Acuut herseninfarct of hersenbloeding bij patiënten met atriumfibrilleren

Beoordeeld: 01-09-2022

Uitgangsvraag

Hoe kunnen patiënten met atriumfibrilleren en een acuut herseninfarct of hersenbloeding het beste behandeld worden met betrekking tot de antistollingstherapie?

Aanbeveling

Voor detectie van atriumfibrilleren bij patiënten met cryptogenic stroke wordt verwezen naar de module Cardiale emboliebron herseninfarct van de richtlijn Herseninfarct en hersenbloeding.

Voor secundaire preventie bij patiënten met atriumfibrilleren na een acuut herseninfarct wordt verwezen naar de module Antitrombotische therapie na herseninfarct van de richtlijn Herseninfarct en hersenbloeding.

Overweeg bij patiënten met atriumfibrilleren en een verhoogd risico op een herseninfarct, in overleg met een neuroloog, het (her-)starten van een OAC, bij voorkeur een DOAC boven een VKA (bij patiënten die in aanmerking komen voor een DOAC) na een intracraniële bloeding.

Overwegingen

Patients with atrial fibrillation and acute ischaemic stroke or transient ischaemic attack

Management of acute stroke in AF patients is beyond the scope of this document. In AF patients presenting with acute ischaemic stroke while taking OAC, acute therapy depends on the treatment regimen and intensity of anticoagulation. Patients on VKA with an INR< 1.7 are eligible for thrombolysis according to the neurological indication (if presenting with a clinically relevant neurological deficit within the appropriate time window and intracranial haemorrhage is excluded with cerebral imaging). In patients taking DOACs, measurement of activated partial thromboplastin time or thrombin time (for dabigatran), or antifactor Xa levels (for factor Xa inhibitors) will provide information on whether the patient is systemically anticoagulated. Whenever possible, the time when the last DOAC dose was taken should be elucidated (generally, thrombolysis is considered to be safe in patients with last DOAC intake being ≥48 h, assuming normal renal function) (Steffel, 2018).

If the patient is systemically anticoagulated, thrombolysis should not be performed due to the risk of haemorrhage, and endovascular treatment should be considered. In patients taking dabigatran, systemic thrombolysis may be performed after reversal of the dabigatran action by idarucizumab (Pikija, 2017).

Secondary prevention of stroke/systemic embolism in patients after acute AF-related ischaemic stroke or TIA includes early prevention of recurrent ischaemic stroke in the 2 weeks after the index event and long-term prevention thereafter.

Whereas infarct size/stroke severity is used clinically to guide timing of OAC initiation (Steffel, 2018), the usefulness of such an approach in estimating the net benefit of early treatment may be limited. Robust data to inform optimal timing for (re)initiation of OAC after acute stroke are lacking. From the cardiological perspective, OAC should be (re)initiated as soon as considered possible from the neurological perspective (in most cases within the first 2 weeks). A multidisciplinary approach with involvement of neurologists, cardiologists, and patients is considered appropriate.

In AF patients who presented with acute ischaemic stroke despite taking OAC, optimization of OAC therapy is of key importance - if on VKA, optimize TTR (ideally > 70%) or switch to a DOAC; if on DOAC, ensure appropriate dosing and good adherence to treatment. Inappropriate DOAC under-dosing using lower or reduced doses of specific DOACs has been associated with increased risk of stroke/systemic embolism, hospitalization, and deaths without appreciable reduction in major bleeding (Steinberg, 2018).

Cryptogenic stroke/embolic stroke with undetermined source

Currently available evidence including two recently completed RCTs (Hart, 2018; Diener, 2019) does not support routine OAC use in patients with acute ischaemic stroke of uncertain aetiology (cryptogenic stroke) or acute embolic stroke of undetermined source in patients without documented AF (supplementary box 4). Of note, subgroup analyses of those two RCTs suggested that certain subgroups (i.e. age ≥75 years, impaired renal function (Diener, 2019), or enlarged LA (Healey, 2019)) could benefit from OAC, but more data are needed to inform optimal use of DOACs among patients with a cryptogenic stroke. Two ongoing trials will study the use of apixaban in this setting (ATTICUS (Apixaban for treatment of embolic stroke of undetermined source)) (Geisler, 2017) and ARCADIA ((AtRial Cardiopathy and Antithrombotic Drugs In Prevention After Cryptogenic Stroke) (NCT03192215)).

Efforts to improve detection of AF are needed in such patients. Clinical risk scores {for example C2HEST (CAD/COPD (1 point each), Hypertension (1 point), Elderly (≥ 75 years, 2 points), Systolic heart failure (2 points), and Thyroid disease (hyperthyroidism, 1 point) (score))} have been proposed for identification of ‘high risk’ patients for AF diagnosis (Li, 2019) and facilitation of prolonged monitoring.

Post-stroke patients without known atrial fibrillation

Detection of previously unknown AF after stroke has important implications for secondary prevention. Several RCTs have established the effectiveness of ECG monitoring for post-stroke AF detection, with numbers needed to screen of 8 to 14 (Kishore, 2014; Sposato, 2015).

Looking harder and longer and using more sophisticated monitoring may generally improve AF detection. In a meta-analysis (Sposato, 2015) of 50 post-stroke studies, the proportion of patients with poststroke AF was 7.7% in the emergency room using admission ECG; 5.1% in the wards using serial ECG, continuous inpatient ECG monitoring/cardiac telemetry, and in-hospital Holter monitoring; 10.7% in the first ambulatory period using ambulatory Holter; and, after discharge, 16.9% using mobile cardiac outpatient telemetry and external or implantable loop recording. The overall poststroke AF detection after all phases of cardiac monitoring reached 23.7% (Sposato, 2015).

In patients with ischaemic stroke/TIA, monitoring for AF is recommended by short-term ECG recording followed by continuous ECG monitoring for at least 72 h, also considering a tiered longer ECG monitoring approach (Gladstone, 2014) and insertion of an intracardiac monitor in case of cryptogenic stroke (Sanna, 2014; Thijs, 2016). Post-stroke ECG monitoring is likely cost-effective (Levin, 2015; Yong, 2016); however, RCTs have not been powered to assess the effect of prolonged ECG monitoring and subsequent prescription of OAC on stroke or mortality in patients with detected AF.

Management of patients with atrial fibrillation post-intracranial haemorrhage

As intracranial haemorrhage is the most feared, often lethal, complication of anticoagulant and antiplatelet therapy, there is a considerable reluctance to (re)initiate OAC in AF patients who survived an intracranial haemorrhage, despite their high estimated risk of AF-related ischaemic stroke.

Patients with a history of recent intracranial haemorrhage were excluded from RCTs of stroke prevention in AF, but available observational data suggest than many AF patients would benefit from (re)institution of OAC, depending on the cause(s) of intracranial haemorrhage and findings on brain CT and MRI (Supplementary Box 5).

Treatment decision to (re)start OAC in AF patients after an intracranial haemorrhage requires multidisciplinary-team input from cardiologists, neurologists, neurosurgeons, patients, and their family/carers. After acute spontaneous intracranial haemorrhage (which includes epidural, subdural, subarachnoid, or intracerebral haemorrhage), OAC may be considered after careful assessment of risks and benefits, and cerebral imaging may help. The risk of recurrent intracranial haemorrhage may be increased in the presence of specific risk factors, shown in Figure 21. Of note, the risk of OAC-related intracranial haemorrhage is increased especially in Asian patients (Shen, 2007).

Compared with VKAs, the use of DOACs in patients without previous intracranial haemorrhage is associated with an approximately 50% lower risk of intracranial haemorrhage (Ruff, 2014), whereas the size and outcome of OAC-related intracranial haemorrhage is similar with DOACs and VKAs (Murthy, 2017). Hence, DOACs should be preferred in DOAC-eligible intracranial haemorrhage survivors with AF although there is no RCT to prove this.

The optimal timing of anticoagulation after intracranial haemorrhage is unknown, but should be delayed beyond the acute phase, probably for at least 4 weeks; in AF patients at very high risk of recurrent intracranial haemorrhage, LAA occlusion may be considered. Ongoing RCTs of DOACs and LAA occlusion may inform decision making in the future.

Onderbouwing

Zoeken en selecteren

To answer the clinical question, the ESC-guideline for the diagnosis and management of atrial fibrillation from 2020 (Hindricks, 2020) was used.

Referenties

Diener HC, Sacco RL, Easton JD, Granger CB, Bernstein RA, Uchiyama S, Kreuzer J, Cronin L, Cotton D, Grauer C, Brueckmann M, Chernyatina M, Donnan G, Ferro JM, Grond M, Kallmunzer B, Krupinski J, Lee BC, Lemmens R, Masjuan J, Odinak M, Saver JL, Schellinger PD, Toni D, Toyoda K; RESPECT ESUS Steering Committee Investigators. Dabigatran for prevention of stroke after embolic stroke of undetermined source. N Engl J Med 2019;380:1906-1917.
Geisler T, Poli S, Meisner C, Schreieck J, Zuern CS, Nagele T, Brachmann J, Jung W, Gahn G, Schmid E, Baezner H, Keller T, Petzold GC, Schrickel JW, Liman J, Wachter R, Schon F, Schabet M, Lindner A, Ludolph AC, Kimmig H, Jander S, Schlegel U, Gawaz M, Ziemann U. Apixaban for treatment of embolic stroke of undetermined source (ATTICUS randomized trial): rationale and study design. Int J Stroke 2017;12:985-990.
Gladstone DJ, Spring M, Dorian P, Panzov V, Thorpe KE, Hall J, Vaid H, O’Donnell M, Laupacis A, Cote R, Sharma M, Blakely JA, Shuaib A, Hachinski V, Coutts SB, Sahlas DJ, Teal P, Yip S, Spence JD, Buck B, Verreault S, Casaubon LK, Penn A, Selchen D, Jin A, Howse D, Mehdiratta M, Boyle K, Aviv R, Kapral MK, Mamdani M; EMBRACE Investigators and Coordinators. Atrial fibrillation in patients with cryptogenic stroke. N Engl J Med 2014;370:2467-2477.
Hart RG, Sharma M, Mundl H, Kasner SE, Bangdiwala SI, Berkowitz SD, Swaminathan B, Lavados P, Wang Y, Wang Y, Davalos A, Shamalov N, Mikulik R, Cunha L, Lindgren A, Arauz A, Lang W, Czlonkowska A, Eckstein J, Gagliardi RJ, Amarenco P, Ameriso SF, Tatlisumak T, Veltkamp R, Hankey GJ, Toni D, Bereczki D, Uchiyama S, Ntaios G, Yoon BW, Brouns R, Endres M, Muir KW, Bornstein N, Ozturk S, O’Donnell MJ, De Vries Basson MM, Pare G, Pater C, Kirsch B, Sheridan P, Peters G, Weitz JI, Peacock WF, Shoamanesh A, Benavente OR, Joyner C, Themeles E, Connolly SJ; NAVIGATE ESUS Investigators. Rivaroxaban for Stroke Prevention after Embolic Stroke of Undetermined Source. N Engl J Med 2018;378:2191-2201.
Healey JS, Gladstone DJ, Swaminathan B, Eckstein J, Mundl H, Epstein AE, Haeusler KG, Mikulik R, Kasner SE, Toni D, Arauz A, Ntaios G, Hankey GJ, Perera K, Pagola J, Shuaib A, Lutsep H, Yang X, Uchiyama S, Endres M, Coutts SB, Karlinski M, Czlonkowska A, Molina CA, Santo G, Berkowitz SD, Hart RG, Connolly SJ. Recurrent stroke with rivaroxaban compared with aspirin according to predictors of atrial fibrillation: secondary analysis of the NAVIGATE ESUS randomized clinical trial. JAMA Neurol 2019.
Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) (published online ahead of print, 2020 Aug 29). Eur Heart J. 2020;ehaa612. doi:10.1093/eurheartj/ehaa612.
Kishore A, Vail A, Majid A, Dawson J, Lees KR, Tyrrell PJ, Smith CJ. Detection of atrial fibrillation after ischemic stroke or transient ischemic attack: a systematic review and meta-analysis. Stroke 2014;45:520-526.
Levin LA, Husberg M, Sobocinski PD, Kull VF, Friberg L, Rosenqvist M, Davidson T. A cost-effectiveness analysis of screening for silent atrial fibrillation after ischaemic stroke. Europace 2015;17:207-214.
Li Y-G, Bisson A, Bodin A, Herbert J, Grammatico-Guillon L, Joung B, Wang Y-T, Lip GYH, Fauchier L. C2HEST score and prediction of incident atrial fibrillation in poststroke patients: a French nationwide study. J Am Heart Assoc 2019;8:e012546.
Murthy SB, Gupta A, Merkler AE, Navi BB, Mandava P, Iadecola C, Sheth KN, Hanley DF, Ziai WC, Kamel H. Restarting anticoagulant therapy after intracranial hemorrhage: a systematic review and meta-analysis. Stroke 2017;48:1594-1600.
Pikija S, Sztriha LK, Sebastian Mutzenbach J, Golaszewski SM, Sellner J. Idarucizumab in dabigatran-treated patients with acute ischemic stroke receiving alteplase: a systematic review of the available evidence. CNS Drugs 2017;31:747-757.
Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, Hoffman EB, Deenadayalu N, Ezekowitz MD, Camm AJ, Weitz JI, Lewis BS, Parkhomenko A, Yamashita T, Antman EM. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet 2014;383:955-962.
Sanna T, Diener HC, Passman RS, Di Lazzaro V, Bernstein RA, Morillo CA, Rymer MM, Thijs V, Rogers T, Beckers F, Lindborg K, Brachmann J; CRYSTAL AF Investigators. Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. N Engl J Med 2014;370:2478-2486.
Shen AY, Yao JF, Brar SS, Jorgensen MB, Chen W. Racial/ethnic differences in the risk of intracranial hemorrhage among patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2007;50:309-315.
Sposato LA, Cipriano LE, Saposnik G, Ruiz Vargas E, Riccio PM, Hachinski V. Diagnosis of atrial fibrillation after stroke and transient ischaemic attack: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2015;14:377-387.
Steffel J, Verhamme P, Potpara TS, Albaladejo P, Antz M, Desteghe L, Haeusler KG, Oldgren J, Reinecke H, Roldan-Schilling V, Rowell N, Sinnaeve P, Collins R, Camm AJ, Heidbuchel H, ESC Scientific Document Group. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of nonvitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J 2018;39:1330-1393.
Steinberg BA, Shrader P, Pieper K, Thomas L, Allen LA, Ansell J, Chan PS, Ezekowitz MD, Fonarow GC, Freeman JV, Gersh BJ, Kowey PR, Mahaffey KW, Naccarelli GV, Reiffel JA, Singer, DE, Peterson ED, Piccini, JP; Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation (ORBIT-AF) II Investigators. Frequency and outcomes of reduced dose non-vitamin K antagonist anticoagulants: results from ORBIT-AF II (the Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation II). J Am Heart Assoc 2018;7:e007633.
Thijs VN, Brachmann J, Morillo CA, Passman RS, Sanna T, Bernstein RA, Diener HC, Di Lazzaro V, Rymer MM, Hogge L, Rogers TB, Ziegler PD, Assar MD. Predictors for atrial fibrillation detection after cryptogenic stroke: results from CRYSTAL AF. Neurology 2016;86:261-269.
Yong JH, Thavorn K, Hoch JS, Mamdani M, Thorpe KE, Dorian P, Sharma M, Laupacis A, Gladstone DJ, on behalf of the EMBRACE Steering Committee. Potential cost-effectiveness of ambulatory cardiac rhythm monitoring after cryptogenic stroke. Stroke 2016;47:2380-2385.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-09-2022

Laatst geautoriseerd : 01-09-2022

Geplande herbeoordeling :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Cardiologie

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met atriumfibrilleren.

Werkgroep

Prof. dr. N.M.S. (Natasja) de Groot, cardioloog, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, NVVC (voorzitter)
P.H. (Pepijn) van der Voort, cardioloog, werkzaam in het Catharina Ziekenhuis te Eindhoven, NVVC
Dr. M.E.W. (Martin) Hemels, cardioloog, werkzaam in het Rijnstate Ziekenhuis te Arnhem en RaboudUMC te Nijmegen, NVVC
Dr. T.J. (Thomas) van Brakel, thoraxchirurg, werkzaam in het Catharina Ziekenhuis te Eindhoven, NVTNET
Dr. M. (Michiel) Coppens, internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in de Amsterdam Universitair Medische Centra te Amsterdam, NIV
Dr. S. (Sander) van Doorn, huisarts, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Utrecht te Utrecht, NHG
Prof. dr. M.K. (Kamran) Ikram, neuroloog, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, NVN
H. (Hans) van Laarhoven, zelfstandig adviseur, werkzaam bij Laerhof Advies, Harteraad

Met ondersteuning van

Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
*De Groot (voorzitter)*	Cardioloog-elektrofysioloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam	Mede-oprichter Stichting Atrial Fibrillation Innovation Platform	Unrestricted grant voor AF bij Hartfalen, Pathofysiologische onderzoek (valt buiten de afbakening)	Geen (valt buiten de afbakening)
*Brakel*	Cardio-thoracaal chirurg Catharina Ziekenhuis, Eindhoven	Verzorgen van trainingen voor chirurgische behandeling van AF (Trainingscontract met Medtronic; inkomsten voor de afdeling)	Geen	Geen
*Coppens*	Internist-vasculaire geneeskunde Amsterdam Universitair Medische Centra, Amsterdam	* Wetenschappelijke adviesraad Trombosestichting Nederland (onbetaald). * Voorzitter Werkgroep Trombose & Hemostase van de Nederlandse Vereniging van Internisten Vasculaire Geneeskunde (NVIVG; onbetaald) * Lid Nederlandse Vereniging van Hemofiliebehandelaars (NVHB; onbetaald)	Betaald adviseurschap of betaalde lezingen/nascholingen voor Bayer, Daiichi Sankyo, CSL Behring, Sobi, NovoNordisk, Pfizer, Medcon International, MeDTalks en Bureau Prevents. NB: alle opbrengsten worden overgemaakt naar de instelling Investigator initiated studies met externe financiële ondersteuning en door industrie geïnitieerde studies Bayer, UniQure, Roche CSL Behring and Daiichi Sankyo	Geen (valt buiten de afbakening, niet over AF-patiënten; onderzoek ging bijvoorbeeld over DOAC bij short bowel patiënten)
*Van der Voort*	Cardioloog-electrofysioloog Catharinaziekenhuis Eindhoven	Bestuurslid van NHRA, onbetaald	Geen	Geen
*Laarhoven*	Zelfstandig adviseur voor de zorg	Bestuurslid LAREB, vergoeding conform normering NTVZ Voorzitter Raad van Toezicht stichting Leefh, vergoeding conform NVTZ	* Lid Patientenadviesraad Pfizer, vacatievergoeding * Adviesraad ‘NOAC’ (eenmalig 2019, vacatievergoeding)	Geen
*Van Doorn*	* Assistant professor, Julius Centrum, UMC Utrecht * Huisarts	Geen	* Betrokken als co-PI van het ALL-IN onderzoek, naar de substitutie van AF zorg van de 2e lijn naar de huisarts, inclusief behandeling met anticoagulantia: doe 10.1093/eurheartj/ehaa055 (afgerond) * co-PI betrokken bij het FRAIL-AF onderzoek, een gerandomiseerd onderzoek naar de veiligheid en effectiviteit van DOAC’s bij kwetsbare ouderen: trialregister.nl NTR6721, doi 10.1136/bmjopen-2019-032488 (lopend) * Betrokken bij onderzoek met routine zorg data (CPRD) naar de veiligheid en effectiviteit van DOAC’s, en een systematische review naar DOAC doseringen.	Geen
*Hemels*	* Cardioloog-elektrofysioloog Rijnstate ziekenhuis * Programmaleider NVVC Connect atriumfibrilleren	* Associate editor van Netherlands Heart Journal, géén vergoeding * Onderwijsactiviteiten voor medisch specialisten, huisartsen, (ziekenhuis)apothekers en arts-assistenten/physician assisants, betreft urenvergoeding	* Principal investigator (samen met prof. M.V. Huisman) van het Dutch AF onderzoeks en registratieproject namens de NVVC en in opdracht van VWS/ZonMw. Er gaat een vergoeding naar de vakgroep cardiologie in het Rijnstate i.v.m. mijn werkzaamheden voor dit project, ook gefinancierd door FNT * Local principal investigator van diverse patiëntgebonden studies (hartritmestoornissen gerelateerd) in het Rijnstate ziekenhuis, géén persoonlijke vergoeding hiervoor	Geen
*Ikram*	Hoogleraar Klinische Neuro-epidemiologie en neuroloog, Afdelingen Neurologie & Epidemiologie, Erasmus MC, Rotterdam	Geen	Geen	Geen
*Stegeman*	Senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten	Geen	Geen	Geen
Meelezer
*Jakulj*	* Internist-nefroloog Amsterdam UMC en Dianet * Lid richtlijnencommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie	Geen	Geen	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde patiëntenvereniging in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Harteraad en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module 1 Definitie en diagnose van atriumfibrilleren	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 2 Atriumfibrilleren, subtype, burden en progressie	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 3 Screenen voor atriumfibrilleren	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 4 Integrale behandeling voor patiënten met atriumfibrilleren	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 5.1 Antitrombotisch beleid ter preventie van herseninfarct	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 5.2 Afsluiting of verwijdering van het linker hartoor	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 6.1 Frequentiecontrole	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 6.2 Ritmecontrole	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 6.2.1 Ritmecontrole met antiaritmische medicatie	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 6.3 Katheterablatie	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 6.4 Chirurgie voor atriumfibrilleren en concomitante chirurgie voor atriumfibrilleren	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 6.5 Hybride katheter-/ chirurgische ablatie procedures	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 6.6 Peri-procedureel management ter preventie van herseninfarct	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 7 Cardiovasculaire risicofactoren en bijkomende ziekten	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 8.1 Atriumfibrilleren bij hemodynamische instabiliteit	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 8.2 Acute coronaire syndromen, chronisch coronairlijden, en percutane en chirurgische revascularisaties bij patiënten met atriumfibrilleren	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 8.3 Acuut herseninfarct of hersnebloeding bij patiënten met atriumfibrilleren	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 8.4 Bloeding ten tijde van antistolling	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 8.5 Atriumfibrilleren en valvulaire hartziekte	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 8.6 Atriumfibrilleren en chronische nierschade	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 8.7 De oudere en kwetsbare patiënt met atriumfibrilleren	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 8.8 Atriumfibrilleren en aangeboren hartafwijkingen	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 8.9 Atriumfibrilleren bij erfelijke hartspierziekten	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 8.10 Atriumfibrilleren tijdens de zwangerschap	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 8.11 Atriumfibrilleren in professionele sporters	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 8.12 Postoperatief atriumfibrilleren	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 9 Sekse-gerelateerde verschillen in atriumfibrilleren	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.
Module 10 Epidemiologie, implicaties en behandeling van subklinisch AF/AHRE	Geen financiële gevolgen	Het overgrote deel voldoet aan de norm.

Implementatie

De werkgroep is vooral inhoudelijk bezig geweest met het aanpassen van de ESC-richtlijn ‘Diagnosis and management of atrial fibrillation’ naar de Nederlandse praktijk. De werkgroep heeft een aantal suggesties gegeven voor het onder de aandacht brengen bij medische professionals van de nieuwe richtlijn. De verdere implementatie van de aanbevelingen uit de richtlijn valt buiten de expertise van de werkgroep.

Voorstel voor te ondernemen acties per partij

Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om aandacht te geven aan de richtlijn.

Alle direct betrokken wetenschappelijk verenigingen/beroepsorganisaties

Bekend maken van de richtlijn onder de leden.
Publiciteit voor de richtlijn maken door over de richtlijn te publiceren in tijdschriften en te vertellen op congressen.

De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals

Het bespreken van de aanbevelingen in de vakgroepsvergadering en lokale werkgroepen.
Het bespreken van de richtlijnen in de onderwijsuren van de medisch specialist in opleiding
Het volgen van bijscholing die bij deze richtlijn ontwikkeld gaat worden.
Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.

Het Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Toevoegen van de richtlijn aan de Richtlijnendatabase.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met atriumfibrilleren. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door het Zorginstituut Nederland, Zelfstandige Klinieken Nederland, Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, Federatie voor Nederlandse Trombosediensten, Nederlandse Vereniging voor Hart- en Vaatverpleegkundigen, Nederland Huisartsen Genootschap en Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd via Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Overwegingen (van bewijs naar aanbevelingen)

De Engelse tekst uit de ESC-richtlijn Diagnosis and management of atrial fibrillation uit 2020 (Hindricks, 2020) is overgenomen, tenzij er argumenten voor de Nederlandse praktijk van belang zijn. De tekst is vervolgens aangepast en in het Nederlands opgesteld.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Vertalen van aanbevelingen

De European Society of Cardiology gebruikt een standaardformulering voor de aanbevelingen op basis van de klasse en niveau van het bewijs. Deze standaardformulering met vertaling naar het Nederlands staat in de onderstaande tabel weergegeven.

Class of recommendations	Suggested wording to use	Nl’se vertaling, gehanteerd door onder andere de CVRM-richtlijn
I	Is recommended/is indicated	Sterke aanbeveling met een actieve, directieve formulering, zoals behandel, streef naar, et cetera
II
IIa	Should be considered	Zwakke aanbeveling met een actieve, directieve formulering, zoals overweeg
IIb	May be considerd	Zwakke aanbeveling met als formulering: kan worden overwogen
III	Is not recommended	Sterke aanbeveling met een actieve, directieve formulering, zoals behandel niet, et cetera

CVRM, CardioVasculair RisicoManagement

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) (published online ahead of print, 2020 Aug 29). Eur Heart J. 2020;ehaa612. doi:10.1093/eurheartj/ehaa612

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.