Waar gaat deze richtlijn over?

Abdominaal trauma wordt gediagnosticeerd in 20% van ernstig gewonde traumapatiënten en is geassocieerd met een hoge mortaliteit (Mackenzie, 2006; LNAZ, 2024). In Nederland is abdominaal trauma veelal gevolg van een stomp traumamechanisme en in mindere mate door penetrerend letsel. Verbloeding is de voornaamste reden tot overlijden en kan mogelijk voorkomen worden. Gezien de verschillende combinaties van abdominale letsels en heterogene patiëntpopulatie, is het bepalen van optimale behandeling uitdagend. Ook wetenschappelijk bewijs voor behandelstrategieën is niet van hoge kwaliteit.

Deze richtlijn richt zich op wat volgens de huidige maatstaven de beste behandeling is voor patiënten met (gediagnosticeerde) abdominale letsels na trauma. Voor de leesbaarheid is er gekozen per orgaan bewijskracht voor optimale behandeling te beschrijven in separate modules. Het moge hierbij duidelijk zijn dat bij combinaties van letsels ‘treat first what kills first’ wordt gebezigd, conform internationaal gebruikte protocollen (ATLS, Henry 2019; DSATC, Boffard 2019).

De diagnostiek wordt in deze richtlijn buiten beschouwing gelaten, hiervoor wordt verwezen naar de richtlijn Initiële radiodiagnostiek bij traumapatiënten en de richtlijn Radiologische diagnostiek bij de acute trauma-opvang van kinderen in het geval van een kind met abdominaal letsel na trauma.

In de richtlijn komen de volgende onderwerpen aan de orde:

• De organisatie van zorg rondom patiënten met abdominale letsels na trauma
• De verschillen ten aanzien van behandeling van abdominaal letsel ten gevolge van stomp en penetrerende traumamechanisme
• De waarde van een laparoscopie ten opzichte van een traumalaparotomie bij abdominaal letsel na trauma
• De beste behandeling in het geval van:
  • Miltletsel
  • Leverletsel
  • Pancreasletsel
  • Duodenumletsel
  • Nier- en ureterletsel
  • Blaas- en urethraletsel
  • Centraal abdominaal vaatletsels
• De aandachtspunten bij kinderen met abdominale letsels na trauma
• De aandachtspunten bij zwangere patiënten met abdominale letsels na trauma
• De aandachtspunten bij ouderen met abdominale letsels na trauma

Doel is deze richtlijn praktisch toepasbaar te laten zijn voor de Nederlandse praktijk. Zo ontstaat uniformiteit van behandeling van abdominaal trauma.

Gepoogd wordt handvatten te bieden voor de keuze tussen conservatieve behandeling, minimaal invasieve interventie of operatieve behandeling. Er is voor gekozen om deze terminologie aangaande de behandelstrategieën uniform te hanteren in alle modules. Over het algemeen worden bovenstaande behandelstrategieën als volgt gedefinieerd (Tabel 1):

Tabel 1: gebruikte terminologie richtlijn abdominale letsels.

Terminologie

Veel terminologie in deze richtlijn, is in het Engels gebruikt. Aangezien veel van deze termen welbekend zijn binnen de (inter)nationale traumachirurgie, is er ten behoeve van de leesbaarheid voor gekozen niet al deze terminologie naar Nederlandse termen te vertalen. Voor eenieder ter verduidelijking hieronder uitleg over gangbare terminologie:

• Hemodynamisch instabiel = verlaagde bloeddruk (< 90mmHg), verhoogde hartslag (> 120/min), vasoconstrictie (verminderde capillary refill), veranderd bewustzijn en/of verhoogde ademarbeid (ATLS 10e edition). Hierbij moet in acht worden genomen dat (internationale) gremia verschillende afkapwaarden beschrijven. Ook bepalen patiëntkarakteristieken (o.a. leeftijd, voorgeschiedenis) wat hemodynamische instabiliteit is. Daarnaast is het zo dat de hemodynamische situatie van een patiënt een dynamisch proces is. Beschreven afkapwaarden geven richting aan beoordelen van hemodynamische instabiliteit, maar het multidisciplinaire behandelteam schat in wat de klinische hemodynamische situatie is en bepaalt de optimale behandeling.   
• In extremis = de traumapatiënt heeft een verbloedingsshock met persisterende bloeddruk < 60mmHg ondanks adequate resuscitatie of raakt in reanimatiesetting
• Nonresponder = de patiënt die geresusciteerd wordt, veelal met bloedproducten, bij traumatische bloeding, reageert hier hemodynamisch niet op.
• Transient responder = bij patiënten in met bloedingsproblemen na trauma wordt geresusciteerd, veelal met bloedproducten. De transient responder reageert hier hemodynamisch tijdelijk op.
• Damage control setting = patiënt is hemodynamisch niet stabiel en operatief ingrijpen is erop gericht de bloeding te behandelen, contaminatie te voorkomen, geen verdere schade toe te brengen en de patiënt zo snel mogelijk naar de intensive care te brengen, alwaar stabilisatie en resuscitatie optimaal kan plaatsvinden.
• Definitive surgical care = de patiënt is hemodynamisch in goede conditie om definitieve behandeling van het letsel te verrichten.
• Packen = het plaatsen van niet-uitgevouwen gazen bij een traumalaparotomie om hiermee (tijdelijk) bloedingsfoci te stelpen.
• Resuscitieve thoracotomie = de thoracotomie waarbij optimale resuscitatie bij verbloedingsshock kan worden uitgevoerd; hierbij wordt 1) pericardtamponade opgeheven, 2) klem op de aorta gezet ten behoeve van verkleinen van de circulatie, 3) intrathoracale bloedingsproblemen behandeld en 4) controleren/repareren van bloeding die ontstaan is door trauma van het hart, 5) intrathoracaal hartmassage verricht.

Voor wie is deze richtlijn bedoeld?

Deze richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners in de tweede en derde lijn die betrokken zijn bij de (prehospitale) opvang en behandeling van een patiënt met abdominaal letsel na trauma.

Voor patiënten

Mensen die een ernstig ongeval meemaken, raken in 20% van de gevallen gewond in de buik. In Nederland is dit meestal door een ongeluk waarbij je buikwand nog heel blijft, zoals een auto-ongeval of val van hoogte. Minder vaak ontstaat een verwonding aan de buik door een penetrerende inwerkende kracht, zoals een schot- of steekwond. Van al deze patiënten met verwondingen aan de buik wordt ongeveer 1/3^e op de intensive care opgenomen en overlijdt 5%. Dit zijn dus ernstige verwondingen waarbij de juiste behandeling de uitkomst voor de langere termijn van de traumapatiënt bepaalt. Bij verwondingen in de buik kan het gaan om verwondingen aan (combinaties van) de lever- of milt, maar ook aan de maag, darm, nieren, urineleiders, blaas, plasbuis of de grote centrale vaten. Behandeling van (combinaties) van deze verwondingen moeten zo goed mogelijk worden uitgevoerd, gebaseerd om het best beschikbare bewijs uit (inter)nationale wetenschappelijke literatuur. Er is bekeken in welke gevallen een patiënt geopereerd moet worden, of wanneer een minder ingrijpende behandeling (niet opereren) op zijn plaats is.

Hoe is de richtlijn tot stand gekomen?

Het initiatief voor deze richtlijn is afkomstig van Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH). De richtlijn is opgesteld door een multidisciplinaire commissie met vertegenwoordigers vanuit de traumachirurgen, gastro-intestinale chirurgen, kinderchirurgen, vaatchirurgen, interventieradiologen, spoedeisende hulp artsen, urologen en gynaecologen. Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door inbreng van Patiëntenfederatie Nederland door middel van deelname aan de klankbordgroep. Daarnaast is de richtlijn ter commentaar opgestuurd naar Patiëntenfederatie Nederland. In de richtlijn is aandacht voor prehospitale selectie en opvang, daartoe hebben de volgende partijen commentaar geleverd (Ambulancezorg Nederlands, V&VN Ambulancezorg en de De Nederlandse Vereniging van Medisch Managers Ambulancezorg (NVMMA)).

Toepassen

Bij iedere richtlijnmodule waarin orgaanspecifiek letsel wordt beschreven, is ook een stroomdiagram ontwikkeld. Deze zijn terug te vinden in de bijlage van de betreffende module.

Referenties

Boffard K. Manual of Definitive Surgical Trauma Care (DSATC) [5^th edition]. USA: CRC Press; 2019. Available via: https://doi.org/10.1201/9781351012874

Henry, S. ATLS Advanced Trauma Life Support student course manual (ATLS) [10^th editition]. USA: ACS American College of Surgeons; 2018 Jan 1.

Landelijk Netwerk Acute Zorg (LNAZ). Landelijke Traumaregistratie (LTR) 2023. 2024. Available from: https://www.lnaz.nl/trauma/landelijke-traumaregistratie - and data on request.

MacKenzie EJ, Rivara FP, Jurkovich GJ, Nathens AB, Frey KP, Egleston BL, Salkever DS, Scharfstein DO. A national evaluation of the effect of trauma-center care on mortality. N Engl J Med. 2006 Jan 26;354(4):366-78. doi: 10.1056/NEJMsa052049. PMID: 16436768.