In Nederland krijgt 1 op de 7 vrouwen borstkanker (ongepubliceerde data LRCB 2017). Een toenemende leeftijd is de één van de belangrijkste risicofactoren voor het krijgen van borstkanker. Mammografie is de basis van de beeldvorming. Aanvullende echografie is in ieder geval geïndiceerd bij afwijkingen op het mammogram, bij palpabele afwijkingen en bij bloederige tepeluitvloed. Ondanks de overgang van conventionele mammografie naar digitale mammografie/tomosynthese blijft de sensitiviteit sterk afhankelijk van de dichtheid van het borstklierweefsel. Uit onderzoeken bij screening blijkt dat de overgang naar de digitale mammografie heeft geleid tot een hogere incidentie van borstkanker [Bluekens 2012].

Een beperkt indicatiegebied voor mammografie is de aanwezigheid van metastasen van een onbekende primaire tumor. Door afwezigheid van grote series bestaat geen evidence over juiste keuze van diagnostiek. In de richtlijn Primaire tumor onbekend (2011) en in de NICE Guideline 104 (2010) wordt de aanbeveling gedaan, dat beeldvormend onderzoek van afzonderlijke orgaansystemen moet worden aangevraagd op geleide van de resultaten van de pathologie () en als er klinisch aanwijzingen voor zijn. Hiervan is zeker wel sprake bij axillaire lymfkliermetastasen van een adenocarcinoom. Als het mammogram hierbij negatief is, moet aanvullend MRI worden overwogen, zie module MRI.

Het mammografisch onderzoek bij symptomatische patiënten moet ten minste bestaan uit opnamen in twee richtingen, craniocaudaal en medio-latero-oblique, zo nodig aangevuld met lokale compressieopnamen of vergrotingsopnamen van het symptomatische gebied. De identificatie van de afwijking kan worden vergemakkelijkt door opnamen met (loodkorrel) markering. De indicaties hiervoor worden gesteld door de radioloog.

Echografie na mammografie

Aanvullend echografisch onderzoek dient direct aansluitend aan het mammogram te worden uitgevoerd. Het moet worden uitgevoerd door een radioloog die ook kennis heeft genomen van de bevindingen op mammografie. Het symptomatische gebied dient te worden onderzocht in twee richtingen. In het gebied rondom de mamilla levert het scanvlak radiair ten opzichte van de tepel vaak aanvullende informatie op. De transducerpositie moet aangegeven worden op de afbeelding.

Jonge of zwangere vrouwen

Echografie is het onderzoek van eerste keuze bij vrouwen jonger dan 30 jaar, maar ook bij symptomatische vrouwen die zwanger zijn of borstvoeding geven. De reden hiervoor is het dense klierweefsel, niet de stralingsbelasting. Als er een mammografie-indicatie is, dient deze aansluitend uitgevoerd te worden. Screeningsonderzoeken kunnen bij deze groep vrouwen beter worden uitgesteld tot enkele maanden na de partus of beëindiging borstvoeding.

Additionele technieken, zoals kleurenDoppler, contrastechografie en elastografie hebben bij kleine groepen een meerwaarde, waarbij de operator-dependency echter van groot belang is. Dat deze ontwikkelingen niet op grote schaal geïmplementeerd worden heeft ook te maken met de lage drempel om een biopsie te verrichten.

Communicatie

De communicatie tussen de radioloog en de vrouw dient te verlopen zoals beschreven in de WGBO: de WGBO verplicht de radioloog als hulpverlener de vrouw informatie te verschaffen over de resultaten van het onderzoek, maar hij hoeft geen directe en definitieve uitslag te geven (Burgerlijk Wetboek, 1994). De radioloog kan de uitslag in algemene termen geven; in geval van slecht nieuws kan hij aangeven dat de aanvragende arts de vrouw nader zal inlichten, omdat deze een beter overzicht heeft van alle gegevens.

Tomosynthese

De grote beperking van mammografie is overprojectie. Een manier om hiermee om te gaan is tomosynthese. Tomosynthese geeft een 3D weergave van de borst. Tomosynthese is gebaseerd op de snelle acquisitie van een aantal lage dosis opnamen onder een hoek. Dit wordt gereconstrueerd tot 1 mm dikke coupes waarmee het hele borstvolume van boven tot onder zeer gedetailleerd wordt weergeven, vergelijkbaar als CT. Deze weergave van de borst in afzonderlijke coupes, vermindert overprojectie en verbetert daarmee zowel de sensitiviteit als de specificiteit van het mammogram. De Oslo Tomosynthesis Screening Trial is gebaseerd op 12.631 onderzoeken en toont de meerwaarde aan van tomosynthese in combinatie met 2D mammografie [Skaane 2013]. De resultaten van deze studie tonen dat het gebruik van 2D plus 3D mammografie leidt tot een toename van 40% in de detectie van invasieve carcinomen en een afname van 15% in false-positive rates.

In de loop der jaren heeft tomosynthese zich klinisch superieur bewezen aan de standaard 2D mammografie. Aanvankelijk werden tomosynthese en (2D) mammografie beide verricht omdat ze complementair zijn wat tot een dubbele stralingsdosis leidde. Inmiddels is de synthetische 2D opname (synthetisch mammogram) ontwikkeld, een opname gecreëerd uit 3D beelden. Het blijkt dat synthetisch mammogram in combinatie met tomosynthese het 2D-mammogram kan vervangen, waardoor de dosis van een 3D tomosynthese (inclusief synthetisch mammogram) nagenoeg gelijk aan die van een regulier 2D digitaal mammografieonderzoek [Skaane 2014]. Om deze redenen wordt de reguliere mammografie steeds vaker vervangen door tomosynthese. Ook is het mogelijk om onder tomosynthese te biopteren. Deze methode is sneller [Schrading 2015] en gaat gepaard met een lagere dosis in vergelijking met een regulier stereotactisch biopt.

Door diverse aanbieders van borsttomosynthesesystemen wordt de mogelijkheid geboden om uit de data van de tomosynthese en synthetisch, 2-dimensionaal mammogram te vervaardigen om zodoende de stralingsdosis gebruikt bij het onderzoek te beperken. Belangrijk om te realiseren hierbij is dat deze beelden alleen voor diagnostische doeleinden mogen worden gebruikt indien de originele tomosynthesebeelden eveneens beschikbaar zijn. Mede daarom is het van belang dat bij archivering van deze onderzoeken ook de brondata van de tomosynthesebeelden wordt opgeslagen.