Verwijzing naar de kinder intensive care (PICU) bij DKA

Beoordeeld: 10-11-2021

Uitgangsvraag

Wanneer moet een opname op de kinder intensive care (PICU) overwogen worden bij kinderen met een DKA?

Aanbeveling

Verwijs kinderen met DKA naar de kinder intensive care (PICU) indien er sprake is van minimaal 1 van de volgende criteria:

EMV ≤10;
Tekenen van hersenoedeem en/of intracraniële drukstijging:
- i) Neurologie:
  - rusteloosheid of irritabiliteit;
  - achteruitgang EMV (met name de M) niet verklaard door slaap;
  - nieuwe focale neurologische uitval (bijvoorbeeld hersenzenuwen);
  - hoofdpijn die ontstaat onder behandeling, verergering van bestaande hoofdpijn of forse hoofdpijn;
  - incontinentie.
- ii) Bloeddrukstijging niet verklaard door stress.
- iii) Daling van hartslag niet gerelateerd aan slaap of verbeterende hydratie:
persisterende shock ondanks 30 ml/kg vulling;
tekenen van uitputting;
metabole acidose met (laag)normale pCO2 (als teken van falen van de respiratoire compensatie).

Overweeg kinderen met DKA te verwijzen naar de PICU indien er sprake is van 1 of meer van de volgende criteria:

leeftijd < 2 jaar;
EMV ≤ 13;
pH < 7,0;
pCO2 < 1,5 kPa (11,3 mmHg);
Ureum > 10 mmol/l;
Lactaat > 4 mmol/l;
persisterende hyponatriëmie en/of het niet voldoende oplopen van het plasma-/serumnatrium tijdens de eerste uren van de behandeling;
complexiteit overstijgt naar verwachting de zorgcapaciteit van de eigen afdeling;
onmogelijkheid van het verkrijgen van een intraveneuze toegang.

Communiceer met de kinderintensivist volgens een gestructureerde communicatiemethode zoals bijvoorbeeld SBAR of RSVP.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie: indirect bewijs uit observationeel onderzoek

Het onderzoek naar risicofactoren voor mortaliteit en daarmee indirect naar redenen voor verwijzing naar de PICU betreft retrospectief observationeel onderzoek, grotendeels ongecontroleerd met een hoog risico op bias. Het meeste observationele onderzoek richt zich op de risicofactoren voor het ontstaan van hersenoedeem. Hersenoedeem komt vaker voor bij kinderen dan bij volwassenen en wordt bij 0,5 tot 1% van de kinderen met DKA gezien. In 25 tot 90% van de mortaliteit bij kinderen met DKA is hersenoedeem de oorzaak (Glaser, 2001; Edge, 2001 en 2005).

In 2001 publiceren Glaser (2001) en Barnet een retrospectieve case-control studie naar de risicofactoren voor hersenoedeem bij kinderen met DKA (Glaser, 2001). Een cohort met kinderen met DKA en hersenoedeem (cases; n=61 patiënten) wordt vergeleken met een gematchte groep zonder hersenoedeem (controls; n= 174 patiënten; matching op leeftijd, pH bij presentatie, nieuwe of bestaande DM1 en glucose bij presentatie) en een ongematchte random groep. Hierbij worden bij uitgebreide multivariate analyse tussen de gematchte groepen (cases en controls) 4 onafhankelijke risicofactoren voor hersenoedeem beschreven:

Een hoog initieel ureum (relatief risico 1,8 per stijging van 3,2 mmol/l; 95%BI 1,2-2,7).
Een laag initieel arterieel pCO2 (relatief risico van 2,7 per afname van 7.8 mmHg; 95%BI 1,4-5,1).
Langzamere stijging van het natrium tijdens de behandeling (relatief risico 0,6 per stijging van 5,8 mmol/l/uur; 95%BI 0,4-0,9).
Behandeling met natriumbicarbonaat (relatief risico 4,2; 95%BI 1,5-12,1).

Niet statistisch significant zijn geslacht, leeftijd, initieel natrium, initiaal glucose, initieel bicarbonaat, snelheid van daling van glucose tijdens behandeling, snelheid van stijging van bicarbonaat, toediening insuline bolus, snelheid van toediening van intraveneuze vloeistoffen, hoogte van infusie van natrium, hoogte van toediening van insuline. Hierbij dient wel opgemerkt te worden dat de studieomvang (statistische power) relatief gering is en een mogelijk klinisch relevant effect van deze factoren op het risico op hersenoedeem niet uitsluit.

De internationale ISPAD Clinical Practice Consensus Guideline 2018: Diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar state (Wolfsdorf, 2018) stelt dat de behandeling alleen kan plaats vinden in een centrum waarbij er:

Deskundigheid van de artsen en verpleegkundigen is op het gebied van monitoring en behandeling van kinderen met een DKA;.
Aanwezigheid van DKA richtlijnen/protocollen.
Beschikbaarheid van een laboratorium dat beschikt over CITO bepalingen.

Kinderen met een ernstige DKA (langer bestaande symptomen, slechte circulatie, of een verlaagd bewustzijn) of diegene met risico op hersenoedeem (leeftijd < 5 jaar, ernstige acidose, lage pCO2, hoog ureum) dienen overgeplaatst te worden naar een PICU. Demografische factoren die geassocieerd zijn met een verhoogde kans op hersenoedeem zijn:

Lagere leeftijd.
Nieuwe diagnose DMI.
Langer duur van symptomen.

Potentiële risico factoren die in epidemiologische studies naar voren kwam, waren:

Ernstigere hypocapnie bij presentatie, gecorrigeerd voor pH.
Verhoogd ureum bij presentatie.
Ernstigere acidose.
Bicarbonaat toediening ter correctie acidose.
Een vroege evidente daling in de effectieve osmolaliteit.
Een matige stijging van het plasma-/serumnatrium of een vroege daling.
Grotere volumina gegeven gedurende de eerste 4 uur.
Toediening van insuline gedurende het eerste uur van behandeling met intraveneus vocht.

In Nederland is er sinds 2012 het NVK protocol van Leroy en De Vroede ‘de behandeling van kinderen met een Diabetische ketoacidose (DKA) of Hyperglykemisch Hyperosmolair syndroom (HHS) (NVK, 2012). In dit protocol worden de volgende indicaties voor overleg en/of overplaatsing naar een PICU gegeven:

a. Klinische factoren:

leeftijd < 2 jaar;
gedaald bewustzijn;
tekenen van intracraniële drukstijging;
uitputting;
extreme dehydratie + tekenen van shock;
persisterende shock (na max. 30 ml/kg vulling).

b. Bloeduitslagen:

pH < 7.0;
metabole acidose met (laag‐)normale pCO2 (= teken van falen van de respiratoire compensatie);
bloedresultaten die gecorreleerd zijn met een verhoogde kans op hersenoedeem:
- pCO2 < 1,5kPa (11,3 mmHg) + Ureum > 10 mmol/l : beide factoren zijn risicofactoren voor het ontstaan van hersenoedeem bij DKA;
- persisterende hyponatriëmie en/óf het niet oplopen van het plasma-/serumnatrium tijdens de eerste uren van de behandeling.

c. Logistieke factoren:

complexiteit van de behandeling overstijgt naar verwachting de zorgcapaciteit van de eigen afdeling;
onmogelijkheid van intraveneuze toegangsweg.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en hun verzorgers)

In de enquête van de DVN (zie bijlagen) zijn 3 ervaringen van ouders gemeld. Een ervan betreft direct de zorg op, in dit geval, de volwassen ic. Deze moeder vond de zorg op de volwassen ic beter dan op de kinderafdeling.
Een aanzienlijk aantal ouders en kinderen ontwikkelt (tekenen van) een post-traumatische stress stoornis na opname op de PICU. Een review uit 2012 laat een prevalentie tussen 5% en 28% voor kinderen en 10 en 21% voor ouders zien na opname op de PICU (Nelson, 2012). Voor kinderen met DKA is dit niet specifiek uitgezocht. Hoe zich dit verhoudt tot een opname op de algemene kinderafdeling is niet bekend.
Aangezien de zorg op een PICU meestal verder weg is van huis dan de zorg op een kinderafdeling, heeft dit een grotere impact op ouders en het gezin en brengt dit meestal meer kosten met zich mee.

Kosten (middelbeslag)

De kosten van een opname op de PICU liggen beduidend hoger dan de kosten van een opname op de algemene kinderafdeling.
Het transport naar een PICU brengt extra kosten met zich mee in de vorm van ambulancevervoer en eventuele medische begeleiding.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

De meeste afdelingen kindergeneeskunde in Nederland beschikken over voldoende faciliteiten voor een kwalitatief goede klinische behandeling van kinderen met DKA. Deze faciliteiten bestaan naast voldoende medische en verpleegkundige expertise onder andere uit het continu monitoren van kinderen, toedienen van i.v. vocht, met frequente en snelle bepaling van bloedgas, elektrolyten, glucose en ketonen.
Het protocol van Leroy en De Vroede uit 2012 (NVK, 2012) is een veel gebruikt en praktisch geschreven protocol binnen de kindergeneeskunde in Nederland. De overwegingen voor verwijzing zijn grotendeels gebaseerd op dezelfde literatuur als de ISPAD guideline uit 2018 (Wolfsdorf, 2018) en de huidige richtlijn. Het protocol van Leroy en De Vroede wordt naar mening van de werkgroep in veel klinieken gebruikt bij de opvang en verwijzing van kinderen met DKA en heeft daarmee zijn weg naar de klinische praktijk reeds gevonden.
Hersenoedeem is de belangrijkste reden voor mortaliteit bij kinderen met DKA. De behandeling van hersenoedeem moet, naar mening van de werkgroep, plaatsvinden op een PICU. De werkgroep is ook van mening dat kinderen met een sterk verhoogd risico op hersenoedeem naar een PICU verwezen moeten worden.
Er is geen recent onderzoek dat wijst in de richting van andere riscofactoren voor hersenoedeem, dan in bovenstaande richtlijnen genoemd.
De verdenking op hersenoedeem is meestal op klinische gronden en niet op basis van beeldvorming. Bij verwijscriteria moet hier rekening mee gehouden worden.
Er zijn geen absolute afkappunten te benoemen voor leeftijd, behandeling, klinisch onderzoek of parameters in bloed die verwijzing naar de PICU absoluut noodzakelijk maken. De ernst van de DKA is een glijdende schaal en bij elk kind zal op basis van verschillende parameters overwogen moeten worden of verwijzing op zijn plaats is. De werkgroep probeert in de aanbevelingen hier zo veel mogelijk rekening hier mee te houden.
Opname op de PICU biedt (meestal) meer mogelijkheden voor het verkrijgen van intraveneuze toegang en bijvoorbeeld het plaatsen van een arterielijn voor frequente bloedafnames.

Communicatie tussen kinderarts en kinderintensivist

Opvang van ernstig zieke kinderen gaat in Nederland volgens de Advanced Pediatric Life Support (APLS, 2017) richtlijnen. De meeste kinderartsen hebben de APLS cursus gevolgd en voor AIOS is deze verplicht. Binnen de APLS wordt geadviseerd gebruik te maken van gestructureerde communicatiemethoden zoals SBAR (of RSVP) om ervoor te zorgen dat relevante informatie gestructureerd bij het gehele behandelteam terecht komt. De werkgroep is van mening dat dergelijke communicatie hulpmiddelen bijdragen aan de structuur, uniformiteit en volledigheid van de overdracht van patiënteninformatie.

De opvang van acute situaties wordt in Nederland volgens de ABCDE-methodiek gedaan. De werkgroep is van mening dat het gebruik van deze methodiek bijdraagt aan de structuur, uniformiteit en volledigheid van de overdracht van kinderen met DKA van kinderarts naar kinderintensivist.

Onderbouwing

Achtergrond

Een deel van de kinderen met DKA wordt verwezen naar de kinder intensive care (PICU). Verwijzing is meestal vanwege de ernst van de DKA en het daarmee gepaard gaande risico op complicaties. De meest ernstige en gevreesde complicatie en voornaamste oorzaak van de mortaliteit bij kinderen met DKA is hersenoedeem (zie de modules Vochtbeleid, en Insulinebeleid). Om enerzijds de juiste zorg aan de juiste patiënt op de juiste plek te geven en aan de andere kant geen onnodige stress door ic opname te veroorzaken en de kosten van de gezondheidszorg beheersbaar te houden, is het belangrijk de juiste patiënten op de juiste manier te verwijzen naar meer gespecialiseerde zorg. De uitgangsvraag luidt dan ook: wanneer moet een opname op de PICU overwogen worden bij kinderen met een DKA?

Zoeken en selecteren

Voor deze uitgangsvraag is geen systematische literatuuranalyse uitgevoerd, de aanbevelingen zijn gebaseerd op de recente internationale ISPAD Clinical Practice Consensus Guideline (Wolfsdorf, 2018), de NVK richtlijn: behandeling van kinderen met een Diabetische ketoacidose (DKA) of Hyperglykemisch Hyperosmolair syndroom (HHS) (NVK, 2012) en APLS richtlijnen (APLS 2017).

Referenties

APLS (2017). Advanced Pediatric Life Support. Nigel M. Turner, N.M., Leroy, P.L. Bohn Stafleu van Loghum. 9789036817295. Druk: 5. april 2017.
Glaser, N., Barnett, P., McCaslin, I., Nelson, D., Trainor, J., Louie, J., ... & Kuppermann, N. (2001). Risk factors for cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis. New England Journal of Medicine, 344(4), 264-269. PMID: 11172153
Lawrence, S. E., Cummings, E. A., Gaboury, I., & Daneman, D. (2005). Population-based study of incidence and risk factors for cerebral edema in pediatric diabetic ketoacidosis. The Journal of pediatrics, 146(5), 688-692.
Nelson, L. P., & Gold, J. I. (2012). Posttraumatic stress disorder in children and their parents following admission to the pediatric intensive care unit: a review. Pediatric Critical Care Medicine, 13(3), 338-347.
NVK (2012). De behandeling van kinderen met een Diabetische ketoacidose (DKA) of Hyperglycemisch Hyperosmolair syndroom (HHS). Link: https://www.nvk.nl/zoeken/component?componentid=5931017 (geraadpleegd 8 september 2020).
Wolfsdorf, J. I., Glaser, N., Agus, M., Fritsch, M., Hanas, R., Rewers, A., ... & Codner, E. (2018). ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar state. Pediatric diabetes, 19, 155-177.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 10-11-2021

Laatst geautoriseerd : 10-11-2021

Geplande herbeoordeling : 01-01-2025

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Geautoriseerd door:

Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
Diabetesvereniging Nederland

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Doel en doelgroep

Doel

Doel is het opstellen van een modulaire evidence-based richtlijn conform de huidige criteria (OMS, 2011) naar aanleiding van feedback uit het veld en op basis van actuele wetenschappelijke gegevens. Dit moet leiden tot een nog meer gerichte en uniforme behandelingsstrategie van kinderen met DKA (bij nieuwe of bekende DM1). Een actualisatie van de richtlijn ‘Behandeling van kinderen met een Diabetische ketoacidose (DKA) of Hyperglykemisch Hyperosmolair syndroom (HHS) (NVK, 2012) is noodzakelijk omdat er sindsdien nieuwe publicaties verschenen zijn, en ervaringen met de richtlijn leert dat er een aantal punten herzien moeten worden, die maken dat de stellingen in de vorige richtlijn gedateerd zijn. Daarnaast zal patiënteninformatie worden ontwikkeld die zal aansluiten bij de informatie die al beschikbaar is op de website voor publieks- en patiënteninformatie Thuisarts.nl.

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met een DKA. Aanvankelijk dient iedere kinderarts die spoedeisende zorg verleent een kind met een DKA op te kunnen vangen volgens de APLS-principes en vervolgens te kunnen starten met de basis opvang van een kind met een DKA. In de stabiele fase dient de kinderarts tijdig te overleggen met een kinderarts uit het diabetesteam die ervaring heeft met het ziektebeeld voor verder beleid en eventuele adviezen. Dit advies zal ook in de herziening worden meegenomen. Daarnaast zal in de herziening zowel de acute zorg voor een kind met nieuwe DM1 in het ziekenhuis worden beschreven, als de zorg voor een kind met bekende DM1 met een DKA. In het laatste geval zal de rol van thuisbehandeling van een DKA worden bekeken en de betrokkenheid van ouders/verzorgenden hierin.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met een diabetische ketoacidose.

Werkgroep

Dr. D.A. (Nina) Schott, kinderarts-endocrinoloog, Zuyderland Medisch Centrum, Heerlen; NVK (voorzitter)
Dr. D. (Dick) Mul, kinderarts-endocrinoloog, Diabeter, Rotterdam; NVK
Drs. M.L.C.S. (Marie-Louise) de Sonnaville-de Roy van Zuidewijn, kinderarts, OLVG, locatie Oost, Amsterdam; NVK (tot juni 2020)
R.M. (Ruud) van Gilst, kinderarts, Van Weel-Bethesda Ziekenhuis, Dirksland; NVK
E.E. (Eglantine) Barents, beleidsmedewerker Diabetesvereniging Nederland, Leusden; Diabetesvereniging Nederland (tot april 2020)
T. (Ties) Obers, beleidsmedewerker Diabetesvereniging Nederland, Leusden; Diabetesvereniging Nederland (vanaf november 2020)
Drs. G. (Gerald) Jaspers, kinderartsintensivist, Radboudumc, Nijmegen; NVK

Klankbordgroep

Dr. P.L.J.M. (Piet) Leroy, kinderartsintensivist, Maastricht UMC, Maastricht; NVK
Dr. J.J.J. (Jeroen) de Sonnaville, internist-endocrinoloog, Tergooi, locatie Hilversum en Blaricum; NIV
R.E.A. (Ruben) Musson, klinisch chemicus, UMC Utrecht, Utrecht; NVKC
M. (Miriam) van der Hulst, kinderdiabetesverpleegkundige, Diaboss, OLVG West; V&VN, Diabeteszorg
L. (Liesbeth) Spoelstra-van Paasen; verpleegkundig specialist AGZ, Reiner de Graaf Gasthuis, Delft; Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, Netwerk VS Diabetes
H.M. (Henk) Kole, huisarts en kaderarts diabetes, Zorggroep Almere, Almere; NHG en Diabetes Huisartsen Advies Groep.

Met ondersteuning van

Dr. K.N.J. (Koert) Burger, epidemioloog, senior-adviseur; Kennisinstituut Federatie van Medisch Specialisten
H. (Hanneke) Olthuis-van Essen MSc, adviseur; Kennisinstituut Federatie van Medisch Specialisten
Dr. M. (Mattias) Göthlin, adviseur; Kennisinstituut Federatie van Medisch Specialisten
M. (Monique) Wessels (MSc), medisch informatiespecialist; Kennisinstituut Federatie van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Schott	Kinderarts-endocrinoloog Zuyderland Medisch Centrum, Sittard; daarnaast nul-uren contract Maastricht UMC	Voorzitter Pediatrisch reisgezelschap (onbetaald; groep kinderartsen die tweemaal per jaar bijeenkomen, geen commerciële sponsoring)	Geen	Geen
Barents	Beleidsadviseur Diabetesvereniging NL	Lid clinical audit board DPARD (Dutch Pediatric and Adult Registry of Diabetes; DICA/BIDON) onbetaald	Geen	Geen
Van Gilst	Kinderarts; Het van Weel Bethesda ziekenhuis; Bestuurder FMS (onder andere tekenbevoegd SKMS gelden)	Geen	Geen	Geen
Sonnaville - de Roy van Zuidewyn	Kinderarts OLVG-locatie Oost Amsterdam	Kinderarts OLVG locatie West (Diaboss), Amsterdam	Geen	Geen
Jaspers	Kinderarts-intensivist MUMC+ Maastricht	APLS instructeur SSHK (bijscholingscursus kinderreanimatie bij Stichting Spoedeisende Hulp bij Kinderen; onkosten en vrijwilligersvergoeding); Lid NVK Expertise groep innovatie (onbetaald)	Geen	Geen
Mul	Kinderarts-endocrinoloog bij Diabeter (centrum voor behandeling en research van kinderen en jongvolwassenen met type 1-diabetes)	Richtlijncommissie CF, onderdeel CFRD (onbetaald); bestuurslid Diabetes education study group (onbetaald); docent-arts-ass cursus diabetes kindergeneeskunde (betaald); docent vplk opleiding LUMC (betaald); bestuurslid BIDON namens NVK/SEK (onbetaald); redacteur Ned tijdschrift diabetologie (onbetaald); member SWEET, international diabetes registry (onbetaald); redacteur Lindeboomreeks, onderwerpen medische ethiek	Geen	Geen
Obers	Beleidsmedewerker Belangenbehartiging, Diabetes Vereniging Nederland, 24 uur/week; Freelance Adviseur voor Goede Doelen, Groei voor Goed, 16 uur/week	Lid Cliëntenraad, UMC Utrecht (onbetaald; vrijwilligersvergoeding)	Boegbeeld-functie bij patiëntenorganisatie	Geen
Schagen	Kinderarts-endocrinoloog, OLVG	Geen	Geen	Geen
*Klankbord*
Kole	Huisarts Zorggroep Almere (gezondheidscentrum de Spil) 32 uur/week	Kaderarts diabetes 6 uur/week (betaald); Medicom adviesraad ca. 4 uur/kwartaal (vacatiegelden)	Geen	Geen
De Sonnaville	Internist-endocrinoloog Tergooi Hilversum	Bestuurslid DESG (Diabetes Education Study Group Nederland, richt zich op (na-)scholing van professionals in NL; onbetaald)	Geen	Geen
Leroy	Kinderarts Intensivist Maastricht UMC+	Geen	Geen	Geen
Spoelstra-van Paasen	Verpleegkundig specialist, Reiner de Graaf Gasthuis, Delft	Geen	Geen	Geen
Musson	Klinisch Chemicus, UMC Utrecht	Geen	Geen	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afvaardiging van de patiëntenvereniging (Diabetesvereniging Nederland) in de werkgroep en telefonische interviews afgenomen door Diabetesvereniging Nederland. Het verslag hiervan (zie bijlagen) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Diabetes Vereniging Nederland en Stichting Kind & Ziekenhuis. De aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor kinderen met een diabetische ketoacidose. Tevens zijn er tijdens een Invitational conference knelpunten aangedragen en geprioriteerd door het Nederlands Huisartsen Genootschap en de Diabetes Huisartsen Advies Groep, Diabetesvereniging Nederland, Stichting Kind & Ziekenhuis, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, en de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Richtlijnendatabase

Behandeling van kinderen met een Diabetische ketoacidose (DKA)