Organisatie van zorg – algemeen
Uitgangsvraag
Hoe dient de audiologische zorg voor volwassenen met gehoorproblemen te worden georganiseerd vanuit een Audiologisch Centrum?
Aanbeveling
Zorg vanuit een Audiologisch Centrum aan volwassenen met gehoorproblemen dient te voldoen aan de volgende voorwaarden:
- De zorg wordt geboden vanuit een Audiologisch Centrum dat erkend wordt door de FENAC.
- De zorg wordt geboden vanuit een multidisciplinair team dat opgeleid is voor deze doelgroep en waarin periodiek multidisciplinair wordt overlegd
- Het behandelteam bestaat minimaal uit een klinisch fysicus-audioloog, een logopedist, een maatschappelijk werker en moet kunnen beschikken over een psycholoog.
- Het Audiologisch Centrum maakt onderdeel uit van een zorgnetwerk en draagt zorg voor goede contacten met overige relevante professionals, met name de KNO-arts, lokale en regionale audiciens en overige zorgaanbieders relevant voor de audiologische zorg.
- Alle betrokkenen worden geacht zich in te spannen de zorg te verduurzamen (zie ook Leidraad Duurzaamheid in richtlijnen).
Overwegingen
Verwijsmogelijkheden voor audiologische zorg volwassenen binnen een Audiologisch Centrum
Een deel van de volwassenen met gehoorproblemen zal al voor de leeftijd van 18 jaar bekend zijn bij een Audiologisch Centrum, vanwege een eerder gediagnosticeerd gehoorverlies. Het initiatief voor de continuïteit zal meer bij de patiënt/cliënt zelf komen te liggen.
Conform het NOAH-protocol is het passend om de zorg langer te laten doorlopen dan de leeftijd van 18 jaar als de (cognitieve en/of sociaal emotionele) ontwikkeling en/of de onderwijssetting waarin patiënt zich bevindt hier aanleiding toe geeft. Ook is AC-zorg geïndiceerd als er begeleiding nodig is bij het vinden van werk en/of in de (eerste) werksituatie van de bij het AC bekende jongvolwassenen.
Indien een patiënt 18 jaar of ouder is, maar de ontwikkelingsleeftijd jonger dan zal in de regel de NVKF-richtlijn Audiologische zorg voor slechthorenden van 4-18 jaar gevolgd worden, bij uitzondering de NVKF-richtlijn Audiologische zorg voor slechthorenden van 0-4 jaar.
Audiologische zorg op een AC is bedoeld voor personen met gehoorproblemen waarvoor specifieke diagnostiek, technische revalidatie en psychosociale begeleiding nodig is vanwege de aard en mate van de gehoorbeperking, de combinatie van de gehoorbeperking en andere beperkingen, en/of de participatieproblemen als gevolg van de gehoorbeperking. Het doel van de diagnose, revalidatie en begeleiding van het AC is het optimaliseren van de kansen tot deelname aan het leer/studie- en arbeidsproces en aan de maatschappij tot op hoge leeftijd.
Volwassenen kunnen voor audiologische zorg verwezen worden op initiatief van de huisarts, de medisch specialist (veelal KNO-arts of bedrijfsarts), de audicien of op verzoek van de patiënt. Binnen de NOAH Veldnorm staat beschreven bij welke volwassenen met gehoorproblemen doorverwijzing naar een Audiologisch Centrum c.q. de klinisch fysicus-audioloog aanbevolen is, om goede audiologische zorg te kunnen ontvangen. Deze minimumnorm is mede tot stand gekomen met de patiëntenorganisatie Stichting Hoormij.
Algemene kwaliteitscriteria
De in deze richtlijn beschreven zorg wordt overwegend geboden in een Audiologisch Centrum, zoals beschreven in de leidraad audiologische zorg (NVKF, 2018). Een Audiologisch Centrum voert een kwaliteitsbeleid dat voldoet aan de binnen de FENAC gestelde criteria. De kwaliteit in de Audiologische Centra wordt continu gewaarborgd, verder ontwikkeld en zichtbaar gemaakt voor de sector zelf, cliënten/patiënten, verwijzers, ketenpartners, financiers en andere belanghebbende partijen. De FENAC borgt dat Audiologische Centra een kwaliteitsbeleid volgen waarbij onder andere tevredenheid van patiënten en zorguitkomsten/indicatoren de input vormen voor een PDCA-cyclus gericht op continue verbetering van zorg. Klinisch fysici- audiologen achten wachttijden langer dan de Treeknorm als onwenselijk en zij spannen zich in om dat, in overleg met hun management, terug te dringen.
Specifieke kwaliteitseisen aan het team/multidisciplinaire werkwijze
De zorg binnen of vanuit het Audiologisch Centrum wordt geboden door een multidisciplinair team. Zowel over het zorgbeleid als over de zorg voor individuele patiënten wordt conform lokaal beleid periodiek multidisciplinair overlegd. De leden van het multidisciplinaire team werken bij voorkeur op of vanuit dezelfde locatie.
Samenstelling team, ervaring, bevoegdheden, bekwaamheden en verantwoordelijkheid
Het multidisciplinaire team van een AC dat zorg biedt aan volwassenen bestaat minstens uit een klinisch fysicus-audioloog, een logopedist, een maatschappelijk werker en moet kunnen beschikken over een psycholoog. Al deze teamleden zijn gespecialiseerd in de doelgroep van slechthorende volwassenen.
De klinisch fysicus-audioloog is de hoofdbehandelaar en is veelal ook regiebehandelaar als de aard en/of complexiteit van de te verlenen zorg dat nodig maakt. Andere teamleden (zoals Master of Audiology, Bachelor of Audiology, logopedist en audiologieassistent) kunnen delen van de zorg uitvoeren. Vaak is de klinisch fysicus-audioloog het aanspreekpunt voor de patiënt en overige betrokkenen, maar ook andere teamleden kunnen deze rol vervullen. De eindverantwoordelijkheid voor de audiologische zorg ligt bij de klinisch fysicus-audioloog.
De logopedist heeft ruime kennis van communicatieve beperkingen als gevolg van gehoorverlies en eventuele andere bijkomende communicatieve aandoeningen bij volwassenen. De logopedist is geschoold in het onderzoeken en monitoren van de communicatieve beperkingen en de mogelijke behandelingen.
De maatschappelijk werker heeft ervaring met het begeleiden van (naasten/partners van) slechthorenden en een gedegen kennis van slechthorendheid, de gevolgen daarvan voor het sociaalmaatschappelijk functioneren en het persoonlijke functioneren (emoties, acceptatie, aanpassing, draagkracht etc.) en hoe beide verbeterd kunnen worden. De maatschappelijk werker dient te beschikken over actuele kennis van het relevante zorgnetwerk, zowel algemeen/regionaal als op het niveau van de individuele patiënt. Daarnaast moet de maatschappelijk werker op de hoogte zijn van wet- en regelgeving voor regelingen voor arbeidsparticipatie en toelage (Participatiewet, WAJONG) en over mogelijkheden voor ondersteuning bij en toeleiding naar werk.
De psycholoog heeft kennis van gevolgen van slechthorendheid en tinnitus op de cognitieve, psychosociale en emotionele aspecten en voert regie over het monitoren daarvan.
Het multidisciplinaire team moet bekend zijn met de principes van het Nederlands met gebaren (Nmg) en met de dovencultuur. Wanneer een patiënt gebruik maakt van Nmg kan een tolk worden ingeschakeld of een collega van multidisciplinaire kinderteam die het Nmg beheerst.
Alle bij de hoorzorgtraject betrokken zorgverleners voldoen aan de normen op hun vakgebied in termen van (voor)opleiding, bij- en nascholing en (indien aan de orde) registratie.
Het Audiologisch Centrum registreert en controleert de bevoegd- en bekwaamheden van haar medewerkers ten aanzien van het leveren van de in deze richtlijn beschreven zorg (zie leidraad Audiologische Zorg, NVKF, 2018).
KNO-arts
In de audiologische zorg aan volwassenen heeft de KNO-arts een speciale rol (zie NVKNO richtlijn Perceptieve slechthorendheid bij volwassenen). De KNO-arts neemt de medische diagnose en behandeling voor zijn rekening, is betrokken bij eventuele diagnostiek naar de etiologie van het gehoorverlies, en is een nauw betrokken ketenpartner bij medische vragen of problemen ten aanzien van het gehoorverlies of de technische hoorrevalidatie (bijvoorbeeld gehoorgangproblemen als reactie op oorstukjes of het plaatsen van een beengeleidingsimplantaat). Het Audiologisch Centrum zorgt voor goede verwijsrelaties en communicatie met de KNO-artsen in de regio.
Zorgnetwerk
Het Audiologisch Centrum moet beschikken over een netwerk van zorgaanbieders die relevant zijn voor het organiseren van de ketenzorg ten behoeve van de patiënt. Hierbij is goede afstemming over het zorgproces nodig en moeten er afspraken zijn over de samenwerking en taakverdeling op patiënt/cliëntniveau.
Audicien
Voor de levering van hoortoestellen, oorstukjes en aanvullende hoorhulpmiddelen gaan patiënten naar een audicien. De audicien verdiept zich in de hulpvraag, geeft nadere uitleg, past de voorgeschreven hoorapparatuur aan, geeft instructie en is tijdens de gebruiksperiode verantwoordelijk voor reparaties van de hoortoestellen en voor goed passende oorstukjes. De audicien is een belangrijke samenwerkingspartner in de hoorrevalidatie. Middels een recept wordt informatie uit het hoorrevalidatieplan en de eisen aan hoortoestellen en oorstukjes overgedragen. Zie voor meer informatie Submodule Organisatie van zorg – hoorrevalidatietraject. De audicienskeuze wordt gemaakt door de patiënt.
De audicien kan een patiënt ook verwijzen naar het AC wanneer deze patiënt het eerst gezien is door de audicien en aanvullende zorg noodzakelijk is.
Eisen aan diagnostiek en technische revalidatie
De audiologische onderzoeken en technische revalidatie worden uitgevoerd conform internationale normen en standaarden en meer specifieke kwaliteitsdocumenten van de NVKF/KKAu. De overige diagnostiek wordt uitgevoerd volgens de door de relevante beroepsverenigingen opgestelde richtlijnen.
Eisen aan apparatuur en accommodatie
De onderzoeks- en behandelruimtes alsook de spreekkamers dienen te voldoen aan de door NVKF/KKAu opgestelde Kwaliteitsnorm voor meetruimten en spreekkamers Audiologische Centra. Het Audiologische Centrum dient minimaal te beschikken over:
- apparatuur voor toon-, spraakaudiometrie, inclusief mogelijkheid om te maskeren met hoofdtelefoon én insert phone;
- apparatuur voor het meten van de bovendrempelige geluidsperceptie;
- apparatuur voor signaal-in-ruis metingen;
- apparatuur voor OAE-metingen;
- apparatuur voor impedantiemetrie;
- apparatuur voor hersenstamaudiometrie;
- apparatuur voor hoortoestelfitting en -verificatie
Genoemde appratuur (hard- en software) moet de mogelijkheid bieden om de in deze richtlijn vermelde diagnostiek en revalidatie uit te voeren. De apparatuur is gekalibreerd volgens de geldende internationale normen en standaarden. De gehele levenscyclus van de gebruikte apparatuur dient geborgd te zijn conform de eisen zoals geformuleerd in het Convenant Veilige Toepassing van Medische Technologie in de medisch specialistische zorg.
Duurzame zorg
Bij het verlenen van audiologische zorg wordt gebruik gemaakt van gebouwen, apparatuur, materialen en energie. De werkgroep bepleit duurzame huisvesting, het milieubewust aanschaffen, gebruiken, herstellen en afvoeren van apparatuur, het milieubewust aanschaffen, gebruiken en afvoeren van materialen en het zoveel als mogelijk beperken van het energieverbruik. Een en ander binnen de kaders van de organisatie waarbinnen/van waaruit de audiologisch zorg wordt verleend.
Onderbouwing
Achtergrond
Bij klachten over het gehoor kan een volwassene gebruik maken van een primair zorgnetwerk bestaande uit huisarts, audicien, KNO-arts en Audiologisch Centrum (AC). De rollen, taken en verantwoordelijkheden van de audicien, KNO-arts en de klinisch fysicus-audioloog zijn beschreven in de NOAH Veldnorm met bijbehorend protocol. Volgens deze Veldnorm heeft het AC in de audiologische zorg voor volwassenen vooral een rol in geval van complexe/meervoudige audiologische en psychosociale problematiek. Zoals ernstige slechthorendheid, slechthorendheid in de arbeidssituatie, plots- en laatdoofheid en moeizaam verlopende hoorstelaanpassingen door bijvoorbeeld acceptatieproblemen. De NHG-Standaard Slechthorendheid is leidend voor huisartsen.
De zorg die wordt geboden vanuit een AC is multidisciplinair door een team van daartoe opgeleide professionals. Zowel wat betreft zorginhoud als wat betreft organisatie van zorg dient er afstemming te zijn met het regionale zorgnetwerk. De uitwerking kan regionaal verschillen. Naast het genoemde primaire zorgnetwerk zijn er andere zorgaanbieders die zich richten op een deel van de audiologische zorg, bijvoorbeeld voor communicatieve ondersteuning, aanvullende psychosociale en/of psychiatrische ondersteuning of technische hoorrevalidatie.
Deze module bevat overwegingen en aanbevelingen voor de organisatie van audiologische zorg aan volwassenen (uitgezonderd BCD-zorg, CI zorg en tinnitus-, hyperacusis-, misophonie- en laag frequent geluid (LFG-zorg)).
Zoeken en selecteren
The components of the hearing rehabilitation programme in the Netherlands are similar to those in many other countries. However, the implementation of the components is specific to the Dutch situation. In many countries, clinical audiological care is provided from ENT departments of hospitals or there are centres that are more similar to hearing aid shops than to Audiological Centres in the Netherlands. Abroad, there may be involvement of several disciplines, but they often work serially or in parallel, rarely multidisciplinary. In the Netherlands, Audiological Centres take on part of the hearing rehabilitation process, especially for patient groups with more complex needs (see NOAH protocol). The executive part, such as dispensing and setting hearing aids, is done by audiologists in hearing aid shops.
Because of global variation, a literature review of factors important for the trajectory of hearing rehabilitation is difficult. The recommendations and considerations below were drafted by the working group based on knowledge from practice and supported by non-systematic literature review supporting the added value of multidisciplinary care.
Referenties
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 11-04-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de audiologische zorg voor slechthorende volwassenen.
Werkgroep
- Drs. D.J.E.J. Pans, voorzitter, klinisch fysicus-audioloog, Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF)
- Dr. M. Boymans, vice-voorzitter, klinisch fysicus-audioloog, Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF)
- Dr. ir. N.J. Versfeld, klinisch fysicus-audioloog, Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF)
- Ir. M.B.A. Rodenburg, klinisch fysicus-audioloog, Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF)
- Dr. ir. K. Douma, klinisch fysicus-audioloog, Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF)
- M. van den Tillaart, klinisch fysicus-audioloog, Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF), tot januari 2023
- Dr. ir. J.G. Dingemanse, klinisch fysicus-audioloog, Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF)
- Ir. T.P.W. Thielemans, klinisch fysicus-audioloog, Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF), vanaf maart 2023
- Drs. C.P.A. Delsing, kno-arts, Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde (NVKNO), tot september 2023
- M.P. van der Heijden, maatschappelijk werker, Landelijk Werkverband voor Maatschappelijk werkers In de Audiologie (LWMA)
- Drs. H.W. Hofstee, patiëntvertegenwoordiger, Stichting Hoormij
Klankbordgroep
- W.J. Dekker, patiëntvertegenwoordiger, Stichting Hoormij
- Drs. A.G. Schriemer, bedrijfsarts, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB)
- C.P.W.M. van Daelen-Swinkels, logopedist, Nederlandse vereniging voor Logopedie en Foniatrie (NVLF)
- Drs. B. van Oel, logopedist, Nederlandse vereniging voor Logopedie en Foniatrie (NVLF)
- H.F.M. Bijsterveld, Geestelijke Gezondheidszorg en Maatschappelijke Dienstverlening voor doven en slechthorenden (GGMD)
- M.E. Delreux, MSc, Master Audiologen actief in Nederland (MAaN)
- A. Knoop, MSc, Master Audiologen actief in Nederland (MAaN)
Met ondersteuning van
- Drs. A.E. Sussenbach, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. A.N. Nguyen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- L.H.M. Niesink-Boerboom, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- L.W.M. Boerboom, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Drs. D.J.E.J. Pans |
Klinisch fysicus-audioloog, B-opleider KF- Medisch manager, Adelante-zorggroep in Hoensbroek |
- Bestuurslid LAD (Landelijke Vereniging Artsen in Dienstverband) - Onafhankelijk voorzitter Raad van Advies StAr (Stichting Audicienregister) |
Geen |
Geen actie vereist |
|
Dr. ir. N.J. Versfeld |
Klinisch fysicus-audioloog, Amsterdam UMC, locatie VUmc |
Geen |
Geen |
Geen actie vereist |
|
Ir. M.B.A. Rodenburg |
Klinisch fysicus-audioloog bij Koninklijke Auris Groep, Audiologisch Centrum Rotterdam |
Geen |
Geen |
Geen actie vereist |
|
Dr. ir. K. Douma |
Klinisch fysicus-audioloog |
Geen |
Geen |
Geen actie vereist |
|
Dr. M. Boymans |
Klinisch fysicus-audioloog en medisch manager bij Libra Revalidatie en Audiologie Patientenzorg en beleid |
- Wetenschappelijk onderzoeker bij Amsterdam UMC locatie AMC - Begeleiden promovendi - MT lid van de FENAC |
Geen |
Geen actie vereist |
|
M. van den Tillaart |
Klinisch fysicus-audioloog bij Pento Audiologisch Centrum Amersfoort Volwassen team en Kinderteam, Coördinator/kartrekker van Tinnitus zorgteam |
Geen |
Geen |
Geen actie vereist |
|
Dr. ir. J.G. Dingemanse |
Klinisch fysicus-audioloog Bij Erasmus MC |
Lid werkgroep binnen NVKF |
Geen |
Geen actie vereist |
|
Ir. T.P.W. Thielemans |
Klinisch fysicus-audioloog, Hoortoestel Advies Centrum |
- Docent audiologie-assistenten opleiding - Docent audiciens opleiding Verzorgen van audiologische trainingen via audicate.nl Consultant zorgverzekeraar Beheerder HT-database voor stichting SPHHM - Audiologisch ondersteuner als ZZP'er bij ziekenhuis Elkerliek binnen de KNO-poli |
Geen |
Geen actie vereist |
|
Drs. C.P.A. Delsing |
KNO-arts/Fellowship otologie Sydney |
Plug&Play |
Geen |
Geen actie vereist |
|
M.P. van der Heijden |
Audiologisch maatschappelijk werker, Libra Revalidatie en Audiologie |
- Bestuurslid LWMA - Opleidingscommissie FENAC |
Geen |
Geen actie vereist |
|
Drs H.W. Hofstee |
Ervaringsdeskundige Hoormij. NVVS |
Geen |
Geen |
Geen actie vereist |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname van Stichting Hoormij aan de werkgroep en deelname aan de klankbordgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Stichting Hoormij en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Organisatie van zorg |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II, Brouwers 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met langdurig of blijvend gehoorverlies. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de NVKF, NVLF, CVZA, Audined, Stichting Plots- en Laatdoven, Stichting Hoormij, Hoorprofs, NVAB, GGMD, LWMA en DKA via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann 2013, Hultcrantz 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit aanpalende specialismen KNO-heelkunde, geriatrie of bedrijfsgeneeskunde bijvoorbeeld, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello 2016a, Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas 2017, Neumann 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open 2017;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S,Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016, 353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in healthcare. CMAJ 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html