Fenolisatie
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van chemische neurolyse van de perifere zenuwen met fenol bij volwassenen met cerebrale en/of spinale spasticiteit?
Aanbeveling
Behandel patiënten met cerebrale en/of spinale spasticiteit van de onderste extremiteit(en) op indicatie met chemische neurolyse met fenol:
- N. obturatorius: patiënten met spasticiteit van de onderste extremiteit(en) en hinderlijke adductorenspasticiteit vanuit de heup(en), bijvoorbeeld ter voorkoming dat de maximaal toegestane dosering botulinetoxine wordt overschreden. Overweeg om slechts 1 van de 2 hoofdtakken van de n. obturatorius te behandelen, afhankelijk van de kliniek (bekkenstabiliteit, heupflexiekracht, mate van endorotatie).
- N. tibialis: vooral patiënten met een functioneel hinderlijke enkelclonus die onvoldoende reageert op behandeling met botulinetoxine van de kuitspieren. Wees alert op neuropathische klachten, vooral bij herhaalde behandeling van de n. tibialis. Behandel daarom zo selectief mogelijk de motorische takken van de betrokken spieren.
Behandel patiënten met cerebrale en/of spinale spasticiteit van de bovenste extremiteit(en) in principe niet met fenolisatie, maar geef de voorkeur aan intramusculaire injecties met botulinetoxine.
Gebruik echografie in combinatie met interne elektrostimulatie voor het zetten van een zo selectief mogelijke zenuwblokkade.
Het verdient aanbeveling dat in elk zorgnetwerk (revalidatiecentrum met geaffilieerde ziekenhuizen) tenminste 2 collega’s zijn die bekwaam zijn in de uitvoering van (selectieve) zenuwblokkades met fenol. Deze competentie is ook vereist voor het uitvoeren van proefblokkades met een lokaal anestheticum. Landelijke scholing over (selectieve) zenuwblokkade is derhalve nodig.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
In de literatuur zijn drie studies (waarvan twee met dezelfde patiëntenpopulatie – geanalyseerd als één studie) gevonden over de vergelijking tussen fenol en botulinetoxine (BoNT-A) injecties voor cerebrale spasticiteit. Beide studies onderzochten de onderste extremiteit (plantairflexoren en invertoren van de enkel en voet). De bewijskracht van de literatuur is zeer laag, en geeft geen overtuigend bewijs voor de voorkeur voor fenol of botulinetoxine voor de behandeling van spasticiteit. Er zijn geen geschikte studies gevonden over zenuwblokkades van de bovenste extremiteit. Voor wat betreft de bewijskracht van BoNT-A voor de onderzochte uitkomstmaten wordt verwezen naar de module Botulinetoxine. In onderstaande overwegingen zal aandacht zijn voor de plaats van fenolisatie voor zowel de bovenste als onderste extremiteit, als alternatief of als adjuvans bij BoNT-A als focale spasticiteitsbehandeling.
De zenuwen waarbij in het kader van spasticiteitsbehandeling gedacht kan worden aan chemische neurolyse zijn de n. musculocutaneus, n. obturatorius en de n. tibialis. Deze zenuwen zijn relevant in het kader van veel voorkomende spastische patronen, goed bereikbaar voor behandeling en de motorische vezels zijn relatief selectief te stimuleren en te blokkeren, bij gebruik van kleine volumina. Met name voor de n. tibialis wordt aanbevolen de motorische aftakkingen (selectieve blokkade) van de hoofdzenuw te behandelen, omdat de hoofdzenuw vele sensibele takken bevat, waarmee ook hoger risico op neuropathische klachten.
|
Zenuw |
Innervatie |
Sensibel |
|
n. musculocutaneus |
m. biceps brachii m. coracobrachialis m. brachialis |
n. antebrachii lateralis welke de radiaire zijde van de onderarm innerveert |
|
n. obturatorius |
adductor musculatuur m. pectineus m. gracilis (gedeeltelijk) |
een in doorsnede 4 cm groot gebied aan de mediale zijde van het bovenbeen |
|
n. tibialis |
m. gastrocnemius m. soleus m. plantaris m. popliteus m. tibialis posterior teenflexoren |
Gebied rond de hiel en groot deel van de voetzool |
Vanwege het feit dat behandeling van de m. coracobrachialis meestal niet geïndiceerd is en vanwege het feit dat behandeling van de m. biceps brachii niet altijd gewenst is (vanwege zijn biarticulaire karakter), heeft gerichte BoNT-A behandeling van de elleboogbuigers (in het bijzonder van de m. brachialis en m. brachioradialis vanwege hun mono-articulaire karakter) de voorkeur boven fenolisatie van de n. musculocutaneus.
Het kan worden overwogen om de n. obturatorius, vanwege hinderlijke spasticiteit van de heupadductoren (‘scharen’), met fenol te behandelen. Soms is bij een botulinetoxine behandeling de maximaal toegestane hoeveelheid van de totale behandeling te gering om alle benodigde spieren te kunnen behandelen. Chemische neurolyse van de n. obturatorius kan dan een goed alternatief zijn voor BoNT-A behandeling van de heupadductoren. Houd wel rekening met het feit dat de adductoren een rol spelen bij de stabiliteit van het bekken tijdens het lopen en tevens kunnen worden gebruikt als adjuvante heupflexoren bij mensen met heupflexiezwakte. Voor het behoud van bekkenstabiliteit kan het verstandig zijn om alleen de anterieure tak te behandelen (naar de m. adductor longus, brevis, en gracilis), zodat de krachtige m. adductor magnus ongemoeid wordt gelaten. De anterieure tak ligt het meest ventraal (tussen m. adductor longus en m. adductor brevis) en is makkelijk te onderscheiden van de posterieure tak (gelegen tussen de m. adductor brevis en m. adductor magnus). Anderzijds is het bij een bijkomende endorotatiecomponent vanuit de heup (gezien het verloop van de vezels van de adductor magnus) logischer om (ook) de posterieure tak naar de m. adductor magnus te behandelen. Dit geldt zeker wanneer de heupflexiekracht (in het bijzonder de m. adductor longus) beslist ongemoeid moet worden gelaten. De m. gracilis is – naast de m. adductor magnus – ook een belangrijke heup endorotator en wordt geïnnerveerd door de anterieure tak. Daarom zal bij iedere patiënt met overmatige heupadductie/endorotatie goed moeten worden beoordeeld welke tak(ken) van de n. obturatorius dienen te worden behandeld. Hiervoor kan een selectieve proefblokkade met een lokaal anestheticum nuttig zijn.
Patiënten met hinderlijke adductorenspasticiteit zijn vaak dubbelzijdig aangedaan en hebben over het algemeen een matige loopvaardigheid, dus de functionele winst zit hem vaak in een betere stabalans en een grotere stapbreedte voor meer dynamische balans in het frontale vlak. Daarnaast kan de winst van ontspanning van de adductoren bij patiënten met residuele loopcapaciteit, op het gebied van kwaliteit van leven, aanzienlijk zijn, bijvoorbeeld in de vorm van meer zitcomfort, en gemak bij transfers, ADL en slapen. Dit geldt ook voor patiënten die geen loopvaardigheid (meer) hebben. Omdat slechts een klein huidgebied aan mediale zijde van het bovenbeen sensibel wordt geïnnerveerd door de n. obturatorius, zijn sensibele bijwerkingen niet te verwachten.
Fenolisatie van de n. tibialis kan ook nog steeds worden overwogen, vooral bij patiënten bij wie BoNT-A onvoldoende effect heeft. In de praktijk gaat het vaak om mensen met een sterke enkelclonus die onvoldoende reageert op BoNT-A in de kuitspieren. In deze gevallen blijkt fenolisatie vaak in staat tot een wat krachtiger effect op de ontremming van de rekreflex. Ook kan het bereiken van de maximaal toegestane hoeveelheid van de BoNT-A voor de totale behandeling een argument zijn om te kiezen voor fenolisatie. Vooral in het laatste geval is selectieve fenolisatie van de motorische takken naar de gastrocnemius med/lat, m. soleus, of teenflexoren aangewezen, om ongewenste sensibele bijwerkingen te voorkomen. Dit vereist wel speciale vaardigheid en ruime ervaring met echografie. Ook hierbij kan selectieve proefblokkade met een lokaal anestheticum nuttig zijn.
Veiligheid
Fenol wordt door apotheken in 5-6% geleverd. Er wordt aangeraden om niet meer dan 2 tot 2,5 ml per keer te geven, vanwege het risico op weefselnecrose en neuropathische klachten. Een lagere concentratie, bijvoorbeeld 3%, kan ook werkzaam zijn. Hiervoor kan worden verdund met “water voor injectie”. Ook als fenol in een hogere concentratie dan 6% wordt aangeleverd kan worden verdund met “water voor injectie”.
Neuropathische klachten zijn een bekende bijwerking van neurolyse met fenol (met name dysesthesie/ paresthesie en/of pijn in de hiel en voetzool na neurolyse van de hoofdtak van n. tibialis in de knieholte). Deze bijwerking kan invaliderend zijn, met mogelijk een negatieve invloed op de mobiliteit en het niveau van functioneren (minder lopen), wat vervolgens ook effect heeft op de ernst van de spasticiteit. Klinische ervaring leert dat de kans op bijwerkingen toeneemt bij herhaalde behandeling, mogelijk door verandering van structuur van de perifere zenuw. Hierover is onvoldoende bekend in de literatuur.
Indien onverhoopt hinderlijke neuropathische klachten ontstaan kan een medicamenteuze behandeling met gabapentine of pregabaline worden gestart (die echter op zichzelf weer bijwerkingen kan geven). Logischerwijs kan een traject met dergelijke bijwerkingen een vermindering geven van de kwaliteit van leven. Verder is fenol toxisch en kan het lokale weefselnecrose veroorzaken. Bij welke concentratie en volume dit optreedt, is niet onderzocht. Het lijkt aannemelijk dat de kans hierop bij lage concentraties geringer is. Om bovenstaande redenen is een goede voorlichting en winst-risico-analyse voorafgaande aan een fenolisatie essentieel om de beste behandeling te kiezen op basis van shared-decision making.
Aangezien de kans op neuropathische klachten samenhangt met de beïnvloeding van afferente zenuwvezels, verdient een zo selectief mogelijke blokkade, bijvoorbeeld van de motorische takken naar de m. soleus en de m. tibialis posterior, altijd de voorkeur. Waarschijnlijk is de kans op neuropathische klachten hierbij aanzienlijk kleiner. Daarom is ervaring met selectieve injectietechniek een vereiste. Tegen deze achtergrond kan selectieve cryoneuroloyse een wenselijk alternatief zijn voor fenolisatie. De ervaring met deze techniek zou in Nederland moeten worden vergoot bij de revalidatieartsen die ook fenolisatie toepassen.
Het voordeel van fenol is dat het een relatief goedkoop middel is. Daarnaast kan tijdens de behandeling de dosering worden bepaald door op het moment dat de enkelclonus verdwenen is te stoppen met fenoltoediening. Daarnaast lijkt het spasmolytische effect van fenolisatie van een perifere zenuw (ten opzichte van BoNT-A behandeling van spieren) langer aan te kunnen houden, gemiddeld 6-12 maanden. Hier is overigens geen wetenschappelijk bewijs voor, wel casuïstiek of beschrijving op basis van expert opinion in de medische literatuur.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Er moet verschil gemaakt worden tussen een functioneel inzetbare extremiteit (arm of been) en een niet-functioneel inzetbare extremiteit. In het eerste geval kan behandeling van spasticiteit positief maar ook negatief uitwerken t.a.v. de functionaliteit, wat nadrukkelijk moet worden meegewogen in de diagnostiek en gezamenlijke besluitvorming. Bij een niet-functioneel inzetbare extremiteit speelt een eventueel verlies van functionaliteit uiteraard geen rol. De doelstellingen van behandeling zijn vaak anders, bijv. gericht op betere verzorgbaarheid of symptoombestrijding (kramp, pijn).
Zowel bij fenol als bij BoNT-A gaat het om één of meerdere injecties. De injecties worden soms als onaangenaam ervaren (zowel bij fenol als bij BoNT-A). Echter, de behandeling met fenol kan belastender zijn voor de patiënt, o.a. door de gewenste lighouding voor de procedure, gebruik van inwendige elektrostimulatie voor het opzoeken van de zenuw, en de soms langere duur van de behandeling. Daarnaast zijn potentiële bijwerkingen - vooral bij de behandeling van de n. tibialis (indien deze niet selectief is) – ernstiger en, vooral na herhaalde behandeling, relatief frequent. Dit vraagt om een goede voorlichting van de patiënt. Bij patiënten die niet wilsbekwaam zijn is extra voorzichtigheid geboden. Indien niet selectief een specifieke zenuw behandeld kan worden, wordt in het algemeen geadviseerd terughoudend te zijn met herhaalde fenolisatie.
De arts doet vaak op basis van klinische ervaring een behandelvoorstel. Mogelijke doelen daarbij zijn:
- voor de onderste extremiteit: beter lopen (betere standfase-stabiliteit door minder overbelasten voorvoet, minder clonus, minder knie (hyper)extensie of een breder gangspoor); bij patiënten die niet kunnen lopen: betere verzorgbaarheid en verminderen secundaire klachten (pijn, stijfheid e.d.).
- voor de bovenste extremiteit: meer spierontspanning, betere cosmese en/of verzorgbaarheid; veelal wordt voor BoNT-A gekozen, gezien de eerdergenoemde voordelen t.o.v. fenolisatie; bij een functioneel inzetbare arm-hand is er geen plaats voor fenolbehandeling.
Vanwege de mogelijke bijwerkingen vraagt chemische neurolyse met fenol uitleg over de werking en mogelijke bijwerkingen. Het gebruik van foldermateriaal wordt dan ook geadviseerd, zoals bij alle invasieve interventies.
Kosten (middelenbeslag)
Chemische neurolyse met fenol is een goedkoop alternatief vergeleken met andere focale behandelingen van spasticiteit. BoNT-A behandeling is duurder, maar veiliger en breder toepasbaar. Beide opties vallen onder de verzekerde zorg. Zie voor overige kostenoverwegingen omtrent botulinetoxine de module Botulinetoxine.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De inzet van fenolisatie is afhankelijk van de ervaring van de behandelend arts. Deze ervaring lijkt landelijk gezien af te nemen, aangezien BoNT-A behandeling makkelijk beschikbaar en uitvoerbaar is. Voor selectieve fenolisatie van motorische takken is juist additionele vaardigheid vereist met echogeleide injecties. Landelijke scholing over (selectieve) zenuwblokkade is derhalve nodig.
Het verdient aanbeveling dat er in elk verwijsnetwerk tenminste twee collega’s beschikbaar zijn, die bekwaam zijn in de uitvoering van (selectieve) zenuwblokkades met fenol. Deze competentie is ook vereist voor het uitvoeren van proefblokkades met een lokaal anestheticum, bijvoorbeeld voor de discriminatie tussen spasticiteit en biomechanische veranderingen of ter inschatting van het effect van meer definitieve spasticiteitsbehandeling zoals een chirurgische interventie (zie module Chirurgische behandelingen aan de bovenste en onderste extremiteit). In principe zou iedereen toegang moeten hebben tot de genoemde behandeling. Dit geldt ook voor patiënten in verpleeghuizen of instellingen voor verstandelijk gehandicapten. De behandeling zal niet altijd op locatie uitgevoerd kunnen worden (m.n. in verband met de benodigde apparatuur), maar wel op een polikliniek revalidatiegeneeskunde in de regio. Voor een betere toegankelijkheid en implementatie zal derhalve landelijke scholing op het gebied van zenuwblokkades bij spasticiteit moeten worden georganiseerd.
Onderbouwing
Achtergrond
Chemical neurolysis using phenol is one of the possible treatments for focal spasticity, which means spasticity in one muscle or in a muscle group innervated by the same nerve. An alternative for the same indication is botulinum toxin (BoNT-A). Phenol is readily available, relatively cheap, and typically has a longer-lasting effect on spasticity than BoNT-A.
Although phenol used to be a common treatment, it has started to become less frequently used by healthcare providers since the introduction of BoNT-A to the market. BoNT-A is easier in use because it can be injected intramuscularly rather than directly to the nerve, and phenol has a higher risk of potential side effects (in particular neuropathic complaints). However, BoNT-A is more expensive, and its efficacy seems different with regard to duration and effect size. This raises the question: what is the place of phenol injections in the treatment of spasticity?
Scope: Cryoneurolysis or use of alcohol for neurolysis – different techniques for similar purpose – are not addressed in this module. Neurolysis by using anesthetics (e.g. lidocaine), which can be part of a (multidisciplinary) diagnostic process, is only briefly mentioned here in the considerations (“overwegingen”; see also the module surgical treatment).
Conclusies / Summary of Findings
1. Effects on symptoms
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the differential effect of phenol injections on muscle tone compared to botulinum toxin injections, in patients with cerebral or spinal spasticity.
Source: (Kirazli, 1998) |
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the differential effect of phenol injections on clonus compared to botulinum toxin injections, in patients with cerebral or spinal spasticity.
Sources: (Manca, 2010; Kirazli, 1998) |
|
No GRADE |
Cramps and pain were not reported and could not be graded. |
2. Effects on skills and abilities
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the differential effect of phenol injections on ambulatory capacity compared to botulinum toxin injections, in patients with cerebral or spinal spasticity.
Source: (Kirazli, 1998) |
3. Duration of effect
|
No GRADE |
Duration of effect and falling were not reported and could not be graded. |
4. Adverse events (incl. falling)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about difference in adverse events after phenol injections, compared to botulinum toxin injections, in patients with cerebral or spinal spasticity.
Sources: (Manca, 2010; Kirazli, 1998) |
Samenvatting literatuur
Description of studies
The RCT by Manca (2010) evaluated the efficacy over time of phenol nerve block versus BoNT-A injection for the inhibition of ankle clonus. The patient group consisted of adult patients presenting with spastic paresis and ankle clonus. Patients were randomly treated with phenol nerve block of the tibialis nerve (intervention, n = 11) or with a BoNT-A injection in triceps surae muscles (control, n = 11). Patients were evaluated prior to treatment, 15 days after treatment, after one month (n=6 per group), after three months (n=6 per group), and after six months (n=6 per group). At each time point, the maximum passive dorsiflexion of the ankle joint, the M- and H-reflex responses, and ankle clonus were evaluated. The clinical and neurophysiological evaluations were performed by the same individual, who was not blind to the randomization process. About 50% of the patients in each group dropped out during follow-up, introducing power problems.
The RCT by Kirazli (1998) studied the effects of phenol and BoNT-A injection in patients with signs and symptoms of ankle plantar flexor and foot invertor spasticity after stroke. Twenty patients were included and randomly received either phenol or BoNT-A. Patients were randomly assigned to receive a single treatment of 3 ml of 5% phenol (intervention) or 400 units of BoNT-A (Botox®) (control). It was unclear whether differences at baseline between groups were present. The Ashworth scale, Ambulation Score and clonus duration were used to assess functional change at baseline, weeks 2, 4, 8 and 12. Loss-to-follow-up was not reported. The RCT by On (1999) was also included, but described the same study population as Kirazli. Therefore, these articles are addressed and analyzed as one study (using Kirazli, 1998 as reference).
Results
1. Effects on spasticity symptoms
1a. Muscle tone
Muscle tone was assessed through the (modified) Ashworth scale after 3 months for ankle dorsiflexion and foot eversion (Kirazli, 1998). The scores for the (modified) Ashworth scale varied from 0 (no increase in muscle tone) to 4 (rigid in flexion or extension). The mean Ashworth scores are shown in table 2.
Table 2. Change scores on the (modified) Ashworth Scale after 3 months compared to baseline, and mean difference in change scores between both groups, for patients treated with phenol and BoNT-A
|
Study |
Muscle of interest |
Phenol group |
BoNT-A group |
Between-group difference in change scores (mean) |
|
D in Ashworth Scale from baseline to 3 months (SD) (within group difference) |
||||
|
Kirazli, 1998 |
Ankle plantar flexors |
0.6 ± 0.5 |
0.5 ± 0.7 |
-0.1 (not statistically significant) |
|
Foot invertors |
0.2 ± 0.6 |
0.1 ± 0.3 |
0.0 (not statistically significant) |
|
1b. Clonus
The studies by Manca (2010) and Kirazli (1998) assessed ankle clonus after treatment.
Manca (2010) used a 5-point scale for the response triggered by a slow stretch of the triceps surae muscle, with 0 meaning no reaction, and 4 an inexhaustible clonus. There were no relevant differences at baseline between the groups. After 3 and 6 months, both groups showed improvement compared to baseline, yet no significant between-group differences in median scores were found (median scores after 3 months: 0 (range 0-2) vs. 1 (range 0-3); median scores after 6 months: 1 (range 0-3) vs. 2 (range 0-3) for phenol and BoNT-A, respectively).
Kirazli (1998) measured the mean change from baseline in the duration of the clonus, in seconds. The baseline clonus duration differed greatly (mean 101.6 seconds, SD 87.8, for the phenol group vs. mean 54.8 seconds, SD 53.9, for the BoNT-A group). After 3 months, clonus duration changed by -72.0 seconds (SD 23.2) for the phenol group and by -31.2 seconds (SD 22.7) for the BoNT-A group. Already at baseline, the difference in clonus duration was significant; this could imply confounding by indication. After 3 months, the difference between both groups (mean 29.6 seconds for phenol group and 23.6 seconds for BoNT-A group) was not clinically relevant.
1c. Cramps and pain
None of the included studies reported results on cramps or pain.
2. Effects on skills and abilities
Only Kirazli (1998) measured walking, by asking patients to walk 25 feet and measuring the time it took in seconds. The baseline ambulation times differed greatly (mean 59.9 seconds, SD 22.8, in the phenol group vs. mean 43.7 seconds, SD 18.8, in the BoNT-A group).
After 3 months, the change in walking time was -6.3 seconds (SD 8.8) in the phenol group, and -3.6 seconds (SD 1.5) in the BoNT-A group. This did not result in a clinically relevant or statistically significant difference between groups.
3. Duration of effect
None of the included studies reported the duration of effect of phenol or BoNT-A injections.
4. Adverse events
All authors from the included studies reported adverse events narratively. Table 3 gives an overview of the reported adverse effects per study. None of the included studies reported the number of falls occurring after phenol or BoNT-A injections.
Table 3. Reported adverse effects per study
|
Study |
Adverse effects |
|
|
Phenol |
BoNT-A |
|
|
Manca, 2010 |
Leg pain (n=1) Tingling in the heel (n=1) |
none |
|
Kirazli, 1998 |
Dysesthesia in first week (n=2) |
Mild discomfort from injections (n=2) |
Level of evidence of the literature
1. Effects on symptoms
The level of evidence regarding the outcome measure effects on symptoms was downgraded:
- 1a. Muscle tone: by 3 levels because of limitations in the included study (-1, risk of bias), and because of the confidence intervals crossing the border for clinical relevance, based on a single study with a low number of included patients (-2, imprecision).
- 1b. Clonus: by 4 levels because of study limitations (-1, risk of bias); heterogeneity in used outcome measures with different results (-1, inconsistency); and broad confidence intervals around the estimates, based on a low number of included patients (-2, imprecision).
- 1c. Cramps and pain: no assessment of the level of evidence regarding the outcome cramps or pain was performed.
2. Effects on skills and abilities
The level of evidence regarding the outcome measure effect on skills and abilities was downgraded by 4 levels because of study limitations (-2, risk of bias); and large confidence intervals around the estimates crossing the border for clinical relevance, based on a single study with a low number of included patients (-2, imprecision).
3. Duration of effect
No assessment of the level of evidence regarding the outcome measure duration of effect was performed, as none of the included studies reported this outcome.
4. Adverse events
The level of evidence regarding the outcome measure adverse events was downgraded by 3 levels, because of narrative reporting (-1, risk of bias) and a low number of included patients and events (-2, imprecision).
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What are the beneficial and adverse effects of chemical neurolysis using phenol as compared to botulinum toxin type A in patients with cerebral and/or spinal spasticity?
| P: | Adults with cerebral or spinal spasticity |
| I: | Chemical neurolysis of peripheral nerves using phenol (particularly concerning the tibial nerve and the obturator nerve) |
| C: | Botulinum toxin type A |
| O: | Effects on symptoms, effects on skills and abilities, duration of effect, frequency of falling, adverse events (neuropathic complaints) |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered Effects on symptoms, effects on skills and abilities, and duration of effect as critical outcome measures for decision making; and falling and adverse events as important outcome measures for decision making.
The working group defined the outcome measures as shown in Table 1.
Table 1. Definitions and minimal clinically important differences for assessed outcome measures
|
Outcome units |
Outcome measures |
Definition |
Minimal clinically important difference |
|
Effects on body functions and structures (ICF-impairments) |
Muscle tone/ spasticity |
measured with the (modified) Ashworth scale (AS) or (modified) Tardieu scale (TS) |
1 point on the (m)AS, PSFS or (m)TS |
|
Clonus |
measured with clonus score, frequency, clonus reflex scale or duration |
10% difference |
|
|
Cramps and pain |
measured with Visual Analog Scale, or Numeric (Pain) Rating Scale |
1.65 point difference (scale 0 to 10) or 16.55 (scale 0 to 100) (Bahreini, 2020) |
|
|
Effects on skills and abilities (ICF-activities) |
Gait pattern and gait speed (walking) |
measured with 10-meter walking test (10MWT), 6-min WT, |
0.1 m/s gait speed difference for 10-meter WT; 54 meter difference for 6MWT (Wise, 2005) |
|
Quality of movement: Kinematics and kinetics |
Center of Pressure, Weight-Bearing Asymmetry (WBA) or Dynamic Control Asymmetry (DCA) |
10% difference |
|
|
Activities of Daily Living (ADL) |
for example using Barthel Index, including social functioning |
Barthel Index: 1.85 points (scale 0-20) (Hsieh, 2007) |
|
|
Duration of effect |
After which period of time the effect of the intervention wears off |
not applicable |
|
|
Adverse events and patient safety |
For some modules, specific complications were of interest. For some modules, falling was a specific measure (number of falls) |
not applicable (for falling: >1) |
|
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 1980 until 27 June 2023. The detailed search strategy is available upon request. The systematic literature search resulted in 152 unique hits. Studies were selected based on the following criteria:
- Randomized controlled trial, systematic review and/or meta-analysis.
- At least three months of follow-up.
- Included adults with cerebral or spinal spasticity.
- Phenol as the primary intervention.
- BoNT-A as the comparative intervention.
- At least one of the outcome measures as described in the PICO.
Fourteen studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, eleven studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the heading Evidence tables), and three studies were included.
Results
Three studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Kirazli Y, On AY, Kismali B, Aksit R. Comparison of phenol block and botulinus toxin type A in the treatment of spastic foot after stroke: a randomized, double-blind trial. Am J Phys Med Rehabil. 1998 Nov-Dec;77(6):510-5. doi: 10.1097/00002060-199811000-00012. PMID: 9862538.
- Manca M, Merlo A, Ferraresi G, Cavazza S, Marchi P. Botulinum toxin type A versus phenol. A clinical and neurophysiological study in the treatment of ankle clonus. Eur J Phys Rehabil Med. 2010 Mar;46(1):11-8. PMID: 20332721.
Evidence tabellen
Evidence table for intervention studies
|
Study ref |
Study characteristic |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Control (C) |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Manca, 2010 |
Type of study: RCT
Setting and country: rehabilitation unit of hospital, Italy
Funding and conflicts of interest: Not reported |
Inclusion criteria: 1) spastic paresis of various origins, 2) persistent ankle clonus evoked by passive sharp dorsiflexion of the ankle, 3) clonus interfering with gait, posture or with wheelchair transfers in non-ambulant patients
Exclusion criteria: 1) presence of peripheral nerve lesion, 2) structural ankle joint deformity, 3) recent or ongoing systemic anti-spastic therapy, 4) previous focal therapy in the calf muscle, 5) other neuromuscular disorders
N total at baseline: 22 Intervention: 11 Control: 11
Important prognostic factors: Median age (range): I: 59 (25-78) C: 52 (17-78)
Sex: I: 82% M | C: 73% M
Groups comparable at baseline? Yes
|
Injection with phenol in a 6% aqueous solution into the tibialis posterior nerve.
A Teflon needle electrode was used to deliver the stimuli and inject the phenol. Each patient received phenol until the manual rapid stretching of triceps surae ceased to trigger clonus. |
Intramuscular injection with botulinum toxin type A (Botox) with a total dose of 300 IU.
Each muscle (Gastrocnemius medialis, Gastrocnemius lateralis and Soleus) received 100 units divided at two sites per muscle. |
Length of follow-up: 6 months
Loss-to-follow-up: I: 5/11 (45%) Reasons: continued the evaluation in other hospitals (n=3); left out due to the appearance of exclusion criteria (n=2).
C: 5/11 (45%) Reasons: a new stroke (n=1); continued the evaluation in other hospitals (n=2); refused to return to hospital (n=2); left out due to the appearance of exclusion criteria (n=1).
Incomplete outcome data: I: 5/11 (45%) Reasons: see above
C: 5/11 (45%) Reasons: see above
|
Passive dorsiflexion of the ankle joint: Measured with a hand goniometer, median (range)
Baseline: I: 0 (0 to 20) | C: 5 (-5 to 15) Day 15: I: 15 (5-25) | C: 10 (0-20) 1 month: I: 10 (5-15) | C: 13 (10-20) 3 months: I: 10 (5-15) | C: 10 (10-20) 6 months: I: 10 (0-15) | C: 10 (10-20)
Clonus in the ankle: Measured by manually stretching of the sural triceps on a five-point scale: 0 no response; 1 jerking response; 2 exhaustible clonus; 3 inexhaustible clonus; 4 inexhaustible clonus triggered by a slow stretch, median (range)
Baseline: I: 3 (2-4) | C: 3 (3-4) Day 15: I: 0 (0-1) | C: 2 (0-3)* 1 month: I: 0 (0-1) | C: 1 (0-2)* 3 months: I: 0 (0-2) | C: 1 (0-3) 6 months: I: 1 (0-3) | C: 2 (0-3)
M/H ratio: Measured as recording of M and H reflex responses on the surface of soleus muscle, median (range)
Baseline: I: 0.7 (0.4-1.0) | C: 0.6 (0.3-0.9) Day 15: I: 0.4 (0.1-0.8) | C: 0.6 (0.4-1.0)* 1 month: I: 0.2 (0.1-0.7) | C: 0.5 (0.4-0.9) 3 months: I: 0.3 (0.1-0.8) | C: 0.6 (0.3-0.8) 6 months: I: 0.3 (0.1-0.7) | C: 0.6 (0.5-1.0)*
* P<0.05
Adverse events: I: leg pain and tingling in heel (side-effect phenol (n = 2) C: none |
Authors conclusion While both treatments led to reduction in ankle clonus, phenol showed greater clinical efficacy. The difference in neurophysiological results suggest that the two drugs have different action mechanisms with a more prevalent reduction of alpha motoneuron excitability in phenol-treated patients.
Comment: Causes of spasticity were as follows stroke (n=17), traumatic brain injury (n=1), degenerative myelopathy (n=4)
Study limitations ·50% of patients dropped out during the study. ·Operator was not blind to treatment received by patients. ·Small sample size |
|
Kirazli 1998 |
Type of study: RCT
Setting and country: Not reported
Funding and conflicts of interest: Not reported |
Inclusion criteria: 1) Presence of severe spasticity (ankle plantar flexor and ankle invertor Ashworth score of at least 3) for at least 3 months and at most 12 months, 2) stable clinical course for at least 2 months before study, 3) a lack of response to conventional physical and medical treatment, 4) post-stroke interval of at least 6 months.
Exclusion criteria: 1) fixed contracture, 2) previous treatment with BTX, 3) neurolytic or surgical treatment for spasticity, 4) pregnancy or neuromuscular disease.
N total at baseline: 20 Intervention: 10 Control: 10
Important prognostic factors: age ± SD: 50 ± 17.8
Sex: 70% male
Groups comparable at baseline? This is not clear. A description of the whole group is given, rather than for I and C separately. |
Injection with 5% phenol (3 ml)
Because of spasticity in invertors and plantar flexors, a tibial nerve block was indicated, with the primary target being fibers to the gastrocnemius and soleus muscles and the secondary target, the tibialis posterior.
A Teflon needle electrode was used to deliver the stimuli and inject the phenol.
|
Intramuscular injection with botulinum toxin type A (Botox) with a total dose of 400 IU under EMG guidance
Each muscle (Gastrocnemius medialis, Gastrocnemius lateralis, the Tibialis posterior and Soleus) received 100 units divided at two sites per muscle.
|
Length of follow-up: 3 months
Loss-to-follow-up: Unknown
Incomplete outcome data: Unknown |
Muscle tone: Measured with Ashworth Scale and tested for dorsiflexion and eversion, mean change (SE) from baseline
Dorsiflexion Week 2: I: -0.7 (0.2) | C: -1.5 (0.2)* Week 4: I: -0.7 (0.2) | C: -1.4 (0.2)* Week 8: I: -0.7 (0.2) | C: -1.0 (0.1) Week 12: I: -0.6 (0.2) | C: -0.5 (0.2)
Eversion Week 2: I: -0.4 (0.2) | C: -1.2 (0.1)* Week 4: I: -0.5 (0.2) | C: -1.2 (0.1)* Week 8: I: -0.3 (0.2) | C: -0.5 (0.2) Week 12: I: -0.2 (0.2) | C: -0.1 (0.1)
Walking: Time (sec) to walk 25 feet, mean change from baseline Week 2: I: -1.9 (2.5) | C: -4.9 (0.5)* Week 4: I: -5.2 (3.1) | C: -4.6 (0.4) Week 8: I: -6.7 (2.9) | C: -3.7 (0.6) Week 12: I: -6.3 (2.8) | C: -3.6 (0.5)
Global assessment of spasticity: Score from -4 (severe worsening) to 4 (complete abolishment of symptoms), mean change (SE) from baseline Not reported because the direction of change was unclear.
Clonus duration: Recorded with EMG (sec), mean change (SE) from baseline Week 2: I: -16.1 (5.1) | C: -50.3 (17.0)* Week 4: I: -67.8 (22.6) | C: -35.3 (21.1) Week 8: I: -66.9 (21.9) | C: -34.9 (7.1) Week 12: I: -72.0 (23.2) | C: -31.2 (7.2)
H:M ratio: Mean change (SE) from baseline Week 2: I: 0.1 (0.2) | C: 0.0 (0.2) Week 4: I: 0.1 (0.2) | C: 0.0 (0.2) Week 12: I: 0.1 (0.2) | C: 0.1 (0.2)
* P<0.05
Adverse effects I: developed dysesthesia in 1st week (n = 3) C: mild discomfort from injections (n=2) |
Authors conclusion Both BTX and phenol injections were effective in plantar flexor spasticity. How and to what extent this affects patients’ functioning in daily life and their quality of life remain to be determined.
Comment: In the phenol group, three patients had dysesthesia and two obese patients developed common peroneal nerve paralysis which could have influenced the results the walking test.
Strengths of the study · Double blind study (neither researcher, nor patients know what they are getting)
|
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials; based on Cochrane risk of bias tool and suggestions by the CLARITY Group at McMaster University)
|
Study reference
(first author, publication year) |
Was the allocation sequence adequately generated?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the allocation adequately concealed?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Blinding:
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Are reports of the study free of selective outcome reporting?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measure
LOW Some concerns HIGH |
|
Manca, 2010 |
Probably yes
Reason: use of a permuted block design |
No information
Reason: this information is not reported in the article. |
Probably no
Reason: healthcare providers, data collectors and outcome assessors not blinded. Blinding of patients and data analysts not reported. |
Definitely no
Reason: 50% of the patients in each treatment group dropped out during the study, and the data were not imputed. |
Probably yes;
Reason: All outcomes mentioned in the methods were reported. But no protocol available. |
Probably yes;
Reason: no other problems noted. |
Some concerns
|
|
Kirazli, 1998 |
No information
Reason: Article reports random assignment |
No information
Reason: Not reported in the article. |
Probably yes
Reason: Blinding of patients and healthcare providers unclear. Data collector and outcome assessor blinded. |
Probably no
Reason: loss-to-follow-up not described. |
Probably yes
Reason: All relevant outcomes were reported |
Probably yes
Reason: no other problems noted. Unclear how patients were blinded. |
HIGH No information reported on randomization, concealment of allocation, and loss-to-follow-up |
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Zhang B, Karri J, O'Brien K, DiTommaso C, Kothari S, Li S. Spasticity Management in Persons with Disorders of Consciousness. PM R. 2021 Jul;13(7):657-665. doi: 10.1002/pmrj.12458. Epub 2020 Aug 28. PMID: 32716119. |
Wrong comparison: BTA and phenol are administered, but not actively compared |
|
Lui J, Sarai M, Mills PB. Chemodenervation for treatment of limb spasticity following spinal cord injury: a systematic review. Spinal Cord. 2015 Apr;53(4):252-64. doi: 10.1038/sc.2014.241. Epub 2015 Jan 13. PMID: 25582713. |
Wrong study design: treatment is with either phenol or BTA in individual studies of the meta-analysis. However, the two treatments are not compared to each other in the individual studies. |
|
Yelnik AP, Bonan IV. Hémiplégie vasculaire: membre inférieur et toxine botulique (Revue) [Post stroke hemiplegia: lower limb benefit from botulinum toxin (review)]. Ann Readapt Med Phys. 2003 Jul;46(6):281-5. French. doi: 10.1016/s0168-6054(03)00111-9. PMID: 12928130. |
Article in French, wrong study design |
|
Göktepe S, Kiliç M, Gündüz S, Alaca R, Kalyon TA. The effect of botulinum toxin and phenol injections on lower extremity spasticity in spinal cord injury. Journal of Rheumatology and Medical Rehabilitation. 2002 June;13(2):113-17. |
No full-text available |
|
van Kuijk AA, Geurts AC, Bevaart BJ, van Limbeek J. Treatment of upper extremity spasticity in stroke patients by focal neuronal or neuromuscular blockade: a systematic review of the literature. J Rehabil Med. 2002 Mar;34(2):51-61. doi: 10.1080/165019702753557836. PMID: 12019580. |
Wrong comparison: individual studies do not compare BTX to phenol. |
|
McIntyre A, Lee T, Janzen S, Mays R, Mehta S, Teasell R. Systematic review of the effectiveness of pharmacological interventions in the treatment of spasticity of the hemiparetic lower extremity more than six months post stroke. Top Stroke Rehabil. 2012 Nov-Dec;19(6):479-90. doi: 10.1310/tsr1906-479. PMID: 23192713. |
Wrong comparison: 4 RCTs that studied the effectiveness of BTX, 3 against placebo and 1 against phenol (Kirazli, which is already included in our search) |
|
Sheean G. Botulinum toxin treatment of adult spasticity : a benefit-risk assessment. Drug Saf. 2006;29(1):31-48. doi: 10.2165/00002018-200629010-00003. PMID: 16454533. |
Wrong study design: scoping review |
|
Gallichio JE. Pharmacologic management of spasticity following stroke. Phys Ther. 2004 Oct;84(10):973-81. PMID: 15449979. |
Wrong study design: scoping review |
|
Fu J, Gutiérrez C, Bruera E, Guo Y, Palla S. Use of injectable spasticity management agents in a cancer center. Support Care Cancer. 2013 May;21(5):1227-32. doi: 10.1007/s00520-012-1651-0. Epub 2012 Nov 11. PMID: 23142955; PMCID: PMC3586383. |
Wrong comparison: both interventions are not compared |
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Publicatiedatum : 06-01-2026
Beoordeeld op geldigheid : 06-01-2026
De Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen geeft bestuurlijke goedkeuring onder voorwaarde van autorisatie door de ALV van 17 april 2026.
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2023 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met Cerebrale en/of spinale spasticiteit.
Werkgroep
- prof. dr. A.C.H. Geurts (voorzitter), hoogleraar neurorevalidatie, Radboud UMC en Sint Maartenskliniek, namens de Nederlandse Vereniging voor Revalidatieartsen
- drs. A.M.V. Dommisse, revalidatiearts, Isala Klinieken Zwolle, namens de Nederlandse Vereniging voor Revalidatieartsen
- drs. P.J. van Dongen, patiëntvertegenwoordiger bij Hersenletsel.nl
- Dr. M. van Eijk, specialist ouderengeneeskunde, Marnix Medisch B.V., namens Verenso
- dr. J.F.M. Fleuren, revalidatiearts, Jeroen Bosch Ziekenhuis / Tolbrug, ‘s Hertogenbosch, namens de Nederlandse Vereniging voor Revalidatieartsen
- F. van Gorp-Swart, MSc, ziekenhuisapotheker, Diakonessenhuis, Utrecht/Zeist/Doorn, namens de Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuisapothekers
- prof. dr. G. Kwakkel, hoogleraar neurorevalidatie, Amsterdam UMC, Amsterdam, namens het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
- drs. E. Kurt, neurochirurg, Radboud UMC en Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen, namens de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
- Prof. dr. C.G.M. Meskers, hoogleraar revalidatiegeneeskunde, Amsterdam UMC, Amsterdam, namens de Nederlandse Vereniging voor Revalidatieartsen
- dr. H.A. Moser, anesthesioloog, Radboud UMC, Nijmegen en Care4homecare, Bladel, namens de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
- drs. W.P. Polomski, revalidatiearts (gepensioneerd), voorheen in Spaarne Gasthuis, Hoofddorp, namens de Nederlandse Vereniging voor Revalidatieartsen
- drs. M.N. Ruissen-Eversdijk, ergotherapeut en bewegingswetenschapper, Reade, Amsterdam, namens Ergotherapie Nederland
- dr. A.V.C.M. Zeegers, orthopedisch chirurg, Medisch Spectrum Twente, Enschede, namens de Nederlandse Orthopaedische Vereniging
- dr. J.M. Zuidam, plastisch chirurg, Erasmus MC, namens de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
Klankbordgroep
- P.M. van Lamoen, gepensioneerd, namens Dwarslaesieorganisatie Nederland
- M. Pol, Dwarslaesie Organisatie Nederland, tot september 2024
- Dr. A.E. Tigchelaar, Dwarslaesie Organisatie Nederland, vanaf september 2024
- Dr. W.J. Kruithof, revalidatiearts, Universitair Medisch Centrum Utrecht
- Dr. I.H. Zaal-Schuller, arts verstandelijk gehandicapten/kaderarts palliatieve zorg
Met ondersteuning van
- Dr. M.L. Molag, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. M.M.J. van Rooijen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten via secretariaat@kennisinstituut.nl.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Geurts (voorzitter) |
Hoogleraar neurorevalidatie, Radboud UMC, Nijmegen en Sint Maartenskliniek |
|
Geen. |
Geen restricties. |
|
Dommisse |
Revalidatiearts, Vogellanden |
Geen |
Speakerfee bij Ipsen farmaceutica voor:
|
Geen restricties; e-learning en presentaties betreffen de volle breedte van de behandel opties |
|
van Dongen |
Patiëntvertegenwoordiger Hersenletsel.nl |
Deelname andere werkgroepen |
Geen |
Geen restricties. |
|
van Eijk |
Specialist Ouderengeneeskunde, Marnix Medisch B.V |
|
Extern gefinancierd onderzoek over heupfracturen: 1. FITHIP; onderzoek naar valangst bij patienten met heupfractuur 2. GR HIP; onderzoek naar herstel na heupfractuur 3. HIPCARE; onderzoek naar herstel en biomarkers bij heupfractuur |
Geen restricties; De webinars waren gericht op samenwerking specialisten ouderengeneeskunde en revalidatieartsen |
|
Fleuren |
Revalidatiearts, Tolbrug |
Bestuurslid VRA (onbetaald) |
Geen. |
Geen restricties. |
|
van Gorp |
Ziekenhuisapotheker |
Lid werkgroep interacties KNMP |
Geen. |
Geen restricties. |
|
Kwakkel |
Hoogleraar neurorevalidatie, Amsterdam UMC, locatie VUMC |
|
Geen |
Geen restricties. |
|
Kurt |
Neurochirurg, Radboud UMC, Nijmegen |
Geen |
Geen |
Geen restricties. |
|
Meskers |
Revalidatiearts, Amsterdam UMC locatie VUMC |
Geen |
Geen. |
Geen restricties. |
|
Moser |
Anesthesioloog, Radboud UMC, Nijmegen en Care4homecare, Bladel |
Geen |
Geen |
Geen restricties. |
|
Polomski |
Revalidatiearts Spaarne Gasthuis (gepensioneerd vanaf 1 mei 2023). |
Geen |
Lid Adviesraad Merz Benelux, raakt niet aan de modules |
Restrictie ten aanzien van besluitvorming met betrekking tot botulinetoxine |
|
Ruissen-Eversdijk |
Ergotherapeut bij Reade Revalidatie. |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
Zeegers |
Orthopedisch chirurg, Medisch Spectrum Twente, Enschede (tot 1-6-2025), en UMCG (vanaf 1-6-2025) |
|
Geen. |
Geen restricties. |
|
Zuidam |
Plastisch chirurg, Erasmus MC Rotterdam |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van Hersenletsel.nl en Dwarslaesie Organisatie Nederland (DON) bij de schriftelijke knelpuntenanalyse. DON heeft een enquête bij hun achterban uitgezet, en knelpunten werden meegenomen in het proces. Het verslag van deze enquête is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. In de werkgroep heeft een vertegenwoordiger van Hersenletsel.nl deelgenomen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Hersenletsel.nl, DON, MS Nederland en Spierziekten Nederland, en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase). Uit deze kwalitatieve raming bleek dat er geen grote financiële gevolgen te verwachten zijn.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Fenolisatie |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
Voor meer details over de gebruikte richtlijnmethodologie verwijzen wij u naar de Werkwijze. Relevante informatie voor de ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule is hieronder weergegeven.
Zoekverantwoording
Algemene informatie
|
Cluster/richtlijn: VRA Behandeling van cerebrale en/of spinale spasticiteit bij volwassenen |
|
|
Uitgangsvraag/modules: Wat is de plaats van chemische neurolyse van de perifere zenuwen met fenol bij volwassenen met cerebrale en/of spinale spasticiteit? |
|
|
Database(s): Embase.com, Ovid/Medline |
Datum: 27 juni 2023 |
|
Periode: vanaf 1980 |
Talen: geen restrictie |
|
Literatuurspecialist: Alies van der Wal |
Rayyan review: https://rayyan.ai/reviews/708490 |
|
BMI-zoekblokken: voor verschillende opdrachten wordt (deels) gebruik gemaakt van de zoekblokken van BMI-Online https://blocks.bmi-online.nl/ Bij gebruikmaking van een volledig zoekblok zal naar de betreffende link op de website worden verwezen. |
|
|
Toelichting: Voor deze vraag is gezocht op de elementen:
Het sleutelartikel wordt gevonden met deze search |
|
|
Te gebruiken voor richtlijnen tekst: Nederlands In de databases Embase.com en Ovid/Medline is op 27 juni 2023 systematisch gezocht naar systematische reviews, RCTs en observationele studies over neurolyse met fenol bij cerebrale of spinale spasticiteit. De literatuurzoekactie leverde 152 unieke treffers op.
Engels On the 27th of June 2023, a systematic search was performed in the databases Embase.com and Ovid/Medline for systematic reviews, RCTs and observational studies on neurolysis with phenol in cerebral or spinal spasticity. The search resulted in 152 unique hits. |
|
Zoekopbrengst
|
|
EMBASE |
OVID/MEDLINE |
Ontdubbeld |
|
SR |
19 |
9 |
22 |
|
RCT |
60 |
22 |
63 |
|
Observationele studies |
55 |
30 |
67 |
|
Totaal |
134 |
61 |
152* |
*in Rayyan
Zoekstrategie
Embase.com
|
No. |
Query |
Results |
|
#13 |
#10 OR #11 OR #12 |
134 |
|
#12 |
#5 AND (#8 OR #9) NOT (#10 OR #11) = observationeel |
55 |
|
#11 |
#5 AND #7 NOT #10 = RCT |
60 |
|
#10 |
#5 AND #6 = SR |
19 |
|
#9 |
'case control study'/de OR 'comparative study'/exp OR 'control group'/de OR 'controlled study'/de OR 'controlled clinical trial'/de OR 'crossover procedure'/de OR 'double blind procedure'/de OR 'phase 2 clinical trial'/de OR 'phase 3 clinical trial'/de OR 'phase 4 clinical trial'/de OR 'pretest posttest design'/de OR 'pretest posttest control group design'/de OR 'quasi experimental study'/de OR 'single blind procedure'/de OR 'triple blind procedure'/de OR (((control OR controlled) NEAR/6 trial):ti,ab,kw) OR (((control OR controlled) NEAR/6 (study OR studies)):ti,ab,kw) OR (((control OR controlled) NEAR/1 active):ti,ab,kw) OR 'open label*':ti,ab,kw OR (((double OR two OR three OR multi OR trial) NEAR/1 (arm OR arms)):ti,ab,kw) OR ((allocat* NEAR/10 (arm OR arms)):ti,ab,kw) OR placebo*:ti,ab,kw OR 'sham-control*':ti,ab,kw OR (((single OR double OR triple OR assessor) NEAR/1 (blind* OR masked)):ti,ab,kw) OR nonrandom*:ti,ab,kw OR 'non-random*':ti,ab,kw OR 'quasi-experiment*':ti,ab,kw OR crossover:ti,ab,kw OR 'cross over':ti,ab,kw OR 'parallel group*':ti,ab,kw OR 'factorial trial':ti,ab,kw OR ((phase NEAR/5 (study OR trial)):ti,ab,kw) OR ((case* NEAR/6 (matched OR control*)):ti,ab,kw) OR ((match* NEAR/6 (pair OR pairs OR cohort* OR control* OR group* OR healthy OR age OR sex OR gender OR patient* OR subject* OR participant*)):ti,ab,kw) OR ((propensity NEAR/6 (scor* OR match*)):ti,ab,kw) OR versus:ti OR vs:ti OR compar*:ti OR ((compar* NEAR/1 study):ti,ab,kw) OR (('major clinical study'/de OR 'clinical study'/de OR 'cohort analysis'/de OR 'observational study'/de OR 'cross-sectional study'/de OR 'multicenter study'/de OR 'correlational study'/de OR 'follow up'/de OR cohort*:ti,ab,kw OR 'follow up':ti,ab,kw OR followup:ti,ab,kw OR longitudinal*:ti,ab,kw OR prospective*:ti,ab,kw OR retrospective*:ti,ab,kw OR observational*:ti,ab,kw OR 'cross sectional*':ti,ab,kw OR cross?ectional*:ti,ab,kw OR multicent*:ti,ab,kw OR 'multi-cent*':ti,ab,kw OR consecutive*:ti,ab,kw) AND (group:ti,ab,kw OR groups:ti,ab,kw OR subgroup*:ti,ab,kw OR versus:ti,ab,kw OR vs:ti,ab,kw OR compar*:ti,ab,kw OR 'odds ratio*':ab OR 'relative odds':ab OR 'risk ratio*':ab OR 'relative risk*':ab OR 'rate ratio':ab OR aor:ab OR arr:ab OR rrr:ab OR ((('or' OR 'rr') NEAR/6 ci):ab))) |
14201968 |
|
#8 |
'major clinical study'/de OR 'clinical study'/de OR 'case control study'/de OR 'family study'/de OR 'longitudinal study'/de OR 'retrospective study'/de OR 'prospective study'/de OR 'comparative study'/de OR 'cohort analysis'/de OR ((cohort NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (('case control' NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (('follow up' NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (observational NEAR/1 (study OR studies)) OR ((epidemiologic NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (('cross sectional' NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) |
7707138 |
|
#7 |
'clinical trial'/exp OR 'randomization'/exp OR 'single blind procedure'/exp OR 'double blind procedure'/exp OR 'crossover procedure'/exp OR 'placebo'/exp OR 'prospective study'/exp OR rct:ab,ti OR random*:ab,ti OR 'single blind':ab,ti OR 'randomised controlled trial':ab,ti OR 'randomized controlled trial'/exp OR placebo*:ab,ti |
3818096 |
|
#6 |
'meta analysis'/exp OR 'meta analysis (topic)'/exp OR metaanaly*:ti,ab OR 'meta analy*':ti,ab OR metanaly*:ti,ab OR 'systematic review'/de OR 'cochrane database of systematic reviews'/jt OR prisma:ti,ab OR prospero:ti,ab OR (((systemati* OR scoping OR umbrella OR 'structured literature') NEAR/3 (review* OR overview*)):ti,ab) OR ((systemic* NEAR/1 review*):ti,ab) OR (((systemati* OR literature OR database* OR 'data base*') NEAR/10 search*):ti,ab) OR (((structured OR comprehensive* OR systemic*) NEAR/3 search*):ti,ab) OR (((literature NEAR/3 review*):ti,ab) AND (search*:ti,ab OR database*:ti,ab OR 'data base*':ti,ab)) OR (('data extraction':ti,ab OR 'data source*':ti,ab) AND 'study selection':ti,ab) OR ('search strategy':ti,ab AND 'selection criteria':ti,ab) OR ('data source*':ti,ab AND 'data synthesis':ti,ab) OR medline:ab OR pubmed:ab OR embase:ab OR cochrane:ab OR (((critical OR rapid) NEAR/2 (review* OR overview* OR synthes*)):ti) OR ((((critical* OR rapid*) NEAR/3 (review* OR overview* OR synthes*)):ab) AND (search*:ab OR database*:ab OR 'data base*':ab)) OR metasynthes*:ti,ab OR 'meta synthes*':ti,ab |
938920 |
|
#5 |
#4 AND [1980-2023]/py |
281 |
|
#4 |
#3 NOT ('conference abstract'/it OR 'editorial'/it OR 'letter'/it OR 'note'/it) NOT (('animal'/exp OR 'animal experiment'/exp OR 'animal model'/exp OR 'nonhuman'/exp) NOT 'human'/exp) NOT (('adolescent'/exp OR 'child'/exp OR adolescent*:ti,ab,kw OR child*:ti,ab,kw OR schoolchild*:ti,ab,kw OR infant*:ti,ab,kw OR girl*:ti,ab,kw OR boy*:ti,ab,kw OR teen:ti,ab,kw OR teens:ti,ab,kw OR teenager*:ti,ab,kw OR youth*:ti,ab,kw OR pediatr*:ti,ab,kw OR paediatr*:ti,ab,kw OR puber*:ti,ab,kw) NOT ('adult'/exp OR 'aged'/exp OR 'middle aged'/exp OR adult*:ti,ab,kw OR man:ti,ab,kw OR men:ti,ab,kw OR woman:ti,ab,kw OR women:ti,ab,kw)) |
340 |
|
#3 |
#1 AND #2 |
553 |
|
#2 |
('phenol'/exp OR phenol:ti,ab,kw OR fenol:ti,ab,kw) AND ('neurolysis'/exp OR neuroly*:ti,ab,kw OR injection*:ti,ab,kw OR block*:ti,ab,kw) OR phenolisation:ti,ab,kw OR phenolization:ti,ab,kw |
3825 |
|
#1 |
'muscle hypertonia'/exp OR 'dystonia'/exp OR 'cerebral palsy'/exp OR 'spastic paraplegia'/exp OR 'spinal cord injury'/exp OR 'spine injury'/exp OR 'brain injury'/exp OR 'cerebrovascular disease'/exp OR 'multiple sclerosis'/exp OR 'motor dysfunction'/exp OR spastic*:ti,ab,kw OR spasm*:ti,ab,kw OR dystonia:ti,ab,kw OR myodystonia:ti,ab,kw OR hypertonia:ti,ab,kw OR paratonia:ti,ab,kw OR paraparesis:ti,ab,kw OR paraplegia:ti,ab,kw OR paresis:ti,ab,kw OR pareses:ti,ab,kw OR quadriplegia:ti,ab,kw OR palsy:ti,ab,kw OR ((musc* NEAR/3 (overactiv* OR 'over activ*' OR hyperton* OR paretic)):ti,ab,kw) OR (((spinal OR spine OR brain OR head) NEAR/2 (injur* OR trauma*)):ti,ab,kw) OR tbi:ti,ab,kw OR stroke:ti,ab,kw OR cva:ti,ab,kw OR (((cerebrovascular OR 'cerebro vascular' OR 'cerebral vascular') NEAR/2 (accident* OR diseas* OR injur* OR arrest OR insult OR failure)):ti,ab,kw) OR 'chariot disease*':ti,ab,kw OR (((multiple OR disseminated OR insular OR multiplex) NEAR/2 scleros*):ti,ab,kw) OR (((obturator* OR tibial*) NEAR/3 nerv*):ti,ab,kw) |
2403099 |
Ovid/Medline
|
# |
Searches |
Results |
|
13 |
10 or 11 or 12 |
61 |
|
12 |
(5 and (8 or 9)) not (10 or 11) = observationeel |
30 |
|
11 |
(5 and 7) not 10 = RCT |
22 |
|
10 |
5 and 6 = SR |
9 |
|
9 |
Case-control Studies/ or clinical trial, phase ii/ or clinical trial, phase iii/ or clinical trial, phase iv/ or comparative study/ or control groups/ or controlled before-after studies/ or controlled clinical trial/ or double-blind method/ or historically controlled study/ or matched-pair analysis/ or single-blind method/ or (((control or controlled) adj6 (study or studies or trial)) or (compar* adj (study or studies)) or ((control or controlled) adj1 active) or "open label*" or ((double or two or three or multi or trial) adj (arm or arms)) or (allocat* adj10 (arm or arms)) or placebo* or "sham-control*" or ((single or double or triple or assessor) adj1 (blind* or masked)) or nonrandom* or "non-random*" or "quasi-experiment*" or "parallel group*" or "factorial trial" or "pretest posttest" or (phase adj5 (study or trial)) or (case* adj6 (matched or control*)) or (match* adj6 (pair or pairs or cohort* or control* or group* or healthy or age or sex or gender or patient* or subject* or participant*)) or (propensity adj6 (scor* or match*))).ti,ab,kf. or (confounding adj6 adjust*).ti,ab. or (versus or vs or compar*).ti. or ((exp cohort studies/ or epidemiologic studies/ or multicenter study/ or observational study/ or seroepidemiologic studies/ or (cohort* or 'follow up' or followup or longitudinal* or prospective* or retrospective* or observational* or multicent* or 'multi-cent*' or consecutive*).ti,ab,kf.) and ((group or groups or subgroup* or versus or vs or compar*).ti,ab,kf. or ('odds ratio*' or 'relative odds' or 'risk ratio*' or 'relative risk*' or aor or arr or rrr).ab. or (("OR" or "RR") adj6 CI).ab.)) |
5453421 |
|
8 |
Epidemiologic studies/ or case control studies/ or exp cohort studies/ or Controlled Before-After Studies/ or Case control.tw. or cohort.tw. or Cohort analy$.tw. or (Follow up adj (study or studies)).tw. or (observational adj (study or studies)).tw. or Longitudinal.tw. or Retrospective*.tw. or prospective*.tw. or consecutive*.tw. or Cross sectional.tw. or Cross-sectional studies/ or historically controlled study/ or interrupted time series analysis/ [Onder exp cohort studies vallen ook longitudinale, prospectieve en retrospectieve studies] |
4470030 |
|
7 |
exp clinical trial/ or randomized controlled trial/ or exp clinical trials as topic/ or randomized controlled trials as topic/ or Random Allocation/ or Double-Blind Method/ or Single-Blind Method/ or (clinical trial, phase i or clinical trial, phase ii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or controlled clinical trial or randomized controlled trial or multicenter study or clinical trial).pt. or random*.ti,ab. or (clinic* adj trial*).tw. or ((singl* or doubl* or treb* or tripl*) adj (blind$3 or mask$3)).tw. or Placebos/ or placebo*.tw. |
2603377 |
|
6 |
meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (metaanaly* or meta-analy* or metanaly*).ti,ab,kf. or systematic review/ or cochrane.jw. or (prisma or prospero).ti,ab,kf. or ((systemati* or scoping or umbrella or "structured literature") adj3 (review* or overview*)).ti,ab,kf. or (systemic* adj1 review*).ti,ab,kf. or ((systemati* or literature or database* or data-base*) adj10 search*).ti,ab,kf. or ((structured or comprehensive* or systemic*) adj3 search*).ti,ab,kf. or ((literature adj3 review*) and (search* or database* or data-base*)).ti,ab,kf. or (("data extraction" or "data source*") and "study selection").ti,ab,kf. or ("search strategy" and "selection criteria").ti,ab,kf. or ("data source*" and "data synthesis").ti,ab,kf. or (medline or pubmed or embase or cochrane).ab. or ((critical or rapid) adj2 (review* or overview* or synthes*)).ti. or (((critical* or rapid*) adj3 (review* or overview* or synthes*)) and (search* or database* or data-base*)).ab. or (metasynthes* or meta-synthes*).ti,ab,kf. |
676419 |
|
5 |
limit 4 to yr="1980-Current" |
155 |
|
4 |
3 not (comment/ or editorial/ or letter/) not ((exp animals/ or exp models, animal/) not humans/) not ((Adolescent/ or Child/ or Infant/ or adolescen*.ti,ab,kf. or child*.ti,ab,kf. or schoolchild*.ti,ab,kf. or infant*.ti,ab,kf. or girl*.ti,ab,kf. or boy*.ti,ab,kf. or teen.ti,ab,kf. or teens.ti,ab,kf. or teenager*.ti,ab,kf. or youth*.ti,ab,kf. or pediatr*.ti,ab,kf. or paediatr*.ti,ab,kf. or puber*.ti,ab,kf.) not (Adult/ or adult*.ti,ab,kf. or man.ti,ab,kf. or men.ti,ab,kf. or woman.ti,ab,kf. or women.ti,ab,kf.)) |
194 |
|
3 |
1 and 2 |
257 |
|
2 |
((exp Phenol/ or phenol.ti,ab,kf. or fenol.ti,ab,kf.) and (exp Nerve Block/ or neuroly*.ti,ab,kf. or injection*.ti,ab,kf. or block*.ti,ab,kf.)) or phenolisation.ti,ab,kf. or phenolization.ti,ab,kf. |
2519 |
|
1 |
exp Muscle Hypertonia/ or exp Dystonia/ or exp Cerebral Palsy/ or exp Paraplegia/ or exp Quadriplegia/ or exp Muscle Spasticity/ or exp Paraparesis, Spastic/ or exp Spinal Cord Injuries/ or exp Spinal Injuries/ or exp Brain Injuries/ or Head Injuries, Closed/ or exp Cerebrovascular Disorders/ or exp Stroke/ or exp Multiple Sclerosis/ or spastic*.ti,ab,kf. or spasm*.ti,ab,kf. or dystonia.ti,ab,kf. or myodystonia.ti,ab,kf. or hypertonia.ti,ab,kf. or paratonia.ti,ab,kf. or paraparesis.ti,ab,kf. or paraplegia.ti,ab,kf. or paresis.ti,ab,kf. or pareses.ti,ab,kf. or quadriplegia.ti,ab,kf. or palsy.ti,ab,kf. or (musc* adj3 (overactiv* or 'over activ*' or hyperton* or paretic)).ti,ab,kf. or ((spinal or spine or brain or head) adj2 (injur* or trauma*)).ti,ab,kf. or tbi.ti,ab,kf. or stroke.ti,ab,kf. or cva.ti,ab,kf. or ((cerebrovascular or 'cerebro vascular' or 'cerebral vascular') adj2 (accident* or diseas* or injur* or arrest or insult or failure)).ti,ab,kf. or 'chariot disease*'.ti,ab,kf. or ((multiple or disseminated or insular or multiplex) adj2 scleros*).ti,ab,kf. or ((obturator* or tibial*) adj3 nerv*).ti,ab,kf. |
1050111 |