Welke kinderen met progressieve myopie komen in aanmerking voor een interventie?

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvraag:

1. Wie stelt de indicatie voor een interventie?

Waarom deze aanbeveling?

Deze aanbeveling is opgesteld om een gedegen onderbouwing te bieden voor het starten van een medische interventie ter remming van myopieprogressie. Het beoogde effect moet opwegen tegen onnodige inzet van interventies, bijwerkingen, belasting of kosten. Het primaire doel is het voorkomen van visusbedreigende complicaties op latere leeftijd.

Eindoordeel: Sterke aanbeveling voor.

Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

Algemene overwegingen  

Gezien het risico op ernstige complicaties op latere leeftijd is het van cruciaal belang om effectieve interventies ter beperking van myopieprogressie op de kinderleeftijd te ontwikkelen en toe te passen bij de juiste groepen kinderen.

Het doel van het remmen/vertragen van myopieprogressie

Het doel van een interventie op de kinderleeftijd is om visusvermindering, slechtziendheid en blindheid op latere leeftijd te voorkomen. Voor de individuele patiënt valt de grootste winst te behalen bij kinderen met de grootste kans op hoge myopie, en daarmee de hoogste kans op complicaties die op latere leeftijd tot slechtziendheid kunnen leiden. Uitgangspunt voor medische interventie moet zijn om maximaal effectief te zijn in het voorkomen van latere visusbedreigende complicaties, zonder onnodige inzet van interventies bij kinderen die een zeer kleine kans hebben op hoge myopie en die met aanpassen van leefstijl een vergelijkbare winst kunnen halen. Uit onderzoek blijkt dat ook kinderen met een lage sterkte een verhoogd risico hebben op visusbedreigende complicaties zoals netvliesloslating en glaucoom, maar het absolute risico hierop blijft bij lage sterktes relatief klein (Flitcroft, 2012; Haarman, 2020).

Er zijn verschillende mogelijkheden om de progressie van myopie te beperken of te vertragen, waaronder leefstijlaanpassingen, farmacologische interventies (atropinedruppels) en optische interventies (myopieremmende zachte contactlenzen, myopieremmende brillenglazen en orthokeratologische lenzen). De voor- en nadelen van deze interventies worden beschreven in de betreffende richtlijnmodules. Voordat wordt gestart met een farmacologische of optische interventie, is het essentieel om eerst het gesprek te voeren over leefstijlfactoren. Zie hiervoor de module leefstijl.

Hoe stel je de indicatie voor een interventie voor het remmen/vertragen van de myopie

Voor het stellen van de indicatie voor interventie wordt de cycloplegische refractie en aslengteprogressie bepaald. Het is belangrijk dat er minstens twee metingen worden uitgevoerd met een half jaar tussenruimte. Bij aanvang dient er altijd een aslengtemeting gedaan te worden voor een goed vervolg in de tijd. Voor de bepaling van progressie van de aslengte is een éénmalige aslengtemeting niet voldoende. Bij kinderen die stabiel zijn, d.w.z. geen progressie van de aslengte tonen, is een interventie voor progressieve myopie niet geïndiceerd. Wel is het belangrijk om deze kinderen te vervolgen.

Progressieve myopie heeft een te snelle aslengtetoename voor de leeftijd. Ook hypermetrope en emmetrope kinderen vertonen aslengtegroei, maar de groei neemt normaal gesproken af naarmate kinderen ouder worden. De groei tussen zes en tien jaar is bij emmetropen gemiddeld 0,20 mm/jaar, tussen de tien en veertien jaar 0.10 mm/jaar. In kinderen met myopie is dit respectievelijk gemiddeld 0,34 en 0,19 mm/jaar (Tideman, 2020).

Van een versnelde groei wordt gesproken bij een aslengtetoename van meer dan 0,25 mm/jaar voor de leeftijd van zes tot en met negen jaar en meer dan 0,15 mm/jaar tussen tien en veertien jaar.

Er zijn een aantal groepen kinderen waarbij het belangrijk is om eerst verder onderzoek te doen naar eventuele onderliggende oorzaken van toenemende myopie alvorens te starten met een farmacologische of optische interventie voor controle van myopieprogressie:

• Kinderen van 0 tot en met 3 jaar met myopie.
• Kinderen van 4 en 5 jaar met een matige myopie (-3 tot -6).
• Kinderen van 6 jaar en ouder met een myopie hoger dan de leeftijd.

Bij jonge kinderen met hoge myopie is er namelijk een grotere kans (15-60%) dat een erfelijke (monogenetische) oogheelkundige aandoening de oorzaak is van de hoge (progressieve) myopie, die consequenties kan hebben voor eventuele interventies (Haarman, 2022; Yu, 2023). Verwijzen voor diagnostiek is ook aangewezen bij myopie met onverklaarde suboptimale visus en/of bijkomende oogheelkundige klachten en symptomen zoals nachtblindheid, fotofobie, kleurzienstoornis, nystagmus, etc. Het is belangrijk deze kinderen door te verwijzen naar een derdelijns centrum (UMC’s, OZR of Bartiméus) met gespecialiseerde (kinder-)oogartsen.

Als er sprake is van onderliggende oogheelkundige pathologie, bijvoorbeeld lensluxatie, vitreoretinopathieën of prematurenretinopathie (ROP) is het belangrijk om na te gaan of deze pathologie een behandeling vereist alvorens te beoordelen of myopie-interventie geïndiceerd is (Alexander, 2023).

Bij strabismus en/of anisometropie, dat wil zeggen één oog hoog myoop en het andere oog hypermetroop, emmetroop of mild myoop, gaat amblyopiebehandeling vóór interventie bij progressieve myopie. Eventuele myopie-interventie start pas als de maximale visus is bereikt. Wel is het raadzaam om ook bij onderliggende oogheelkundige pathologie  aandacht te geven aan het effect van leefstijl.

Myopie-interventie mag pas worden gestart als de visus goed ontwikkeld is en eventuele amblyopiebehandeling is voltooid. Daarom mag interventie < 6 jaar niet plaatsvinden, en daarboven alleen als er minstens 100% visus behaald is. Dit omdat myopieremmende methoden invloed kunnen hebben op de visusontwikkeling.

Contra indicaties voor specifieke interventies ter beperking van myopieprogressie komen verder aan bod in desbetreffende richtlijnmodules.

Doelgroep voor een interventie

De werkgroep is overeengekomen dat in ieder geval de volgende kinderen in aanmerking komen voor een interventie bij progressie van myopie:

1. Basisschoolleeftijd (6 t/m 12 jaar*) waar sprake is van myopie op basis van cycloplegische refractie; en
2. Indien de aslengte sneller groeit dan 0,25 mm/jaar van 6 tot en met 9 jaar of sneller dan 0,15 mm/jaar tussen de 10 en 12 jaar met bij aanvang een aslengtemeting en een aslengtemeting zes maanden later.

_{*Het wil niet zeggen dat kinderen boven de 12 jaar niet meer in aanmerking komen voor een interventie voor controle van myopieprogressie. De focus van deze richtlijn ligt echter op kinderen met een myopie onset tot en met 12 jaar.}

Kinderen van myope ouders hebben meer risico op het vroeg ontstaan en snellere progressie van myopie. Bij het wel of niet starten van een interventie zullen echter bovenstaande punten de doorslag geven en niet zozeer het feit dat de ouders myoop zijn.

Gebruik van groeicurves

Groeicurves zijn een visualisatie van de groeisnelheid en kunnen een indicatie geven hoe de snelheid zich relateert tot normale groei. Het gebruik van groeicurves kan voor ouders inzichtelijk maken dat het kind een versnelde groei heeft, waar het kind staat ten opzichte van leeftijdsgenoten, en of de interventie effect heeft. Omdat de groeicurves van kinderen met verschillende etniciteit verschillen, worden bij voorkeur curves gebruikt van kinderen met eenzelfde etnische achtergrond.

Erfelijke netvliesaandoeningen

Erfelijke netvliesaandoeningen kunnen zowel stationair zijn als progressief. Kinderen met een progressieve erfelijke netvliesaandoening hebben een grote kans op ernstige slechtziendheid of blindheid op (jong) volwassen leeftijd. 

Op dit moment is er onvoldoende bewijs voor myopie-interventies bij kinderen met een erfelijke netvliesaandoening. Argumenten tegen myopie-interventie bij deze groep kinderen zijn:

• Poels (2024) laat zien dat vrijwel alle progressie van de refractie bij patiënten met CSNB optreedt voor het vierde levensjaar.
• De prognose bij erfelijke netvliesaandoeningen lijkt in het algemeen veel sterker geassocieerd te zijn met het onderliggende gendefect dan met refractie (Bijveld, 2013; Khan 2018);.
• Kinderen met erfelijke netvliesaandoeningen zijn vaak slechtziend en fotofoob. Een interventie, met name atropine, kan als onethisch worden beschouwd doordat de fotofobie klachten verergeren en de visus, met name de nabijvisus, nog slechter maakt. Als een kind nog slechter gaat zien heeft dit invloed op de verdere ontwikkeling van het kind (Nguyen, 2023).

Argumenten voor myopie interventie bij deze groep kinderen zijn:

• Talib (2019) laat zien dat bij X-linked RP door RPGR mutaties, snellere achteruitgang van de visus wordt gezien bij patienten met hogere myopie en dit als onafhankelijke risicofactor geldt voor snellere afname van de visus. Dit geldt zowel bij RP als bij Cone-(rod)-dystrofie.
• Van der Sande (2023) laat zien dat hoge dosis atropine (1,0%) de aslengte progressie bij muizen met een specifieke genmutatie vertraagt. Bij kinderen met monogenetische myopie was de aslengte reductie gemiddeld vergelijkbaar met gematchte niet mono-genetische controles. De respons tussen genotypen varieerde echter, waarbij de helft geen respons vertoonde op atropine.

Het is aan de behandelend arts en patiënt om samen te beslissen of een interventie gewenst is voor een kind met een erfelijke netvliesaandoening.

Wie stelt de indicatie voor het starten van een interventie bij progressieve myopie?

Zoals eerder in deze module al beschreven is het belangrijk dat onderstaande groepen met myopie worden verwezen naar een tertiair centrum voor het stellen van de indicatie:

• Kinderen van 0 tot en met 3 jaar met myopie.
• Kinderen van 4 en 5 jaar met een matige myopie (-3 tot -6).
• Kinderen van 6 jaar en ouder met een myopie hoger dan de leeftijd.

Bij kinderen van 6 t/m 8 jaar moet de indicatie voor interventie gesteld worden door een oogarts of orthoptist. Bij kinderen van 8 t/m 12 jaar kan de indicatie ook gesteld worden door optometristen.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van het bewijs kon niet worden vastgesteld omdat er niet systematisch is gezocht naar relevante literatuur. 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun naasten/verzorgers)

Het is belangrijk om met kinderen en hun ouders in gesprek te gaan over de voor- en nadelen van een myopie interventie en om samen te beslissen om wel of niet over te gaan tot een interventie ter beperking van myopieprogressie. De manier waarop de informatie wordt geboden aan (ouders van) patiënten is hierbij essentieel. Het is belangrijk dat alle voor- en nadelen van de verschillende interventies transparant worden besproken met de patiënten en hun ouders. 

De voor- en nadelen van de specifieke interventies komen aan de orde in desbetreffende richtlijnmodules. Ook is het belangrijk om patiënten en ouders goed voor te lichten wat betreft de te verwachten effecten en kosten van de interventie. Hierbij moet zo duidelijk en concreet mogelijk worden geformuleerd dat de interventie tot doel heeft de progressie van de aslengte te verminderen.

Voor patiënten is het belangrijk dat de uiteindelijke aslengte op volwassen leeftijd zoveel mogelijk wordt gereduceerd om de kans op visusbedreigende complicaties op de volwassen leeftijd te verkleinen. Het zal per kind (en ouders) verschillen wat de balans is tussen haalbaar effect en risico’s op bijwerkingen.

Kostenaspecten

Het toepassen van een interventie brengt kosten met zich mee. Echter het onthouden van interventie kan ertoe leiden dat een patiënt op latere leeftijd visusbedreigende complicaties krijgt. De afweging van kosten en effectiviteit zal in de verschillende modules die de interventies beschrijven worden toegelicht, indien beschikbaar.

Aanvaardbaarheid:

Ethische aanvaardbaarheid

Per individueel kind zal een afweging gemaakt moeten worden tussen voor- en nadelen van een interventie. De afweging van de aanvaardbaarheid van de verschillende opties ter beperking van progressieve myopie zal in de verschillende modules die de interventies beschrijven worden beschreven.

Duurzaamheid

De afwegingen rondom duurzaamheid zullen worden gemaakt in de verschillende modules die de specifieke interventies beschrijven.

Haalbaarheid

Haalbaarheid zal afhangen van de zorgvuldigheid waarmee de indicatie voor interventie wordt gesteld. Het aantal kinderen met een aslengte op of boven de P75 omvat namelijk tienduizenden per leeftijdscohort. Daarom is te snelle aslentegroei als tweede criterium essentieel om overbelasting van de gezondheidszorg te voorkomen. De afwegingen rondom haalbaarheid voor de verschillende interventies zullen verder worden gemaakt in desbetreffende modules.