Antepartum foetale bewaking vanaf 41 weken bij expectatief beleid

Beoordeeld: 15-02-2021

Uitgangsvraag

Wat is de toegevoegde waarde van CTG/echometing (vruchtwatermeting) in de follow-up bij 41 weken?

Aanbeveling

Bespreek met de zwangere vrouw de beperkingen van de foetale bewaking bij 41 weken als zij wenst af te wachten.

Benoem hierbij dat het CTG en de echo bij afwachtend beleid na 41 weken geen goede voorspellende waarde heeft voor zwangerschapsuitkomsten.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Na uitgebreid literatuuronderzoek werden er geen studies geïncludeerd omdat geen van de studies voldeed aan de PICO-criteria. In deze sectie zullen op basis van expert opinie en indirecte evidentie overwegingen worden opgesteld om te komen tot klinische aanbevelingen ten aan zien van CTG/echometing (vruchtwatermeting) in de follow-up vanaf 41 weken (287d amenorrhea) zwangerschap.

De studie van Morris (2003) beschrijft een observationeel, prospectief, dubbel geblindeerd onderzoek, waarin de voorspellende waarde van een echometing (hoeveelheid vruchtwater), bepaling van de grootste pocket vruchtwater (Deepest Vertical Pocket, DVP ≤ 2cm) en de hoeveelheid vruchtwater gemeten in vier kwadranten (Amniotic Fluid Index, AFI ≤ 5cm) werd onderzocht op het identificeren van nadelige zwangerschapsuitkomsten (sectio caesarea, NICU opname, meconium houdend vruchtwater, asfyxie, 5 min AS < 8). In totaal werden 1584 vrouwen geïncludeerd met een zwangerschapsduur van ≥ 40 weken. 58,8% was 40w, 40,4% was 41w en 0,8% 42w. Er werd één meting verricht bij inclusie (DVP en AFI). 77% van de vrouwen beviel binnen 7d na de meting. Van de 7 asfyctische kinderen geboren, hadden 2 kinderen een AFI < 5cm; geen enkele had een DVP < 2cm. De belangrijkste bevindingen waren dat een éénmalig gemeten AFI (≤ 5cm) bij inclusie significant was gerelateerd aan perinatale asfyxie, sectio caesarea ten gevolge van foetale nood, arteriële pH ≤ 7 op het moment van bevallen en lagere Apgar-scores. Het relatieve risico op ernstige zwangerschapscomplicatie was hoger bij vrouwen met een AFI ≤ 5cm; RR=4,7 (95%BI= (1,05; 21)). The AFI (≤ 5cm) had een lage sensitiviteit (28%) maar een hogere specificiteit (91,9%), met een LR van 3,5 voor ernstige zwangerschapscomplicaties. Deze studie laat zien dat de voorspellende waarde van een echometing zeer beperkt zijn, maar dat de AFI iets beter lijkt.

Lam (2006) onderzocht ook de voorspellende waarde van de AFI op het identificeren van ernstige zwangerschapscomplicaties. In totaal werden 118 vrouwen met een zwangerschapsduur van ≥ 41 weken geïncludeerd. Het interval tussen de echometing en de bevalling was 2dagen. De belangrijkste bevindingen in de studie van Lam (2006) waren dat een AFI ≤ 8cm (2 laagste quartiles) gerelateerd was aan thick Meconuim Stained Liquor (MSL) (OR: 11; 95%BI (2,43; 49,8)). Voor fetal distress gold een odds ratio van OR: 7.95 (95%BI (1,67; 37,7)) bij een AFI ≤ 5cm (laagste quartile). Lam (2006) concludeert dat de voorspellende waarde van AFI op zichzelf staat en van beperkte waarde is en dat additionele metingen nodig zijn om zwangerschapscomplicaties te voorspellen bij vrouwen met een zwangerschap ≥ 41 weken.

De studie van Lindqvist (2014) beschrijft een retrospectief cohort onderzoek waarin het verschil in zwangerschapscomplicaties werd onderzocht in een setting waar routine echometingen op 41 weken werden uitgevoerd (n=33.708) versus een setting waar echometingen op indicatie werden uitgevoerd (n=37.342). Er was geen toegenomen risico op zwangerschapscomplicaties (ernstige asfyxie, sterfte of cerebrale schade) in de setting waar routine scans werden afgenomen; er was wel een significant toegenomen risico in de setting waar echometingen op indicatie werden uitgevoerd, respectievelijk OR: 0.89 (95%BI (0.5; 1.5)) en OR: 1.48 (95%BI (1.06; 2.1)). Er werd geen verschil gevonden in het risico op zwangerschapscomplicaties tussen de twee settingen. Bij een AFI < 50mm werd een inleiding gepland. Lindqvist (2014) concludeert dat een setting waarin routine scans worden afgenomen het post-term risico op zwangerschapscomplicaties normaliseert, mogelijk door een toegenomen alertheid. De resultaten van Lindqvist (2014) moeten kritisch worden beschouwd omdat het geen primair, gerandomiseerd onderzoek betreft.

De studie van Mackeen (2015) heeft gekeken naar het verschil in uitkomst van timing van antenatale testen. Er werd in een retrospectief onderzoeksdesign onderzocht of de zwangerschapsuitkomsten anders waren wanneer antenatale bewaking plaats vond tussen de 40+0 en 40+6 weken of ≥ 41 weken. De testen waren vrij heterogeen, waarbij er soms vanaf 40w en soms vanaf 41w een echo werd verricht voor vruchtwatermeting. Wel werd er altijd gestart met een CTG controle. De vervolgfrequentie echter was verschillend. In totaal werden 827 vrouwen antenataal getest tussen de 40+0 en 40+6 weken en werden 244 vrouwen getest op ≥ 41 weken zwangerschap. De belangrijkste bevindingen in de studie van Mackeen (2015) laten zien dat er geen verschillen waren in zwangerschapsuitkomsten tussen beide groepen.

Er waren geen studies die voldeden aan de systematische literatuur search en analyse voor de PICO van deze uitgangsvraag. Het is duidelijk dat de meerwaarde van foetale surveillance in de groep van 41 weken en verder, een kennislacune betreft naar zwangerschapsuitkomsten toe.

Uit de vier studies die nog dicht in de buurt komen van de PICO vraagstelling, komt naar voren dat de timing mogelijk niet veel uitmaakt van de surveillance (40 tot 40w6d of > 41 weken) en dat een echo-evaluatie mogelijk andere zaken aan het licht brengt zoals een Small for Gestational Age (SGA) foetus, buiten alleen de hoeveelheid vruchtwater. De AFI kent een lage sensitiviteit, maar een hogere specificiteit en lijkt de AFI wel meer relatie te hebben dan de DVP met negatieve zwangerschapsuitkomsten. Het CTG (foetale hartritme) heeft een lage vals negatieve, maar een hoog vals positieve waarde. De studies die indirect bewijs leveren laten zien dat de toegevoegde waarde van maten als DVP en AFI geen accurate voorspellers zijn voor zwangerschapscomplicaties en dat ze tussen 40 en 41 weken net zo goed zijn als tussen 41 en 42 weken zwangerschap.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers/partners)

Hoewel de voorspellende waarde van de beschikbare foetale bewaking zeer beperkt is, kan het zijn dat zowel zorgverleners als zwangeren en hun partners enige vorm van bewaking als geruststellend kunnen ervaren bij een zwangerschapsduur van ≥ 41 weken. Hoewel de bewaking non-invasief is, zorgt het er wel voor dat de zwangere wordt blootgesteld aan extra medisch handelen. Er dient rekening gehouden te worden met vrouwen met een belaste voorgeschiedenis, die mogelijk eerder om bewaking zullen vragen dan vrouwen zonder belaste voorgeschiedenis. Voor een echo/CTG bewaking is geen vaste follow-up gedefinieerd en kan per regio of ziekenhuis variëren. Stem met de zwangere en diens naaste af wat een optimale bewakingsfrequentie is.

Bespreek tijdens het counselingsgesprek aangaande foetale bewaking de mogelijkheid van fout positieve bevindingen. Fout positieve bevindingen zijn reëel. Het is van belang om de beperkte voorspellende waarde van de echo/CTG bewaking met de zwangere en diens naasten te bespreken (zie ook de bijlage Counseling volgens BRAINS-methode).

Kosten (middelenbeslag)

Er zijn geen studies gevonden die voldeden aan de PICO vraagstelling. Lindqvist (2014) doet een fictieve berekening over de gemaakte kosten voor een routine echografie bij 41 weken versus de potentiele kosten voor een te voorkomen ‘cerebral palsy’. Dat laatste is een zeer kostbare aangelegenheid, waardoor er veel echo’s verricht kunnen worden als daarmee één cerebrale parese kan worden voorkomen.

Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders

Er worden vanuit het veld geen bezwaren verwacht met betrekking tot dit aspect.

Haalbaarheid en implementatie

Foetale bewaking middels CTG is in de tweedelijnszorg gangbare zorg. Hier zijn wel meer kosten aan verbonden dan foetale monitoring in de eerste lijn. CTG is standaard voorhanden in de tweede lijn. Medisch personeel in de 2^e lijn is geschoold en bekwaam. Voor echometingen hoeven zwangeren niet persé naar de tweede lijn, deze kunnen ook in de eerste lijn of bij een echocentrum plaatsvinden. Dit zou de kosten kunnen verlagen, waarbij er lokaal wel afspraken gemaakt dienen te worden over de locatie van de echometingen.

Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie

Er zijn geen studies die de toegevoegde waarde van foetale bewaking aantonen na 41 weken. Een risicoselectie lijkt daarom op zijn plaats. Er kan gevraagd worden naar kindsbewegingen (‘leven voelen’) en voor bepaalde groepen kan er een verhoogde monitoring worden overwogen. Ook kan een alternatief intermitterende auscultatie bij de verloskundige zijn, maar deze methode van monitoring valt buiten de PICO. Foetale bewaking middels CTG en echo wordt vaak aangeboden in de tweede lijn, als aanvullende onderzoeken voor foetale monitoring, met een hoog vals positieve waarde en een laag vals negatieve waarde. Een nadeel kan zijn dat er bij afwijkingen een interventie wordt aangeboden aan de zwangeren (inleiden) zonder harde onderbouwing, anders dan alleen de zwangerschapsduur als risicofactor in combinatie met de kenmerken van de zwangere zelf (leeftijd, BMI, pariteit). Dit dient met de patiënte en diens naasten besproken te worden. Bij afwachtend beleid na 41 weken en bij afzien van echo/CTG controles kan er binnen het VSV gezocht worden naar een goede controle methode en frequentie.

Onderbouwing

Achtergrond

De huidige Nederlandse situatie is om bij 42w (294d amenorrhoe) een inleiding te bespreken versus afwachten en een verwijzing naar de gynaecoloog te organiseren. Vaak (praktijkvoering) wordt al bij 41w (287d amenorrhoe) verwezen naar de gynaecoloog (2^e lijn) voor foetale monitoring, omdat de perinatale sterfte na 41w toeneemt (zie ook de module ‘Beleid zwangerschap vanaf 41 weken’). Er kan dan worden ingeleid of er kan worden afgewacht met een spontaan beloop. In de meeste gevallen wordt er bij afwachten wel een verhoogde frequentie van controles afgesproken, met name voor foetale monitoring. Het is echter onduidelijk welke manier van foetale monitoring het beste is vanaf 41w zwangerschap. Hoe de foetale bewaking georganiseerd wordt is per ziekenhuis verschillend. Er kan sprake zijn van 1) geen bewaking, 2) bewaking met CardioTocoGrafie (CTG), in wisselende frequentie, 3) bewaking met echo (hoeveelheid vruchtwater) in combinatie met een CTG. Het is onduidelijk of deze extra controles leiden tot betere perinatale uitkomsten en betere zorg. Met het beantwoorden van deze (PICO) vraag wordt duidelijk wat de huidige stand van de bewijskracht in de literatuur is ten aanzien van foetale bewaking vanaf 41 weken.

Conclusies

GRADE

There were no studies included that fulfilled the clinical question.

Samenvatting literatuur

There were no studies included that fulfilled the clinical question (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods).

Zoeken en selecteren

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

What is the additional value of CTG/antenatal testing at 41 weeks pregnancy?

P: low risk pregnant women at ≥ 41 weeks with singleton in cephalic position;

I: antenatal monitoring, fetal monitoring, ultrasound, amniotic fluid volume, amniotic fluid index, single deepest pocket;

C: routine monitoring/ no monitoring;

O: neonatal outcomes:

perinatal mortality;
infection;
Apgar-score < 7 after 5 minutes;
Neonatale Intensive Care Unit (NICU)/hospital admission;
birth weight;
shoulder dystocia.

Maternal outcomes:

mode of delivery (spontaneous, instrumental, or cesarean section);
indications for cesarean section (failure to progress, or fetal distress);
maternal mortality;
postpartum blood loss;
analgesia;
perineal trauma;
patient satisfaction;
breastfeeding;
maternal neonatal bonding.

Relevant outcome measures

Neonatal outcomes

The guideline development group considered perinatal mortality, infection/sepsis, Apgar-score < 7 at 5 minutes and hospital/ Neonatal Intensive Care Unit (NICU) admission as critical outcome measures for decision making; and birthweight, and shoulder dystocia as important outcome measures for decision making.

Maternal outcomes

The guideline development group considered maternal mortality, mode of delivery, and postpartum hemorrage as critical outcome measures for decision making; and analgesia, perineal trauma, patient satisfaction, breastfeeding, and maternal neonatal bonding as important outcome measures for decision making.

A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.

The working group defined the GRADE-default - a difference of 25% in the relative risk for dichotomous outcomes (Schünemann, 2013) and 0.5 standard deviation for continuous outcomes - as a minimal clinically (patient) important difference.

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until April 24th 2019. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted 441 hits. Studies were selected based on the following criteria:

the study population had to meet the criteria as defined in the PICO;
intervention as defined in the PICO;
original research or systematic review.

Fifty-seven (57) studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, all studies had to be excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods) based on the PICO criteria. Four studies were extracted looking at the outcome of post-term monitoring by ultrasound and fetal heart tracing. These studies are described in the ‘overwegingen’ section.

Referenties

Lam, H. and Leung, W. C. and Lee, C. P. and Lao, T. T. H. (2006). Amniotic fluid volume at 41 weeks and infant outcome. Journal of Reproductive Medicine for the Obstetrician and Gynecologist, 51:6, 484-488.
Lindqvist, P. G. and Pettersson, K. and Morén, A. and Kublickas, M. and Nordström, L. (2014). Routine ultrasound examination at 41 weeks of gestation and risk of post-term severe adverse fetal outcome: A retrospective evaluation of two units, within the same hospital, with different guidelines. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 121:9, 1108-1115.
Mackeen, A. D. and Edelson, P. K. and Wisch, S. and Plante, L. and Weiner, S. (2015). Antenatal testing in uncomplicated pregnancies: Should testing be initiated after 40 or 41 weeks? Journal of Perinatal Medicine, 43:2, 233-237.
Morris, J. M. and Thompson, K. and Smithey, J. and Gaffney, G. and Cooke, I. and Chamberlain, P. and Hope, P. and Altman, D. and MacKenzie, I. Z. (2003). The usefulness of ultrasound assessment of amniotic fluid in predicting adverse outcome in prolonged pregnancy: A prospective blinded observational study. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 110:11, 989-994.

Evidence tabellen

Table of excluded studies

Alexander	2000	Komt niet overeen met PICO: outcome at 40,41 and 42 weeks gestation
Briscoe	2005	Geen systematisch literatuuronderzoek
Chanrachakul	2003	Komt niet overeen met PICO: management versus induction
Cleary-Goldman	2006	Komt niet overeen met PICO: geen CTG
Crowley	2000	Komt niet overeen met PICO: geen vergelijking opgenomen over bewaking
Crowley	2007	Komt niet overeen met PICO: geen vergelijking opgenomen over bewaking
D'Antonio	2013	Komt niet overeen met PICO: the role of the cerebroplacental ratio (CPR) in detecting fetal compromise in prolonged pregnancy.
Dasari	2007	Komt niet overeen met PICO: determine cut-off values for amniotic fluid volume (AFV) predictive of fetal distress
Dekker	2016	Komt niet overeen met PICO: induction at 41 weeks
Gelisen	2005	Komt niet overeen met PICO: induction with 3 different techniques (geen bewaking)
Greve	2011	Komt niet overeen met PICO: To evaluate pregnancy outcome after spontaneous labor by day of gestation between 40+0 and 41+6 weeks of gestation.
Gülmezoglu	2012	Komt niet overeen met PICO: geen bewaking meegenomen
Heimstad	2007	Komt niet overeen met PICO: To compare induction of labor at gestational age 41 weeks with expectant management in regard to neonatal morbidity
Heimstad	2007	Komt niet overeen met PICO: managed with serial antenatal monitoring or induction of labor
Hermus	2009	Geen primair vergelijkend onderzoek (RCT)
Hovi	2006	Komt niet overeen met PICO:to determine the outcome of pregnancy in post-term cases compared with term cases in a well defined population
Iqbal	2004	Komt niet overeen met PICO: induction (intervention) versus expectant management
Kauppinen	2016	Komt niet overeen met PICO: Doppler measurements of the placental and fetal central and peripheral hemodynamics would predict adverse outcomes in prolonged uncomplicated singleton pregnancies
Kortekaas	2014	Komt niet overeen met PICO: induction of labour versus expectant management in women with impending post-term pregnancies
Lam	2006	Geen vergelijkend onderzoek
Linder	2015	Komt niet overeen met PICO: The effect of gestational age on neonatal outcome in low-risk singleton term deliveries
Lindqvist	2014	Retrospectief onderzoek interessant voor de overwegingen.
Mackeen	2015	Komt niet overeen met PICO: Antenal testing at 40 weeks versus 40+6 weeks
Mahapatro	2015	Komt niet overeen met PICO: geen bewaking meegenomen
Maoz	2019	Komt niet overeen met PICO: postterm pregnancy (42 0/7 weeks’ gestation) increases the risk for adverse perinatal outcome.
Menticoglou	2002	Komt niet overeen met PICO: geen bewaking
Middleton	2018	Komt niet overeen met PICO: inductie versus expectant management
Morken	2014	Komt niet overeen met PICO: geen bewaking
Morris	2003	Komt niet overeen met de PICO
Morris	2004	Komt niet overeen met de PICO
Nakling	2006	Komt niet overeen met PICO: geen bewaking
Rossi	2013	Komt niet overeen met PICO: geen bewaking
Rydahl	2019	Komt niet overeen met PICO: geen bewaking
Treger	2002	Komt niet overeen met PICO: geen bewaking
Wolff	2016	Komt niet overeen met PICO: geen bewaking
Dueker	2016	Komt niet overeen met PICO: geen bewaking
El marroun	2012	Komt niet overeen met PICO: geen bewaking
James	2001	Komt niet overeen met PICO: induction at 41 weeks
Karahanoglu	2016	Komt niet overeen met PICO: geen bewaking
Khooshideh	2009	Komt niet overeen met PICO: non-stress test (NST), biophysical profile score (BPS), amniotic fluid index (AFI) and foetal movement charted (FMC)
Maeda	2003	Komt niet overeen met PICO: objectively evaluate prolonged fetal heart rate (FHR) monitoring, which has been difficult to do with conventional cardiotocogram
Mohamed	2014	Komt niet overeen met de PICO
Moradan	2012	Retrospective descriptive study
Mumtaz	2017	Geen vergelijkend onderzoek
Naz	2010	Komt niet overeen met PICO: geen bewaking
Oros	2017	Komt niet overeen met PICO: predict the perinatal outcomes and costs of health services following labour induction for late-term pregnancies
Piazze	2008	Geen vergelijkend onderzoek
Puertas	2019	Komt niet overeen met PICO: cardiotocographic monitoring alone (CTG group) or with fetal ECG ST-segment analysis (ECG-F group).
Rizzo	2000	Geen vergelijkend onderzoek
Rizzo	2000	Geen vergelijkend onderzoek
Seikku	2019	Geen vergelijkend onderzoek
Singh	2008	Geen vergelijkend onderzoek
Siozos	2005	Geen primair onderzoek
Valensise	2006	Retrospective study: with (n = 42) or without (n = 260) fetal distress in labour.
Wei	2007	Letter to the editor
Ropacka-Lesiak	2015	Komt niet overeen met PICO: abnormal versus. normal C/U

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 15-02-2021

Laatst geautoriseerd : 15-02-2021

Geplande herbeoordeling : 01-01-2027

Bij het opstellen van de modules heeft de werkgroep een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijnmodules komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Regiehouder(s)^[1]	Jaar van autorisatie	Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijnmodule^[2]	Frequentie van beoordeling op actualiteit^[3]	Wie houdt er toezicht op actualiteit^[4]	Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling^[5]
NVOG	2021	2026	Eens in vijf jaar	NVOG	Lopend onderzoek

De andere aan deze richtlijnmodule deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijnmodule delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

[1] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

[2] Maximaal na vijf jaar

[3] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

[4] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

[5] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Patiëntenfederatie Nederland
Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen
Stichting Zelfbewustzwanger

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Samenstelling werkgroep

Werkgroep

Dr. C.J. (Caroline) Bax, gynaecoloog-perinatoloog, werkzaam in het Amsterdam UMC, NVOG, voorzitter (vanaf 2020)
Dr. A.C.C. (Annemiek) Evers, gynaecoloog, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Utrecht, NVOG (voorzitter tot 2020)
Dr. S.V. (Steven) Koenen, gynaecoloog, werkzaam in het ETZ, locatie Elisabeth Ziekenhuis, NVOG, lid stuurgroep.
Dr. J.J. (Hans) Duvekot, gynaecoloog, werkzaam in het Erasmus MC, NVOG, lid stuurgroep
Drs. E.C. (Eline) van der Wilk, gynaecoloog, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, NVOG
Dr. S. (Sander) Galjaard, gynaecoloog, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, NVOG
Dr. F. (Floris) Groenendaal, kinderarts/neonatoloog, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Utrecht, NVK
D.C. (Lianne) Zondag, MSc, beleidsmedewerker en eerstelijns verloskundige, KNOV
A.M. (Sandra) Oomen van Dun, MSc, Physician assistant/klinisch verloskunde, werkzaam in het Elisabeth TweeSteden Ziekenhuis te Tilburg, KNOV
H. (Hannah) de Klerk, MSc, zelfstandig waarnemend verloskundige, KNOV
J.C. (Anne) Mooij, MSc, adviseur, Patientenfederatie Nederland
M.A. (Marleen) van Driel, gastdocent en verpleegkundige, Stichting Zelfbewustzwanger

Met ondersteuning van

Dr. L. (Laura) Viester, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. W.J. (Wouter) Harmsen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenwerkzaamheden	Gemelde belangen	Actie
Evers *	Gynaecoloog, UMCU	"Lid van Ciekwal, voorzitter 50 geboortemodules NVOG Werkgroep multidisciplinaire richtlijn extreme vroeggeboorte, NVOG"	Geen	Geen actie.
Bax *	Gynaecoloog-perinatoloog Amsterdam UMC 0,8FTE	Gastvrouw Hospice Xenia Leiden (onbetaald)	Geen	Geen actie.
Duvekot	Gynaecoloog, Erasmus MC (full time)	Directeur 'medisch advies en expertise bureau Duvekot', Ridderkerk, ZZP'er	Geen	Geen actie.
Koenen	Gynaecoloog, ETZ , Tilburg	incidenteel juridische expertise (betaald)	Geen	Geen actie.
Galjaard	Gynaecoloog ErasmusMC, Rotterdam, full-time	Associate member Diabetes in Pregnancy Study Group (DPSG), onbesoldigd	Geen	Geen actie.
Groenendaal	Kinderarts-neonatoloog, associate professor, werkzaam bij het Universitair Medisch Centrum Utrecht	"Lid landelijke werkgroep postmortaal onderzoek (onbetaald) lid landelijke werkgroep extreme vroeggeboorte (onbetaald) Lid landelijke werkgroep ""landelijke Neonatale Registratie' (Perined) (onbetaald)"	Geen	Geen actie.
Van Driel	Gastdocent en verpleegkundige, freelance	Cliëntvertegenwoordiger namens Stichting Zelfbewustzwanger Voorlichting op middelbaar- en beroepsonderwijs betreffende seksualiteit, bloed/stamcel/orgaan donatie	Geen	Geen actie.
De Klerk	Zelfstandig waarnemend verloskundige, 1fte	PhD-student Vumc afdeling Midwifery Science, onbetaald	Geen	Geen actie.
Oomen-van Dun	Physician assistant/klinisch verloskunde Elisabeth TweeSteden Ziekenhuis te Tilburg, 0,83fte	Niet van toepassing	Geen	Geen actie.
Mooij	adviseur Patientenbelang, Patientenfederatie Nederland	Niet van toepassing	Geen	Geen actie.
Zondag	"Beleidsmedewerker KNOV - 0,5fte Eerstelijns verloskundige – mede praktijkeigenaar verloskundige praktijk De Toekomst Geldermalsen 0,8fte	"Begeleider literatuurstudies en MSc thesis bij MSc Klinische Verloskunde aan de Hogeschool Rotterdam (betaald) Bestuurslid Netwerk Rivierenland (onbetaald)"	Geen	Geen actie.
Van der Wilk	Gynaecoloog-perinatoloog Erasmus MC	Niet van toepassing	Geen	Geen actie.

*Voorzitter werkgroep

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door vertegenwoordigers van de Patiëntenfederatie Nederland, Stichting Zelfbewustzwanger af te vaardigen in de werkgroep.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijnmodules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de modules in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de bijlagen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens is er een knelpunteninventarisatie gedaan in november 2018 middels een Invitational conference.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen in de bijlage.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk*	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de modules is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze modules is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptmodules werden aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Utrecht, 2015.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://www.demedischspecialist.nl/publicaties/medisch-specialistische-richtlijnen-20-rapport.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Beleid zwangerschap 41 weken