderartsenpraktijk, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Dr. A.C.E. Vreugdenhil, kinderarts, MUMC+, Maastricht, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Dr. A.P. van Beek, internist, UMCG, Groningen, Nederlandse Internisten Vereniging
  • Dr. J.S. Burgerhart, internist i.o., Erasmus MC, Rotterdam tot 31 december 2019, vanaf 1 januari 2020 internist-vasculair geneeskundige, Ziekenhuis St Jansdal, Harderwijk, Nederlandse Internisten Vereniging
  • Dr. M.J.M. Groenen, MDL-arts, Rijnstate, Arnhem, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Dr. S.V. Koenen, gynaecoloog, Elisabeth-TweeSteden-Ziekenhuis, Tilburg, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Drs. M.S.Q. Kortenhorst, gynaecoloog i.o. UMC Utrecht, Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Dr. R.C. Painter, gynaecoloog, Amsterdam UMC, locatie AMC, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Dr. J.O.E.H. van Laar, gynaecoloog, Máxima Medisch Centrum, Veldhoven/Eindhoven, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • N.G. Cnossen, patiëntvertegenwoordiger, Nederlandse Stichting Over Gewicht
  • Dr. C. Hinnen, klinisch psycholoog, LUMC, Leiden, Nederlands Instituut van Psychologen
  • E. Govers BSc., diëtist, Amstelring, Amsterdam, Nederlandse Vereniging van Diëtisten

 

Klankbordgroep

  • Prof. dr. E.F.C. van Rossum, internist, Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Internisten Vereniging

 

Met ondersteuning van

  • Dr. A. Bijlsma, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf oktober 2018)

  • Dr. J. Buddeke, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf oktober 2018)
  • Dr. W.A. van Enst, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot oktober 2018)
  • Dr. S.N. Hofstede, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf oktober 2018)
  • Drs. A.A. Lamberts, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf oktober 2018)
  • Drs. J.C.F. Ket, medisch informatiespecialist, Van Dusseldorp, Delvaux & Ket
  • Drs. I. van Dusseldorp, medisch informatiespecialist, Van Dusseldorp, Delvaux & Ket
  • Drs. E. Delvaux, medisch informatiespecialist, Van Dusseldorp, Delvaux & Ket

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in de onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Achternaam WG-lid

Hoofdfunctie

Nevenwerkzaamheden

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Extern gefinancierd onderzoek

Intellectuele belangen en reputatie

Overige belangen

Getekend op

Actie (voorstel)

Berends (voorzitter)

Freelance chirurg

Consultant Johnson & Johnson tot september 2018 (betaald)
-Lid van het bestuur van de Dutch Society of Metabolic and Bariatric Surgeons (DSMBS) tot eerste helft 2019. Een wetenschappelijke subvereniging van de NVvH. (onbetaald)

De firma Johnson & Johnson heeft een "baratric and metabolic board" waarvan ik lid ben. (Betaald)
- onderwijsfunctie geef onderwijs over algemene bariatrische chirurgie in binnen- en buitenland. Hierbij worden geen producten van Johnson&Johnson aangeprezen.

Deze commissie heeft het volgende doel:
"We are committed to taking action on obesity and T2D by optimizing access to effective treatment options for patients suffering from these debilitating diseases."

geen

geen

 

geen

24-11-2017

Geen. Er staan geen producten van Johnson in deze richtlijn.

Hinnen

Oncologisch centrum, LUMC, afdeling medische psychologie en ziekenhuis-psychiatrie, MC Slotervaart

Bestuur Nederlandse Behavioral Medicine Federatie (onbetaald)
-Bestuur afdeling specialisten van de Nederlandse Vereniging voor Gezondheidszorgpsychologen en haar specialismen (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

31-10-2017

Geen

Schouten

Chirurg, Flevoziekenhuis te Almere

geen

geen

geen

geen

geen

geen

8-11-2017

Geen

Groenen

Maag Darm Leverarts, werkzaam in Rijnstate Ziekenhuis te Arnhem

Concilium Gastroenterolgicum, onbetaald
Sectie Endoscopie van de Nederlandse Vereniging van GastroEnterologie, onbetaald
Commissie Endoscopie van de Nederlandse Vereniging van MaagDarmLerverartsen, onbetaald
Trainer NBI, Endoscopische techniek voor beoordelen adenomen in het colon, betaald

geen

geen

Betrokken bij onderzoek betreffende Chronische darmontsteking (Crohn en Colitis Ulcerosa) waarbij ondersteuning door industrie.
Betrokken bij wetenschappelijk fase 2 onderzoek met nieuwe medicatie voor Crohn en Colitis Ulcerosa

geen

geen

9-11-2017

Geen, gefinancierde onderzoeken/ training gaan niet over obesitas

Faneyte

Chirurg 75% ZiekenhuisgroepTwente
-Manager Leerhuis 25%

geen

geen persoonlijke financiële belangen behoudens eigen werk als vrijgevestigd bariatrisch chirurg

geen

geen

geen

geen

9-11-2017

Geen

Govers

Diëtist, Stichting Amstelring (inmiddels niet meer werkzaam)

Voorzitter Kenniscentrum Diëtisten Overgewicht en Obesitas, Amsterdam,
(onbetaald)
Lid van het PON (onbetaald).
Voorzitter van de ESDN Obesity van de Europese Federatie van Diëtisten (EFAD) (onbetaald).
Lid van de Nutrition Working Group van EASO (de Europese Associatie voor de Studie van Obesitas) (onbetaald).

geen

geen

geen

geen

-

26-11-2017

Geen

Van Laar

gynaecoloog
Maxima medisch centrum Veldhoven

Assistant professor TU/e
onbetaald

geen

geen

geen

geen

geen

1-12-2017

Geen

Koenen

Gynaecoloog, UMC Utrecht (vanaf 1 januari 2018 ETZ, Tilburg) 1,0 FTE werkzaam

Voorzitter Werkgroep Otterlo NVOG (werkgroep die verantwoordelijk is voor richtlijnen over de Verloskunde). Onbetaald
Lid Commissie Kwaliteitsdocumenten NVOG, Onbetaald

geen

geen

geen

geen

nee

12-12-2017

Geen

Painter

Gynaecoloog, Afdeling Verloskunde, AMC, Amsterdam 0,9 FTE

• Affiliatie: Gynaecoloog Amsterdam UMC

• lid van de werkgroep modulaire richtlijn Zwangerschap en Obesitas (NVOG).

• vice voorzitter van de NVOG Pijler FMG Wetenschapscommissie

• voorzitter SIG NVOG Diabetes, Obesitas en Zwangerschap

• lid van de Koepel Wetenschap NVOG

• lid van de RIVM Commissie Programma Nationale Hielprik Screening (namens de NVOG)

• lid stuurgroep James Lind Alliance PSP 'Hyperemesis Gravidarum'

geen

geen

CVON/ Nederlandse Hartstichting, WOMB project (hoofdaanvrager prof Roseboom) AMC-VuMc Alliantie OiO (mede aanvrager dr AE Budding)
ZonMW- Leading the Change 'TANGO DM' (mede projectleider dr v Rijn, WKZ)
Geen van de bovenstaande stellen in mijn optiek een belangenverstrengeling voor.

Lid Wetenschappelijke Advies Raad Stichting ZEHG (Hyperemesis Gravidarum patiënten vereniging)

geen

29-11-2017

Geen, de onderzoeken betreffen onderwerpen die buiten de afbakening van de richtlijn vallen.

Kortenhorst

Gynaecoloog-in-opleiding Wilhelmina Kinderziekenhuis

geen

geen

geen

geen

geen

geen

1-12-2017

Geen

Cnossen

Ervaringsdeskundige werkgroep bariatrie van de Nederlandse stichting Over Gewicht -(Onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

19-1-2018

Geen

Burgerhart

internist- vasculair geneeskundig i.o. in opleiding Erasmus MC Rotterdam t/m 31-12-2019. Vanaf 1-1-2020 internist-vasculair geneeskundige, Ziekenhuis St Jansdal, Harderwijk

geen

geen

geen

geen

geen

geen

18-5-2018

Geen

Heurn

Kinderchirurg, hoogleraar kinderchirurgie AMC en VUMC

geen

geen

geen

geen

Hoofdonderzoeker BASIC trial: onderzoek naar bariatrische
chirurgie/leefstijlinterventies bij adolescenten. Wetenschappelijk, ethisch en
maatschappelijk belang dit onderzoek af te maken alvorens nieuw onderzoek te
starten. Geen belang bij de uitkomst van het onderzoek.

geen

28-2-2018

Geen, onderzoek wordt op dit moment gefinancierd door het ziekenhuis zelf. Funding wordt nog wel gezocht. Resultaten nog niet bekend

Beek

internist-endocrinoloog (100%) in het UMC Groningen.

geen

geen

geen

Select studie. Effecten op cardiovasculaire uitkomsten bij patiënten met overgewicht of obesitas (Novo Nordisk). Het betreft een multicenter trial waarbij in totaal 17500 patiënten worden geïncludeerd. Mijn centrum zal 25 patiënten includeren en NL in totaal 250. Ik ben National Leader in deze studie die is gestart 24-10-2018. Uitkomsten worden verwacht in 2023. Geen belangen verstrengeling zowel inhoudelijk (resultaten nog niet bekend) als financieel.

geen

geen

13-7-2018

Geen

 

Uitkomsten van de studie worden verwacht in 2023. Redelijkerwijs zal deze studie dus geen belangenverstrengeling opleveren omdat er geen uitkomsten nog van de studie zijn.

Dielen

Bariatrisch chirurg

0.0 fte aanstelling in het Mumc+ als gastoperateur voor de BASIC trial. Betaald

geen

geen

geen

Gastroperateur van de BASIC trial en derhalve hierbij actief betrokken. - Principal investigator van een internationale multicenter prospectief gerandomiseerde studie gastric sleeve versus. gastric bypass in adolescenten. (TEEN-Best). Voorlopige startdatum 1 september 2018

geen

6-3-2018

Geen, onderzoek wordt op dit moment gefinancierd door het ziekenhuis zelf. Funding wordt nog wel gezocht. Resultaten nog niet bekend

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de Stichting Over Gewicht (voorheen Nederlandse Obesitas Vereniging) plaats te laten nemen in de werkgroep. De volgende patiëntenorganisaties zijn uitgenodigd voor de Invitational conference: Patiëntenfederatie Nederland, Hart en Vaatgroep, Diabetesvereniging en Stichting Over Gewicht. Een verslag van deze bijeenkomst is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Tijdens de oriënterende zoekactie (uitgevoerd op 18 december 2017) werd gezocht op literatuur naar patiëntenperspectief (zie Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland, Hart en Vaatgroep, Diabetesvereniging en Stichting Over Gewicht.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende stakeholders tijdens een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen (GIN-database), systematische reviews, literatuur over patiëntvoorkeuren en patiëntrelevante uitkomstmaten (Medline, Comet-initiative en COSMIN database). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens is aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in het aanverwante product Kennislacunes beschreven.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Kennisinstituut. Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten. 2015

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.