Determinanten BRUE
Uitgangsvraag
Welke determinanten kenmerken een kind met een Brief Resolved Unexplained Event (BRUE)?
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
- Welke determinanten kernmerken de laagrisicopopulatie waarbij het zeer onwaarschijnlijk is dat er sprake is van terugkerend event of dat een (ernstige) onderliggende aandoening het event heeft veroorzaakt?
- Welke determinanten kenmerken de hoogrisicopopulatie waarbij er een verhoogd risico bestaat op een recidief incident of dat een (ernstige) onderliggende aandoening het event heeft veroorzaakt?
Aanbeveling
Classificeer kinderen die zich na een BRUE melden als laagrisico wanneer zij aan de strikte definitie van een BRUE voldoen en aan alle onderstaande kenmerken:
- leeftijd > 60 dagen;
- geboorteleeftijd ≥ 32 weken en postconceptionele leeftijd: ≥ 45 weken;
- eerste BRUE (geen eerder doorgemaakte BRUE);
- geen reanimatie uitgevoerd door experts;
- geen bijzonderheden in de familie anamnese (onder andere SIDS, LQTS of aandoeningen die als zodanig kunnen presenteren).
Classificeer kinderen die zich na een BRUE melden als hoogrisico wanneer zij niet aan bovenstaande kenmerken voldoen.
Maak voor de classificatie eventueel gebruik van het stroomschema.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
De literatuuranalyse laat een lage tot zeer lage bewijskracht zien. Toch zijn er enkele aanwijzingen voor determinanten die onderscheid kunnen maken tussen de hoog- en laagrisico populatie BRUE. De volgende determinanten werden gevonden voor slechte uitkomsten na BRUE: postconceptionele leeftijd, prematuriteit (< 37 weken), en afwijkende familieanamnese met name voor wiegendood / SIDS en LQTS. Deze bevindingen komen terug in de AAP-richtlijn BRUE.
Hoewel er alleen onderzocht is dat een familieanamnese voor plotse dood een verhoogd risico geeft, lijkt het verstandig dit breder te trekken naar anamnestische aanwijzingen voor familiaire aandoeningen in een 1e of 2e graad familielid, die zich op jonge leeftijd kunnen presenteren met een levensbedreigend event. Hierbij wordt verstaan: plotselinge dood onder de leeftijd 35 jaar (ook door onverklaard ongeluk of verdrinking), LQTS, levensbedreigende aritmieën en overige ernstige onverklaarde incidenten.
Het blijkt dat de determinanten reanimatie door ouders/verzorgers en duur van het incident in de praktijk niet goed bruikbaar zijn. Dit ligt ook in de lijn der verwachtingen: ongetrainde omstanders kunnen moeilijk de noodzaak tot reanimatie inschatten bij jonge zuigelingen. Reanimatie zegt in dat geval iets over de perceptie over de toestand van het kind, maar de noodzaak daartoe is niet objectiveerbaar. Daarnaast is de definitie van reanimatie niet altijd duidelijk, en is niet bekend of deze adequaat werd uitgevoerd of niet.
Eenzelfde bezwaar geldt ook voor het inschatten van de tijd dat een event duurt. Per definitie is een BRUE niet langer dan 1 minuut, maar onder stressvolle omstandigheden is een tijdsinschatting lastig. Er is geen aanwijzing dat een ruimere inschatting een hoger risico inhoudt, maar het is verstandig in deze de AAP definitie te hanteren.
De AAP-richtlijn BRUE vult literatuur conclusies aan met expert opinie en definieert een laagrisico groep BRUE, die veilig naar huis kan worden ontslagen, met de volgende 7 karakteristieken: leeftijd (> 60 dagen), prematuriteit (≥32 weken), postconceptionele leeftijd (≥45 weken), eerste BRUE (geen eerder doorgemaakte BRUE), geen reanimatie uitgevoerd door experts, geen afwijkende anamnese en geen afwijkend lichamelijk onderzoek (zie tabel, lichamelijk onderzoek). Vanuit de werkgroep “herziening NVK richtlijn ALTE” is besloten deze criteria over te nemen, om de volgende redenen:
- Het hier beschreven literatuuronderzoek onderbouwt grotendeels de door de AAP gehanteerde criteria.
- Daar waar wetenschappelijk bewijs ontbreekt of van matige kwaliteit is, wordt gekozen voor een “defensief/voorzichtig” beleid; en
- Mondiaal eenduidige terminologie, classificatie en beleid zorgt voor de mogelijkheid tot vergelijkend onderzoek.
Onderbouwing
Achtergrond
Aan de hand van de BRUE-criteria is het mogelijk om kinderen met een acuut incident in te delen in een laag- of hoogrisicopopulatie, die de kans op herhaling en/of onderliggend lijden weerspiegelt. Kinderen in de laagrisicogroep kunnen veilig naar huis ontslagen worden zonder of na beperkt aanvullend onderzoek. De ouders van deze kinderen kunnen gerustgesteld worden en follow-up op korte termijn kan poliklinisch dan wel door de huisarts na afstemming plaatsvinden. Bij kinderen in de hoogrisicogroep wordt het beleid opgesteld aan de hand van de differentiaal-diagnose op grond van de bevindingen bij presentatie. In deze module worden determinanten beschreven die de laag- en hoogrisicopopulatie kenmerken.
Conclusies
|
Laag GRADE |
De volgende determinanten zijn mogelijke voorspellers voor slechte uitkomsten bij kinderen die zich presenteren met BRUE:
Bronnen: (Claudius, 2007; Al-Kindy, 2009; Mittal, 2012; Monti, 2017 DeLaroche, 2020) |
|
Zeer laag GRADE |
Het is onzeker of de volgende determinanten voorspellers zijn voor slechte uitkomsten bij kinderen die zich presenteren met BRUE:
Bronnen: (Claudius, 2007; Al-Kindy, 2009) |
|
Zeer laag GRADE |
Het is niet aangetoond dat de hoog risicopopulatie BRUE een hogere recidief kans heeft.
Bronnen: (Colombo, 2019) |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
De studie van Zwemer (2017) beschrijft een systematisch literatuuronderzoek naar determinanten die de kans op herhaling en/of onderliggend lijden voorspellen. De studie is een update van een eerder uitgevoerde literatuurstudie van Tieder (2013) en dekt de literatuur van 2006 tot september 2016. De volgende studies opgenomen in Zwemer (2017) voldeden aan de inclusiecriteria: Al-Kindy (2009), Claudius (2007), Colombo (2019) en Mittal (2012). Het systematisch literatuuronderzoek van Zwemer (2017) werd aangevuld met de volgende studies, gepubliceerd na september 2016: Ueda (2017) en DeLaroche (2020). De resultaten van de individuele studies konden niet worden gepoold door de heterogeniteit in de statistische analyses en zullen daarom per studie worden beschreven.
Al-Kindy (2009) beschrijft een retrospectief onderzoek naar determinanten die wijzen op hoog-risico groep ALTE bij een cohort kinderen die een ALTE hebben doorgemaakt tussen 1996 en 2006 en zich presenteren op de spoedeisende hulp van een tertiair ziekenhuis. In totaal werden 625 kinderen (< 1 jaar) geïncludeerd. Individuele determinanten werden onderzocht in kinderen met en zonder extreem event na ALTE; gedefinieerd als centrale apneu > 30 sec; bradycardie > 10 sec; desaturatie > 10 sec met zuurstof saturatie waarden < 80%. Kinderen werden voor een periode van 1 maand gemonitord. De volgende voor de werkgroep relevante determinanten werden onderzocht: postconceptionele leeftijd (< 43 weken) en prematuriteit (< 37 weken).
Claudius (2007) beschrijft een prospectief cohortonderzoek waarin determinanten worden onderzocht die de laag- of hoogrisicogroep BRUE onderscheiden en daarmee kinderen identificeren die veilig naar huis kunnen worden ontslagen of opgenomen moeten worden in het ziekenhuis. De studie van Claudius (2007) includeert kinderen met een leeftijd < 12 maanden die zich na ALTE presenteren op de spoedeisende hulp van een tertiair ziekenhuis. De inclusieperiode was 3 jaar. Alle patiënten werden voor een periode van 24 maanden gevolgd. Tijdens de inclusieperiode werden 59 kinderen geïncludeerd. In totaal werden 8 patiënten (14%) beoordeeld als hoogrisico ALTE. Claudius (2007) vergelijkt patiëntkarakteristieken tussen de laag- en hoogrisicogroep. De volgende, voor de werkgroep relevante determinanten werden meegenomen in univariate analyses: prematuriteit (zwangerschapsduur tussen 30 en 37 weken), eerdere ALTE's, leeftijd van de patiënt, duur van de ALTE en meerdere ALTE’s binnen 24h.
Colombo (2019) beschrijft een cohortonderzoek waarin de BRUE-criteria retrospectief zijn toegepast op een ALTE-cohort. Alle kinderen na ALTE (periode van 2006 tot 2016) werden beoordeeld aan de hand van de nieuwe BRUE-criteria, opgesteld door de American Academy of Pediatrics (AAP)-Subcommittee. Kinderen werden geclassificeerd volgens BRUE-criteria (hoog- en laagrisico BRUE) en gevolgd voor een periode van minimaal 6 maanden. In totaal werden 16 kinderen aangemerkt als laagrisico BRUE en 33 als hoogrisico BRUE. De volgende voor de werkgroep relevante determinant werd geanalyseerd in de laag- en hoogrisico BRUE groep: een eerder doorgemaakt BRUE-event.
Mittal (2012) beschrijft een prospectief cohortonderzoek waarin de voorspellende waarde van determinanten wordt onderzocht die de laag- of hoogrisicogroep BRUE onderscheiden. Hiermee worden kinderen geïdentificeerd die veilig naar huis kunnen worden ontslagen of kinderen bij wie vervolginterventies of hospitalisatie noodzakelijk zijn. De studie van Mittal (2012) includeert kinderen die zich op de SEH presenteren met een ALTE. In totaal werden over een periode van 20 maanden 342 kinderen (< 12 maanden) met ALTE geïncludeerd. De uitkomstmaten waren hospitalisatie met interventie, ontslag naar huis, herhaling event en/of onderliggend lijden. Mittal (2012) maakt gebruik van een logistische regressieanalyse om de voorspellende waarden van de volgende, voor de werkgroep relevante, determinanten te onderzoeken: prematuriteit, lichamelijk onderzoek, bovenste luchtweginfectie (binnen 24h), verstikkingsverschijnselen tijdens ALTE.
DeLaroche (2020) onderzocht retrospectief een cohort kinderen dat werd opgenomen in een tertiair kinderziekenhuis. In totaal werden 88 van de 3325 opgenomen kinderen geclassificeerd als hoogrisico BRUE (3%). Kinderen werden beoordeeld aan de hand van de nieuwe BRUE-criteria opgesteld door de AAP-Subcommittee. De volgende voor de werkgroep relevante determinanten werden geanalyseerd in de hoogrisico BRUE-groep: prematuur (< 37weken), eerder doorgemaakt event en de tijdsduur van het event.
Resultaten per determinant
Postconceptionele leeftijd
Claudius (2007) onderzocht het verschil in percentage kinderen met een leeftijd < 1 maand tussen de hoog- en laagrisico ALTE-groep. Het percentage kinderen < 1 maand in de hoogrisico groep (hospitalisatie noodzakelijk) was 62.5% en in de laagrisico groep (naar huis) 35.5% (OR= 3.3; p=0.127), geen significant verschil tussen beide groepen. Indien kinderen met het criterium ‘leeftijd’ onder 1 maand of meerdere doorgemaakte events in de 24 uur na opname, als hoogrisico werden beschouwd, was er een sensitiviteit van 100 % in deze kleine groep.
In de studie van Al-Kindy (2013) werd onderzocht of een postconceptionele leeftijd (< 43 weken) een voorspeller is voor hoogrisico ALTE, en daarmee kinderen na ALTE kan identificeren die een extreem event krijgen (gedefinieerd als centrale apneu > 30 sec; bradycardie > 10 sec; desaturatie > 10 sec met zuurstofsaturatie waarden < 80%). Postconceptionele leeftijd (< 43 weken) was een significante voorspeller voor extreme events na ALTE (RR= 5.2 [95%BI= (2.6; 10.3); p< 0.0001).
Prematuriteit
Claudius (2007) onderzocht het verschil in percentage premature kinderen (geboorteleeftijd: 30-37 weken) tussen de hoog- en laagrisico ALTE groep. Het percentage (ex)- prematuren in de hoogrisicogroep (hospitalisatie noodzakelijk) was 37.5% en in de laagrisico groep (naar huis) 3.9% (OR= 4; p=0.009).
Met een logistisch regressiemodel werd in de studie van Mittal (2012) onderzocht of prematuriteit (< 37 weken) een voorspeller is voor hoogrisico ALTE, en of dit criterium kinderen na ALTE kan identificeren die aanvullende medische interventies nodig hebben. Prematuriteit was een significante voorspeller voor aanvullende medische interventies (OR= 4.5 [95%BI= [2.0; 9.9]; p=0.0002).
In de studie van Al-Kindy (2013) werd eveneens onderzocht of prematuriteit een voorspeller is voor hoogrisico ALTE, en daarmee kinderen na ALTE kan identificeren die een extreem event krijgen. Prematuriteit (< 37 weken) was een significante voorspeller voor extreme events (gedefinieerd als centrale apneu >30 sec; bradycardie > 10 sec; desaturatie >10 sec met zuurstofsaturatie waarden <80%) na ALTE (RR= 6.3 [95%BI= [3.6; 11.0]; p< 0.0001).
DeLaroche (2020) onderzocht in de hoogrisico BRUE groep het percentage premature kinderen. In totaal werden 88 kinderen geclassificeerd als hoogrisico BRUE, waarvan 7 kinderen prematuur (7/88= 8,0%). Prematuriteit was geen significante voorspeller voor een serieuze onderliggende pathologie (OR= 4.34 [95%BI= [0.39; 48.28]).
Eerder doorgemaakt BRUE-event
Claudius (2007) onderzocht het verschil in percentage kinderen dat eerder een ALTE doormaakte, tussen de hoog- en laagrisico ALTE groep. Het percentage kinderen dat eerder een ALTE doorgemaakte was in de hoogrisicogroep (hospitalisatie noodzakelijk) 12.5% en in de laagrisico groep (naar huis) 11.8% (OR= 1.1; p=0.952), geen significant verschil tussen beide groepen.
De studie van Colombo (2019) onderzocht in de hoogrisico BRUE groep (n=33), het percentage kinderen dat een eerder event hadden doorgemaakt. Van de 33 kinderen in de hoogrisico BRUE groep hadden 4 kinderen (=12,2%) een eerdere hoogrisico BRUE doorgemaakt en 2 kinderen (=6,1%) een laagrisico BRUE. Er is niet getest op statistische significantie tussen beide groepen.
DeLaroche (2020) onderzocht in de hoogrisico BRUE groep het percentage kinderen met een eerder doorgemaakt BRUE-event. In totaal werden 88 kinderen geclassificeerd als hoogrisico BRUE, waarvan er 6 (6/88= 7,0%) een eerdere BRUE doormaakten. Een eerder doorgemaakt event was geen significante voorspeller voor een serieuze onderliggende pathologie (OR= 1.15 [95%BI= [0.16; 8.58]).
Reanimatie door ouders/ verzorgers
Claudius (2007) onderzocht het verschil in percentage kinderen dat door ouders/verzorgers werd gereanimeerd tussen de hoog- en laagrisico ALTE groep. Het percentage kinderen dat gereanimeerd werd door aanwezigen tijdens het event in de hoogrisicogroep (hospitalisatie noodzakelijk) was 12.5% en in de laagrisico groep (naar huis) 11.8% (OR= 1.07; p=0.952), geen significant verschil tussen beide groepen.
Determinant: anamnese
De studie van Monti (2017) onderzocht middels een logistische regressie analyse de risicofactoren op het voorspellen van ALTE. Een positieve familiegeschiedenis van SIDS (Sudden Infant Death Syndrome) en Long QT syndroom was een significante voorspeller voor een ALTE (OR= 12.61 [1.39; 115.73]; p= 0.025).
Determinant: tijdsduur event
Claudius (2007) onderzocht het verschil in percentage kinderen waarbij ALTE langer duurde dan één minuut tussen de hoog- en laagrisico ALTE-groep. Het percentage kinderen waarbij de ALTE langer duurde dan één minuut in de hoog risicogroep (hospitalisatie noodzakelijk) was 25% en in de laag risico groep (naar huis) 54.9% (OR= 0.134; p=0.27), geen significant verschil tussen beide groepen.
DeLaroche (2020) wijkt af van de AAP criteria omdat kinderen bij wie het incident langer dan 1 minuut duurde, niet geëxcludeerd werden maar als hoogrisico BRUE werden aangemerkt. Dit is waarschijnlijk ingegeven doordat de AAP in de guideline het tijdscriterium “brief” niet altijd consequent hanteert. In de flowchart behorend bij het artikel wordt een duur langer dan een minuut ook als hoogrisico geclassificeerd terwijl het in de definitie tot uitsluiten zou moeten leiden. In totaal werden 88 kinderen geclassificeerd als hoogrisico BRUE. Hiervan werden 36/88 (= 41%) kinderen gereanimeerd door een zorgprofessional. De tijdsduur van het event (≥ 1minuut) was geen significante voorspeller voor een serieuze onderliggende pathologie (OR= 1.47 [95%BI= [0.20; 10.95]).
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):
P: kinderen die zich presenteren met een ogenschijnlijk levensbedreigend event;
I: aanwezigheid van determinant: postconceptionele leeftijd, prematuur, eerder doorgemaakt event, reanimatie door ouders, familie anamnese, tijdsduur event;
C: afwezigheid van determinant;
O: verhoogd risico op een recidief event of onderliggende ernstige aandoening.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) en de Cochrane Library (via Wiley)] is op 14 mei 2020 met relevante zoektermen gezocht. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 509 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: kinderen die een BRUE of ALTE hebben doorgemaakt, relevante risicofactoren hebben beschreven, primair onderzoek. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 40 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 33 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en 7 studies definitief geselecteerd.
Resultaten
In totaal zijn 6 onderzoeken opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabellen.
Referenties
- Al-Kindy HA, Gélinas JF, Hatzakis G, Côté A. Risk factors for extreme events in infants hospitalized for apparent life-threatening events. J Pediatr. 2009;154(3):332–337.e3372. doi:10.1016/j.jpeds.2008.08.051.
- Claudius I, Keens T. Do all infants with apparent life-threatening events need to be admitted? [published correction appears in Pediatrics. 2007 Jun;119(6):1270]. Pediatrics. 2007;119(4):679–683. doi:10.1542/peds.2006-2549.
- Colombo M, Katz ES, Bosco A, Melzi ML, Nosetti L. Brief resolved unexplained events: Retrospective validation of diagnostic criteria and risk stratification. Pediatr Pulmonol. 2019;54(1):61-65. doi:10.1002/ppul.24195.
- DeLaroche AM, Haddad R, Farooqi A, Sapién RE, Tieder JS. Outcome Prediction of Higher-Risk Brief Resolved Unexplained Events. Hosp Pediatr. 2020;10(4):303-310. doi:10.1542/hpeds.2019-0195.
- Monti MC, Borrelli P, Nosetti L, et al. Incidence of apparent life-threatening events and post-neonatal risk factors. Acta Paediatr. 2017;106(2):204–210. doi:10.1111/apa.13391.
- Tieder JS, Altman RL, Bonkowsky JL, et al. Management of apparent life-threatening events in infants: a systematic review. J Pediatr. 2013;163(1):94–9.e96. oi:10.1016/j.jpeds.2012.12.086.
- Tieder JS, Bonkowsky JL, Etzel RA, et al. Brief Resolved Unexplained Events (Formerly Apparent Life-Threatening Events) and Evaluation of Lower-Risk Infants [published correction appears in Pediatrics. 2016 Aug;138(2):]. Pediatrics. 2016;137(5):e20160590. doi:10.1542/peds.2016-0590.
- Zwemer E, Claudius I, Tieder J. Update on the Evaluation and Management of Brief Resolved Unexplained Events (Previously Apparent Life-Threatening Events). Rev Recent Clin Trials. 2017;12(4):233–239. doi:10.2174/1574887112666170816150104.
Evidence tabellen
Research question: Welke determinanten karakteriseren de hoog en laag risico BRUE-groep
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Factors
|
Comparison / control (C) |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Zwemer. 2017
|
SR and meta-analysis of RCTs Literature search up to September 31 January 2016
A: Al-Kindy, 2009 B: Claudius, 2007 C: Colombo, 2019 D: Mittal, 2012 E: DeLaroche, 2020
Setting and Country: A: France, Switzerland and Belguim B: USA C: USA D: USA E: USA
Source of funding and conflicts of interest: 10 A: grants from the National Board and the National Dairy Council. B: Not stated C: No funding was secured for this study D: not stated. E: not stated.
No conflicts of interest were reported.
|
Inclusion criteria SR: All papers published between January 2006 and august 2016 with key words in title or abstract: ALTE apparent life threatening event, BRUE, Brief resolved Unexplained event.
Exclusion criteria SR: Case reports, opinion papers and articles clearly not related tot the topic.
type of intervention. Important patient characteristics at baseline: A: B: This was a secondary analysis of data from an Institutional Review Board approved 3-center prospective observational study performed between August 2009 and February 2012.10 All patients were aged#12 months and were brought to an ED with an ALTE, as defined by the National Institutes of Health’s 1986 consensus statement. C: retrospective observational analysis of hospitalized ALTE patients was combined with a prospective long-term follow-up questionnaire at a single center (San Gerardo Hospital of Monza, Italy) between January 2006 and December 2016. ATLE patients were identified by searching hospital discharge records for infants less than 1 year of age with specific ICD-9 codes including 799.82 ICD-9-CM or R68.13, ICD-10-CM (ALTE), 786.0 (dyspnoea and respiratory abnormalities), 786.09 (respiratory difficulties), 780.57 (unspecified sleep apnea), 782.5 (cyanosis), 782.61 (pallor), 786.03 (apnea), 780.2 (transient loss of consciousness), 779.89 (muscle hypertonia), and 781.3 (muscle hypotonia). D: This is a secondary analysis of a prospective, observational, cohort study, set in an urban, tertiary care, children’s hospital with an annual ED census of approximately 76 000, over a 20-month period from June 2006 to January 2008.3 We included infants younger than 1 year who met standard criteria for ALTE as per the NIH consensus statement and confirmed by the treating ED attending physician or pediatric emergency medicine fellow in the study, and excluded those with clear evidence of a definite disease entity at the time of ED presentation such as a febrile seizure or bronchiolitis. E: This retrospective study was approved by the institutional review board and conducted at a midwestern, inner-city, freestanding children’s hospital with a level 1 trauma center and ∼80 000 pediatric emergency department (ED) visits and 12 000 inpatient admissions annually. |
A: Postconceptional age < 43 weeks, prematurity, URI symptoms.
B: Prematurity, Age < 30 days, Multiple events, chest radiography was considered positive if the findings were reported by the radiologist as consistent with bacterial pneumonia or as possible bacterial pneumonia and the patient was treated. RSV and influenza testing modalities included enzyme immunoassay and polymerase chain reaction. Descriptive statistics were performed. C: Data included gender, age, ethnicity, length of stay, weight at the admission, vital signs, clinical examination at the admission, presence of previous events in clinical history, investigations performed (for example blood tests, chest X-ray, EEG, ECG, brain ultra-sound, brain MR, brain CT-scan) additional diagnosis, transfer, and total admission costs were also collected. The hospitalization expenditures of LR-BRUE patients were used to estimate the potential cost-savings if the AAP BRUE guidelines permitting the non-admission of LR-BRUE patients had been followed. D: Prematurity, abnormal physical exam, cyanotic colour change, absence URI symptoms. The primary outcome measure was recurrence of ALTE in the 4 weeks following discharge from the hospital, which was ascertained from the 4-week follow-up telephone interview. Pneumography was labelled abnormal in the presence of apnea (central or obstructive apnea for more than 20 seconds, bradycardia less than 60 beats per minute for >3 seconds, and oxygen desaturation less than 80% for >5 seconds) or GER (parameters assessed included the total number of reflux episodes, the number of reflux episodes lasting >5 minutes, duration of the longest reflux episode, and the reflux index (percentage of the entire record that esophageal pH was <4.0, reflux index >5% considered abnormal). 9,10,14 All studies were analysed using a standard software package and finally read and interpreted by a dedicated specialist. E: A BRUE was further classified as higher risk per the AAP CPG if there was documentation of the following: (1) age ,60 days, (2) gestational age ,32 weeks or gestational age of 32 to ,37 weeks with a postconceptual age of ,45 weeks, (3) CPR performed by a medical provider, (4) event lasted .1 minute, or (5) .1 event before ED evaluation.1,9 The results reported below focus on patients with a higher-risk BRUE. |
A: Adverse events, underlying pathology, death
B: Adverse events, underlying pathology, death
C: Adverse events, underlying pathology, death
D: Adverse events, underlying pathology, death
E: Adverse events, underlying pathology, death |
participants were no complete outcome data available: risk attrition/amount attrition?
A:
B: 1 week after discharge. Unclear risk.
C: 60 days. Unclear risk.
D: 4 weeks of follow-up after presentation. Loss to follow-up unclear.
E: Unclear. Loss to follow-up not reported
|
Outcome measure-1 Postconceptionele leeftijd A: RR= 5.2 [95%BI= (2.6; 10.3); p< 0.0001 B: OR= 3.3; p=0.127
Outcome measure-2 Prematuriteit A: RR= 6.3 [95%BI= [3.6; 11.0]; p< 0.0001 B: OR= 4; p=0.009 D: OR= 4.5 [95%BI= [2.0; 9.9]; p=0.0002 E: OR= 4.34 [95%BI= [0.39; 48.28]).
Outcome measure-3 Eerder doorgemaakt BRUE-event B: OR= 1.1; p=0.952 C: HR: 4 kinderen (=12,2%) LR: 2 kinderen (=6,1%) E: OR= 1.15 [95%BI= [0.16; 8.58])
Outcome measure-4 Reanimatie door ouders/ verzorgers C: OR= 1.07; p=0.952 Outcome mearure-5 Anamnese F: OR= 12,61 [1.39; 115.73]; p= 0,025
Outcome measure-6 Tijdsduur event C: OR= 0.134; p=0.27 E: OR= 1.47 [95%BI= [0.20; 10.95]
|
Facultative: Dissemination and implementation efforts are needed to facilitate guideline use across pediatric medicine, family medicine, emergency medicine, research, and patient/family communities.128 The following general approaches and a Web-based toolkit are proposed for the dissemination and implementation of this guideline. |
Table of quality assessment
Based on AMSTAR checklist (Shea, 2007; BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher, 2009; PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/unclear/not applicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/no/unclear |
|
Zwemer, 2017 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes (only description of individual calcium regimes is missing) |
Not applicable |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
- Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined.
- Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched.
- Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons.
- Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported.
- Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs).
- Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table et cetera).
- Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (for example Chi-square, I2)?
- An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (for example funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (for example Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
- Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Burgmann, 2020 |
Voldoet niet aan PICO-criteria |
|
Oglesbee, 2019 |
Geen primair onderzoek. |
|
Ramgopal, 2019a |
Voldoet niet aan PICO-criteria. |
|
Vigo, 2018 |
Voldoet niet aan PICO-criteria. |
|
Tieder, 2018 |
Geen primair onderzoek. |
|
Tate, 2018 |
Geen primair onderzoek. |
|
Stark, 2018 |
Voldoet niet aan PICO-criteria. |
|
Radovanovic, 2018 |
Voldoet niet aan PICO-criteria. |
|
Puls, 2018 |
Voldoet niet aan PICO-criteria. |
|
Pocivalnik, 2018 |
Voldoet niet aan de inclusiecriteria: case-serie (n=1). |
|
Nosett, 2018 |
Geen full-text beschikbaar. |
|
McFarlin |
Voldoet niet aan PICO-criteria. |
|
Marin, 2018 |
Geen primair onderzoek. |
|
Kondamundi, 2018 |
Geen primair onderzoek. |
|
Piumell, 2017 |
Geen primair onderzoek. |
|
Osman, 2017 |
Voldoet niet aan PICO-criteria. |
|
Miller, 2017 |
Voldoet niet aan PICO-criteria. |
|
Macchini, 2017 |
Voldoet niet aan PICO-criteria. |
|
Koijma,2017 |
Voldoet niet aan PICO-criteria. |
|
Irevall, 2017 |
Voldoet niet aan PICO-criteria. |
|
Hauk, 2017 |
Geen primair onderzoek. |
|
Hansen, 2017 |
Voldoet niet aan PICO-criteria. |
|
Duncan, 2017 |
Voldoet niet aan PICO-criteria. |
|
Meert, 2016 |
Voldoet niet aan PICO-criteria. |
|
Tieder, 2016 |
Geen primair onderzoek. |
|
Takano, 2016 |
Valt binnen de searchdatum van Zwemer 2017. |
|
Rabasco, 2016 |
Valt binnen de searchdatum van Zwemer 2017. |
|
Miyazaki, 2016 |
Valt binnen de searchdatum van Zwemer 2017. |
|
Nino, 2016 |
Valt binnen de searchdatum van Zwemer 2017. |
|
Kadivar, 2016 |
Valt binnen de searchdatum van Zwemer 2017. |
|
Doughty, 2016 |
Valt binnen de searchdatum van Zwemer 2017. |
|
Choi, 2016 |
Achtergrond informatie. |
|
Tieder, 2016 |
Achtergrond informatie. |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 11-03-2021
Laatst geautoriseerd : 11-03-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
|
Module[1] |
Regiehouder(s)[2] |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3] |
Frequentie van beoordeling op actualiteit[4] |
Wie houdt er toezicht op actualiteit[5] |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6] |
|
Determinanten BRUE |
NVK |
2020 |
2025 |
Elke 5 jaar |
NVK |
Nieuwe literatuur |
[1] Naam van de module
[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)
[3] Maximaal na vijf jaar
[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar
[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft
[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:
- Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
- Stichting Kind en Ziekenhuis
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2018 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen die een BRUE doormaken.
Werkgroep
- Dr. B.A. (Ben) Semmekrot, kinderarts-neonatoloog, werkzaam in het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis (CWZ), Nijmegen (voorzitter), NVK
- Dr. T.P. (Tim) Kelder, AIOS kindergeneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), Leiden, NVK
- Dr. A.C. (Adèle) Engelberts, kinderarts, Zuyderland Medisch centrum, Sittard/Geleen, NVK
- Drs. M.M. Cohen, spoedeisende hulp arts, regionale ambulance voorziening Hollands Midden, Leiden, NVSHA
- Drs. Eva Schmidt-Cnossen, senior projectmanager, Stichting Kind en Ziekenhuis, Utrecht
Met ondersteuning van
- Dr. W.J. (Wouter) Harmsen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenwerkzaamheden |
Gemelde belangen |
Actie |
|
Semmekrot |
Kinderarts bij de Vakgroep Kindergeneeskunde van het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen |
Bestuurslid Landelijke Werkgroep Wiegendood, onbetaald |
Geen |
Geen actie. |
|
Kelder |
AIOS kindergeneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum |
Geen |
Geen |
Geen actie. |
|
Engelberts |
Kinderarts, Zuyderland Medisch Centrum locatie Sittard/Geleen |
Bestuurslid Landelijke Werkgroep Wiegendood, onbetaald Bestuurslid NSCK, onbetaald |
Geen |
Geen actie. |
|
Cohen |
SEH arts KNMG |
Incidenteel: instructeur APLS (vrijwilligers bijdrage), Instructeur PSA ( in werktijd UMC), Instructeur ABCDE cursus ( in werk tijd UMC) , Instructeur Expert College (betaald) , Instructeur startclass (betaald) |
Geen |
Geen actie. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van patiëntvertegenwoordigers van verschillende patiëntverenigingen voor de Invitational conference. Het verslag hiervan is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie per module ook ‘Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)’. De conceptrichtlijn wordt tevens ter commentaar voorgelegd aan de betrokken patiëntenverenigingen.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep de knelpunten rondom de zorg voor kinderen die zich presenteren met een BRUE. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door patiëntenverenigingen tijdens de schriftelijke Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlage. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.
Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.