Wat is de aanbevolen chirurgische strategie bij patiënten met ductaal carcinoma in situ (DCIS) om het risico op progressie naar invasief carcinoom te verminderen?

Subuitgangsvragen:

1. Bij welke patiënten met DCIS is (chirurgische) behandeling geïndiceerd ter preventie van progressie naar invasief carcinoom?
2. Welke (chirurgische) behandeling is geïndiceerd bij patiënten met DCIS om het risico op progressie naar invasief carcinoom te verminderen?
3. Welke snijvlakken zijn acceptabel bij de behandeling van DCIS om recidief DCIS en/of invasief carcinoom te verminderen?

Eerst volgt een reflectie op de literatuur over chirurgische behandeling van DCIS (hoog en laaggradig). Waar relevant aangevuld vanuit de rondvraag aan de Nederlandse oncologisch chirurgen en radiotherapeuten. Deze studies en rondvraag vormen samen met expert opinie de basis voor de aanbevelingen in deze module.

Chirurgie

Buiten studieverband is operatie (in geval van borstsparende operatie gevolgd door radiotherapie) de standaardbehandeling voor DCIS. Na zowel mastectomie als borstsparende operatie (inclusief radiotherapie) zijn borstkanker-specifieke 10-jaars overlevingscijfers gerapporteerd van 98-99% (Sagara 2015, Elshof 2018). Vanuit het Nederlands Kanker Instituut (NKI) blijkt dat in 2023 ongeveer 62% van de borstkankerbehandelingen, voor DCIS en invasief carcinoom samen, mammasparend waren. Het percentage borstsparende operaties voor DCIS was tussen 2021 en 2023 stabiel tussen 71 en 75% (IKNL, 2025).

Chen (2024) onderzocht in een systematische review en meta-analyse de lange termijn uitkomsten van laag-risico ductaal carcinoom in situ (DCIS) op basis van 33 studies met 47.696 patiënten. De kans op progressie naar invasieve kanker was 3,3% na 5 jaar en 5,9% na 10 jaar, waarbij chirurgie significant lagere recidiefkansen bood dan geen chirurgie (6,4% versus 22,7% na 10 jaar, P = 0,008). Ook verminderde radiotherapie na borstsparende chirurgie het risico op een lokaal recidief. Zij concludeerden verder dat toekomstige resultaten van lopende klinische trials, zoals de LORD-, LORIS- en COMET-studies, essentieel zullen zijn om de veiligheid en effectiviteit van actieve surveillance bij laag-risico DCIS beter te begrijpen en overbehandeling te voorkomen

Voorwaarde voor een borstsparende operatie van DCIS is een complete excisie van de afwijking met een acceptabel cosmetisch resultaat. De mogelijkheden van borstsparende operatie al dan niet in combinatie met oncoplastische technieken hangen samen met de uitgebreidheid van de laesies in verhouding tot de grootte van de borst en met de wens van de patiënt. Preoperatief dient men een inschatting van de grootte van het DCIS-gebied te maken op basis van calcificaties op het mammogram (en MRI bij DCIS graad 3 als er onduidelijkheid bestaat over de uitbreiding en als er sprake is van (micro) invasie) – zie sectie diagnostiek in deze richtlijn (NABON/NIV, 2012).

Bij DCIS blijkt de kans op meer dan focaal niet vrije snijvlakken bij een eerste borstsparende operatie aanmerkelijk hoger te zijn dan bij invasief carcinoom. In 2020 werden 960 patiënten voor DCIS initieel borstsparend geopereerd (70% van de totaal 1372 nieuwe diagnoses), daarvan ondergingen uiteindelijk 83 (8.6%) een of meer re-excisies en 41 (4.2%) uiteindelijk toch een mastectomie – ofwel als tweede operatie ofwel voorafgegaan door een re-excisie (NBCA, 2020).

Als een borstsparende operatie niet haalbaar of gewenst is (ook niet in twee stappen), dan bestaat er een indicatie voor een mastectomie met of zonder directe reconstructie. Dit geldt ook wanneer er na borstsparende operatie (persisterend) DCIS-positieve snijvlakken zijn en er geen ruimte is voor een tweede sparende operatie. Bij een re-excisie dan wel mastectomie speelt de te verwachten cosmetische uitkomst, samen met de wens van de patiënt, een doorslaggevende rol. Ook kan er in sommige situaties, als een tweede operatie niet mogelijk of gewenst is, overwogen worden om radiotherapie met boost te geven.

Het cluster trekt geen harde conclusie over of preoperatieve MRI de kans op re-operaties en irradicaliteit verkleint. Een meta-analyse uit 2015 (Fancellu, 2015) toonde geen verschil, net als een Nederlandse registratiestudie (Keymeulen, 2019). Een Koreaanse retrospectieve studie van Yoon (2020) rapporteerde een odds ratio van 0.39 (95% CI 0.16-0.93) voor positieve resectie marges en 0.33 (95% CI: 0.12-.92) voor heroperaties. In de enige recente RCT (Belleyguier 2019) waren de verschillen net niet significant: zij zagen 20% re-interventies met MRI en 27% zonder MRI, waarbij het verschil van 7% net niet significant was met een 95% CI van –2 tot 16%. In de per protocol analyse was er 9% verschil met een OR van 0.59 (95% CI 0.35-1.0): ook net niet significant. Standaard MRI bij DCIS wordt dan ook niet aanbevolen, alleen bij DCIS graad 3 wanneer er onduidelijkheid bestaat over de uitbreiding.

Resectiemarges en positieve snijvlakken: definitie & rol van chirurgie en radiotherapie

Patiënten met negatieve resectiemarges bij DCIS hebben een kleinere kans op een lokaal recidief dan bij positieve resectiemarges, radiotherapie compenseert hier onvoldoende voor (Morrow, 2016). Voor invasief carcinoom (met of zonder aanwezigheid van DCIS) veronderstellen we “no ink on tumor” van het preparaat als een adequate marge. Voor DCIS bestond jarenlang discussie ten aanzien van de optimale resectiemarges.

In de SSO-ASTRO-ASCO richtlijn wordt gesteld dat een marge van minimaal 2 mm de kans op een lokaal recidief verkleint (Morrow, 2016). Er is geen bewijs dat een grotere marge dan 2 mm leidt tot minder lokale recidieven. In een meta-analyse van 20 studies met in totaal 865 lokaal recidieven bij 7883 resecties is het relatieve risico (RR) op lokaal recidief 0.45 [95% CI 0.32-0.61] bij een marge van 0 tot 1 mm (vergeleken met positieve snijvlakken) en 0.32 [95% CI 0.21-0.48] bij 2 mm marge vergeleken met positieve snijvlakken. Meer dan 2 mm marge verlaagde dit RR niet verder (Marinovich, 2016). Een Nederlandse studie onderzocht de recidiefkans bij ruim 47000 vrouwen met DCIS behandeld tussen 1999 en 2017. Het 10-jaars risico op invasief carcinoom na behandeling was 3.2%. Na borstsparende behandeling was zowel de kans op een DCIS recidief als een invasief recidief verhoogd bij marges <2 mm tov ≥2 mm, HR 1.39 resp 1.40 (Schmitz, 2023). Bij de besluitvorming over marges en de bijbehorende consequenties moeten klinische risicofactoren, zoals de graad van DCIS, de leeftijd van de patiënt, de locatie van de marge (huid-, pectoraliszijde of zijranden) en de hoeveelheid DCIS nabij het snijvlak, zorgvuldig per patiënt worden meegewogen. Het belang van de marge is afhankelijk van het absolute recidiefrisico en de potentiële absolute risicoreductie van aanvullende behandeling bij een marge >0-2 mm. Gezien de lage absolute kans op recidief bij ‘no ink on tumor’ en dit vergelijkend met marges >2 mm en de nadelige gevolgen van re-excisies, beschouwt het cluster ‘no ink on tumor’ als een veilige marge waarbij aanvullende chirurgie niet noodzakelijk is.

Focale irradicaliteit

In de internationale literatuur wordt een focaal irradicale marge niet gedefinieerd en niet anders beschouwd dan een tumorpositieve marge (Marinovich, 2016) met adviezen zoals omschreven in de vorige alinea.

Van focale uitbreiding in een snijvlak is er sprake als tumor (invasief carcinoom en/of DCIS) in één beperkt gebied (≤ 4 mm) in een geïnkt vlak reikt. Meestal betreft dit een of meer van de radiaire uitlopers van een stervormig/gespiculeerd carcinoom.

Bij meer dan focale uitbreiding reikt de tumor in een groter gebied (> 4mm) of in meerdere kleine gebieden (op meerdere plekken focaal niet vrij) tot in het geïnkte resectievlak. Hierbij moeten meerdere afzonderlijke kleine irradicale gebieden, ongeacht hun gezamenlijke extensie, als 'meer dan focale uitbreiding' te worden beschouwd Hierbij hoeven deze kleine gebieden niet te worden opgeteld om een gezamenlijke omvang van > 4 mm te bereiken.

Zie ook module 4.6 Borstkanker – Snijvlakonderzoek

De standaardbehandeling internationaal is een re-excisie. Één Nederlandse studie beschrijft 16 patiënten (2005-2014, single center) met puur DCIS die een focaal irradicaal snijvlak hadden, waarvan 14 een re-excisie ondergingen. Echter, uit een rondvraag in 2024 bij Nederlandse chirurgen en radiotherapeuten blijkt dat in de dagelijkse praktijk in het geval van een focaal irradicaal snijvlak DCIS, door slechts de helft van de behandelaars een re-excisie wordt verricht waarbij het essentieel werd geacht dit te bespreken in het multidisciplinare overleg en shared descision making. Een verschil met de adjuvante radiotherapie is dat na re-excisie waarbij postoperatief sprake is van radicaliteit de partial breast radiotherapie mogelijk is (5x), echter indien geen re-excisie bij focaal irradicale marges dan whole breast met boost (15x)

Irradicale DCIS na mastectomie

Ook na een irradicale mastectomie heeft een re-excisie de voorkeur als dit mogelijk is en de locatie van het niet radicale resectievlak te herleiden is (na overleg met de patholoog). In de praktijk is dit vaak heel lastig. Van belang zijn de wens van de patiënt, diameter irradicaliteit, positie ten opzichtte van de thoraxwand/prothese. Adjuvante radiotherapie na mastectomie bij DCIS wordt slechts bij <1% toegepast (Clements 2015). Uit de meta-analyse van Kim (2020) van 12 retrospectieve studies met 2902 patiënten blijkt geen significante vermindering op de kans op een lokaal recidief na adjuvante radiotherapie bij krappe of irradicale snijvlakken na mastectomie. Ondanks dat het lokaal recidief percentage hoger was voor patiënten met krappe of irradicale snijvlakken ten opzichtte van vrije snijvlakken (OR 3.72; 95% CI 2.3-6.01) was het absolute risico laag met 5.3% na een mediane follow-up van 86.4 maanden. De meeste recidieven waren invasieve carcinomen, namelijk 94%.

Actieve surveillance

De standaardbehandeling van DCIS beoogt een radicale verwijdering van de gehele laesie met een borstsparende operatie (doorgaans gevolgd door radiotherapie) of een mastectomie. Op het moment staat ter discussie of radicale resectie ook voor laaggradige DCIS nodig is, dit zal blijken uit onder andere de LORD-studie (NCT02492607). Deze studie loopt sinds 2017 in Nederland. Het is een niet-gerandomiseerde patiënt preferente studie naar operatie met of zonder radiotherapie versus actieve surveillance (jaarlijks mammogram). Een patiënt komt in aanmerking bij screen-detected DCIS graad 1 of 2 (> 45 jaar, DCIS Her2- en ER+ en uitsluitend calcificaties op mammografie, zonder mammacarcinoom in de voorgeschiedenis). Voor meer informatie zie https://www.boogstudycenter.nl/studies/studie-overzicht/lord/. In het buitenland lopen 2 vergelijkbare studies: COMET in de Verenigde Staten (NCT02926911, Hwang 2024, Hwang 2025) en LORIS in het Verenigd Koninkrijk (NCT02766881). De COMET-studie onderzocht ook of actief monitoren een veilig alternatief is voor de standaardzorg bij laag-risico DCIS. Na een mediane follow-up van 36,9 maanden was de 2-jaars cumulatieve incidentie van invasieve borstkanker 4,2% in de actieve surveillance-groep en 5,9% in de standaardzorggroep, wat wijst op vergelijkbare uitkomsten tussen beide benaderingen. Bovendien bleken de patiënt gerapporteerde uitkomsten, zoals kwaliteit van leven, angst en depressie, vergelijkbaar tussen de groepen gedurende de eerste twee jaar na diagnose (Hwang 2025).

Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

Chirurgie is momenteel de standaardbehandeling voor DCIS. Het nadeel van chirurgie zijn de cosmetische gevolgen en psychische consequenties, mogelijke re-operaties, en de mogelijkheid dat een patiënt uiteindelijk een mastectomie nodig heeft, ondanks een initiële borstsparende benadering. Preoperatieve MRI kan bijdragen aan een betere inschatting van de tumoruitbreiding, maar het bewijs voor een vermindering van re-operaties is beperkt en controversieel.

Het bewijs voor chirurgie als behandeling voor DCIS is gebaseerd op meerdere retrospectieve en observationele studies, die een uitstekende overleving en goede lokale controle aantonen. Gerandomiseerde studies ontbreken, waardoor het bewijsniveau op basis van alleen literatuur onvoldoende is om een uitspraak te doen over de optimale chirurgische strategie. De effectiviteit van alternatieve strategieën zoals actieve surveillance wordt momenteel onderzocht in studies zoals LORD, LORIS en COMET.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Patiënten verschillen in hun voorkeuren met betrekking tot de chirurgische behandeling van DCIS. Sommigen geven de voorkeur aan een mastectomie, terwijl anderen een borstsparende ingreep prefereren vanwege het cosmetisch resultaat en de minder ingrijpende aard van de ingreep. Uit de eerste resultaten van de LORD-studie blijkt dat 76% van patiënten de optie van actief monitoren verkiest boven directe chirurgie (Schmitz 2023 PMID 37657228), vooral wanneer zij goed geïnformeerd worden over de relatief lage progressiekans van laaggradig DCIS. Keuzehulpen en shared decision making zijn essentieel om patiënten goed te informeren en te begeleiden bij hun keuze.

Kosten (middelenbeslag)

In onze analyse van de literatuur en in onze aanbevelingen houden we rekening met zowel de kosten van onnodige (over-)behandeling, alsook met de nog veel hogere kosten van de behandeling van het (invasieve) recidief.

Gezondheidsgelijkheid

Chirurgische interventie heeft geen invloed op gezondheidsgelijkheid. Dit is standaardzorg die voor iedereen in dezelfde mate beschikbaar is.

Aanvaardbaarheid

Ethische aanvaardbaarheid

Chirurgische interventie is aanvaardbaar. Het cluster voorziet geen ethische bezwaren. Ook is afwachtend beleid aanvaardbaar in studieverband, maar is uiteindelijk deels afhankelijk van de uitkomsten van de LORD studie. Daaruit wordt duidelijker wat de balans is voor de afweging tussen een bepaald risico op recidief en de nadelen aan chirurgische interventie.

Duurzaamheid

Bij de overweging tussen een afwachtend beleid en chirurgische interventie speelt het duurzaamheidsaspect Refuse (weigeren/voorkomen van gebruik) een rol. Als de uitkomsten van met de name LORD-studie laten zien dat een afwachtend beleid oncologisch veilig is voor een geselecteerde groep van patiënten met DCIS, dan zal dat een grote impact hebben op duurzaamheid. Refuse is een van de belangrijkste pijlers hiervan, waarbij in de situatie van laaggradig DCIS zowel de operatie als de radiotherapie achterwege worden gelaten.

Haalbaarheid

De haalbaarheid van de aanbevelingen is deels nog afhankelijk van de uitkomsten van onder andere de LORD studie en kan de toekomstige adviezen veranderen. Chirurgische interventie is over het algemeen standaardzorg in de praktijk. Een afwachtend beleid vereist nu een aanpassing van zorgverlening voor patiënten van 45 jaar of ouder met screen-detected ER+, Her2- DCIS graad 1-2 uitsluitend calcificaties op mammografiewaarin actieve surveillance versus resectie wordt besproken. Op dit moment voorziet het cluster geen belemmeringen.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Het cluster beveelt chirurgie aan als standaardbehandeling voor hooggradig DCIS, waarbij de keuze tussen borstsparende chirurgie en mastectomie afhankelijk is van tumorgerelateerde factoren en patiëntvoorkeuren. Voor laag-risico DCIS kan, na zorgvuldige selectie en in overleg met de patiënt, actieve surveillance overwogen worden, bij voorkeur in studieverband. De keuze voor chirurgie als standaardbehandeling is gebaseerd op de huidige klinische praktijk gecombineerd met retrospectieve en observationele studies. Tegelijkertijd heeft chirurgie cosmetische gevolgen en psychische consequenties, mogelijke re-operaties, en de mogelijkheid dat een patiënt uiteindelijk een mastectomie nodig heeft, ondanks een initiële borstsparende benadering. Dit heeft grote invloed op het leven van de patiënt. Gezien de lage progressiekans bij sommige vormen van laag-risico DCIS, zoals onderzocht in de LORD-studie, én de eerste resultaten van de COMET studie die een uitstekende overleving en goede lokale controle aantonen kan actieve surveillance een alternatief zijn voor geselecteerde patiënten. Dit rechtvaardigt een genuanceerde aanbeveling waarbij shared decision making een centrale rol speelt. Lopende studies zullen verdere inzichten verschaffen over de veiligheid en effectiviteit van deze strategieën. In de literatuur wordt een focaal irradicale marge bij DCIS niet apart gedefinieerd en behandeld als een tumorpositieve marge, waarvoor standaard een re-excisie wordt geadviseerd. Er is praktijkvariatie in Nederland: bij een focaal irradicale marge bij DCIS kiest men soms voor re-excisie en soms voor radiotherapie- met boost. Omdat hiervoor geen evidence is, dient dit in het MDO te worden besproken.