Chirurgische behandeling van FFP-letsels
Uitgangsvraag
Wat is de waarde van chirurgische behandeling van FFP-bekkenring fracturen?
Aanbeveling
Overleg bij patiënten met bekkenringletsel en onvermogen tot mobiliseren laagdrempelig met een hoog volume centrum voor bekken- en acetabulum fractuurchirurgie.
Kies in samenspraak met de patiënt in eerste instantie bij een FFP-I en FFP-II fractuur voor een conservatieve behandeling met adequate pijnstilling en belasten op geleide van pijn.
Betrek de klinisch geriater/internist ouderengeneeskunde direct vanaf de SEH bij de behandeling, in lijn met de richtlijn heupfracturen. Neem patiënten met een leeftijd boven de 70 jaar met bekkenringletsels op in het zorgpad voor heupfractuur.
Verricht bij falen van conservatieve behandeling bij FFP-I en FFP-II fracturen laagdrempelig overleg met een hoog volume centrum voor bekken- en acetabulum fractuurchirurgie.
Verricht bij FFP-III en FFP-IV fracturen laagdrempelig overleg met een hoog volume centrum voor bekken- en acetabulum fractuurchirurgie bij een oudere patiënt met een bekkenfractuur.
Overweeg minimaal invasieve chirurgische behandeling bij patiënten met een osteoporotische bekkenfractuur vanwege peristerende pijnklachten en/of onvermogen tot mobiliseren.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is literatuuronderzoek gedaan naar de optimale behandelstrategie van FFP-II fracturen (LC1, ramus superior fractuur met sacrum fractuur) in ouderen. Hierbij is gezocht naar studies die een operatieve behandeling vergeleken met een conservatieve behandeling. Er werd één pilot RCT gevonden (Thiesen, 2023). De bewijskracht van deze pilot RCT, waarbij geen verschil werd gevonden is zeer laag. In deze studie werd in een kleine groep gerandomiseerd tussen conservatieve behandeling versus genavigeerd geplaatste korte partieel gewinde SI schroeven in combinatie met een externe fixateur (met één pin per kant). Deze chirurgische techniek is bij de oudere patiënten niet breed gedragen. Tevens is de navigatietechniek niet toepasbaar in alle ziekenhuizen waar bekkenfractuur-chirurgie plaatsvindt. De studie heeft meerdere beperkingen. Zo vond de interventie bijvoorbeeld al binnen drie dagen plaats. Een operatie-indicatie behoudens fractuurtype, zoals pijn of onvermogen tot mobiliseren werd niet beschreven.
Tevens is het aantal geïncludeerde patiënten onvoldoende en was er sprake van een behoorlijke cross-over van patiënten. Voor de uitkomsten opnameduur en re-interventie werd geen bewijs gevonden (belangrijke uitkomsten). Over de uitkomst, ‘complicaties’ (belangrijke uitkomst) werd gerapporteerd dat 3/17 (17.6%) patiënten in de chirurgische groep een complicatie kreeg. Thiesen (2023) rapporteerde alleen over chirurgische complicaties. Aangezien patiënten die conservatief behandeld worden logischerwijs geen risico lopen op chirurgisch complicaties en de incidentie daarom nul bedraagt, heeft het geen meerwaarde om de resultaten tussen beide groepen te vergelijken. Hierdoor kon de bewijskracht voor chirurgische complicaties niet gegradeerd worden. Over de uitkomst kwaliteit van leven en pijn (beide belangrijke uitkomsten) wordt in Thiesen (2023) geen ruwe data gerapporteerd waarmee een gemiddeld verschil berekend kan worden. De bewijskracht voor beide uitkomsten kan ook hier niet gegarandeerd worden. Wel werd in de tekst gerapporteerd dat er geen significant verschil in kwaliteit van leven (p=0.8) en VAS-pijn (p=0.7) was na één jaar tussen de twee behandelgroepen. Over de uitkomst conversie rate (belangrijke uitkomst) werd gerapporteerd dat twee patiënten die conservatieve behandeling kregen, uiteindelijk chirurgische behandeling kregen, vanwege aanhoudende pijn. Samenvattend kan er op basis van de literatuur geen uitspraak worden gedaan welke behandeling leidt tot betere uitkomsten in oudere patiënten met FFP-II fractuur.
Naast de hoge sterfte- en morbiditeitscijfers is de lijdensdruk van deze fractuur hoog. In verschillende studies worden cohorten met conservatief behandelde patiënten beschreven met wisselende uitkomsten m.b.t. mortaliteit (Banierink, 2022; van Dijk, 2010; Kannus, 2000; Wilson, 2021). Veel patiënten ervaren een aanzienlijke vermindering van het mobiliteitsniveau, verlies van onafhankelijkheid bij de activiteiten van het dagelijks leven (ADL) en hoge pijnniveaus. Verlies van mobiliteit verhoogt het risico op complicaties, zoals een longontsteking, decubitus en opnieuw vallen, en draagt uiteraard bij aan de hoge sterftecijfers. De hoge pijnniveaus leiden vaak tot een grotere behoefte aan opioïdengebruik, wat een probleem is bij deze toch al kwetsbare patiënten (Banierink, 2019; van Dijk, 2010; Loggers, 2019; Reito, 2019; Schmitz, 2019). Een osteoporotische bekkenfractuur resulteert in 33% van de patiënten in het verlies van zelfstandigheid wat leidt tot een hoge druk op ons gezondheidszorgsysteem (van dijk, 2010).
De waarde van directe belaste mobilisatie in deze patiëntengroep is uitgebreid in de literatuur beschreven met name in relatie tot de patiënten met heupfracturen. In de behandelprotocollen en de literatuur met betrekking tot de behandeling van heupfracturen is dit beschouwd als 'best practice’. In lijn met de behandeling van patiënten met een heupfractuur bestaat ook voor de bekkenfracturen het advies multidisciplinaire behandeling, waarbij in het behandelend team een klinisch geriater of internist ouderengeneeskunde betrokken is. De meerwaarde van deze medebehandeling is deels beschreven in de richtlijn proximale femurfractuur en verder komt het aan bod in de leidraad Geriatrische Trauma Unit. Er zijn grote overeenkomsten tussen bekken- en heupfractuurpatienten in comorbiditeit, functioneel verlies na de fractuur en mortaliteit juist onder ouderen met dit letsel. Daarom is het voorstel van de werkgroep van deze richtlijn is om de multidiciplinaire behandeling met orthopeed, traumachirurg, klinisch geriater of internist ouderengeneeskunde en de paramedici gelijk te trekken aan die van de heupfractuur. Qua infrastructuur zijn er reeds Geriatrische Trauma Units in diverse ziekenhuizen en hebben 51 van de 70 ziekenhuizen een protocol voor heupfractuurzorg (van Bremen, 2024). Deze protocollen voorzien doorgaans ook in de zorg en betrokkenheid direct op de SEH om bij deze ouderen ook te kijken naar de oorzaak van de val, operatierisico’s in kaart te brengen en eventuele optimalisatie van de comorbiditeit preoperatief in gang te zetten.
De operatieve behandeling van bekkenfracturen was in het verleden een procedure met een hoog risico voor de fragiele oudere volwassenen vanwege de risico's die gepaard gaan met een open intrapelvine-benadering. Daarom is fractuurfixatie bij deze fragiele patiëntencategorie een onderwerp van discussie. Met de ontwikkeling van meer percutane technieken, navigatiegeleide fixatietechnieken, verbetering van de anesthesietechnieken en meer actieve oudere volwassenen, staat de fixatie van deze fracturen weer meer in de belangstelling, aangezien de kans op intraoperatieve en postoperative complicaties hiermee afneemt.
Er zijn verschillende minimaal invasieve operatietechnieken beschreven variërend van retrograde ramus schroeven (ramus superior/ voorste pijler) en antegraad geplaatste ramus schroeven tot IN-FIX voor de voorste bekkenring (ramus superior) en ‘sacral bars’ tot transsacrale schroeffixaties voor de achterste bekkenring (met name sacraal). Tevens wordt cement augmentatie beschreven voor de osteoporotische fracturen (Rommens, 2020; Rommens, 2022). Met name de schroeffixatie (met 6.5/7.3 gecannuleerde schroeven) is een goed beschreven geaccepteerde techniek, welke gepaard gaat met een relatief laag complicatie risico (Rommens, 2022; Tolosano, 2024). De chirurgische techniek is echter complexer van aard en wordt in Nederland in beperkt aantal ziekenhuizen verricht.
De beschikbare beperkte voornamelijk retrospectieve literatuur wordt in verschillende reviews beschreven (Heiman, 2022; Hutchings, 2022; Rommens, 2022; Timmer, 2023; Wilson, 2021). In deze artikelen wordt samenvattend geconcludeerd dat een operatieve indicatie van een oudere patiënt met een bekkenfractuur pijn en het onvermogen tot mobilisatie is en het doel van de behandeling directe belaste mobilisatie en behoud van zelfstandigheid moet zijn. Echter duidelijke mate van pijn en mate van mobilisatie wordt divers gerapporteerd (Banierink, 2022; Banierink, 2021; Hotta, 2021; Oberkircher, 2021; Osterhoff, 2019; Rommens, 2015; Ueda, 2021).
Zoals is gesteld in de studie van Timmer (2023) lijkt fractuurclassificatie niet leidend in het stellen van een eventuele operatie-indicatie. In de studie van Heiman (2022) wordt geconcludeerd dat ook de Rommens classificatie meegenomen kan worden in het besluit tot eventueel operatief fixeren of niet. Zij stellen op basis van de literatuurstudie dat bij patiënten met een Rommens fractuurtype 2 osteoporotische bekkenring fractuur, indien conservatieve therapie faalt en bij de Rommens type 3 en 4 fractuur besloten kan worden tot bij voorkeur minimaal invasieve fixatie. Ook in de studies van Wilson (2021), Timmer (2023), Heiman (2022) en Hutchings (2022) wordt geadviseerd, mocht er overgegaan worden tot fixatie, zo minimaal invasief mogelijk te behandelen om het chirurgisch trauma bij ouderen te minimaliseren.
Geadviseerd wordt om bovengenoemde behandelopties en indicaties zowel conservatief als operatief samen met de betrokken patiënt en familie te bespreken. Hierin zal moeten worden ingegaan op de risico’s van een minimaal invasieve operatie zoals zenuwletsel en infectie, narcose of spinaal anaesthesie, de te verwachten effecten van een eventuele operatie. Pijnstilling, mobiel blijven en zelfstandigheid zijn indicaties om te kiezen voor een operatieve behandeling. Bij patiënten met een (zeer) beperkte levensverwachting dient zorgvuldig afgewogen te worden of chirurgische behandeling bijdraagt aan kwaliteit van leven in het kader van niet-gepaste zorg. Hiervoor kan gebruik worden gemaakt van de leidraad ‘Starten of verbeteren van een Geriatrische Trauma Unit (GTU)’.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Voor de oudere patienten met een osteoporotische bekkenfractuur is het terugkrijgen van mobiliteit en zelfredzaamheid van zeer groot belang. Op de korte termijn na een breuk is dit bijvoorbeeld het kunnen omdraaien naar de zij in bed, na ongeveer één tot twee weken is dat van bed naar de badkamer lopen met een hulpmiddel. Daarna is het naar de eigen woonomgeving gaan en hier zelfredzaam zijn van het grootste belang voor de meeste oudere ongevalspatienten met een bekkenfractuur. Het is van belang om patiënten met een leeftijd boven de 70 jaar met bekkenringletsels op te nemen in het zorgpad voor heupfractuur.
Kosten (middelenbeslag)
Er zijn geen kosteneffectiviteitsstudies gevonden waarin operatieve en niet operatieve behandeling van ouderen met een bekkenfractuur werd beoordeeld.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Ondanks het feit dat bekkenfracturen bij ouderen juist een veel voorkomende fractuur is, vindt de chirurgische behandeling in Nederland relatief weinig plaats. Tevens mag de chirurgische behandeling van een bekkenfractuur op dit moment alleen worden verricht in een centrum waar voldaan wordt aan de gestelde normeringseisen, wat betekent dat moet worden voldaan aan de volumenorm en aan de aanwezigheid van noodzakelijke, specifieke faciliteiten zoals interventie radiologie (Normering Chirurgische Behandelingen 9.1). Operaties waarop deze richtlijn van toepassing is worden verricht door een gecertificeerd traumachirurg of gecertificeerd orthopedisch chirurg-traumatoloog. Deze verplichte faciliteiten zijn ook van toepassing met betrekking op het opvangen van eventuele complicaties bij de fixatie van bekkenfracturen voor ouderen.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Er zijn geen prospectief gerandomiseerde onderzoeken beschikbaar naar de operatieve behandeling van bekkenringfracturen in vergelijking met conservatieve behandeling bij ouderen. De behandeling van de osteoporotische bekkenfractuur bij ouderen is op verschillende vlakken uitdagend. Een groot deel van de patiënten met een osteoporotische fractuur zal een goed herstel hebben na een niet-operatieve behandeling, waarbij gestreefd wordt naar direct belaste mobilisatie.
Er is op dit moment veel controverse over de ideale behandeling en bij wie chirurgische stabilisatie van toegevoegde waarde is. Er lijkt plaatst te zijn voor het minimaal invasief fixeren van osteoporotische fracturen bij ouderen met pijn en immobiliteit. De waarde van een instabiel fractuurpatroon (bijvoorbeeld de Rommens type FFP 3/FFP 4) is twijfelachtig, maar wordt door sommige auteurs ook aangehouden als een van de indicatiestellingen tot operatie (Rommens, 2022). Gezien de lastige indicatiestelling, de complexere operatietechniek van het minimaal invasief fixeren en de geldende zorg-normeringen, is er sterke noodzaak tot centralisatie van de operatieve zorg van bekkenfracturen, ook bij ouderen. Geadviseerd wordt bij een patiënt met persisterende pijn en/of onvermogen tot mobiliseren met een bekkenfractuur laagdrempelig met een hoogvolume centrum wat gespecialiseerd is in bekken- en acetabulumfractuurchirurgie te overleggen. Er is grote noodzaak tot prospectieve al dan niet gerandomiseerde studies met betrekking tot de behandeling van dit frequent voorkomende letsel met hoge morbiditeit en mortaliteit.
Onderbouwing
Achtergrond
Bijna driekwart van de bekkenfracturen komt voor bij ouderen. Gedacht wordt dat de huidige incidentie van bekkenfracturen 20-37/100.000 per jaar toeneemt naar 92/100.000 voor de patiënten ouder dan 65 jaar. De één jaars-mortaliteit is 10% tot 27% in de oudere patiëntenpopulatie (van Dijk, 2010; Kannus, 2000; Wilson, 2021). Bekkenfracturen bij ouderen leiden niet alleen tot een hoge mortaliteit, als gevolg van immobiliteit komen complicaties zoals een longontsteking of diep veneuze trombose frequent voor.
Bekkenfracturen bij ouderen zijn over het algemeen het gevolg van osteoporose. Er is in het overgrote deel van de oudere patiënt sprake van een laag energetisch trauma. De letsels worden meestal beschreven als een ramus superior en/of inferior fractuur (de anterieure bekkenring). Echter, bij de meeste ouderen is er ook sprake van een sacrumfractuur of een andere fractuur van de posterieure bekkenring. Dit maakt de breuk een zogenaamde bekkenringfractuur: de ring is gebroken op minimaal twee plekken. De kans dat er mechanische instabiliteit in de bekkenring ontstaat en daarmee meer pijn en fractuurgenezingsproblemen neemt hiermee toe. Net als bij patiënten met een heupfractuur ontstaan beide fracturen meestal na een val van stahoogte.
De meest gebruikte classificaties voor osteoporotische bekkenfracturen of ook wel ‘Fragility Fractures of the Pelvis’ (FFP) in literatuur zijn de Young Burgess classificatie of de Rommens classificatie (zie figuur 1).
Figuur 1. Rommens classificatie
De chirurgische behandeling van bekkenfracturen is de laatste jaren geëvolueerd van grote invasieve open chirurgische procedures naar meer minimaal invasieve percutane technieken. Het belangrijkste doel van eventuele chirurgische stabilisatie bij de oudere volwassen patiënten is het bereiken van een direct belastbare, zo minimaal invasief mogelijke uitgevoerde fixatie met als primaire doel pijnstilling en het terugwinnen van mobiliteit en zelfstandigheid van de patiënt.
Conclusies / Summary of Findings
Mortality
|
Low GRADE |
Surgical treatment may result in little to no difference in mortality at twelve months follow-up when compared with conservative treatment in elderly patients with a FFP-II injury.
Source: Thiesen, 2023 |
Complications, length of admission, quality of life, conversion rate, pain, length of stay, reintervention
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of surgical treatment on complications, length of admission, quality of life, conversion rate, pain, length of stay, and reintervention when compared with conservative treatment in elderly patients with a FFP-II injury.
Sources: - |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Thiesen (2023) performed a randomized prospective non-blinded trial, in which elderly patients with a type II FFP injury were randomized to either receive operative treatment by SI screws for the posterior injuries (sacral fractures) and an external fixator for anterior injuries (rami fractures) (n=17 patients) or conservative treatment (n=22 patients). The trial was conducted from October 2017 to April 2020 at the University Medical center Hamburg-Eppendorf. Patients aged 60 years or older with a type B2.1 or FFP II posterior pelvic ring fracture and a fracture age of less than three weeks were admitted to the trial. Patients with metastatic tumors in the pelvis, pathologic fractures, or a high-energy trauma mechanism were excluded from the study. Most baseline characteristics of the patients were similar in both groups of treatment, however, the patient’s mean age ± SD was higher in the conservative treatment group than the surgical treatment group (83.7 ± 8.9 vs. 77.5 ± 11.0). Outcomes of the study were mortality, complications, and the conversion rate. The data were collected at admission, after six weeks, six months, and twelve months follow-up.
Results
Mortality
One study reported the outcome 1-year mortality (Thiesen, 2023). After 1-year follow-up, 3/17 patients died in the surgical group (survival rate 82.4%) and 1/22 patients died in the conservative group (survival rate 95.0%). The reported risk difference (RD) is 0.13 (95% CI, -0.07 to 0.33).
Complications (non-surgical/surgical)
One study reported the outcome complications (Thiesen, 2023). In the surgical group, 3/17 (17.6%) patients experienced a complication (pin infection, asymptomatic loosening of the SI screw, and infection of the surgical site). In the conservative treatment group, no complications were noted, because the study only looked at surgical complications. Therefore, a GRADE assessment is not possible.
Length of admission
None of the included studies reported the outcome length of admission for surgical treatment compared to conservative treatment in elderly patients with FFP-II fractures.
Patient-reported outcomes
Quality of life (EQ5D)
None of the included studies reported the outcome quality of life for surgical treatment compared to conservative treatment in elderly patients with FFP-II fractures.
Conversion rate
One study reported the outcome conversion rate (Thiesen, 2023). It was reported in the text that two patients who received conservative treatment, were transferred to receive surgical treatment, because of persistent and immobilizing pain. GRADE assessment could not be applied, since there was no data about this outcome for the other group.
Pain
None of the included studies reported the outcome pain for surgical treatment compared to conservative treatment in elderly patients with FFP-II fractures.
Length of stay
None of the included studies reported the outcome length of stay for surgical treatment compared to conservative treatment in elderly patients with FFP-II fractures.
Reintervention
None of the included studies reported the outcome conversion rate for surgical treatment compared to conservative treatment in elderly patients with FFP-II fractures.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome mortality was derived from a randomized controlled trial and therefore started high. The level of evidence was downgraded by two levels because of the small number of events (-2 imprecision). The final level of evidence was graded ‘low’.
The level of evidence regarding the outcome complications could not be graded, because only surgical complications were recorded.
The level of evidence regarding the outcomes length of admission, length of stay, and reintervention was not graded as it was not reported in the included studies.
The level of evidence regarding the outcomes quality of life and pain could not be graded, because there is no tabular data available on this outcome.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What are the (un)beneficial effects of operative treatment in comparison with non-operative treatment in elderly patients with (low energetic) fragility fractures of the pelvis?
| Patients | Elderly patients with (low-energetic) fragility fractures of the pelvis |
| Intervention | Operative treatment |
| Control | Non-operative treatment |
| Outcomes | Mortality, complications (non-surgical complications/surgical complications), length of admission, patient-reported outcomes, conversion rate, pain, length of stay, reintervention |
| Other selection criteria | Study design: systematic reviews and randomized controlled trials |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered mortality as a critical outcome for decision making; and complications (non-surgical complications/surgical complications), length of admission, patient-reported outcomes, conversion rate, and reintervention as important outcomes for decision making.
The working group defined a threshold of 10% for continuous outcomes and a relative risk (RR) for dichotomous outcomes of <0.80 and >1.25 or a risk difference (RD) of 25% as a minimal clinically (patient) important difference.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until the 10th of January 2024. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 476 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews, randomized controlled trials, and observational studies about surgery in elderly patients with fragility fractures of the pelvis. Eight studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, seven studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods) and one study was included.
Results
One study was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Banierink H, Ten Duis K, de Vries R, Wendt K, Heineman E, Reininga I, IJpma F. Pelvic ring injury in the elderly: Fragile patients with substantial mortality rates and long-term physical impairment. PLoS One. 2019 May 28;14(5):e0216809. doi: 10.1371/journal.pone.0216809. PMID: 31136589; PMCID: PMC6538139.
- Banierink H, Ten Duis K, Prijs J, Wendt KW, Stirler VMA, van Helden SH, Nijveldt RJ, Boomsma MF, Heineman E, Reininga IHF, IJpma FFA. What is the long-term clinical outcome after fragility fractures of the pelvis? - A CT-based cross-sectional study. Injury. 2022 Feb;53(2):506-513. doi: 10.1016/j.injury.2021.09.056. Epub 2021 Oct 1. PMID: 34656318.
- Beelen GWCM, Loggers SAI, de Wit BWK, Schakenraad D, Hofstee DJ, Joosse P, Ponsen KJ. Additional clinical value of routine CT imaging in fragility fractures of the pelvis: a prospective cohort study (ARTIFACT). Eur J Trauma Emerg Surg. 2022 Dec;48(6):4713-4718. doi: 10.1007/s00068-022-01989-w. Epub 2022 May 20. PMID: 35596074.
- Berger-Groch J, Thiesen DM, Grossterlinden LG, Schaewel J, Fensky F, Hartel MJ. The intra- and interobserver reliability of the Tile AO, the Young and Burgess, and FFP classifications in pelvic trauma. Arch Orthop Trauma Surg. 2019 May;139(5):645-650. doi: 10.1007/s00402-019-03123-9. Epub 2019 Feb 4. PMID: 30715568.
- Bremen HV, Kroes T, Seppala LJ, Gans EA, Hegeman JH, van der Velde N, Willems HC. Variability in Care Pathways for Hip Fracture Patients in The Netherlands. J Clin Med. 2024 Aug 6;13(16):4589. doi: 10.3390/jcm13164589. PMID: 39200731; PMCID: PMC11355027.
- van Dijk WA, Poeze M, van Helden SH, Brink PR, Verbruggen JP. Ten-year mortality among hospitalised patients with fractures of the pubic rami. Injury. 2010 Apr;41(4):411-4. doi: 10.1016/j.injury.2009.12.014. Epub 2010 Jan 12. PMID: 20060970.
- Goubar A, Martin FC, Potter C, Jones GD, Sackley C, Ayis S, Sheehan KJ. The 30-day survival and recovery after hip fracture by timing of mobilization and dementia : a UK database study. Bone Joint J. 2021 Jul;103-B(7):1317-1324. doi: 10.1302/0301-620X.103B7.BJJ-2020-2349.R1. PMID: 34192935; PMCID: PMC7611209.
- Graul I, Vogt S, Strube P, Hölzl A. Significance of Lumbar MRI in Diagnosis of Sacral Insufficiency Fracture. Global Spine J. 2021 Oct;11(8):1197-1201. doi: 10.1177/2192568220941821. Epub 2020 Aug 4. PMID: 32748639; PMCID: PMC8453668.
- Gosch M, Hoffmann-Weltin Y, Roth T, Blauth M, Nicholas JA, Kammerlander C. Orthogeriatric co-management improves the outcome of long-term care residents with fragility fractures. Arch Orthop Trauma Surg. 2016 Oct;136(10):1403-9. doi: 10.1007/s00402-016-2543-4. Epub 2016 Aug 8. PMID: 27501701; PMCID: PMC5025484.
- Heiman E, Gencarelli P Jr, Tang A, Yingling JM, Liporace FA, Yoon RS. Fragility Fractures of the Pelvis and Sacrum: Current Trends in Literature. Hip Pelvis. 2022 Jun;34(2):69-78. doi: 10.5371/hp.2022.34.2.69. Epub 2022 Jun 7. PMID: 35800130; PMCID: PMC9204239.
- Hernlund E, Svedbom A, Ivergård M, Compston J, Cooper C, Stenmark J, McCloskey EV, Jönsson B, Kanis JA. Osteoporosis in the European Union: medical management, epidemiology and economic burden. A report prepared in collaboration with the International Osteoporosis Foundation (IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). Arch Osteoporos. 2013;8(1):136. doi: 10.1007/s11657-013-0136-1. Epub 2013 Oct 11. PMID: 24113837; PMCID: PMC3880487.
- Hotta K, Kobayashi T. Functional treatment strategy for fragility fractures of the pelvis in geriatric patients. Eur J Trauma Emerg Surg. 2021 Feb;47(1):21-27. doi: 10.1007/s00068-020-01484-0. Epub 2020 Aug 30. PMID: 32862316.
- Hutchings L, Roffey DM, Lefaivre KA. Fragility Fractures of the Pelvis: Current Practices and Future Directions. Curr Osteoporos Rep. 2022 Dec;20(6):469-477. doi: 10.1007/s11914-022-00760-9. Epub 2022 Nov 7. PMID: 36342642.
- Kannus P, Palvanen M, Niemi S, Parkkari J, Järvinen M. Epidemiology of osteoporotic pelvic fractures in elderly people in Finland: sharp increase in 1970-1997 and alarming projections for the new millennium. Osteoporos Int. 2000;11(5):443-8. doi: 10.1007/s001980070112. PMID: 10912847.
- Kortebein P, Symons TB, Ferrando A, Paddon-Jones D, Ronsen O, Protas E, Conger S, Lombeida J, Wolfe R, Evans WJ. Functional impact of 10 days of bed rest in healthy older adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2008 Oct;63(10):1076-81. doi: 10.1093/gerona/63.10.1076. PMID: 18948558.
- Loggers SAI, Joosse P, Jan Ponsen K. Outcome of pubic rami fractures with or without concomitant involvement of the posterior ring in elderly patients. Eur J Trauma Emerg Surg. 2019 Dec;45(6):1021-1029. doi: 10.1007/s00068-018-0971-2. Epub 2018 Jun 12. PMID: 29947849.
- Mennen AHM, Oud S, Halm JA, Peters RW, Willems HC, Van Embden D. Pelvic Ring Fractures in Older Adult Patients-Assessing Physician Practice Variation among (Orthopedic) Trauma Surgeons. J Clin Med. 2023 Oct 3;12(19):6344. doi: 10.3390/jcm12196344. PMID: 37834988; PMCID: PMC10573883.
- Normering Chirurgische Behandelingen 9.1. Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. https://assets.heelkunde.nl/p/491520/none/Normen%209_1.pdf.
- Nüchtern JV, Hartel MJ, Henes FO, Groth M, Jauch SY, Haegele J, Briem D, Hoffmann M, Lehmann W, Rueger JM, Großterlinden LG. Significance of clinical examination, CT and MRI scan in the diagnosis of posterior pelvic ring fractures. Injury. 2015 Feb;46(2):315-9. doi: 10.1016/j.injury.2014.10.050. Epub 2014 Oct 22. PMID: 25527459.
- Reito A, Kuoppala M, Pajulammi H, Hokkinen L, Kyrölä K, Paloneva J. Mortality and comorbidity after non-operatively managed, low-energy pelvic fracture in patients over age 70: a comparison with an age-matched femoral neck fracture cohort and general population. BMC Geriatr. 2019 Nov 19;19(1):315. doi: 10.1186/s12877-019-1320-y. PMID: 31744463; PMCID: PMC6862845.
- Centrum voor Preventie- en Zorgonderzoek PZO 2004/02 https://www.rivm.nl/bibliotheek/digitaaldepot/FactsheetOsteoporose.pdf.
- Rommens PM, Dietz SO, Ossendorf C, Pairon P, Wagner D, Hofmann A. Fragility fractures of the pelvis: should they be fixed? Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2015;82(2):101-12. PMID: 26317181.
- Rommens PM, Arand C, Hopf JC, Mehling I, Dietz SO, Wagner D. Progress of instability in fragility fractures of the pelvis: An observational study. Injury. 2019 Nov;50(11):1966-1973. doi: 10.1016/j.injury.2019.08.038. Epub 2019 Aug 27. PMID: 31492514.
- Rommens PM, Graafen M, Arand C, Mehling I, Hofmann A, Wagner D. Minimal-invasive stabilization of anterior pelvic ring fractures with retrograde transpubic screws. Injury. 2020 Feb;51(2):340-346. doi: 10.1016/j.injury.2019.12.018. Epub 2019 Dec 16. PMID: 31879175.
- Rommens PM, Hofmann A, Kraemer S, Kisilak M, Boudissa M, Wagner D. Operative treatment of fragility fractures of the pelvis: a critical analysis of 140 patients. Eur J Trauma Emerg Surg. 2022 Aug;48(4):2881-2896. doi: 10.1007/s00068-021-01799-6. Epub 2021 Oct 11. PMID: 34635938; PMCID: PMC9360165.
- Rommens PM, Hopf JC, Arand C, Handrich K, Boudissa M, Wagner D. Prospective assessment of key factors influencing treatment strategy and outcome of fragility fractures of the pelvis (FFP). Eur J Trauma Emerg Surg. 2022 Aug;48(4):3243-3256. doi: 10.1007/s00068-022-01887-1. Epub 2022 Feb 5. PMID: 35122506; PMCID: PMC9360063.
- Schicho A, Schmidt SA, Seeber K, Olivier A, Richter PH, Gebhard F. Pelvic X-ray misses out on detecting sacral fractures in the elderly - Importance of CT imaging in blunt pelvic trauma. Injury. 2016 Mar;47(3):707-10. doi: 10.1016/j.injury.2016.01.027. Epub 2016 Feb 1. PMID: 26861798.
- Schmitz P, Lüdeck S, Baumann F, Kretschmer R, Nerlich M, Kerschbaum M. Patient-related quality of life after pelvic ring fractures in elderly. Int Orthop. 2019 Feb;43(2):261-267. doi: 10.1007/s00264-018-4030-8. Epub 2018 Jun 26. PMID: 29946740.
- Sheehan KJ, Guerrero EM, Tainter D, Dial B, Milton-Cole R, Blair JA, Alexander J, Swamy P, Kuramoto L, Guy P, Bettger JP, Sobolev B. Prognostic factors of in-hospital complications after hip fracture surgery: a scoping review. Osteoporos Int. 2019 Jul;30(7):1339-1351. doi: 10.1007/s00198-019-04976-x. Epub 2019 Apr 29. PMID: 31037362.
- Siu AL, Penrod JD, Boockvar KS, Koval K, Strauss E, Morrison RS. Early ambulation after hip fracture: effects on function and mortality. Arch Intern Med. 2006 Apr 10;166(7):766-71. doi: 10.1001/archinte.166.7.766. PMID: 16606814; PMCID: PMC3045760.
- Thiesen DM, Althoff G, Strahl A, Rolvien T, Frosch KH, Koepke LG, Arras C, Ballhause TM, Dalos D, Hartel MJ. Conservative versus operative treatment of FFP II fractures in a geriatric cohort: a prospective randomized pilot trial. Sci Rep. 2023 Sep 26;13(1):16124. doi: 10.1038/s41598-023-43249-w. PMID: 37752331; PMCID: PMC10522702.
- Timmer RA, Krijnen P, van der Zwaal P, Schipper IB, Meylaerts SAG. Clinical implications of additional posterior fractures in combined anterior-posterior pelvic ring fractures in elderly patients. Injury. 2023 Jul;54(7):110761. doi: 10.1016/j.injury.2023.04.048. Epub 2023 Apr 28. PMID: 37137736.
- Tolosano L, Rieussec C, Sauzeat B, Caillard G, Drevet S, Kerschbaumer G, Porcheron G, Wagner D, Rommens PM, Tonetti J, Boudissa M. Fragility fractures of the pelvis: First 48 cases of surgical treatment at a level 1 trauma center in France. Orthop Traumatol Surg Res. 2024 Mar 2:103855. doi: 10.1016/j.otsr.2024.103855. Epub ahead of print. PMID: 38438109.
- Wagner D, Ossendorf C, Gruszka D, Hofmann A, Rommens PM. Fragility fractures of the sacrum: how to identify and when to treat surgically? Eur J Trauma Emerg Surg. 2015 Aug;41(4):349-62. doi: 10.1007/s00068-015-0530-z. Epub 2015 Apr 18. PMID: 26038048; PMCID: PMC4523697.
- Walsh ME, Ferris H, Coughlan T, Hurson C, Ahern E, Sorensen J, Brent L. Trends in hip fracture care in the Republic of Ireland from 2013 to 2018: results from the Irish Hip Fracture Database. Osteoporos Int. 2021 Apr;32(4):727-736. doi: 10.1007/s00198-020-05636-1. Epub 2020 Sep 30. PMID: 32997154.
- Wilson DGG, Kelly J, Rickman M. Operative management of fragility fractures of the pelvis - a systematic review. BMC Musculoskelet Disord. 2021 Aug 21;22(1):717. doi: 10.1186/s12891-021-04579-w. PMID: 34419037; PMCID: PMC8380328.
Evidence tabellen
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Thiesen (2023) |
Type of study: Pilot RCT.
Setting and country: University Medical Center Hamburg-Eppendorf.
Funding and conflicts of interest: Open Access funding enabled and organized by Projekt DEAL.
The authors declare no competing interests.
|
Inclusion criteria:
Exclusion criteria:
N total at baseline: Intervention: N = 17 Control: N = 22
Important prognostic factors2: age ± SD: I: 77.5 (11.0) years C: 83.7 (8.9) years
Sex: I: 3/17 M C: 0/22 M
Groups comparable at baseline? Yes. |
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Surgical treatment: percutaneous minimally invasive navigated S1 sacroiliac screw osteosynthesis with additional stabilization of the anterior pelvic ring using a supraacetabular external fixator within the first 3 days after admission.
|
Describe control (treatment/procedure/test):
Comprehensive conservative treatment: not specified. |
Length of follow-up: 12 months.
Loss-to-follow-up: N=10 (25.6%)
|
1-year mortality I: 3/17 (17.6%) C: 1/22 (4.5%)
Complications I: 3*/17 (17.6%) C: 0/18 (0%)
*One patient was diagnosed with a pin infection and loosening of the external fixator needing removal of the fixator. In another patient, asymptomatic loosening of the SI-screw was noted, without the need for revision. A third patients had an infection of the surgical site due to inadequate wound care at the nursing home. |
Author’s conclusion: The result of this randomized controlled pilot trial indicates that surgical treatment of FFP II fractures in geriatric patients may not be superior to conservative treatment. Non-displaced posterior pelvic ring fractures (FFP II) in an older population may be treated with comprehensive conservative therapy (analgesia and physical therapy with full weight bearing). It is crucial to note that if early mobilization is not possible, a switch to operative treat- ment should occur promptly, rather than attempting conservative management for an extended period. Vigilant follow-up is essential to prevent prolonged immobilization and detect any fracture progression. The methodology used in this pilot trial may be valuable for designing larger, multi-center trials to confirm these findings and improve clinical decision-making for FFP II fractures in the elderly. |
Risk of bias tabel
|
Study reference
(first author, publication year) |
Was the allocation sequence adequately generated?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the allocation adequately concealed?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented?
Were patients/healthcare providers/data collectors/assessors/data analysts blinded?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Are reports of the study free of selective outcome reporting?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measure
LOW Some concerns HIGH
|
|
Thiesen (2023) |
Definitely yes
Reason: a previously prepared randomization list with a random sequence of zeros and ones was used. No information about how the sequence of zeros and ones was generated. |
No information
|
Definitely no
Reason: due to the nature of the intervention, blinding of patients and health care providers was not possible. |
Probably no
Reason: at 1-year follow-up, loss-to-follow-up rate was higher in the surgical group than conservative group (17.6% vs. 13.6%). |
Definitely yes
Reason: all outcomes in methods section are reported in the results section. |
Definitely yes
Reason: no other sources of bias present |
Low (mortality) Low (complications) High (quality of life) High (pain) Low (reintervention) |
Exclusie tabel
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Aigner R, Föhr J, Lenz J, Knauf T, Bäumlein M, Ruchholtz S, Oberkircher L, Hack J. Cemented Sacroiliac Screw Fixation versus Conservative Therapy in Fragility Fractures of the Posterior Pelvic Ring: A Matched-Pair Analysis of a Prospective Observational Study. J Clin Med. 2023 Sep 8;12(18):5850. doi: 10.3390/jcm12185850. PMID: 37762790; PMCID: PMC10531520. |
Observational study |
|
Briggs P, King SW, Staniland T, Gopal S, Shah R, Chimutengwende-Gordon M. A Systematic Review of Sacral Insufficiency Fractures: Treatment Modalities and Outcomes. Cureus. 2023 Jul 11;15(7):e41745. doi: 10.7759/cureus.41745. PMID: 37575865; PMCID: PMC10415627. |
Wrong patient population (sacral fractures) |
|
Dalos D, Guttowski D, Thiesen DM, Berger-Groch J, Fensky F, Frosch KH, Hartel MJ. Operative versus conservative treatment in pelvic ring fractures with sacral involvement. Orthop Traumatol Surg Res. 2024 Apr;110(2):103691. doi: 10.1016/j.otsr.2023.103691. Epub 2023 Sep 21. PMID: 37741442. |
Observational study |
|
Gericke L, Fritz A, Osterhoff G, Josten C, Pieroh P, Höch A. Percutaneous operative treatment of fragility fractures of the pelvis may not increase the general rate of complications compared to non-operative treatment. Eur J Trauma Emerg Surg. 2022 Oct;48(5):3729-3735. doi: 10.1007/s00068-021-01660-w. Epub 2021 Apr 3. PMID: 33811488; PMCID: PMC9532300. |
Observational study |
|
Nuber S, Ritter B, Fenwick A, Förch S, Wanzl M, Nuber M, Mayr E. Midterm follow-up of elderly patients with fragility fractures of the pelvis: A prospective cohort-study comparing operative and non-operative treatment according to a therapeutic algorithm. Injury. 2022 Feb;53(2):496-505. doi: 10.1016/j.injury.2021.09.044. Epub 2021 Oct 1. PMID: 34629169. |
Observational study |
|
Timmer RA, Verhage SM, Krijnen P, Meylaerts SAG, Schipper IB. Indications for surgical fixation of low-energy pelvic ring fractures in elderly: a systematic review. Arch Orthop Trauma Surg. 2023 May;143(5):2417-2428. doi: 10.1007/s00402-022-04438-w. Epub 2022 Apr 25. PMID: 35462589; PMCID: PMC10110636. |
Wrong patient population used (patients with sacral fragility fractures) and wrong comparison |
|
Wilson DGG, Kelly J, Rickman M. Operative management of fragility fractures of the pelvis - a systematic review. BMC Musculoskelet Disord. 2021 Aug 21;22(1):717. doi: 10.1186/s12891-021-04579-w. PMID: 34419037; PMCID: PMC8380328. |
No patient-reported outcomes |
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 25-06-2025
Nog in afwachting autorisatie van de volgende partijen:
- Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
- Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en/of andere bron. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodules is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met bekkenringletsels.
Werkgroep
- Dr. F.F.A. (Frank) IJpma, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Dr. D. (Daphne) van Embden, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Prof. dr. M.H.J. (Michiel) Verhofstad, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Dr. E. (Erik) Hermans, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Dr. P. (Peer) van der Zwaal, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
- Dr. H.C. (Hanna) Willems, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
- Drs. T.C. (Tom) Doorschodt, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
- M. (Marian) Rombouts, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
- Drs. P.W.A. (Peter) Muitjens, Nederlandse Vereniging voor Revalidatieartsen
Klankbordgroep
- Drs. K.S. (Kay) van Wonderen, Nederlandse Vereninging voor Spoedeisende Hulp Artsen
Met ondersteuning van
- M. (Mitchel) Griekspoor MSc., adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Neven- werkzaamheden |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
Actie |
|
Dr. F.F.A. (Frank) IJpma |
Chirurg |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
D. (Daphne) van Embden |
Chirurg |
Honorary Lecturer Queen Mary University of Londen -supervision and grading of MSc Students Trauma Sciences -approx 1000 GBP per assignment, 1-3 assignments per year -not yet claimed/received
European Trauma Course instructeur - onkostenvergoeding
ATLS-instructeur - vergoeding per dagdeel is € 187.50
Stryker cursus instructeur - EENMALIGE CURSUS BEHANDELING TIBIA FRACTUREN - eenmalig € 3828.00 - wordt gebruikt voor wetenschappelijk onderzoek naar bekken/acetabulum fracturen
Chirurg Global Surgery Amsterdam - vrijwillig |
Traumachirurg Amsterdam UMC (loondienst) gespecialiseerd in bekken en acetabulum-fracturen |
Geen. |
Ja |
Regionale studie (PELVIC trial*) met start op 1-1-2024. Titel: Impact of regional implementation of a clinical pathway for elderly patients with pelvic fragility fractures (PELVIC) after low energy trauma; a multicentre, stepped-wedge, randomized controlled trial ClinicalTrials.gov, record W22_279 Initial date of registration: 03/21/2023 |
Geen. |
Geen restricties.
De PELVIC-trial heeft als doel om een behandelstrategie rondom bekkenringletsels te implementeren. Er wordt onderzocht wat de optimale behandelstrategie is bij ouderen met bekkenringletsels en de beste uitkomsten oplevert, waarbij er met name gekeken wordt naar mobiliteit en overleving. Daphne is PI op dit onderzoek.Het gaat om een regionale studie in de omgeving Amsterdam. De financiering is afkomstig vanuit het Amsterdam UMC en daarnaast uit een klein fonds vanuit de Amsterdam Foundation. |
|
Dr. M.H.J. (Michiel) Verhofstad |
Chirurg |
Onafhankelijk expertiseur |
Geen. |
Geen. |
Diverse onderzoeksubsidies van ZonMW e.d., maar geen enkele is gerelateerd aan het onderwerp van deze richtlijn (bekkenringletsels) |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
Dr. E. (Erik) Hermans |
Chirurg |
ATLS-instructeur ALSG |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Hoofd bekken-expertisecentrum Nijmegen, binnen de traumachirurgie Radboudumc |
Geen. |
Geen restricties. |
|
Dr. P. (Peer) van der Zwaal |
Orthopeed |
ATLS-instructeur
|
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
Dr. H.C. (Hanna) Willems |
Klinisch geriater en internist |
Medisch adviseur bij ZorgEvaluatie & Gepast Gebruik, 0,1FTE, vacatievergoeding gaat naar onafhankelijke onderzoeksfinanciering.
|
Geen. |
Ja |
Betrokken als geriater bij de PELVIC-trial*. Deels begeleiding van een promovendus vanuit het geriatrisch perspectief. Verder onderzoeksubsidies via ZonMW en Leading the change |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
Dr. T.C. (Tom) Doorschodt |
Radioloog |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
M. (Marian) Rombouts |
Fysiotherapeut |
|
|
|
|
|
|
Geen restricties. |
|
Drs. P.W.A. (Peter) Muitjens |
Revalidatiearts |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname aan de schriftelijke knelpunteninventarisatie en een afgevaardigde patiëntenvereniging in de klankbordgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De richtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Chirurgische behandeling van FFP-letsels |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven.
|
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met bekkenringletsels. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door wetenschappelijke verenigingen via een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 (2023). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.