Diagnostiek bij FFP-letsels
Uitgangsvraag
Aanbeveling
Kies in eerste instantie voor het maken van een röntgenfoto bij de verdenking op een fragiliteitsfractuur van het bekken.
Maak een CT-scan indien er een fractuur van het bekken wordt aangetoond op de röntgenfoto en het voor de patiënt te pijnlijk is om te mobiliseren.
Maak een CT-scan bij een hoge klinische verdenking op posterieur letsel zonder zichtbare fractuur op de conventionele röntgenfoto en het voor de patiënt te pijnlijk is om te mobiliseren.
Zie ook het stroomschema.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is literatuuronderzoek uitgevoerd naar de optimale diagnostische modaliteit voor het aantonen/uitsluiten van fragiliteit fracturen van het bekken (FFP). De diagnostische accuratesse (sensitiviteit, specificiteit, positief- en negatief voorspellende waarde) werd als cruciale uitkomstmaat voor besluitvorming gedefinieerd. MRI, DECT en een röntgenfoto werden opgenomen in de module en onderling met elkaar vergeleken. Hierdoor is de module opgebouwd uit drie verschillende PICO’s. Er werd alleen literatuur gevonden voor de vergelijking van een MRI met (DE)CT. De studie van Palm (2020) rapporteerde echter niet alle parameters van diagnostische accuratesse, maar alleen de sensitiviteit en specificiteit. De bewijskracht voor zowel de sensitiviteit als de specificiteit van een MRI in vergelijking met DECT werd gegradeerd op ‘laag GRADE’, waarbij er geen klinisch relevant verschil werd gevonden tussen beide diagnostische modaliteiten. De positief- en negatief voorspellende waarde werd niet gerapporteerd.
De sensitiviteit van een röntgenfoto is onvoldoende wanneer er klinische verdenking is op een FFP. Met name de fracturen in de posterieure bekkenring worden niet voldoende gedetecteerd op een röntgenfoto alleen (Scheyerer, 2012). De belangrijkste voordelen van een röntgenfoto zijn de laagdrempelige beschikbaarheid, de lage kosten en de lage hoeveelheid röntgenstraling. De sensitiviteit van een CT is met name voor de posterieure bekkenringfracturen een stuk hoger (Schicho, 2016). Net als een röntgenfoto is een CT laagdrempelig beschikbaar. Nadelen zijn de hogere kosten en hogere hoeveelheid röntgenstraling. MRI en DECT lijken een nog hogere sensitiviteit te hebben in de detectie van posterieure bekkenringfracturen (Graul, 2020; Mennen, 2023). Het belangrijkste nadeel van MRI is de verminderde beschikbaarheid in de dagelijkse medische praktijk. Verdere nadelen van de MRI zijn de lange duur en de hoge kosten. Ook DECT is minder beschikbaar in de dagelijkse medische praktijk, al is hierin wel een verschuiving gaande door verdere innovatie. Een extra nadeel van DECT is de hoeveelheid röntgenstraling, al is dit vergelijkbaar met de reguliere CT. Ten opzichte van MRI is DECT snel en daardoor relatief goedkoop. Wanneer beschikbaar in de kliniek, verdient het de aanbeveling om in het diagnostische proces de conventionele CT-scan te vervangen door DECT.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Door direct de juiste diagnose te stellen en de FFP de classificeren, zal de kans hoger zijn dat er vanaf het begin de juiste behandeling wordt ingezet. Onderdiagnostiek zal leiden tot onderbehandeling, waardoor de kans op langere onnodige immobilisatie groter is. Deze immobilisatie kan leiden tot toegenomen morbiditeit en zelfs mortaliteit (Breuil, 2008). Bij patiënten die door een andere reden niet meer mobiel zijn of ernstig kwetsbaar, en daardoor bij voorbaat niet in aanmerking zullen komen voor een operatieve ingreep, zal de FFP-classificering minder van belang zijn.
Kosten (middelenbeslag)
Zowel MRI als conventionele CT en DECT zijn onderzoeken die hogere kosten met zich meebrengen dan de röntgenfoto alleen. Hierbij zal een MRI duurder zijn dan DECT en CT. De potentiële kostenbesparing moet voortkomen uit een kortere ziekenhuisopname wanneer snel de juiste behandeling kan worden gegeven. Sneller mobiliseren en revalideren zorgt voor een sneller ontslag naar de thuissituatie. Verder zorgt een snellere revalidatie voor minder morbiditeit. Er is vooralsnog geen kosteneffectiviteitsstudie uitgevoerd.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Röntgenfoto en CT zijn beeldvormingsmodaliteiten die in elk ziekenhuis in Nederland beschikbaar zijn. Er zijn weinig patiëntfactoren die deze vorm van beeldvorming belemmeren. DECT is een verdere ontwikkeling van de MDCT en een modaliteit die in steeds meer centra aanwezig is, echter nog zeker niet overal gebruikt kan worden. Ook hier zijn er weinig tot geen patiëntfactoren een belemmering. MRI is breed beschikbaar in de Nederlandse zorgcentra. Echter zijn de wachtlijsten over het algemeen lang, waardoor het minder laagdrempelig kan worden ingezet dan CT. Bovendien zijn er echter veel patiëntfactoren die deze vorm van beeldvorming belemmeren. Zo duurt het onderzoek lang, wat met name voor kwetsbare ouderen een drempel is. Verder kunnen bepaalde implantaten als een pacemaker een contra-indicatie zijn. Bij een fragiliteitsfractuur van het bekken dient de fractuur volgens de Rommens-classificatie beschreven te worden in het radiologieverslag.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Het is aangetoond dat een röntgenfoto alleen een te lage sensitiviteit heeft in de detectie van FFP-bekkenringfracturen, met name posterieur (Scheyerer, 2012; Schicho, 2016). Het merendeel van de FFP-letsels heeft naast een os pubis fractuur ook betrokkenheid van de posterieure bekkenring (Rommens, 2019). Daarom is een aanvullende CT aan te bevelen vanwege de hogere sensitiviteit in het detecteren van fracturen in de posterieure bekkenring. Dit zorgt voor een beter behandelplan en snellere mobiliteit waardoor een verminderd risico op het ontstaan van morbiditeit. Er is aangetoond dat zowel MRI als DECT sensitiever zijn in het detecteren van posterieure betrokkenheid bij bekkenringfracturen (Mennen, 2023). In enkele gevallen is gebleken dat hierdoor het behandelplan werd gewijzigd van conservatief naar chirurgisch (Graul, 2020). Vooralsnog is de beschikbaarheid van DECT en MRI niet overal (laagdrempelig) aanwezig. Bovendien zijn de kosten en wachttijd voor MRI hoger en zijn er meer contra-indicaties (bijvoorbeeld aanwezigheid van een pacemaker). Indien er klinisch aanwijzingen zijn voor instabiliteit en falen van de conservatieve behandeling zal een aanvullende MRI moeten worden overwogen. In centra waar er laagdrempelig beschikbaarheid is van DECT, is het vanwege de hogere sensitiviteit aanbevolen om de MDCT te vervangen voor een DECT.
Onderbouwing
Achtergrond
Een röntgenfoto van het bekken is de eerste beeldvorming die wordt ingezet om een FFP aan te tonen. Indien er sprake is van (verdenking op) een bekkenringfractuur zal de volgende stap in het diagnostische proces een CT-scan zijn om de het letsel te graderen. Bekend is dat deze CT-scan niet altijd sensitief genoeg is om subtielere fracturen van het onder andere het sacrum te onderkennen en de fractuur ten onrechte als stabiel wordt beschouwd. Dit leidt potentieel tot onderbehandeling met een langere periode van pijn en immobiliteit als gevolg.
Conclusies / Summary of Findings
PICO 1. Magnetic resonance imaging (MRI) vs. dual-energy computed tomography (DECT)
1. Diagnostic accuracy
1.1. Sensitivity
|
Low GRADE |
Magnetic resonance imaging may result in little to no difference in sensitivity when compared with dual-energy computed tomography in patients suspected of fragility fractures of the pelvic ring.
Source: Palm, 2019 |
1.2 Specificity
|
Low GRADE |
Magnetic resonance imaging may result in little to no difference in specificity when compared with dual-energy computed tomography in patients suspected of fragility fractures of the pelvic ring.
Source: Palm, 2019 |
1.3. Positive predictive value
The positive predictive value was not reported and therefore we were unable to formulate a GRADE conclusion regarding the detection/exclusion of fragility fractures of the pelvic ring.
1.4. Negative predictive value
The negative predictive value was not reported and therefore we were unable to formulate a GRADE conclusion regarding the detection/exclusion of fragility fractures of the pelvic ring.
PICO 2. Magnetic resonance imaging (MRI) vs. X-ray
We did not find any studies comparing MRI with X-ray in comparison with the gold standard CT. Therefore, we were unable to formulate GRADE-conclusions regarding the diagnostic accuracy of these diagnostic modalities for the detection/exclusion of fragility fractures of the pelvic ring.
PICO 3. Dual-energy computed tomography (DECT) vs. X-ray
We did not find any studies comparing DECT with X-ray in comparison with the gold standard CT. Therefore, we were unable to formulate GRADE-conclusions regarding the diagnostic accuracy of these diagnostic modalities for the detection/exclusion of fragility fractures of the pelvic ring.
Samenvatting literatuur
Description of studies
PICO 1. Magnetic resonance imaging (MRI) vs. dual-energy computed tomography (DECT)
The retrospective pilot study of Palm (2019) investigated the diagnostic accuracy of dual-energy computed tomography (DECT) for diagnosing fragility fractures of the pelvic ring in comparison with magnetic resonance imaging (MRI) and the gold standard computed tomography (CT). Palm (2019) included patients of 55 years and older, with low-energy trauma or no history of the trauma, in which DECT examination and MRI examination of the pelvis was available, and patients with a maximum time between examinations of fourteen days and suspected of fragility fracture of the pelvic ring. In total, 46 patients were included. All patients underwent diagnostic DECT and MRI of the pelvis. The reported outcome in Palm (2019) was the diagnostic accuracy (sensitivity, specificity).
PICO 2. Magnetic resonance imaging (MRI) vs. X-ray
The systematic literature search did not result in the identification of studies comparing MRI with X-ray compared to the gold standard CT for the detection/exclusion of fragility fractures of the pelvic ring.
PICO 3. Dual-energy computed tomography (DECT) vs. X-ray
The systematic literature search did not result in the identification of studies comparing DECT with X-ray compared to the gold standard CT for the detection/exclusion of fragility fractures of the pelvic ring.
Results
PICO 1. Magnetic resonance imaging (MRI) vs. dual-energy computed tomography (DECT)
1. Diagnostic accuracy
1.1. Sensitivity
Sensitivity of DECT and MRI in relation to the golden standard CT was reported in one study (Palm, 2019). Palm (2019) reported the overall diagnostic sensitivity, sensitivity of diagnosing ventral pelvic ring injuries, and sensitivity of diagnosing dorsal pelvic ring injuries. The results are presented in table 1.
Table 1. Outcome sensitivity
|
Sensitivity (95% CI) DECT |
Sensitivity (95% CI) MRI |
Sensitivity (95% CI) CT |
Clinically relevant difference? |
|
|
Overall |
100% (not reported) |
100% (not reported) |
90.3% (75.1 to 96.7) |
No |
|
Ventral pelvic ring alterations |
100% (not reported) |
100% (not reported) |
100% (not reported) |
No |
|
Dorsal pelvic ring alterations |
100% (86.7 to 100) |
100% (not reported) |
68.0% (48.4 to 82.8) |
Yes |
1.2. Specificity
Specificity of DECT and MRI in relation to the golden standard CT was reported in one study (Palm, 2019). Palm (2019) reported the overall diagnostic specificity, specificity of diagnosing ventral pelvic ring injuries, and specificity of diagnosing dorsal pelvic ring injuries. The results are presented in table 2.
Table 2. Outcome specificity
|
Specificity (95% CI) DECT |
Specificity (95% CI) MRI |
Specificity (95% CI) CT |
Clinically relevant difference? |
|
|
Overall |
100% (not reported) |
100% (not reported) |
100% (82.4 to 100) |
No |
|
Ventral pelvic ring alterations |
100% (not reported) |
100% (not reported) |
100% (not reported) |
No |
|
Dorsal pelvic ring alterations |
100% (84.5 to 100) |
100% (84.5 to 100) |
100% (84.5 to 100) |
No |
1.3. Positive predictive value
The positive predictive value was not reported in the study of Palm (2019).
1.4. Positive predictive value
The negative predictive value was not reported in the study of Palm (2019).
PICO 2. Magnetic resonance imaging (MRI) vs. X-ray
We did not find any studies comparing MRI with X-ray in comparison with the gold standard CT. Therefore, we were unable to report results regarding the diagnostic accuracy (sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value) of these diagnostic modalities for the detection/exclusion of fragility fractures of the pelvic ring.
PICO 3. Dual-energy computed tomography (DECT) vs. X-ray
We did not find any studies comparing DECT with X-ray in comparison with the gold standard CT. Therefore, we were unable to report results regarding the diagnostic accuracy (sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value) of these diagnostic modalities for the detection/exclusion of fragility fractures of the pelvic ring.
Level of evidence of the literature
PICO 1. Magnetic resonance imaging (MRI) vs. dual-energy computed tomography (DECT)
1. Diagnostic accuracy
1.1. Sensitivity
The level of evidence regarding the outcome sensitivity was derived from an observational study, but still started high because of the diagnostic nature of this guideline module. The level of evidence was downgraded by two levels because of the small number of included patients in the included study and the wide confidence interval crossing one of the thresholds of clinical relevance (imprecision, -2). The level of evidence was considered as low.
1.2. Specificity
The level of evidence regarding the outcome specificity was derived from an observational study, but still started high because of the diagnostic nature of this guideline module. The level of evidence was downgraded by two levels because of the small number of included patients in the included study and the wide confidence interval crossing one of the thresholds of clinical relevance (imprecision, -2). The level of evidence was considered as low.
PICO 2. Magnetic resonance imaging (MRI) vs. X-ray
We did not find any studies comparing MRI with X-ray in comparison with the gold standard CT. Therefore, we were unable to determine the level of evidence regarding the diagnostic accuracy of these diagnostic modalities for the detection/exclusion of fragility fractures of the pelvic ring.
PICO 3. Dual-energy computed tomography (DECT) vs. X-ray
We did not find any studies comparing DECT with X-ray in comparison with the gold standard CT. Therefore, we were unable to determine the level of evidence regarding the diagnostic accuracy of these diagnostic modalities for the detection/exclusion of fragility fractures of the pelvic ring.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What is the best diagnostic modality for the detection/exclusion of fragility fractures of the pelvic ring?
PICO 1. Magnetic resonance imaging (MRI) vs. dual-energy computed tomography (DECT)
| Patients | Patients suspected of fragility fractures of the pelvic ring |
| Intervention | Magnetic resonance imaging (MRI) |
| Control | Dual-energy computed tomography (DECT) |
| Reference test | Computed tomography |
| Outcomes | Diagnostic accuracy (sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value) |
| Other selection criteria | Study design: systematic reviews, randomized controlled trials, and observational studies |
PICO 2. Magnetic resonance imaging (MRI) vs. X-ray
| Patients | Patients suspected of fragility fractures of the pelvic ring |
| Intervention | Magnetic resonance imaging (MRI) |
| Control | X-ray |
| Reference test | Computed tomography |
| Outcomes | Diagnostic accuracy (sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value) |
| Other selection criteria | Study design: systematic reviews, randomized controlled trials, and observational studies |
PICO 3. Dual-energy computed tomography (DECT) vs. X-ray
| Patients | Patients suspected of fragility fractures of the pelvic ring |
| Intervention | Dual-energy computed tomography (DECT) |
| Control | X-ray |
| Reference test | Computed tomography |
| Outcomes | Diagnostic accuracy (sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value) |
| Other selection criteria | Study design: systematic reviews, randomized controlled trials, and observational studies |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered diagnostic accuracy (sensitivity, specificity, positive- and negative predictive value) as critical outcomes for decision making. A difference of 10% in diagnostic accuracy was considered as a minimal clinically (patient) important difference.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until the 9th of January 2024. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 64 hits. Studies were selected based on the following criteria: Systematic reviews, randomized controlled trials, and observational studies on the diagnostic value of diagnostic modalities in patients with suspected fragility fractures of the pelvic ring. Four studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, three studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods) and one study was included.
Results
One study was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Breuil V, Roux CH, Testa J, Albert C, Chassang M, Brocq O, Euller-Ziegler L. Outcome of osteoporotic pelvic fractures: an underestimated severity. Survey of 60 cases. Joint Bone Spine. 2008 Oct;75(5):585-8. doi: 10.1016/j.jbspin.2008.01.024. Epub 2008 May 12. PMID: 18474446.
- Graul I, Marintschev I, Hackenbroch C, Palm HG, Friemert B, Lang P. Modified therapy concepts for fragility fractures of the pelvis after additional MRI. PLoS One. 2020 Oct 8;15(10):e0238773. doi: 10.1371/journal.pone.0238773. PMID: 33031459; PMCID: PMC7544090.
- Mennen AHM, Blokland AS, Maas M, van Embden D. Imaging of pelvic ring fractures in older adults and its clinical implications-a systematic review. Osteoporos Int. 2023 Sep;34(9):1549-1559. doi: 10.1007/s00198-023-06812-9. Epub 2023 Jun 7. PMID: 37286662; PMCID: PMC10427539.
- Palm HG, Lang P, Hackenbroch C, Sailer L, Friemert B. Dual-energy CT as an innovative method for diagnosing fragility fractures of the pelvic ring: a retrospective comparison with MRI as the gold standard. Arch Orthop Trauma Surg. 2020 Apr;140(4):473-480. doi: 10.1007/s00402-019-03283-8. Epub 2019 Oct 14. PMID: 31612336.
- Rommens PM, Arand C, Hofmann A, Wagner D. When and How to Operate Fragility Fractures of the Pelvis? Indian J Orthop. 2019 Jan-Feb;53(1):128-137. doi: 10.4103/ortho.IJOrtho_631_17. PMID: 30905993; PMCID: PMC6394185.
- Scheyerer MJ, Osterhoff G, Wehrle S, Wanner GA, Simmen HP, Werner CM. Detection of posterior pelvic injuries in fractures of the pubic rami. Injury. 2012 Aug;43(8):1326-9. doi: 10.1016/j.injury.2012.05.016. Epub 2012 Jun 6. PMID: 22682148.
- Schicho A, Schmidt SA, Seeber K, Olivier A, Richter PH, Gebhard F. Pelvic X-ray misses out on detecting sacral fractures in the elderly - Importance of CT imaging in blunt pelvic trauma. Injury. 2016 Mar;47(3):707-10. doi: 10.1016/j.injury.2016.01.027. Epub 2016 Feb 1. PMID: 26861798.
Evidence tabellen
Risk of bias tabel
|
Study reference |
Patient selection
|
Index test |
Reference standard |
Flow and timing |
Comments with respect to applicability |
|
Palm (2019) |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes, patients who had presented in the clinic between 1 December 2015 and 1 June 2018 with a suspected fragility fracture of the pelvic ring.
Was a case-control design avoided? Yes/No/Unclear
Did the study avoid inappropriate exclusions? Yes/No/Unclear
|
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Yes, The images were evaluated using a set procedure. After the CT and MRI data sets had been acquired, they were assessed by a radiologist specialised in musculoskeletal injuries, in randomised order, blinded and without clinical information.
If a threshold was used, was it pre-specified? Unclear
|
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Yes
|
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Yes, time between index and reference was 14 days maximum.
Did all patients receive a reference standard? Yes
Did patients receive the same reference standard? Yes
Were all patients included in the analysis? Yes |
Are there concerns that the included patients do not match the review question? No
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No
|
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: LOW |
|
Exclusie tabel
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 25-06-2025
Nog in afwachting autorisatie van de volgende partijen:
- Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
- Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en/of andere bron. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodules is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met bekkenringletsels.
Werkgroep
- Dr. F.F.A. (Frank) IJpma, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Dr. D. (Daphne) van Embden, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Prof. dr. M.H.J. (Michiel) Verhofstad, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Dr. E. (Erik) Hermans, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Dr. P. (Peer) van der Zwaal, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
- Dr. H.C. (Hanna) Willems, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
- Drs. T.C. (Tom) Doorschodt, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
- M. (Marian) Rombouts, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
- Drs. P.W.A. (Peter) Muitjens, Nederlandse Vereniging voor Revalidatieartsen
Klankbordgroep
- Drs. K.S. (Kay) van Wonderen, Nederlandse Vereninging voor Spoedeisende Hulp Artsen
Met ondersteuning van
- M. (Mitchel) Griekspoor MSc., adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Neven- werkzaamheden |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
Actie |
|
Dr. F.F.A. (Frank) IJpma |
Chirurg |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
D. (Daphne) van Embden |
Chirurg |
Honorary Lecturer Queen Mary University of Londen -supervision and grading of MSc Students Trauma Sciences -approx 1000 GBP per assignment, 1-3 assignments per year -not yet claimed/received
European Trauma Course instructeur - onkostenvergoeding
ATLS-instructeur - vergoeding per dagdeel is € 187.50
Stryker cursus instructeur - EENMALIGE CURSUS BEHANDELING TIBIA FRACTUREN - eenmalig € 3828.00 - wordt gebruikt voor wetenschappelijk onderzoek naar bekken/acetabulum fracturen
Chirurg Global Surgery Amsterdam - vrijwillig |
Traumachirurg Amsterdam UMC (loondienst) gespecialiseerd in bekken en acetabulum-fracturen |
Geen. |
Ja |
Regionale studie (PELVIC trial*) met start op 1-1-2024. Titel: Impact of regional implementation of a clinical pathway for elderly patients with pelvic fragility fractures (PELVIC) after low energy trauma; a multicentre, stepped-wedge, randomized controlled trial ClinicalTrials.gov, record W22_279 Initial date of registration: 03/21/2023 |
Geen. |
Geen restricties.
De PELVIC-trial heeft als doel om een behandelstrategie rondom bekkenringletsels te implementeren. Er wordt onderzocht wat de optimale behandelstrategie is bij ouderen met bekkenringletsels en de beste uitkomsten oplevert, waarbij er met name gekeken wordt naar mobiliteit en overleving. Daphne is PI op dit onderzoek.Het gaat om een regionale studie in de omgeving Amsterdam. De financiering is afkomstig vanuit het Amsterdam UMC en daarnaast uit een klein fonds vanuit de Amsterdam Foundation. |
|
Dr. M.H.J. (Michiel) Verhofstad |
Chirurg |
Onafhankelijk expertiseur |
Geen. |
Geen. |
Diverse onderzoeksubsidies van ZonMW e.d., maar geen enkele is gerelateerd aan het onderwerp van deze richtlijn (bekkenringletsels) |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
Dr. E. (Erik) Hermans |
Chirurg |
ATLS-instructeur ALSG |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Hoofd bekken-expertisecentrum Nijmegen, binnen de traumachirurgie Radboudumc |
Geen. |
Geen restricties. |
|
Dr. P. (Peer) van der Zwaal |
Orthopeed |
ATLS-instructeur
|
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
Dr. H.C. (Hanna) Willems |
Klinisch geriater en internist |
Medisch adviseur bij ZorgEvaluatie & Gepast Gebruik, 0,1FTE, vacatievergoeding gaat naar onafhankelijke onderzoeksfinanciering.
|
Geen. |
Ja |
Betrokken als geriater bij de PELVIC-trial*. Deels begeleiding van een promovendus vanuit het geriatrisch perspectief. Verder onderzoeksubsidies via ZonMW en Leading the change |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
Dr. T.C. (Tom) Doorschodt |
Radioloog |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
M. (Marian) Rombouts |
Fysiotherapeut |
|
|
|
|
|
|
Geen restricties. |
|
Drs. P.W.A. (Peter) Muitjens |
Revalidatiearts |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname aan de schriftelijke knelpunteninventarisatie en een afgevaardigde patiëntenvereniging in de klankbordgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De richtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Diagnostiek bij FFP-letsels |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven.
|
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met bekkenringletsels. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door wetenschappelijke verenigingen via een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 (2023). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.