Uitkomsten na BRUE
Uitgangsvraag
Wat is de waarde van de risicoclassificatie BRUE (ALTE) met betrekking tot het krijgen van een recidief event of dat een incident wordt verklaard door een ernstige onderliggende aandoening?
Aanbeveling
Classificeer en documenteer kinderen met de BRUE-criteria om onnodige diagnostiek en opname te voorkomen en maak daarbij onderscheid tussen laagrisico en hoogrisico BRUE.
Geef uitleg over het ziektebeeld BRUE en maak middels shared decision making een plan met ouders/verzorgers met betrekking tot evaluatie en follow-up.
Voor de aandachtspunten bij het oudergesprek zie module ‘Beleid bij kinderen die zich presenteren met een BRUE’.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er zijn geen studies verricht naar de accuratesse van de risicoclassificatie BRUE. Wel zijn er onderzoeken verricht die kinderen, geclassificeerd als hoog- of laagrisico BRUE, hebben vervolgd. Bij kinderen die aan de criteria voor laagrisico BRUE voldoen, is de mortaliteit niet hoger dan die in een gezonde populatie kinderen van vergelijkbare leeftijd. Er is echter nog maar een beperkt aantal studies uitgevoerd dat de strikte criteria van laagrisico BRUE hanteert. De bewijskracht van de literatuur is daarom laag.
De studie van Brand (2018) past de BRUE-criteria toe op oude cohorten. In deze studie zouden vier van de acht kinderen niet worden gekwalificeerd als laagrisico BRUE vanwege de jonge leeftijd, toegepaste cardiopulmonaire reanimatie, anamnese van prematuriteit, eerder doorgemaakt event en blijvende respiratoire symptomen. Dit geeft aan dat de BRUE-classificatie nog conservatiever is dan de oorspronkelijke ALTE-definitie en dat het onderscheid tussen hoog- en laagrisico BRUE kinderen veilig is (Tieder, 2018).
Kosten (middelenbeslag)
Er zijn geen kosteneffectiviteitsstudies of kosten-batenanalyses gedaan waarin de nieuwe BRUE-criteria afgezet zijn tegen de ALTE-criteria. Wel is er een simulatiestudie gedaan waarin de effecten van de nieuwe BRUE-criteria zijn onderzocht op het aantal ziekenhuisopnamen, in vergelijking met de oude ALTE-criteria. (Oglesbee, 2019). Deze studie laat zien dat implementatie van de BRUE-criteria leidt tot minder ziekenhuisopnamen van kinderen die zijn geclassificeerd als laag risico BRUE. Deze bevinding geeft een indicatie dat minder kinderen onnodig worden opgenomen en daarmee kan implementatie van de BRUE-criteria leiden tot een vermindering van kosten.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Wanneer een kind een BRUE heeft doorgemaakt is van belang ouders op een goede manier te betrekken en daarbij kunnen aspecten vanuit shared decision making helpen. Het kan voor ouders soms geruststellend werken als er beperkte diagnostiek wordt gedaan zoals een paar uur aan de saturatiemeter of het maken van een ECG. Sommige ouders moeten objectief ervaren dat het kind inderdaad niets (meer) mankeert. Perceptie en objectieve waarneming kunnen soms ver uiteen liggen. Het langer dan 24 uur opnemen en monitoren van kinderen creëert een vorm van schijnveiligheid. Verschillende studies laten zien dat het monitoren van kinderen na bijvoorbeeld cardiorespiratoire events (zoals apneu), niet leidt tot vermindering van bijvoorbeeld het aantal kinderen dat plotseling overlijdt. (Home, 2014; Poets, 2004; Silvestri, 2009).
Het is van belang om ouders van de juiste informatie te voorzien waarbij een rustige uitleg over de BRUE van belang is (‘sit and talk with the parents’).
Onderbouwing
Achtergrond
In deze module wordt de waarde van de risicoclassificatie BRUE bepaald, waarbij de uitkomsten na BRUE worden vergeleken met het basisrisico op mortaliteit of aandoeningen binnen het eerste levensjaar.
Conclusies
|
Laag GRADE |
De kans op overlijden na een BRUE lijkt niet groter dan de basiskans op overlijden bij kinderen < 1 jaar.
Bronnen: (Brand, 2018; Colombo, 2019) |
|
Laag GRADE |
Gelet op de mortaliteit en (ernstige) morbiditeit lijkt de BRUE classificatie een goed onderscheid te maken tussen laag- of hoogrisico BRUE kinderen.
Bronnen: (Ramgopal, 2019; Ari, 2019) |
Samenvatting literatuur
Er zijn geen studies gevonden die de diagnostische accuratesse van de BRUE-criteria onderzochten in vergelijking met de inschatting van de behandelend arts, ten opzichte van de klinische follow-up. Wel is er één studie geselecteerd waarin de mortaliteit van kinderen na BRUE werd onderzocht (Brand, 2018). Deze studie voldoet niet aan de PICO-criteria.
De studie van Brand (2018) betreft een systematisch literatuuronderzoek en meta-analyse waarin de kans op overlijden na ALTE wordt onderzocht. Brand (2018) dekt de literatuur tot en met februari 2017. De studie omvat diverse observationele cohortstudies waarin kinderen met een BRUE worden geïncludeerd op de SEH van een ziekenhuis en waarbij data worden verzameld tot op zijn minst één week na ziekenhuisontslag. In de zoekstrategie werden de termen BRUE en ALTE opgenomen omdat de terminologie vanaf 2016 is gewijzigd. In totaal werden 12 studies opgenomen in de literatuuranalyse die resultaten presenteerde aangaande mortaliteit na BRUE of ALTE (Gray, 1999; Tal, 1999; Davies, 2002; Altman, 2003; Claudius and Keens, 2007; Bonkowsky, 2008; Al-kindy, 2009; Parker and Pitetti, 2011; Mittal, 2012; Kant, 2013; Steiman and Watemberg, 2015; Vigo, 2016). Een overzicht van de belangrijkste studiekarakteristieken is opgenomen in tabel 1.
Colombo (2019) beschrijft een cohortonderzoek waarin BRUE-criteria retrospectief zijn vergeleken met een ALTE-cohort om te onderzoeken of BRUE veilig kan worden ingevoerd. Kinderen na ALTE worden geclassificeerd volgens BRUE (hoog- en laagrisico) en gevolgd voor een periode van minimaal 6 maanden. In totaal werden 16 kinderen aangemeld met een laagrisico BRUE en 33 kinderen met hoogrisico BRUE. Alle kinderen die een ALTE hadden doorgemaakt (periode van 2006-2016) werden beoordeeld aan de hand van de nieuwe BRUE-criteria opgesteld door de AAP-Subcommittee. Aan de hand van de BRUE-criteria werden kinderen geclassificeerd. De uitkomsten van deze kinderen werden in de tijd geanalyseerd.
De studie van Ramgopal (2019) beschrijft een retrospectieve analyse van een prospectieve ALTE-registratie uit een tertiair kinderziekenhuis (n=762). De BRUE-definitie is toegepast op het ALTE-cohort, waarbij onderscheid werd gemaakt tussen kinderen die niet aan de BRUE-definitie voldeden, kinderen met laagrisico BRUE en kinderen met hoogrisico BRUE. Van de 762 kinderen die initieel werden gediagnosticeerd als ALTE, voldeden 436 kinderen niet aan de BRUE-criteria (57.2%), 70 (9.2%) aan de laagrisico BRUE-criteria en 256 (33.6%) aan hoogrisico BRUE. Ramgopal (2019) volgde de registratie op en onderzocht het aantal complicaties tot 6 maanden na het initiële event.
De studie van Ari (2019) beschrijft een retrospectief onderzoek waarin uitkomsten worden onderzocht bij kinderen die een BRUE hebben gehad (de criteria voor BRUE werden aangehouden). De kinderen waren jonger dan één jaar en presenteerden zich op de SEH van een academisch ziekenhuis. Alle patiënten in de studie van Ari (2019) werden geclassificeerd als laagrisico BRUE. De studie maakte gebruik van registratie data van het ziekenhuis. In de periode tussen 2009 en 2013 werden in totaal 150 kinderen geïncludeerd waarvan uiteindelijk 87 kinderen hebben deelgenomen aan de follow-up van vijf jaar na het initiële BRUE event.
DeLaroche (2020) onderzocht retrospectief een cohort kinderen die werden opgenomen in een tertiair kinderziekenhuis. In totaal werden van de 3325 opgenomen kinderen, 88 geclassificeerd als hoogrisico BRUE (3%). Kinderen werden beoordeeld aan de hand van de door de AAP-Subcommittee opgestelde nieuwe BRUE-criteria. De volgende voor de werkgroep relevante uitkomsten werden geanalyseerd in de hoogrisico BRUE-groep: mortaliteit en primaire serieuze onderliggende pathologie (gedefinieerd als: (1) anamnestisch geassocieerd met korte gebeurtenissen (‘brief events’), (2) geïdentificeerd door diagnostische testen, (3) potentieel levensbedreigend of leidend tot negatieve klinische restverschijnselen (bijv. apneu met respiratoir syncytieel virus), en (4) geholpen kunnen worden met onmiddellijke therapie). Serieuze onderliggende diagnoses zijn bijvoorbeeld meningitis, bacteriemie, urineweginfecties, metabole stoornissen en/of trauma.
Tabel 1 Studie karakteristieken
|
Studie |
Leeftijd |
Follow-up |
Kinderen (n) |
Deaths |
|
Gray, 1999 |
< 12 maanden |
18 maanden |
130 |
0 |
|
Tal, 1999 |
1 tot 6 maanden |
12 maanden |
65 |
0 |
|
Davies, 2002 |
< 12 maanden |
6 maanden |
65 |
0 |
|
Altman, 2003 |
< 12 maanden |
36 maanden |
243 |
5 |
|
Claudius and Keens, 2007 |
< 12 maanden |
1 week |
59 |
0 |
|
Bonkowsky, 2008 |
< 12 maanden |
30 maanden |
471 |
2 |
|
Al-Kindy, 2009 |
NR |
12 maanden |
625 |
0 |
|
Parker and Pitetti, 2011 |
< 2 jaar |
12 maanden |
563 |
3 |
|
Mittal, 2012 |
< 12 maanden |
4 weken |
300 |
0 |
|
Kant, 2013 |
< 6 maanden |
6 maanden |
174 |
2 |
|
Steiman and Watemberg, 2015 |
< 12 maanden |
60 maanden |
132 |
0 |
|
Vigo, 2016 |
< 12 maanden |
6 maanden |
178 |
0 |
|
< 12 maanden |
6 maanden |
LR BRUE: 16 HR BRUE: 33 |
0 0 |
|
|
Ramgopal, 2019 |
< 12 maanden |
6 maanden |
LR BRUE: 70 HR BRUE: 256 |
LR: 0 HR: 1 |
|
Ari, 2019 |
< 12 maanden |
5 jaar |
LR BRUE: 150 |
0 |
|
DeLaroche, 2020 |
< 12 maanden |
n.r. |
HR BRUE: 88 |
0 |
|
Total |
|
|
3054 |
|
* LR = laagrisico; HR= hoogrisico; NR= niet gerapporteerd
Resultaten
Uitkomst: mortaliteit
Mortaliteit na BRUE/ALTE werd in 13 studies onderzocht. In totaal overleden 12/3054 (=0,4%) kinderen na BRUE/ALTE. Een Poisson-normaal model neemt tijd in acht, dit model geeft een geschatte mortaliteit van 1.8 post-event kinderen die overlijden per maand per 10.000 patiënten. Wanneer een gefixeerd tijdsinterval van 4 maanden wordt geselecteerd dan is het risico op overlijden 1 op 800 kinderen over een periode van 4 maanden. Om een indicatie te geven van het relatieve risico op overlijden na BRUE (of ALTE) werd een vergelijkende analyse gemaakt met het baselinerisico op overlijden van een populatie kinderen in de VS. Dit baselinerisico op overlijden is bij een gefixeerde tijdsperiode van 4 maanden 1 op 500 kinderen over een periode van 4 maanden. Wanneer voor neonatale sterfte (overlijden binnen 28 dagen) wordt gecorrigeerd dan is het risico 1 op 1200 kinderen over een periode van 4 maanden.
Uitkomstmaat: complicaties
De studie van Ramgopal (2019) onderzocht de incidentie van complicaties bij kinderen die werden geclassificeerd als hoog- of laagrisico BRUE. Van de 70 kinderen die werden geclassificeerd als laagrisico BRUE (n=256) hadden geen kinderen bij de initiële controle een complicatie en twee kinderen bij 6 maanden follow-up een complicatie: herhaling event (n=2; 2.9%) waarvan bij één kind ook nog obstructieve slaapapneu werd vastgesteld (n=1; 1.4%). Van de 256 kinderen die werden geclassificeerd als hoogrisico BRUE (n=256) werd bij 23 kinderen een ernstige complicatie geconstateerd bij de eerste controle. De volgende complicaties werden beschreven: herhaling event (n=12, 4.7%), trauma (n=4, 1.6%), infectie/sepsis (n=3, 1.2%), genetische of metabole afwijking (n=2, 0.8%), slaapapneu (n=2, 0.8%). Na 6 maanden follow-up werden bij 16 kinderen (5.5%) ernstige complicaties beschreven: plotseling overlijden (n=1, 0.4%), herhaling event (n=5, 2.0%), trauma (n=1, 0.4%), hydrocephalus (n=1, 0.4%), genetische of metabole afwijking (n=1, 0.4%), koortsklachten (n=2, 0.8%), subglottische stenose (n=1, 0.4%), Munchhausen bij proxy syndroom (n=1, 0.4%) en slaapapneu (n=1, 0.4%). Het relatieve risico op het krijgen van een complicatie tussen de laag- en hoogrisico groep BRUE verschilt niet tussen beide groepen (2/70 versus 23/256; RR=0.32; 95%BI= [0.08- 1.32]; p=0.11). Alle kinderen die kwamen te overlijden of met ernstige morbiditeit, werden correct geclassificeerd als hoogrisico BRUE, kinderen met laagrisico BRUE waren ook daadwerkelijk laagrisico.
De studie van DeLaroche (2020) onderzocht hoogrisico BRUE geclassificeerde kinderen in een retrospectief cohortonderzoek. De volgende uitkomsten werden meegenomen: mortaliteit en serieuze onderliggende pathologie. Er zijn in de follow-up geen kinderen overleden. In totaal werden bij 4 patiënten ernstige onderliggende diagnoses geïdentificeerd tijdens hun indexbezoek, 9 patiënten hadden terugkerende voorvallen tijdens ziekenhuisopname, en 2 patiënten werden opnieuw opgenomen voor een BRUE binnen 90 dagen na het indexbezoek.
Ontwikkelingsstoornissen na 5 jaar
De studie van Ari (2019) onderzocht de uitkomsten van kinderen die werden geclassificeerd als laagrisico BRUE over een periode van 5 jaar. Alle laagrisico BRUE geclassificeerde kinderen leefden bij 5 jaar follow-up. Van de 87 gevolgde kinderen had 1 kind (1,1%) een globale ontwikkelingsachterstand, 12 (13,8%) hadden een spraak- taalachterstand, geen kind had een achterstand in motorische ontwikkeling (0), drie kinderen (3.5%) hadden kenmerken van een autisme spectrum en 71 kinderen (81.6%) vertoonden een normale ontwikkeling.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):
Wat zijn de uitkomsten na risicoclassificatie BRUE (laag/ hoog)?
P: kinderen die zich presenteren met een ogenschijnlijk levensbedreigend event;
I: risicoclassificatie BRUE;
C: inschatting behandelend arts;
O: klinische follow-up na hoog en laag risico BRUE voor mortaliteit, ernstige onderliggende pathologie.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte sensitiviteit en negatief voorspellende waarde voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten, omdat deze de voorkeur hebben bij het uitsluiten van aandoeningen die niet gemist mogen worden. Specificiteit en positief voorspellende waarde zijn voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) en de Cochrane Library (via Wiley) is op 14 mei 2020 met relevante zoektermen gezocht. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 456 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: studie met kinderen die een ALTE of BRUE hebben doorgemaakt, relevante uitkomstmaat gerapporteerd, primair observationeel (cohort)onderzoek. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 45 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 40 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en 5 studies definitief geselecteerd.
De term ALTE is geïntroduceerd eind jaren tachtig en behelsde kinderen die een ogenschijnlijk bedreigend incident hadden meegemaakt. Onder ALTE vallen veel meer kinderen dan onder BRUE, hetgeen eigenlijk een subset van ALTE is. Bij ALTE werden ook kinderen meegenomen die tussen 1 en 2 jaar oud waren, kinderen die nog symptomen hadden bij presentatie en kinderen waarvan na anamnese en lichamelijk onderzoek een (waarschijnlijkheids)diagnose te stellen was. De meeste literatuur bevat evidentie over uitkomst bij ALTE, hetgeen niet altijd toe te passen is op BRUE. De werkgroep heeft deze literatuur wel meegenomen indien het mogelijk was bij het bestuderen van het onderzoek enige uitspraken te doen over BRUE. Hierbij is belangrijk om te beseffen dat indien een studie beschrijft dat beleid veilig is bij ALTE, dit de hypothese van veiligheid bij BRUE zal versterken.
Referenties
- Al-Kindy HA, Gélinas JF, Hatzakis G, Côté A. Risk factors for extreme events in infants hospitalized for apparent life-threatening events. J Pediatr. 2009;154(3):332–337.e3372. doi:10.1016/j.jpeds.2008.08.051.
- Altman RL, Brand DA, Forman S, Kutscher ML, Lowenthal DB, Franke KA, et al. Abusive head injury as a cause of apparent life-threatening events in infancy. Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157:1011-5.
- Ari A, Atias Y, Amir J. Long-Term Follow-Up of Infants After a Brief Resolved Unexplained Event-Related Hospitalization. Pediatr Emerg Care. 2019;35(11):765-768. doi:10.1097/PEC.0000000000001816.
- Bonkowsky JL, Guenther E, Filloux FM, Srivastava R. Death, child abuse,and adverse neurological outcome of infants after an apparent lifethreatening event. Pediatrics 2008;122:125-31.
- Brand DA, Fazzari MJ. Risk of Death in Infants Who Have Experienced a Brief Resolved Unexplained Event: A Meta-Analysis. J Pediatr. 2018;197:63‐67. doi:10.1016/j.jpeds.2017.12.028.
- Claudius I, Keens T. Do all infants with apparent life-threatening events need to be admitted? [published correction appears in Pediatrics. 2007 Jun;119(6):1270]. Pediatrics. 2007;119(4):679–683. doi:10.1542/peds.2006-2549.
- Colombo M, Katz ES, Bosco A, Melzi ML, Nosetti L. Brief resolved unexplained events: Retrospective validation of diagnostic criteria and risk stratification. Pediatr Pulmonol. 2019;54(1):61-65. doi:10.1002/ppul.24195.
- Davies F, Gupta R. Apparent life threatening events in infants presenting to an emergency department. Emerg Med J. 2002;19(1):11–16. doi:10.1136/emj.19.1.11.
- DeLaroche AM, Haddad R, Farooqi A, Sapién RE, Tieder JS. Outcome Prediction of Higher-Risk Brief Resolved Unexplained Events. Hosp Pediatr. 2020;10(4):303-310. doi:10.1542/hpeds.2019-0195.
- Gray C, Davies F, Molyneux E. Apparent life-threatening events presenting to a pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care. 1999;15(3):195–199. doi:10.1097/00006565-199906000-00009.Horne RS, Nixon GM. The role of physiological studies and apnoea monitoring in infants. Paediatr Respir Rev. 2014;15(4):312-318. doi:10.1016/j.prrv.2014.09.007.
- Kant S, Fisher JD, Nelson DG, Khan S. Mortality after discharge in clinically stable infants admitted with a first-time apparent life-threatening event. Am J Emerg Med. 2013;31(4):730–733. doi:10.1016/j.ajem.2013.01.002.
- Mittal MK, Sun G, Baren JM. A clinical decision rule to identify infants with apparent life-threatening event who can be safely discharged from the emergency department. Pediatr Emerg Care 2012;28:599-605.
- Parker K, Pitetti R. Mortality and child abuse in children presenting with apparent life-threatening events. Pediatr Emerg Care. 2011;27(7):591–595. doi:10.1097/PEC.0b013e3182225563.
- Poets CF, Samuels MP, Noyes JP, et al. Home event recordings of oxygenation, breathing movements, and heart rate and rhythm in infants with recurrent life-threatening events. J Pediatr. 1993;123(5):693-701. doi:10.1016/s0022-3476(05)80842-x.
- Ramgopal S, Soung J, Pitetti RD. Brief Resolved Unexplained Events: Analysis of an Apparent Life Threatening Event Database. Acad Pediatr. 2019;19(8):963-968. doi:10.1016/j.acap.2019.08.001.
- Silvestri JM. Indications for home apnea monitoring (or not). Clin Perinatol. 2009;36(1):87-99. doi:10.1016/j.clp.2008.09.012.
- Steiman B, Watemberg N. Apparent Life-Threatening Events: Patients' Health Status at 5 Years of Age. Isr Med Assoc J. 2015;17(11):673–677.
- Tal Y, Tirosh E, Even L, Jaffe M. A comparison of the yield of a 24 h versus 72 h hospital evaluation in infants with apparent life-threatening events. Eur J Pediatr. 1999;158(11):954. doi:10.1007/s004310051255.
- Tieder JS, Altman RL, Bonkowsky JL, et al Management of apparent life-threatening events in infants: a systematic review. J Pediatr. 2013;163(1):94–99, e91–e96.
- Vigo A, Balagna R, Brazzi L, et al. Apparent Life-Threatening Events: Helping Infants Help Themselves. Pediatr Emerg Care. 2018;34(8):545–551. doi:10.1097/PEC.0000000000000811.
Evidence tabellen
Evidence table for systematic reviews (randomized controlled trials and non-randomized observational studies (cohort studies, case-control studies, case series)1
Research question: Wat is de waarde van de risicoclassificatie BRUE (ALTE) met betrekking tot het krijgen van een recidief event of dat een incident wordt verklaard door een ernstige onderliggende aandoening?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Determinant (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Brand, 2017 |
Study:
A: Gray, 1999 B: Tal, 1999 C: Davies, 2002 D: Altman, 2003 E: Claudius and Keens, 2007 F: Bonkowsky, 2008 G: Al-Kindy, 2009 H: Parker and Pitetti, 2011 I:Mittal, 2012 J: Kant, 2013 K: Steiman and Watemberg, 2015 L:Vigo, 2016 M: Colombo, 2019 N: Ramgopal, 2019 O: Ari, 2019 P: DeLaroche, 2020 |
Inclusion criteria: Guided by the reporting recommendations of the PRISMA group,8 we began by considering the 55 articles included in a previously published comprehensive review of the literature on the management of ALTEs from 1970 through 2011 and a subsequent update through 2014. This search returned 53 articles having at least 1 of the following terms in the title or abstract: apparent life-threating event, ALTE, brief resolved unexplained event, or BRUE. |
Describe intervention (treatment/procedure/test): Given the different definitions of ALTE and BRUE, a risk estimate derived from the ALTE literature must be adjusted when applied to BRUE patients. Because the BRUE population comprises a relatively benign subset of all ALTEs—most patients with serious conditions, such as sepsis or child abuse, would be excluded—the derived estimate will tend to overestimate mortality after a BRUE. This effect will be magnified when the estimate is applied to lower-risk BRUE patients who, in turn, comprise a relatively benign subset of all BRUEs. It follows that the mortality estimate derived from the metaanalysis must be regarded as an upper bound on the actual probability of death after an event classified as a lower-risk BRUE. |
Describe control (treatment/ procedure/test):
Mortality |
Length of follow-up: A: 18 mo B: 12 mo C: 6 mo D: 3 y E: 1 wk F: 2.5y G: 12 mo H: 12 mo I: 12 mo J: 12 mo K: 4 wk L: 6 mo M: 5y mo N: 6 mo O: 60 days P: 5 y Q: 6 mo R: NR
)
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
|
The low post-BRUE risk of death estimated from this metaanalysis justifies the return-home approach advocated in the 2016 AAP guideline for patients assessed as low risk. It may reassure parents to know that, in spite of their understandable fears, the occurrence of a BRUE should not, in itself, be construed as a warning sign that their baby faces a continuing danger. Instead, the evidence indicates that their child’s risk is about the same as the baseline risk of death in the overall population during the first year of life |
Notes:
- Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures.
- Provide data per treatment group on the most important prognostic factors ((potential) confounder).
- For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls.
- For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounding.
Table of quality assessment
Based on AMSTAR checklist (Shea, 2007; BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher, 2009; PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/unclear/notapplicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/no/unclear |
|
Brand 2018 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Not applicable |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
- Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined.
- Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched.
- Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons.
- Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported.
- Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs).
- Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table et cetera).
- Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (for example Chi-square, I2)?
- An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (for example funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (for example Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
- Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.
Exclusietabel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Burgmann, 2020 |
Voldoet niet aan PICO-criteria |
|
Oglesbee, 2019 |
Geen primair onderzoek. |
|
Tieder, 2013 |
Geen primair onderzoek. |
|
Kaji, 2018 |
Rapporteert niet over relevante uitkomstmaten. |
|
Tieder, 2018 |
Geen primair onderzoek. |
|
Meyer, 2018 |
Voldoet niet aan PICO-criteria. |
|
McFarlin, 2018 |
Voldoet niet aan PICO-criteria. |
|
Ueda, 2017 |
Rapporteert niet over relevante uitkomstmaten. |
|
Poets, 2012 |
Voldoet niet aan de PICO-criteria |
|
Piumelli, 2017 |
Geen primair onderzoek. |
|
Monti, 2017 |
Voldoet niet aan PICO-criteria. |
|
Herlenius, 2017 |
Geen primair onderzoek. |
|
Arane, 2017 |
Geen primair onderzoek. |
|
Wickam, 2016 |
Geen primair onderzoek. |
|
Sahewalla, 2016 |
Geen primair onderzoek. |
|
Sahoria, 2014 |
Geen primair onderzoek. |
|
Kant, 2013 |
Opgenomen in Brand (2018) |
|
Poets, 2012 |
Voldoet niet aan PICO-criteria. |
|
Mittal, 2012 |
Opgenomen in Brand (2018) |
|
Doshi, 2012 |
Voldoet niet aan PICO-criteria. |
|
Das Romaneli, 2012 |
Geen systematisch literatuuronderzoek. |
|
Berkowitz, 2012 |
Voldoet niet aan selectiecriteria: case report studie (n=1) |
|
Parker, 2011 |
Opgenomen in Brand (2018) |
|
Weiss, 2010 |
Voldoet niet aan PICO-criteria. |
|
Bozetti, 2010 |
Geen primair onderzoek: opinie paper. |
|
Al-Kindy, 2009 |
Opgenomen in Brand (2018) |
|
Vellody, 2008 |
Voldoet niet aan PICO-criteria. |
|
Silvestri, 2008 |
Voldoet niet aan PICO-criteria. |
|
Mikel, 2008 |
Voldoet niet aan PICO-criteria. |
|
Bonkowsky, 2008 |
Opgenomen in Brand (2018) |
|
Warren, 2007 |
Geen primair onderzoek. |
|
Shah, 2007 |
Geen primair onderzoek. |
|
Goldberg, 2007 |
Geen primair onderzoek. |
|
Edner, 2007 |
Voldoet niet aan PICO-criteria. |
|
Claudius, 2007 |
Opgenomen in Brand (2018) |
|
Tirosh, 2006 |
Voldoet niet aan PICO-criteria. |
|
Kiechl-Kohlendorfer, 2008 |
Voldoet niet aan PICO-criteria. |
|
Hall, 2005 |
Geen primair onderzoek. |
|
DeWolfe, 2005 |
Geen systematisch literatuuronderzoek. |
|
Kahn, 2004 |
Geen primair onderzoek. |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 11-03-2021
Laatst geautoriseerd : 11-03-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
|
Module[1] |
Regiehouder(s)[2] |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3] |
Frequentie van beoordeling op actualiteit[4] |
Wie houdt er toezicht op actualiteit[5] |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6] |
|
Uitkomsten BRUE |
NVK |
2020 |
2025 |
Elke 5 jaar |
NVK |
Nieuwe literatuur |
[1] Naam van de module
[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)
[3] Maximaal na vijf jaar
[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar
[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft
[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:
- Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
- Stichting Kind en Ziekenhuis
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2018 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen die een BRUE doormaken.
Werkgroep
- Dr. B.A. (Ben) Semmekrot, kinderarts-neonatoloog, werkzaam in het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis (CWZ), Nijmegen (voorzitter), NVK
- Dr. T.P. (Tim) Kelder, AIOS kindergeneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), Leiden, NVK
- Dr. A.C. (Adèle) Engelberts, kinderarts, Zuyderland Medisch centrum, Sittard/Geleen, NVK
- Drs. M.M. Cohen, spoedeisende hulp arts, regionale ambulance voorziening Hollands Midden, Leiden, NVSHA
- Drs. Eva Schmidt-Cnossen, senior projectmanager, Stichting Kind en Ziekenhuis, Utrecht
Met ondersteuning van
- Dr. W.J. (Wouter) Harmsen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenwerkzaamheden |
Gemelde belangen |
Actie |
|
Semmekrot |
Kinderarts bij de Vakgroep Kindergeneeskunde van het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen |
Bestuurslid Landelijke Werkgroep Wiegendood, onbetaald |
Geen |
Geen actie. |
|
Kelder |
AIOS kindergeneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum |
Geen |
Geen |
Geen actie. |
|
Engelberts |
Kinderarts, Zuyderland Medisch Centrum locatie Sittard/Geleen |
Bestuurslid Landelijke Werkgroep Wiegendood, onbetaald Bestuurslid NSCK, onbetaald |
Geen |
Geen actie. |
|
Cohen |
SEH arts KNMG |
Incidenteel: instructeur APLS (vrijwilligers bijdrage), Instructeur PSA ( in werktijd UMC), Instructeur ABCDE cursus ( in werk tijd UMC) , Instructeur Expert College (betaald) , Instructeur startclass (betaald) |
Geen |
Geen actie. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van patiëntvertegenwoordigers van verschillende patiëntverenigingen voor de Invitational conference. Het verslag hiervan is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie per module ook ‘Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)’. De conceptrichtlijn wordt tevens ter commentaar voorgelegd aan de betrokken patiëntenverenigingen.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep de knelpunten rondom de zorg voor kinderen die zich presenteren met een BRUE. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door patiëntenverenigingen tijdens de schriftelijke Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlage. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.
Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.