Beleid bij kinderen die zich presenteren met een BRUE
Uitgangsvraag
Hoe ziet het beleid er uit bij kinderen die zich presenteren met een Brief Resolved Unexplained Event (BRUE)?
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
- Hoe ziet het beleid eruit voor kinderen die zich presenteren met een laagrisico BRUE?
- Hoe ziet het beleid eruit voor kinderen die zich presenteren met een hoogrisico BRUE?
- Hoe ziet het beleid eruit voor kinderen die zich presenteren met een acuut incident dat niet aan de BRUE-criteria voldoet?
- Waar dient een daartoe bevoegd zorgprofessional in het oudergesprek rekening mee te houden wanneer kinderen een BRUE hebben doorgemaakt?
Aanbeveling
1. Hoe ziet het beleid eruit voor kinderen die zich presenteren met een laagrisico BRUE?
Wanneer een patiënt een BRUE heeft doorgemaakt en voldoet aan de laagrisico criteria:
- Geef uitleg over het ziektebeeld BRUE en maak hierbij gebruik van Thuisarts.nl.
- Sluit bij klinische verdenking kinkhoest uit (afhankelijk van de immunisatie-status van patiënt en mogelijke blootstelling aan kinkhoest).
- Verricht een ECG.
- Verricht continue pulse-oximetrie gedurende 1 tot 4 uur en herhaal lichamelijk onderzoek na deze korte observatie.
- Opname is in principe niet geïndiceerd tenzij bij ernstige blijvende ongerustheid.
- Herbeoordeel de patiënt (poliklinisch dan wel door de huisarts na afstemming) binnen 24u na (korte) observatie.
2. Hoe ziet het beleid eruit voor kinderen die zich presenteren met een hoogrisico BRUE?
Wanneer een patiënt een BRUE heeft doorgemaakt en voldoet aan de hoog-risico criteria:
- Neem kinderen met een hoog risico BRUE op met als doel monitorobservatie en het gedetailleerd in kaart brengen van het event.
- Sluit bij klinische verdenking kinkhoest uit (afhankelijk van de immunisatie-status van patiënt en mogelijke blootstelling aan kinkhoest).
- Verricht een ECG.
- Verricht verder alleen gericht aanvullend onderzoek.
3. Hoe ziet het beleid eruit voor kinderen die zich presenteren met een incident dat niet aan de BRUE-criteria voldoet?
Wanneer een patiënt een incident heeft doorgemaakt dat niet voldoet aan de BRUE-criteria:
- Noem het incident geen ALTE incident maar formuleer een werkdiagnose.
- Volg het beleid van een hoog-risico BRUE bij een incident dat langer dan een minuut duurt.
- Focus aanvullend onderzoek bij een “unresolved” of “explained” event op de te verwachte onderliggende pathologie.
4. Waar dient een bevoegd zorgprofessional in het oudergesprek rekening mee te houden wanneer kinderen een BRUE hebben doorgemaakt?
Aandachtspunten bij het oudergesprek wanneer een patiënt een BRUE heeft doorgemaakt:
- Erken de emoties en eventueel blijvende ongerustheid van ouders.
- Benadruk het meestal onschuldige karakter van een BRUE en benoem de over het algemeen gunstige prognose van kinderen die een BRUE hebben doorgemaakt.
- Bespreek in het geval van klinische opname van tevoren een te verwachten opnameduur en het doel van opname met ouders.
- Zorg ervoor dat er rust en tijd is voor dit gesprek met de ouders.
- Expliciteer na een doorgemaakte BRUE wie de contactpersoon is voor ouders
- Zorg voor overdracht naar de huisarts en Jeugdgezondheidszorg.
- Wijs ouders op de informatie over BRUE op de website van Thuisarts.nl.
Overwegingen
1. Hoe ziet het beleid eruit voor kinderen die zich presenteren met een laagrisico BRUE?
De huidige literatuur bevestigt dat een terughoudend beleid met betrekking tot uitgebreid aanvullend onderzoek en opname gerechtvaardigd is bij een patiënt die zich presenteert met een laagrisico BRUE (zie de module 'Uitkomsten na BRUE').
In de AAP Clinical Practice Guideline worden de volgende aanbevelingen gedaan met betrekking tot het te volgen beleid, indien een patiënt een BRUE heeft doorgemaakt en voldoet aan de laagrisico criteria (Tieder, 2016):
- Geef uitleg over het ziektebeeld BRUE en maak middels shared decision making een plan met ouders/verzorgers met betrekking tot evaluatie en follow-up.
- Biedt basale (kinder)reanimatie-training aan ouders aan.
Overwogen kan worden om:
- Kinkhoestdiagnostiek te verrichten. Dit wordt geadviseerd op basis van het mogelijk ernstige beloop van kinkhoest bij jonge kinderen, met daarbij het risico op verdere verspreiding, én het beschikbaar zijn van goede behandeling.
- Een ECG te verrichten. Dit non-invasieve onderzoek kan ernstige ritmestoornissen of hartafwijkingen opsporen, die zich kunnen presenteren als een BRUE.
- Kortdurend (1 tot 4u) continue saturatiemeting te verrichten met herhaling van lichamelijk onderzoek na de kortdurende observatie. Na kortdurende observatie dient de patiënt binnen 24u opnieuw te worden beoordeeld om te kijken of het kind nog steeds in optimale conditie is en om te verzekeren dat er niet symptomen van een onderliggende aandoening zijn ontstaan.
Vertaling Nederlandse situatie werkgroep (experience based)
Het AAP advies om basale (kinder)reanimatie-training aan ouders aan te bieden is níet overgenomen. De werkgroep is van mening dat het aanbieden van reanimatie-training niet past bij het onschuldige karakter van een BRUE in de laagrisicogroep. Gezien de uitstekende prognose van kinderen met laagrisico-BRUE is dit niet geïndiceerd. Overig uitgebreid screenend onderzoek en langdurige opname met monitorbewaking wordt in de laagrisico BRUE-groep afgeraden. De werkgroep heeft besloten om het verrichten van een ECG en kortdurende saturatie op te nemen omdat het weinig belastend is voor het kind en omdat veel ernstige pathologie op deze wijze uitgesloten kan worden. Een opname kan geïndiceerd zijn indien er sprake is van blijvende ernstige ongerustheid bij ouders.
2. Hoe ziet het beleid eruit voor kinderen die zich presenteren met een hoogrisico BRUE?
Uit recent onderzoek blijkt dat een aanzienlijk deel van de patiënten dat zich presenteert met een BRUE buiten de laagrisico-groep valt (DeLaroche, 2020). In de AAP-guideline wordt geen advies gegeven over het te volgen beleid bij deze hoogrisicogroep BRUE (Tieder, 2016). In een recent artikel (van dezelfde groep die de AAP-guideline gemaakt hebben) wordt een raamwerk gepresenteerd voor evaluatie van een kind dat zich met een BRUE presenteert en in de hoogrisicogroep valt (Merrit, 2020). Zij adviseren een stapsgewijze benadering van deze patiëntengroep, welke bestaat uit de volgende 2 stappen:
Stap 1:
- Monitoring: continue saturatie-meting gedurende 4 uur.
- Intercollegiaal consult: maatschappelijk werk (beoordeelt het risico op kindermishandeling en brengt de sociale en mentale toestand van ouders in kaart); logopedist (evalueert voeding/drinktechniek).
- Aanvullende diagnostiek: ECG, respiratoire virale diagnostiek (snel-testen), kinkhoest diagnostiek bij ongevaccineerde kinderen of bij een lokale uitbraak, hematocriet, serum glucose, bicarbonaat of veneus bloedgas, lactaat.
- Bij verdenking kindermishandeling: inschakelen expert op het gebied van kindermishandeling; CT/MRI cerebrum; skeletstatus.
In het artikel wordt ervanuit gegaan dat deze eerste stap in de poliklinische/SEH setting zou kunnen plaatsvinden (Merrit, 2020). Wanneer de eerste stap niet leidt tot een verklaring van het event, wordt in een tweede stap klinische opname geadviseerd. Het doel van de opname is langere monitorbewaking, betere karakterisering van het event en evaluatie mogelijke differentiaaldiagnose. In deze fase kan op basis van de werkdiagnose verdere expertise worden ingeschakeld (zoals een kindercardioloog, kinderneuroloog etc.) en uitgebreidere (specialistische) diagnostiek worden verricht.
Aangezien recent onderzoek laat zien dat uitgebreid aanvullend onderzoek in de hoogrisico BRUE groep slechts in een klein percentage leidt tot een verklaring van het event (DeLaroche 2020), concludeert de werkgroep dat dit stappenplan niet wenselijk is. Het advies van de werkgroep is om in de acute setting slechts zeer gericht aanvullend onderzoek te verrichten en laagdrempelig over te gaan tot klinische opname met als doel monitorobservatie en het gedetailleerd in kaart brengen van het event. Dit kan vervolgens leiden tot gericht aanvullend onderzoek en evt. inschakelen van specifieke expertise (o.a. subspecialist, logopedist, maatschappelijk werk). De specifieke casus dient leidend te zijn voor het te volgen beleid.
Hieronder worden enkele voorbeelden gegeven van het te verrichten beleid bij specifieke casuïstiek. Uiteraard is dit geen uitputtende lijst. Het doel van deze voorbeelden is om te illustreren hoe het beleid eruit zou kunnen zien bij specifieke patiënten, zonder dat er protocollair uitgebreid aanvullend onderzoek wordt verricht.
- Een patiënt presenteert zich op de spoedeisende hulp met een BRUE. De familieanamnese vermeldt een erfelijke vorm van epilepsie. Patiënt wordt opgenomen voor monitorobservatie en indien er tijdens opname verdenking is op epilepsie wordt een EEG verricht en de kinderneuroloog in consult gevraagd.
- Tijdens de anamnese zijn er zorgen over de thuissituatie van de patiënt en wordt gedacht aan kindermishandeling. De patiënt wordt opgenomen voor monitorobservatie. Tijdens opname wordt de meldcode kindermishandeling opgestart en opnieuw de volledige anamnese verricht, wordt de thuissituatie in kaart gebracht en wordt laagdrempelig aanvullende beeldvorming (CT/MRI cerebrum, skeletstatus) verricht en de oogarts in consult gevraagd.
- Meerdere gezinsleden van patiënt hebben klachten van een bovenste luchtweginfectie. Er wordt een PCR verricht naar respiratoire virussen en patiënt wordt opgenomen voor monitorobservatie.
3. Hoe ziet het beleid eruit voor kinderen die zich presenteren met een incident dat niet aan de BRUE-criteria voldoet?
De laatste groep waar men in de kliniek mee wordt geconfronteerd, is de groep patiënten waarbij het incident zelf niet aan de BRUE-criteria voldoet. Het is belangrijk om te vermelden dat de werkgroep “herziening NVK richtlijn ALTE” van mening is dat de oude term ALTE niet meer gebruikt dient te worden. Een incident dat niet kan worden geclassificeerd als BRUE wordt dus niet een ALTE genoemd.
Er zijn drie redenen waarom een incident niet aan de BRUE-criteria voldoet:
- Het incident is niet “brief”, oftewel het incident duurde langer dan 1 minuut. In de AAP-guideline is gekozen voor een maximale tijdsduur van 1 minuut, hetgeen gebaseerd is op “expert opinion” (Tieder, 2016). In de module 'Determinanten BRUE' wordt aangegeven waarom de criteria van de AAP-guideline in de huidige herziening van de ALTE richtlijn worden overgenomen. Indien na zorgvuldige anamnese het reëel wordt geacht dat het incident langer dan 1 minuut heeft geduurd, dan vervalt de diagnose BRUE. De werkgroep “herziening NVK richtlijn ALTE” adviseert in dit geval om het incident nauwkeurig te beschrijven en een werkdiagnose te formuleren (zoals “verslikincident” of “verdenking bovenste luchtweginfectie”) en hetzelfde beleid te volgen als bij een hoog-risico BRUE (i.e. laagdrempelig opname en eventueel zeer gericht aanvullend onderzoek).
- Het incident is niet “resolved”, hetgeen betekent dat de patiënt niet asymptomatisch is. Er is geen sprake van een BRUE en het beleid dient op de specifieke symptomen gericht te zijn (bijvoorbeeld bloed- en urineonderzoek bij een patiënt met koorts).
- Het incident is niet “unexplained”. Er is een duidelijke verklaring voor het incident op basis van uitgebreide anamnese/lichamelijk onderzoek, zoals gastro-oesofageale reflux of een ernstige verdenking op kindermishandeling. Het te volgen beleid is afhankelijk van de onderliggende verklaring van het incident.
4. Waar dient een bevoegd zorgprofessional in het oudergesprek rekening mee te houden wanneer kinderen een BRUE hebben doorgemaakt?
In het gesprek met ouders dient allereerst aandacht te zijn voor de emoties van ouders. Een ogenschijnlijk ernstig incident kan zeer traumatiserend voor ouders zijn. Aangezien kinderen met een BRUE over het algemeen een uitstekende prognose hebben en het zeldzaam is dat een BRUE de eerste uiting is van een ernstige onderliggende aandoening, is geruststelling hierna op zijn plaats. Samen met ouders moet een plan voor initiële evaluatie en follow-up worden opgesteld. Bij een laag risico BRUE is opname niet geïndiceerd en wordt patiënt na ontslag op korte termijn teruggezien op de polikliniek Kindergeneeskunde ter evaluatie. Een opname kan geïndiceerd zijn indien er sprake is van blijvende ernstige ongerustheid bij ouders. In dit geval volstaat een kortdurende opname, waarbij het van belang is om vóór opname reeds de verwachten opnameduur en het doel van de opname te bespreken.
Bij ontslag wordt met ouders besproken of het wenselijk is om de patiënt op korte termijn terug te zien. Tevens wordt besproken dat ouders contact op moeten nemen bij opnieuw een incident. Het ziektebeeld BRUE zal worden beschreven op Thuisarts, een platform waar in begrijpelijke taal medische informatie wordt gedeeld. Bij ontslag kan naar deze informatie worden verwezen.
Indien er sprake is van een hoog risico BRUE of dat het incident niet voldoet aan de BRUE-criteria wordt besproken dat opname ter observatie geïndiceerd is en dat er op basis van de bevindingen tijdens observatie een plan voor eventuele aanvullende diagnostiek en consultatie zal worden gemaakt. Het is belangrijk om van tevoren te bespreken dat er een grote kans is dat er geen bijzonderheden worden gevonden tijdens observatie. Benadruk ook hier de over het algemeen goede prognose van kinderen die een BRUE doormaken.
Onderbouwing
Achtergrond
In de module 'Determinanten bij BRUE' werden determinanten geïdentificeerd die een laagrisico, dan wel hoogrisico BRUE-patiënt kenmerken. In de module 'Uitkomsten na BRUE' werd vastgesteld dat de BRUE-risicoclassificatie kinderen met een laag risico op een recidief incident of ernstige onderliggende pathologie adequaat identificeert, waarbij langdurige opname en uitgebreid protocollair aanvullend onderzoek onnodig is. In deze laatste module worden aanbevelingen gedaan over het te volgen beleid bij drie groepen patiënten die zich presenteren met een ogenschijnlijk bedreigend event. Het gaat om de volgende groepen: 1. Laagrisico BRUE; 2. Hoogrisico BRUE en; 3. Voldoet niet aan BRUE-criteria (formuleer werkdiagnose). De aanbevelingen worden per groep gepresenteerd en samengevat in een Stroomschema.
Conclusies
|
- GRADE |
Er werd geen systematisch literatuuronderzoek verricht omdat de uitgangsvragen zich niet laten beantwoorden met systematisch literatuuronderzoek. |
Samenvatting literatuur
Er werd geen systematisch literatuuronderzoek verricht omdat de uitgangsvragen zich niet laten beantwoorden met systematisch literatuuronderzoek vanwege het ontbreken van literatuur die het beleid evalueert.
Resultaten
Er werd geen systematisch literatuuronderzoek verricht omdat de uitgangsvragen zich niet laten beantwoorden met systematisch literatuuronderzoek.
Zoeken en selecteren
Er werd geen systematisch literatuuronderzoek verricht omdat de uitgangsvragen zich niet laten beantwoorden met systematisch literatuuronderzoek vanwege het ontbreken van literatuur die het beleid evalueert.
Referenties
- DeLaroche AM, Haddad R, Farooqi A, Sapién RE, Tieder JS. Outcome Prediction of Higher-Risk Brief Resolved Unexplained Events. Hosp Pediatr. 2020;10(4):303‐310. doi:10.1542/hpeds.2019-0195.
- Merritt JL 2nd, Quinonez RA, Bonkowsky JL, et al. A Framework for Evaluation of the Higher-Risk Infant After a Brief Resolved Unexplained Event. Pediatrics. 2019;144(2):e20184101. doi:10.1542/peds.2018-4101.
- Tieder JS, Bonkowsky JL, Etzel RA, et al. Brief Resolved Unexplained Events (Formerly Apparent Life-Threatening Events) and Evaluation of Lower-Risk Infants [published correction appears in Pediatrics. 2016 Aug;138(2):]. Pediatrics. 2016;137(5):e20160590. doi:10.1542/peds.2016-0590.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 11-03-2021
Laatst geautoriseerd : 11-03-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
|
Module[1] |
Regiehouder(s)[2] |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3] |
Frequentie van beoordeling op actualiteit[4] |
Wie houdt er toezicht op actualiteit[5] |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6] |
|
Beleid rondom BRUE |
NVK |
2020 |
2025 |
Elke 5 jaar |
NVK |
Nieuwe literatuur |
[1] Naam van de module
[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)
[3] Maximaal na vijf jaar
[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar
[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft
[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:
- Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
- Stichting Kind en Ziekenhuis
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2018 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen die een BRUE doormaken.
Werkgroep
- Dr. B.A. (Ben) Semmekrot, kinderarts-neonatoloog, werkzaam in het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis (CWZ), Nijmegen (voorzitter), NVK
- Dr. T.P. (Tim) Kelder, AIOS kindergeneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), Leiden, NVK
- Dr. A.C. (Adèle) Engelberts, kinderarts, Zuyderland Medisch centrum, Sittard/Geleen, NVK
- Drs. M.M. Cohen, spoedeisende hulp arts, regionale ambulance voorziening Hollands Midden, Leiden, NVSHA
- Drs. Eva Schmidt-Cnossen, senior projectmanager, Stichting Kind en Ziekenhuis, Utrecht
Met ondersteuning van
- Dr. W.J. (Wouter) Harmsen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenwerkzaamheden |
Gemelde belangen |
Actie |
|
Semmekrot |
Kinderarts bij de Vakgroep Kindergeneeskunde van het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen |
Bestuurslid Landelijke Werkgroep Wiegendood, onbetaald |
Geen |
Geen actie. |
|
Kelder |
AIOS kindergeneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum |
Geen |
Geen |
Geen actie. |
|
Engelberts |
Kinderarts, Zuyderland Medisch Centrum locatie Sittard/Geleen |
Bestuurslid Landelijke Werkgroep Wiegendood, onbetaald Bestuurslid NSCK, onbetaald |
Geen |
Geen actie. |
|
Cohen |
SEH arts KNMG |
Incidenteel: instructeur APLS (vrijwilligers bijdrage), Instructeur PSA ( in werktijd UMC), Instructeur ABCDE cursus ( in werk tijd UMC) , Instructeur Expert College (betaald) , Instructeur startclass (betaald) |
Geen |
Geen actie. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van patiëntvertegenwoordigers van verschillende patiëntverenigingen voor de Invitational conference. Het verslag hiervan is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie per module ook ‘Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)’. De conceptrichtlijn wordt tevens ter commentaar voorgelegd aan de betrokken patiëntenverenigingen.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep de knelpunten rondom de zorg voor kinderen die zich presenteren met een BRUE. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door patiëntenverenigingen tijdens de schriftelijke Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlage. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.
Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.