Terug naar zoekresultaten

Bijzonder resistente micro-organismen (BRMO)

Volgen
Initiatief: SRI Aantal modules: 12
Download richtlijn

Risico-inventarisatie

Beoordeeld: 01-09-2024

Uitgangsvraag

Welke groepen patiënten hebben een verhoogd risico op dragerschap van één van de in module Criteria BRMO genoemde bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) (met uitzondering van meticilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) en moeten bij opname in een zorginstelling gescreend worden op die BRMO?

Aanbeveling

Voer een risico-inventarisatie uit bij of kort vóór opname in een zorginstelling en bij bezoek aan een poliklinische afdeling die door de zorginstelling als klinische afdeling is bestempeld: 

  1. Inventariseer of de patiënt een bekende BRMO*-drager is en neem hierop gericht actie (module Isolatie en infectiepreventiemaatregelen). 
  2. Screen op BRMO*-dragerschap bij de hieronder genoemde patiënten: 
    • Patiënten die minder dan twee maanden geleden langer dan 24 uur in een buitenlandse zorginstelling verbleven.
    • Patiënten die minder dan twee maanden geleden korter dan 24 uur in een buitenlandse zorginstellingverbleven en een invasieve ingreep hebben gehad in de buitenlandse zorginstelling. 
    • Patiënten die langer dan twee maanden maar minder dan 12 maanden geleden in een buitenlandse zorginstelling verbleven en een invasieve ingreep hebben gehad in de buitenlandse zorginstelling.
  3. Screen op BRMO*-dragerschap bij patiënten die komen uit een andere Nederlandse zorginstelling van een afdeling waar een BRMO-uitbraak heerst, en die nog niet onder controle is. Onderzoek op het type BRMO dat de uitbraak veroorzaakt.
  4. Screen op extended-spectrum beta-lactamase-producerende Enterobacterales (ESBL-E) en carbapenemase-producerende of carbapenem-resistente Enterobacterales (CPE/CRE) bij patiënten die minder dan twee maanden geleden woonachtig zijn geweest in een vluchtelingenopvang. 

 

* Zie tabel 1.1 in module Criteria BRMO (voor MRSA: zie richtlijn MRSA)

Overwegingen

Achtergrondprevalentie 

Bij het beoordelen of het terecht is dat de genoemde patiëntgroepen bij opname in een zorginstelling actief gescreend en onderzocht worden op BRMO, moet de achtergrondprevalentie in Nederland meegenomen worden. Voor extended-spectrum beta-lactamase-producerende Enterobacterales (ESBL-E) was de achtergrondprevalentie van dragerschap in 2018-2019 6.2% (Voor in ’t holt, 2022). Dragerschap van carbapenem-resistente of carbapenemase-producerende Enterobacterales (CRE/CPE) wordt in Nederland nauwelijks gezien. In een puntprevalentie studie bij 4.420 bewoners van verpleeghuizen in 2018 werd geen CPE gevonden (Van Kleef, 2021). Bij opname op acht Nederlandse IC’s in 2018 was dit ook 0% (0/1126) (Glasner, 2022). Voor vancomycine-resistente Enterococcus faecium (VRE) is het huidige dragerschapspercentage ook laag (0,1% bij opname op acht Nederlandse IC’s; 0% bij 385 verpleeghuisbewoners in 2014-2015 (Van Dulm, 2019). 

 

Opname in een buitenlandse zorginstelling

Over recente opname in een buitenlandse zorginstelling zijn verschillende studies verschenen, die allen het beleid ondersteunen om dit als risicogroep aan te houden (zie tabel 2.2).

 

Tabel 2.2 Overzicht van studies uit vooral BRMO-laag-endemische landen die prevalenties rapporteren onder patiënten die in een buitenlands ziekenhuis zijn behandeld of anderszins data rapporteren over deze risicofactor.

Studie

Setting

Beschrijving

Micro-organisme

 

Prevalentie

Van Hout, 2021

Cross-sectionele Nederlandse single-center- studie in een academisch ziekenhuis.

Analyse van 372/673 (55,4%) patiënten die aangaven de afgelopen twee maanden in een buitenlands ziekenhuis te zijn opgenomen en gescreend waren voor een resistent micro-organisme.

CRE 

 

0,5% (2/372)

 

ESBL-E of Enterobacterales met resistentie tegen fluorochinolonen en aminoglycosiden

6,7% (25/372)

Vainio, 2021

Observationele data van een niet-academisch ziekenhuis in Nederland.

Analyse van 216/2.344 (9,2%) patiënten die aangaven de afgelopen twee maanden in een buitenlands ziekenhuis te zijn opgenomen en een positieve kweek voor een resistent micro-organisme. Van de 2.344 patiënten die zijn getest zijn er 2.070 op multiresistente Gram-negatieve staven getest en 59 op VRE.

Multiresistente Gram-negatieve staven

9,1% (190/2070)

 

VRE

23,7% (14/59)

Kajova, 2021

Retrospectieve cohortstudie in een academisch ziekenhuis in Finland.

Analyse van 698 patiënten die meer dan 24 uur in een buitenlands ziekenhuis doorgebracht hadden alvorens direct naar een academisch ziekenhuis in Finland te zijn vervoerd.

 

ESBL-E

23,4% (163/698)

 

Resistente Acinetobacter baumannii

3,6% (25/698)

 

VRE

3,6% (25/698)

 

CPE

2,0% (12/698)

 

MultiresistentePseudomonas aeruginosa

1,7% (12/698)

Kajova, 2021

Retrospectieve cohortstudie in een academisch ziekenhuis in Finland.

Analyse van 295/1772 (16,6%) patiënten die meer dan 24 uur in een buitenlands ziekenhuis hebben doorgebracht of een invasieve ingreep ondergaan en zijn positief getest op een multiresistent micro-organisme.

ESBL-E 

ESBL K. pneumoniae

12,5% (221/1772)

 

2,8% (49/1772)

VRE 

 

2,2% (30/1394)

Multiresistente Acinetobacter baumannii

 

0,9% (16/1772),

Multiresistente Pseudomonas aeruginosa

 

0,7% (12/1772) 

CPE 

0,6% (11/172).

Westerholt, 2021

Retrospectieve studie in een academisch ziekenhuis in Denemarken.

Patiënten werden gescreend op VRE en carbapenemase producerende micro-organismen als zij in de afgelopen zes maanden in een buitenlands ziekenhuis opgenomen hadden gelegen. In totaal waren 103/2849 (3,6%) verzamelde screeningssets positief voor een resistent micro-organisme.

Carbapenemase-producerend micro-organisme

 

1,5% (43/2849)

 

VRE

1,1% (31/2849)

Wielders, 2022

Analyse van Nederlandse surveillancedata.

Analyse van 660 patiënten met een CRE/CPE in Nederland (2017-2019).

45,9% (303/660) patiënten was in de afgelopen twee maanden opgenomen geweest in een buitenlands ziekenhuis gedurende >24 uur.

N.v.t.

N.v.t.

Hamprecht, 2019

Zeven cases in Duitsland in de periode 2015-2017. 

Zes/zeven cases waren patiënten die opgenomen waren geweest in een ziekenhuis buiten Duitsland. 

C. auris

N.v.t.

Kohlenberg, 2022

Analyse van Europese surveillance data (2013-2021).

Survey data van dertig Europese landen over de epidemiologische situatie van C. auris (infectie, dragerschap en uitbraken).

C. auris werd in vijftien landen gerapporteerd. Het aantal gerapporteerde cases is in de afgelopen jaren verdubbeld. 

In een toenemend aantal landen worden uitbraken gezien.

C. auris

N.v.t.

Meijer, 2022

Overzichtsartikel.

C. auris is wereldwijd wijdverspreid in meer dan vijftig landen. Uitbraken komen in toenemende mate voor. Ziekenhuizen worden gezien als belangrijke bron van verspreiding. 

C. auris

N.v.t.
  • VRE, vancomycine-resistente Enterococcus faecium 
  • CPE, carbapenemase-producerende Enterobacterales 
  • CRE, carbapenem-resistente Enterobacterales 
  • ESBL-E, extended spectrum beta-lactamase-producerende Enterobacterales

De werkgroep ziet op basis van deze gegevens geen aanleiding om opname in een buitenlandse zorginstelling als onderdeel van de risico-inventarisatie aan te passen voor Gram-negatieve BRMO. Wel wordt aanbevolen om screening op VRE toe te voegen bij deze groep gezien de huidige lage prevalentie in de Nederlandse bevolking en de soms hoge percentages dragerschap in deze risicogroep. Ook wordt aanbevolen te screenen op Candida auris. C. auris is een opkomend pathogeen dat wereldwijd, ook in Europa, uitbraken van invasieve zorggerelateerde infecties veroorzaakt (Jeffery, 2022; Kohlenberg, 2022). C. auris is meestal resistent tegen fluconazol. Multiresistente en zelfs panresistente C. auris isolaten zijn inmiddels beschreven, waarbij er weinig tot geen behandelopties meer zijn (Chowdhary, 2023; Jacobs, 2022; Jeffery, 2022; Kohlenberg, 2022; Lyman, 2021).

 

Omdat deze groep patiënten ook gescreend moet worden op MRSA, kiest de werkgroep er voor deze groepen gelijk te trekken in de aanbevelingen voor de screeningsperiode, opnameduur en/of (invasieve) handelingen in de buitenlandse zorginstelling.

 

Na opname in een Nederlandse zorginstelling waar een BRMO uitbraak heerst

Dit is onderdeel van de handreiking Landelijke Transmurale Werkafspraken BRMO en wordt nader beschreven in module Organisatie van zorg.

 

Personen woonachtig (geweest) in een vluchtelingenopvang. 

In 2015 is ad hoc geadviseerd om alert te zijn op BRMO bij personen die minder dan twee maanden geleden woonachtig zijn geweest in een vluchtelingenopvang in afwachting van BRMO-prevalentiegegevens bij deze groep (Mascini, 2015). Sinds dit advies zijn er meerdere studies gepubliceerd waarin het vóórkomen van BRMO is onderzocht bij asielzoekers en/of vluchtelingen (tabel 2.3).

 

Tabel 2.3 Overzicht van studies die BRMO-prevalenties rapporteren onder personen woonachtig in een vluchtelingenopvang.

Studie

Setting

Beschrijving

Micro-organisme

 

Prevalentie

Ravensbergen, 2019

Retrospectieve studie in Nederlandse ziekenhuizen (2014-2016).

Analyse van samples van 2.091 asielzoekers. Combinatie van klinische kweken en gerichte screeningskweken. 

Analyse iedere vier weken na aankomst in Nederland.

MRE

18,5% (331/1789)

MRSA

9,5% (185/1954)

VRE

0% (0/972)

Nellums, 2018

Systematische review van observationele studies naar vóórkomen van antimicrobiële resistentie onder asielzoekers en andere migranten in Europa (2000-2017).

Analyse van 23 observationele studies die antimicrobiële resistentiedata rapporteren van micro-organismen afkomstig van asielzoekers (n=2.319). 

MRSA

7,8% (95% CI 4,8-10,7)

(= gepoolde prevalentie (12 studies)

Gram-negatieve bacteriën

27,2% (95%CI 17,2-37,1%) bij asielzoekers en 32,1% (95%CI 19,9-44,4) in ‘high-migrant community setting’

(= gepoolde prevalentie (12 studies)

Aro, 2018

Retrospectieve studie, klinische en microbiologische data van asielzoekers in een ziekenhuis in Helsinki, Finland (2010-2017).

Screening van 447 asielzoekers bij opname in een ziekenhuis in Helsinki, Finland.

MRSA

21,3% (95/447)

VRE

0% (0/447)

ESBL-E

32,9% (147/447)

CPE

0,7% (3/447)

MRAB 

0,4% (2/447)

MRPA

0,4% (2/447)

Ehlkes, 2019

Cross-sectionele studie onder asielzoekers in Duitsland (2016-2017).

Onderzoek naar de prevalentie van ESBL-E en CPE. Analyse van fecale samples van 1.544 asielzoekers die tussen april 2016 en maart 2017 in (Staat Rhineland-Palatinate) Duitsland arriveerden.

ESBL-E

19% (294/1544)

 

CPE

0% (0/1544)
  • MRE, multiresistente Enterobacterales
  • VRE, vancomycine-resistente Enterococcus faecium 
  • CPE, carbapenemase-producerende Enterobacterales 
  • CRE, carbapenem-resistente Enterobacterales
  • ESBL-E, extended-spectrum beta-lactamase-producerende Enterobacterales 
  • MRAB: multiresistente Acinetobacter baumannii 
  • MRPA: multiresistente Pseudomonas aeruginosa

Ten opzichte van de achtergrondprevalentie in Nederland wordt er een verhoogde prevalentie van BRMO waargenomen bij personen die verblijven of woonachtig zijn in een vluchtelingenopvang. Om deze reden adviseert de werkgroep om personen die minder dan twee maanden geleden woonachtig zijn geweest in een vluchtelingenopvang minimaal te screenen op ESBL-E en CPE/CRE (voor MRSA wordt verwezen naar de richtlijn MRSA). De werkgroep geeft geen advies bij deze groep ten aanzien van screening op dragerschap van multiresistente Pseudomonas aeruginosa (MRPA), resistente Acinetobacter baumannii-calcoaceticus complex en C. auris (conform criteria uit module Criteria BRMO) vanwege ontbrekend bewijs.

 

Bij personen die gedurende langere tijd verblijven in een vluchtelingenopvang is er mogelijk sprake van een persisterende expositie aan diverse BRMO. De werkgroep is dan ook van mening dat bij personen met een dergelijk persisterend risico bij een volgende opname de screening altijd opnieuw moet worden uitgevoerd, ook als eerdere screeningskweken negatief waren.

 

Patiënten die recent in het buitenland zijn geweest (zonder verblijf in zorginstelling)

Een veelgenoemde risicofactor voor BRMO-dragerschap is reizen naar het buitenland. Hierover zijn al meerdere overzichtsartikelen gepubliceerd, met veelal dezelfde strekking. In een recent systematisch overzichtsartikel waarin 22 studies waren opgenomen, was de conclusie dat het verkrijgen van een BRMO afhankelijk was van de reisbestemming en of er antibiotica gebruikt waren tijdens de reis. Het hoogste percentage BRMO-dragerschap werd gezien na een reis naar Zuid-Azië (mediaan 71%), gevolgd door reizen naar Noord-Afrika (mediaan 41%). ESBL-producerende Escherichia coli werd het meest gevonden. CPE werd slechts bij enkele personen gevonden, maar hier was de gekozen kweekmethode ook niet altijd op gericht (Voor in ’t holt, 2020). Ook de publicatie van Wuerz 2022, waarin vijftien studies zijn opgenomen laat bij reizigers een verhoogde prevalentie van ESBL-E zien, met name als een fluorochinolon is gebruikt tijdens de reis. De duur van dragerschap van BRMO verkregen tijdens een reis is doorgaans niet lang: mediaan 30 dagen (Armand-Lefèvre, 2018) tot mediaan een tot twee maanden (Ling, 2022), hoewel dit kan verschillen per kloon. 

 

Op basis van deze gegevens concludeert de werkgroep dat patiënten die recent in Azië (inclusief Turkije) en/of Afrika zijn geweest een verhoogd risico hebben op dragerschap van ESBL-E en mogelijk ook op CPE/CRE. De werkgroep adviseert zorginstellingen alert te zijn op mogelijk ESBL-E/CPE/CRE dragerschap bij reizigers uit deze gebieden, maar neemt deze groep vooralsnog niet op als risicogroep voor de risico-inventarisatie. Afhankelijk van de lokale situatie kunnen zorginstellingen ervoor kiezen deze groep wel in de risico-inventarisatie op te nemen. 

 

Patiënt die al bekend is met een BRMO

Bij bekend dragerschap van een BRMO bij een patiënt, moeten passende maatregelen genomen worden (zie module Isolatie en infectiepreventiemaatregelen). Er moet nagegaan worden of de patiënt in een follow-up traject zit (zie module Organisatie van zorg).

 

Overige risicofactoren

Er zijn nog vele risicofactoren aan te wijzen voor de afzonderlijke BRMO die de risico-inventarisatie zouden kunnen verbeteren. Een algemene risicofactor die uit vele studies naar voren komt is recent gebruik van antibiotica (Reuland, 2016). Dit is een moeilijke risicofactor om uit te vragen, omdat patiënten hier niet altijd goed van op de hoogte zijn. Ook het gebruik van protonpompremmers is in studies naar voren gekomen als risicofactor (Huizinga 2017). Goede elektronische uitwisseling van medische informatie is onmisbaar om deze risicofactoren goed op te kunnen nemen in een risico-inventarisatie.

 

Strategie screenen

De werkgroep constateert dat met de huidige risico-inventarisatie niet alle BRMO gedetecteerd worden. Van Hout, 2021 berekenden dat <1% van de ESBL-E gevonden worden via de risico-inventarisatie. In een studie in een Nederlands academisch ziekenhuis werd gevonden dat 80,4% van de ESBL-E dragers überhaupt niet gedetecteerd wordt. Dus niet uit een klinische kweek komt en niet uit de risico-inventarisatie (Van der Schoor, 2022).

 

BRMO kunnen worden opgemerkt bij microbiologisch onderzoek van klinische kweken. Of er kan gericht naar worden gezocht. Voor gericht onderzoek naar BRMO-dragerschap kunnen de volgende strategieën worden onderscheiden:

  1. Universele screening, waarbij bij alle patiënten die worden opgenomen in een zorginstelling gericht onderzoek wordt gedaan naar BRMO.
  2. Gerichte screening bij patiënten die op een hoog-risico afdeling worden opgenomen, bijvoorbeeld de intensieve zorgafdeling (IC) of de afdeling hematologie.
  3. Gerichte screening bij opname bij patiënten die risicofactoren hebben die een verhoogd risico op dragerschap van BRMO geven.

Tot nu toe is in Nederland gekozen voor de laatste strategie waarbij risicoschatting en kosten in balans worden gehouden. 

 

Polikliniek

De risico-inventarisatie is geïndiceerd bij opname in een zorginstelling, niet bij bezoek aan de polikliniek (Lankelma, 2022). Echter, in sommige poliklinische settingen vinden invasieve ingrepen plaats. Daarnaast zijn er ook poliklinische afdelingen die als klinische afdelingen beschouwd kunnen worden op basis van patiëntenpopulatie of soort zorg (zoals dialyse en oncologisch dagcentrum). In deze omstandigheden kan het risico op BRMO-transmissie groter zijn of een grotere impact hebben, waardoor een risico-inventarisatie wel geïndiceerd is. De werkgroep acht het aan de zorginstelling om te bepalen welke poliklinische afdelingen als klinische afdelingen worden beschouwd op basis van de invasiviteit van de ingrepen die er verricht worden of de patiëntenpopulatie op de afdeling. 

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Patiënten met een hoog risico op BRMO-dragerschap worden gescreend en verpleegd met aanvullende infectiepreventiemaatregelen (waaronder isolatie) om zo overdracht naar andere patiënten te voorkomen en veilige zorg te leveren. Screening en het toepassen van aanvullende infectiepreventiemaatregelen kunnen belastend zijn voor patiënten. Daarom is het van belang om uitsluitend de juiste groepen patiënten te screenen en bij de juiste groepen aanvullende infectiepreventiemaatregelen toe te passen. 

 

Waar mogelijk verdient het de voorkeur de BRMO-screening al voorafgaand aan een opname te laten plaatsvinden, zodat bij BRMO-negatieve kweekuitslagen geen aanvullende infectiepreventiemaatregelen nodig zijn tijdens opname. 

 

Kosten (middelenbeslag) 

Screening uitvoeren betekent extra materialen afnemen en extra diagnostische testen. Dit geeft kosten qua materialen en middelen. De gevolgen van het niet uitvoeren van een screening kan mogelijk resulteren in verdere verspreiding en uitbraken van een BRMO. Dit kan uiteindelijk hogere zorgkosten veroorzaken doordat (afhankelijk van het type BRMO) infecties bij nabije contacten mogelijk moeizaam te behandelen zijn en gepaard kunnen gaan met een hogere ziektelast, intraveneuze behandeling of langere opnameduur (Mollers, 2017). Het controleren van uitbraken brengt ook hoge kosten met zich mee. 

 

De risico-inventarisatie is nu aanbevolen bij opname in een zorginstelling of bezoek aan een poliklinische afdeling die door de zorginstelling als klinische afdeling is bestempeld. De risico-inventarisatie hoeft niet op overige poliklinische afdelingen uitgevoerd te worden. Omdat dit momenteel in veel zorginstellingen wel gebeurt, zal dit veel tijd en dus kosten besparen.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

De risico-inventarisatie is al onderdeel van het zorgproces, en in veel zorginstellingen is daar ook een ICT-infrastructuur voor. Het heeft de voorkeur om de risico-inventarisatie indien mogelijk voorafgaand aan de opname uit te vragen, bijvoorbeeld telefonisch of met een digitale vragenlijst.

 

De werkgroep is voorts van mening dat de risico-inventarisatie niet nodig is bij bezoek aan een poliklinische afdeling die door de zorginstelling niet als klinische afdeling is bestempeld (zie module Infectiepreventiemaatregelen op de polikliniek). Omdat dit op dit moment in veel ziekenhuizen wel ingevoerd is, zal dit een verlichting geven van maatregelen.

 

Patiënten die verblijven in een vluchtelingenopvang worden nu al door de meeste ziekenhuizen bij opname gescreend op BRMO-dragerschap. Eerdergenoemde data laten een verhoogde prevalentie onder deze groep zien. Het toevoegen van deze groepen aan de risicocategorieën lijkt een logische stap. 

Onderbouwing

Bij personen die drager zijn van een BRMO worden aanvullende infectiepreventiemaatregelen genomen om transmissie tegen te gaan. Zonder screening op BRMO-dragerschap is niet duidelijk wie BRMO-positieve personen zijn. Het is daarom van belang om risicofactoren voor BRMO-dragerschap te identificeren, zodat patiënten met deze risicofactoren gericht op BRMO gescreend worden als zij in een zorginstelling worden opgenomen. Het beschrijven van de infectiepreventiemaatregelen valt buiten het bereik van deze module. Voor het toepassen van infectiepreventiemaatregelen wordt verwezen naar module Isolatie en infectiepreventiemaatregelen.

 

Tabel 2.1 beschrijft de patiëntgroepen met een verhoogde kans op BRMO-dragerschap volgens het eerdere BRMO-beleid. Sinds 2015 wordt geadviseerd ook personen woonachtig in een vluchtelingenopvang te screenen bij opname. Dit is echter destijds op beperkt bewijs gebaseerd. Verder is het op dit moment onduidelijk of sommige reizigers aan deze categorieën moeten worden toegevoegd. 

 

Tabel 2.1 Patiëntgroepen met een verhoogde kans op BRMO-dragerschap conform BRMO-beleid voorafgaand aan deze huidige richtlijn.

1 - Patiënten die minder dan twee maanden geleden langer dan 24 uur in een buitenlands ziekenhuis werden verpleegd: onderzoek naar Gram-negatieve BRMO.

2 - Patiënten die komen uit een andere Nederlandse zorginstelling van een afdeling waar een BRMO-uitbraak heerst, en die nog niet onder controle is: onderzoek afhankelijk van het soort micro-organisme (BRMO) dat de uitbraak veroorzaakt. 

3 - Personen die minder dan twee maanden geleden woonachtig zijn geweest in een vluchtelingenopvang: onderzoek naar BRMO, zonder dat genoemd werd welke BRMO.

4 – Patiënten die al bekend zijn met een BRMO.

Het is onduidelijk of de vragen die bij opname worden gesteld ten behoeve van deze BRMO-screening voldoende effectief zijn en/of hier vragen moeten worden aangepast, of worden toegevoegd. 

The WIP-guideline Bijzonder resistente micro-organismen (BRMO), relevant international guidelines and relevant scientific articles were examined in order to answer the clinical question. No systematic literature analysis was performed for this clinical question. 

  1. Armand-Lefèvre L, A. Andremont, E. Ruppé, Travel and acquisition of multidrug-resistant Enterobacteriaceae, Med Mal Infect. 2018 Oct;48(7):431-441. doi: 10.1016/j.medmal.2018.02.005. Epub 2018 Mar 14. PMID: 29550142.
  2. Aro T, Kantele A. High rates of meticillin-resistant Staphylococcus aureus among asylum seekers and refugees admitted to Helsinki University Hospital, 2010 to 2017. Euro Surveill. 2018 Nov;23(45):1700797. doi: 10.2807/1560-7917.ES.2018.23.45.1700797. PMID: 30424828; PMCID: PMC6234530.
  3. Chowdhary A, Jain K, Chauhan N. Candida auris Genetics and Emergence. Annu Rev Microbiol. 2023 Sep 15;77:583-602. doi: 10.1146/annurev-micro-032521-015858. Epub 2023 Jul 5. PMID: 37406342.
  4. Ehlkes L, Pfeifer Y, Werner G, Ignatius R, Vogt M, Eckmanns T, Zanger P, Walter J. No evidence of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae in stool samples of 1,544 asylum seekers arriving in Rhineland-Palatinate, Germany, April 2016 to March, 2017. Euro Surveill. 2019 Feb;24(8):1800030. doi: 10.2807/1560-7917.ES.2019.24.8.1800030. PMID: 30808444; PMCID: PMC6446954.
  5. Glasner C, Berends MS, Becker K, Esser J, Gieffers J, Jurke A, Kampinga G, Kampmeier S, Klont R, Köck R, von Müller L, Al Naemi N, Ott A, Ruijs G, Saris K, Tami A, Voss A, Waar K, van Zeijl J, Friedrich AW. A prospective multicentre screening study on multidrug-resistant organisms in intensive care units in the Dutch-German cross-border region, 2017 to 2018: the importance of healthcare structures. Euro Surveill. 2022 Feb;27(5):2001660. doi: 10.2807/1560-7917.ES.2022.27.5.2001660. PMID: 35115078; PMCID: PMC8815100.
  6. Hamprecht A, Barber AE, Mellinghoff SC, Thelen P, Walther G, Yu Y, et al. Candida auris in Germany and Previous Exposure to Foreign Healthcare. Emerg Infect Dis. 2019;25(9):1763-1765. https://doi.org/10.3201/eid2509.190262
  7. Huizinga P, van den Bergh MK, van Rijen M, Willemsen I, van 't Veer N, Kluytmans J. Proton Pump Inhibitor Use Is Associated With Extended-Spectrum β-Lactamase-Producing Enterobacteriaceae Rectal Carriage at Hospital Admission: A Cross-Sectional Study. Clin Infect Dis. 2017 Feb 1;64(3):361-363. doi: 10.1093/cid/ciw743. Epub 2016 Dec 13. PMID: 27965302.
  8. Jacobs SE, Jacobs JL, Dennis EK, Taimur S, Rana M, Patel D, Gitman M, Patel G, Schaefer S, Iyer K, Moon J, Adams V, Lerner P, Walsh TJ, Zhu Y, Anower MR, Vaidya MM, Chaturvedi S, Chaturvedi V. Candida auris Pan-Drug-Resistant to Four Classes of Antifungal Agents. Antimicrob Agents Chemother. 2022 Jul 19;66(7):e0005322. doi: 10.1128/aac.00053-22. Epub 2022 Jun 30. PMID: 35770999; PMCID: PMC9295560.
  9. Jeffery-Smith A, Taori SK, Schelenz S, Jeffery K, Johnson EM, Borman A; Candida auris Incident Management Team; Manuel R, Brown CS. Candida auris: a Review of the Literature. Clin Microbiol Rev. 2017 Nov 15;31(1):e00029-17. doi: 10.1128/CMR.00029-17. PMID: 29142078; PMCID: PMC5740969.
  10. Kajova M, Khawaja T, Kangas J, Mäkinen H, Kantele A. Import of multidrug-resistant bacteria from abroad through interhospital transfers, Finland, 2010-2019. Euro Surveill. 2021 Sep;26(39):2001360. doi: 10.2807/1560-7917.ES.2021.26.39.2001360. PMID: 34596014; PMCID: PMC8485579.
  11. Kajova M, Khawaja T, Kantele A. European hospitals as source of multidrug-resistant bacteria: analysis of travellers screened in Finland after hospitalization abroad. J Travel Med. 2022 Jul 14;29(4):taac022. doi: 10.1093/jtm/taac022. PMID: 35234907; PMCID: PMC9282090.
  12. Kohlenberg A, Monnet DL, Plachouras D; Candida auris survey collaborative group; Candida auris survey collaborative group includes the following national experts. Increasing number of cases and outbreaks caused by Candida auris in the EU/EEA, 2020 to 2021. Euro Surveill. 2022 Nov;27(46):2200846. doi: 10.2807/1560-7917.ES.2022.27.46.2200846. PMID: 36398575; PMCID: PMC9673237.
  13. Lankelma J, van Mansfeld R. BRMO-screening op de (poli)kliniek. Ned Tijdsch Med Microbiol 2022;30:174-9.
  14. Ling W, Peri AM, Furuya-Kanamori L, Harris PNA, Paterson DL. Carriage Duration and Household Transmission of Enterobacterales Producing Extended-Spectrum Beta-Lactamase in the Community: A Systematic Review and Meta-Analysis. Microb Drug Resist. 2022 Jul;28(7):795-805. doi: 10.1089/mdr.2022.0035. Epub 2022 Jun 21. PMID: 35727072.
  15. Lyman M, Forsberg K, Reuben J, Dang T, Free R, Seagle EE, Sexton DJ, Soda E, Jones H, Hawkins D, Anderson A, Bassett J, Lockhart SR, Merengwa E, Iyengar P, Jackson BR, Chiller T. Notes from the Field: Transmission of Pan-Resistant and Echinocandin-Resistant Candida auris in Health Care Facilities - Texas and the District of Columbia, January-April 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2021 Jul 23;70(29):1022-1023. doi: 10.15585/mmwr.mm7029a2. PMID: 34292928; PMCID: PMC8297693.
  16. Mascini E, Hendrix R, Vos G, Stuart CH namens de regieraad en de permanente Expertgroepen MRSA en BRMO van de Werkgroep Infectie Preventie. Correctie in alinea over meldingsplichtig - Alertheid gevraagd voor mogelijk risico van MRSA/BRMO-dragerschap onder asielzoekers 2015.
  17. Meijer, FJ, Voss A, Meis JF. Candida auris: huidige inzichten. Ned Tijdschr Med Microbiol 2022; 30:61-6.
  18. Mollers M, Lutgens SP, Schoffelen AF, Schneeberger PM, Suijkerbuijk AWM. Cost of Nosocomial Outbreak Caused by NDM-1-Containing Klebsiella pneumoniae in the Netherlands, October 2015-January 2016. Emerg Infect Dis. 2017 Sep;23(9):1574-1576. doi: 10.3201/eid2309.161710. PMID: 28820386; PMCID: PMC5572861.
  19. Nellums LB, Rustage K, Hargreaves S, Friedland JS. Multidrug-resistant tuberculosis treatment adherence in migrants: a systematic review and meta-analysis. BMC Med. 2018 Feb 22;16(1):27. doi: 10.1186/s12916-017-1001-7. PMID: 29466983; PMCID: PMC5822608.
  20. Ravensbergen SJ, Louka C, Ott A, Rossen JW, Cornish D, Pournaras S, Bathoorn E, Stienstra Y. Proportion of asylum seekers carrying multi-drug resistant microorganisms is persistently increased after arrival in the Netherlands. Antimicrob Resist Infect Control. 2019 Jan 7;8:6. doi: 10.1186/s13756-018-0455-5. PMID: 30637100; PMCID: PMC6323800.
  21. Reuland EA, Al Naiemi N, Kaiser AM, Heck M, Kluytmans JA, Savelkoul PH, et al. Prevalence and risk factors for carriage of ESBL-producing Enterobacteriaceae in Amsterdam. J Antimicrob Chemother. 2016;71(4):1076–82.
  22. Vainio S, Bril W. The Dutch questionnaire-based risk assessment upon hospital admission is unable to identify the majority of carriers of multi-drug-resistant micro-organisms. J Hosp Infect. 2021 Sep;115:124-125. doi: 10.1016/j.jhin.2021.07.001. Epub 2021 Jul 8. PMID: 34246722.
  23. van Dulm E, Tholen ATR, Pettersson A, van Rooijen MS, Willemsen I, Molenaar P, Damen M, Gruteke P, Oostvogel P, Kuijper EJ, Hertogh CMPM, Vandenbroucke-Grauls CMJE, Scholing M. High prevalence of multidrug resistant Enterobacteriaceae among residents of long term care facilities in Amsterdam, the Netherlands. PLoS One. 2019 Sep 12;14(9):e0222200. doi: 10.1371/journal.pone.0222200. PMID: 31513682; PMCID: PMC6742385.
  24. van Hout D, Bruijning-Verhagen PCJ, Blok HEM, Troelstra A, Bonten MJM. Universal risk assessment upon hospital admission for screening of carriage with multidrug-resistant micro-organisms in a Dutch tertiary care centre. J Hosp Infect. 2021 Mar;109:32-39. doi: 10.1016/j.jhin.2020.12.007. Epub 2020 Dec 24. PMID: 33347938.
  25. van Kleef E, Wielders CCH, Schouls LM, Feenstra SG, Hertogh CMPM, Bonten MJM, van Weert Y, Tostmann A, van der Lubben M, de Greeff SC; PPO study group. National point prevalence study on carriage of multidrug-resistant microorganisms in Dutch long-term care facilities in 2018. J Antimicrob Chemother. 2021 May 12;76(6):1604-1613. doi: 10.1093/jac/dkab042. PMID: 33694365.
  26. van der Schoor AS, Severin JA, van der Weg AS, Strepis N, Klaassen CHW, van den Akker JPC, Bruno MJ, Hendriks JM, Vos MC, Voor In 't Holt AF. The effect of 100% single-occupancy rooms on acquisition of extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacterales and intra-hospital patient transfers: a prospective before-and-after study. Antimicrob Resist Infect Control. 2022 Jun 2;11(1):76. doi: 10.1186/s13756-022-01118-7. PMID: 35655322; PMCID: PMC9164559.
  27. Voor In 't Holt AF, Mourik K, Beishuizen B, van der Schoor AS, Verbon A, Vos MC, Severin JA. Acquisition of multidrug-resistant Enterobacterales during international travel: a systematic review of clinical and microbiological characteristics and meta-analyses of risk factors. Antimicrob Resist Infect Control. 2020 May 20;9(1):71. doi: 10.1186/s13756-020-00733-6. PMID: 32434591; PMCID: PMC7237615.
  28. Voor in ’t holt, A.F., van der Schoor, A.S., Mourik, K. et al. Pre-COVID-19 international travel and admission to hospital when back home: travel behavior, carriage of highly resistant microorganisms, and risk perception of patients admitted to a large tertiary care hospital. Antimicrob Resist Infect Control 11, 78 (2022). https://doi.org/10.1186/s13756-022-01106-x
  29. Wielders CCH, Schouls LM, Woudt SHS, Notermans DW, Hendrickx APA, Bakker J, Kuijper EJ, Schoffelen AF, de Greeff SC; Infectious Diseases Surveillance Information System-Antimicrobial Resistance (ISIS-AR) Study Group; Dutch CPE Surveillance Study Group. Epidemiology of carbapenem-resistant and carbapenemase-producing Enterobacterales in the Netherlands 2017-2019. Antimicrob Resist Infect Control. 2022 Apr 9;11(1):57. doi: 10.1186/s13756-022-01097-9. PMID: 35397546; PMCID: PMC8994189.
  30. Westerholt M, Hasman H, Hansen DS, Roer L, Hansen TA, Petersen A, Holzknecht BJ. Screening patients at admission to Copenhagen hospitals for carriage of resistant bacteria after contact with healthcare systems abroad, 2016-2019. Int J Antimicrob Agents. 2021 Dec;58(6):106452. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2021.106452. Epub 2021 Oct 11. PMID: 34648944.
  31. Wuerz TC, Kassim SS, Atkins KE. Acquisition of extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae (ESBL-PE) carriage after exposure to systemic antimicrobials during travel: Systematic review and meta-analysis. Travel Med Infect Dis. 2020 Sep-Oct;37:101823. doi: 10.1016/j.tmaid.2020.101823. Epub 2020 Aug 2. PMID: 32755674.

Beoordelingsdatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-09-2024

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd door het ministerie van VWS. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodules is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met bijzonder resistente micro-organismen (BRMO).

 

Werkgroep:

  • Dr. J.A. Severin (voorzitter), arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
  • Dr. E.D. Bathoorn, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
  • Dr. M.J. Tielemans, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
  • Dr. J. ten Oever, internist-infectioloog, Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen (NIV/NVII)
  • Dr. M.B. Visch, dermatoloog, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
  • P. Bergervoet, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
  • Dr. V. Weterings, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
  • Y. Reinders, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
  • Drs. J.R.A.M. Vissers, specialist ouderengeneeskunde, Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde (Verenso)
  • P.M. Molenaar, deskundige infectiepreventie, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)
  • J.T.M. Pattipeilohy-van Ommen, verpleegkundige, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
  • Drs. R.J. Naber, bedrijfsarts, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB)

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. I. van Dusseldorp, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. A.E. Sussenbach, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. A.J. Versteeg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. M.F.Q. Kluijtmans – van den Bergh, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. H. Graveland, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase. 

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid 

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen 

Ondernomen actie

Dr. J.A. Severin

Arts-microbioloog Erasmus MC, medisch coördinator Unit infectiepreventie bij de afdeling Medische Microbiologie en Infectieziekten, 0.8 fte

In deze functie ook betrokken bij infectiepreventiebeleid Rijndam Revalidatie.

Sinds december 2022 – lid RCT IP&ABR Zorgnetwerk Zuidwest Nederland, MAIL- project.

Sinds 2022, lid expertgroep WHO Advisory Group on the Bacterial Priority Pathogen List

Sinds november 2021 bestuurslid NVMM met portefeuille Wetenschap en Innovatie

Sinds 2015 vice-voorzitter SO-ZI/AMR

PI van diverse door ZonMw gesponsorde onderzoeksprojecten waaronder SAMPAN en COINCIDE

Actief betrokken bij Fleming Fund Fellowship Programma

Geen

Geen restrictie

Dr. E.D. Bathoorn

Arts- microbioloog UMCG Groningen

Geen

Geen

Geen restrictie

Dr. M.J. Tielemans

Arts-microbioloog UMC Utrecht 

Geen

Geen

Geen restrictie

Dr. J. ten Oever

Internist-infectioloog Radboudumc

Voorzitter SWAB-werkgroep antimicrobial stewardship.

Lid deelnemersraad SWAB.

Lid Regionaal coördinatieteam GAIN.

Geen

Geen restrictie

Dr. M.B. Visch

Dermatoloog Rijnstate Ziekenhuis Arnhem

Voorzitter NVDV.

Directeur Centrum voor Huid & Arbeid

Voorzitter Stichting Beheer tijdschriften voor dermatologie

Lid bestuur Stichting Fonds onderzoek huidziekten

Lid bestuur Stichting Dermatologische scholing en communicatie

Voorzitter Richtlijn ulcus cruris venosum

Geen

Geen restrictie

P. Bergervoet

Deskundige infectiepreventie bij Tensen en Nolte infectiepreventie

Geen

Geen

Geen restrictie

Dr. V. Weterings

Deskundige infectiepreventie
Amphia Ziekenhuis
Breda

Geen

Geen

Geen restrictie

Y. Reinders

Deskundige infectiepreventie in ziekenhuis Nij Smellinghe

Geen

Geen

Geen restrictie

Drs. J.R.A.M. Vissers

Specialist ouderengeneeskunde bij Groenhuysen in Roosendaal

Geen

Geen

Geen restrictie

P.M. Molenaar

Deskundige infectiepreventie -RIVM- LCI

Geen

Geen

Geen restrictie

J.T.M. Pattipeilohy-van Ommen

Werkgroeplid

Geen

Geen

Geen restrictie

Drs. R.J. Naber

Bedrijfsarts, arbodienst Amsterdam UMC

Secretaris NVAB-werkgroep BaZ

Lid NVAB-commissie richtlijnontwikkeling en wetenschap

Lid NVAB-commissie Intercollegiale toetsing en deskundigheidsbevordering

Geen

Geen restrictie

 

 

Inbreng patiëntenperspectief

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van Patiëntfederatie Nederland (PFNL) voor de invitational conference. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan PFNL en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

 

Wkkgz & kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase). 

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Module Risico-inventarisatie voor BRMO-dragerschap

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

 

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II-instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met BRMO. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijn ‘Bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) ziekenhuizen’ op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door GGD GHOR, VGN, VDSMH en ABR-zorgnetwerken via de invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn knelpunten door de werkgroep geprioriteerd en zijn uitgangsvragen in concept opgesteld en definitief vastgesteld. 

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Ook definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden. 

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder Zoeken en selecteren onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects-model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs 

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie www.gradeworkinggroup.org). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017). 

GRADE

Definitie

Hoog

­    Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;

­    Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

­    Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;

­    Het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

­    Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;

­    Er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

­    Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;

­    De literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nul effect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017). 

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), duurzaamheid, aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling is gekomen. 

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers 

 

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. 

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. 

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. 

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

 

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

 

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S,Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

 

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

 

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

 

Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 (2023). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/werkwijze/richtlijnen_3_0.html

 

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin 

Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

 

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Volgende:
Isolatie en infectiepreventiemaatregelen