Medicamenteuze behandelingen bij PFP
Uitgangsvraag
Wat is de waarde van medicamenteuze behandelingen, inclusief injectietherapie, bij patiënten met patellofemorale pijn?
Aanbeveling
Wees terughoudend met het toepassen van medicatie voor patellofemorale pijn.
Behandel patellofemorale pijn niet met injectietherapie.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Gekeken naar de conclusies met betrekking tot de cruciale uitkomstmaten pijn en functie is er beperkt sprake van een klinisch relevant effect van medicamenteuze behandelingen bij patellofemorale pijn. De bewijskracht voor de cruciale uitkomstmaten is laag tot zeer laag, dus de overall bewijskracht is ook zeer laag. De redenen hiervoor zijn de kleine studiepopulaties en het niet passeren van de grens van klinische relevantie. Derhalve kunnen er op basis van de literatuur geen aanbevelingen worden geformuleerd over het effect van medicamenteuze behandelingen, inclusief injectietherapie, op pijn en functie bij patiënten met patellofemorale pijn. De literatuursamenvatting kan ons niet helpen een richting te geven aan de besluitvorming.
Des te belangrijker is het om te kijken naar eventuele nadelige effecten van de behandelingen. Bij één patiënt uit de studie van Kannus (1992) trad een reactieve synovitis op na toediening van de intra-articulaire placebo injectie met fysiologisch zout en lidocaïne. Verder werden geen complicaties, bijwerkingen of andere problemen gemeld. Van de in totaal 42 geïncludeerde patiënten uit de studie van Suter (1998) zijn er 3 uitgevallen vanwege medicijn-intolerantie. Wat deze intolerantie inhield, werd niet vermeld.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Om meer inzicht te krijgen in de waarden en voorkeuren van patiënten met patellofemorale pijn is er in samenwerking met Patiëntenfederatie Nederland een vragenlijst opgesteld en uitgezet.
Van de 43 patiënten die de vragenlijst hebben ingevuld, hebben 11 patiënten een vorm van medicatie gehad (pijnstiller n = 6, ontstekingsremmer n = 5). Geen van de patiënten heeft injectietherapie ontvangen. Belangrijkste reden om te kiezen voor pijnstillers is minder pijn, waardoor bijvoorbeeld ADL taken beter kunnen worden uitgevoerd. Eén patiënt was tevreden over de pijnstiller, de andere 5 stonden er neutraal in. De nadelen die werden genoemd waren ‘tijdelijke oplossing’, ‘neemt de pijn niet volledig weg’ en ‘risico om over grens heen te gaan’.
Belangrijkste reden om te kiezen voor ontstekingsremmers is minder pijn en het feit dat het naast een pijnstillend ook een ontstekingsremmend effect heeft. Twee patiënten waren tevreden over de ontstekingsremmer, 1 neutraal, 1 ontevreden en 1 zeer ontevreden. De voornaamste nadelen zijn ‘tijdelijke oplossing’, ‘neemt de pijn niet volledig weg’ en ‘serieuze bijwerkingen zoals maagklachten en erectiele disfunctie’.
De werkgroep concludeert uit bovenstaande dat patiënten pijnstilling niet zien als een definitieve oplossing. De werkgroep verwijst naar de richtlijn ‘Conservatieve behandeling van artrose in heup of knie’ voor de belangrijkste bijwerkingen van paracetamol, orale NSAID’s en dermale NSAID’s. Daarnaast verwijst de werkgroep naar het Farmacotherapeutisch Kompas (ook als app beschikbaar) voor de beschrijving van medicijnen en mogelijke bijwerkingen.
Kosten (middelenbeslag)
Er zijn geen studies uitgevoerd naar de (kosten)effectiviteit van de medicamenteuze behandeling van patellofemorale pijn. De kosten van pijnmedicatie zijn laag. Aan gebruik van dermale NSAID’s en de co-medicatie met een maagbeschermer zijn enigszins hogere kosten verbonden, maar dit zou volgens de werkgroep kortdurend gebruik niet in de weg hoeven staan.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Medicamenteuze behandeling van patellofemorale pijn in de vorm van paracetamol of NSAID’s wordt ondanks de afwezige bewijskracht in de praktijk wel toegepast. Injectietherapie wordt voor zo ver bekend bij de werkgroep in de praktijk niet toegepast. De enige therapie waarvoor enig bewijs is (GRADE very low tot GRADE low), zowel in positieve als negatieve zin, zijn GAGPS injecties. Deze vorm van therapie wordt in Nederland niet toegepast en vanwege de ook zeer beperkte tot beperkte bewijskracht wordt dit niet aangeraden door de werkgroep. Alle andere vormen van medicamenteuze therapie bij patellofemorale pijn zijn onvoldoende onderzocht en kunnen derhalve ook niet worden aangeraden.
Patiënten met patellofemorale pijn hebben dagelijks pijn en kunnen daardoor ook beperkt zijn in hun dagelijks functioneren. Zij zijn op zoek naar een snelle oplossing en het voorschrijven van medicatie is in deze situaties soms onoverkomelijk. Als arts moet men er echter terdege van bewust zijn dat juist deze medicatie ook nadelen kan hebben in de vorm van afhankelijkheid en/of juist overbelasting door pijnonderdrukking. In situaties met veel pijn en beperkingen kan kortdurend gebruik van pijnmedicatie overwogen worden. De voorkeur van de werkgroep gaat dan op basis van mogelijke bijwerkingen uit naar eerste keus paracetamol en tweede keus dermale NSAID (Derry 2015). Deze medicatie is makkelijk verkrijgbaar en de kosten zijn beperkt. De patiënt moet daarbij geïnformeerd worden dat medicatie geen oplossing is. De werkgroep adviseert om te starten met oefentherapie en eventueel aanvullende conservatieve behandelingen (zie de modules Oefentherapie PFP en Aanvullende conservatieve behandelingen PFP).
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Het beperkte aantal studies van lage/zeer lage kwaliteit maken het aanbevelen van een specifieke medicamenteuze behandeling niet mogelijk. De werkgroep raadt het gebruik van medicamenten voor de behandeling van patiënten met patellofemorale pijn niet aan. De werkgroep adviseert om te starten met oefentherapie en eventueel aanvullende conservatieve therapie (zie de modules Oefentherapie PFP en Aanvullende conservatieve behandelingen PFP).
Bij heftige pijn kan kortdurend gebruik van orale of dermale pijnmedicatie worden overwogen. Ondanks het wijdverbreide gebruik van NSAID’s is er maar zeer beperkt bewijs voor de effectiviteit ervan in het verminderen van pijn bij patiënten met patellofemorale pijn. Daarnaast is het bewijs beperkt tot de korte termijn (namelijk 1 week). Als het gebruik van NSAID’s desondanks toch wordt overwogen, gaat de voorkeur uit naar het medicijn met de minste bijwerkingen en de laagste kosten, aangezien er geen bewijs is dat een bepaalde NSAID superieur is boven een andere.
Er zijn geen studies met betrekking tot de effectiviteit van paracetamol in het verminderen van de pijn bij patiënten met patellofemorale pijn, maar gezien het betere veiligheidsprofiel in vergelijking met NSAID’s gaat hier de voorkeur naar uit.
Onderbouwing
Achtergrond
Vermindering van de pijn heeft bij de behandeling van patiënten met het patellofemorale pijn (PFP) prioriteit. Patiënten hebben soms zelf al een korte kuur paracetamol of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAID's) geprobeerd voordat ze bij de fysio- of oefentherapeut of de arts terechtkomen. Pijnstilling in de vorm van orale of dermale pijnmedicatie (paracetamol, NSAID’s) bestaat al langer, maar wordt in de (sportgeneeskundige) praktijk weinig toegepast, omdat men er niet van overtuigd is dat dit op lange termijn effectief is. Injecties met corticosteroïden of hyaluronzuur zijn voornamelijk bekend in het kader van de behandeling van volwassen personen met symptomatische knie- of heupartrose, maar de literatuur suggereert dat het ook een positief effect zou kunnen hebben op pijn bij patellofemorale pijn op korte termijn. In deze module wordt zowel naar korte als naar langetermijneffecten gekeken en wanneer er enkel een korte termijneffect is of het dan nog waardevol is in het behandelplan.
Andere vormen van injectiebehandeling die op komst zijn, zijn autologe bloedplaatjes (Platelet Rich Plasma = PRP) en prolotherapie (glucose). Of deze effectief zijn in het verminderen van de pijn bij patiënten met patellofemorale pijn zal uit de literatuur moeten blijken. De voor- en nadelen, inclusief complicaties, van dergelijke behandelingen zullen worden meegenomen in de overwegingen.
Conclusies
Comparison 1. GAGPS injection versus placebo injection
1.1 Pain (critical)
|
Low GRADE |
The evidence suggests that GAGPS injection results in little to no difference in pain in the short-term and in the long-term, compared to placebo injection.
Sources: (Heintjes, 2004; Kannus, 1992) |
|
Very low GRADE |
It is unclear what the effect of GAGPS injection is on pain after one year, compared to placebo injection.
Sources: (Heintjes, 2004; Raatikainen, 1990) |
1.2 Function (critical)
|
Very low GRADE |
It is unclear what the effect of GAGPS injection is on function in the short-term and in the long-term, compared to placebo injection.
Sources: (Heintjes, 2004; Kannus, 1992) |
1.3 Return to sports (important)
|
Low GRADE |
The evidence suggests that GAGPS injection may result in a slightly negative effect on return to sports in the short-term, compared to placebo injection.
Sources: (Heintjes, 2004; Kannus, 1992) |
|
Low GRADE |
The evidence suggests that GAGPS injection may result in a slightly positive effect on return to sports in the long-term, compared to placebo injection.
Sources: (Heintjes, 2004; Kannus, 1992) |
1.4. Duration of absenteeism (important)
|
- GRADE |
Duration of absenteeism was not reported in the included studies. |
1.5 Satisfaction (important)
|
Very low GRADE |
It is unclear what the effect of GAGPS injection is on satisfaction in the short-term and in the long-term, compared to placebo injection.
Sources: (Heintjes, 2004; Kannus, 1992) |
1.6 Recovery (important)
|
Very low GRADE |
It is unclear what the effect of GAGPS injection is on function in the short-term and in the long-term, compared to placebo injection.
Sources: (Heintjes, 2004; Kannus, 1992) |
1.7 Adverse events (important)
|
Low GRADE |
The evidence suggests that GAGPS injection may result more adverse events in the short-term, compared to placebo injection.
Sources: (Heintjes, 2004; Kannus, 1992) |
|
Very low GRADE |
It is unclear what the effect of GAGPS injection is on adverse events in the long-term, compared to placebo injection.
Sources: (Heintjes, 2004; Kannus, 1992) |
Comparison 2. GAGPS injection versus no injection
2.1 Pain (critical)
|
Low GRADE |
The evidence suggests that GAGPS injection results in little to no difference in pain in the short-term and in the long-term, compared to no injection.
Sources: (Heintjes, 2004; Kannus, 1992) |
2.2 Function (critical)
|
Very low GRADE |
It is unclear what the effect of GAGPS injection is on function in the short-term and in the long-term, compared to no injection.
Sources: (Heintjes, 2004; Kannus, 1992) |
2.3 Return to sports (important)
|
Low GRADE |
The evidence suggests that GAGPS injection results in little to no difference in return to sports in the short-term and in the long-term, compared to no injection.
Sources: (Heintjes, 2004; Kannus, 1992) |
2.4. Duration of absenteeism (important)
|
- GRADE |
Duration of absenteeism was not reported in the included studies. |
2.5 Satisfaction (important)
|
- GRADE |
Satisfaction was not reported in the included studies. |
2.6 Recovery (important)
|
Low GRADE |
The evidence suggests that GAGPS injection may result in a slightly positive effect on recovery in the short-term and in the long-term, compared to no injection.
Sources: (Heintjes, 2004; Kannus, 1992) |
2.7 Adverse events (important)
|
Low GRADE |
The evidence suggests that GAGPS injection results in little to no difference in adverse events in the short-term and in the long-term, compared to no injection.
Sources: (Heintjes, 2004; Kannus, 1992) |
Comparison 3. NSAID administration versus placebo
3.1 Pain (critical)
|
Very low GRADE |
It is unclear what the effect of NSAID administration is on pain in the short-term, compared to placebo.
Sources: (Heintjes, 2004; Suter, 1998) |
3.2 Function; 3.3 Return to sports; 3.4 Duration of absenteeism; 3.5 Satisfaction; 3.6 Recovery; 3.7 Adverse events
|
- GRADE |
Function, return to sports, duration of absenteeism, satisfaction, recovery and adverse events were not reported in the included studies. |
Samenvatting literatuur
Description of studies
The Cochrane systematic review of Heintjes (2004) described the effects of different types of pharmacotherapy for patients with patellofemoral pain. In total, eight randomized trials were included in this review, comparing the following medical treatments: different types of NSAIDs versus placebo, different types of NSAIDs versus laser therapy, NSAID versus another NSAID, glucocorticoid steroids versus ultrasound therapy, anabolic steroids versus placebo, glycosaminoglycan polysulphate (GAGPS) (intra-articular injection) versus placebo injection and GAGPS versus no injection. To answer our clinical question, only the data of three studies were extracted from this review (Kannus, 1992; Raatikainen, 1990 and Suter, 1998). Three studies were not in line with the comparison that was defined by the working group (Antich, 1986; Marchese, 1998; Fulkerson, 1986) and two studies did not report outcome measures that were defined by the working group (Bentley, 1981; Darracott, 1973).
Kannus (1992) described a randomized controlled trial, including 53 participants who suffered from chronic (mean: 16 months, SD: 19 months) patellofemoral pain. Patient were allocated in three groups: The intervention group (n=16) received intra-articular injections of GAGPS (50 mg) plus basic conservative treatment (elimination of symptom-producing activities, quadriceps exercises and oral doses of NSAIDs). The placebo group received placebo injections (1 ml lidocaine, 10 mg/ml) plus basic conservative treatment (n=17). The control group received basic conservative treatment alone (n=16).
Four patients were loss-to-follow-up or no complete outcome data were available due to inadvertent randomization (n=2), absence during first examination (n=1) and discontinuation of treatment due to reactive synovitis (n=1). The follow-up was at the end of the treatment (six weeks) and at six months. The effects were evaluated on patients’ pain, function, return to sports, satisfaction, recovery and adverse events.
Raatikainen (1990) described a randomized controlled trial, including 31 patients with chondromalacia who were allocated in two groups: The intervention group (n=13) received 12 intramuscular GAGPS injections (50 mg) and the control group (n=14) received placebo injections (physiologic saline). One patient was loss-to-follow-up and from three patients no complete outcome data were available. The follow-up was at the end of the treatment (six weeks), at ten weeks and after 58 weeks. The effects were evaluated on patients’ pain when going downstairs and patients’ recovery, corresponding the overall therapeutic effect assessed by the physician. The outcome measures were evaluated using a four-point scale: 0=none, 1=slight, 3=severe or extensive.
Suter (1998) described a double-blind randomized trial, including 42 patients with patellofemoral pain who were allocated in two groups: The intervention group (n=20) received naproxen (550 mg) and the control group (n=22) received placebo (not described). Six patients dropped out because of drug intolerance or time constraints. The follow-up was at the end of treatment (seven days). The effect was evaluated on patients’ pain only.
Results
As different types of interventions and controls were compared in the included studies, we divided the results in three comparisons:
- GAGPS injection versus placebo injection (Kannus, 1992; Raatikainen, 1990).
- GAGPS injection versus no injection (Kannus, 1992).
- NSAID administration versus placebo (Suter, 1998).
Comparison 1. GAGPS injection versus placebo injection
1.1 Pain (critical)
Pain was measured in two studies included in the review (Kannus, 1992; Raatikainen, 1990). Kannus (1992) assessed pain during sporting activities with a VAS (0=no pain to 100=worst pain) in the short-term (after six weeks) and in the long-term (after six months). In the short-term, data resulted in a mean difference (MD) of -5.0 (95% CI: -22.34 to 12.34), favoring GAGPS injections. In the long-term, data resulted in a MD of -0.50 (95% CI: -18.74 to 17.74). Both differences were not clinically relevant. Raatikainen (1990) assessed pain when going downstairs by using a four-point scale (0=no pain to 4=severe or extensive pain). The number of patients who had improved after one year was reported (58 weeks). Results showed that more patients in the GAGPS injection group had improved (92%), compared to the placebo injection group (50%). Data resulted in a RR of 1.85 (95% CI: 1.07 to 3.19). This difference was clinically relevant.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome pain started at high as it was based on randomized controlled trials. In the short-term and in the long-term, the level of evidence was downgraded by two levels due to crossing the borders of clinical relevance and limited number of included patients (-2; imprecision). The final level is low. After one year, the level of evidence was downgraded by three levels due to surrogate outcome measure (indirectness; -1) crossing the borders of clinical relevance, limited number of included patients (-2; imprecision). The final level is very low.
1.2 Function (critical)
Function was measured by the number of patients free of symptoms (during a full squat and one leg jumping). Function in the short-term (after six weeks) and long-term (after six months) were presented in one study in the review (Kannus, 1992). In the short-term, data resulted in a risk ratio (RR) of 1.05 (95% CI: 0.68 to 1.60) during a full squat, favoring placebo injection. Data resulted in a RR of 0.90 (95% CI: 0.44 to 1.83) during one leg jumping, favoring GAGPS injection. Only during one leg jumping, this difference was clinically relevant. In the long-term, data resulted in a RR of 1.05 (95% CI: 0.68 to 1.60) during a full squat, favoring placebo injection. Data resulted in a RR of 0.77 (95% CI: 0.45 to 1.31) during one leg jumping, favoring GAGPS injection. This difference was clinically relevant only during one leg jumping.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome function started at high as it was based on a randomized controlled trial. In the short-term and on the long-term, the level of evidence was downgraded by three levels due to surrogate outcome measures (-1; indirectness), crossing the line of clinical relevance and limited number of included patients (-2; imprecision). The final level is very low.
1.3 Return to sports (important)
Return to sports measured with the Tegner activity score (0=no return, 10=completely returned) was presented in one study in the review (Kannus, 1992). Return to sports was measured in the short-term (after six weeks) and in the long-term (after six months). In the short-term, data resulted in a MD of 0.60 (95% CI: -0.36 to 1.56), favoring placebo injection. In the long-term, data resulted in a MD of -0.20 (95% CI: -1.22 to 0.82), favoring GAGPS injection. Both differences were considered as not clinically relevant.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome return to sports started at high as it was based on a randomized controlled trial. On the short-term and on the long-term, the level of evidence was downgraded by two levels due to crossing the borders of clinical relevance and limited number of included patients (-2; imprecision). The final level is low.
1.4 Duration of absenteeism (important)
Duration of absenteeism was not described as an outcome in the included studies.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome duration of absenteeism was not assessed due to lack of studies.
1.5 Satisfaction (important)
Satisfaction was measured by the number of patients who rated ‘excellent’ at their overall assessment in one study in the review (Kannus, 1992). Satisfaction in the short-term (after six weeks) and in the long-term (after six months) were presented. In the short-term, less patients were satisfied in the GAGPS injection group (50%), compared to the placebo injection group (53%). Data resulted in a RR of 0.94 (95% CI: 0.49 to 1.83). In the long-term, more patients were satisfied in the GAGPS injection group (75%), compared to the placebo injection group (53%). Data resulted in a RR of 1.42 (95% CI: 0.83 to 2.41). This difference was clinically relevant only in the long-term.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome satisfaction started at high as it was based on a randomized controlled trial. On the short-term and on the long-term, the level of evidence was downgraded by three levels due to crossing the line of clinical relevance, limited number of included patients (-2; imprecision) and bias due to indirect outcome reporting (-1; indirectness) The final level is very low.
1.6 Recovery (important)
Recovery was measured in two studies included in the review (Kannus, 1992; Raatikainen, 1990). Kannus (1992) assessed recovery on a five-point scale (1=complete subjective functional and clinical recovery to 5=overall status worse than before treatment), evaluated by a physician. The number of patients who had recovered completely was reported. Recovery in the short-term (after 6 weeks) and in the long-term (after six months) were presented. In the short-term, data resulted in a RR of 0.89 (95% CI: 0.54 to 1.44), favoring placebo. In the long-term, data resulted in a RR of 1.06 (95% CI: 0.75 to 1.51), favoring GAGPS injection. Only in the short-term, this difference was clinically relevant. Raatikainen (1990) assessed recovery on a four-point scale, evaluated by a physician. The number of patients with a moderate to good therapeutic effect was reported after one year. Results showed that more patients recovered in the GAGPS injection group (78%), compared to the placebo injection group (20%). Data resulted in a RR of 3.85 (1.34 to 11.05). This difference was clinically relevant.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome recovery started at high as it was based on a randomized controlled trial. In the short-term and in the long-term, the level of evidence was downgraded by three levels due to due to surrogate outcome measures (-1; indirectness), crossing the borders of clinical relevance and limited number of included patients (-2; imprecision). The final level is very low. At one year, the level of evidence was downgraded by three levels due to indirect outcome reporting (-1; indirectness) and limited number of included patients (-2; imprecision). The final level is very low.
1.7 Adverse events (important)
Adverse events were measured in one study in the review (Kannus, 1992), including any adverse events or complications. In the short-term, data resulted in a RR of 0.35 (95% CI: 0.02 to 8.08), favoring GAGPS injection. This difference was clinically relevant. In the long-term, no adverse events were reported.
The level of evidence in the literature
The level of evidence regarding the outcome adverse events started at high as it was based on a randomized controlled trial. In the short-term, the level of evidence was downgraded by two levels due to crossing the borders of clinical relevance and limited number of included patients (-2, imprecision). The final level is low. At one year, the level of evidence was downgraded by three levels due to indirect outcome reporting (-1; indirectness) and limited number of included patients (-2; imprecision). The final level is very low.
Comparison 2. GAGPS injection versus no injection
2.1 Pain (critical)
Pain was measured with a VAS (0=no pain to 100=worst pain) in one study in the review (Kannus, 1992). Pain during sporting activities in the short-term (after six weeks) and in the long-term (after six months) were presented. In the short-term, data resulted in a MD of -6.0 (95% CI: -20.70 to 8.70), favoring GAGPS injection. In the long-term, data resulted in a MD of 2.0 (95% CI: -15.14 to 19.14), favoring no injection. Both differences were neither statistically significant nor clinically relevant between the two groups.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome pain started at high as it was based on a randomized controlled trial. At six weeks, the level of evidence was downgraded by two levels due crossing the borders of clinical relevance and limited number of included patients (-2; imprecision). The final level is low. At six months, the level of evidence was downgraded by two levels due to limited number of included patients (-2; imprecision). The final level is low.
2.2 Function (critical)
Function was measured by the number of patients free op symptoms (during a full squat and one leg jumping). Function in the short-term (after six weeks) and in the long-term (after six months) were presented in one study in the review (Kannus, 1992). In the short-term, data resulted in a RR of 2.20 (95% CI: 1.03 to 4.68), favoring GAGPS injection during a full squat. During one leg jumping, this data resulted in a RR of 1.97 (95% CI: 1.14 to 3.95), favoring GAGPS injection. In the long-term, data resulted in a RR of 1.83 (95% CI: 0.94 to 3.56) when doing a full squat, favoring GAGPS injection. During one leg jumping, this data resulted in a RR of 1.35 (95% CI: 0.62 to 2.94), favoring GAGPS injection. All differences were clinically relevant.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome function started at high as it was based on a randomized controlled trial. In all measurements, the level of evidence was downgraded by three levels due to study limitations (risk-of-bias, -1), crossing the line of clinical relevance and limited number of included patients (-2; imprecision). The final level is very low.
2.3 Return to sports (important)
Return to sports measured with the Tegner activity score (0=no return, 10=completely returned) was presented in one study in the review (Kannus, 1992). Return to sports was measured in the short-term (after six weeks) and in the long-term (after six months). In the short-term, data resulted in a MD of -1.90 (95% CI: -3.04 to -0.76), favoring GAGPS injection. In the long-term, data resulted in a MD of -1.50 (95% CI: -2.86 to -0.14), favoring GAGPS injection. The differences were not clinically relevant.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome return to sports started at high as it was based on a randomized controlled trial. In the short-term and in the long-term, the level of evidence was but was downgraded by two levels due crossing the borders of clinical relevance and limited number of included patients (-2; imprecision). The final level is low.
2.4 Duration of absenteeism (important)
Duration of absenteeism was not described as an outcome in the included studies.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome duration of absenteeism was not assessed due to lack of studies.
2.5 Satisfaction (important)
Satisfaction was not described as an outcome in the included studies.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome satisfaction was not assessed due to lack of studies.
2.6 Recovery (important)
Recovery was measured by the number of patients who had recovered completely in one study in the review (Kannus, 1992) and was determined by a physician. The physician rated the overall therapeutic effect on a 5-point scale, from 1 = complete subjective, functional and clinical recovery to 5 = overall status worse than before treatment. Recovery in the short-term (after 6 weeks) and in the long-term (after six months) were presented. In the short-term, data resulted in a RR of 2 (95% CI: 0.88 to 4.54), favoring GAGPS injection. In the long-term, data resulted in a RR of 1.3 (95% CI: 0.83 to 2.03), favoring GAGPS injection. Both differences were clinically relevant.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome recovery started at high as it was based on a randomized controlled trial. In the short-term and in the long-term, the level of evidence was downgraded by two levels due limited number of included patients and crossing the line of clinical relevance (-2; imprecision). The final level is low.
2.7 Adverse events (important)
Adverse events were measured in the study in the review (Kannus, 1992), including any adverse events or complications. In the short-term and in the long-term, no adverse events were reported.
The level of evidence in the literature
The level of evidence regarding the outcome adverse events started at high as it was based on a randomized controlled trial. In the short-term and in the long-term, the level of evidence was downgraded by two levels due to limited number of included patients (-2; imprecision). The final level is low.
Comparison 3. NSAID administration versus placebo
3.1 Pain (critical)
Pain difference before and after maximal voluntary muscle contractions was measured with a VAS (0=no pain to 100=worst pain) in one study included in the review (Suter, 1998). Pain difference in the short-term (after seven days) was presented. Data resulted in a MD of -2.9 (95% CI: -5.40 to -0.40), favoring NSAID administration (naproxen). This difference was not clinically relevant.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome pain started at high as it was based on a randomized controlled trial but was downgraded by three levels because of inadequate concealment allocation (-1; risk of bias), limited number of included patients and crossing the borders of clinical relevance (-2; imprecision). The final level is very low.
3.2 Function; 3.3 Return to sports; 3.4 Duration of absenteeism; 3.5 Satisfaction; 3.6 Recovery
Suter (1998) did not include these outcomes.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcomes function; return to sports; duration of absenteeism; satisfaction; and recovery were not assessed due to lack of studies.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the effect of medical treatments, incl. injection therapy, in patients with patellofemoral pain on pain, function, return to sports/work, duration of absenteeism and patient satisfaction?
P: patients with patellofemoral pain;
I: medical treatment, including injection therapy;
C: no treatment/intervention or care as usual (conservative treatment);
O: pain, function, return to sports/ work, duration of absenteeism, patient satisfaction, patient recovery and adverse events.
The outcome measures were defined as following:
- Pain: as determined with the Visual Analogue Scale (VAS 0 to 10) or the Numeric Rating Scale (NRS 0 to 10).
- Function: as determined with the Kujala score (0 to 100)/Anterior Knee Pain Score (AKPS 0 to 100) or the number of patients without symptoms.
- Return to sports/work: as determined with the Tegner activity scale (0 to 10) or with the number of patients who returned to sports/activities.
- Duration of absenteeism; not defined beforehand.
- Patient satisfaction: as determined on a Likert scale.
- Patient recovery: as determined on a Likert scale
- Adverse events: as determined with any adverse events reported in the study.
Relevant outcome measures
The guideline development group considered pain and function as critical outcome measures for decision making; and return to sport/work, duration of absenteeism, patient satisfaction, recovery and adverse events as important outcome measures for decision making.
The working group defined a difference of 2 cm (out of 10 cm) on the VAS or 2 categories on the NRS scale as a minimal clinically (patient) important difference, according to Crossley, 2004. For the Kujala score/AKPS score, a difference of 10 point (out of 100 points) was defined as a minimal clinically (patient) important difference, according to Crossley (2004). A minimal clinically important difference for return to sport/work measured with the Tegner score was not predefined, neither for duration of absenteeism, patient satisfaction, patient recovery and adverse events. The working group defined the criteria for minimal clinically (patient) important difference for the dichotomous outcome measures; RR < 0.80 of > 1.25.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until October 27th 2020. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 159 hits. Studies were selected based on the following criteria: Systematic reviews (searched in at least two databases, and detailed search strategy, risk of bias assessment and results of the individual studies available) and randomized controlled trials (RCTs) that included at least 20 patients with patellofemoral pain, compared medical treatment with a control group of no treatment or care as usual (conservative treatment), and included at least one of the defined outcome measures. Initially four studies were selected based on title and abstract screening. After reading the full text, three studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods) and one Cochrane review was included.
Results
One Cochrane review was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Derry S, Moore RA, Gaskell H, McIntyre M, Wiffen PJ. (2015). Topical NSAIDs for acute musculoskeletal pain in adults. Cochrane Database Syst Rev;(6):CD007402.
- Heintjes, E.M., Berger, M., Bierma-Zeinstra, S.M.A., Bernsen, R.M.D., Verhaar, J.A.N. & Koes, B.W. (2004). Pharmacotherapy for patellofemoral pain Syndrome, 3, CD003470.
- Kannus, P, Natri A., Niittymäki, S, Järvinen, M. (1992). Effect of intraarticular glycosaminoglycan polysulfate treatment on patellofemoral pain syndrome. Arthritis and Rheumatism, 35(9): 1053 – 61.
- Raatikainen, T., Väänänen, K., Tamelander, G. (1990) Effect of glycosaminoglycan polysulfate on chondromalacia patellae – a placebo-controlled 1-year study. Acta Orthopaedica Scandinavia, 61(5):443-8.
- Suter, E. Herzog, W., De Souza, K., Bray. R. (1998). Inhibition of the quadriceps muscles in patients with anterior knee pain. Journal of Applied Biomechanics, 14(4): 360 – 73.
Evidence tabellen
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Heintjes, 2004 |
SR and meta-analysis of Controlled trials (randomised or not)
Literature search up to (January/2004)
A: Kannus, 1992 B: Suter, 1998 C: Raatikainen, 1990
Study design: A: RCT B: RCT
Setting and Country: A: Finland B: n.r. C: Finland
Source of funding and conflicts of interest: of diflunisal. A: no conflict of interest. B: n.r. C: n.r.
|
Inclusion criteria: applied.
Exclusion criteria: Studies which specifically focus on other named knee pathologies such as HoLa's disease, Osgood Schlatter disease, Sinding-Larsen- Johansson's disease, iliotibial band friction syndrome, tendinitis, neuromas, intra-articular pathology including osteoarthritis, rheumatoid arthritis, traumatic injuries (such as injured ligaments, meniscal tears, patellar fractures and patellar luxation), plica syndromes, and more rarely occurring pathologies were excluded.
2 studies included
Important patient characteristics at baseline:
B: 42
Groups comparable at baseline? Yes |
Describe intervention:
A: 50 mg GAGPS + 10 mg lidocaine (5 injections/week) B: 550 mg Naproxen twice daily for 7 days (NSAID) C: 50 mg/mL GAGPS, 12 injections, twice weekly during 6 weeks.
|
Describe control:
A: Saline + lidocaine (5 injections/week) B: 550 mmg placebo twice daily for 7 days. C: Physiologic saline, 12 injections, twice weekly during 6 weeks.
|
End-point of follow-up:
A: 6 weeks and 6 months B: 7 days C: 1 year
For how many participants were no complete outcome data available? (intervention/control) A: n.r. B: n.r. C: 2
|
Comparison 1: GAGPS injection versus placebo injection
Effect measure: mean difference /risk ratio (95% CI) A: at 6 weeks: MD of -5.0 (-22.34 – 12.34) B: n.r. C: at 1 year: RR of 1.85 (1.07 to 3.19)
Outcome measure-2: Function (full squat) Defined by the number of patients free of symptoms
Effect measure: mean difference (95% CI): A: at 6 weeks: 1.05 (0.68 – 1.60) At 6 months: 1.05 (0.58 – 1.60) B: n.r. C: n.r.
Outcome measure-2: Function (one leg jumping) Defined by the number of patients free of symptoms
Effect measure: mean difference (95% CI): A: at 6 weeks: 0.90 (0.44 – 1.83) C: n.r. Outcome measure – 3: Return to sports
Effect measure: risk ratio (95% CI)). A: at 6 weeks: 1.42 (0.83 – 2.41) C: n.r.
Outcome measure-4: Duration of absenteeism A: n.r. B: n.r. C: n.r.
Outcome measure – 5: Satisfaction: Defined by the number of patients who rated ‘excellent on their overall assessment’.
Effect measure: risk ratio (95% CI)
A: at 6 weeks: 0.94 (0.49 – 1.83) At 6 months: 1.42 (0.83 – 2.41). C: n.r.
Outcome measure – 6: Recovery
Effect measure: risk ratio (95% CI) A: at 6 weeks: 0.94 (0.49 – 1.83) C: 3.85 (1.34 to 11.05) Outcome measure – 7:
Effect measure: risk ratio (95% CI)
A: at 6 weeks: 0.35 (0.02 – 8.08) At 6 months: n.r. C: n.r.
Comparison 2: GAPS injection versus no injection Outcome measure-1: Pain during sporting activities Defined by VAS (0 – 100)
Effect measure: mean difference (95% CI): A: at 6 weeks: MD of -6.0 (-20.70 – 8.70) B: n.r.
Outcome measure-2: Function (full squat) Defined by the number of patients free of symptoms.
Effect measure: risk ratio (95% CI) A: at 6 weeks: 1.97 (0.66 – 5.86) B: n.r. C: n.r.
Outcome measure-2: Function (one leg jumping) Defined by the number of patients free of symptoms. A: at 6 weeks: 2.20 (1.03 – 4.68) At 6 months: 1.35 (0.62 – 2.94) C: n.r.
Outcome measure – 3: Return to sports
Effect measure: risk ratio (95% CI) A: at 6 weeks: 1.33 (0.8 – 2.23) C: n.r.
Outcome measure-4: Duration of absenteeism A: n.r. B: n.r. C: n.r.
Outcome measure – 5: Satisfaction: Defined by the number of patients who rated ‘excellent on their overall assessment’.
Effect measure: risk ratio (95% CI)
A: at 6 weeks: 1 (0.5 – 2) C: n.r.
Outcome measure – 6: Recovery
Effect measure: risk ratio (95% CI) A: at 6 weeks: 2 (0.88 – 4.54) C: n.r.
Outcome measure – 7: C: n.r.
Comparison 3: NSAID versus placebo:
Outcome measure-1: Pain difference after maximal voluntary muscle contractions Defined by difference in VAS (0 – 100).
Effect measure: mean difference (95% CI): A: n.r. B: at 7 days: -2.9 (-5.4 - -0.4)
Outcome measure-2: Function A: n.r. B: n.r. C: n.r.
Outcome measure – 3: Return to sports B: n.r. C: n.r.
Outcome measure – 4: Duration of absenteeism A: n.r. B: n.r. C: n.r.
Outcome measure – 5: Satisfaction: A: n.r. B: n.r. C: n.r.
Outcome measure – 6: Recovery B: n.r. C: n.r.
Outcome measure – 7: C: n.r. |
Facultative:
Brief description of author’s conclusion: |
Risk-of-bias table
|
Study reference
(first author, publication year) |
Describe method of randomisation1 |
Bias due to inadequate concealment of allocation?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to loss to follow-up?5
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to violation of intention to treat analysis?6
(unlikely/likely/unclear) |
|
Kannus, 1992 |
After the initial clinical and radiologic evaluations and quadriceps strength measurements, the patients were randomized into 1 of 3 treatment groups: group A was treated conservatively, with rest from pain-producing activities,isometric exercises for the quadriceps muscle, and oral doses of NSAIDs; group B received the same conservative treatment and 5 IA injections (once a week) of 1 ml of physiologic saline combined with 1 ml of lidocaine (10 mg/ml) (placebo injections); and group C was treated in the same way as group B, but 1 ml of GAGPS (50 mg/ml) was used instead of the saline. |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
|
Suter, 1998 |
RCT, randomisation method not defined, double blind. |
Unclear |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Likely |
|
Raatikainen, 1990 |
RCT, randomisation method not defined, double blind. |
Unclear |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
- Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
- Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules.
- Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
- Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
- If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear.
- Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.
Table of excluded studies
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Chen, 2015 |
Onjuiste controlegroep en onjuiste uitkomstmaten gerapporteerd. |
|
Hart, 2019 |
Onjuiste uitkomstmaten gerapporteerd. |
|
Orscelik, 2015 |
Onjuiste controlegroep gebruikt. |
|
Raatikainen, 1990 |
Te weinig patiënten geïncludeerd. |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 25-01-2022
Laatst geautoriseerd : 25-01-2022
Geplande herbeoordeling : 01-01-2028
|
Module[1] |
Regiehouder(s)[2] |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3] |
Frequentie van beoordeling op actualiteit[4] |
Wie houdt er toezicht op actualiteit[5] |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6] |
|
Medicamenteuze behandelingen patellofemorale pijn |
VSG |
2022 |
2027 |
1x per 5 jaar |
VSG |
- |
[1] Naam van de module
[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)
[3] Maximaal na vijf jaar
[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar
[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft
[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:
- Nederlandse Orthopaedische Vereniging
- Nederlandse Vereniging voor Radiologie
- Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
- Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten
- Nederlands Huisartsen Genootschap
- Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
De richtlijn is goedgekeurd door:
- Patiëntenfederatie Nederland (en ReumaNederland)
Het Nederlands Huisartsen Genootschap heeft een verklaring van geen bezwaar afgegeven.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met anterieure kniepijn.
Werkgroep
- Dr. S. van Berkel, sportarts, Isala Zwolle, VSG (voorzitter)
- Dr. M. van Ark, fysiotherapeut, bewegingswetenschapper, Hanzehogeschool Groningen, Peescentrum ECEZG, KNGF
- Drs. G.P.G. Boots, bedrijfsarts, zelfstandig werkzaam, NVAB
- Drs. S. Ilbrink, sportarts, Jessica Gal Sportartsen en Sport- en Beweegkliniek, VSG
- Dr. S. Koëter, orthopedisch chirurg, CWZ, NOV
- Dr. N. Aerts-Lankhorst, waarnemend huisarts, NHG
- Dr. R. van Linschoten, sportarts, zelfstandig werkzaam, VSG
- Bsc. L.M. van Ooijen, (sport)podotherapeut en manueel therapeut, Profysic Sportpodotherapie, NVvP
- MSc. M.J. Ophey, (sport)fysiotherapeut, YsveldFysio, KNGF
- Dr. T.M. Piscaer, Orthopedisch chirurg-traumatoloog, Erasmus MC, NOV
- Drs. M. Vestering, radioloog, Ziekenhuis Gelderse Vallei, NVvR
Met methodologische ondersteuning van
- Drs. Florien Ham, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. Mirre den Ouden - Vierwind, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. Saskia Persoon, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. Miriam van der Maten, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Ilbrink |
Sportarts |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Van Ooijen |
Sportpodotherapeut bij Profysic Sportpodotherapie |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Van Linschoten |
Sportarts, zelfstandig werkzaam |
Hoofdredacteur Sport&Geneeskunde |
Geen |
Geen actie |
|
Piscaer |
Orthopedisch chirurg-traumatoloog, ErasmusMC |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Boots |
Bedrijfsarts, zelfstandig werkend voor Stichting Volandis (het kennis- en adviescentrum voor duurzame inzetbaarheid in de Bouw & Infra) en de arbodiensten Human Capital Care en Bedrijfsartsen5. |
Sportkeuringen bij Stichting SMA Gorinchem (betaald), commissie medische zaken "Dordtse Reddingsbrigade" (onbetaald) en |
Geen |
Geen actie |
|
Vestering |
Radioloog Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Van Ark |
Docent - Hanzehogeschool Groningen opleiding fysiotherapie |
Bij- en nascholing op het thema peesblessures voor verschillende organisaties (betaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Ophey |
In deeltijd als fysiotherapeut werkzaam bij 1e lijns praktijk voor fysiotherapie "YsveldFysio" in Nijmegen, https://www.ysveldfysio.nl/ |
Bij- en nascholing van fysiotherapeuten voor verschillende organisaties in binnen-en buitenland), waarbij een enkele scholingsdag ook betrekking heeft op het thema "patellofemorale pijn". (betaald; gastdocent). |
Wetenschappelijk onderzoek gericht op mobiliteit in de kinetische keten bij patiënten met patellofemorale pijn (risicofactor) en op homeostase verstoringen in het strekapparaat (niet gesubsidieerd). |
Geen actie |
|
Van Berkel* |
Sportarts, Isala Zwolle |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Aerts - Lankhorst |
Waarnemend huisarts |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Koëter |
Orthopaedisch chirurg CWZ |
Deelopleider Sportgeneeskunde CWZ Hoofd research support office CWZ |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een vragenlijst uit te zetten onder patiënten. De respons op de vragenlijst is besproken in de werkgroep en de verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de overwegingen (zie waarden en voorkeuren voor patiënten). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Anamnese en lichamelijk onderzoek PT |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Oefentherapie Patellofemorale pijn (PFP) |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Aanvullende conservatieve behandelingen PFP |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Medicamenteuze behandelingen bij PFP |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Open chirurgie PT en PFP |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Oefentherapie patella tendinopathie (PT) |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Aanvullende conservatieve behandelingen PT |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Medicamenteuze behandelingen PT |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met anterieure kniepijn. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten, Stichting LOOP, Vereniging voor Sportgeneeskunde en Zorginstituut Nederland via een schriftelijke Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlage.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.