Surveillance Barrett-oesofagus
Uitgangsvraag
Wat is de optimale surveillance strategie voor patiënten met Barrett-oesofagus?
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
- Leidt endoscopische follow-up (surveillance) van Barrett-oesofagus tot overlevingswinst?
- Wat zijn voor de Nederlandse situatie de te adviseren patiënten om endoscopische surveillance toe te passen en met welke intervallen voor Barrett-oesofagus zonder dysplasie?
Aanbeveling
Aanbeveling-1
Verricht, bij afwezigheid van dysplasie, geen Barrett-surveillance bij patiënten met een leeftijd van >75 jaar, of bij patiënten met significante co-morbiditeit en een levensverwachting van <5 jaar.
Aanbeveling-2
Volg het volgende surveillance protocol bij patiënten met een Barrett-oesofagus:
- Voer geen endoscopische surveillance uit bij patiënten met een laag risico Barrett-oesofagus*. Uitzondering hierop vormen patiënten met een laag risico Barrett met de diagnose voor het 50e levensjaar, dan is een enkele surveillance gastroscopie geadviseerd op de leeftijd van 55 jaar.
Deze patiënten dienen gemonitord te worden middels een landelijk prospectieve registratie. - Voer 1x per 3 jaar surveillance uit bij patiënten met een matig risico Barrett-oesofagus*, tot een leeftijd van 75 jaar of tot het moment dat de levensverwachting korter dan 5 jaar wordt ingeschat. Deze endoscopische surveillance dient bij voorkeur te gebeuren door endoscopisten met specifieke interesse in Barrett-oesofagus, op geoormerkte endoscopieprogramma’s.
- Verwijs patiënten met een hoog-risico Barrett-oesofagus* naar een Barrett expertisecentrum.
*Laag risico: Barrett-oesofagus met (1) een maximale (“M”) uitbreiding <5cm, (2) zonder aanwezigheid of voorgeschiedenis van dysplasie, dat wil zeggen geen bevestigde diagnose van indefinite of LGD in de laatste twee jaar en in de laatste scopie, en geen HGD of adenocarcinoom, bij biopten genomen volgens het Seattle protocol, en (3) zonder eerstegraads familieleden met adenocarcinoom van de slokdarm.
Matig risico: Barrett-oesofagus met een maximale uitbreiding ≥5<10cm, en/of positieve familieanamnese voor adenocarcinoom van de slokdarm maar zonder aanwezigheid of voorgeschiedenis van laaggradige of hooggradige dysplasie bij biopten genomen volgens het Seattle protocol.
Hoog risico: Barrett-oesofagus met een maximale uitbreiding ≥10cm, en/of de aanwezigheid van laaggradige of hooggradige dysplasie in het heden of verleden.
Zie stroomschema Surveillance Barrett-oesofagus.
Overwegingen
Bespreking literatuur
Surveillance en overlevingswinst
Hoewel data ontbreken van gerandomiseerd gecontroleerde studies naar het mogelijke overlevingsvoordeel van endoscopische surveillance van Barrett-oesofagus adviseren de huidige internationale richtlijnen toch surveillance van Barrett-oesofagus (Shaheen 2022, Weusten 2023, di Pietro 2024). Dit advies wordt mede ingegeven door de slechte prognose van het oesofaguscarcinoom in het algemeen, met een gemiddelde 5-jaaroverleving van rond de 20%. Daarbij wordt aangenomen dat de sterfte aan adenocarcinoom van de oesofagus zal afnemen doordat een oesofaguscarcinoom door middel van endoscopische surveillance in een vroeger en dus beter behandelbaar stadium wordt ontdekt (Corley, 2002; Conio, 2003; Fitzgerald, 2001; Fountoulakis, 2004). Toch leidt een adenocarcinoom van de oesofagus dat in een vroeg stadium wordt ontdekt niet altijd tot overlevingswinst (Rubenstein, 2008).
Surveillance-intervallen
Surveillance-endoscopie dient bij voorkeur plaats te vinden bij patiënten bij wie de refluxklachten onder controle zijn met protonpompremmer therapie. De meest recente internationale richtlijnen bevelen bij niet-dysplastische Barrett-oesofagus een surveillance-interval aan variërend van 2-5 jaar (Shaheen, 2022; Weusten, 2023; di Pietro, 2024).
De NICE richtlijn adviseert een surveillance-interval van 3-5 jaar wanneer het Barrett-segment korter is dan 3 centimeter, en een interval van 2-3 jaar bij een segment van meer dan 3 centimeter (di Pietro 2024). De Amerikaanse en Europese richtlijn adviseert surveillance-intervallen van 5 respectievelijk 3 jaar (Shaheen, 2022; Weusten, 2023). Een onderbouwing voor de deze termijnen wordt niet gegeven. Het kortere surveillance-interval bij lange Barrett-segmenten wordt ingegeven door de wetenschap dat de kans op progressie naar hooggradige dysplasie of adenocarcinoom hoger is naarmate de lengte van het Barrett-segment langer is (zie hiervoor module 6.1). Opvallend genoeg lijkt de lengte van het Barrett-segment stabiel te zijn over de tijd (Moawad, 2015). Het is dus niet zo dat met de jaren de lengte van het Barrett-segment toe- of juist afneemt, en dat daardoor patiënten in de loop van de tijd in een ander surveillance-interval zouden vallen.
Zowel de voorgaande Nederlandse Barrett-richtlijn uit 2018 als de recente ESGE-richtlijn adviseert om patiënten met een Barrett met een lengte van >10cm te verwijzen naar een gespecialiseerd centrum. De werkgroep realiseert zich dat een Barrett-lengte van >10 cm een arbitrair gekozen lengte is. Patiënten met een dergelijke Barrett-lengte vormen echter een kleine subgroep met een significant hoger risico op maligne progressie (zie module Risico adenocarcinoom in Barrett-oesofagus). Daarnaast is er bij dergelijke zeer lange Barrett-segmenten ook vaak sprake van meer complexe en dikwijls moeilijker behandelbaar refluxlijden wat een onafhankelijke risicofactor is op maligne degeneratie. Endoscopische surveillance bij deze patiënten is meer arbeidsintensief, waarbij goede inspectie specifieke expertise vraagt en adequaat biopteren op meerdere niveaus meer dan gemiddelde tijd vraagt tijdens de gastroscopie. Studies tonen ook aan dat bij slechts een minderheid van de patiënten met een Barrettslokdarm >10 cm het standaard biopsieprotocol wordt gevolgd (Abrams, 2009; Roumans, 2020).
Kwaliteit van endoscopische surveillance
Het door de richtlijnen geadviseerde biopsieprotocol voor Barrett-surveillance endoscopieën wordt veelal niet nageleefd (Abrams, 2009; Roumans, 2020). Dat is ook in Nederland het geval (Beaufort & Milne, 2023). Het wel of niet volgen van dit protocol (bestaande uit 4 willekeurige biopten voor elke 2cm Barrett-lengte, ook wel bekend als Seattle protocol) is gerelateerd aan de detectie van dysplasie (Abela, 2008). Uit een recente meta-analyse blijkt dat het adequaat volgen van het biopsieprotocol leidt tot een hogere detectie van dysplasie (Beaufort & Akkerman, 2023). Barrett surveillance in centra met speciale Barrett-surveillance endoscopieprogramma’s is over het algemeen gekoppeld aan betere toepassing van de richtlijnaanbevelingen, en daarmee ook aan het beter volgen van het biopsieprotocol (Beaufort & Milne, 2023). Ook andere studies laten zien dat surveillance van patiënten op speciale Barrett-surveillance endoscopieprogramma’s, verricht door getrainde endoscopisten danwel endoscopisten met speciale interesse in Barrett surveillance de opbrengst van de surveillance verhogen (Ooi, 2017; Britton, 2019).
Kwaliteit van bewijs
Vanuit de systematische search zijn er geen gerandomiseerde studies of systematische reviews gevonden naar het verschil in effect tussen wel of geen surveillance bij patiënten met Barrett-oesofagus. Studies met betrekking tot surveillance van Barrett-oesofagus zijn gevoelig voor een aantal vormen van bias, zoals lead- en length-time bias, waardoor het gunstige effect van surveillance kan worden overschat. De beperkte literatuurgegevens die suggereren dat endoscopische surveillance van Barrett-oesofagus leidt tot overlevingswinst door het ontdekken van vroege, beter behandelbare stadia van HGD en adenocarcinoom betreffen observationele en retrospectieve studies (Sandick, 1998; Spechler, 2011).
De geldende adviezen voor het endoscopisch surveillance interval bij patiënten met niet dysplastisch Barrett-oesofagus, variërend van 2-5 jaar, zijn niet gebaseerd op resultaten van goed prospectief uitgevoerd onderzoek (Shaheen, 2022; Weusten, 2023; di Pietro, 2024). Barrett-segment lengte en de aanwezigheid van laaggradige dysplasie (LGD) zijn de belangrijkste risicofactoren voor progressie naar HGD of slokdarm-adenocarcinoom (Hamade, 2019; Chandrasekar, 2019; Pohl, 2016; Qumseya, 2017; Duits, 2017)
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun naasten/verzorgers)
Wanneer een Barrett-oesofagus is vastgesteld moeten de diagnose en de implicaties hiervan worden besproken met de patiënt. Als argument voor surveillance kan aan de patiënt de mogelijkheid van het ontdekken van oppervlakkige (pre- of vroeg) maligne afwijkingen in de oesofagus worden genoemd, die een grotere kans op een in opzet curatieve behandeling hebben. Hierbij dient de nuancering te worden gemaakt dat goed wetenschappelijk onderzoek ontbreekt om deze aanname te onderbouwen en dat de kans om daadwerkelijk te overlijden aan de gevolgen van een adenocarcinoom van de slokdarm bij deze aandoening klein is.
Nadelen van surveillance zijn verder de mogelijke fysieke en psychische belasting van geregelde endoscopieën. Daarnaast bestaat er een geringe kans op het ontstaan van een zgn. intervalcarcinoom, een carcinoom dat ontstaat in de periode tussen twee surveillance endoscopieën. Hoewel de risico’s van een diagnostische gastroscopie laag zijn, zijn deze niet geheel verwaarloosbaar. Complicaties zoals bloeding, infectie, perforatie, of sedatie-gerelateerde complicaties kunnen voorkomen. De incidentie en de consequenties hiervan zullen per patiënt verschillend en afhangen van onder andere leeftijd en co-morbiditeit.
Bij patiënten met een Barrett-oesofagus en significante co-morbiditeit en/of hoge leeftijd is - gezien de beperkte levensverwachting - de detectie van een asymptomatische maligniteit in de toekomst mogelijk geen relevant eindpunt. Om bij deze patiënten surveillance te rechtvaardigen moet het aannemelijk zijn dat indien bij toekomstige controles een asymptomatische maligniteit wordt ontdekt deze zonder behandeling tot sterfte, ernstige ziekte of invasieve behandeling leidt. Om deze reden is naar de mening van de werkgroep, in afwezigheid van eerdere dysplasie, Barrett-surveillance af te raden bij patiënten met een leeftijd van >75 jaar, en bij patiënten met significante co-morbiditeit en een levensverwachting < 5 jaar.
Kostenaspecten
Garside (2006) bespreekt in een review alle in de literatuur beschreven Markov modellen die de kosteneffectiviteit van Barrett surveillance onderzochten. Uitgangspunt hierbij was een model waarbij blanke mannen met een Barrettslokdarm van 50-55 jaar tot hun 75e jaar of gedurende 30 jaar 3-jaarlijks surveillance endoscopieën ondergingen in het Verenigd Koninkrijk in 2004. Wanneer sprake was van LGD, dan volgde endoscopische controle na 1 jaar en bij HGD controle na 3 maanden. Hoewel voor de waarde van de in te voeren parameters goede wetenschappelijke data ontbreken en de uitkomsten van het Markov model hierdoor variabel zijn, concluderen de auteurs dat kosteneffectiviteit van surveillance nagenoeg uitgesloten is (kosten minimaal > £30.000 per gewonnen QALY) (Garside, 2006).
Lindblad (2017) onderzocht kosteneffectiviteit van 2-jaarlijkse endoscopische surveillance voor verschillende risicogroepen op basis van Barrett-lengte. De auteurs vinden dat, in vergelijking met surveillance voor alle Barrett-patiënten, het meer kosteneffectief is om alleen patiënten met een Barrett slokdarm van ≥2cm of ≥3cm te controleren. Echter, indien die grens wordt verplaatst naar ≥4cm, wordt het minder kosteneffectief door een hoger aantal gemiste kankers met daarbij hogere kosten. Zij maken gebruik van een Markov model en aannames zijn gebaseerd op een cohort van 640 patiënten met 2067 persoonsjaren en een jaarlijks risico van progressie naar HGD of adenocarcinoom van 0.8% (Lindblad, 2017). Dit jaarlijkse risico is aan de bovengrens van wat is vastgesteld in Module 6.1. Bovendien zijn de aantallen in de studie te klein, met name het totaal aantal patiënten met progressie van 17, voor adequate puntschattingen. Ook zijn kosten niet gebaseerd op Nederlandse inschattingen en zijn hier ook patiënten geïncludeerd zonder intestinale metaplasie in de biopten. De exacte uitkomsten en afkapwaarden zijn derhalve niet direct vertaalbaar naar de Nederlandse situatie. Wel toont het model, net zoals de studie van Gordon, dat risico stratificatie op basis van verschillende progressie risico’s, belangrijk verschil geeft in de kosteneffectiviteit van surveillance.
Kastelein (2015) evalueert kosteneffectiviteit van endoscopische surveillance in een Markov-model gebaseerd op een Nederlandse multicenter prospectieve cohortstudie voor patiënten met een lang Barrett segment. In totaal werden 714 patiënten met een mediane Barrett lengte van 4 cm geïncludeerd, 85% met ND-BE en 15% met LGD. Gedurende een mediane follow-up duur van 6 jaar per patiënt, was het jaarlijks progressie risico naar HGD/adenocarcinoom voor de gehele populatie 1.2%. Voor patiënten met LGD was het jaarlijks progressie risico 13.1%. De auteurs concluderen dat, op basis van een drempelwaarde van €35.000 per QALY, surveillance elke 5 jaar voor patiënten met een niet-dysplastische Barrettslokdarm kosteneffectief is. Meer frequente surveillance bleek niet kosteneffectief door een hogere prijs per QALY. In de sensitiviteitsanalyses valt op dat de belangrijkste variabele voor het bepalen van kosteneffectiviteit, het progressie risico is. Bij een verdubbeling van het progressierisico, zou 2-jaarlijkse endoscopie kosteneffectief zijn. Als het progressierisico een kwart was van het gevonden risico, zou geen enkel surveillance protocol kosteneffectief zijn. De studie evalueert niet kosteneffectiviteit voor verschillende risicogroepen (Kastelein, 2015).
Op basis van hetzelfde model evalueert Omidvari (2020) de effecten van meer intensieve surveillance dan de huidige richtlijn, als weerspiegeling van de huidige praktijkvoering. Zij vinden dat huidige surveillance-aanbevelingen in vergelijking met geen surveillance, 57 gevallen van >T1a adenocarcinoom voorkómen per 1000 patiënten voor €5 miljoen extra. Als er intensiever wordt gecontroleerd dan de huidige adviezen, resulteert dat in 50-114% hogere kosten tegen slechts 10-18% winst in QALY (Omidvari, 2020).
Vissapragada (2021) bespreekt in een systematic review 10 verschillende economische evaluatiestudies. Er is significante variatie tussen de modellen ten aanzien van de opbouw van modellen, de surveillance en behandelstrategie, de input parameters, de berekende kosten per QALY, en de “willingness-to-pay”-drempel. Zo zijn ingeschatte kosten voor bijvoorbeeld de factor “behandeling van gemetastaseerde ziekte” in het ene model een factor 8 hoger dan in het andere model. Negen van de tien studies concluderen dat endoscopische surveillance volgens huidige richtlijnen in ongeselecteerde Barrett-patiënten niet kosteneffectief is. Verschillende studies evalueren een aangepaste strategie waarbij surveillance slechts wordt uitgevoerd in patiënten met een hoger progressie risico en vinden dat deze aangepaste strategieën wel kosteneffectief kunnen zijn. Het percentage patiënten waarbij afgezien werd van verdere surveillance om de strategie kosteneffectief te maken, varieerde tussen de 37%-86% (Vissapragada, 2021).
Op basis van bovenstaande literatuur is de werkgroep van mening dat huidige surveillance-adviezen voor alle Barrett-patiënten zeer waarschijnlijk niet kosteneffectief zijn. Er is echter een grote variëteit in bestaande modellen voor wat betreft aannames omtrent progressie risico’s en kosten met ook variabele uitkomsten. Derhalve zijn deze uitkomsten moeilijk te interpreteren en vertalen naar de praktijk in Nederland. Bovendien zijn het modellen die zijn gebaseerd op aannames, het ontbreekt aan klinische studies met duidelijke uitkomsten.
De werkgroep is van mening dat bij de herziening van de aanbevelingen over Barrett-surveillance een verdere risicostratificatie moet worden toegepast. Bovenbeschreven modellen tonen aan dat progressierisico en de frequentie van endoscopische surveillance zeer belangrijke parameters zijn voor de kosteneffectiviteit. Door endoscopische surveillance in een groot deel van de huidige Barrett-patiënten met het laagste risico te staken zal naar de mening van de werkgroep Barrett-surveillance significant aan kosteneffectiviteit winnen ten opzichte van de huidige strategie waarbij surveillance wordt aangeboden aan álle Barrett patiënten.
Gelijkheid ((health) equity/equitable)
De interventie zal niet leiden tot een verandering van gezondheidsgelijkheid.
Aanvaardbaarheid:
Ethische aanvaardbaarheid
De aanpassing van het surveillance schema lijkt aanvaardbaar voor de betrokkenen. Er zijn geen ethische bezwaren.
Duurzaamheid
Bij aanpassen van het surveillance schema spelen duurzaamheidsaspecten een rol. Endoscopische surveillance heeft een impact. De gezondheidszorg als geheel draagt significant bij aan de uitstoot van broeikasgassen en de productie van afval. Gastro-intestinale endoscopie is hierin een belangrijke factor, zowel direct als indirect via reisbewegingen van patiënten (Rodrigez de Santiago, 2022).
Haalbaarheid
Het nieuwe surveillance-protocol vereist een nieuwe manier van zorgverlening. Het stoppen van surveillance bij patiënten met een laag-risico Barrett (zie onder) vereist adequate uitleg aan de patiënt en goede voorlichting (zie Verkeerslicht en de-implementatietabel). Daarnaast is de werkgroep van mening dat het staken van surveillance van patiënten met een laag-risico Barrett een vorm van zorgreductie is die gemonitord dient te worden middels een landelijke registratie.
Surveillance van patiënten met een matig-risico Barrett is in strikte zin eveneens ‘zorg zonder bewijs’ (zie onder). Het nut van het continueren daarvan zou ook geëvalueerd dienen te worden middels een landelijke registratie.
Rationale van aanbeveling-1: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Surveillance van patiënten met Barrett-oesofagus wordt alleen geadviseerd wanneer het vinden van afwijkingen in de Barrett-oesofagus klinische consequentie zal hebben.
M.a.w. het moet aannemelijk zijn dat indien bij toekomstige controles een asymptomatische maligniteit wordt ontdekt het niet behandelen van deze afwijking de levensverwachting van de patiënt, of de kwaliteit van leven, negatief zal beïnvloeden.
Bij afwezigheid van dysplasie wordt surveillance van patiënten met een Barrett-oesofagus afgeraden indien er sprake is van significante comorbiditeit met een levensverwachting < 5 jaar en/of bij een leeftijd > 75 jaar.
Rationale van aanbeveling-2: weging van argumenten voor en tegen de interventies
De vigerende adviezen ten aanzien van surveillance van Barrett-oesofagus zijn gebaseerd op aannames op basis van eerdere wetenschappelijke data. In recente jaren zijn een aantal inzichten veranderd waardoor de werkgroep het gerechtvaardigd vindt om af te wijken van wat men nu ziet als de ‘standaard zorg’.
De werkgroep is van mening dat een aantal ontwikkelingen aanpassing van de surveillance intervallen rechtvaardigt:
- Het risico op progressie naar HGD/adenocarcinoom in Barrett-oesofagus is lager dan oorspronkelijk werd gedacht (zie module Risico adenocarcinoom in Barrett-oesofagus).
- De lengte van het Barrett-segment, en de aanwezigheid van laaggradige dysplasie zijn de belangrijkste riscofactoren voor progressie naar HGD/adenocarcinoom.
- Surveillance van alle patiënten met Barrett-oesofagus volgens de huidige surveillance intervallen is hoogstwaarschijnlijk niet kosteneffectief. Echter, endoscopische surveillance in geselecteerde patiënten met een hoog risico op progressie is mogelijk wel kosteneffectief.
Tevens is een langer Barrett-segment geassocieerd met een lagere adherentie aan het standaard biopsieprotocol dan een korter Barrett-segment.
Ten einde te komen tot aanbevelingen ten aanzien van endoscopische surveillance deelt de werkgroep patiënten met Barrett-oesofagus in in drie categorieën (zie ook module Risico adenocarcinoom in Barrett-oesofagus):
Laag-risico: Barrett-oesofagus met (1) een maximale (“M”) uitbreiding <5cm, (2) zonder aanwezigheid of voorgeschiedenis van dysplasie, dat wil zeggen geen bevestigde diagnose van indefinite of LGD in de laatste twee jaar en in de laatste scopie, en geen HGD of adenocarcinoom, bij biopten genomen volgens het Seattle protocol, en (3) zonder eerstegraads familieleden met adenocarcinoom van de slokdarm.
Matig-risico: Barrett-oesofagus met een maximale uitbreiding ≥5<10cm, en/of positieve familieanamnese voor adenocarcinoom van de slokdarm, maar zonder aanwezigheid of voorgeschiedenis van laaggradige of hooggradige dysplasie bij biopten genomen volgens het Seattle protocol.
Hoog-risico: Barrett-oesofagus met een maximale uitbreiding ≥10cm, en/of de aanwezigheid van laaggradige of hooggradige dysplasie in het heden of verleden.
De werkgroep is van mening dat er geen endoscopische surveillance verricht dient te worden bij patiënten met een laag-risico Barrett. Bij een patiënt met een laag-risico Barrett-oesofagus die gediagnosticeerd wordt voor de leeftijd van 50 jaar, adviseert de werkgroep om nog eenmaal een surveillance gastroscopie te verrichten op de leeftijd van 55 jaar.
De werkgroep is van mening dat deze richtlijnverandering gemonitord dient te worden middels een landelijke prospectieve registratie. Deze dient ter evaluatie van de incidentie van een symptomatisch slokdarmcarcinoom en/of gerelateerde sterfte. Deze registratie biedt ook de mogelijkheid om patiënten toch weer op te roepen, mocht er nieuwe kennis beschikbaar komen waardoor een richtlijnwijziging wordt doorgevoerd.
Bij patiënten met een matig risico Barrett-oesofagus is endoscopische surveillance in strikte zin ook zorg-zonder-bewijs, en zou daarmee ook geëvalueerd dienen te worden middels wetenschappelijk onderzoek in de vorm van een landelijke prospectieve registratie.
Voor het tijdsinterval tussen de surveillance endoscopieën voor deze patiëntengroep bestaat geen wetenschappelijke onderbouwing, maar de werkgroep kiest ervoor om de recente richtlijnen te volgen (dat wil zeggen: surveillance endoscopie elke 3 jaar).
Patiënten met een hoog-risico Barrett-oesofagus dienen verwezen te worden naar één van de Nederlandse Barrett expert centra, conform de richtlijn van 2018.
Het is om meerdere redenen aan te raden het staken van de surveillance bij de laag risico Barrett-oesofagus te monitoren met een zorgvuldige landelijke evaluatie, waarbij het optreden van een symptomatisch slokdarmcarcinoom in de jaren na het staken van de surveillance wordt geregistreerd. Met het staken van de surveillance bij de laag risico Barretts neemt Nederland internationaal een uitzonderingspositie in. Het verzamelen van het wetenschappelijk bewijs ten aanzien van het te verwachten zeer lage risico op het ontwikkelen van een symptomatisch carcinoom, met gevolgen voor de kosteneffectiviteit, heeft dus ook implicaties voor de zorg buiten Nederland. Daarnaast maakt een dergelijke zorgregistratie het ook mogelijk om de patiënten bij wie de surveillance nu als niet-zinvol wordt geacht, in de toekomst te kunnen benaderen als een meer kosten/effectieve surveillance mogelijk blijkt.
Onderbouwing
Achtergrond
The Barrett-esophagus guideline of 2018 described that there is no scientific evidence of surveillance in patients with Barrett-esophagus being cost-effective or beneficial to overall survival of these patients. Despite the lack of scientific evidence, endoscopic surveillance of patients with Barrett-esophagus has always been recommended.
"Endoscopic surveillance in Barrett's patients" ranked among the top 10 knowledge gaps in gastroenterology in the Netherlands and was a key focus of the 2023 NVMDL Knowledge Agenda. The 2023 NVMDL Knowledge Agenda centered on the theme "less is more," focusing on responsibly reducing lower-value care. Its innovative approach involves the immediate discontinuation of care deemed less effective, followed by a thorough evaluation to determine if the decision was appropriate within a healthcare evaluation project. This agenda served as the catalyst for revising the current guideline.
The current guideline introduces a subgroup of patients with a very low risk of progression to HGD or adenocarcinoma in whom endoscopic surveillance is no longer indicated. This includes patients with BE<5cm without dysplasia and no first-degree family members with esophageal adenocarcinoma. This conviction is based on the low risk of neoplastic progression, the burden for patients, environmental impact of the endoscopic procedures, and the absence of clear scientific evidence for benefits of endoscopic surveillance on clinically relevant endpoints.
Therefore this chapter reviews the effect of endoscopic surveillance to make clear recommendations for the field.
Samenvatting literatuur
No studies were included in the analysis of the literature.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question(s):
What is the effect of surveillance (with white-light endoscopy) versus no surveillance on mortality, health-related quality of life (HRQoL), progression of dysplasia, progression of cancer(stage) and adverse events in patients with Barrett-esophagus?
Table 1. PICO
| Patients | Patients with Barrett-esophagus (with or without dysplasia) |
| Intervention | Surveillance with white-light endoscopy |
| Control | No surveillance |
| Outcomes | Mortality, health-related quality of life, progression of dysplasia, progression of cancer (stage), adverse events |
| Other selection criteria |
Study design: systematic reviews; randomized controlled trials; Minimal follow-up: 1-year |
Relevant outcome measures
The guideline panel considered mortality and HRQoL as critical outcome measures for decision making and progression of dysplasia, progression of cancer (stage) and adverse events as important outcome measures for decision making.
A priori, the guideline panel did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until September 2024. The detailed search strategy is listed under the tab ‘Literature search strategy’. The systematic literature search resulted in 630 hits. Studies were selected based on the following criteria:
- The study population had to meet the criteria as defined in the PICO;
- The intervention and comparison had to be as defined in the PICO;
- At least one of the outcomes as defined in the PICO had to be reported;
- Full text available;
- Articles written in English or Dutch.
Initially, three studies were selected based on title and abstract screening. After reading the full text, all studies were excluded (see the exclusion table under the tab ‘Evidence tables’). No studies were included.
Referenties
- Abela JE, Going JJ, Mackenzie JF. et al. Systematic four-quadrant biopsy detects Barrett’s dysplasia in more patients than nonsystematic biopsy. Am J Gastroenterol 2008; 850-85
- Beaufort I, Akkerman E, van Munster S, Weusten B. Effect of biopsy protocol adherence vs non-adherence on dysplasia detection rates in Barrett's esophagus surveillance endoscopies: a systematic review and meta-analysis. Endosc Int Open. 2023 Mar 8;11(3):E221-E229. doi: 10.1055/a-1967-1589. PMID: 36910844; PMCID: PMC9995180.
- Beaufort IN, Milne AN, Alderlieste YA, Baars JE, Bos PR, Burger JPW, van Heel NCM, Ledeboer M, Lieverse RJ, van de Meeberg PC, Meeuse JJ, Naber AHJ, Pullens HJM, Scheffer RCH, Sikkema M, Verbeek RE, Verhagen MAMT, van de Vrie W, Willems M, Weusten BLAM. Adherence to guideline recommendations for Barrett's esophagus (BE) surveillance endoscopies: Effects of dedicated BE endoscopy lists. Endosc Int Open. 2023 Oct 11;11(10):E952-E962. doi: 10.1055/a-2125-0161. PMID: 37828974; PMCID: PMC10567142.
- Boyer J, Robaszkiewicz M. Guidelines of the French Society of Digestive Endoscopy: monitoring of Barrett's esophagus. The Council of the French Society of Digestive Endoscopy. Endoscopy. 2000 Jun;32(6):498-9. doi: 10.1055/s-2000-9007. PMID: 10863922.
- Britton J, Chatten K, Riley T. et al. Dedicated service improves the accuracy of Barrett’s oesophagus surveillance: A prospective comparative cohort study. Frontline Gastroenterol 2019; 10: 128-134 DOI: 10.1136/flgastro-2018-101019. (PMID: 31205652)
- Chandrasekar VT, Hamade N, Desai M, Rai T, Gorrepati VS, Jegadeesan R, Sathyamurthy A, Sharma P. Significantly lower annual rates of neoplastic progression in short- compared to long-segment non-dysplastic Barrett’s esophagus: a systematic review and meta-analysis. Endoscopy 2019; 51: 665–672 Im Internet: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30939618
- Conio M, Blanchi S, Lapertosa G, Ferraris R, Sablich R, Marchi S, D'Onofrio V, Lacchin T, Iaquinto G, Missale G, Ravelli P, Cestari R, Benedetti G, Macrì G, Fiocca R, Munizzi F, Filiberti R. Long-term endoscopic surveillance of patients with Barrett's esophagus. Incidence of dysplasia and adenocarcinoma: a prospective study. Am J Gastroenterol. 2003 Sep;98(9):1931-9. doi: 10.1111/j.1572-0241.2003.07666.x. PMID: 14499768.
- Corley DA, Levin TR, Habel LA, Weiss NS, Buffler PA. Surveillance and survival in Barrett's adenocarcinomas: a population-based study. Gastroenterology. 2002 Mar;122(3):633-40. doi: 10.1053/gast.2002.31879. PMID: 11874995.
- Duits LC, van der Wel MJ, Cotton CC, Phoa KN, Kate FJW, Seldenrijk CA, Offerhaus GJA, Visser M, Meijer SL, Mallant-hent RC, Krishnadath KK, Pouw RE, Tijssen JGP, Shaheen NJ, Bergman JJGHM. Patients With Barrett’s Esophagus and Confirmed Persistent Low-Grade Dysplasia Are at Increased Risk for Progression to Neoplasia. Gastroenterology 2017; 152: 993–1001 Im Internet: http://dx.doi.org/10.1053/j.gastro.2016.12.008
- Fitzgerald RC, di Pietro M, Ragunath K, Ang Y, Kang JY, Watson P, Trudgill N, Patel P, Kaye PV, Sanders S, O'Donovan M, Bird-Lieberman E, Bhandari P, Jankowski JA, Attwood S, Parsons SL, Loft D, Lagergren J, Moayyedi P, Lyratzopoulos G, de Caestecker J; British Society of Gastroenterology. British Society of Gastroenterology guidelines on the diagnosis and management of Barrett's oesophagus. Gut. 2014 Jan;63(1):7-42. doi: 10.1136/gutjnl-2013-305372. Epub 2013 Oct 28. PMID: 24165758.
- Fitzgerald RC, Saeed IT, Khoo D, Farthing MJ, Burnham WR. Rigorous surveillance protocol increases detection of curable cancers associated with Barrett's esophagus. Dig Dis Sci. 2001 Sep;46(9):1892-8. doi: 10.1023/a:1010678913481. PMID: 11575441.
- Fountoulakis A, Zafirellis KD, Dolan K, Dexter SP, Martin IG, Sue-Ling HM. Effect of surveillance of Barrett's oesophagus on the clinical outcome of oesophageal cancer. Br J Surg. 2004 Aug;91(8):997-1003. doi: 10.1002/bjs.4591. PMID: 15286961.
- Garside R, Pitt M, Somerville M, Stein K, Price A, Gilbert N. Surveillance of Barrett's oesophagus: exploring the uncertainty through systematic review, expert workshop and economic modelling. Health Technol Assess. 2006 Mar;10(8):1-142, iii-iv. doi: 10.3310/hta10080. PMID: 16545207.
- Gordon LG, Mayne GC, Hirst NG, Bright T, Whiteman DC; Australian Cancer Study Clinical Follow-Up Study; Watson DI. Cost-effectiveness of endoscopic surveillance of non-dysplastic Barrett's esophagus. Gastrointest Endosc. 2014 Feb;79(2):242-56.e6. doi: 10.1016/j.gie.2013.07.046. Epub 2013 Sep 27. PMID: 24079411.
- Hamade N, Vennelaganti S, Parasa S, Vennalaganti P, Gaddam S, Spaander MCW, van Olphen SH, Thota PN, Kennedy KF, Bruno MJ, Vargo JJ, Mathur S, Cash BD, Sampliner R, Gupta N, Falk GW, Bansal A, Young PE, Lieberman DA, Sharma P. Lower Annual Rate of Progression of Short-Segment vs Long-Segment Barrett’s Esophagus to Esophageal Adenocarcinoma. Clin Gastroenterol Hepatol 2019; 17: 864–868 Im Internet: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30012433
- Julian A. Abrams, Robert C. Kapel, Guy M. Lindberg, Mohammad H. Saboorian, Robert M. Genta, Alfred I. Neugut, and Charles J. Lightdale. Adherence to Biopsy Guidelines for Barrett’s Esophagus Surveillance in the Community Setting in the United States. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2009;7:736 –742.
- Kastelein F, van Olphen S, Steyerberg EW, Sikkema M, Spaander MC, Looman CW, Kuipers EJ, Siersema PD, Bruno MJ, de Bekker-Grob EW; ProBar-study group. Surveillance in patients with long-segment Barrett's oesophagus: a cost-effectiveness analysis. Gut. 2015 Jun;64(6):864-71. doi: 10.1136/gutjnl-2014-307197. Epub 2014 Jul 18. PMID: 25037191.
- Lindblad M, Bright T, Schloithe A, Mayne GC, Chen G, Bull J, Bampton PA, Fraser RJ, Gatenby PA, Gordon LG, Watson DI. Toward More Efficient Surveillance of Barrett's Esophagus: Identification and Exclusion of Patients at Low Risk of Cancer. World J Surg. 2017 Apr;41(4):1023-1034. doi: 10.1007/s00268-016-3819-0. PMID: 27882416.
- Loft DE, Alderson D, Heading RC. Screening and surveillance in columnar-lined oesophagus. A Report of the Working party of the British Society of Gastroenterology. 2005 Aug: 28-31. www.bsg.org
- Moawad FJ, Young PE, Gaddam S, Vennalaganti P, Thota PN, Vargo J, Cash BD, Falk GW, Sampliner RE, Lieberman D, Sharma P. Barrett's oesophagus length is established at the time of initial endoscopy and does not change over time: results from a large multicentre cohort. Gut. 2015 Dec;64(12):1874-80. doi: 10.1136/gutjnl-2014-308552. Epub 2015 Feb 4.PMID: 25652086.
- Omidvari AH, Roumans CAM, Naber SK, Kroep S, Wijnhoven BPL, Gaast AV, de Jonge PJ, Spaander MCW, Lansdorp-Vogelaar I. The Impact of the Policy-Practice Gap on Costs and Benefits of Barrett's Esophagus Management. Am J Gastroenterol. 2020 Jul;115(7):1026-1035. doi: 10.14309/ajg.0000000000000578. Erratum in: Am J Gastroenterol. 2021 Feb 1;116(2):435-439. doi: 10.14309/ajg.0000000000001027. PMID: 32618653; PMCID: PMC8563953.
- di Pietro M, Trudgill NJ, Vasileiou M, Longcroft-Wheaton G, Phillips AW, Gossage J, Kaye PV, Foley KG, Crosby T, Nelson S, Griffiths H, Rahman M, Ritchie G, Crisp A, Deed S, Primrose JN. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) guidance on monitoring and management of Barrett's oesophagus and stage I oesophageal adenocarcinoma Gut 2024 May 10;73(6):897-909. doi: 10.1136/gutjnl-2023-331557.
- Ooi J, Wilson P, Walker G. et al. Dedicated Barrett’s surveillance sessions managed by trained endoscopists improve dysplasia detection rate. Endoscopy 2017; 49: 524-528 DOI: 10.1055/s-0043-103410. (PMID: 28399610)
- Pohl H, Pech O, Arash H, Stolte M, Manner H, May A, Kraywinkel K, Sonnenberg A, Ell C. Length of Barrett’s oesophagus and cancer risk: implications from a large sample of patients with early oesophageal adenocarcinoma. Gut 2016; 65: 196–201 Im Internet: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26113177
- Qumseya BJ, Wani S, Gendy S, Harnke B, Bergman JJ, Wolfsen H. Disease Progression in Barrett’s Low-Grade Dysplasia With Radiofrequency Ablation Compared With Surveillance: Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Syst Rev 2017; 112: 849–865 Im Internet: http://dx.doi.org/10.1038/ajg.2017.70
- Rodríguez de Santiago E, Dinis-Ribeiro M, Pohl H, Agrawal D, Arvanitakis M, Baddeley R, Bak E, Bhandari P, Bretthauer M, Burga P, Donnelly L, Eickhoff A, Hayee B, Kaminski MF, Karlović K, Lorenzo-Zúñiga V, Pellisé M, Pioche M, Siau K, Siersema PD, Stableforth W, Tham TC, Triantafyllou K, Tringali A, Veitch A, Voiosu AM, Webster GJ, Vienne A, Beilenhoff U, Bisschops R, Hassan C, Gralnek IM, Messmann H. Reducing the environmental footprint of gastrointestinal endoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Society of Gastroenterology and Endoscopy Nurses and Associates (ESGENA) Position Statement. Endoscopy. 2022 Aug;54(8):797-826. doi: 10.1055/a-1859-3726. Epub 2022 Jul 8.
- Roumans CAM, van der Bogt RD, Steyerberg EW, Rizopoulos D, Lansdorp-Vogelaar I, Sharma P, Manon Spaander MCW, Bruno MJ. Adherence to recommendations of Barrett's esophagus surveillance guidelines: a systematic review and meta-analysis Endoscopy 2020 Jan;52(1):17-28. doi: 10.1055/a-0995-0134. Epub 2019 Sep 17.PMID: 31529444 DOI: 10.1055/a-0995-0134.
- Rubenstein JH, Saini SD, Kuhn L, McMahon L, Sharma P, Pardi DS, Schoenfeld P. Influence of malpractice history on the practice of screening and surveillance for Barrett's esophagus. Am J Gastroenterol. 2008 Apr;103(4):842-9. doi: 10.1111/j.1572-0241.2007.01689.x. Epub 2007 Dec 12. PMID: 18076733.
- Sampliner RE; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Updated guidelines for the diagnosis, surveillance, and therapy of Barrett's esophagus. Am J Gastroenterol. 2002 Aug;97(8):1888-95. doi: 10.1111/j.1572-0241.2002.05910.x. PMID: 12190150.
- van Sandick JW, van Lanschot JJ, Kuiken BW, Tytgat GN, Offerhaus GJ, Obertop H. Impact of endoscopic biopsy surveillance of Barrett's oesophagus on pathological stage and clinical outcome of Barrett's carcinoma. Gut. 1998 Aug;43(2):216-22. doi: 10.1136/gut.43.2.216. PMID: 10189847; PMCID: PMC1727211.
- Shaheen N, Falk GW, Iyer PG, Souza RF, Yadlapati RH, Sauer BG, Wani S. Diagnosis and Management of Barrett’s Esophagus: An Updated ACG Guideline AmJGastroenterol 2022;117:559–587.
- Sharma P, Sidorenko EI. Are screening and surveillance for Barrett's oesophagus really worthwhile? Gut. 2005 Mar;54 Suppl 1(Suppl 1):i27-32. doi: 10.1136/gut.2004.041566. PMID: 15711005; PMCID: PMC1867790.
- Spechler SJ. Barrett's esophagus: Clinical issues. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2011 Jan;21(1):1-7. doi: 10.1016/j.giec.2010.09.012. PMID: 21112493; PMCID: PMC6757340.
- Vissapragada R, Bulamu NB, Brumfitt C, Karnon J, Yazbeck R, Watson DI. Improving cost-effectiveness of endoscopic surveillance for Barrett's esophagus by reducing low-value care: a review of economic evaluations. Surg Endosc. 2021 Nov;35(11):5905-5917. doi: 10.1007/s00464-021-08646-0. Epub 2021 Jul 26. PMID: 34312726.
- Wang KK, Sampliner RE; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Updated guidelines 2008 for the diagnosis, surveillance and therapy of Barrett's esophagus. Am J Gastroenterol. 2008 Mar;103(3):788-97. doi: 10.1111/j.1572-0241.2008.01835.x. PMID: 18341497.
- Weusten BLAM, Bisschops R, Dinis-Ribeiro M, di Pietro M, Pech O, Spaander MCW, Baldaque-Silva F, Barret M, Coron E, Fernández-Esparrach G, Fitzgerald RC, Jansen M, Jovani M, Marques-de-Sa I, Rattan A, Tan WK, Verheij EPD, Zellenrath PA, Triantafyllou K, Pouw RE. Diagnosis and management of Barrett esophagus: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2023 Dec;55(12):1124-1146. doi: 10.1055/a-2176-2440. Epub 2023 Oct 9.
Evidence tabellen
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Kamran U, Abbasi A, Umar N, Tahir I, Brookes MJ, Rutter M, McCord M, Adderley NJ, Dretzke J, Trudgill N. Umbrella systematic review of potential quality indicators for the detection of dysplasia and cancer at upper gastrointestinal endoscopy. Endosc Int Open. 2023 Sep 15;11(9):E835-E848. doi: 10.1055/a-2117-8621. PMID: 37719799; PMCID: PMC10504040. |
Wrong outcomes: Quality indicators |
|
Saha B, Vantanasiri K, Mohan BP, Goyal R, Garg N, Gerberi D, Kisiel JB, Singh S, Iyer PG. Prevalence of Barrett's Esophagus and Esophageal Adenocarcinoma With and Without Gastroesophageal Reflux: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2024 Jul;22(7):1381-1394.e7. doi: 10.1016/j.cgh.2023.10.006. Epub 2023 Oct 24. PMID: 37879525; PMCID: PMC11039569. |
Wrong comparison |
|
Fukuda S, Watanabe K, Kubota D, Yamamichi N, Takahashi Y, Watanabe Y, Adachi K, Ishimura N, Koike T, Sugawara H, Asanuma K, Abe Y, Kon T, Ihara E, Haraguchi K, Otsuka Y, Yoshimura R, Iwaya Y, Okamura T, Manabe N, Horiuchi A, Matsumoto M, Onochi K, Takahashi S, Yoshida T, Shimodaira Y, Iijima K. Cancer risk by length of Barrett's esophagus in Japanese population: a nationwide multicenter retrospective cohort study. J Gastroenterol. 2024 Oct;59(10):887-895. doi: 10.1007/s00535-024-02139-2. Epub 2024 Aug 16. PMID: 39150527. |
No comparison: 1-armed study: Only patients involving surveillance. |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 25-03-2025
Laatst geautoriseerd : 25-03-2025
Geplande herbeoordeling : 25-03-2030
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
De richtlijnmodules Barrett oesofagus zijn onderdeel van het cluster oesofagus- en maagcarcinoom. Dit cluster bestaat uit meerdere richtlijnen, zie hier voor de actuele clusterindeling.
Voor het ontwikkelen van deze richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep opgesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante organisaties die betrekking hebben op de zorg voor patiënten met Barrett oesofagus die ook deelnemen aan cluster oesofagus- en maagcarcinoom. De werkgroep bestaat uit de volgende personen:
Clusterstuurgroep
- Dhr. prof. dr. P.D. (Peter) Siersema (voorzitter), maag-darm-leverarts, Erasmus MC, Rotterdam; NVMDL
- Mevr. dr. R.E. (Roos) Pouw, maag-darm-leverarts, UMC Utrecht; NVMDL
- Mevr. dr. A. (Annemarieke) Bartels – Rutten, radioloog, NKI-AVL, Amsterdam; NVvR
- Dhr. prof. dr. M.I. (Mark) van Berge Henegouwen, chirurg, Amsterdam UMC, Amsterdam; NVvH
- Dhr. prof. dr. R. (Richard) van Hillegersberg, chirurg, UMC Utrecht, Utrecht; NVvH
- Mevr. dr. H.W.M. (Hanneke) van Laarhoven, internist, Amsterdam UMC, Amsterdam; NIV
- Dhr. dr. E. (Erik) Vegt, nucleair geneeskundige, Erasmus MC, Rotterdam; NVNG
Clusterexpertisegroep
- Dhr. dr. W.L. (Wouter) Curvers, maag-darm-leverarts, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven; NVMDL
- Dhr. R. (Remco) Huiszoon MBA, ervaringsdeskundige Stichting voor Patiënten met kanker aan het Spijsverteringskanaal; SPKS
- Mevr. dr. I. (Ineke) van Lijnschoten, patholoog, stichting PAMM; NVVP
- Dhr. dr. S.L. (Sybren) Meijer, patholoog, Amsterdam UMC, Amsterdam; NVVP
- Mevr. dr. F.A. (Femke) van de Peppel – Mauritz, huisarts; NHG
- Mevr. dr. J. (Jessie) Westerhof, maag-darm-leverarts, UMCG, Groningen; NVMDL
- Dhr. prof. dr. B.L.A.M. (Bas) Weusten, maag-darm-leverarts, UMC Utrecht, Utrecht en Sint Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein; NVMDL
Met ondersteuning van:
- Mevr. dr. J. (Jana) Tuijtelaars, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Mevr. S.N. (Sarah) van Duijn MSc, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Mevr. dr. M.H.D. (Majke) van Bommel, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisen
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle clusterstuurgroepleden en actief betrokken expertisegroepsleden (fungerend als schrijver en/of meelezer bij tenminste één van de geprioriteerde richtlijnmodules) hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een richtlijnmodule worden wijzigingen in belangen aan de projectleider doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase. Een overzicht van de belangen van de clusterleden en betrokken expertisegroepsleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Clusterstuurgroep
|
Clusterlid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Siersema (Voorzitter)
|
Maag-Darm-Leverarts en Hoogleraar Gastro-intestinale Endoscopie met focus op Innovatie en Duurzaamheid
|
Editor-in-Chief, Endoscopy - betaald
|
Pentax, FujiFilm, Norgine & Magentiq Eye - Endoscopisch onderzoek - Projectleider
|
Geen restricties |
|
Van Laarhoven |
Hoofd afdeling medische oncologie, Amsterdam UMC
|
Wetenschappelijke raad KWF - onbetaald
|
Research funding and/or medication supply: Amphera, Anocca, Astellas, AstraZeneca, Beigene, Boehringer, Daiichy-Sankyo, Dragonfly, MSD, Myeloid, Servier Research funding/medication: Amgen, AstraZeneca, Bayer, BMS, Celgene, Janssen, Lilly, Merck, MSD, Nordic Pharma, Philips, Roche, Servier Research grants of which I am the main applicant
|
a) Stuurgroeplid werkt niet als enige inhoudsdeskundige aan de module;
|
|
Bartels |
Radioloog, Antoni van Leeuwenhoek |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
|
Van Berge Henegouwen |
Chirurg slokdarm en maagchirurgie Amsterdam UMC Hoogleraar slokdarm en maagchirurgie Universiteit van Amsterdam |
Bestuur DUCA, DICA en voorzitter werkgroep Upper GI (allen onbetaald). |
Olympus financiering studie (researcher initiated grant) Stryker financiering studie (researcher initiated grant) uitkomsten richtlijn geen invloed op deze bedrijven of studies Consultancy voor meerdere bedrijven (B. Braun, Viatris, Alesi Surgical, Mylan, Johson and Johnson) (uitbetaling aan Amsterdam UMC), niet gerelateerd aan richtlijn. |
Geen restrictie |
|
Van Hilligersberg |
Chirurg, UMC Utrecht |
Proctor Intuitive Surgical Consultant Medtronic |
Bestuur DUCA, DICA Vergoedingen worden betaald aan de instelling |
Geen restrictie |
|
Vegt |
Nucleair geneeskundige, Afdeling Radiologie en Nucleaire Geneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam |
Geen |
ZonMW-subsidie voor de PLASTIC-studie, programma doelmatigheid van zorg, naar de kosten-effectiviteit van FDG-PET/CT en laparoscopie bij maagcarcinoom. |
Geen restrictie |
|
Pouw |
Maag-Darm-Leverarts Amsterdam UMC Wijziging per 28-01-2025: Maag-Darm-Leverarts, UMC Utrecht
|
Bestuurslid DUCG - onbetaald. Bestuurslid young ISDE - onbetaald. Bestuurslid Barrett Expertise Centra - onbetaald. Lid beoordelingscommissie ontwikkeling en implementatie KWF - onbetaald. Nationaal afgevaardigde NVMDL voor UEG - onbetaald. Toevoegingen per 28-01-2025: - Consultancy voor Medtronic BV, betaling voor verrichte werkzaamheden gaat naar het ziekenhuis - Consultancy voor MicroTech Europe, betaling voor verrichte werkzaamheden gaat naar het ziekenhuis - Consultancy voor Cook BV, betaling voor verrichte werkzaamheden gaat naar het ziekenhuis - Consultancy voor Fujifilm BV, betaling voor verrichte werkzaamheden gaat naar het ziekenhuis - Consultancy voor Boston Scientific, betaling voor verrichte werkzaamheden gaat naar het ziekenhuis
|
Betaalde deelname aan onderwijscursus georganiseerd door Medtronic Projectleider KWF (PREFER studie: onderzoek naar endoscopische follow-up na endoscopische resectie van T1b slokdarmcarcinoom). Studie protocol (inclusief inclusie criteria) PREFER studie staat vast. Publicatie resultaten worden pas over vijf jaar verwacht, ruim na datum publicatie richtlijnmodule endoscopische behandeling vroegcarcinoom maag. Toevoeging per 28-01-2025: Projectleider MLDS: Personaliseren van follow-up na endoscopische eradicatie therapie van Barrett slokdarm met neoplasie. Projectleider MOELLER Medical: Studie naar endoscopische vacuumtherapie voor profylaxe en therapie van naadlekkage na slokdarm resectie. Projectleider NVGE: Studie die T-cell infiltratie bij vroegcarcinomen onderzoekt en relatie met metastasering |
a) Werkgroeplid werkt niet als enige inhoudsdeskundige aan de module;
|
Clusterexpertisegroep
|
Clusterlid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Huiszoon |
ING Bank N.V. Agile coach expert, full-time
|
Buddy voor slokdarmkanker patiënten bij het SPKS, onbetaald. Vanuit persoonlijke ervaring 'klankbord' zijn voor patiënten die nu dezelfde ziekte hebben als ik in 2017 heb gehad |
Geen |
Geen restricties |
|
Meijer |
Patholoog, Amsterdam UMC |
Bestuurslid DUCG, onbetaald Bestuurslid NVVP expertise groep GE, onbetaald |
- MLDS - Artificial inteligence based detection and prediction of esophageal cancer precursor lesions - Projectleider |
a) Werkgroeplid werkt niet als enige inhoudsdeskundige aan de module; |
|
Weusten |
MDL-arts St Antonius Ziekenhuis Nieuwegein, 0.6 f.t.e. |
Geen |
Pentax Medical: Pentax Medical - Studie naar dosering, effectiviteit en veiligheid van 180-cryoballonablatie voor Barrett-oesofagus - Projectleider
|
a) Werkgroeplid werkt niet als enige inhoudsdeskundige aan de module;
|
|
Van Lijnschoten |
Klinisch patholoog, Eurofins/PAMM, 0,8 fte waarvan 0,2 fte werkzaam als regio coördinator pathologie bevolkingsonderzoek darmkanker
|
* LANS-panel (onbesoldigd)
|
Geen |
Geen restricties |
|
Westerhof |
MDL-arts, UMCG Aandachtsgebied Barrett, oncologie interventies (vroeg carcinomen) en EUS |
- Richtlijnwerkgroep PTO - Oncologie commissie NVMDL/NVGE; binnenkort overstap naar endoscopie commissie NVMDL / NVGE - Werkgroep IZA binnen UMCG - Bestuur tumor werkgroep OES-MAAG UMCG - Lid tumorwerkgroep CRC UMCG - Start dit jaar VICE-opleider opleiding |
Geen |
Geen restricties |
|
Van de Peppel-Mauritz |
F.A. van de Peppel - Mauritz; vrijgevestigd huisarts Gezondheidscentrum Oog in Al |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Curvers |
MDL-arts, Catharina Ziekenhuis Specialist manager, Catharina Ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname van relevante patiëntenorganisaties aan de need-for-update en/of prioritering. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijnmodule is tevens ter commentaar voorgelegd aan alle relevante patiëntenorganisaties in de stuur- en expertisegroep (zie ‘Samenstelling cluster’ onder ‘Verantwoording’) en aan alle patiëntenorganisaties die niet deelnemen aan de stuur- en expertisegroep, maar wel hebben deelgenomen aan de need-for-update (zie ‘Need-for-update’ onder ‘Verantwoording’). De eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Surveillance Barrett-oesofagus |
Voordragen aan het Zorginstituut (opnemen in kwalitatieve raming en registreren in het Register) |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling breed toepasbaar is (5.000-40.000 patiënten) en dat een nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening vereist is. Het gaat om organisatorische aanpassingen en er is een financiële investering nodig om deze aanpassing te realiseren. Er wordt daarom een financiële investering verwacht.
|
De kwalitatieve raming volgt na de commentaarfase.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Need-for-update, prioritering en uitgangsvragen
Tijdens de need-for-update fase inventariseerde het cluster de geldigheid van de richtlijnmodules binnen het cluster. Naast de partijen die deelnemen aan de stuur- en expertisegroep zijn hier ook andere stakeholders voor benaderd. Per richtlijnmodule is aangegeven of deze geldig is, herzien moet worden, kan vervallen of moet worden samengevoegd. Ook was er de mogelijkheid om nieuwe onderwerpen aan te dragen die aansluiten bij één (of meerdere) richtlijn(en) behorend tot het cluster. De richtlijnmodules waarbij door één of meerdere partijen werd aangegeven herzien te worden, werden doorgezet naar de prioriteringsronde. Ook suggesties voor nieuwe richtlijnmodules werden doorgezet naar de prioriteringsronde. Afgevaardigden vanuit de partijen in de stuur- en expertisegroep werden gevraagd om te prioriteren (zie ‘Samenstelling cluster’ onder ‘Verantwoording’). Voor de geprioriteerde richtlijnmodules zijn door de het cluster concept-uitgangsvragen herzien of opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde het cluster welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. Het cluster waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde het cluster tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd indien mogelijk gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
Gradaties voor de kwaliteit van wetenschappelijk bewijs
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in een richtlijnmodule volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door het cluster wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. Het cluster heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
Sterkte van de aanbevelingen
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
Bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de richtlijnmodule Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodules worden voorgelegd aan alle betrokken partijen. De commentaren werden verzameld en besproken met het cluster. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door het cluster. De definitieve richtlijnmodule werd ter autorisatie of goedkeuring voorgelegd aan de partijen die beschreven staan bij ‘Initiatief en autorisatie’ onder ‘Verantwoording’.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.