Behandelmethoden hoge bloeddruk

Beoordeeld: 06-03-2019

Uitgangsvraag

Op welke manier moet een verhoogde bloeddruk behandeld worden?

Aanbeveling

Geef alle personen met een verhoogde bloeddruk leefstijladviezen (zie de module ‘Leefstijadviezen’)

Bloeddrukverlagende medicatie kan worden overwogen bij personen met een laag – matig risico op hart- en vaatziekten, met een verhoogde bloeddruk, indien leefstijlmaatregelen de bloeddruk onvoldoende doen dalen.

Alle soorten bloeddrukverlagende middelen zijn gelijkwaardig en hebben een even groot bloeddrukverlagend effect; al zijn er aanwijzingen dat β-blokkers minder effectief zijn dan diuretica, ACE-remmers, ARB’s en calciumantagonisten (zie voor specifieke situaties tabel 1).

Starten met combinatietherapie (2 middelen) kan worden overwogen bij patiënten met een sterk verhoogde bloeddruk of met een hoog risico op hart- en vaatziekten.

Het combineren van twee of drie middelen in één tablet kan worden overwogen om therapietrouw te bevorderen.

Instrueer de patiënt met chronische nierschade, hartfalen of diabetes mellitus die RAS-remmers, diuretica en/of NSAID’s gebruiken, contact op te nemen met de huisartsenpraktijk in geval van hoge koorts, fors braken of forse diarree.

Overwegingen

Leefstijl

Voor algemene adviezen met betrekking tot leefstijl wordt naar de module ‘Leefstijadviezen’ en naar de NHG-Zorgmodules Leefstijl verwezen. Voor leefstijladviezen over zoutinnamebeperking bij verhoogde bloeddruk wordt naar de richtlijn Hypertensie in de tweede en derde lijn verwezen.

Bloeddrukverlagende geneesmiddelen

Het grote aantal gerandomiseerde onderzoeken naar bloeddrukverlagende behandelingen, zowel die waarin actieve behandeling werd vergeleken met placebo als de onderzoeken die verschillende bloeddrukverlagende geneesmiddelen vergeleken, bevestigen dat (i) het voornaamste voordeel van bloeddrukverlagende behandeling is gelegen in het verlagen van de bloeddruk op zich, en dat dit grotendeels los staat van de gebruikte geneesmiddelen; en (ii) dat thiazide en thiazideachtige diuretica (chloortalidon en indapamide), β-blokkers, calciumantagonisten, ACE-remmers en ARB’s de bloeddruk adequaat kunnen verlagen en het risico om te overlijden aan hart- en vaatziekten en morbiditeit kunnen verlagen (Law, 2009; Zanchetti, 2012). Al deze geneesmiddelen worden dus aanbevolen voor het opstarten en onderhoud van bloeddrukcontrole, als monotherapie of in combinatie. Sommige aspecten moeten worden meegewogen voor elk van de bloeddrukverlagende geneesmiddelgroepen.

De positie van β-blokkers als bloeddrukverlagend geneesmiddel van de eerste keuze wordt betwijfeld. Een meta-analyse van 147 gerandomiseerde onderzoeken (Law, 2009) rapporteert slechts een lichte inferioriteit van β-blokkers bij het voorkomen van beroerte (17% reductie in plaats van 29% reductie met andere middelen), maar een vergelijkbaar effect bij de preventie van ischemische hartklachten en HF, en grotere werking bij patiënten met een recente coronaire gebeurtenis. Een recentere meta-analyse suggereerde echter een structureler verschil in effecten op klinische eindpunten ten nadele van β-blokkers (Ettehad, 2016). Deels kan de verklaring zijn dat β-blokkers ten opzichte van andere middelen gemiddeld slechter verdragen worden, met verminderde therapietrouw als gevolg. Als β-blokkers echter wel goed verdragen worden en de bloeddruk er goed mee gereguleerd is, is er onvoldoende bewijs ze af te raden. Omdat β-blokkers leiden tot gewichtstoename, een ongunstig effect hebben op de lipidenmetabolisme en de incidentie van diabetes mellitus verhogen (vergeleken met andere geneesmiddelen), hebben zij sowieso niet de voorkeur voor hypertensieve patiënten met meerdere metabole risicofactoren en aandoeningen die het risico op nieuwe ernstige diabetes mellitus vergroten (zoals obesitas, verhoogde nuchtere glucose). Dit geldt mogelijk niet voor vasodilaterende β-blokkers zoals carvedilol en nebivolol, die weinig of geen dysmetabole werking hebben. Bij deze vasodilaterende β-blokkers is de incidentie van nieuwe diabetes mellitus lager dan bij conventionele β-blokkers.

Thiazidediuretica hebben eveneens een dyslipidemisch en diabetogeen effect, vooral bij gebruik in hoge doses. Thiaziden werden vaak toegediend in combinatie met β-blokkers bij onderzoeken waaruit een relatief hoge incidentie van nieuwe diabetes mellitus bleek.

ACE-R’s en ARB’s zijn vooral effectief bij het verminderen van linkerventrikelhypertrofie, het verminderen van microalbuminurie en proteïnurie, het behouden van de nierfunctie en vertraging van terminaal nierfalen.

De bewijzen voor voordelen van andere soorten middelen zijn veel beperkter. De β-1 blokkers, centraal werkende middelen (β2 adrenoreceptoragonisten en imidazolinereceptoragonisten), anti-aldosteronmiddelen en de renineremmer aliskiren verlagen de bloeddruk effectief bij hypertensie, maar er zijn geen gegevens bekend over hun vermogen het risico op hart- en vaatziekten te verbeteren. Al deze middelen zijn vaak gebruikt als toegevoegde geneesmiddelen in onderzoeken waarbij de bescherming tegen hart- en vaatziekten werd gedocumenteerd en kunnen dus worden gebruikt voor een combinatiebehandeling in aanvulling op de aanbevolen combinaties (zie hieronder).

Geneesmiddelen met een 24-uurswerking hebben de voorkeur. Vereenvoudiging van de behandeling verbetert de therapietrouw en effectieve 24-uursbloeddrukcontrole is prognostisch belangrijk. Langwerkende middelen geven ook minder variabiliteit van de bloeddruk, wat mogelijk bescherming biedt tegen voortgang van orgaanschade en het risico op hart- en vaatziekten.

Een algemene rangschikking van algemene, bloeddrukverlagende geneesmiddelen is niet haalbaar en er is geen bewijs beschikbaar dat leeftijd of geslacht een andere keuze rechtvaardigen (behalve dat voorzichtigheid is geboden bij gebruik van ACE-R’s en ARB’s door vrouwen op vruchtbare leeftijd vanwege mogelijke teratogene effecten) (Turnbull, 2008). Sommige middelen moeten als voorkeursoptie worden beschouwd bij specifieke aandoeningen omdat ze zijn gebruikt in onderzoeken met patiënten die aan die aandoeningen leden of omdat ze effectiever zijn gebleken bij specifieke vormen van orgaanschade (Tabel 1) (ESH/ESC, 2013).

Tabel 1 Voorkeursgeneesmiddelen in specifieke situaties

	Geneesmiddel
Verhoogde albuminurie (> 3mg/mmol albumine/ creatinine)	ACE-R/ARB
Eerder MI	β-blokkers, ACE-R/ARB
Angina pectoris	β-blokkers, calciumantagonist
Hartfalen	ACE-R/ARB, β-blokkers, diuretica, mineralocorticoïdereceptorantagonist
Atriumfibrilleren	β-blokkers, non-dihydropyridine-calciumkanaalblokkeerders, ACE-R/ARB, mineralocorticoïdereceptorantagonist
Perifeer arterieel vaatlijden	ACE-R
Diabetes Mellitus	ACE-R/ARB
Zwangerschap	Methyldopa, labetalol, calciumantagonist
Zwarte personen	Diuretica en calciumantagonisten

ACE-R = angiotensineconverterend enzymremmer; ARB = angiotensinereceptorblokker; Diuretica = thiazide or thiazideachtig; MI = myocardinfarct.

Adviezen bij RAS-remmers en/of diuretica

Voorlichting

De zorgverlener:

adviseert als pijnstiller bij voorkeur geen NSAID’s maar paracetamol (ook als zelfzorg);
bespreekt met de patiënt met chronische nierschade of hartfalen het belang van dosisaanpassing bij dreigende dehydratie;
instrueert de patiënt met chronische nierschade, hartfalen of diabetes mellitus die RAS-remmers, diuretica en/of NSAID’s (ondanks contra-indicatie) gebruiken, contact op te nemen met de huisartsenpraktijk in geval van hoge koorts, fors braken of forse diarree.

Eventueel kan het beleid bij dreigende dehydratie met patiënt worden besproken zodat de patiënt zelfstandig tijdelijk medicatie kan verminderen of stoppen in geval van dreigende dehydratie.

Beleid in geval van (dreigende) dehydratie/nierfunctiedaling/hyperkaliëmie/hypokaliëmie/hyponatriëmie:

(Dreigende) dehydratie:

Overweeg bij de kwetsbare patiënt of de patiënt met multimorbiditeit (zoals hartfalen, chronische nierschade) in geval van (dreigende) dehydratie tijdelijk de RAS-remmer en/of aldosteronantagonist te halveren en het diureticum te halveren of staken.

Nierfunctiedaling (RAS-remmer):

eGFR >30 tot 59 milliliter/minuten/1,73 m²: enige daling van de eGFR na de start met RAS-remmers is normaal. Daling van de eGFR met 20% van de uitgangswaarde, met 30 milliliter/minuten als ondergrens, is acceptabel.
eGFR 15 tot 29 milliliter/minuten /1,73 m²: halveer de dosis en controleer de eGFR na 2 weken.
eGFR <15 milliliter/minuten /1,73 m²: stop de RAS-remmer en/of het diureticum en controleer de eGFR na 2 weken.
Consulteer of verwijs naar een internist-nefroloog bij aanhoudende lage waardes van de eGFR (<30 milliliter/minuten /1,73 m²).

Nierfunctiedaling (aldosteronantagonist):

eGFR 15 tot 44 milliliter/minuten /1,73 m²: halveer de dosis en controleer de eGFR na 2 weken.
eGFR <15 milliliter/minuten 1,73 m²: stop de aldosteronantagonist en controleer de eGFR na 2 weken.
Consulteer of verwijs naar een internist-nefroloog bij aanhoudende lage waardes van de eGFR (<30 milliliter/minuten /1,73 m²).

Hyperkaliëmie:

Ga na of (andere) kaliumsparende diuretica of aldosteronantagonist (triamtereen, amiloride, spironolacton) worden voorgeschreven en stop die. Een serumkaliumstijging tot 5,5 mmol/l is acceptabel.
Kalium >5,5 mmol/l: halveer de dosis en controleer het serumkalium na 2 weken.
Kalium >6,0 mmol/l: stop de RAS-remmer/aldosteronantagonist/kaliumsparend diureticum en controleer het serumkalium na 2 weken. Overleg met internist over de mogelijke oorzaak.

Hypokaliëmie:

Verhoog de dosering van een eventuele RAS-remmer, en/of voeg een aldosteronantagonist toe en eventueel kalium- en magnesiumsupplementen (hypokaliëmie gaat hand in hand met hypomagnesiëmie maar treedt eerder op).

Normo- of hypovolemische hyponatriëmie:

Stop thiazide-(achtige) diuretica en overleg met internist of cardioloog voor beleid ten aanzien van overige diuretica, zoutinname en eventuele vochtbeperking.

Combinatiebehandeling

Bij de meeste patiënten is een combinatiebehandeling nodig om de bloeddruk onder controle te houden. Toevoeging van een geneesmiddel uit een andere klasse moet daarom worden beschouwd als een aanbevolen behandelstrategie tenzij het initiële middel moet worden vervangen vanwege bijwerkingen of omdat het niet voldoende bloeddrukverlagend werkt. De extra bloeddrukverlaging door het combineren van geneesmiddelen uit verschillende klassen is ongeveer vijf keer hoger dan verdubbeling van de dosis van een geneesmiddel (Wald, 2009) en vermindert mogelijk de bijwerkingen van de afzonderlijke middelen. De combinatie van twee geneesmiddelen biedt mogelijk ook voordelen voor de start van behandeling, vooral bij patiënten met een (sterk) verhoogd risico bij wie de bloeddruk snel onder controle moet komen. Er zijn gegevens uit klinische onderzoeken beschikbaar die wijzen op een verlaging van de kans op hart- en vaatziekten door combinatiebehandeling, met name voor de combinatie van een diureticum met een ACE-R, een ARB of een calciumantagonist (Jamerson, 2008). Anderzijds leidt de combinatie van β-blocker/diureticum eerder tot diabetes mellitus en moet dus worden vermeden tenzij vereist om andere redenen. De combinatie ACE-R en ARB wordt niet aangeraden (Yusuf, 2008). Specifieke voordelen van deze combinatie voor patiënten met chronische nierschade met proteïnurie (vanwege het superieure anti-proteïnurische effect) moeten nog worden bevestigd in klinische trials.

Bij 15 tot 20% van hypertensieve patiënten is een combinatie van drie geneesmiddelen nodig om de bloeddruk onder controle te krijgen en een combinatie van drie bloeddrukverlagende geneesmiddelen in een enkel tablet heeft dan mogelijk de voorkeur. Hoe minder pillen per dag moeten worden ingenomen, hoe beter de therapietrouw, die bij patiënten met hypertensie toch al laag is. De meest rationele combinaties lijken een blokker van het renine-angiotensine-systeem, een calciumantagonist en een diureticum in een effectieve dosis.

Resistente hypertensie

De definitie van behandelingsresistente hypertensie is het niet behalen van de systolische streefwaarde <140 mmHg met een behandelstrategie die bestaat uit toepasselijke leefstijlmaatregelen plus een diureticum en twee andere bloeddrukverlagende geneesmiddelen uit verschillende klassen bij een adequate dosis (maar niet noodzakelijkerwijs een mineralcorticoïdereceptorantagonist). Afhankelijk van de bestudeerde populatie en de intensiteit van medische screening, ligt de gerapporteerde prevalentie van resistente hypertensie tussen 5 en 30% van de totale populatie met hypertensie, waarbij <10% waarschijnlijk de ware prevalentie vertegenwoordigt. Resistente hypertensie is geassocieerd met een hoog risico op hart- en vaatziekten en chronische nierschade (Daugherty, 2012). Voordat een patiënt als behandelingsresistent moet worden beschouwd, moet worden overwogen of er sprake kan zijn van gebrekkige therapietrouw, wittejassensyndroom of hoge zout- of alcoholconsumptie of andere voedingsstoffen (zoals drop), evenals het gebruik van geneesmiddelen met een mogelijk bloeddrukverhogend effect, recreatieve drugs of secundaire hypertensie. Voeg spironolacton 25 tot 50 milligram toe wanneer de bloeddrukstreefwaarde niet wordt gehaald na de initiële behandeling met een ACE-remmer of ARB, calciumantagonist en thiazidediureticum. Bij niet verdragen van spironolacton kan amiloride 10 tot 20 milligram als alternatief worden overwogen.

Wanneer de behandeling met geneesmiddelen niet effectief is (dat wil zeggen resistente hypertensie) moet verwijzing naar een specialist worden overwogen. Een invasieve benadering (zoals baroreflexactivatietherapie) bij deze patiënten moet alleen worden overwogen voor degenen met echt resistente hypertensie, met klinische waarden van ≥160 mmHg systolische bloeddruk en met een bloeddrukverhoging bevestigd door een ambulante bloedrukmeting zoals een 24 uurs meting. Voor meer informatie wordt naar de richtlijn Hypertensie in de tweede of derde lijn verwezen.

Duur van behandeling en follow-up

Bloeddrukverlagende behandeling moet voor onbepaalde tijd gehandhaafd worden. Bij stopzetting van de behandeling bij hypertensieve patiënten keert de bloeddruk meestal terug naar het niveau van voor de behandeling. Voor sommige patiënten, bij wie de behandeling gepaard gaat met een effectieve bloeddrukverlaging gedurende langere tijd, is het mogelijk het aantal en/of dosering van de geneesmiddelen te verlagen. Hier is vooral sprake van wanneer de bloeddrukverlaging gepaard gaat met een gezondere leefstijl. De medicatie moet geleidelijk worden gereduceerd en de patiënt moet regelmatig worden gecontroleerd omdat de kans bestaat dat de hypertensie terugkeert.

Follow-up van patiënten dient te worden uitgevoerd door een team van zorgverleners, bestaande uit artsen, verpleegkundigen en apothekers. Bij een stabiele instelling (streefwaarden zijn bereikt en geen of acceptabele bijwerkingen) kan een frequentie van 1 tot 2 maal per jaar een controle voldoende zijn. Bij niet goed ingestelde patiënten is een hogere frequentie nodig.

Onderbouwing

Zoeken en selecteren

Om deze uitgangsvraag met deelvragen te kunnen beantwoorden is gebruik gemaakt van de Europese richtlijn Cardiovascular disease prevention in clinical practice uit 2016 (Piepoli, 2016) en richtlijn Hypertensie in de 2^e en 3^e lijn.

Referenties

Benetos A, Thomas F, Bean K, et al. Prognostic value of systolic and diastolic blood pressure in treated hypertensive men. Arch Intern Med. 2002;162:577-81.
Bos MJ, Buis S. Thirty-Minute Office Blood Pressure Monitoring in Primary Care. Ann Fam Med. 2017;15(2):120-123. Doi: 10.1370/afm.2041. PubMed PMID: 28289110; PubMed Central PMCID: PMC5348228.
Culleton BF, McKay DW, Campbell NR. Performance of the automated BpTRU measurement device in the assessment of white-coat hypertension and white-coat effect. Blood Press Monit. 2006;11(1):37-42. PubMed PMID: 16410740.
Daugherty SL, Powers JD, Magid DJ, et al. Incidence and prognosis of resistant hypertension in hypertensive patients. Circulation 2012;125:16351642.
ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension. 2013 Practice guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC): ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2013;31: 19251938.
Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, Anderson SG, Callender T, Emberson J, Chalmers J, Rodgers A, Rahimi K. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2016 Mar 5;387(10022):957-967. Doi: 10.1016/S0140-6736(15)01225-8. Epub 2015 Dec 24. Review. PubMed PMID: 26724178.
Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, et al. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med. 2008;359:24172428.
Kannel WB, Gordon T, Schwartz MJ. Systolic versus diastolic blood pressure and risk of coronary heart disease. The Framingham study. Am J Cardiol. 1971;27:335-46.
Koek HL, Grobbee DE, Bots ML. Trends in cardiovasculaire ziekte en sterfte in Nederland, 1980 tot 2000. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:27-32.
Law MR, Morris JK,Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ. 2009;338: b1665.
Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002;360:19031913.
Lim SS, Vos T, Flaxman AD, et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990 tot 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012;380:22242260.
Lloyd-Jones DM, Evans JC, Larson MG, et al. Differential impact of systolic and diastolic blood pressure level on JNC-VI staging. Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 1999;34:381-5.
Mancia G, Facchetti R, Bombelli M, et al. Long-term risk of mortality associated with selective and combined elevation in office, home, and ambulatory blood pressure. Hypertension. 2006;47:846853.
Myers MG, Godwin M, Dawes M, et al. Measurement of blood pressure in the office: recognizing the problem and proposing the solution. Hypertension. 2010;55:195200.
Neaton JD, Wentworth D. Serum cholesterol, blood pressure, cigarette smoking, and death from coronary heart disease. Overall findings and differences by age for 316,099 white men. Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.
OBrien E,Waeber B, Parati G, et al. Blood pressure measuring devices: recommendations of the European Society of Hypertension. BMJ. 2001; 322:531536.
ORourke MF, Adji A. Guidelines on guidelines: focus on isolated systolic hypertension in youth. J Hypertens. 2013;31:649654.
Parati G, Stergiou GS, Asmar R, et al. European Society of Hypertension guidelines for blood pressure monitoring at home: a summary report of the Second International Consensus Conference on Home Blood Pressure Monitoring. J Hypertens. 2008;26: 15051526.
Pascual JM, Rodilla E, Costa JA, et al. Prognostic value of microalbuminuria during antihypertensive treatment in essential hypertension. Hypertension. 2014;64:12281234.
Perk J, De Backer G, Gohlke H, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012): the Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J. 2012;33:1635701.
Rimoldi SF, Scherrer U, Messerli FH. Secondary arterial hypertension: when, who, and how to screen? Eur Heart J. 2014;35(19):1245-1254.
Sehestedt T, Jeppesen J, Hansen TW, et al. Risk prediction is improved by adding markers of subclinical organ damage to SCORE. Eur Heart J. 2010;31:883891.
SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard bloodpressure control. N Engl J Med. 2015;373:21032116.
Stamler J, Stamler R, Neaton JD. Blood pressure, systolic and diastolic, and cardiovascular risks. US population data. Arch Intern Med. 1993;153:598-615.
Turnbull F, Neal B, Ninomiya T, et al. Effects of different regimens to lower blood pressure on major cardiovascular events in older and younger adults: meta-analysis of randomised trials. BMJ. 2008;336: 11211123.
Wachtell K, Okin PM, Olsen MH, et al. Regression of electrocardiographic left ventricular hypertrophy during antihypertensive therapy and reduction in sudden cardiac death: the LIFE Study. Circulation 2007;116:700705.
Wald DS, Law M, Morris JK, et al. Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure: meta-analysis on 11,000 participants from 42 trials. Am J Med. 2009;122:290300.
Van der Wel MC, Buunk IE, van Weel C, et al. A novel approach to office blood pressure measurement: 30-minute office blood pressure versus daytime ambulatory blood pressure. Ann Fam Med. 2011;9(2):128-35. Doi: 10.1370/afm.1211. PubMed PMID: 21403139; PubMed Central PMCID: PMC3056860.
Williams B, MacDonald TM, Morant S, Webb DJ, Sever P, McInnes G, Ford I, Cruickshank JK, Caulfield MJ, Salsbury J, Mackenzie I, Padmanabhan S, Brown MJ; British Hypertension Societys PATHWAY Studies Group. Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial. Lancet. 2015 Nov 21;386(10008):2059-2068. Doi: 10.1016/S0140-6736(15)00257-3. Epub 2015 Sep 20.
Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/AphA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2017;pii:S0735-1097(17)41519-1. Doi: 10.1016/j.jacc.2017.11.006. (Epub ahead of print) PubMed PMID: 29146535.
Yusuf S, Teo KK, Pogue J, et al. Telmisartan, ochrane, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med. 2008;358: 15471559.
Zanchetti A, Mancia G. Longing for clinical excellence: a critical outlook into the NICE recommendations on hypertension managementis nice always good? J Hypertens. 2012;30:660668.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 06-03-2019

Laatst geautoriseerd : 06-03-2019

Geplande herbeoordeling : 01-01-2021

Uiterlijk in 2020 bepalen het bestuur van het Nederlands Huisartsen Genootschap, de Nederlandse Internisten Vereniging en de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt van de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Het Nederlands Huisartsen Genootschap, de Nederlandse Internisten Vereniging en de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie zijn regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Cardiologie

Geautoriseerd door:

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Hart- en Vaat Verpleegkundigen

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Nederlands Huisartsen Genootschape en het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd door het Nederlands Huisartsen Genootschap en de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze multidisciplinaire richtlijn is het optimaliseren van de preventie van hart- en vaatziekten met specifieke focus op individuen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten.

Doelgroep

Deze multidisciplinaire richtlijn is geschreven voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij cardiovasculair risicomanagement

Samenstelling werkgroep

In 2016 is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaand uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de preventie van hart- en vaatziekten.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Werkgroep

Prof. dr. A.W. (Arno) Hoes, klinisch epidemioloog, werkzaam in het Julius Centrum van het UMC Utrecht te Utrecht (voorzitter)
Dr.ir. I. (Ineke) van Dis, epidemioloog en voedingswetenschapper, werkzaam bij de Hartstichting te Den Haag, Hartstichting
Y.A. (Yvette) Henstra, verpleegkundig specialist vasculaire geneeskunde, werkzaam in het OVLG te Amsterdam, NVHVV
Dr. H.M. (Heleen) den Hertog, neuroloog, werkzaam in het Isala Ziekenhuis te Zwolle, NVN
Dr. K. (Karen) Konings, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, werkzaam in huisartsenpraktijk K. Konings te Maastricht, NHG
H. (Hans) van Laarhoven, manager team collectieve belangenbehartiging, werkzaam bij Hartenraad te Den Haag, Harteraad
Dr. A.H. (AnHo) Liem, cardioloog, werkzaam in het Franciscus Gasthuis & Vlietland te Rotterdam, NVVC
Dr. F.M.A.C. (Fabrice) Martens, cardioloog, werkzaam in het Deventer Ziekenhuis te Deventer, NVVC
Prof. dr. Y.M. (Yvo) Smulders, internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in het Amsterdam UMC, locatie VUmc te Amsterdam, NIV
Drs. A. (Anne-Margreet) Strijbis, relatiemanager zorg, werkzaam bij Harteraad te Den Haag, Harteraad
Drs. J.J.S. (Judith) Tjin-A-Ton, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, werkzaam in huisartsenpraktijk Frakking & Tjin-A-Ton te Amstelveen, NHG
Prof. dr. F.L.J. (Frank) Visseren, internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht, NIV

Met ondersteuning van:

G.M. (Maike) van Leeuwen, beleid- en projectondersteuner, NIV
Dr. Tj. (Tjerk) Wiersma, senior-wetenschappelijk medewerker, NHG
Dr. W. (Wouter) de Ruijter, wetenschappelijk medewerker, NHG tot augustus 2017
Drs. M. (Martijn) Sijbom, wetenschappelijk medewerker, NHG vanaf augustus 2017
Dr. I.M. (Iris) Wichers, wetenschappelijk medewerker, NHG
Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, senior adviseur, Kennisinstituut van FMS
Dr. J. (Janneke) Hoogervorst-Schilp, adviseur, Kennisinstituut van FMS tot april 2018
Dr. A. (Aleid) Wirix, adviseur, Kennisinstituut van FMS vanaf april 2018
N.F. (Natalia) Bullock, projectsecretaresse, Kennisinstituut van FMS tot januari 2018
J. (Jill) Heij, junior projectsecretaresse, Kennisinstituut van FMS vanaf februari 2018

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Hoes (voorzitter)	Hoogleraar Klinisch Epidemiologie & Huisartsengeneeskunde Voorzitter/medisch manager, divisie Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, UMC Utrecht Voorzitter/medisch manager a.i., divisie Interne Geneeskunde en Dermatologie, UM Utrecht (tot juni 2017)	Lid College ter Beoordeling van Geneesmiddelen, Ministerie van VWS (betaalde functie honorarium) (tot oktober 2016) Lid Board Heart Failure Association, European Society of Cardiology (ESC) (onbetaald) (tot september 2018) Lid Board European Association for Preventive Cardiology, ESC (onbetaald) Lid Editorial Board European Journal of Heart Failure (onbetaald) Lid Editorial Board ESC Heart Failure (onbetaald) Lid commissie Zorg Binnen Bereik, een stichting, met als private partners Achmea en Philips, die tot doel heeft zorgplatforms voor chronische ziekten (hartfalen, COPD en diabetes) te ontwikkelen en te implementeren om zelfzorg te bevorderen. (onbetaald) (tot oktober 2016) Mede-voorzitter Task Force Guidelines Prevention of Cardiovascular Disease in Clinical Practice (ESC) (onbetaald). Voorzitter Council for Cardiovascular Primary Care van de ESC (onbetaald) (tot september 2018). Lid visitatiecommissie Inspectie voor de Gezondheidszorg (betaald) (tot juni 2016) Lid Board European Primary Care Cardiovascular Society (onbetaald) (tot December 2017) Lid Raad van Toezicht namens UMC Utrecht van Stichting HUB (stichting die organoiden ontwikkelt) (onbetaald).	-	Geen
Konings	Kaderhuisarts hart- en vaatziekten	-	-	Geen
Tjin-A-Ton	Kaderhuisarts hart- en vaatziekten	Huisartsopleider VUMC	-	Geen
Visseren	Hoogleraar Vasculaire geneeskunde Opleider Vasculaire geneeskunde	Lid sectie Vasculaire geneeskunde, deelspecialisme NIV Werkgroeplid van de werkgroepen (erfelijke) dyslipidemie in de tweede en derde lijn en het addendum (kwetsbare) ouderen bij de CVRM-richtlijn	Deelname aan fase II en II multicenter trials oer PSCK9-antilichamen. Betrokken bij patiënteninclusie, geen data-analyse	Geen
Smulders	Hoogleraar Interne Geneeskunde Opleider Interne Geneeskunde	Adjunct-hoofdredacteur Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde Lid beoordelingscommissies Zon-Mw	-	Geen
Liem	Cardioloog Opleider	Ontwikkeling onderwijsmodules NVVC Werkgroeplid van de werkgroep (erfelijke) dyslipidemie in de tweede en derde lijn	Advies aan universiteiten en industrie over dyslipidemie en lipidenverlaende middelen	Geen actie; advies over alle middelen
Martens	Cardioloog	Bestuurslid Werkgroep Cardiologische centra Nederland (WCN)	Advies aan universiteiten en industrie over dyslipidemie en lipidenverlaende middelen	Geen actie; advies over alle middelen
Den Hertog	Neuroloog	Lid werkgroep regionaal CVRM Thoon (huisartsen) Projectleider Benefietconsortium Hartstichting	-	Geen
Henstra	Verpleegkundig Specialist Vasculaire geneeskunde	-	Advies aan industrie lancering nieuwe medicatie bij FH	Geen; valt buiten het bestek van de richtlijn
Strijbis	Relatiemanager Hartenraad	Werkgroeplid Hypertensie in de tweede en derde lijn	-	Geen
Van Laarhoven	Manger Team Collectieve belangenbehartiging Hartenraad Beleidsadviseur Hartenraad Waarnemend directeur Hartenraad	Werkgroeplid (erfelijke) dyslipidemie in de tweede en derde lijn	-	Geen
Van Dis	Beleidsadviseur Hartstichting	Lid van de werkgroep Voeding van de European Heart Network	Hartstichting heeft een samenwerkingscontract met Unilever	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardiging van de patiëntenvereniging in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Hartenraad en Hartstichting.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. CVRM-indicatoren zijn separaat aan de herziening van deze richtlijn ontwikkeld en te vinden op https://www.nhg.org/themas/publicaties/download-indicatoren-archief.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stapsgewijze beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Voor het herzien van de Nederlandse multidisciplinaire richtlijn CVRM heeft de werkgroep besloten uit te gaan van de Europese richtlijn Cardiovascular disease prevention in clinical practice uit 2016. Deze richtlijn was op het moment van starten de meest recente richtlijn met de meest recente evidence. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerder genoemde richtlijn op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen tijdens een Invitational conference door Diabetesvereniging Nederland, IGZ, FMCC, Hartenraad (voorheen De Hart&Vaatgroep), KNGF, KNMP, NHG, NVAB, NVALT, NVR, NVVC, Verenso en InEen. De werkgroep stelde vervolgens een lijst met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, en (3) de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse hebben de voorzitter en de ondersteuners concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming over aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep in ieder geval voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke onderzoeken in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar onderzoeken aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar onderzoeken met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. Deze geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met de desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiënte perspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

Kwaliteitsbeoordeling individuele onderzoeken

Individuele onderzoeken werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende onderzoeksresultaten (Risk of Bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de ‘Risk of Bias’ (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottawa – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal onderzoeken en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de onderzoeken werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

GRADE	Definitie
Hoog	Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; Het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; Er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; De literatuurconclusie is zeer onzeker.

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt)relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor Risk of Bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De uiteindelijke bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overkoepelende conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling worden naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere belangrijke aspecten meegewogen, zoals de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat de werkgroep toekent aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Randvoorwaarden (organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken deel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en heeft de werkgroep de richtlijn definitief vastgesteld. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Richtlijnendatabase

Cardiovasculair risicomanagement (CVRM)