Antitrombotisch beleid na bariatrische chirurgie
Uitgangsvraag
Wat is de optimale therapeutische antistollingsbehandeling bij patiënten die bariatrische chirurgie hebben ondergaan?
Aanbeveling
Geef patiënten die bariatrische chirurgie (gastric sleeve of gastric bypass) hebben ondergaan en vooraf een indicatie voor antistolling hadden, vanaf tenminste 48 uur postoperatief een parenteraal antistollingsmiddel (LMWH of fondaparinux) en geef dit antistollingsmiddel een minimale periode van 48 uur.
Patiënten met atriumfibrilleren of chronische behandeling voor VTE
Bespreek met de patiënt de voor- en nadelen van het (her)starten van de antistollingsbehandeling met respectievelijk DOAC of VKA, de onzekerheden die er zijn over de opname van de middelen en het ontbreken van literatuur over klinisch relevante uitkomsten. Maak samen met de patiënt de keuze om de behandeling met DOAC of VKA te (her)starten.
Patiënten met een acute VTE na bariatrische chirurgie
Geef initieel LMWH gedurende één maand, als de LMWH gevolgd wordt door behandeling met een DOAC. Start VKA en LMWH gelijktijdig, als de initiële behandeling met LMWH gevolgd wordt door VKA.
Bespreek met de patiënt de voor- en nadelen van het starten van de antistollingsbehandeling met respectievelijk DOAC of VKA, de onzekerheden die er zijn over de opname van de middelen en het ontbreken van literatuur over klinisch relevante uitkomsten. Maak samen met de patiënt de keuze om de behandeling met DOAC of VKA te starten.
Als gekozen wordt om DOAC te (her)starten:
- Schrijf een behandeling met apixaban (eerste keuze) of rivaroxaban (tweede keuze) voor. Schrijf geen dabigatran voor;
- Overweeg om plasmaspiegels te bepalen ter controle van de opname van een DOAC (anti-Xa specifiek voor de DOAC). Hierbij kan worden gekozen voor top- of dalspiegels;
- Overweeg om geen dosisreductie van een DOAC te geven voor secundaire preventie van VTE na bariatrische chirurgie, aangezien deze dosisreductie niet is onderzocht in deze populatie.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is geen studie beschikbaar waarin het effect van een aanpassing in de behandeling met directe orale anticoagulantia (DOAC) is onderzocht in patiënten die bariatrische chirurgie hebben ondergaan en preoperatief een indicatie hadden voor een therapeutische dosis DOACs. Hierdoor is het niet mogelijk om een conclusie te trekken over het effect van het aanpassen van de DOAC-therapie, vergeleken met het niet aanpassen van de DOAC-therapie op de cruciale uitkomstmaten arteriële en veneuze trombo-embolieën (ATE en VTE) en majeure bloedingen. Hetzelfde geldt voor het effect op de belangrijke uitkomstmaten klinisch relevante niet-majeure bloedingen, anti-Xa spiegels en kwaliteit van leven. De overall bewijskracht is hiermee zeer laag. Er is duidelijk sprake van een kennisvraag.
Deze module gaat niet in op het periprocedurele beleid voor patiënten die DOACs gebruiken en bariatrische chirurgie ondergaan. Aanbevelingen daarover zijn opgenomen in de module Periprocedureel beleid DOACs.
Indirect bewijs
Uit de systematische zoekstrategie kwamen twee studies naar voren, die hebben gekeken naar het effect van DOACs versus warfarine in patiënten die bariatrische chirurgie hebben ondergaan en postoperatief een indicatie voor antistollingsbehandeling hebben ontwikkeld (Hendricks, 2020 en Srivastava, 2021). Hendricks (2020) voerde een gematchte cohortstudie uit naar de effectiviteit en veiligheid van antistollingsbehandeling in patiënten met atriumfibrilleren die bariatrische chirurgie hebben ondergaan, vergeleken met een groep patiënten die geen bariatrische chirurgie ondergingen. In een secundaire analyse keken ze naar het effect van een behandeling met DOACs versus een behandeling met warfarine in de patiënten die bariatrische chirurgie hebben ondergaan, op de uitkomst infarct/systemische embolie, majeure bloeding en mortaliteit. De bewijskracht is echter zeer laag vanwege ernstige imprecisie en het risico op bias. Daarom is er op basis van deze gegevens geen conclusie te trekken over het effect van de behandeling met DOACs versus warfarine in patiënten die na bariatrische chirurgie een indicatie voor antistollingsbehandeling ontwikkelen. Omdat er geen RCT’s beschikbaar zijn die het gebruik van DOACs direct vergelijken met warfarine in patiënten die bariatrische chirurgie hebben ondergaan, heeft Srivastava (2021) de gegevens die beschikbaar zijn voor de behandeling met DOACs vergeleken met de gegevens die beschikbaar zijn voor behandeling met warfarine. Ook hiervoor geldt dat de bewijskracht zeer laag is en er op basis van deze gegevens geen uitspraak te doen is over een eventuele voorkeur voor een behandeling met DOACs versus warfarine. Abi Mosleh (2023) voerde een retrospectieve studie uit naar postoperatieve complicaties, zoals bloedingen, in patiënten die een gastric bypass versus een gastric sleeve hebben ondergaan en preoperatief al een indicatie voor antistollingsbehandeling hadden. Ze rapporteren hierbij ook summiere gegevens over de verschillende antistollingsbehandelingen (DOACs en warfarine). Ook hiervoor geldt dat de bewijskracht gelimiteerd wordt door het risico op bias en ernstige imprecisie en er op basis van deze gegevens geen conclusie te trekken is over het effect van respectievelijk behandeling met DOAC versus warfarine.
Farmacodynamiek
Bariatrische chirurgie vermindert de absorptie van geneesmiddelen door het verstoren of omzeilen van het absorptieoppervlak van de proximale dunne darm, het veranderen van het metabolisme van geneesmiddelen door cytochroom P450 3A4 (CYP3A4) en p-glycoproteïne (p-gp) enzymen, het beperken van de calorie-inname, het veranderen van de intestinale transitie-tijden van geneesmiddelen en het veranderen van de oplosbaarheid van geneesmiddelen door veranderingen in de pH van de maag en darmen (Evers, 2017 en Padwal, 2010).
Apixaban wordt geabsorbeerd in de proximale dunne darm met beperkte absorptie in de maag en het colon (Eriksson, 2009 en Mueck, 2013). Rivaroxaban wordt geabsorbeerd in de maag met geleidelijke vermindering van de absorptie naarmate het geneesmiddel door de darm gaat (Mani, 2013). Dabigatran wordt geabsorbeerd in de maag en het duodenum (Martin, 2017) en edoxaban wordt voornamelijk geabsorbeerd in de proximale dunne darm (Mueck, 2013 en Parasrampuria, 2015). Absorptie van rivaroxaban en dabigatran kan worden beïnvloed door procedures die de maag verwijderen of omzeilen.
Plasmaspiegels
Het nut van het bepalen van plasmaspiegels als voorspeller voor de effectiviteit van DOACs na bariatrische chirurgie is onzeker. Vanuit fase 3-studies, waarin DOACs werden vergeleken met LMWH gevolgd door VKA, zijn geen vastgestelde referentiewaarden bekend voor top- en dalspiegels voor DOACs, maar hoogstens streefwaarden (zie Tabel 1).
Tabel 1: Te verwachten top- en dalspiegels voor DOACs in patiënten behandeld in het kader van preventie van CVA of VTE. Vertaalde versie overgenomen uit Gosselin (2018).
|
|
Dabigatran |
Rivaroxaban |
Apixaban |
Edoxaban |
||||
|
Indicatie |
Preventie CVA bij NVAF |
Behandeling PE/VTE |
Preventie CVA bij NVAF |
Behandeling PE/VTE |
Preventie CVA bij NVAF |
Behandeling PE/VTE |
Preventie CVA bij NVAF |
Behandeling PE/VTE |
|
Dosering |
150 mg 2dd |
150 mg 2dd |
20 mg 1dd |
20 mg 1dd |
5 mg 2dd |
5 mg 2 dd |
60 mg 1dd |
60 mg 1 dd |
|
Topspiegel (ng/mL) |
175a (117-275) |
175 a (117-275) |
249b (184-343) |
270 b (189-419) |
171c (91-321) |
132 c (59-302) |
170d (125-245) |
234d (149-317) |
|
Dalspiegel (ng/mL) |
91a (61-143) |
60 a (39-95) |
44 b (12-137) |
26 b (6-87) |
103 c (41-230) |
63 c (22-177) |
36e (19-62) |
19 e (10-39) |
CVA: cerebro vasculair accident, DD: daags, NVAF: Niet valvulair atriumfibrilleren, PE: pulmonale embolie, VTE: veneuze trombo-embolie. a: Gemiddelde (P25-P75), b: Gemiddelde (P5-P95), C: Mediaan (P5-P95), d: Mediaan (1.5*IQR), e: Mediaan (IQR)
Zowel de dalspiegel als de topspiegel kunnen een indicatie geven over de blootstelling aan een DOAC. De aanname is hierbij dat in het geval van te lage spiegels bij adequate inname het gebruik van deze DOAC afgeraden moet worden. Een topspiegel wordt drie uur na inname van de DOAC bepaald. Een dalspiegel (>48 uur gebruik van de DOAC) wordt 12 uur na inname van de DOAC bepaald bij een tweemaal daagse dosering (apixaban en dabigatran) en 24 uur na inname van de DOAC bij een eenmaal daagse dosering (rivaroxaban en edoxaban). Echter, de meeste studies na bariatrische chirurgie hebben tot nu toe topspiegels gebruikt. Vanuit de niet-bariatrische literatuur zijn er aanwijzingen dat dalspiegels ook gebruikt kunnen worden (van Edom, 2024; Gosselin, 2018; Sin, 2022). Dat is voor patiënten na bariatrische chirurgie niet onderzocht.
Ondanks de onzekerheid over de mate waarin plasmaspiegels een goede voorspeller zijn voor het voorkómen van recidieftrombose door een behandeling met DOACs, worden de plasmaspiegels vaak gemeten om managementbeslissingen te nemen (Rottenstreich, 2018). Deze praktijk wordt ook onderschreven door internationale behandelrichtlijnen (Martin, 2021). Uit de zeer beperkte literatuur naar plasmaspiegels bij patiënten die bariatrische chirurgie ondergingen, komt naar voren dat bij alle patiënten die apixaban namen (N=13) de plasmaspiegels binnen de streefwaarden van de fase 2- en 3-studies waren, bij de patiënten op rivaroxaban (N=17) was dit bij ongeveer de helft van de patiënten het geval, terwijl dit voor drie van de 12 patiënten op dabigatran gold (Leong, 2022). In een andere studie werden bij patiënten met morbide obesitas, die op apixaban of rivaroxaban stonden, anti-Xa topspiegels gemeten voorafgaand en na een Roux-en-Y bypass (RYGB) operatie. Preoperatieve analyses van plasma-anti-Xa-spiegels waren binnen het normale bereik bij zowel patiënten die apixaban gebruikten (N = 29; Body mass index (BMI) 44,5 ± 5,1 kg/m2) als patiënten die rivaroxaban gebruikten (N = 12; BMI 42,6 ± 5,9 kg/m2). Postoperatief waren de anti Xa-spiegels van apixaban allemaal binnen het therapeutische bereik, terwijl de anti-Xa-spiegels voor rivaroxaban subtherapeutisch waren in negen van de 14 (64%) patiënten. Perioperatieve longitudinale follow-up bij patiënten die apixaban gebruikten (n = 18) vertoonde geen significante verandering in anti-Xa-niveaus na RYGB. (Kok, 2022). In een kleine studie werden topspiegels gemeten bij patiënten die na een RYGB dabigatran gebruikten (Grainger, 2020). De mediane topspiegel was 34,6 ng/ml (range: 10-64 ng/ml), duidend op malabsorptie. Voor edoxaban zijn te weinig gegevens voorhanden.
Klinische praktijkervaringen
Er zijn onvoldoende studies met klinische eindpunten voorhanden. Hoewel er centra in Nederland zijn waar geen DOACs voor worden geschreven bij patiënten die bariatrische chirurgie hebben ondergaan, worden er sinds ongeveer 2020 veel patiënten die bariatrische chirurgie ondergingen en vooraf een indicatie voor een antistollingsbehandeling hadden, met name voor atriumfibrilleren, ook na bariatrische chirurgie met een DOAC behandeld (Kok, 2022). Hierbij gaat het specifiek om behandeling met rivaroxaban en apixaban, omdat bekend is dat bij het gebruik van dabigatran er een hoog risico is op te lage plasmaspiegels en er voor edoxaban te weinig gegevens zijn (Leong, 2022 en Grainger, 2020). In sommige centra worden daarbij ook systematisch spiegelbepalingen gedaan. Er is vanuit de centra die dit monitoren (zij het niet structureel) geen signaal gekomen dat trombotische complicaties vaker optreden bij de patiënten die verkozen hebben door te gaan met de DOAC-behandeling in plaats van het overgaan op een behandeling met vitamine K-antagonisten (VKA, geen publicatie beschikbaar). De gegevens uit een aantal (kleine, retrospectieve) studies zouden kunnen suggereren dat het gebruik van rivaroxaban zou kunnen leiden tot meer bloedingen (Langworthy, 2023 en Kröll, 2023). De beschikbare gegevens zijn echter erg beperkt en de bewijskracht is zeer laag.
Het is relevant om rekening te houden met de indicatie voor de behandeling met een DOAC na bariatrische chirurgie, namelijk atriumfibrilleren, acute VTE of chronische behandeling na VTE. Bij een acute VTE gaat het zowel om patiënten die in aansluiting op de bariatrische chirurgie een VTE ontwikkelen alsook om patiënten die na een langere periode een VTE krijgen. Bij een acute VTE wordt de eerste week (apixaban) of drie weken (rivaroxaban) in een hogere dosis gegeven. Hiermee is weinig ervaring bij patiënten die bariatrische chirurgie hebben ondergaan. Daarom wordt vaak toch gekozen voor LMWH gedurende die eerste weken, gevolgd door een DOAC. Zo adviseren Martin et al (2017) om gedurende één maand LMWH te geven. In de chronische fase – zes maanden na een acute VTE - worden veel patiënten behandeld met een 50% dosis van apixaban of rivaroxaban. In verband met de onduidelijkheid over de opname en spiegels raden veel Nederlandse Bariatrische klinieken deze dosisreductie vooralsnog af bij patiënten die bariatrische chirurgie hebben ondergaan.
De adviezen voor patiënten die een indicatie voor antistolling ontwikkelen nadat zij bariatrische chirurgie hebben ondergaan zijn niet anders dan voor patiënten die preoperatief al een indicatie hadden. In beide situaties is het belangrijk dat de behandeling effectief is in het voorkómen van trombotische gebeurtenissen.
Naast de RYGB of de sleeve gastrectomie worden soms ook andere bariatrische operaties verricht, zoals Omega-loop bypass en de Single anastomosis duodeno-ilial bypass. Bij deze ingrepen ontstaat een verandering in de opname van voedsel en medicatie vergelijkbaar met de verandering na een RYGB. Echter, er zijn ook vormen van bariatrische chirurgie waarbij de lengte van de darm sterk gereduceerd wordt. Voorbeelden hiervan zijn de duodenal switch, de distale gastric bypass en de biliopancreatische diversie. Bij deze operaties ontstaat veel meer malabsorptie dan bij de RYGB en sleeve gastrectomie. In verband met veel meer twijfel over de opname van een DOAC, heeft behandeling met VKA in deze situaties de voorkeur.
Zolang patiënten moeite hebben met inname van tabletten of voedsel is het aan te raden geen DOACs voor te schrijven. Er bestaat een te groot risico op onderbehandeling. Daarnaast is er een groep patiënten die na bariatrische chirurgie moeite heeft met compliance. Deze patiënten zijn onzorgvuldig met betrekking tot inname van de dagelijkse vitamines en supplementen, komen weinig bij follow-up controles en melden zich niet of laat bij complicaties. Bij deze groep patiënten heeft behandeling met VKA de voorkeur vanwege de INR-controles door de Trombosedienst, hoewel regulatie van VKA in deze groep ook moeizaam kan zijn.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
De werkgroep kent geen onderzoek naar de waarden en voorkeuren van patiënten met betrekking tot antistollingsbehandeling na bariatrische chirurgie. Patiënten vinden het van belang om te worden voorgelicht over de beste wijze van behandelen waarbij duidelijk wordt gemaakt dat er een keuze is tussen een DOAC, waarbij apixaban of rivaroxaban de sterke voorkeur geniet, of VKA. Bij een DOAC kan bij aanvang van de behandeling worden overwogen om de plasmaspiegels te bepalen ter controle van een goede opname uit het veranderde maagdarmkanaal. De dosering van de DOAC is dezelfde als bij patiënten zonder status na bariatrische chirurgie. Het is aannemelijk dat patiënten het belangrijk vinden dat de antistollingsbehandeling zowel effectief als veilig is. De onzekerheid die er bestaat ten aanzien van de voorspellende waarde van plasmaspiegels voor de blootstelling aan DOACs dient daarom besproken te worden met de patiënt. Een eventuele overstap na een behandeling met VKA leidt tot meer monitoring en kan daarmee ook meer belastend zijn voor de patiënt. Ook dat dient meegenomen te worden in het gesprek. Tot slot is er een deel van de patiënten die moeite heeft met de zogenaamde compliance. Voor deze patiënten geldt dat het mogelijk beter is om over te stappen naar een behandeling met een VKA.
Kosten (middelenbeslag)
Overwegingen met betrekking tot kosten spelen geen doorslaggevende rol in het opstellen van de aanbeveling. De kosten die gepaard gaan met een DOAC-behandeling zijn lager dan die van een behandeling met VKA.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Er bestaat onzekerheid over de effectiviteit van antistolling na bariatrische chirurgie en er is sprake van een bepaalde mate van praktijkvariatie in Nederland. Toch worden al jarenlang veel mensen na bariatrische chirurgie met DOACs behandeld zonder dat er een signaal is van meer trombotische complicaties. Met deze ervaring en omdat de aanbeveling is om deze onzekerheid eerst met patiënten te bespreken, is te verwachten dat artsen in Nederland geen grote bezwaren tegen de voorgestelde aanbevelingen zullen hebben. Als vanwege lage gezondheidsvaardigheden of een taalbarrière geen goede counseling en samen beslissen mogelijk is, kan voor VKA gekozen worden alhoewel hier ook dezelfde uitdagingen kunnen spelen als bij een DOAC-behandeling (aanpassing dosering, frequente controles etc.).
Belemmerende factor bij de haalbaarheid van implementatie kan het meten van spiegels zijn. Dat is niet bij alle priklocaties van de laboratoria mogelijk. Ook vergt het extra tijd en inspanning om de gesprekken over keuze van antistolling te voeren, niet alleen initieel, maar ook tijdens de follow-up bij chronische behandeling.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Het is redelijk om bij patiënten, die bariatrische chirurgie hebben ondergaan en preoperatief al een indicatie voor antistolling hadden, een initiële periode van ten minimale 48 uur met parenterale antistolling therapeutische doses LMWH te geven, vanwege de initiële postoperatieve fase. Hierna is het redelijk om met een FXa-remmer (apixaban boven rivaroxaban of edoxaban) te starten. Apixaban is het middel van voorkeur. Argumenten om een DOAC (FXa-remmer) te kiezen zijn het gebruikersgemak (niet doordoseren, geen INR-metingen) en een lager risico op intracraniële bloedingen. Argumenten tegen het gebruik van een DOAC (FXa-remmer) zijn dat er onzekerheid is over de absorptie en de waarde van spiegelmetingen (anti-Xa), terwijl bij een behandeling met een VKA de dosering op basis van INR-metingen aangepast kan worden. Argumenten om met apixaban te starten boven rivaroxaban zijn afgeleid uit de literatuur waarbij bleek dat de spiegels van apixaban bij patiënten na bariatrische chirurgie van voldoende niveau waren of bleven terwijl dit bij rivaroxaban minder het geval was. Voor edoxaban zijn te weinig gegevens voorhanden.
Hierbij wordt aangeraden om een DOAC-dalspiegel of -topspiegel te meten. Een dalspiegel wordt 12 uur na de ochtenddosis bij tweemaal daagse doseringen 24 uur na de eenmaal daagse dosering afgenomen, in beide gevallen vlak voor de volgende dosering. Een topspiegel wordt drie uur na inname afgenomen. Vervolgens wordt een geneesmiddel specifieke chromogene anti-Xa bepaling verricht en deze spiegel wordt vergeleken met de verwachte top- of dalspiegels volgens de literatuur. De timing van de lab-afname voor dalspiegels is wat eenvoudiger dan voor een topspiegel en bij een dalspiegel bestaat niet de onzekerheid over wanneer DOAC de topspiegel bereikt. Het is aan te raden om de onzekerheid van de therapeutische spiegels en het ontbreken van goede literatuur met betrekking tot klinisch relevante uitkomsten met de patiënt te bespreken en samen tot een passende behandeling te komen.
Onderbouwing
Achtergrond
Bariatric surgery is a common and effective treatment for reducing weight and preventing obesity-related health complications. Patients undergoing bariatric surgery either already had anticoagulant treatment for prevention of stroke when they have atrial fibrillation or are treated for venous thromboembolism or are at increased risk of peri-operative thromboembolism and many patients eventually develop an indication for anticoagulant therapy, such as venous thromboembolism (VTE), atrial fibrillation, or peripheral arterial disease. Direct oral anticoagulants (DOACs) are effective at treating VTE and preventing stroke and systemic embolization in patients with non-valvular atrial fibrillation where they have similar efficacy as vitamin K antagonists (VKA) with an enhanced safety profile. DOACs are absorbed in the upper gastrointestinal (GI) tract, which is altered by the most common bariatric surgical procedures including Roux-en-Y gastric bypass (RYGB), sleeve gastrectomy, and duodenal switch. Postoperative changes in GI motility and the luminal absorptive surface may reduce the absorption of DOACs, thereby placing patients at risk of avoidable thrombotic complications. Similarly, use of VKAs after bariatric surgery is complicated by labile international normalized ratios (INRs) resulting in frequent over-or under-anticoagulation.
Conclusies / Summary of Findings
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of adjustment of DOAC-therapy on outcome when compared with no adjustment of DOAC-therapy in bariatric patients having an indication for therapeutic dose of DOACs preoperatively.
Sources: none |
Samenvatting literatuur
Description of studies
No study could be included in the analysis of the literature.
Results
No study could be included in the analysis of the literature.
Level of evidence of the literature
No study could be included in the analysis of the literature.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What is the effect of adjustment in DOAC-therapy compared to standard of care (no adjustment in DOAC-therapy), in adult patients who have undergone bariatric surgery (gastric bypass) and had an indication for full-dose of DOACs preoperatively?
| P (Patients): | Adult patients who have undergone bariatric surgery (gastric bypass or gastric sleeve) and had an indication for therapeutic doses of DOACs preoperatively |
| I (Intervention): | Adjusted DOAC-therapy (DOAC to VKA or to another DOAC) |
| C (Comparison): | Standard of care (no adjustment in DOAC-therapy) |
| O (Outcomes): | venous thromboembolism (VTE), arterial thromboembolism (ATE), major bleeding, clinical relevant non-major bleeding (CRNMB), anti-Xa plasma levels, quality of life |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered VTE, ATE and major bleeding as critical outcome measures for decision making and CRNMB, anti-Xa plasma levels and quality of life as important outcome measures for decision making.
The working group defined the outcomes as follows:
- VTE: symptomatic deep vein thrombosis (DVT) or pulmonary embolism (PE)
- Major bleeding: fatal bleeding, and/or symptomatic bleeding in a critical area or organ, such as intracranial, intraspinal, intraocular, retroperitoneal, intra-articular or pericardial, or intramuscular with compartment syndrome, and/or bleeding causing a fall in hemoglobin levels of 1.24 mmol/L (20 g/L or greater) or more, or leading to a transfusion of 2 U or more of whole blood or red cells, as defined by International Society on Thrombosis and Haemostasis;
A priori, the working group did not define the other outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The working group defined the following as a minimal clinically (patient) important difference:
- VTE, ATE, major bleeding and CRNMB: risk difference of 3%*
- For all other outcome measures, the default thresholds proposed by the international GRADE working group were used as a threshold for clinically relevant differences: a 25% difference in relative risk (RR) for dichotomous outcomes (RR <0.8 or RR >1.25), and 0.5 standard deviations (SD) for continuous outcomes.
*Based on the differences applied in the guidelines on thromboprophylaxis in patients with COVID-19. This working group derived the minimal clinically (patient) important differences from the ACCP (2012).
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until August 21th 2024. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 1361 hits. For the selection of relevant articles, ASReview was used. ASReview uses state-of-the-art active learning techniques to select the most relevant articles from a large number of potential hits. To run the program, priors need to be indicated. A prior is an article that is found in the current number of hits and complies (or best matches) to the current selection criteria. The standard (default) model specifications were used for the screening for these papers.
Studies were selected based on the following criteria: (systematic reviews) of RCTs or cohort studies comparing adjusted DOAC-therapy (DOAC to VKA or another DOAC) in adult patients who have undergone bariatric surgery (gastric bypass, sleeve gastrectomy) and had an indication for full-dose of DOACs preoperatively.
Eight studies were initially selected based on title and abstract screening, using ASReview. After reading the full text, all studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and no studies were included.
Results
No study could be included in the analysis of the literature.
Referenties
- Abi Mosleh K, Belluzzi A, Salame M, Kendrick ML, Abu Dayyeh BK, McKenzie TJ, Ghanem OM. Long-Term Outcomes of Bariatric Surgery in Patients on Chronic Anticoagulation. Obes Surg. 2023 Dec;33(12):4007-4016. doi: 10.1007/s11695-023-06910-x. Epub 2023 Nov 2. PMID: 37917392.
- Van Edom CJ, Cools B, Droogné W, Jacobs S, Van Puyvelde J, Vlasselaers D, Vanassche T, Meyns B. Apixaban plasma levels in patients with HeartMate 3 support. J Heart Lung Transplant. 2024 Nov 15:S1053-2498(24)01940-5. doi: 10.1016/j.healun.2024.11.003. Epub ahead of print. PMID: 39551171.
- Eriksson BI, Quinlan DJ, Weitz JI. Comparative pharmacodynamics and pharmacokinetics of oral direct thrombin and factor xa inhibitors in development. Clin Pharmacokinet. 2009;48(1):1-22. doi: 10.2165/0003088-200948010-00001. PMID: 19071881.
- Evers SS, Sandoval DA, Seeley RJ. The Physiology and Molecular Underpinnings of the Effects of Bariatric Surgery on Obesity and Diabetes. Annu Rev Physiol. 2017 Feb 10;79:313-334. doi: 10.1146/annurev-physiol-022516-034423. Epub 2016 Nov 28. PMID: 27912678.
- Gosselin RC, Adcock DM, Bates SM, Douxfils J, Favaloro EJ, Gouin-Thibault I, Guillermo C, Kawai Y, Lindhoff-Last E, Kitchen S. International Council for Standardization in Haematology (ICSH) Recommendations for Laboratory Measurement of Direct Oral Anticoagulants. Thromb Haemost. 2018 Mar;118(3):437-450. doi: 10.1055/s-0038-1627480. Epub 2018 Feb 12. PMID: 29433148.
- Grainger B, Holloway R, Merriman E, Booth M, Royle G, Babor R, Beban G, Young L. Evidence of impaired dabigatran absorption following laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass surgery: the Auckland regional experience (2011-2018). Br J Haematol. 2020 Oct;191(2):e67-e69. doi: 10.1111/bjh.17004. Epub 2020 Jul 28. PMID: 32720718.
- Hendricks AK, Zieminski JJ, Yao X, Dunlay SM, Sangaralingham LR, O'Meara JG, Herrin TR, Nei SD. Safety and Efficacy of Oral Anticoagulants for Atrial Fibrillation in Patients After Bariatric Surgery. Am J Cardiol. 2020 Dec 1;136:76-80. doi: 10.1016/j.amjcard.2020.09.020. Epub 2020 Sep 15. PMID: 32941819.
- Kok T, de Boer H, Witteman B, Hovens M, van Luin M, Monajemi H. Anti-Xa Levels in Morbidly Obese Patients Using Apixaban or Rivaroxaban, Before and After Bariatric Surgery. Obes Surg. 2022 Mar;32(3):607-614. doi: 10.1007/s11695-021-05814-y. Epub 2021 Nov 25. PMID: 34822108.
- Kröll D, Nett PC, Rommers N, Borbély Y, Deichsel F, Nocito A, Zehetner J, Kessler U, Fringeli Y, Alberio L, Candinas D, Stirnimann G. Efficacy and Safety of Rivaroxaban for Postoperative Thromboprophylaxis in Patients After Bariatric Surgery: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2023 May 1;6(5):e2315241. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2023.15241. PMID: 37227726; PMCID: PMC10214035.
- Langworthy DR , Schullo-Feulner AM, Gannon E, Fijalka A, Czycalla C, Palzer EF, Brearly A, Shah S. Outcomes with direct-acting oral anticoagulants in patients with a history of bariatric surgery: a retrospective cohort study. Surgery for Obesity and Related Diseases. 2023 Volume 19, Issue 3, 222-230, https://doi.org/10.1016/j.soard.2022.09.010.
- Leong R, Chu DK, Crowther MA, Mithoowani S. Direct oral anticoagulants after bariatric surgery-What is the evidence? J Thromb Haemost. 2022 Sep;20(9):1988-2000. doi: 10.1111/jth.15823. Epub 2022 Jul 28. PMID: 35844166.
- Mani H, Kasper A, Lindhoff-Last E. Measuring the anticoagulant effects of target specific oral anticoagulants-reasons, methods and current limitations. J Thromb Thrombolysis. 2013 Aug;36(2):187-94. doi: 10.1007/s11239-013-0907-y. PMID: 23512159.
- Martin KA, Beyer-Westendorf J, Davidson BL, Huisman MV, Sandset PM, Moll S. Use of direct oral anticoagulants in patients with obesity for treatment and prevention of venous thromboembolism: Updated communication from the ISTH SSC Subcommittee on Control of Anticoagulation. J Thromb Haemost. 2021 Aug;19(8):1874-1882. doi: 10.1111/jth.15358. Epub 2021 Jul 14. PMID: 34259389.
- Martin KA, Lee CR, Farrell TM, Moll S. Oral Anticoagulant Use After Bariatric Surgery: A Literature Review and Clinical Guidance. Am J Med. 2017 May;130(5):517-524. doi: 10.1016/j.amjmed.2016.12.033. Epub 2017 Feb 1. PMID: 28159600; PMCID: PMC5401640.
- Mueck W, Schwers S, Stampfuss J. Rivaroxaban and other novel oral anticoagulants: pharmacokinetics in healthy subjects, specific patient populations and relevance of coagulation monitoring. Thromb J. 2013 Jun 28;11(1):10. doi: 10.1186/1477-9560-11-10. PMID: 23809871; PMCID: PMC3726366.
- Padwal R, Brocks D, Sharma AM. A systematic review of drug absorption following bariatric surgery and its theoretical implications. Obes Rev. 2010 Jan;11(1):41-50. doi: 10.1111/j.1467-789X.2009.00614.x. Epub 2009 Jun 2. PMID: 19493300.
- Parasrampuria DA, Kanamaru T, Connor A, Wilding I, Ogata K, Shimoto Y, Kunitada S. Evaluation of regional gastrointestinal absorption of edoxaban using the enterion capsule. J Clin Pharmacol. 2015 Nov;55(11):1286-92. doi: 10.1002/jcph.540. Epub 2015 Jun 26. PMID: 25969414; PMCID: PMC4755158.
- Rottenstreich A, Barkai A, Arad A, Raccah BH, Kalish Y. The effect of bariatric surgery on direct-acting oral anticoagulant drug levels. Thromb Res. 2018 Mar;163:190-195. doi: 10.1016/j.thromres.2017.11.006. Epub 2017 Nov 15. PMID: 29157916.
- Sin CF, Wong KP, Wong TF, Siu CW, Yap DYH. Plasma apixaban levels in Chinese patients with chronic kidney disease-Relationship with renal function and bleeding complications. Front Pharmacol. 2022 Dec 8;13:928401. doi: 10.3389/fphar.2022.928401. PMID: 36569289; PMCID: PMC9772439.
- Srivastava K, Patel N, Tabbara M, Liew A, Zaghloul I, Migliore MM, Mekary RA. Thromboembolism, Bleeding, and Mortality Incidence of Direct Oral Anticoagulants Versus Warfarin Postbariatric Surgery. Am J Med. 2021 Nov;134(11):1403-1412.e2. doi: 10.1016/j.amjmed.2021.06.021. Epub 2021 Jul 14. PMID: 34273283.
Evidence tabellen
Not applicable
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Kröll D, Nett PC, Borbély YM, Schädelin S, Bertaggia Calderara D, Alberio L, Stirnimann G. The effect of bariatric surgery on the direct oral anticoagulant rivaroxaban: the extension study. Surg Obes Relat Dis. 2018 Dec;14(12):1890-1896. doi: 10.1016/j.soard.2018.08.025. Epub 2018 Sep 19. PMID: 30396779. |
Wrong comparison (2 surgical procedures, pre- and postoperative) |
|
Hanarz M, Gołąb A, Plicner D, Undas A. Direct oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation following bariatric surgery: A single center experience. Kardiol Pol. 2021;79(12):1378-1381. doi: 10.33963/KP.a2021.0165. Epub 2021 Dec 2. PMID: 34856633. |
Wrong publication type (short communication) |
|
Nasser MF, Jabri A, Gandhi S, Rader F. Oral Anticoagulant Use in Morbid Obesity and Post Bariatric Surgery: A Review. Am J Med. 2021 Dec;134(12):1465-1475. doi: 10.1016/j.amjmed.2021.07.017. Epub 2021 Aug 15. PMID: 34403701. |
Narrative review |
|
Hendricks AK, Zieminski JJ, Yao X, Dunlay SM, Sangaralingham LR, O'Meara JG, Herrin TR, Nei SD. Safety and Efficacy of Oral Anticoagulants for Atrial Fibrillation in Patients After Bariatric Surgery. Am J Cardiol. 2020 Dec 1;136:76-80. doi: 10.1016/j.amjcard.2020.09.020. Epub 2020 Sep 15. PMID: 32941819. |
Wrong comparison (DOAC vs warfarin), included patients that developed indication for anticoagulation after bariatric surgery |
|
Leong R, Chu DK, Crowther MA, Mithoowani S. Direct oral anticoagulants after bariatric surgery-What is the evidence? J Thromb Haemost. 2022 Sep;20(9):1988-2000. doi: 10.1111/jth.15823. Epub 2022 Jul 28. PMID: 35844166. |
Wrong inclusion criteria (included case series, case reports and abstracts; included three cohort studies of which one was Hendricks, 2020 and others did not fulfil inclusion criteria (abstract or wrong comparison (bariatric surgery vs control) |
|
Srivastava K, Patel N, Tabbara M, Liew A, Zaghloul I, Migliore MM, Mekary RA. Thromboembolism, Bleeding, and Mortality Incidence of Direct Oral Anticoagulants Versus Warfarin Post bariatric Surgery. Am J Med. 2021 Nov;134(11):1403-1412.e2. doi: 10.1016/j.amjmed.2021.06.021. Epub 2021 Jul 14. PMID: 34273283. |
Wrong study design (compared pooled results on DOAC and pooled results warfarin, no head to head comparisons available), not clear whether patients already used DOACs preoperatively |
|
Martin KA, Beyer-Westendorf J, Davidson BL, Huisman MV, Sandset PM, Moll S. Use of direct oral anticoagulants in patients with obesity for treatment and prevention of venous thromboembolism: Updated communication from the ISTH SSC Subcommittee on Control of Anticoagulation. J Thromb Haemost. 2021 Aug;19(8):1874-1882. doi: 10.1111/jth.15358. Epub 2021 Jul 14. PMID: 34259389. |
Wrong publication type (guidelines) |
|
Abi Mosleh K, Belluzzi A, Salame M, Kendrick ML, Abu Dayyeh BK, McKenzie TJ, Ghanem OM. Long-Term Outcomes of Bariatric Surgery in Patients on Chronic Anticoagulation. Obes Surg. 2023 Dec;33(12):4007-4016. doi: 10.1007/s11695-023-06910-x. Epub 2023 Nov 2. PMID: 37917392. |
Focus on comparison between RGYB and SG. Data on DOAC vs warfarin postoperatievely is too limited (no baseline characteristics etc) |
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 23-09-2025
Algemene gegevens
Voor meer details over de gebruikte richtlijnmethodologie verwijzen wij u naar de Werkwijze. Relevante informatie voor de ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule is hieronder weergegeven.
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die antitrombotische therapie dan wel tromboseprofylaxe gebruiken.
Kerngroep
- Prof. dr. M.V. (Menno) Huisman, internist-vasculaire geneeskunde, LUMC, NIV (voorzitter)
- Dr. M.J.H.A. (Marieke) Kruip, internist-hematoloog, Erasmus MC, NIV, NVVH (Nederlandse Vereniging voor Hematologie)
- Prof. Dr. F.A. (Erik) Klok, internist-vasculaire geneeskunde, LUMC, NIV
- Dr. J. (Jenneke) Leentjens, internist-vasculaire geneeskunde, RadboudUMC, NIV (vanaf 2023)
- Dr. N. (Nick) van Es, internist-vasculaire geneeskunde, Amsterdam UMC, NIV (vanaf 2023)
- Dr. M.A. (Marc) Brouwer, cardioloog, RadboudUMC, NVVC
- Dr. H.B. (Harmen) Ettema, orthopedisch chirurg, Isala, NOV
- Dr. B. (Banne) Nemeth, aios orthopedie, LUMC, NOV
- Dr. A.M. (Arno) Wiersema, vaatchirurg, Dijklander Ziekenhuis, NVVH (tot 2023)
- Dr. M.C. (Michiel) Warlé, vaatchirurg, RadboudUMC, NVVH (vanaf 2024)
- Dr. M.E. (Maarten) Tushuizen, maag-darm-leverarts, LUMC, NVMDL
- Dr. J.M. (Jonathan) Coutinho, neuroloog, Amsterdam UMC, NVN
- Drs. M.H. (Monique) Suijker, kinderarts-hematoloog, UMC Utrecht, NVK
- Drs. P (Paul) Smits, huisarts/ Kaderhuisarts HVZ, NHG
Klankbordgroep
- Dr. J.J.C.M. (Sjef) van de Leur, arts klinische chemie, Isala, NVKC
- Dr. M.G. (Mariëlle) van Pampus, gynaecoloog, OLVG, NVOG
- Drs. R.J. (Rutger) Lely, radioloog, Amsterdam UMC, NVVR
- Dr. C. (Bibi) van Montfrans, dermatoloog, Erasmus MC, NVDV
- Dr. R.A. (Richard) Faaij, klinisch geriater, Diakonessenhuis, NVKG
- Dr. B. (Baucke) van Minnen, kaakchirurg, UMCG, NVMKA
- Drs. N. (Noa) Rosenberg, beleidsadviseur, Harteraad (vanaf mei 2024)
- I.G.J. (Ilse) Verstraaten MSc, beleidsadviseur, Harteraad (tot 2024)
- Dr. N. (Nakisa) Khorsand, ziekenhuisapotheker, OLVG, NVZA
- Dr. M.F. (Margreet) van Herwaarden, openbaar apotheker, KNMP
- Dr. E.T.T.L. (Eric) Tjwa, MDL-arts, RadboudUMC, NVMDL
- Dr. L.M. (Linda) de Heer, cardio-thoracaal chirurg, UMC Utrecht, NVT
- Prof. dr. S. (Saskia) Middeldorp, internist-vasculaire geneeskunde, Radboudumc, NIV
- Dr. J.M.M.B. (Hans-Martin) Otten, internist-oncoloog, Meander MC, NIV
- Dr. E.J. (Esther) Nossent, longarts, Amsterdam UMC, NVALT
- Dr. C.H. (Heleen) van Ommen, kinderarts-hematoloog, Erasmus MC, NVK
- Dr. K.M.J. (Katja) Heitink, kinderarts-oncoloog, Prinses Maxima Centrum, NVK
- Prof. dr. N.P. (Nicole) Juffermans, intensivist, Amsterdam UMC, NVIC
- Dr. M.C.A. (Marcella) Muller, intensivist, Amsterdam UMC, NVIC
Met ondersteuning van
- H. (Hanneke) Olthuis, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- H.J. (Harm-Jan) van der Hart, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten via secretariaat@kennisinstituut.nl.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Huisman (voorzitter) |
Internist vasculaire geneeskunde |
|
à op geen van deze projecten projectleider, betreft unrestricted grants en veelal financiering promotietrajecten. |
Geen restricties |
|
Banne Nemeth |
Orthopedisch chirurg in opleiding |
Postdoc klinische epidemiologie en orthopedie, LUMC |
Trombosestichting - “VTE following total hip and knee arthroplasty: prediction is the future“ |
Geen restricties |
|
Harmen Ettema |
Orthopedisch chirurg |
Geen |
Gemeld bij herbevestiging in 2025: ZonMW, Distinct trial, tromboseprofylaxe bij orthopedische ingrepen, geen projectleider |
Geen restricties |
|
Jonathan Coutinho |
neuroloog Amsterdam UMC |
Geen |
Gemeld bij herbevestiging in 2025:
|
Restricties t.a.v. besluitvorming modules over andexanet alfa bij bloedingen geen restricties ten gevolge van rol pacific stroke study en dabigatran etixilate/warfarin bij CVT, aangezien deze patientengroepen geen onderwerp zijn van deze richtlijnherziening. |
|
Klok |
Internist vasculaire geneeskunde LUMC Leiden |
Gemeld bij herbevestiging in 2024:
|
|
Geen restricties |
|
Kruip |
Hematoloog Gemeld bij herbevestiging in 2024: Directeur Kwaliteit & Patientenzorg, Erasmus MC, betaald |
Gemeld bij herbevestiging in 2024:
|
|
Geen restricties |
|
Maarten Tushuizen |
MDL-arts LUMC |
Geen |
Maag-Lever-Darmstichting (MLDS) |
Geen restricties |
|
Marc Brouwer |
Cardioloog Radboudumc |
Geen |
Nee |
Geen restricties |
|
Paul Smits |
huisarts, zelfstandig |
Coördinator onderwijscommissie harvaatHAG |
geen |
Geen restricties |
|
Monique Suijker |
Kinderarts-hematoloog werkzaam bij Van Creveldkliniek, UMCU |
Geen |
Geen lopende studies Bayer en Janssen - Einstein Jr studie - gebruik Rivaroxaban bij kinderen – afgesloten |
Geen restricties |
|
Arno Wiersema (teruggetrokken, tot 2024) |
Vaatchirurg, Dijklander ziekenhuis |
Geen |
ZonMw, Amsterdam UMC, Dijklander zh en Medtronic - www.action-1.nl - betreft onderzoek naar rol van heparine bij een open buikslagader operatie, rol als projectleider |
Restricties ten aanzien van besluitvorming over heparine. |
|
Michiel Warlé (vanaf 2024) |
Vaatchirurg Radboudumc |
Werkgroep Landelijk Kennisplatform Antistolling |
ZEGG/ZonMw- GENPAD studie (Cyp2c19 genotypering bij Clopidogrel en perifeer arterieel vaatlijden – hoofdonderzoeker Gemeld bij herbevestiging in 2025: NWO-OTP, Wireless clot retriever, projectleider |
Geen restricties |
|
Nick van Es (vanaf 2023) |
Internist-vasculaire geneeskunde, Amsterdam UMC, locatie AMC |
Geen |
Gemeld bij herbevestiging in 2024:
|
Geen restricties |
|
Leentjens (vanaf 2023) |
Internist-vasculair geneeskundige, Radboudumc |
Geen |
|
Geen restricties |
|
Actieve klankbordgroepleden |
||||
|
Esther Nossent |
Longarts Amsterdam UMC |
Geen |
Gemeld bij herbevestiging in 2025:
|
Geen restricties |
|
Heleen van Ommen |
Hoofd afd. Kinderhematologie & kinderoncologie Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis |
Geen |
|
Geen restricties |
|
Eric Tjwa |
MDL arts, Radboudumc |
Geen |
Geen Gemeld bij herbevestiging in 2025: Geen betrokkenheid bij onderzoeken die direct/indirect verband houden met de inhoud van de richtlijn |
Geen restricties |
|
Hans-Martin Otten (vanaf 2024) |
Internist Meander MC |
Lid METC UMCU, betaald |
|
Geen restricties |
|
Noa Rosenberg (vanaf 2024) |
Beleidsadviseur |
|
Geen |
Geen restricties |
|
Katja Heitink – Pollé |
Kinderoncoloog Prinses Máxima Centrum |
Landelijke werkgroep trombose bij kinderen |
geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
De werkgroep besteedde aandacht aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van Stichting Harteraad voor de schriftelijke knelpuntenanalyse en door een patiëntvertegenwoordiger van Stichting Harteraad toe te voegen aan de klankbordgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie alinea waarden en voorkeuren van patiënten). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Stichting Harteraad en Stichting Kind en Ziekenhuis en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule voerde de werkgroep conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitom te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema bij Werkwijze).
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Antitrombotisch beleid na bariatrische chirurgie |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zullen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Zoekverantwoording
Literature search strategy
Zoekverantwoording
Algemene informatie
|
Cluster/richtlijn: Antitrombotisch beleid - UV9 Antistollingsbeleid na bariatrische chirurgie |
|
|
Uitgangsvraag/modules: Wat is de optimale therapeutische antistollingsbehandeling bij patiënten die bariatrische chirurgie hebben ondergaan? |
|
|
Database(s): Embase.com, Ovid/Medline |
Datum: 21 augustus 2024 |
|
Periode: vanaf 2000 |
Talen: geen restrictie |
|
Literatuurspecialist: Esther van der Bijl |
|
|
BMI-zoekblokken: voor verschillende opdrachten wordt (deels) gebruik gemaakt van de zoekblokken van BMI-Online https://blocks.bmi-online.nl/ Deduplication: voor het ontdubbelen is gebruik gemaakt van http://dedupendnote.nl/ |
|
|
Toelichting: Voor deze vraag is gezocht op de elementen bariatrische chirurgie EN antistollingsbehandeling.
De sleutelartikelen worden gevonden met deze search.
Zoals afgesproken worden de resultaten in een set aangeboden voor AS Review. |
|
Zoekopbrengst 21 augustus 2024
|
|
EMBASE |
OVID/MEDLINE |
Ontdubbeld |
|
SR |
199 |
55 |
|
|
RCT |
432 |
101 |
|
|
Observationele studies |
643 |
209 |
|
|
Totaal |
1274 |
365 |
1361* |
*voor AS Review
Zoekstrategie Embase.com 21 augustus 2024
|
No. |
Query |
Results |
|
#1 |
'bariatric surgery'/exp OR 'biliopancreatic bypass'/exp OR 'biliopancreatic diversion with duodenal switch'/exp OR 'single anastomosis duodeno-ileal bypass with sleeve gastrectomy'/exp OR 'gastric banding'/exp OR 'gastric bypass surgery'/exp OR 'roux-en-y gastric bypass'/exp OR 'sleeve gastrectomy'/exp OR (((bariatric* OR obesit* OR 'weight loss*' OR 'weight reduction*' OR 'gastric sleeve*') NEAR/3 (operation* OR procedure* OR surger* OR surgic*)):ti,ab,kw) OR (((biliopancreatic OR 'bilio pancreatic' OR pancreatobiliar*) NEAR/3 (bypass* OR diversion*)):ti,ab,kw) OR ((('duodeno-ileal' OR 'duodenal ileostom*' OR 'duodeno ileostom*' OR duodenoileal OR 'post pyloric') NEAR/3 (bypass* OR anastomosis OR gastrectom*)):ti,ab,kw) OR (((stomach OR gastric OR gastroileal) NEAR/3 (banding* OR bypass*)):ti,ab,kw) OR ((sleeve* NEAR/3 gastrectom*):ti,ab,kw) OR scopinaro*:ti,ab,kw OR 'bpd ds':ti,ab,kw OR 'duodenal switch*':ti,ab,kw OR 'sadi s':ti,ab,kw OR 'roux-en-y':ti,ab,kw OR 'stomach stapling*':ti,ab,kw OR gastroenterostom*:ti,ab,kw OR 'gastro enterostom*':ti,ab,kw OR gastrojejunostom*:ti,ab,kw OR 'gastro jejunostom*':ti,ab,kw OR gastroplast*:ti,ab,kw |
100843 |
|
#2 |
'thrombosis prevention'/exp OR 'anticoagulant agent'/exp OR 'anticoagulation'/exp OR 'anticoagulant therapy'/exp OR thromboprophyla*:ti,ab,kw OR ((thrombo* NEAR/3 (prophylaxis OR prophylactic OR prevention)):ti,ab,kw) OR 'anti coagulant*':ti,ab,kw OR 'anticoagulant*':ti,ab,kw OR 'anticoagulat*':ti,ab,kw OR 'anti coagulat*':ti,ab,kw OR 'antithrombotic*':ti,ab,kw OR 'anti thrombotic*':ti,ab,kw OR 'antithrombocytic*':ti,ab,kw OR 'anti thrombocytic*':ti,ab,kw OR 'antiplatelet agent*':ti,ab,kw OR 'antiplatelet drug*':ti,ab,kw OR 'platelet aggregation inhibitor*':ti,ab,kw OR 'platelet inhibitor*':ti,ab,kw OR 'platelet antagonist*':ti,ab,kw OR 'thrombocyte aggregation inhibiting agent*':ti,ab,kw OR 'thrombocyte aggregation inhibitor*':ti,ab,kw OR 'direct oral anticoagulant agent'/exp OR 'direct oral anticoagulant'/exp OR doac*:ti,ab,kw OR 'apixaban'/exp OR 'aboxoma':ti,ab,kw OR 'apixaban':ti,ab,kw OR 'apixaben':ti,ab,kw OR 'bms 562247':ti,ab,kw OR 'bms562247':ti,ab,kw OR 'eliques':ti,ab,kw OR 'eliquis':ti,ab,kw OR 'lunast':ti,ab,kw OR 'pf 0465257':ti,ab,kw OR 'pf0465257':ti,ab,kw OR 'tah 3311':ti,ab,kw OR 'tah 3341':ti,ab,kw OR 'tah3311':ti,ab,kw OR 'tah3341':ti,ab,kw OR 'dabigatran'/exp OR 'bibr 953':ti,ab,kw OR 'bibr953':ti,ab,kw OR 'dabigatran':ti,ab,kw OR 'edoxaban'/exp OR 'du 176':ti,ab,kw OR 'du 176b':ti,ab,kw OR 'du176':ti,ab,kw OR 'du176b':ti,ab,kw OR 'edoxaban':ti,ab,kw OR 'endoxaban':ti,ab,kw OR 'lixiana':ti,ab,kw OR 'roteas':ti,ab,kw OR 'savaysa':ti,ab,kw OR 'rivaroxaban'/exp OR 'assubex':ti,ab,kw OR 'ast 8294':ti,ab,kw OR 'ast8294':ti,ab,kw OR 'bay 59 7939':ti,ab,kw OR 'bay 597939':ti,ab,kw OR 'bay59 7939':ti,ab,kw OR 'bay597939':ti,ab,kw OR 'bs 112':ti,ab,kw OR 'bs112':ti,ab,kw OR 'dst 8294':ti,ab,kw OR 'dst8294':ti,ab,kw OR 'jnj 39039039':ti,ab,kw OR 'jnj39039039':ti,ab,kw OR 'kriva':ti,ab,kw OR 'naxat':ti,ab,kw OR 'rivaro':ti,ab,kw OR 'rivarolto':ti,ab,kw OR 'rivaroxaban':ti,ab,kw OR 'rivaxa':ti,ab,kw OR 'throsaben':ti,ab,kw OR 'xanirva':ti,ab,kw OR 'xarelto':ti,ab,kw OR 'xerdoxo':ti,ab,kw OR 'xindus':ti,ab,kw OR 'antivitamin k'/exp OR 'anti vitamin k':ti,ab,kw OR 'antivitamin k':ti,ab,kw OR 'antivitamins k':ti,ab,kw OR 'vitamin k antagonist':ti,ab,kw OR vka:ti,ab,kw OR 'warfarin'/exp OR 'acetonylbenzylhydroxycoumarin':ti,ab,kw OR 'adoisine':ti,ab,kw OR 'aldocumar':ti,ab,kw OR 'antrombin k':ti,ab,kw OR 'athrombin':ti,ab,kw OR 'athrombin k':ti,ab,kw OR 'athrombine k':ti,ab,kw OR 'athrombinek':ti,ab,kw OR 'befarin':ti,ab,kw OR 'bms 565793':ti,ab,kw OR 'bms565793':ti,ab,kw OR 'carfin':ti,ab,kw OR 'circuvit':ti,ab,kw OR 'compound 42':ti,ab,kw OR 'coumadan':ti,ab,kw OR 'coumadan sodico':ti,ab,kw OR 'coumadin':ti,ab,kw OR 'coumadine':ti,ab,kw OR 'coumafene':ti,ab,kw OR 'coumaphene':ti,ab,kw OR 'dagonal':ti,ab,kw OR 'farin':ti,ab,kw OR 'jantoven':ti,ab,kw OR 'kumatox':ti,ab,kw OR 'maforan':ti,ab,kw OR 'marevan':ti,ab,kw OR 'marfarin':ti,ab,kw OR 'martefarin':ti,ab,kw OR 'orfarin':ti,ab,kw OR 'panwarfarin':ti,ab,kw OR 'panwarfin':ti,ab,kw OR 'prothromadin':ti,ab,kw OR 'simarc-2':ti,ab,kw OR 'sodium warfarinum':ti,ab,kw OR 'sofarin':ti,ab,kw OR 'tintorane':ti,ab,kw OR 'uniwarfin':ti,ab,kw OR 'wafarin':ti,ab,kw OR 'waran':ti,ab,kw OR 'warf compound 42':ti,ab,kw OR 'warfant':ti,ab,kw OR 'warfar':ti,ab,kw OR 'warfarin':ti,ab,kw OR 'warfarine':ti,ab,kw OR 'warfarinum sodium':ti,ab,kw OR 'warfil 5':ti,ab,kw OR 'warfilone':ti,ab,kw OR 'warfin':ti,ab,kw OR 'warnerin':ti,ab,kw |
946238 |
|
#3 |
#1 AND #2 |
2884 |
|
#4 |
#3 AND [2000-2024]/py NOT ('conference abstract'/it OR 'editorial'/it OR 'letter'/it OR 'note'/it) NOT (('animal'/exp OR 'animal experiment'/exp OR 'animal model'/exp OR 'nonhuman'/exp) NOT 'human'/exp) |
2024 |
|
#5 |
'meta analysis'/exp OR 'meta analysis (topic)'/exp OR metaanaly*:ti,ab OR 'meta analy*':ti,ab OR metanaly*:ti,ab OR 'systematic review'/de OR 'cochrane database of systematic reviews'/jt OR prisma:ti,ab OR prospero:ti,ab OR (((systemati* OR scoping OR umbrella OR 'structured literature') NEAR/3 (review* OR overview*)):ti,ab) OR ((systemic* NEAR/1 review*):ti,ab) OR (((systemati* OR literature OR database* OR 'data base*') NEAR/10 search*):ti,ab) OR (((structured OR comprehensive* OR systemic*) NEAR/3 search*):ti,ab) OR (((literature NEAR/3 review*):ti,ab) AND (search*:ti,ab OR database*:ti,ab OR 'data base*':ti,ab)) OR (('data extraction':ti,ab OR 'data source*':ti,ab) AND 'study selection':ti,ab) OR ('search strategy':ti,ab AND 'selection criteria':ti,ab) OR ('data source*':ti,ab AND 'data synthesis':ti,ab) OR medline:ab OR pubmed:ab OR embase:ab OR cochrane:ab OR (((critical OR rapid) NEAR/2 (review* OR overview* OR synthes*)):ti) OR ((((critical* OR rapid*) NEAR/3 (review* OR overview* OR synthes*)):ab) AND (search*:ab OR database*:ab OR 'data base*':ab)) OR metasynthes*:ti,ab OR 'meta synthes*':ti,ab |
1054862 |
|
#6 |
'clinical trial'/exp OR 'randomization'/exp OR 'single blind procedure'/exp OR 'double blind procedure'/exp OR 'crossover procedure'/exp OR 'placebo'/exp OR 'prospective study'/exp OR rct:ab,ti OR random*:ab,ti OR 'single blind':ab,ti OR 'randomised controlled trial':ab,ti OR 'randomized controlled trial'/exp OR placebo*:ab,ti |
4091782 |
|
#7 |
'major clinical study'/de OR 'clinical study'/de OR 'case control study'/de OR 'family study'/de OR 'longitudinal study'/de OR 'retrospective study'/de OR 'prospective study'/de OR 'comparative study'/de OR 'cohort analysis'/de OR ((cohort NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (('case control' NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (('follow up' NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (observational NEAR/1 (study OR studies)) OR ((epidemiologic NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (('cross sectional' NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) |
8369973 |
|
#8 |
'case control study'/de OR 'comparative study'/exp OR 'control group'/de OR 'controlled study'/de OR 'controlled clinical trial'/de OR 'crossover procedure'/de OR 'double blind procedure'/de OR 'phase 2 clinical trial'/de OR 'phase 3 clinical trial'/de OR 'phase 4 clinical trial'/de OR 'pretest posttest design'/de OR 'pretest posttest control group design'/de OR 'quasi experimental study'/de OR 'single blind procedure'/de OR 'triple blind procedure'/de OR (((control OR controlled) NEAR/6 trial):ti,ab,kw) OR (((control OR controlled) NEAR/6 (study OR studies)):ti,ab,kw) OR (((control OR controlled) NEAR/1 active):ti,ab,kw) OR 'open label*':ti,ab,kw OR (((double OR two OR three OR multi OR trial) NEAR/1 (arm OR arms)):ti,ab,kw) OR ((allocat* NEAR/10 (arm OR arms)):ti,ab,kw) OR placebo*:ti,ab,kw OR 'sham-control*':ti,ab,kw OR (((single OR double OR triple OR assessor) NEAR/1 (blind* OR masked)):ti,ab,kw) OR nonrandom*:ti,ab,kw OR 'non-random*':ti,ab,kw OR 'quasi-experiment*':ti,ab,kw OR crossover:ti,ab,kw OR 'cross over':ti,ab,kw OR 'parallel group*':ti,ab,kw OR 'factorial trial':ti,ab,kw OR ((phase NEAR/5 (study OR trial)):ti,ab,kw) OR ((case* NEAR/6 (matched OR control*)):ti,ab,kw) OR ((match* NEAR/6 (pair OR pairs OR cohort* OR control* OR group* OR healthy OR age OR sex OR gender OR patient* OR subject* OR participant*)):ti,ab,kw) OR ((propensity NEAR/6 (scor* OR match*)):ti,ab,kw) OR versus:ti OR vs:ti OR compar*:ti OR ((compar* NEAR/1 study):ti,ab,kw) OR (('major clinical study'/de OR 'clinical study'/de OR 'cohort analysis'/de OR 'observational study'/de OR 'cross-sectional study'/de OR 'multicenter study'/de OR 'correlational study'/de OR 'follow up'/de OR cohort*:ti,ab,kw OR 'follow up':ti,ab,kw OR followup:ti,ab,kw OR longitudinal*:ti,ab,kw OR prospective*:ti,ab,kw OR retrospective*:ti,ab,kw OR observational*:ti,ab,kw OR 'cross sectional*':ti,ab,kw OR cross?ectional*:ti,ab,kw OR multicent*:ti,ab,kw OR 'multi-cent*':ti,ab,kw OR consecutive*:ti,ab,kw) AND (group:ti,ab,kw OR groups:ti,ab,kw OR subgroup*:ti,ab,kw OR versus:ti,ab,kw OR vs:ti,ab,kw OR compar*:ti,ab,kw OR 'odds ratio*':ab OR 'relative odds':ab OR 'risk ratio*':ab OR 'relative risk*':ab OR 'rate ratio':ab OR aor:ab OR arr:ab OR rrr:ab OR ((('or' OR 'rr') NEAR/6 ci):ab))) |
15328565 |
|
#9 |
#4 AND #5 – SR’s |
199 |
|
#10 |
#4 AND #6 NOT #9 – RCT’s |
432 |
|
#11 |
#4 AND (#7 OR #8) NOT (#9 OR #10) – Observationeel |
643 |
|
#12 |
#9 OR #10 OR #11 |
1274 |
Zoekstrategie Ovid/Medline 21 augustus 2024
|
# |
Searches |
Results |
|
1 |
exp Bariatric Surgery/ or exp Gastric Bypass/ or exp Gastric Bypass/ or exp Gastroplasty/ or exp Jejunoileal Bypass/ or ((bariatric* or obesit* or weight loss* or weight reduction* or gastric sleeve*) adj3 (operation* or procedure* or surger* or surgic*)).ti,ab,kf. or ((biliopancreatic or bilio pancreatic or pancreatobiliar*) adj3 (bypass* or diversion*)).ti,ab,kf. or ((duodeno-ileal or duodenal ileostom* or duodeno ileostom* or duodenoileal or post pyloric) adj3 (bypass* or anastomosis or gastrectom*)).ti,ab,kf. or ((stomach or gastric or gastroileal) adj3 (banding* or bypass*)).ti,ab,kf. or (sleeve* adj3 gastrectom*).ti,ab,kf. or scopinaro*.ti,ab,kf. or bpd ds.ti,ab,kf. or duodenal switch*.ti,ab,kf. or sadi s.ti,ab,kf. or roux-en-y.ti,ab,kf. or stomach stapling*.ti,ab,kf. or gastroenterostom*.ti,ab,kf. or gastro enterostom*.ti,ab,kf. or gastrojejunostom*.ti,ab,kf. or gastro jejunostom*.ti,ab,kf. or gastroplast*.ti,ab,kf. |
59691 |
|
2 |
exp Anticoagulants/ or exp Platelet Aggregation Inhibitors/ or thromboprophyla*.ti,ab,kf. or (thrombo* adj3 (prophylaxis or prophylactic or prevention)).ti,ab,kf. or (anti coagulant* or anticoagulant* or anticoagulat* or anti coagulat* or antithrombotic* or anti thrombotic* or antithrombocytic* or anti thrombocytic* or 'antiplatelet agent*' or 'antiplatelet drug*' or 'platelet aggregation inhibitor*' or 'platelet inhibitor*' or platelet antagonist* or 'thrombocyte aggregation inhibiting agent*' or 'thrombocyte aggregation inhibitor*' or doac*).ti,ab,kf. or aboxoma.ti,ab,kf. or apixaban.ti,ab,kf. or apixaben.ti,ab,kf. or bms 562247.ti,ab,kf. or bms562247.ti,ab,kf. or eliques.ti,ab,kf. or eliquis.ti,ab,kf. or lunast.ti,ab,kf. or "pf 0465257".ti,ab,kf. or pf0465257.ti,ab,kf. or tah 3311.ti,ab,kf. or tah 3341.ti,ab,kf. or tah3311.ti,ab,kf. or tah3341.ti,ab,kf. or exp Dabigatran/ or bibr 953.ti,ab,kf. or bibr953.ti,ab,kf. or dabigatran.ti,ab,kf. or du 176.ti,ab,kf. or du 176b.ti,ab,kf. or du176.ti,ab,kf. or du176b.ti,ab,kf. or edoxaban.ti,ab,kf. or endoxaban.ti,ab,kf. or lixiana.ti,ab,kf. or roteas.ti,ab,kf. or savaysa.ti,ab,kf. or exp Rivaroxaban/ or assubex.ti,ab,kf. or ast 8294.ti,ab,kf. or ast8294.ti,ab,kf. or bay 59 7939.ti,ab,kf. or bay 597939.ti,ab,kf. or bay59 7939.ti,ab,kf. or bay597939.ti,ab,kf. or bs 112.ti,ab,kf. or bs112.ti,ab,kf. or dst 8294.ti,ab,kf. or dst8294.ti,ab,kf. or jnj 39039039.ti,ab,kf. or jnj39039039.ti,ab,kf. or kriva.ti,ab,kf. or naxat.ti,ab,kf. or rivaro.ti,ab,kf. or rivarolto.ti,ab,kf. or rivaroxaban.ti,ab,kf. or rivaxa.ti,ab,kf. or throsaben.ti,ab,kf. or xanirva.ti,ab,kf. or xarelto.ti,ab,kf. or xerdoxo.ti,ab,kf. or xindus.ti,ab,kf. or exp Vitamin K/ or anti vitamin k.ti,ab,kf. or antivitamin k.ti,ab,kf. or antivitamins k.ti,ab,kf. or vitamin k antagonist.ti,ab,kf. or vka.ti,ab,kf. or exp Warfarin/ or acetonylbenzylhydroxycoumarin.ti,ab,kf. or adoisine.ti,ab,kf. or aldocumar.ti,ab,kf. or antrombin k.ti,ab,kf. or athrombin.ti,ab,kf. or athrombin k.ti,ab,kf. or athrombine k.ti,ab,kf. or athrombinek.ti,ab,kf. or befarin.ti,ab,kf. or bms 565793.ti,ab,kf. or bms565793.ti,ab,kf. or carfin.ti,ab,kf. or circuvit.ti,ab,kf. or compound 42.ti,ab,kf. or coumadan.ti,ab,kf. or coumadan sodico.ti,ab,kf. or coumadin.ti,ab,kf. or coumadine.ti,ab,kf. or coumafene.ti,ab,kf. or coumaphene.ti,ab,kf. or dagonal.ti,ab,kf. or farin.ti,ab,kf. or jantoven.ti,ab,kf. or kumatox.ti,ab,kf. or maforan.ti,ab,kf. or marevan.ti,ab,kf. or marfarin.ti,ab,kf. or martefarin.ti,ab,kf. or orfarin.ti,ab,kf. or panwarfarin.ti,ab,kf. or panwarfin.ti,ab,kf. or prothromadin.ti,ab,kf. or simarc-2.ti,ab,kf. or sodium warfarinum.ti,ab,kf. or sofarin.ti,ab,kf. or tintorane.ti,ab,kf. or uniwarfin.ti,ab,kf. or wafarin.ti,ab,kf. or waran.ti,ab,kf. or warf compound 42.ti,ab,kf. or warfant.ti,ab,kf. or warfar.ti,ab,kf. or warfarin.ti,ab,kf. or warfarine.ti,ab,kf. or warfarinum sodium.ti,ab,kf. or warfil 5.ti,ab,kf. or warfilone.ti,ab,kf. or warfin.ti,ab,kf. or warnerin.ti,ab,kf. |
464987 |
|
3 |
1 and 2 |
693 |
|
4 |
limit 3 to yr="2000 -Current" |
655 |
|
5 |
4 not (comment/ or editorial/ or letter/) not ((exp animals/ or exp models, animal/) not humans/) |
610 |
|
6 |
meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (metaanaly* or meta-analy* or metanaly*).ti,ab,kf. or systematic review/ or cochrane.jw. or (prisma or prospero).ti,ab,kf. or ((systemati* or scoping or umbrella or "structured literature") adj3 (review* or overview*)).ti,ab,kf. or (systemic* adj1 review*).ti,ab,kf. or ((systemati* or literature or database* or data-base*) adj10 search*).ti,ab,kf. or ((structured or comprehensive* or systemic*) adj3 search*).ti,ab,kf. or ((literature adj3 review*) and (search* or database* or data-base*)).ti,ab,kf. or (("data extraction" or "data source*") and "study selection").ti,ab,kf. or ("search strategy" and "selection criteria").ti,ab,kf. or ("data source*" and "data synthesis").ti,ab,kf. or (medline or pubmed or embase or cochrane).ab. or ((critical or rapid) adj2 (review* or overview* or synthes*)).ti. or (((critical* or rapid*) adj3 (review* or overview* or synthes*)) and (search* or database* or data-base*)).ab. or (metasynthes* or meta-synthes*).ti,ab,kf. |
768920 |
|
7 |
exp clinical trial/ or randomized controlled trial/ or exp clinical trials as topic/ or randomized controlled trials as topic/ or Random Allocation/ or Double-Blind Method/ or Single-Blind Method/ or (clinical trial, phase i or clinical trial, phase ii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or controlled clinical trial or randomized controlled trial or multicenter study or clinical trial).pt. or random*.ti,ab. or (clinic* adj trial*).tw. or ((singl* or doubl* or treb* or tripl*) adj (blind$3 or mask$3)).tw. or Placebos/ or placebo*.tw. |
2766837 |
|
8 |
Epidemiologic studies/ or case control studies/ or exp cohort studies/ or Controlled Before-After Studies/ or Case control.tw. or cohort.tw. or Cohort analy$.tw. or (Follow up adj (study or studies)).tw. or (observational adj (study or studies)).tw. or Longitudinal.tw. or Retrospective*.tw. or prospective*.tw. or consecutive*.tw. or Cross sectional.tw. or Cross-sectional studies/ or historically controlled study/ or interrupted time series analysis/ [Onder exp cohort studies vallen ook longitudinale, prospectieve en retrospectieve studies] |
4806846 |
|
9 |
Case-control Studies/ or clinical trial, phase ii/ or clinical trial, phase iii/ or clinical trial, phase iv/ or comparative study/ or control groups/ or controlled before-after studies/ or controlled clinical trial/ or double-blind method/ or historically controlled study/ or matched-pair analysis/ or single-blind method/ or (((control or controlled) adj6 (study or studies or trial)) or (compar* adj (study or studies)) or ((control or controlled) adj1 active) or "open label*" or ((double or two or three or multi or trial) adj (arm or arms)) or (allocat* adj10 (arm or arms)) or placebo* or "sham-control*" or ((single or double or triple or assessor) adj1 (blind* or masked)) or nonrandom* or "non-random*" or "quasi-experiment*" or "parallel group*" or "factorial trial" or "pretest posttest" or (phase adj5 (study or trial)) or (case* adj6 (matched or control*)) or (match* adj6 (pair or pairs or cohort* or control* or group* or healthy or age or sex or gender or patient* or subject* or participant*)) or (propensity adj6 (scor* or match*))).ti,ab,kf. or (confounding adj6 adjust*).ti,ab. or (versus or vs or compar*).ti. or ((exp cohort studies/ or epidemiologic studies/ or multicenter study/ or observational study/ or seroepidemiologic studies/ or (cohort* or 'follow up' or followup or longitudinal* or prospective* or retrospective* or observational* or multicent* or 'multi-cent*' or consecutive*).ti,ab,kf.) and ((group or groups or subgroup* or versus or vs or compar*).ti,ab,kf. or ('odds ratio*' or 'relative odds' or 'risk ratio*' or 'relative risk*' or aor or arr or rrr).ab. or (("OR" or "RR") adj6 CI).ab.)) |
5765434 |
|
10 |
5 and 6 – SR’s |
55 |
|
11 |
(5 and 7) not 10 – RCT’s |
101 |
|
12 |
(5 and (8 or 9)) not (10 or 11) – Observationeel |
209 |
|
13 |
10 or 11 or 12 |
365 |