Hypertensie in de tweede en derde lijn

Initiatief: NIV Aantal modules: 15

Zoutbeperking bij hypertensie

Uitgangsvraag

Wat is de toegevoegde waarde van zoutbeperking bij patiënten met therapieresistente hypertensie?

Aanbeveling

Adviseer een natriumbeperking in het dieet van minder dan 87 mmol (2g) per dag bij therapieresistente patiënten.

 

Overweeg motivational interviewing om de patiënt te motiveren natriumbeperking langdurig na te streven.

 

Ga met de patiënt na of de inzet van diëtisten of verpleegkundig specialisten nodig is om natriumbeperking langdurig na te streven.

Overwegingen

Voor de rol van natriumbeperking in het dieet als onderdeel van de behandeling van therapieresistente hypertensie lijkt op grond van de systematische literatuuranalyse maar zeer beperkt bewijs. Er is uit een selectie van 249 artikelen slechts één studie boven komen drijven die voldeed aan de inclusiecriteria. Deze studie toont dat een zoutbeperking van <50 mmol (1,1 g) natrium/dag in staat is om de bloeddruk spectaculair te verlagen met ongeveer 20 mmHg. Dit bloeddrukverlagende effect is ongeveer tweemaal groter dan met een enkel antihypertensief geneesmiddel verwacht kan worden (Law, 2009). Het bewijs dat natriumbeperking leidt tot verlaging van de bloeddruk en ook tot betere uitkomsten op de lange termijn is uitgebreid uitgezocht voor verschillende patiëntengroepen, onder meer patiënten met prehypertensie, essentiële hypertensie en nieraandoeningen (Aburto, 2013; Cook, 2007; Swift, 2005; Vogt, 2008). In de klinische praktijk zal men minder strikt onderscheid maken tussen aan- of afwezigheid van therapieresistente hypertensie. Immers verschillende studies laten zien dat bij patiënten die al een antihypertensivum gebruiken, maar die niet voldoen aan de criteria van therapieresistente hypertensie, zoutbeperking ook tot verdere verlaging van de bloeddruk leidt. De studie van Pimenta (2009) bij patiënten met therapieresistente hypertensie komt dus overeen met de resultaten van deze studies en ondersteunt de aanname dat zowel patiënten met therapieresistente hypertensie als patiënten met therapiegevoelige hypertensie baat hebben bij een natriumbeperking.

 

Enkele kanttekeningen dienen geplaatst te worden. Het blijft de vraag of de bloeddrukdaling die in de studie van Pimenta (2009) gezien werd vertaald kan worden naar de klinische praktijk. Het is de vraag of patiënten langdurig een natriumdieet van minder dan 50 mmol (1,1 g)/d weten vol te houden. Het minder strenge WHO-advies om minder dan 87 mmol (2 g) natrium/d te eten blijkt moeilijk na te leven voor verscheidende patiëntengroepen, onder meer door verwerking van grote hoeveelheden keukenzout in verschillende dagelijkse levensmiddelen en voedingsproducten, zoals brood, kaas, vleeswaren enzovoort. Verder moet men zich realiseren dat er weinig prospectieve studies voor handen zijn die laten zien dat natriumbeperking leidt tot minder cardiovasculaire of renale eindpunten (Cook, 2007). Vrijwel alle epidemiologische studies waarin gegevens van duizenden mensen zijn opgenomen kunnen het verband tussen hoge natriuminname en bloeddrukstijging aantonen, maar op de langetermijnuitkomsten is het verband veel minder duidelijk (O’Donnell, 2014; Stolarz-Skrzypek, 2011). De roep om een prospectieve studie met harde uitkomstmaten op te zetten wordt daarom steeds groter. In de praktijk is het voor de patiënten erg moeilijk om zich te houden aan de WHO-norm, laat staan de behaalde natriuminname als in de studie van Pimenta (2009) bij therapieresistente hypertensie patiënten. Het vergt de inzet van patiënt en zorgverleners, zoals artsen, verpleegkundigen en diëtisten, en de inzet van overheid en levensmiddelenindustrie om de consumptie van natrium effectief te kunnen verlagen. Kennis van gedragsveranderende technieken (zoals motivational interviewing) zoals deze ook worden toegepast bij staken van roken zullen mogelijk ook belangrijk zijn voor de implementatie van een natriumbeperking. De effecten van deze maatregelen op het kunnen volhouden van een natriumbeperking zijn vooralsnog grotendeels onbekend.

 

Samenvattend is ondanks het spectaculaire bloeddrukverlagend effect van natriumbeperking in het dieet zoals behaald in de enige gecontroleerde studie met therapieresistente hypertensie patiënten tot nu toe de bewijsvoering ten gunste van zoutbeperking gering. Net zoals in andere patiënten die worden gekarakteriseerd door volumeoverschot bestaat er een duidelijke rationale voor het toepassen van natriumbeperking in de behandeling van therapieresistente hypertensie. Vraag is wel of geadviseerde streefwaarden voor natriuminname haalbaar zijn voor patiënten met therapieresistente hypertensie.

Onderbouwing

Een geëxpandeerd extracellulair volume en verhoogde vaatweerstand gelden als een belangrijke onderhoudende factor voor te hoge bloeddruk. Zoutinnamebeperking, waarmee beperking van natriuminname in het dieet wordt bedoeld, leidt tot vermindering van volume overload en verlaging van de perifere vaatweerstand. Het vormt daarmee naast de andere leefstijlmaatregelen een belangrijk onderdeel van de behandeling van hoge bloeddruk in het algemeen. Of zoutinnamebeperking – dat wil zeggen minder dan 2 g natrium per dag volgens de WHO-richtlijn over natriuminname – bovenop adequate anti-hypertensieve medicatie leidt tot een verbetering van de bloeddruk en lange termijn uitkomsten in therapieresistente patiënten is de vraag. Hierbij moet worden aangemerkt dat volgens verschillende richtlijnen pas gesproken kan worden van therapieresistente hypertensie op voorwaarde dat de dagelijkse natriuminname minder dan 2 g is (2 g natrium staat gelijk aan 87 mmol natrium en komt overeen met 5,1 g natriumchloride (keukenzout)).

 

Bij het bevorderen van bloeddrukcontrole bij therapieresistente hypertensie patiënten lijkt een behandelstrategie die zich richt op het beter inzetten van reeds effectief gebleken bloeddrukverlagende maatregelen meer succesvol. Gezien het feit dat therapieresistente hypertensie doorgaans gekenmerkt worden door een hoge natriuminname, vertegenwoordigt striktere naleving van een beperking van natriuminname in het dieet een van deze maatregelen en het zou kunnen bijdragen tot meer gezondheidswinst.

Zeer laag

GRADE

Patiënten met therapieresistente hypertensie hebben gedurende een week met lage natrium (50 mmol (1,1 g)/dag) inname een sterkere verlaging in bloeddruk (24-uurs meting en spreekkamermeting) vergeleken met patiënten die voor een week natriumtabletten slikken.

 

Bronnen (Pimenta, 2009)

 

Zeer laag

GRADE

Patiënten met therapieresistente hypertensie hebben gedurende een week met lage natrium (50 mmol (1,1 g)/dag) inname een lagere concentratie van de marker brain natriuretic peptide vergeleken met patiënten die voor een week natriumtabletten slikken.

 

Bronnen (Pimenta, 2009)

Beschrijving studies

Pimenta (2009) onderzocht het effect van diëtaire natriumbeperking op spreekkamerbloeddruk en 24-uursbloeddrukmeting bij patiënten met therapieresistente hypertensie in een gerandomiseerde cross-overtrial. Therapieresistente hypertensie was gedefinieerd als ongecontroleerde hypertensie (systolische bloeddruk boven 140 mmHg of diastolische bloeddruk boven 90 mmHg) vastgesteld op tenminste twee klinische bezoeken ondanks het gebruik van tenminste drie antihypertensiva in farmacologische bewezen effectieve doseringen. Patiënten met een spreekkamerbloeddruk hoger dan 160/100 mmHg werden geëxcludeerd vanwege het verhoogde risico op een ernstig verhoogde bloeddruk tijdens het hoog zout dieet. In totaal waren 12 patiënten geïncludeerd. Patiënten waren gerandomiseerd naar een laag natrium dieet gevolgd door een wash-out periode van twee weken en tot slot een hoog natrium dieet of vice versa, eerst het hoog natrium dieet en vervolgens het laag natrium dieet. Maaltijden en snacks waren voorzien voor het laag natrium dieet met een totaal van 50 mmol (ongeveer 1,1 g) natrium per dag. Voor het hoog natrium dieet namen patiënten eenmaal daags een zouttablet met zes gram zout bovenop het dieet dat de patiënten in de thuissituatie gewoonlijk aanhielden. Dit resulteerde in een natrium inname van meer dan 250 (ongeveer 5,7 g) mmol per dag.

 

Resultaten

Effectiviteit van de interventies (gunstige effecten)

I. Bloeddrukverlaging

Bloeddruk was gemeten tijdens een bezoek aan kliniek met een sphygmomanometer met een geschikte manchetgrootte na vijf minuten rust. 24-uursbloeddruk werd gemeten met een gevalideerde non-invasieve ambulante bloeddrukmeter. Tijdens gebruik van het laag natrium dieet was de systolische bloeddruk gemeten in de kliniek gemiddeld 22,7 mmHg (95%BI: 11,8-33,5) lager vergeleken met het hoog natrium dieet. Voor diastolische bloeddruk werd een verlaging waargenomen van 9,1 mmHg (95%BI: -15,1 tot -3,1). Een vergelijkbaar effect was waargenomen op de 24-uursbloeddruk, zowel overdag als ’s nachts. De observatie dat het effect op spreekkamerbloeddruk en 24-uursbloeddrukken vergelijkbaar is, is een bevestiging dat het therapieresistente hypertensiepatiënten betreft en niet patiënten met een ‘witte jassen’ hypertensie.

 

Tenslotte is het van belang vast te stellen dat op het moment dat de proefpersonen in de studie geïncludeerd werden de natriuminname al veel te hoog was. De spreekkamerbloeddruk gemeten bij inclusie verschilde bovendien niet van de bloeddruk tijdens de periode van hoge natriuminname (bestaande uit de habituele natriuminname plus zes gram keukenzout). Dit wijst erop dat de bloeddrukeffecten gerelateerd waren aan een lagere natriuminname en niet het gevolg van natriumsuppletie bovenop de habituele natriuminname.

 

Bijwerkingen en complicaties van de interventies (ongunstige effecten)

I. Mortaliteit

Gegevens over mortaliteit waren niet gerapporteerd.

 

II. Hart- en vaatziekten en mortaliteit

Als marker voor het risico op hart- en vaatziekten was brain natriuretic peptide (BNP) in urine gemeten. Patiënten ten tijde van een laag natrium dieet hadden een lagere concentratie van BNP vergeleken met patiënten ten tijde van een hoog natrium dieet (gemiddelde verschil -20,1 pg/ml, 95%BI: -37,4 tot -9,0). Dit wijst mogelijk op een verlaging in het risico op hartvaatziekten.

 

III. Eindstadiumnierfalen

Data over eindstadiumnierfalen waren niet beschikbaar.

 

Bewijskracht van de literatuur

De concentratie van natrium was in de urine gemeten en bevestigde dat patiënten zich hielden aan het voorgeschreven hoeveelheid natrium in het dieet. Bij het laag natrium dieet was de 24-uursnatriumuitscheiding 46,1 mmol (SD 26,8; 1,1 (SD 0,6) g) en bij hoog natrium dieet 252,2 mmol (SD 64,6; 5,8 (SD 1,5) g). Tevens is de 24-uurskaliumuitscheiding gemeten als maat voor kaliuminname. De hypothese is dat een verlaging in bloeddruk mogelijk ook verklaard kan worden door een verhoging in inname van kalium. Patiënten onder het laag natrium dieet hadden een 11,4 mmol (95%BI: 0,1 tot 22,7) hogere excretie van kalium in 24-uurs urine vergeleken met het hoog natrium dieet. In het artikel wordt niet beschreven of de analyse gecorrigeerd was en voor welke factoren. Daarom is het moeilijk om vast te stellen of het geobserveerde effect op de uitkomstmaten alleen werd bewerkstelligd door beperking van natriuminname of door een toename in kaliuminname.

 

De bewijskracht voor alle gemeten uitkomstmaten is met drie niveaus verlaagd naar zeer laag gezien bias ten gevolge van indirectheid (vergelijking tussen laag en hoog zout inname & een follow-up duur van vier weken) en imprecisie (laag aantal geïncludeerde patiënten (N=12)).

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):

Wat zijn de (on)gunstige effecten van dietaire natriumbeperking bovenop medicamenteuze therapie vergeleken met alleen medicamenteuze therapie bij patiënten met therapieresistente hypertensie?

 

P patiënten met therapieresistente hypertensie;

I diëtaire natriumbeperking bovenop medicamenteuze therapie;

C alleen medicamenteuze therapie;

O bloeddrukverlaging, mortaliteit, cardiovasculaire (cv) mortaliteit, cv-events, eindstadiumnierfalen.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte de mate van bloeddrukverlaging, cv-mortaliteit en cv-events voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten; en eindstadiumnierfalen voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

 

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

Bloeddruk: de werkgroep definieerde een verschil van meer dan 5 mmHg in de gemiddelde systolische bloeddruk 24-uurs ABPM of een verschil van meer dan 10 mmHg de gemiddelde systolische bloeddruk in de spreekkamer als een klinisch relevant verschil.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID), Embase en de Cochrane Library is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, gerandomiseerde trials en observationele studies. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 249 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische review (gezocht in tenminste twee databases met een objectieve en transparante zoekstrategie, data extractie en methodologische beoordeling) of gerandomiseerde trials of observationele studies van patiënten met therapieresistente hypertensie onder standaard medicamenteuze behandeling met diëtaire natriumbeperking vergeleken met alleen standaard medicamenteuze behandeling. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 12 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 11 studies geëxcludeerd (de meesten omdat er geen sprake was van therapieresistente hypertensie of omdat verandering van natriumdieet geen onderdeel van de interventie was (zie ook: exclusietabel onder het tabblad Verantwoording)), en één studie definitief geselecteerd.

 

Resultaten

Eén onderzoek is opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabel. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabel.

  1. Aburto NJ, Hanson S, Gutierrez H, et al. Effect of increased potassium intake on cardiovascular risk factors and disease: systematic review and meta-analyses. BMJ. 20133;346:f1378. doi: 10.1136/bmj.f1378. Review. PubMed PMID: 23558164; PubMed Central PMCID: PMC4816263.
  2. Cook NR, Cutler JA, Obarzanek E, et al. Long term effects of dietary sodium reduction on cardiovascular disease outcomes: observational follow-up of the trials of hypertension prevention (TOHP). BMJ. 2007;334(7599):885-8. Epub 2007 Apr 20. PubMed PMID: 17449506; PubMed Central PMCID: PMC1857760.
  3. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ. 2009;338:b1665. doi: 10.1136/bmj.b1665. Review. PubMed PMID: 19454737; PubMed Central PMCID: PMC2684577.
  4. O'Donnell M, Mente A, Rangarajan S, et al. PURE Investigators. Urinary sodium and potassium excretion, mortality, and cardiovascular events. N Engl J Med. 2014;371(7):612-23. doi: 10.1056/NEJMoa1311889. Erratum in: N Engl J Med. 201;371(13):1267. PubMed PMID: 25119607.
  5. Pimenta E, Gaddam KK, Oparil S, et al. Effects of dietary sodium reduction on blood pressure in subjects with resistant hypertension: results from a randomized trial. Hypertension. 2009;54(3):475-81. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.109.131235. Epub 2009 Jul 20. PubMed PMID: 19620517; PubMed Central PMCID: PMC2771382.
  6. Stolarz-Skrzypek K, Kuznetsova T, Thijs L, et al. European Project on Genes in Hypertension (EPOGH) Investigators. Fatal and nonfatal outcomes, incidence of hypertension, and blood pressure changes in relation to urinary sodium excretion. JAMA. 2011;305(17):1777-85. doi: 10.1001/jama.2011.574. PubMed PMID: 21540421.
  7. Swift PA, Markandu ND, Sagnella GA, et al. Modest salt reduction reduces blood pressure and urine protein excretion in black hypertensives: a randomized control trial. Hypertension. 2005;46(2):308-12. Epub 2005 Jun 27. PubMed PMID: 15983240.
  8. Vogt L, Waanders F, Boomsma F, et al. Effects of dietary sodium and hydrochlorothiazide on the antiproteinuric efficacy of losartan. J Am Soc Nephrol. 2008;19(5):999-1007. doi: 10.1681/ASN.2007060693. Epub 2008 Feb 13. PubMed PMID: 18272844; PubMed Central PMCID: PMC2386733.

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Pimenta, 2009

Type of study: Randomized crossover design

 

Setting: Consecutive subjects referred to the Hypertension Clinic for resistant hypertension

 

Country: USA

 

Source of funding: Non-commercial

Inclusion criteria:

  • Subjects with resistant hypertension*
  • Stable antihypertensive regimen, including a thiazide-type diuretic, for at least 4 weeks

 

Exclusion criteria:

  • History of atherosclerotic disease (myocardial infarction or stroke in the previous six months) or congestive heart failure
  • Diabetes on insulin treatment
  • Office BP >160/100 mmHg

 

N total at baseline:

N= 12

 

Important prognostic factors2:

Age:

55 (SD 9)

 

Sex:

4 (33%) M

 

BMI, kg/m2:

32.9 (SD 6.3)

 

Race: 6 (50%) blacks

 

Urinary sodium, mmol/24 hours: 194.7 (SD 68.6)

 

Office BP

Systolic: 145.8 (SD 10.8)

Diastolic: 83.9 (SD 11.2)

 

Creatinine clearance in ml/min:

132.8 (SD 36.0)

Low-salt diet for 1 week

 

Low-salt meals and snacks were provided for and formulated to provide 50 mmol of sodium per day.

 

Two diets with different calorie amounts (2000 or 2500) were provided and based on the subject’s height, weight, and age and designed to maintain each subject’s baseline body weight.

High-salt diet for 1 week

 

NaCl tablets (6g/24 hours) were added to the subject’s regular diet with the intention to increase dietary sodium intake to >250 mmol/d.

Length of follow-up: 4 weeks (1 week one diet, 2 week wash-out period, 1 week the other diet)

 

Loss-to-follow-up:

N (%): 0 (0%)

 

Incomplete outcome data:

N (%): 0 (0%)

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Outcome 1: BP

Measured as office BP and ABPM

 

Office BP, mean (SD) in mmHg

Systolic:

I: 122.8 (14.0)

C: 145.6 (15.1)

Change: -22.7 (-33.5 to -11.8)

Diastolic:

I: 74.9 (12.5)

C: 84.0 (12.1)

Change: -9.1 (-15.1 to -3.1)

 

ABPM, mean (SD) in mmHg

Daytime

Systolic:

I: 131.2 (14.2)

C: 152.3 (13.3)

Change: -20.7 (-29.1 to -12.4)

Diastolic:

I: 75.4 (9.1)

C: 84.5 (6.5)

Change: -9.6 (-14.0 to -5.3)

 

Nighttime

Systolic:

I: 126.7 (11.7)

C: 146.8 (20.2)

Change: -20.3 (-32.8 to -8.3)

Diastolic:

I: 67.3 (4.5)

C: 76.9 (8.3)

Change: -9.9 (-15.0 to -4.8)

 

24-hour

Systolic:

I: 130.0 (11.6)

C: 150.3 (15.1)

Change: -20.1 (-28.1 to -12.1)

Diastolic:

I: 72.8 (6.9)

C: 82.1 (6.7)

Change: -9.8 (-13.8 to -5.8)

 

Outcome 2: Mortality

No data reported on mortality

 

Outcome 3: CV mortality

Measured as urinary brain natriuretic peptide, mean (SD) in pg/ml

 

I: 13.4 (10.8)

C: 37.9 (31.9)

Change: -23.2 (-37.4 to -9.0)

 

Outcome 4: CV events

Measured as urinary brain natriuretic peptide, mean (SD) in pg/ml

 

I: 13.4 (10.8)

C: 37.9 (31.9)

Change: -23.2 (-37.4 to -9.0)

 

Outcome 5: End-stage kidney failure

Measured as creatinine clearance, mean (SD) in ml/min

 

I: 95.3 (29.7)

C: 117.5 (33.5)

Change: -21.4 (-39.0 to -3.8)

* Resistant hypertension was defined as uncontrolled hypertension (systolic BP >140 or diastolic BP >90 mmHg) determined at ≥2 visits despite the use of ≥3 antihypertensive medications at pharmacologically effective doses.

 

Authors’ conclusions: The degree of BP reduction induced by dietary salt restriction in this group of subjects with resistant hypertension is considerably larger than reductions observed in normotensive populations or in cohorts of general hypertensive subjects. Excessive dietary sodium ingestion contributes importantly to resistance to antihypertensive treatment. Strategies to substantially reduce dietary salt intake should be part of the overall treatment of resistant hypertension.

Notes:

  1. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures
  2. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]
  3. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls
  4. For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders

 

Research question: What is the added value of salt intake restriction by patients with therapy resistant hypertension?

Study reference

 

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate concealment of allocation?2

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?5

 

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?6

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Pimenta, 2009

Mentioned only the following: “The protocol consisted of a 4-week, randomized, crossover evaluation”

Unclear

Unlikely

Unclear

Unclear

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Notes:

  1. Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
  2. Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules..
  3. Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignment influences the process of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
  4. Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
  5. If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear
  6. Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.

 

Exclusietabel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Myat, 2012

Systematische review zonder beschikbare zoekactie of data extractie van beschreven studies

Mahfoud, 2011

Geen beschikbare data over natrium inname

-, 2011

Conferentie rapport

Vogt, 2008

Niet bij therapieresistente patiënten onderzocht

Nishizaka, 2003

Geen vergelijking: elke patiënt krijgt spironolacton; geen effect van natrium op bloeddruk gemeten

Veglio, 2001

Vergelijking tussen subgroepen van therapieresistente patiënten; geen interventie; niet te herleiden wat de hoeveelheid zoutinname was

Damasceno, 2000

Niet bij therapieresistente patiënten onderzocht

Wing, 1998

Niet bij therapieresistente patiënten onderzocht

Piccirillo, 1996

Niet bij therapieresistente patiënten onderzocht

Iwaoka, 1994

Effect van glucose op glycemische reactie tussen zout-resistente en zout-gevoelige patiënten

Davis, 1994

Niet bij therapieresistente patiënten onderzocht

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 04-12-2017

Laatst geautoriseerd  : 04-12-2017

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep in stand gehouden. Het bestuur van de Nederlandse Internisten Vereniging bepaalt uiterlijk na de autorisatie van de multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement (CVRM) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Aangezien deze richtlijn bij de huidige CVRM-richtlijn uit 2011 aansluit, zal bij een herziene CVRM-richtlijn moeten worden gecontroleerd of de hier beschreven richtlijn nog steeds aansluit bij de nieuwe CVRM-richtlijn. De geldigheid van deze richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Internisten Vereniging is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van dit project is om een richtlijn hypertensie te ontwikkelen ter bevordering van een optimale diagnostiek en behandeling van patiënten met hypertensie in de tweede en derde lijn. Deze richtlijn zal zoveel mogelijk aansluiten bij de CVRM-richtlijn en de ESH/ESC-richtlijn voor hypertensie.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen van internisten, cardiologen en neurologen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hypertensie in de tweede en derde lijn. Daarnaast is deze richtlijn bedoeld om zorgverleners die anderzijds betrokken zijn bij deze patiënten te informeren, waaronder huisartsen, verpleegkundig specialisten en apothekers.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hypertensie (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

 

  • Dr. R.M. (Renske) van den Berg-Vos, neuroloog, OLVG (locatie West), Amsterdam, NVN
  • Dr. J. (Jaap) Deinum, internist-vasculaire geneeskunde, Radboud UMC, Nijmegen, NIV, (voorzitter)
  • Dr. M.N. (Michiel) Kerstens, internist-endocrinoloog, UMCG, Groningen, NIV
  • Dr. R.A. (Roderik) Kraaijenhagen, cardioloog, directeur NIPED, directeur CardioVitaal hartrevalidatie, NIPED, CardioVitaal hartrevalidatie, MC Arterium, Amsterdam, NVvC
  • Prof. A.A. (Bram) Kroon, internist-vasculaire geneeskunde, Maastricht UMC, NIV
  • Dr. A.T.A. (Ronne) Mairuhu, internist-vasculaire geneeskunde, HagaZiekenhuis, Den Haag, NIV
  • Drs. A. (Anne-Margreet) Strijbis, relatiemanager zorg, De Hart&Vaatgroep, Den Haag (De Hart&Vaatgroep)
  • Dr. L. (Liffert) Vogt, internist-nefroloog, AMC, Amsterdam, NIV

 

Meelezers:

  • A. (Anna) van Ittersum, verpleegkundig specialist, V&VN
  • G. Kuipers, ervaringsdeskundige, Nierpatiënten Vereniging Nederland
  • Drs. K. (Karen) Prantl, coördinator Kwaliteit & Onderzoek, Nierpatiënten Vereniging Nederland
  • Drs. B.A.D. (Brigit) van Soest-Segers, apotheker, KNMP
  • Dr. M. (Mark) van der Wel, huisarts, NHG

 

Met ondersteuning van:

  • N.F. (Natalia) Bullock, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • S. (Samara) de Jong-Jaber, MSc, beleidsadviseur, Nederlandse Internisten Vereniging
  • G.M. (Maike) van Leeuwen, beleid- en projectondersteuner, Nederlandse Internisten Vereniging
  • Dr. M.A. (Margreet) Pols, adjunct-directeur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • M.E. (Monique) Wessels, MSc, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Deinum

Internist-vasculair geneeskunde

Voorzitter Nederlandse Hypertensie Vereniging (onbetaald)

-

Geen actie

Kroon

Internist-vasculair geneeskunde

Penningmeester Nederlandse Hypertensie Vereniging (onbetaald)

Vascular Dynamics, producent MobiusHD device ten behoeve van barostenting, CALM-FIM study

Exclusie als opsteller van aanbevelingen over baroreflexactivitietherapie

Mairuhu

Internist-vasculair geneeskunde

-

-

Geen actie

Kerstens

Internist-endocrinoloog

Bestuurslid BijnierNET (onbetaald)

-

Geen actie

Vogt

Internist-nefroloog

-

Unilever: investigator-initiated onderzoek
Roche: idem
Genzyme en Amgen: sponsoring landelijke meeting op gebied van Nierziekten

Geen actie (valt buiten de afbakening van de richtlijn)

Kraaijenhagen

Cardioloog

-Medische directeur NIPED
-Directeur CardioVitaal Hartrevalidatie

-

Geen actie

Van den Berg-Vos

Neuroloog

- Lid bestuur Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN), portefeuillehouder Kwaliteit (deels betaald)

- Lid Richtlijncommissie herziening Richtlijn Herseninfarct en hersenbloeding (onbetaald)

-Plaatsvervangend opleider afdeling neurologie St. Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam (onbetaald)
-Bestuurslid Kennisnetwerk CVA Nederland (onbetaald)
-Bestuurslid Nederlands Vasculair Forum (voorheen Nederlandse Vereniging voor Vasculaire Geneeskunde) (onbetaald)

-

Geen actie

Strijbis

Relatiemanager zorg, De Hart&Vaatgroep

Voorheen secretaris Platform Vitale Vaten. De Hart&Vaatgroep

-

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigde patiëntenvereniging in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan De Hart&Vaatgroep en aan de Nierpatiënten Vereniging Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. Tijdens de commentaarfase zijn de aanbevelingen nagelopen. Er zijn geen aanbevelingen in deze richtlijn die zich lenen voor ontwikkeling van een indicator. De werkgroep verwijst daarom naar de reeds beschikbare indicatoren op het gebied van CVRM.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door De Hart&Vaatgroep, HAG, NHG, IGZ, NVHVV, Nederlandse Hypertensie Vereniging, VIG (voorheen Nefarma), Nierpatiënten Vereniging Nederland, ZN en V&VN via invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ROBINS-I – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Randvoorwaarden voor hypertensie