Prognostische factoren voor een succesvolle operatie van LC-1 bekkenringletsels
Uitgangsvraag
Welke factoren zijn voorspellend voor een succesvolle operatieve interventie bij patiënten met een lateraal compressie type 1 (LC-1) letsel?
Aanbeveling
Overweeg een conservatieve behandeling bij:
- Minimaal gedisloceerd LC-1 letsel;
- Mogelijkheid tot veilige directe mobilisatie waarbij de pijn onder controle is.
Overweeg een chirurgische behandeling bij:
- Pijn en onvermogen tot vroeg mobiliseren;
- Hoge mate van instabiliteit op basis van het radiologische score systeem van Beckmann;
- Instabiliteit (meer dan één centimeter dislocatie van de os pubis fracturen) tijdens Examination Under Anesthesia (EUA).
Overleg laagdrempelig met een hoog volume centrum voor bekken- en acetabulum fractuurchirurgie.
Overwegingen
Balans tussen gewenste en ongewenste effecten
Er is literatuuronderzoek uitgevoerd naar de prestatie van predictiemodellen welke de kans op een succesvolle operatieve interventie bij patiënten met een LC-1 bekkenringletsel kunnen voorspellen. Sensitiviteit en specificiteit werden als cruciale uitkomstmaat gedefinieerd. Er werden geen gevalideerde predictiemodellen gevonden die een succesvolle operatieve interventie voorspellen. Hierdoor is er geen literatuuranalyse uitgewerkt. De aanbevelingen zijn zodoende opgesteld op basis van expert opinion.
De overall kwaliteit van het bewijs in de literatuuranalyse kon niet worden bepaald, vanwege de afwezigheid van literatuur.
LC-1 bekkenringletsels vormen een spectrum van letsels, variërend van minder tot meer uitgebreide fracturen van het os pubis en sacrum, met verschillende gradaties van stabiliteit. Er is gepoogd een antwoord te formuleren op de vragen 1) welke patiënten met en LC-1 letsel chirurgisch behandeld moeten worden en vervolgens 2) welke patiënten zouden moeten worden onderworpen aan een onderzoek onder narcose om de stabiliteit van het bekken te testen?
1. Welke patiënten met en LC-1 letsel chirurgisch behandeld moeten worden?
Patiënten met een minimaal gedisloceerd LC-1 letsel kunnen conservatief behandeld worden bij de mogelijkheid tot veilige directe mobilisatie indien pijn onder controle is en bij voldoende ossale stabiliteit (Sembler, 2012; Slobogean, 2021). Zie hiervoor ook module 6 (Vroeg belasten versus laat belasten). Een aanzienlijk deel van de patiënten met LC-1 letsel kan conservatief worden behandeld, maar in de klinische praktijk worden sommige patiënten toch geopereerd. Er bestaat echter geen consensus over welke patiënten, met welke fractuurkenmerken, het meeste voordeel hebben van een operatieve behandeling, wat de keuze tot een uitdaging maakt.
Om richting te geven aan de gestelde vraagstukken kan worden gekeken naar fractuur karakteristieken uit statisch radiologisch onderzoek (CT bekken). In een Level-5 studie van Beckmann (2020) is gekeken naar een radiologisch scoringssysteem waarbij fractuurkarakteristieken worden benoemd welke richting geven aan een conservatieve dan wel operatieve behandeling. Hierbij wordt gekeken naar de mate van verplaatsing en de lokalisatie van de sacrumfractuur (figuur 2). Een meer mediale en posterieure uitbreiding van de fractuur past bij hogere mate van instabiliteit. Evenzo wordt de anterieure ring beoordeeld op locatie en verplaatsing van de rami fracturen, waarbij meer verplaatsing van de ramus inferior en een meer mediale lokalisatie van de ramus superior een hogere mate van instabiliteit aangeeft. De mate van instabiliteit wordt bepaald door een scoresysteem (figuur 1), waarin een hoger aantal punten duidt op een grotere mate van instabiliteit van het LC-1 letsel. Bij patiënten met een score van minder dan zeven punten kan conservatieve behandeling worden overwogen. Patiënten met een score tussen zeven en negen kunnen zowel conservatief als operatief behandeld worden. Over deze groep is nog geen consensus over de optimale behandeling. Onderzoek onder narcose om de mate van stabiliteit van het bekken te testen kan in deze groep van meerwaarde zijn voor het bepalen van de behandeling. Patiënten met een score van negen of hoger worden veelal operatief behandeld (Beckmann, 2020). Tevens is de aanwezigheid van comminutie van de ramifracturen geassocieerd met secundaire verplaatsing bij conservatieve behandeling en kan daarom meegenomen worden in de overweging voor de keuze van directe operatieve behandeling (Tucker, 2024).
Figuur 1. Puntensysteem voor het scoren van de mate van instabiliteit van LC-1 letsel (Beckmann 2020)
Figuur 2. Nadere uitleg bij het scoren van de mate van instabiliteit van LC-1 letsels (Beckmann 2020).
2. Welke patiënten zouden moeten worden onderworpen aan een onderzoek onder narcose om de stabiliteit van het bekken te testen?
In geval van twijfel over de mate van stabiliteit van de bekkenring bij klinische en radiologische bevindingen kan worden gekozen voor dynamisch onderzoek onder narcose (examination under anesthesia, EUA). Het testen van de stabiliteit van het bekken (EUA) wordt uitgevoerd bij een patiënt die onder narcose in rugligging ligt. Het testprotocol is uitgebreid beschreven en voorzien van illustraties door Sagi in 2011 (zie referentielijst en het hoofdstuk ‘Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs’ van module 2). Tijdens het onderzoek beoordeelt de chirurg de stabiliteit van het LC-1 letsel door onder röntgendoorlichting verschillende bewegingen van het bekken uit te voeren, waaronder interne en externe rotatie, verticale translatie en rustposities. Voor elke beweging worden doorlichtingsbeelden gemaakt in drie verschillende richtingen (AP, inlet, outlet). Op basis van deze beelden wordt de mate van bekkeninstabiliteit beoordeeld, zowel qua rotatie als translatie. Het besluit om over te gaan tot operatieve stabilisatie van de anterieure en/of posterieure zijde van de bekkenring hangt af van de mate van instabiliteit die tijdens het onderzoek wordt geobjectiveerd. Sagi (2011) adviseerde bij LC-1 letsels om alleen anterieure fixatie toe te passen, bijvoorbeeld met een schroef of plaat, wanneer de symfyse of het os pubis tijdens interne rotatiebewegingen tijdens de EUA maximaal één tot twee centimeter overlap vertoonde. Bij een verplaatsing van meer dan twee centimeter werd geadviseerd om zowel anterieure als posterieure fixatie toe te passen, waarbij posterieur een iliosacrale schroef werd geplaatst. Hoewel dit advies zo’n vijftien jaar geleden werd gegeven (Sagi, 2011), zijn er inmiddels herziene behandeladviezen op basis van de bevindingen van EUA. Avilucea (2018) heeft een algoritme opgesteld voor de sequentie van fixatie bij dynamische instabiliteit (figuur 3.). Indien bij EUA een instabiliteit van meer dan één centimeter dislocatie, gedefinieerd als meer dan één centimeter overlap van de os pubis fracturen, kan worden aangetoond, is een posterieure fixatie middels een SI- of transsacrale schroef aangewezen. Indien bij herhaalde EUA na de posterieure fixatie een anterieure restinstabiliteit kan worden aangetoond van meer dan één centimeter, is additionele anterieure fixatie geïndiceerd.
Figuur 3. Flow diagram van de opeenvolgende intra-operatieve beoordeling onder narcose (EUA) bij de behandeling van instabiele laterale compressie (LC) bekkenringletsels die geschikt zijn voor percutane stabilisatie. Posterior fixatie werd uitgevoerd met een SI of transsacrale schroef, afhankelijk van het fractuurpatroon, de comminutie en de botkwaliteit zoals beoordeeld door de behandelend chirurg (Avilucea 2018)
Whiting (2017) toonde in een retrospectief cohort aan dat bij patiënten met een negatieve EUA, wat duidt op een stabiel letsel, veilig conservatief behandeld kunnen worden. Direct belaste nabehandeling leidde in deze gevallen tot consolidatie van het letsel. Bij een deel van de letsels die wordt getest blijkt er sprake te zijn van occulte instabiliteit. Dit betekent dat, hoewel de letsels op basis van de CT-scan relatief stabiel lijken, ze bij EUA toch instabiliteit vertonen. Een retrospectieve studie van Sagi (2011) laat zien dat bij 37% van de LC-1 letsels bij EUA toch occulte dynamische instabiliteit kan worden aangetoond waarvoor directe chirurgische stabilisatie uitgevoerd zou kunnen worden. Een recente studie van Tucker (2023) toont aan dat de gecombineerde anterieure en posterieure fixatie, in vergelijking met alleen posterieure fixatie bij EUA-positieve, minimaal verplaatste laterale LC-1 bekkenringletsels, geassocieerd is met een sneller functioneel herstel en minder pijn. Samengevat is onderzoek naar de waarde van statische, dynamische beeldvorming in relatie tot de besluitvorming tot de indicaties voor operatieve behandeling van LC-1 letsels nog gaande.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun naasten/verzorgers)
LC-1 bekkenringletsels kunnen erg pijnlijk zijn. Bij patiënten met occulte instabiliteit kunnen de voor- en nadelen van conservatieve behandeling en chirurgische interventie tegen elkaar worden afgewogen. De belangrijkste reden voor een patiënt om voor een operatieve behandeling te kiezen is als er duidelijk voordelen zijn voor vroege mobilisatie teneinde bedlegerigheid en verzwakking te voorkomen.
Kostenaspecten
Directe kosten bij een operatieve behandeling zijn uiteraard hoger dan bij een conservatieve behandeling. Daarentegen kan een patiënt na een operatieve fixatie van de fracturen wel sneller mobiliseren waardoor ziekenhuis opname korter zal zijn en revalidatie spoediger zal verlopen. Dit zal over het algemeen kostenefficiënt zijn. Het is met name van belang om de patiënten te selecteren voor operatie die relatief instabiele letsels hebben en te pijnlijk zijn om zelf spoedig aan actieve revalidatie te beginnen.
Gelijkheid ((health) equity/equitable)
De te leveren zorg/interventie leidt naar verwachting niet tot verschillen in gezondheidsgelijkheid.
Aanvaardbaarheid:
De interventie lijkt aanvaardbaar voor patiënten. Er zijn geen ethische bezwaren.
Duurzaamheid
Duurzaamheid en kostenefficiëntie liggen met elkaar in lijn. Door de juiste patiënten operatief te behandelen en de juiste patiënten conservatief worden kosten en duurzaamheid uitgebalanceerd.
Haalbaarheid
De interventie is haalbaar. De interventie is over het algemeen al breed toegepast in de praktijk. De module beoogde daarbovenop te kunnen bijdragen aan de keuze bij welke patiënten met een LC-1 bekkenringletsel een operatieve interventie een meerwaarde heeft om bij te dragen aan gepaste zorg en overbehandeling te voorkomen. Er bestaat geen twijfel dat operatieve interventie noodzakelijk is voor een selecte groep patiënten, om mobilisatie en genezing mogelijk te maken.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
LC-1 bekkenringletsels vormen een spectrum van letsels, variërend van minder tot meer uitgebreide fracturen van het os pubis en sacrum, met verschillende gradaties van stabiliteit. Er is gepoogd een antwoord te formuleren op de vragen welke patiënten met en LC-1 letsel chirurgisch behandeld moeten worden en welke patiënten zouden moeten worden onderworpen aan een onderzoek onder narcose voor het testen van de stabiliteit van het bekken. De meeste patiënten met LC-1 letsels, met name minimaal gedisloceerde LC-1 letsels, kunnen conservatief worden behandeld, mits veilige directe mobilisatie mogelijk is en de pijn onder controle is. Een radiologisch scoresysteem (Beckmann 2020), gebaseerd op fractuurkenmerken zichtbaar op statische beeldvorming (bekken-CT), biedt de mogelijkheid om de stabiliteit van LC-1 letsels in te schatten en daarmee richting te geven aan de keuze tussen conservatieve of operatieve behandeling. Bij onzekerheid over de stabiliteit van de bekkenring op basis van klinische en radiologische bevindingen kan dynamisch onderzoek onder narcose (examination under anesthesia, EUA) worden uitgevoerd. De beslissing om operatieve stabilisatie van de anterieure en/of posterieure zijde van de bekkenring toe te passen, is afhankelijk van de tijdens dit onderzoek vastgestelde mate van instabiliteit.
Onderbouwing
Achtergrond
Deze module richt zich op (veelal jongere) patiënten die een lateraal compressie letsel van de bekkenring (LC-1) oplopen na een substantieel trauma. Voor behandeling van de oudere patiënt met bekkenring letsel na een laag-energetisch trauma, de fragility fracturen van de pelvis (FFP), wordt verwezen naar module Diagnostiek bij FFP-letsels en module Chirurgische behandeling van FFP-letsels.
LC-1 lesions are common, but there is great practice variation in the treatment of LC-1 lesions. These are mostly mechanically stable lesions that have a spontaneously good healing tendency. However, a smaller subset of patients have more intrinsic instability due to underestimated initial dislocation, ligamentous involvement or occult sacral/contralateral injury. As a result, these patients have delayed healing, more pain and a higher risk of non-union.
Samenvatting literatuur
Summary of the literature
No studies were included in the analysis of the literature.
Results
Not applicable.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question(s): What factors are predictive for successful surgical intervention in patients with a lateral compression type 1 pelvic ring fracture?
| Patients | Patients with a lateral compression type 1 pelvic ring fracture |
| Intervention |
Prediction model: Outcome: successful surgical intervention |
| Control | Other prediction models or no comparison |
| Outcomes | Model performance (discrimination parameters like area under the curve, sensitivity, specificity, predictive value (positive and negative)) |
| Other selection criteria | Study design: systematic reviews and randomized controlled trials |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered sensitivity as a critical outcome for decision making; and area under the curve (AUC), specificity, and (positive and negative) predictive values as important outcomes for decision making.
The guideline panel defined a difference of 25% for dichotomous outcome measures (relative risk <0.8 or >1.25) and a difference of 10% for continuous outcome measures as a minimal clinically (patient) important difference.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 13th of August 2024. The detailed search strategy is listed under the tab ‘Literature search strategy’. The systematic literature search resulted in 390 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews and randomized controlled trials on factors predictive of successful surgical intervention. Twelve studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, all twelve studies were excluded (see the exclusion table under the tab ‘Evidence tabellen’).
Referenties
- Avilucea FR, Archdeacon MT, Collinge CA, Sciadini M, Sagi HC, Mir HR. Fixation Strategy Using Sequential Intraoperative Examination Under Anesthesia for Unstable Lateral Compression Pelvic Ring Injuries Reliably Predicts Union with Minimal Displacement. J Bone Joint Surg Am. 2018 Sep 5;100(17):1503-1508. doi: 10.2106/JBJS.17.01650. PMID: 30180059.
- Beckmann J, Haller JM, Beebe M, Ali A, Presson A, Stuart A, Sagi HC, Kubiak E. Validated Radiographic Scoring System for Lateral Compression Type 1 Pelvis Fractures. J Orthop Trauma. 2020 Feb;34(2):70-76. doi: 10.1097/BOT.0000000000001639. PMID: 31524667; PMCID: PMC6982580.
- Sagi HC, Coniglione FM, Stanford JH. Examination under anesthetic for occult pelvic ring instability. J Orthop Trauma. 2011 Sep;25(9):529-36. doi: 10.1097/BOT.0b013e31822b02ae. PMID: 21857421.
- Sembler Soles GL, Lien J, Tornetta P 3rd. Nonoperative immediate weightbearing of minimally displaced lateral compression sacral fractures does not result in displacement. J Orthop Trauma. 2012 Oct;26(10):563-7. doi:10.1097/BOT.0b013e318251217b. PMID: 22495523.
- Slobogean GP, Gaski GE, Nascone J, Sciadini MF, Natoli RM, Manson TT, Lebrun C, McKinley T, Virkus WW, Sorkin AT, Brown K, Howe A, Rudnicki J, Enobun B, O'Hara NN, Gill J, O'Toole RV. A Prospective Clinical Trial Comparing Surgical Fixation Versus Nonoperative Management of Minimally Displaced Complete Lateral Compression Pelvis Fractures. J Orthop Trauma. 2021 Nov 1;35(11):592-598. doi: 10.1097/BOT.0000000000002088. PMID: 33993178.
- Tucker NJ, Scott BL, Heare A, Stacey SC, Mauffrey C, Parry JA. Nonoperative management of minimally displaced lateral compression type 1 (LC1) injuries with comminuted rami fractures is associated with late displacement. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2024 Oct;34(7):3491-3497. doi: 10.1007/s00590-023-03646-3. Epub 2023 Aug 5. PMID: 37542555.
- Tucker NJ, Scott BL, Heare A, Stacey S, Mauffrey C, Parry JA. Early Outcomes of Operative Versus Nonoperative Management of Stress-Positive Minimally Displaced Lateral Compression Type 1 Pelvic Ring Injuries. J Orthop Trauma. 2023 Oct 1;37(10):506-512. doi: 10.1097/BOT.0000000000002642. PMID: 37296089.
- Whiting PS, Auston D, Avilucea FR, Ross D, Archdeacon M, Sciadini M, Collinge CA, Sagi HC, Mir HR. Negative Stress Examination Under Anesthesia Reliably Predicts Pelvic Ring Union Without Displacement. J Orthop Trauma. 2017 Apr;31(4):189-193. doi: 10.1097/BOT.0000000000000766. PMID: 28085692.
Evidence tabellen
Niet van toepassing.
Risk of bias tabel
Niet van toepassing.
Exclusie tabel
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Mann SM, Banaszek D, Lajkosz K, Brogly SB, Stanojev SM, Evans C, Bardana DD, Yach J, Hall S. High-energy trauma patients with pelvic fractures: Management trends in Ontario, Canada. Injury. 2018 Oct;49(10):1830-1840. doi: 10.1016/j.injury.2018.06.044. Epub 2018 Jul 6. PMID: 29997027. |
Wrong study design. |
|
Avilucea FR, Archdeacon MT, Collinge CA, Sciadini M, Sagi HC, Mir HR. Fixation Strategy Using Sequential Intraoperative Examination Under Anesthesia for Unstable Lateral Compression Pelvic Ring Injuries Reliably Predicts Union with Minimal Displacement. J Bone Joint Surg Am. 2018 Sep 5;100(17):1503-1508. doi: 10.2106/JBJS.17.01650. PMID: 30180059. |
Wrong study design. |
|
Banierink H, Ten Duis K, Meesters AML, Trouwborst NM, Heineman E, Wendt KW, Ploegmakers JJW, Reininga IHF, IJpma FFA. The effects of pelvic ring injuries on quality of life, physical, and mental health: results of a 2-year prospective cohort study. Eur J Trauma Emerg Surg. 2022 Aug;48(4):2849-2857. doi: 10.1007/s00068-022-01893-3. Epub 2022 Mar 5. PMID: 35254459; PMCID: PMC9360067. |
Wrong study design. |
|
Pelvic fracture pattern predicts the need for hemorrhage control intervention-Results of an AAST multi-institutional study |
Wrong study design. |
|
Functional and return to work outcomes following major trauma involving severe pelvic ring fracture. |
Wrong study design. |
|
Hagen J, Castillo R, Dubina A, Gaski G, Manson TT, O'Toole RV. Does Surgical Stabilization of Lateral Compression-type Pelvic Ring Fractures Decrease Patients' Pain, Reduce Narcotic Use, and Improve Mobilization? Clin Orthop Relat Res. 2016 Jun;474(6):1422-9. doi: 10.1007/s11999-015-4525-1. PMID: 26304045; PMCID: PMC4868153. |
Wrong study design. |
|
Hermans E, Brouwers L, van Gent T, Biert J, de Jongh MAC, Lansink KWW, Edwards MJR. Quality of life after pelvic ring fractures: Long-term outcomes. A multicentre study. Injury. 2019 Jun;50(6):1216-1222. doi: 10.1016/j.injury.2019.04.002. Epub 2019 Apr 9. PMID: 31029370. |
Wrong study design. |
|
Holstein JH, Culemann U, Pohlemann T; Working Group Mortality in Pelvic Fracture Patients. What are predictors of mortality in patients with pelvic fractures? Clin Orthop Relat Res. 2012 Aug;470(8):2090-7. doi: 10.1007/s11999-012-2276-9. PMID: 22354608; PMCID: PMC3392378. |
Wrong study design. |
|
Lari A, Jarragh A, Alherz M, AlNouri A, Qasem M, Khaja AF, AlMutairi O. Pain, Pattern and Polytrauma - Predictors of Sexual Dysfunction in Pelvic Fractures: A Retrospective Multicenter Analysis. Arch Bone Jt Surg. 2023;11(4):263-269. doi: 10.22038/ABJS.2022.57958.2869. PMID: 37180296; PMCID: PMC10167534. |
Wrong study design. |
|
Parry JA, Hadeed MM, Tucker NJ, Strage KE, Scott BL, Stacey SC, Heare A, Mauffrey C. Nonoperative Management of Minimally Displaced Lateral Compression Type 1 Pelvic Ring Injuries With and Without Occult Instability. J Orthop Trauma. 2022 Jun 1;36(6):287-291. doi: 10.1097/BOT.0000000000002300. PMID: 34690326. |
Wrong study design. |
|
Whiting PS, Auston D, Avilucea FR, Ross D, Archdeacon M, Sciadini M, Collinge CA, Sagi HC, Mir HR. Negative Stress Examination Under Anesthesia Reliably Predicts Pelvic Ring Union Without Displacement. J Orthop Trauma. 2017 Apr;31(4):189-193. doi: 10.1097/BOT.0000000000000766. PMID: 28085692. |
Wrong study design. |
|
Yoon YC, Sohn HS, Song HK, Kang G. Risk factors for pubic ramus fracture nonunion after conservative treatment of pelvic ring injuries: a retrospective cohort multicenter study. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2024 Feb;34(2):1073-1078. doi: 10.1007/s00590-023-03775-9. Epub 2023 Nov 6. PMID: 37932481. |
Wrong study design. |
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 25-06-2025
Nog in afwachting autorisatie van de volgende partijen:
- Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
- Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en/of andere bron. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodules is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met bekkenringletsels.
Werkgroep
- Dr. F.F.A. (Frank) IJpma, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Dr. D. (Daphne) van Embden, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Prof. dr. M.H.J. (Michiel) Verhofstad, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Dr. E. (Erik) Hermans, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Dr. P. (Peer) van der Zwaal, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
- Dr. H.C. (Hanna) Willems, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
- Drs. T.C. (Tom) Doorschodt, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
- M. (Marian) Rombouts, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
- Drs. P.W.A. (Peter) Muitjens, Nederlandse Vereniging voor Revalidatieartsen
Klankbordgroep
- Drs. K.S. (Kay) van Wonderen, Nederlandse Vereninging voor Spoedeisende Hulp Artsen
Met ondersteuning van
- M. (Mitchel) Griekspoor MSc., adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Neven- werkzaamheden |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
Actie |
|
Dr. F.F.A. (Frank) IJpma |
Chirurg |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
D. (Daphne) van Embden |
Chirurg |
Honorary Lecturer Queen Mary University of Londen -supervision and grading of MSc Students Trauma Sciences -approx 1000 GBP per assignment, 1-3 assignments per year -not yet claimed/received
European Trauma Course instructeur - onkostenvergoeding
ATLS-instructeur - vergoeding per dagdeel is € 187.50
Stryker cursus instructeur - EENMALIGE CURSUS BEHANDELING TIBIA FRACTUREN - eenmalig € 3828.00 - wordt gebruikt voor wetenschappelijk onderzoek naar bekken/acetabulum fracturen
Chirurg Global Surgery Amsterdam - vrijwillig |
Traumachirurg Amsterdam UMC (loondienst) gespecialiseerd in bekken en acetabulum-fracturen |
Geen. |
Ja |
Regionale studie (PELVIC trial*) met start op 1-1-2024. Titel: Impact of regional implementation of a clinical pathway for elderly patients with pelvic fragility fractures (PELVIC) after low energy trauma; a multicentre, stepped-wedge, randomized controlled trial ClinicalTrials.gov, record W22_279 Initial date of registration: 03/21/2023 |
Geen. |
Geen restricties.
De PELVIC-trial heeft als doel om een behandelstrategie rondom bekkenringletsels te implementeren. Er wordt onderzocht wat de optimale behandelstrategie is bij ouderen met bekkenringletsels en de beste uitkomsten oplevert, waarbij er met name gekeken wordt naar mobiliteit en overleving. Daphne is PI op dit onderzoek.Het gaat om een regionale studie in de omgeving Amsterdam. De financiering is afkomstig vanuit het Amsterdam UMC en daarnaast uit een klein fonds vanuit de Amsterdam Foundation. |
|
Dr. M.H.J. (Michiel) Verhofstad |
Chirurg |
Onafhankelijk expertiseur |
Geen. |
Geen. |
Diverse onderzoeksubsidies van ZonMW e.d., maar geen enkele is gerelateerd aan het onderwerp van deze richtlijn (bekkenringletsels) |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
Dr. E. (Erik) Hermans |
Chirurg |
ATLS-instructeur ALSG |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Hoofd bekken-expertisecentrum Nijmegen, binnen de traumachirurgie Radboudumc |
Geen. |
Geen restricties. |
|
Dr. P. (Peer) van der Zwaal |
Orthopeed |
ATLS-instructeur
|
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
Dr. H.C. (Hanna) Willems |
Klinisch geriater en internist |
Medisch adviseur bij ZorgEvaluatie & Gepast Gebruik, 0,1FTE, vacatievergoeding gaat naar onafhankelijke onderzoeksfinanciering.
|
Geen. |
Ja |
Betrokken als geriater bij de PELVIC-trial*. Deels begeleiding van een promovendus vanuit het geriatrisch perspectief. Verder onderzoeksubsidies via ZonMW en Leading the change |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
Dr. T.C. (Tom) Doorschodt |
Radioloog |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
M. (Marian) Rombouts |
Fysiotherapeut |
|
|
|
|
|
|
Geen restricties. |
|
Drs. P.W.A. (Peter) Muitjens |
Revalidatiearts |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname aan de schriftelijke knelpunteninventarisatie en een afgevaardigde patiëntenvereniging in de klankbordgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De richtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Prognostische factoren voor een succesvolle operatie van LC-1 bekkenringletsels |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven.
|
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met bekkenringletsels. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door wetenschappelijke verenigingen via een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 (2023). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.